Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
5
PAGE 2
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра глазных болезней
Зав. кафедрой – проф. Морхат В.И.
Преподаватель – Королько Н.К.
История болезни:
Больной: Масловский Чеслав Петрович
Диагноз: Ретроградная гематома левого глаза
Куратор – студент 10 гр., 5 курса
леч.факультета Пашкевич И.А.
Витебск 2004.
Медицинская карта № 1283 стационарного больного.
Дата и время поступления 22.09.04. 11.10
Отделение офтальмологическое, палата №906
Вид транспортировки: может идти.
Побочное действие лекарств не выявлено.
Паспортные сведения:
1.Ф.И.О. Масловский Чеслав Петрович
2.Пол-муж.
3.Возраст – 26.02.27 года рождения – 77 лет
4.Постоянное место жительства:
5.Место работы, профессия или должность: пенсионер
6.Семейное положение: женат
7.Кем направлен больной: диагностическим центром города Витебска
8.Госпитализирован: по экстренным показаниям
9.Диагноз направившего учреждения: ретроградная гематома левого глаза
10.Диагноз при поступлении: ретроградная гематома слева, частично осложненная катаракта левого глаза; неполная осложненная катаракта правого глаза
11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
На пульсирующую боль в области левого глаза; ощущение жара, покраснение, снижение остроты зрения
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
(Аanamnesis morbi)
1.Считает себя больным с 12.09 2004 года, когда после непродолжительной физической работы почувствовал резкую боль, жжение в области левого глаза, снижение остроты зрения; травматический фактор отрицает;
2.В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на дополнительное обследование в диагностический центр города Витебска.
3.После дополнительного обследования с использованием КТ головного мозга был выставлен диагноз: ретробульбарная гематома левого глаза, с которым больной и поступил на дальнейшее лечение в офтальмологическое отделение ВОКБ.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
(Anamneses vitae)
1.Ревматизмом, туберкулезом, онкологическими и венерическими заболеваниями не болел, психических заболеваний, алкоголизма в семье не было.
5.Вредные привычки: не отмечается
6.Аллергологический анамнез.
а)переносимость лекарств без особенностей.
б)переносимость отдельных пищевых продуктов без особенностей;
в)хроническая патология, способствующая микробной аллергии (хр. тонзиллит, кожные или грибковые заболевания) отсутствует;
г)переливание крови и кровезаменителей не производилось.
д)наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников отрицает.
9.Наследственность: наследственная патология со стороны родственников отсутствует.
10.Эпидемиологический анамнез.
а)контакт с инфекционными больными отрицает; укусам насекомых, грызунов не подвергался.
б)употребление в пищу недоброкачественных продуктов, сырой воды из водоемов не было;
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
1. Общий осмотр.
1.1.Общее состояние: удовлетворительное.
1.2.Сознание: ясное.
1.3.Положение: активное.
1.4.Кожа: цвет нормальный; чистая, высыпаний, кровоизлияний, шелушения или рубцов не наблюдается. Влажность и эластичность нормальная.
1.6.Видимые слизистые оболочки: цвет нормальный, высыпаний и кровоизлияния нет.
1.7.Волосы: рост нормальный.
1.8.Ногти: изменения не наблюдаются.
1.9.Подкожная клетчатка: нормального развития, ожирение не наблюдается.
1.10.Отеки: не наблюдаются.
1.11.Лимфатические узлы: отмечается увеличение поднижнечелюстных и подмышечных групп лимфоузлов; при пальпации – лимфоузлы мягкие, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
1.12.Мышцы: судорог нет, болезненности при ощупывании нет.
1.13.Кости: деформации, искривления, болезненности при ощупывании не наблюдается.
1.14.Суставы: внешний вид нормальный, деформации нет, подвижность активная, болезненность при движении отсутствует. Хруст в суставах не определяется; флюктуация, изменение окраски и температуры кожи над суставами нет.
2. Система дыхания:
2.1.Осмотр трудней клетки: форма нормостеническая; над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон; величина ребер средняя, их ход пологий; межреберные промежутки средней величины; надчревный угол прямой; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудная клетка средней величины, отношение переднезаднего размера грудной клетки к боковому в норме; асимметрические выпячивания или западения грудной клетки не наблюдается; участие обеих половин в акте дыхания равномерное; тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное, 17 движений в минуту, обе половины грудной клетки участвуют одновременно; наличие одышки и патологических вариантов дыхания Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота не отмечается.
2.2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормальной ригидности, болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, паравертебральных корешковых зон не отмечается; усиление или ослабление болевых ощущений при сдавливании грудной клетки, наклоне туловища в стороны нет; усиления голосового дрожания нет.
2.3.Перкуссия грудной клетки и аускультация легких без особенностей. Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Усиления бронхофонии нет.
3. Система кровообращения:
3.1.Осмотр области сердца и сосудов.
3.1.1. Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует.
3.1.2. Верхушечный толчок визуально не определяется
3.1.3. Сердечный толчок отсутствует, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.
3.1.4. Надчревная пульсация не определяется.
3.1.5. Пульсация сосудов шеи: патологических пульсаций нет.
4.2.Пальпация области сердца и сосудов, а также перкуссия сердца и сосудистого пучка патологии не выявила;
4.4.Аускультация сердца и сосудов:
4.4.1. Деятельность сердца: ритмичная.
4.4.2. Тоны сердца: ясные, громкие.
4.4.3. Шумы сердца отсутствуют.
4.4.4. Аускультация крупных сосудов: двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях не отмечается, шума волчка на яремной вене нет.
4.4.5. Артериальное давление: 130/80.
5. Система пищеварения:
5.1.Исследование ротовой полости: акт глотания не нарушен, болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит; слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная; миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.
5.2.Исследование живота в вертикальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, "головы медузы", рубцов, сыпи, пигментации нет; перкуссия и пальпация подложечной области безболезненна; перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области, правого и левого фланков живота без изменений; над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено; наличие опущения органов брюшной полости отсутствует; кишечная перистальтика в норме.
5.3.Исследование живота в горизонтальном положении: живот обычной формы, изменение по сравнению с вертикальным положением незначительное, общее или местное выпячивание отсутствует, отмечается метеоризм; состояние пупка и кожных покровов без особенностей, наличие сыпи, кровоизлияний, венозного рисунка отрицательно, перистальтика в норме;
Пальпаторно грыжевые образования и зоны гиперестезии не выявлены.
б)Печень: нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.
в)Селезенка: пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.
6.4.Пальпация почек в вертикальном положении и горизонтальном положении больного без особенностей, результат прощупывания почек отрицательный, почки безболезненны, передние и задние мочеточниковые точки безболезненны; пальпация мочевого пузыря патологию не выявило.
7. Система крови:
7.1. Общий осмотр.
7.1.1. Бледность кожи и видимых слизистых не отмечается.
7.1.2. Трофические изменения кожи, видимых слизистых, волосяного покрова и ногтей, изъязвления и трещины в углах рта не отмечаются; ограниченной или распространенной алопеции нет.
7.1.3. Кровоточивости, кровоизлияний различной формы и величины в коже и слизистых оболочках не исчезающие при надавливании не наблюдается; кровотечения из носа, рта, мочеполовых путей и анального отверстия нет.
7.1.4. Отмечается системное увеличение лимфатических узлов в подчелюстной и подмышечной областях.
7.2.Осмотр полости рта.
7.2.1. Слизистая десен, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки обычной окраски.
7.2.2. Осмотр языка: розового цвета, не увеличен, отмечается налет беловатого оттенка, трещины, атрофия слизистой и сглаживания сосочков отсутствует.
7.2.3. Некротические изменения на миндалинах, слизистой оболочке рта и зева не выявлены.
7.3.Пальпация лимфатических узлов в подчелюстной и подмышечной областях выявила их увеличение, в области шеи, надключичной в паховых областях, в локтевых сгибах, подколенных ямках лимфоузлы не увеличены.
7.4. Выявление симптомов повышенной кровоточивости: симптомы щипка, жгута или манжетки симптом Румпель-Лееде-Кончаловского отрицательны.
7.6.Пальпация и перкуссия печени и селезенки: выявила патологию (см. система пищеварения).
8.Эндокринная система: патологии не обнаружено.
9.Психоневрологический статус:
9.1.Исследование поверхностной чувствительности: тактильная, термическая, болевая чувствительность не нарушена.
9.2.Исследование глубокой чувствительности: мышечно-суставная, вибрационная чувствительность не нарушена; чувство веса сохранено, пальценосовой проба отклонений не выявила, определение руками чувства тяжести предметов с различным весом при закрытых глазах в норме.
9.3.Исследование больного в позе Ромберга патологии не выявило.
9.4.Определение сухожильных рефлексов: коленного, ахиллова, пирамидных симптомов Бабинского, рефлексов со слизистых оболочек: корнеального, конъюнктивального в норме.
9.5.Исследование вегетативной нервной системы нарушений не выявило.
10.Status ophtalmicus:
Для правого глаза: счет пальцев у лица.
Цветоощущение в норме, каких-либо расстройств не выявлено.Подвижность глазного яблока не нарушена, положение в орбите нормальное. Глазная щель не сужена. Рост ресниц не изменен. Форма и положение заднего ребра века без особенностей. Слезные точки расположены в медиальном углу глазной щели по заднему ребру интерморгинального пространства. Расширения и выпячивания стенки слезного мешка не выявлено. Конъюнктива век, переходной складки, глазного яблока и склеры не изменена, розового цвета. Роговица гладкая, слегка мутноватая, блестящая. Чувствительность роговицы не изменена. Размеры передней камеры не изменены, влага передней камеры прозрачная. Преципитаты отсутствуют. Радужка светло-серого цвета, ход трабекул радужки
радиарный, в ресничной зоне борозды идут поперечно лимбу, по зрачковому краю имеется коричневая кайма. Область зрачка при боковом освещении – черная, форма округлая, ширина 6мм, на свет реагирует. При пальпации – глазное яблоко безболезненно. Положение хрусталика обычное, прозрачный, помутнений нет. Изменений в стекловидном теле не выявлено. При офтальмоскопии – диск зрительного нерва округлой формы, желтовато-розового цвета с четкими границами. На расстоянии в два диаметра диска от него расположено пятно. Пятно имеет вид темного горизонтально расположенного овала. Сосуды сетчатки не утолщены. Периферия сетчатки без признаков патологии. При измерении ВГД пальпаторно определяется флюктуация и упругость глазного яблока.
Поля зрения не изменены и соответствуют норме.
Для левого глаза: 0,2+/– Н (не корригируется);
Цветоощущение в норме, каких-либо расстройств не выявлено. Подвижность глазного яблока нарушена, выступает из орбиты на 05 см . Глазная щель расширена. Рост ресниц не изменен. Форма и положение заднего ребра века без особенностей. Слезные точки расположены в медиальном углу глазной щели по заднему ребру интерморгинального пространства. Незначительное расширение и выпячивание стенки слезного мешка. Конъюнктива век, переходной складки, глазного яблока и склеры изменена, отечна, ярко-красного цвета с видимой перикорнеальной инъекцией. Роговица гладкая, слегка мутноватая, блестящая. Чувствительность роговицы не изменена. Размеры передней камеры не изменены, влага передней камеры прозрачная. Преципитаты отсутствуют. Радужка светло-серого цвета, ход трабекул радужки радиарный, в ресничной зоне борозды идут поперечно лимбу, по зрачковому краю имеется коричневая кайма. Область зрачка при боковом освещении – черная, неопределенной формы, ширина 8мм, на свет не реагирует. При пальпации – глазное яблоко болезненно. Положение хрусталика обычное, имеется незначительное помутнение. Изменений в стекловидном теле не выявлено. При офтальмоскопии – диск зрительного нерва округлой формы, бледно-розового цвета с нечеткими границами. На расстоянии в два диаметра диска от него расположено пятно. Пятно имеет вид темного горизонтально расположенного овала. Сосуды сетчатки утолщены, имеются признаки незначительной извитости вен. Периферия сетчатки без признаков патологии.
Диагноз.
Анализируя данные полученные во время обследования, жалобы предъявляемые больным, а также данные объективного и инструментального обследования можно выставить диагноз: Ретробульбарная гематома левого глаза.
Лечение.