Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Сестринская карта
стационарного пациента
(учебная)
Выполнил (ФИО) _________________________
Отделение_______________________________
Курс____________________________________
Группа__________________________________
Преподаватель___________________________
1 этап
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Переведен в отделение______________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови______________________Резус фактор______________________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия______________________________________________________________________
1.Ф.И.О.______________________________________________________________________
2. Год рождения________________________3. Пол__________________________________
4. Возраст (полных лет для детей до года – месяцев, до месяца дней)___________________
_____________________________________________________________________________
5. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)____________________________
_____________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)___________________________
_____________________________________________________________________________
7. Род группы инвалидности_____________________________________________________
8. Кем направлен пациент_______________________________________________________
9. Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет) через___часов после
начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
10. Врачебный диагноз__________________________________________________________
Причина обращения____________________________________________________________
Источник информации__________________________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время______________________________________________
_____________________________________________________________________________
История болезни:
1.С какого времени считаете себя больным:_____________________________________________________________________
2. Какими симптомами началось заболевание:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Как часто заболевание обострялось (хроническое):_________________________________________________________________
Как протекало (при остром течении):
_____________________________________________________________________________
4. Проводимые исследования:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Лечение и его эффективность:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. При хроническом обострении – частота обострений:_______________________________
_____________________________________________________________________________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
История жизни:
1.Условия, в которых рос и развивался человек(вес при рождении ,занятие физической культурой):___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность – со скольки лет________, условия труда____________________
______________, профессиональные вредности_____________________________________
окружающая среда_____________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Гинекологический анамнез ( начало менархе ,беременности, гинекологические заболевания):__________________________________________________________________
5. Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи________________________________________________________
- непереносимость лекарств_____________________________________________________
- непереносимость бытовой химии_______________________________________________
( что не переносит, как проявляется).
6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):_______________________________________________________________
7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день:____________________________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)_________________
_____________________________________________________________________________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное обследование:
1.Мнение пациента о своем состоянии – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:___________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Сознание – ясное, спутанное, стопор, сопор, кома________________________________
____________________________________________________________________________
3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть)
4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:__________________________________
5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (нужное подчеркнуть)
6. Рост, вес, температура тела:___________________________________________________
7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Лимфоузлы: видны – да, нет
- пальпируются – да, нет
локализация______________________________________________________
консистенция_____________________________________________________
болезненность_____________________________________________________
подвижность______________________________________________________
- кожа над ними_____________________________________________________
9. Состояние костно-мышечной системы:
- деформация скелета________________________________________________
- деформация суставов_______________________________________________
- атрофия мышц_____________________________________________________
- мышечная сила____________________________________________________
10. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса__________________________________________________
- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_________________________________
- форма грудной клетки______________________________________________
- симметричность грудной клетки______________________________________
- тип дыхания____________________________________________________
- ритмичность дыхания_______________________________________________
- глубина, частота дыхания____________________________________________
- экскурсия грудной клетки___________________________________________
болезненность_____________________________________________________
- сравнительная перкуссия легких______________________________________
- аускультация легких________________________________________________
- наличие хрипов____________________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
- осмотр области сердца______________________________________________
- пальпация верхушечного толчка______________________________________
- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)_________
___________________________________________________________________
ЧСС______________________________________________________________
- дефицит пульса - да, нет
-АД на обеих руках__________________________________________________
- аускультация сердца________________________________________________
12. ЖКТ:
- аппетит (расспрос)_________________________________________________
глотание__________________________________________________________
- характер рвоты____________________________________________________
стул______________________________________________________________
Осмотр полости рта:
- наличие съемных зубных протезов____________________________________
- слизистая (цвет, высыпания)_________________________________________
Язык:
чистота____________________________________________________________
влажность________________________________________________________
отечность_________________________________________________________
- выраженность сосочков_____________________________________________
Осмотр живота:
форма____________________________________________________________
объем____________________________________________________________
симметричность___________________________________________________
- участие в акте дыхания______________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке______________________________
13. МБС:
Мочеиспускание:
- свободное или затрудненное
- безболезненное или болезненное
- учащенное, не учащенное
Моча:
цвет______________________________________________________________
количество________________________________________________________
прозрачность______________________________________________________
- симптомы Постернацкого___________________________________________
14. Эндокринная система:
- тип оволосенения( мужской или женский )
- распределение подкожно жировой клетчатки
- видимое увлечение щитовидной железы
- признаки акромегалии
15. Нервная система:
- сон: длительность___________________потребность в снотворных да – нет
тремор___________________________________________________________
походка__________________________________________________________
порезы___________________________________________________________
параличи_________________________________________________________
- глазной рефлекс___________________________________________________
- сухожильный рефлекс______________________________________________
- чувствительность кожи_____________________________________________
16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу – мужскому типу.
Нарушение потребностей:
1.Физиологические потребности:
дышать___________________________________________________________
есть______________________________________________________________
пить______________________________________________________________
выделять_________________________________________________________
двигаться_________________________________________________________
спать_____________________________________________________________
отдыхать__________________________________________________________
-сексуальные потребности____________________________________________
2. Потребности:
- в безопасности________________________________________________
-избегать опасности_________________________________________________
- эмоциональная защищенность_______________________________________
3. Социальные потребности в:
общении__________________________________________________________
любви____________________________________________________________
одобрении________________________________________________________
семье_____________________________________________________________
друзьях___________________________________________________________
привязанностях____________________________________________________
4. Потребности в самоуважении__________________________________________
___________________________________________________________________
5. Потребность в самореализации_______________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТЕОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
(сравнить с нормативными показателями)
ОАК (общий анализ крови)
|
Показатели |
Результат |
Показатель в в норме |
Оценка результат |
ОАМ (общий анализ мочи) аналогично см. выше
Биохимические показатели крови (аналогично смотри выше)
II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Сестринский диагноз
1.Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания)
2. Потенциальные проблемы
III ЭТАП
ПЛАНИРОВАНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
|
Проблемы пациента |
Цели |
|
|
Краткосрочные |
Долгосрочные |
|
|
Настоящие: |
||
|
Потенциальные: |
IV ЭТАП
ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
|
Зависимые |
Взаимозависимые |
Независимые |
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
|
Дата День наблюдения |
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
|
I. Наблюдение за пациентом 1.Боль 2.Вес 3. Суточный диурез 4. Прием пищи: самостоятельно требует помощи 5. Двигательная активность: самостоятельная костыль, трость, каталка 6. Личная гигиена: самостоятельно требует помощи 7. Физиологические отправления: стул мочеиспускание 8. Купание: душ, ванна частично в постели 9. Полная независимость 10. Осмотр на педикулез 11. Посетители 12. Пульс 13. АД 14. ЧДД 15. Температура Прочие: 16. 17. 18. 19. 20. II. Выполнение сестринских вмешательств: 1.Встреча с родственниками 2. Беседа с пациентом |
V ЭТАП
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Достижение целей:
- достигнуты в срок____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Не достигнуты_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
пересмотрены______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:
- пациент участвует в уходе____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- пациент не участвует в уходе (почему)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
- пациент частично участвует в уходе_____________________________________________
_____________________________________________________________________________