Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Міністерство охорони здоров’я України
Криворізький медичний коледж
заснований на спільній власності територіальних громад сіл,
селищ і міст Дніпропетровської області
РОБОЧИЙ ЗОШИТ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
З МЕДСЕСТРИНСТВА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ
(СПЕЦІАЛЬНІСТЬ «Сестринська справа»)
СТУДЕНТА(КИ) ___________________________________________
ВІДДІЛЕННЯ______________________________________________
КУРСУ_________________________ГРУПИ____________________
ВИКЛАДАЧ____________АГДАНЦЕВА О. М._________________
РОБОЧИЙ ЗОШИТ РОЗГЛЯНУТО І СХВАЛЕНО НА
ЗАСІДАННІ ЦМК ВУЗЬКИХ ДИСЦИПЛІН
ГОЛОВА ЦМК АГДАНЦЕВА О.М.
ПРОТОКОЛ №_______ ВІД____________ ___201__ Р
201_____Р
Зошит для самостійної роботи для студентів з медсестринства в оториноларингології спеціальності «Сестринська справа», Кривий Ріг: 2012 – 80 с.
Укладач: Агданцева О.М., викладач Криворізького медичного коледжу
Робочий зошит складено у повній відповідальності програму «Медсестринство в оториноларингології» для вищих медичних навчальних закладів України І-ІІІ рівнів акредитації складено відповідно до галузевого стандарту вищої освіти зі спеціальності 5.120101021 «Сестринська справа»
Передмова
Програма «Медсестринство в оториноларингології» орієнтована на медичну сестру як основного спеціаліста по догляду за хворими.
У зв’язку з подальшим розвитком оториноларингології, що характеризується все ширшим застосуванням нових складних діагностичних методів дослідження та хірургічних втручань, значно зростають вимоги до роботи медичних сестер.
Медична сестра, перебуваючи поруч із пацієнтом, слідкує за всіма змінами перебігу захворювання, виконує необхідні маніпуляції і надає долі карську допомогу.
Основною складовою навчального процесу є підготовка студентів до майбутньої професії. Згідно з програмою для студентів медичних училищ і коледжів з предметів «Медсестринство в оториниларингології» передбачено підвищення ролі самостійної роботи з підручником, різноманітною додатковою літературою, Інтернет. Щоб забезпечити високу організацію навчального процесу з використанням сучасних методів навчання запропоновано методичні рекомендації для організації і контролю самостійної роботи студентів у формі робочого зошиту.
З основних розділів дисципліни «Медсестринство в оториноларингології» відібрано питання, за якими складено екомедації для студентів за такою схемою:
1. Методичне обґрунтування теми.
2. Мета самостійної роботи.
3. Після вивчення даної теми студенти повинні знати (основні теоретичні питання):
4. Після вивчення даної теми студенти повинні вміти (перелік практичних вмінь та навичок):
5. Методичні вказівки щодо самопідготовки.
6. Контрольні питання.
7. Ситуаційні задачі, тести.
8. Література (основна, додаткова).
Такий підхід до організації самостійної роботи студентів надає змогу раціонально використати час, одночасно підвищити теоретичний рівень знань та посилити рівень практичної підготовки майбутніх медичних сестер.
Пояснювальна записка
У зв’язку з подальшим розвитком оториноларингології, що характеризується все ширшим застосуванням нових старших діагностичних методів дослідження та хірургічних втручань. Значно зростають вимоги до роботи медичних сестер.
Роль медичної сестри в процесі лікування хворого, як у стаціонарі, так і в поліклініці важно переоцінити. Медична сестра допомагає при обструкції пацієнта, підготовці до оперативних втручань, бере активну участь у лікувальні хворих. В екстрених випадках саме надає першу допомогу хворому ще до прибуття лікаря (при кровотечах, порушенні дихання тощо) запобігти ускладненням і навіть врятувати життя хворого. Тому обов’язково повинна знати основи техніки безпеки та нешкідливої діяльності на робочому місці і дотримуватись їх. Знати про доброякісні і злоякісні пухлини ЛОР органів, очноямкові і внутрішньочерепні ускладнення, які виникають при хворобах ЛОР органів негнійні хвороби вуха.
Робочий зошит для самосійної роботи студенів є звітною документацією студента про вивчення та виконання завдань. Зошит допоможе студентам систематизувати знання, розвивати логічне мислення та активізувати пізнавальну діяльність студентів.
При вивченні дисципліни медсестринства в отоларингології не передбачається лекцій по таким темам з розділу самостійна робота.
З цією метою:
- ознайомитись з темою;
- вивчить по підручнику, інформаційним блокам, необхідний матеріал;
- проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання.
Матеріали контролю рівня знань складаються з питань та завдань, що надані в робочому зошиті.
ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
|
№ П/П |
ТЕМА |
КІЛЬКІСТЬ ГОДИН |
ЛІТЕРАТУРА |
|
1. |
Охорона праці в галузі |
2 |
Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників», стр. 135 - 175; Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Безпека роботи медичних працівників», стр.36-74; Інф. Блок сам. роб №1 |
|
2. |
Доброякісні пухлини носа та при носових пазух |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 201-202; Інф. Блок сам. роб №2 |
|
3. |
Злоякісні пухлини носа та при носових пазух |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 202-203; |
|
4. |
Риногенні очноямкові та внутрішньочерепні ускладнення |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 104-110; Інф. Блок сам. роб №3 |
|
5. |
Доброякісні пухлини глотки |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 203-204; Інф. Блок сам. роб №4 |
|
6. |
Злоякісні пухлини глотки |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 204-206; Інф. Блок сам. роб №5 |
|
7. |
Дифтерія глотки |
4 |
Яшан «Медсестринство в оториноларингології», с.95-99, с.132-135 Інф. Блок сам. роб №6 |
|
8. |
Доброякісні пухлини гортані |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 206-208; |
|
9. |
Злоякісні пухлини гортані |
3 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 208-210; |
|
10. |
Склерома верхніх дихальних шляхів |
2 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», стр. 192-194; |
|
11. |
Отосклероз |
3 |
Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників»; Яшан «Медсестринство в оториноларингології», с.213-214; Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», с.59-60 |
|
12. |
Сенсоневральна приглухуватість |
3 |
Н.М.Касевеч, К.І.Шаповал «Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників»; Яшан «Медсестринство в оториноларингології», с.218-221-222; Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», с.60-62 |
|
13. |
Хвороба Меньєра |
4 |
Ю.В.Мітін «Основи хвороб вуха, горла, носа», с.62-66 |
|
Усього |
39 |
Методичне обґрунтування
теми: «Охорона праці в галузі»
Охорона життя та здоров’я громадян у процесі їх трудової діяльності, під час виконання службових обов’язків – одне з найважливіших завдань держави. Успішне розв’язання його можливе лише за умови знання кожним працівником основ техніки безпеки та нешкідливої діяльності на робочому місці й безумовного їх дотримання. Кожен медичний працівник має обов’язково знати обережні й безпечні технологічні прийоми виконання процедур і маніпуляцій, вимоги санітарно-протиепідемічного режиму.
Мета: студенти повинні отримати відповідні сучасні знання про загальні закономірності виникнення небезпечних станів, їх властивості, людський вплив на життя і здоров’я. Сформувати необхідні вміння та навички для запобігання і ліквідації, небезпечних станів під час виконання професійних обов’язків.
Після вивчення матеріалів повинен:
Знати:
Після вивчення даної теми студенти повинні вміти:
ОБОВ’ЯЗКИ СЕРЕДНЬОГО МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ
ПРИ РОБОТІ В ЛОР-КАБІНЕТІ ТА СТАЦІОНАРІ
В обов’язки середнього медичного персоналу входить активна допомога лікарю-отоларингологу при дослідженні й лікуванні хворих, а при відсутності лікаря - проведення лікувального процесу в межах своєї компетенції. При цьому середній медичний працівник старанно виконує лікарські призначення, слідкує за дотриманням хворим лікувального режиму, організовує правильне та раціональне харчування, допомагає в оформленні медичної документації. Медсестра ЛОР-кабінету поліклініки готує робоче місце оториноларинголога, стерилізує інструменти та перев’язочний матеріал, слідкує за наповненістю спиртівки та баночок з ліками на оглядовому столику, веде необхідну документацію тощо. Вона також організовує діяльність молодшого медичного персоналу, слідкує за порядком та чистотою у приміщеннях.
В екстрених випадках медична сестра повинна сама надати першу допомогу хворому ще до прибуття лікаря (наприклад, при кровотечах, порушенні дихання тощо), запобігти тяжким ускладненням і навіть врятувати життя хворому.
Велика відповідальність лягає на медичних сестер, які працюють в операційних та перев’язочних оториноларингологічних відділень. Значний обсяг досліджень та операцій, що виконуються в ЛОР-відділі, робить діяльність середнього медперсоналу складною та багатогранною. В обов’язки операційної сестри входять організація роботи операційно - перев’язочного блоку та забезпечення підготовки до проведення діагностичних обстежень і хірургічних втручань. Вона повинна готувати інструментарій, перев’язувальний та шовний матеріал, необхідні прилади, апа рати та медикаментозні засоби, які можуть знадобитись під час операцій та маніпуляцій. Усю апаратуру операційна сестра повинна зберігати її робочому стані та регулярно перевіряти її стан при тривалому невикористанні.
Медсестра забезпечує оптимальну роботу операційної, слідкує за суворим дотриманням правил асептики та антисептики всім медичним персоналом. Вона керує санітарками, яким дає доручення та контролює їх виконання. При складних операціях та маніпуляціях операційна сестра не тільки готує весь необхідний інструментарій, але й допомагає лікарю в здійсненні діагностично-лікувального процесу. Вона може бути помічником хірурга при відсутності лікаря-асистента.
ЛОР-операційна (на відміну від звичайної хірургічної операційної) повинна бути затемненою для запобігання потраплянню прямого сонячного проміння в приміщення. Надмірне загальне освітлення порушує огляд операційного, поля, яке переважно знаходиться всередині глибоких по рожнин та каналів. При більшості операцій на ЛОР-органах операційне поле освітлює сам оториноларинголог за допомогою лобного рефлектора відбитим від електричної лампи світлом. Лампу зазвичай встановлюють позаду та справа від голови сидячого хворого (зліва від хірурга).
На відміну від загальних хірургів, оториноларингологи порівняно рідко використовують безтіньову лампу, однак при операціях з широким операційним полем (на шиї, обличчі тощо) така лампа необхідна, що вимагає від операційної сестри забезпечення безперебійності її роботи.
Велика кількість операцій в ЛОР-практиці виконується в сидячому положенні хворого - у спеціальному операційному кріслі з підголівником. Біля крісла встановлюють стілець, на який сідає оториноларинголог. Висоту стільця регулюють залежно від потреб оперуючого.
Втручання на вусі, гортані та навколоносових пазухах звичайно виконують у лежачому положенні хворого на операційному столі. Операційна сестра повинна вміти змінювати форму та положення частин стола залежно від ситуації та слідкувати за тим, щоб операційний стіл був постійно справним.
Серед пристроїв, які найчастіше застосовують в ЛОР-перев’язочній чи операційній, слід назвати: електровідсмоктувач, діатермо- чи електрокоагулятор, операційний мікроскоп, ультразвуковий дезінтегратор, електрична бормашина тощо. Операційна медсестра повинна постійно слідкувати за справністю та станом всіх частин цих приладів: джерел струму або світла, світловодів, з’єднувальних дротів, трубок, шлангів тощо.
З розвитком медичної техніки значно розширюється матеріальна база медичних установ, вона поповнюється коштовним медичним обладнанням. Забезпечення вмілого використання та безпечної експлуатації такої апаратури входить в обов’язки операційної чи перев’язочної медичної сестри.
У зв'язку з широким застосуванням в операційній, перев’язочній та палатах різноманітних електричних приладів, кожний апарат обов’язково повинен бути надійно заземлений, щоб запобігти ураженню електричним струмом медичного персоналу та пацієнтів.
В операційній повинні бути постійно готовими набори інструментів, приладів та перев’язувального матеріалу для надання термінової допомоги при ядусі, кровотечах з ЛОР-органів та при клінічній смерті. Операційна сестра зобов’язана постійно утримувати ці набори в стерильному стані та повній комплектації.
Напередодні операційного дня сестра повинна перевірити справність та готовність до роботи апаратури, яка знадобиться в операційній, відібрати всі потрібні для операції інструменти, перевірити наявність достатньої кількості стерильного перев’язувального та шовного матеріалу, стерильних розчинів та медикаментозних засобів.
Операційна чи перев’язочна сестра повинна бути добре обізнана з назвою, функціональним призначенням та будовою інструментів і приладів, знати основні принципи їх роботи та при необхідності вміти усунути дрібні несправності. Знання принципів та етапів операцій на ЛОР- органах, можливостей та призначення апаратури і інструментарію дозволить операційній сестрі забезпечити безперебійний та спокійний перебіг операцій та хороший результат лікування.
НЕБЕЗПЕКА ЗАРАЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ЧЕРЕЗ КРОВ ПОРАНЕНИХ
МЕДПРАЦІВНИКІВ
Найчастіше контакт пацієнтів із кров'ю медпрацівників відбувається в процесі накладання швів, коли палець хірурга спрямовує голку глибоко в порожнини, або коли пальці медпрацівника і голка або гострий інструмент одночасно перебувають в обмеженому анатомічному просторі, або за недостатньої видимості операційного поля. За цих умов підвищується ризик поранення медпрацівника інструментом, унаслідок якого його кров може потрапити в тканини пацієнта.
ЗАГАЛЬНІ ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ
Робота щодо зменшення частоти поранень гострими інструментами та аналіз таких ушкоджень, а також інших контактів а кров'ю проводяться в чотирьох напрямах:
1. Модифікація інструментів з метою зменшення ризику поранення під час їх використання.
2. Використання бар'єрних матеріалів для зменшення контактів з кров'ю пацієнтів.
3. Інформування персоналу про характер ризику та рекомендації щодо безпечніших методів роботи.
4. Дотримання заходів запобігання зараженням через кров, обов'язкова вакцинація проти гепатиту В медичних працівників, які мають контакти з кров'ю.
УЗАГАЛЬНЕНІ ПРАВИЛА БЕЗПЕКИ РОБОТИ МЕДИЧНИХ СЕСТЕР
Дотримуйтесь перелічених вище профілактичних заходів щодня, виконуючи будь-які дії з кожним пацієнтом.
Заходи у разі поранень, контактів з кров'ю та іншими біологічними матеріалами
Якщо контакт із кров'ю, іншими біологічними рідинами або матеріалами супроводжується порушенням цілості шкіри (уколом, порізом), потерпілий повинен:
У разі потрапляння біоматеріалу на слизові оболонки:
У разі потрапляння біоматеріалу на халат, одяг:
Поверхні робочих столів наприкінці кожного робочого дня, а в разі забруднення кров'ю — слід негайно обробити дезінфекційним розчином. Усі види використаних піпеток, пробірок, предметних скелець, гумових груш мають бути знезаражені в ємкостях із дезінфекційним розчином, а потім підлягають передстерилізаційному очищенні і стерилізації згідно з галузевим стандартом 42-21-2-85.
Медичні працівники, які за своєю професійною діяльністю мають контакт із кров'ю та її компонентами, підлягають обстеженню на наявність хронічного вірусного гепатиту В під час прийому на роботу, а потім — не рідше ніж один раз на рік. За наявності даного вірусу проводиться поглиблене клініко-лабораторне обстеження лікарем-інфекціоністом.
Тимчасово від роботи усуваються хірурги, урологи, гінекологи, стоматологи, операційні та процедурні медичні сестри, які мають порушення цілості шкірних покривів рук.
Якщо хворобу не встановлено, то медичні сестри повинні знати, пацієнти яких категорій можуть бути носіями вірусу. До них належать:
ЗАПОБІГАННЯ ПОШИРЕННЮ ІНФЕКЦІЇ
Оцінка ризику повинна враховувати всі можливі способи передавання інфекції: через колоті рани від зараженої голки; зараження за допомогою гострих інструментів у разі пошкодження шкіри; унаслідок укусів комах.
Діяльність щодо зниження ризику включає такі профілактичні заходи:
Такі теми вводяться у відповідні програми навчання, яке слід проводите регулярно і постійно вдосконалювати. Програми заходів щодо зниження ризику потрібно всебічно оцінювати і контролювати в подальшому.
ДОТРИМУВАННЯ БЕЗПЕЧНОГО РЕЖИМУ РОБОТИ
Першим обов'язком працівників, що зазнають ризику, повинно бути забезпечення власної безпеки за допомогою використання непромокальних пов'язок, які накладають на місця порізів, саден, або на ділянках, уражених екземою тощо. Медпрацівники з обширними ушкодженнями на руках повинні пройти індивідуальну оцінку, перш ніж брати участь у процедурах. Усі працівники, що зазнають ризику, повинні дотримуватись правил лікарні з питань використання захисного одягу. Потрібно чітко виконувати правила передавання гострих інструментів в операційних. Голки під час передавання мають завжди бути в голкотримачах, а не в руці, а гостроту леза ніколи не слід перевіряти, доторкаючись до нього рукою.
ЗАХОДИ ПЕРЕСТОРОГИ ПІД ЧАС НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМИ ТА РОБОТИ З БІОМАТЕРІАЛОМ
Мед представники повинні дотримуватися заходів перестороги під час проведення маніпуляцій з ріжучими та колючими інструментами (голками, скальпелями, ножицями тощо). Для уникнення поранень після використання шприца голку не знімають до дезінфекції. В окремій промаркованій ємкості необхідно промити шприц і голку декілька разів за допомогою поршня 3% розчином хлораміну. У другій промаркірованій ємкості слід заповнити голку і шприц 3% розчином хлораміну і, не знімаючи голку та не вий маючи поршень, залишити у даній ємкості використаний шприц і голку на 60 хв. Потім голку промивають водою, відламують металеву частину від муфти і відкладають у утильсировину. Шприци після дезінфекції розбирають, промивають проточною водою і здають в утильсировину.
Бригади швидкої та невідкладної допомоги для використаних шприців повинні мати ємкості з матеріалу, який не проколюється.
Щоб уникнути предметів із відбитими краями для збору крові та інших біорідин. Усі маніпуляції з кров'ю і сироватками в лабораторіях повинні виконуватися за допомогою гумових груш, автоматичних піпеток, дозаторів.
Будь - які ємкості з кров'ю, іншими біологічними рідинами, тканинами, шматочками органів тощо повинні відразу на місці забору щільно закриватися гумовими або пластмасовими корками.
У лікувальних закладах з метою запобігання зараженню в разі випадкового витікання рідини кров та інші біоматеріали повинні транспортуватися в штативах, покладених у контейнери, бікси або панелі, на дно яких укладається чотиришарова суха серветка.
Транспортування проб крові та інших біоматеріалів із лікувальних закладів до лабораторій, які знаходять за межами цих закладів, повинно здійснюватися тільки в контейнерах (біксах, пеналах), що виключає випадкове або навмисне відкриття кришок під час їх перевезення. Замок, пломби, місця з'єднань на контейнері слід заклеїти лейкопластиром.
Не допускається вкладання бланків - направлень або іншої документації в контейнер чи бікс. Супровідну документацію необхідно вкладати окремо в поліетиленовий пакет.
МОНІТОРИНГ ЗДОРОВ’Я ПЕРСОНАЛУ
Кожний співробітник, який влаштовується на роботу у відділення хірургічного профілю, проходить:
Увесь працюючий персонал повинен знаходитися під диспансерним наглядом для своєчасного виявлення й лікування каріозних зубів, хронічних запальних процесів носоглотки, а також для вчасного виявлення носіїв патогенного стафілокока (особливо персонал операційного блоку, палат і відділень реанімації та інтенсивної терапії, післяопераційних палат).
Медичні огляди персоналу відділень здійснюють відповідного до чинної інструкції про обов’язків медичний огляд. У разі виявлення запальних відкритих процесів або ознак нездужання в окремих осіб їх усувають від роботи до повного одужання.
Завідувач відділення один раз на квартал організовує обстеження обслуговуючого персоналу на носійство патогенного стафілокока і в разі виявлення носіїв влаштовує проведення їхньої санації.
У разі виникнення внутрішньо лікарняних інфекцій серед пацієнтів здійснюють позачерговий медичний огляд усього персоналу відділення, а також позачергове бактеріологічне обстеження на носійство.
У разі виникнення внутрішньо лікарняних інфекцій у хірургічному стаціонарі проводять детальне бактеріологічне обстеження, у ході якого виявляють джерела інфекції, шляхи і чинники її передачі та проводять заходи попередження подальшого поширення захворювання.
АПТЕЧКА
ТЕРМІНОВОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МЕДПРАЦІВНИКАМ
Склад аптечки:
ЗАПОБІГАННЯ ПРОФЕСІЙНИМ ЗАРАЖЕННЯМ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ
Профілактика професійних заражень медичних працівників здійснюється відповідно до правил, які зводяться до максимального запобігання під час роботи можливій автоінокуляції кров'ю, що містить вірус гепатиту В або С.
Усі маніпуляції, у процесі яких руки можуть забруднитись кров'ю або сироваткою крові, слід здійснювати в гумових рукавичках.
Під час роботи всі ушкодження шкіри рук потрібно заліплювати лейкопластиром і надівати напальчник.
У разі загрози розбризкування крові чи сироватки слід працювати в захисних масках та окулярах. Забороняється проведення парентеральних процедур для медичного персоналу із використанням інструментарію, призначеного для пацієнтів, які перенесли вірусний гепатит.
Також забороняється споживання їжі та куріння в лабораторіях і приміщеннях, де пацієнтам проводять процедури.
Під час планування і будівництва нових лікувально-профілактичних закладів необхідно передбачувати в процедурних кабінетах 2 раковини — для миття рук та миття (оброблення) медичного інструментарію.
Розбирання, миття, прополіскування медичного інструментарію, використаних піпеток і лабораторного посуду, приладів і апаратів, які використовували під час роботи з кров'ю, сироваткою крові, необхідно здійснювати після попередньої дезінфекції їх у гумових рукавичках.
Слід суворо дотримуватися правил особистої гігієни.
Після будь-якої процедури, в тому числі і парентерального втручання (ін'єкція, забір крові і т.п.), ретельно два рази мити руки в теплій проточній воді з милом. Руки необхідно висушувати індивідуальним рушником, який потрібно міняти щоденно, або серветкою одноразового використання.
Під час оброблення рук слід уникати частого використання дезінфектантів, які здатні викликати подразнення шкіри і дерматити, що полегшує проникнення збудника. Хірургам для миття рук не слід використовувати жорсткі щітки.
Бланки направлень в лабораторію на дослідження категорично забороняється розміщувати разом з біоматеріалом у чітко промаркованих контейнерах чи біксах, їх слід доставляти в поліетіленовому пакеті. На пробірці із кров'ю склографом проставляють номер, який відповідає номеру на етикетці — направленні або в журналі.
У клініко-діагностичних лабораторіях, в яких досліджують кров або сироватку крові, необхідно працювати з дотриманням режиму, передбаченого для роботи в мікробіологічних і вірусологічних лабораторіях. Під час роботи з кров'ю, сироватками або іншими біоматеріалами потрібно користуватись гумовими грушами або автоматичними піпетками з одноразовими наконечниками.
Насмоктування сироватки ротом не допускається.
У разі забруднення рук кров'ю без ушкодження шкіри слід негайно обробити їх тампоном, зволоженим дезінфекційним розчином, вимити двічі теплою водою з милом, насухо витерти індивідуальним рушником або серветкою одноразового використання і обробити 70 % етиловим спиртом.
Контрольні питання
СНІД
Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) — надзвичайно небезпечна і на сьогодні невиліковна інфекційна хвороба, яку спричинює вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).
Наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:
ВІЛ-інфекція — захворювання, викликане вірусом імунодефіциту людини; ВІЛ-інфіковані — особи, в організмі яких виявлено вірус імунодефіциту людини. До категорії ВІЛ-інфікованих належать як особи без клінічних проявів хвороби (носії ВІЛ), так і хворі на СНІД; СНІД — кінцева стадія ВІЛ-інфекції; хворі на СНІД — особи з різноманітними патологіч ними проявами, зумовленими глибоким ураженням імунної системи вірусом імунодефіциту людини.
Масове поширення цієї хвороби в усьому світі та, зокрема в Україні, створює загрозу особистій, громадській та державній безпеці.
Держава гарантує соціальний захист медичних працівників, зайнятих у сфері боротьби із захворюванням на СНІД, що зазначено у V розділі закону України "Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення".
ЧИННИКИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПЕРЕДАВАННЯ З БУДНИКІВ ІНФЕКЦІЙ ЧЕРЕЗ КРОВ
Ризик передавання збудників інфекцій через кров залежить від концентрації вірусних частинок у крові людини, яка є джерелом інфекції, та об'єму крові, занесеної до організму реципієнта.
Вважається, що в разі попадання крові на неушкоджену шкіру ймовірність інфікування є невеликою, але зараження може відбутися крізь невидимі ушкодження шкіри (садна, по дряпини, мікротріщини) або через шкіру, уражену екземою.
Найбільшу небезпеку інфікування становлять уколи по рожнистою голкою, коли на ній є кров. Якщо голка проходить принаймні крізь один шар латексної гумової рукавич ки, то об'єм крові, яка може бути передана, зменшується на 46—86 %. Це свідчить про те, що застосування гумових рукавичок є одним із найефективніших заходів зниження ризику зараження.
Кров попадає на слизові оболонки найчастіше внаслідок розбризкування невеликих її часток. Можливе інфікування вірусом гепатиту В у разі попадання зараженої крові на слизові оболонки очей.
Перелік і нормативи застосування засобів індивідуального захисту працівників закладів охорони здоров'я, що проводять діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію, надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, а також контактують із кров'ю та іншими біологічними матеріалами від ВІЛ-інфікованих осіб
1. Заклади охорони здоров'я, медичний персонал яких проводить діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію і надає медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, а також контактує з кров'ю та іншими біологічними матеріалами від ВІЛ-інфікованих осіб, повинні забезпечувати працівників засобами індивідуального захисту залежно від профілю їх роботи.
2. Під час маніпуляцій, які супроводжуються порушенням цілості шкіри і слизових оболонок, або при розтині трупів, проведенні лабораторних досліджень, обробленні інструментарію та білизни, під час прибирання приміщень тощо медичні працівники і технічний персонал повинні користуватися засобами індивідуального захисту. Кількість цих засобів визначається з такої добової норми на одного працівника: хірургічний халат — 1, гумові (латексні) рукавички — із розрахунку 1 пара на 3 год роботи, маски — 6, шапочка — 1, непромокальний фартух — 1, нарукавники — 2, окуляри — 1, захисний екран — 1.
У спеціалізованих відділеннях, які надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, має бути по 1 набору одноразового стерильного інструментарію на 6 хворих (на добу) для хірургічних, гінекологічних, отоларингологічних втручань, для забору крові.
Крім того, для консультантів і чергової зміни медичних працівників додатково видається половина зазначеної кількості засобів індивідуального захисту та наборів інструментарію.
3. Медичні працівники з травмами, ранами на руках, ексудативними ураженнями шкіри, які неможливо закрити пов'язкою, на період захворювання звільняються від медичного обслуговування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД і контакту з предметами догляду за ними.
4. Усі маніпуляції з кров'ю і сироватками ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД у лабораторіях повинні виконуватися за допомогою груш, автоматичних піпеток, дозаторів.
5. Для запобігання інфікуванню медичних працівників під час роботи з ВІЛ-інфікованим матеріалом у лікувально-профілактичних закладах, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, необхідно мати запас антивірусних препаратів для проведення екстреної профілактики ВІЛ-інфекції (тимазид, ретровір) з розрахунку 30 г на 1 медичного працівника та аптечку для надання термінової медичної допомоги медичним працівникам і технічному персоналу.
6. Лікувально-профілактичні заклади, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, повинні мати запас дезінфектантів у кількості, що передбачена нормативними документами.
ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ ВДОМА
На сьогодні за багатьма хворими на СНІД догляд здійснюється вдома. Якщо у пацієнта перебіг хвороби безсимптомний, то звичайні домашні методи гігієни та санепідрежиму, вида лення відходів є нормованими. Забруднені предмети потрібно спалювати або промивати за температури
+ 95 °С протягом 10 хвилин. Повинен бути запас захисного одягу, дезінфекційних засобів, сміттєзбірників для відходів.
Вивчення особливостей та інтенсивності епідемічного процесу зазначених вище інфекцій є передумовою для розроблення профілактичних та протиепідемічних заходів стосовно усіх інфекцій, які передаються через кров.
Хоча встановлено понад двадцять збудників кров'яних інфекцій, що передаються парентеральним шляхом, у тому числі й медичними голками, серед них найнебезпечнішими для працівників лікарень є гепатити В, С та ВІЛ-інфекція. Зареєстровано випадки зараження такими інфекціями, як сифіліс, тиф, лептоспіроз, що виникали внаслідок попадання крові на ділянки тіла працівників дослідних лабораторій під час роботи з концентрованими біологічними матеріалами, а не під час клінічної практики.
Нещодавно з'явилися дані про те, що ймовірність захворювання на ВІЛ-інфекцію після уколу голкою в сорок разів менша, ніж гепатитом В.
Загальновизнано, що вакцина проти гепатиту В є ефективним засобом зменшення рівня захворювання та смертності від цієї хвороби серед медперсоналу.
ЗАХОДИ З ПРОФІЛАКТИКИ
ВНУТРІШНЬО ЛІКАРНЯНОГО ЗАРАЖЕННЯ ВІЛ - ІНФЕКЦІЄЮ
Відповідальність за додержання безпеки під час виконання медичних маніпуляцій і запобігання парентеральному зараженню ВІД покладається наказом по установі на голову режимної комісії.
Робочі місця забезпечуються методичними документами, аптечками для проведення профілактики в разі аварійних ситуацій, необхідним набором медичного інструментарію для одноразового використання, дезінфекційними засобами для проведення знезараження. Увесь медичний інструментарій, а також посуд, білизна, апарати та інші речі й обладнання, забруднені кров’ю або біологічними рідинами хворих, а також предмети, які дотикалися до слизових оболонок, відразу після використання підлягають дезінфекції згідно з вимогами нормативної документації. Режими знезараження повинні бути аналогічні тим, як і використовуються для профілактики зараження вірусними гепатитами.
Під час маніпуляцій, що супроводжуються порушенням цілісності і слизових оболонок, розтинання трупів, проведення лабораторних досліджень, обробки інструментарію та білизни, прибирання тощо медичні працівники та технічний персонал повинні користуватися засобами індивідуального захисту: хірургічними халатами, гумовими рукавичками, масками, а в разі необхідності – захисним екраном, непромокальними фартухами, нарукавниками, окулярами. Ці заходи дадуть змогу працівникам уникнути контакту шкіри та слизових оболонок із кров’ю, тканинами, біологічними рідинами хворих.
Медичні працівники з травмами, ранами на руках, мокнучим дерматитом, ексудативними ураженнями шкіри, які не можливо закрити пов’язкою, звільняються на період захворювання від медичного обслуговування хворих і контакту з предметами догляду за ними.
УНІВЕРСАЛЬНІ ЗАХОДИ ЩОДО ЗАПОБІГАННЯ ІНФЕКЦІЇ
Більшість вірусоносіїв гепатиту В не знають про етап свого захворювання і в клінічній документації, як правило, нічого не можна виявити. Тому універсальні заходи запобігання (знезараження) застосовуються під час непередбаченого переливання крові або її компонентів. Такі заходи включають загальні бар'єрні методи. Вони повинні використовуватися під час безпосередніх контактів (прямих) із слизовими оболонками і ранами (захисний одяг, рукавички), при опосередкованих контактах використовується спеціальне обладнання. Контакт зі слизовими оболонками можна визнати як прямий у разі фізичного контакту рук з оральною, генітальною, ректальною або кон'юктивальною слизовими оболонками. Контакт з ранами — це фізичний контакт з опіками та мокрими ексудативними шкірними ушкодженями (екзема).
Універсальні заходи щодо запобігання поширенню інфекції застосовуються щодо крові та її препаратів. Ці заходи також є дієвими щодо:
• сперми;
• піхвових виділень;
• спинномозкової рідини;
• плевральної, перикардіальної та перитонеальної рідин;
• синовіальної рідини;
• амніотичної рідини;
• слини.
Універсальні засоби щодо запобігання поширенню інфекції застосовуються стосовно забруднених кров'ю субстанцій:
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ
Вірусні гепатити посідають одне з провідних місць в інфекційній патології людства.
Гепатит А (ГА) — самостійна нозологічна форма інфекційного захворювання вірусної природи з фекально-оральним механізмом передавання та переважним ураженням печінки і травного тракту.
На сучасному етапі ГА характеризується значним поши ренням, відсутністю засобів специфічної профілактики, високим рівнем захворюваності. У більшості випадків клінічно виявлений гострий ГА має легкий та середньої тяжкості пе ребіг без ускладнень і хронізації процесу, частота летальних наслідків становить 0,05 %.
Єдиним джерелом збудника є хвора людина з будь-якими формами інфекційного процесу. Найбільш епідеміологічно небезпечні хворі з нерозпізнаними формами захворюваності — безжовтяничною і субклінічною, які зустрічаються дуже часто.
Вірус ГА виявляють у крові, фекаліях та слині хворих.
У профілактиці ГА велике значення має комплекс санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на розрив фекально-орального механізму передавання.
Гепатит Е (ГЕ) — самостійна нозологічна форма інфекційного захворювання з фекально-оральним механізмом переда вання збудника. Осередки ГЕ виявлені на території Південно-Східної і Середньої Азії, Близького Сходу, Африки, Центральної Америки. Основним чинником передачі збудника є вода. Спостерігається важкий перебіг ГЕ у жінок в другій половині вагітності. Летальність при цій формі інфекції становить 0,5—1 %, серед вагітних — 10—20 %.
Гепатит В (ГВ) — загальне інфекційне захворювання, а його збудник (вірус) надзвичайно стійкий до умов зовнішнього середовища. Механізм передачі збудника парентеральний. Україна належить до числа країн із середньою частотою поширення інфекції.
За матеріалами ВООЗ, у світі щорічно реєструється близько 1 млн хворих на ГВ. Існування безсимптомного хронічного вірусоносійства значно ускладнює боротьбу з цим захворю ванням. Нині на земній кулі налічується понад 300 млн безсимптомних носіїв вірусу ГВ. Частота летальних наслідків у разі гострого ГВ становить 0,8 %. Від 5 до 10 % хворих ста ють хронічними носіями вірусу, причому 25 % із них поми рають від таких ускладнень, як цироз печінки, первинний гепатоцелюлярний рак.
Збудник ГВ відзначається високою резистентністю до дії багатьох фізичних та хімічних чинників. За температури 3— 5 °С зберігається протягом року, за кімнатної температури — до 6 міс, у замороженому стані — 15—20 років, у висушеній плазмі — 25 років. Руйнується в процесі кип'ятіння (100 °С, 60 хв), під час автоклавування (2 атм 132 °С, 20 хв), сухожарової стерилізації (180 °С, 60 хв), за умови замочування у свіжовиготовлених відповідних розчинах дезінфектантів збудник руйнується через 60 хв. У нерозведеній крові та її продуктах (плазма, фібриноген) зберігається тривалий час (роками).
Вірус ГВ проникає в організм парентеральним шляхом, переважно через шкіру, слизові оболонки (зовнішні та внутрішні), а також безпосередньо у кров, у т.ч. при пораненні шкіри.
Основними джерелами збудника інфекції є хворі з малосимптомними, стертими формами гепатиту, що, як правило, не діагностуються, а також носії.
У хворих на ГВ усі секрети, що утворюються з крові (плазми) або мають домішок крові (плазми), потенційно заразні.
Також збудник можна виявити в сечі, жовчі, сльозах, слині, фекаліях, грудному молоці, вагінальному секреті, спермі, спинномозковій і синовіальній рідинах, пуповинній крові. Основним біологічним субстратом, у якому закономірно виявляються ВГВ, є кров або її препарати: плазма, еритроцит-на маса, фібриноген, протромбін, де вірус зберігає свою інфекційність.
Згідно з даними, 50—70 % інфікувань ВГВ припадає на стаціонари. Це зумовлено сприятливими умовами, які ство рюються для реалізації парентерального механізму передачі збудника під час використання гемотрансфузій, ін'єкційної терапії, оптичного обладнання (бронхоскопи, гастроскопи, цистоскопи, ректороманоскопи), надійна стерилізація якого дуже ускладнена.
Ризик зараження дуже великий не лише для пацієнтів, а й для медичного персоналу, у якого досить часто зустрічаються порушення цілості шкірних покривів.
До розряду відділень підвищеного ризику зараження належать центри гемодіалізу, серцево-судинної хірургії, реані маційні блоки та відділення інтенсивної терапії, опікові цен три, хірургічні, онкологічні, гематологічні, інфекційні, протитуберкульозні, урологічні, неврологічні та інші стаціонари. Можна стверджувати, що підвищений ризик зараження ГВ наявний у всіх лікувальних закладах, у тому числі поліклініках і амбулаторіях, у яких хворі проходять тривалий курс ін'єкційної терапії.
До груп так званого високого ризику інфікування відносять представників медичних професій, які мають контакт із кров'ю та її продуктами.
Захворюваність медичних працівників на ГВ у 3—5 разів і більше перевищує середню ураженість населення.
В офіційних матеріалах ВООЗ ГВ віднесено до професійних захворювань деяких категорій медичних працівників.
Незважаючи на те, що ГВ належить до загрозливих професійних захворювань, йому можна і потрібно запобігти завдяки удосконаленню техніки безпеки та убезпечення умов праці.
Застосування індивідуальних засобів захисту шкіри і слизових оболонок від потрапляння крові (рукавичок, окулярів, шапочок, масок-респіраторів, халатів, фартухів тощо) для персоналу, який обслуговує носіїв ГВ, є обов'язковим. Забороняється курити і споживати їжу в тих приміщеннях, де можливий контакт із кров'ю.
Важливим засобом профілактики є періодичні (через 6 міс) обстеження медперсоналу, що має тісний контакт із кров'ю та іншими біологічними речовинами, в закладах служби крові, клініко-діагностичних лабораторіях, маніпуляційних кабінетах, у названих раніше відділеннях підвищеного ризику, а також обстеження персоналу на носійство імуномаркерів ГВ.
Специфічна профілактика. Імуноглобулінова профілактика застосовується не пізніше, ніж через 2—3 доби після зараження, бажано в перші 6 годин.
Досвід використання вакцин проти ГВ засвідчує їх безпеку та ефективність. Є думка про необхідність вакцинації проти ГВ усіх осіб, які працюють у сфері охорони здоров'я. Після триразового введення вакцини з інтервалом 1 міс у 91—97 % медичного персоналу, яким зроблено щеплення, виробляються антитіла.
Вірусний гепатит С (ГС) вважається найпідступнішим у світі. Близько 75% його гострих форм перебігає латентно, тому ГС образно називають "лагідним убивцею". Симптоми грізного захворювання можна легко прийняти за грип. Майже в половини інфікованих осіб він переходить у хронічну форму, а через 15—20 років може розвинутись цироз печінки, що, своєю чергою, призводить до раку печінки. У різних країнах поширення вірусу ГС серед населення коливається в межах 0,5—2 %. За прогнозами ВООЗ, у наступні 10—20 років хронічний гепатит С стане основною проблемою органів охорони здоров'я. Унаслідок поширення ГС на 60 % може збільшитися кількість пацієнтів із цирозом печінки і вдвічі зрости смертність від захворювань печінки.
Вакцину від ГС ще не розроблено і, на думку спеціалістів, найближчим часом її не буде створено, тому передусім слід розраховувати лише на профілактику та лікування.
ГС — це кров'яна інфекція з парентеральним механізмом передавання збудника. Найбільший ризик інфікування вірусом ГС буває в разі переливання крові та введення її продуктів. Дослідження донорської крові на наявність антитіл до вірусу ГС допомагає запобігти йому в 50—85 % випадків. Одну з груп ризику інфікування вірусом ГС становлять наркомани. Дже релом зараження можуть бути салони татуювання за умов недотримання правил санітарно-протиепідемічного режиму.
Ризик інфікування вірусом ГС становить при переливанні крові 55 %, внутрішньовенному введенні наркотиків — 20 %, гемодіалізі — 12 %, сексуальних контактах — близько 7 % і в медичних працівників — близько 6 %.
Знання про актуальність, етіологію, патогенез, джерела збудників і механізм передавання інфекційних захворювань сприятимуть результативному застосуванню заходів щодо запобігання захворюванням, убезпечення медичних праців ників від зараження на робочих місцях.
ВИДАЛЕННЯ КЛІНІЧНИХ ВІДХОДІВ
Гострі предмети потрібно акуратно розміщувати в контейнері встановленого типу, а одноразові голки не можна повтор но поміщати у футляр. Усі предмети, забруднені кров'ю або її компонентами, треба складати в пластикові пакети. У подальшому їх можна спалювати.
Медичне і стоматологічне обладнання, забруднене кров'ю, яке повторно використовують, слід дезінфікувати і стерилізувати згідно з нормативними документами щодо санітарно-протиепідемічного режиму. Крім того, будь-який ремонт обладнання повинен проводитись лише після того, як компетентна особа підтвердила, що ризик передачі інфекції відсутній або працівник буде забезпечений необхідним захисним приладдям.
У лікарні заражену білизну слід складати в маркований мішок згідно з правилами. У домашніх умовах забруднена білизна повинна бути випрана в домашній пральній машині за температури не нижче ніж 80 °С. При контактах із забрудненою білизною треба використовувати гумові рукавички та гарячу воду з мийними засобами.
ЗАХОДИ БЕЗПЕКИ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ЩОДО ЗАРАЖЕННЯ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ В, С
Слід пам'ятати, що основний ризик зараження виникає під час контакту з кров'ю або її компонентами. А тому необхідно:
1. Бути особливо обережними в процесі роботи з голками та гострими інструментами.
2. Повідомляти адміністрацію про будь-які випадки попадання біоматеріалів на слизові оболонки або на ушкоджену шкіру, навіть найнезначніші.
3. Накладати на порізи і садна непромокальну пов'язку.
4. Застосовувати під час виконання сестринських проце дур захисний одяг (халати, одноразові рукавички, фартухи, захисні окуляри або щитки).
5. У процесі прибирання пролитої крові, фекалій застосовувати рукавички та пластиковий фартух. Місце слід продезінфікувати серветкою, змоченою дезінфекційним розчином з дотриманням відповідної експозиції.
6. Забруднені кров'ю білизну та матеріали одноразового використання відправляють на спалювання, упаковуючи в подвійні мішки з маркуванням "Небезпека гепатиту — на спалювання".
7. Завжди ретельно мити руки після контактів із пацієнтом.
Якщо медпрацівник випадково уколовся зараженою голкою або заразився через поріз, очі або рот, необхідно негайно промити і знезаразити ушкоджену ділянку, повідомити про випадок свого безпосереднього керівника та відповідальну посадову особу. Якщо медпрацівник не був раніше імунізований, то імуноглобулін гепатиту В потрібно ввести протягом доби.
Тестові завдання
Вивчить матеріал і виберіть правильні відповіді
а) шкіру
б) слизові оболонки
в) травний тракт
г) дихальні шляхи
д) сечовидільні шляхи
а) класу токсичності речовин
б) кількості речовин, що попала в організм
в) часу дії токсичності речовини
г) способу проникнення токсичної речовини
д) індивідуальних особливостей організму
а) запаморочення
б) головний біль
в) задишка
г) викидні
д) професійний дерматит
а) захисний одяг
б) вентиляція
в) догляд за шкірою
г) контроль за станом здоров’я
д) повна інформація про токсичні речовини, з якими має справу медичний працівник
а) 2,5 см
б) 2 см
в) 1,5 см
г) 1 см
д) 2 – 3 мм
а) стійкий свербіж шкіри
б) головний біль
в) підвищену втомлюваність
г) біль і сухість у горлі
д) різь в очах
а) 2 год
б) 3 год
в) 4 год
г) 5 год
д) 6 год
а) щодня вранці
б) щодня ввечері
в) через день
г) двічі на день
д) тричі на день
а) гіпертонічна хвороба
б) алергійні захворювання
в) хвороби опорно – рухового апарату
г) хвороби шлунково – кишкового тракту
д) хвороби сечовидільної системи
а) миття рук із подальшим використанням антисептичних засобів
б) миття не дуже забруднених рук з милом і водою
в) спеціальна методика оброблення рук
г) оброблення рук за допомогою 96% етилового спирту
д) оброблення рук за допомогою 3% розчину пероксиду водню
а) інформація про конкретні джерела інфекції
б) чисте і ретельне миття рук
в) використання індивідуальних заходів захисту
г) накладання водонепроникних пов’язок на порізи і садна
д) уникнення проколів, порізів рукавичок і рук
а) 2 штуки
б) 3 штуки
в) 4 штуки
г) 5 штук
д) 6 штук
а) набір медикаментів для надання невідкладної допомоги при загрозливих для життя станів
б) запас предметів індивідуального захисту від кров’яних інфекцій
в) аптечку для надання термінової медичної допомоги медичним працівникам у разі поранення або попадання біоматеріалу на шкіру чи слизові оболонки
г) набір антисептичних засобів
д) набір перев’язного матеріалу
Тестові завдання
Виберіть правильні відповіді
а) маску
б) стерильні гумові рукавички
в) чистий поліетиленовий фартух
г) захисті окуляри
д) пересувну захисну ширму
а) у процесі кип’ятіння у дистильованій воді протягом60 хв
б) під час автоклавування при тиску пари 2 атм і температурі 132°C експозиція 20 хв
в) у сухо жаровій шафі при температурі 180°C, експозиція 20 хв
г) під час автоклавування при тиску пари 1,1 атм і температурі 120°C експозиція 20 хв
д) під час кварцування поверхонь через 60 хв
а) парентеральним шляхом
б) через дихальні шляхи
в) через брудні руки
г) у разі поранення шкіри
д) через слизові оболонки
а) 12 год
б) 24 год
в) 2 – 3 доби
г) 4 доби
д) 5 діб
а) сифіліс
б) туберкульоз
в) СНІД
г) вірусний гепатит А
д) гонорея
а) халатів
б) гумових рукавичок
в) захисних масок
г) захисних окулярів
д) поліетиленових фартухів
а) вакцина проти гепатиту В
б) протиправцева сироватка
в) нативна плазма
г) білкові гідролізати
д) антибіотики
а) сперми
б) піхвових виділень
в) слини
г) амніотичної рідини
д) спинномозкової рідини
ПУХЛИНИ
ТА ІНФЕКЦІЙНІ ГРАНУЛЬОМИ
ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Діагностика і лікування хворих на пухлини та інфекційні гранульоми ЛОР – органів залишається однією з найскладніших і найбільш актуальних проблем сучасної оториноларингології в силу того, що за останнє десятиріччя реєструється інтенсивний ріст як їх абсолютної кількості, так і питомої ваги уражень ЛОР – органів цією патологією. Тому знання клініки, діагностики (особливо ранньої) пухлин та інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів і принципів їх лікування є вкрай необхідним у практичній діяльності медичних працівників.
ІІ. МЕТА ЗАНЯТТЯ: отримати уявлення про різноманітність пухлин та інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів.
Навчитися запідозрити пухлину або інфекційну гранульому верхніх дихальних шляхів, встановити попередній діагноз.
ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
ІІІ. СТУДЕНТ ПОВИНЕН УМІТИ
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛОР - ОРГАНІВ.
Папіломатоз верхніх дихальних шляхів як передрак.
Папіломи верхніх дихальних шляхів спостерігаються нерідко. Серед доброякісних пухлин гортані папіломи зустрічаються найчастіше, складаючи за даними різних авторів, від 22,7 – 57%.
Етіологія і патогенез папілом верхніх дихальних шляхів остаточно не з'ясовані. Певну роль у їх виникненні відводять хронічному запаленню слизової оболонки, гострим і інфекційним захворюванням. Однак слід пам'ятати, що неспецифічний і специфічний запалювальний про цес може викликати хронічне подразнення. За папілому можуть сприйматися запалюванні розростання слизової оболонки, які мають папіляр ний характер. Майже всі спеціалісти відмічають роль професійних факторів. Певна роль в патогенезі папілом відводиться порушення нервової та ендокринної системи, а також спадкоємному фактору. Ці фактори можуть створювати сприятний фон для виникнення папілом. До цього часу в літературі згадується теорія про туберкульозну етіологію папілом, що не знайшло свого підтвердження.
Причина малігнізації папілом ясна. Певне значення можуть мати професійні фактори. Існують дослідження, які показують, що під впливом концерагених речовин у тварин і у людини виникають папіломи: вони іноді переходять у рак. Отже, появі ракової пухлини може передувати доброякісна пухлина - папілома. Провокуючим моментом переходу папіломи в рак може бути рентгенотерапія. Не бачать підстав вважати причиною озлоякіснення папіломи, проведену раніше рентгенотерапію.
Морфологічно папілома є доброякісною пухлиною, яка складається з багатошарового плоского епітелію із сполучної тканини з судинами. Співвідношення епітеліальної паранхіми і сполучної тканини в пухлині можуть бути різними. Макроскопічно папіломи являють собою утворення з нерівної дріднодольчатою, дрібнозернистою поверхнею білого, рожевого або червоного кольору, які зовнішньо нагадають цвітну капусту. Колір їx залежить від епітеліального шару, наявності зроговін ня і від розвину тості судинної стінки.
Папіломи можуть мати заглиблюючий ріст - епітеліальні тяжі заглиблюються в глибину під лежачих тканин, проліферують, місцями при цьому відшнуровуються. Такі папіломи можуть переходити в плоскоклітиний нероговіючий рак. Виділяють м'яку і тверду папілому.
М’яка папілома виникає на слизовій оболонці, в нормі покриті багато рядним циліндричним епітелієм, тверда - на слизовій оболонці, покритій багатошаровим плоским епітелієм. М.О. Карпов відносить тверді папіломи до доброякісних пухлин, а м'які до межових, які здатні переходити в рак.
Папіломи носа і біляносових пазух слід розглядати як потенційно злоякісні утворення і тому вони підлягають радикальному видаленню. Перехід папілом носа в рак спостерігається в двух- двадцяти % випадків.
Папеломи передвір'я носа зустрічаються , звичайно, в одній половині носа, одиничні, тверді, нагадують шкірні бородавки, некровоточать і після видавлення рідко рецедивують, майже ніколи не малігнізуються. Симптомами такого ураження є неприємне відчуття біля входу в ніс, відчуття стороннього тіла.
На перетиниці носа папіломи бувають обмеженими, щільної консистенції.
Папіломи порожнини носа частіше розташовуються в області раковин або дна порожнини носа. Вони мають вигляд багатьох дрібнозернистих або соскових утворень рожевого або червоного кольору, м’якої консистенції, можуть кровоточити. Іноді за зовнішнім виглядом папілома нагадує поліп. Папіломи порожнини носа і біляносових пазух характеризуються великим розповсюдженням, не завжди легко діагностуються, рідко озлоякіснюються.
Клінічними проявами папілом носа є відчуття стороннього тіла, утруднене носове дихання, іноді гнійні виділи з носа, головний біль. Можуть бути повторні носові кровотечі, що говорить про можливу малігнізацію папілом.
Папіломи носоглотки зустрічаються рідко. Може бути поєднане ураження папіломами носоглотки, порожнини рота й біляносових пазух. Клініка їх є в утрудненному диханні, слизовогнійних виділень і кровотечах із носа. Завжди потрібно думати про можливі злоякісні пухлини. В зв’язку з нехарактерним виглядом новоутворення у носоглотці може бути розцінено, як хоанальний поліп. Все може підтвердити гістолотічне дослідження.
Слід відмітити, що візуальна картина папіломатозу порожнини носа не така характерна, як при папіломатозі гортані.
Втягнення в процес біляносових пазух є наслідком розростання папілом з носової порожнини. Частіше уражаються верхньощелепна і рішітчаста пазухи.
Папіломатоз біляносових пазух має симптоми, характерні для синуїтів - утруднене носове дихання, головний біль в області лоба, слизово-гнійне виділення з носа. Однак при папіломах можуть бути кров'янисті виділення, що не типово для синуїтів.
Для папілом, що займають задні відділи носа та біляносові пазухи, характерні одностороння локалізація, тенденція до зруйнування кісткових стінок, рецидиви захворювання і в ряді випадків перехід у злоякісну пухлину. Звичайно ці папілома з заглиблюючим ростом.
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Пухлини носа та приносових пазух
Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі запитання:
[інформаційний блок №2 Л4 201-203]
|
№ |
Запитання |
Самостійна робота |
Примітка |
|
|
1 |
Перелічте види доброякісних пухлин носа та приносових пазух |
1 2 3 |
||
|
2 |
Де частіше розташовується папілома носа? |
1 2 3 |
||
|
3 |
Перелічте основні проблеми пацієнта з папіломою носа: |
|||
|
4 |
Як називаються судинні пухлини? |
|||
|
5 |
В якому місці,порожнини носа,частіше розвиваються судинні пухлини? |
|||
|
6 |
Основні скарги пацієнта з судинною пухлиною: |
1 2 3 4 |
||
|
7 |
В лобових пазухах частіше розвивається… |
|||
|
8 |
Продовжіть речення: Пухлина може бути причиною таких скарг….. |
|||
|
9 |
Методи діагностики та лікування доброякісних пухлин носа та приносових пазух: |
1 2 3 4 |
Злоякісні пухлини носа та при носових пазух.
Ознайомтесь з матеріалом та заповніть схему:
[інформативний блок №2 Л4 ст. 201-204]
Злоякісні пухлини носа та при носових пазух
Форми:
|
Основні характерні ознаки |
1. 2. 3. |
1. 2. 3. |
1. 2. |
1. 2. |
1. 2. |
1. 2. |
Діагностика
Лікування
Клініка, діагностика, лікування вторинних ангін
та ангін при хворобах крові
Актуальність теми:
Гострі захворювання глотки часто трапляються як вторинне захворювання на фоні інфекційних хвороб або хвороб крові які призводять до зниження реактивності організму. За таких умов загальний та місцевий імунітет знижується настільки, що з’являється схильність до виникнення запальних процесів в ротовій порожнині, глотці. Якщо лейкоз не був діагностований, то поява таких ускладнень може сприйнята як первинне захворювання.
Пчинаючи із середини 80-х років в Україні поширилася захворюваність на дифтерію, а з 1990 – 1991 рр. ситуація розцінюється як епідемічна. Так, у 19991 р. захворюваність на дифтерію становила 2,2 на 100 000 населення, у 1993 р. – 5,7, а в 1995 р. сягнула 10,1 перебіг захворювання також ускладнився.
Дифтерія – проблема загально медична та соціальна. В умовах теперішнього напруженого епідемічного стану з дифтерії суттєва роль належить своєчасному виявленню хворих, призначенню адекватного лікування, проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекції.
Важливою проблемою є діагностика та лікування таких захворювань.
Тому знання клініки, діагностики, диференціальної діагностики, методів лікування цих захворювань необхідні в роботі медичного працівника.
Студент повинен знати:
- Етіологію, патогенез, патоморфологічні зміни при вторинних ангінах.
- Клінічну класифікацію дифтерії горла.
- Клініку і діагностику вторинних ангінах.
- Принципи лікування.
Студент повинен вміти:
Дайте відповіді на питання
3. Перелічите основані симптоми хворого з агранулоцитарною ангіною.
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Диференціація глотки
Вивчи матеріал та заповни таблицю по диференціально – діагностичним ознакам.
[Інформаційний блок Л3 95-99, Л4 132-135]
|
№ п/п |
Дифтерія |
Ангіна (лакунарна, фолікулярнна) |
|
|
1. |
Початок |
Поступовий |
Швидкий |
|
2. |
Інтоксикація |
Виражена нудота |
Помірна |
|
3. |
Обличчя |
бліде |
Гіперемоване |
|
4. |
Біль |
Помірний, не відповідає вираженості місцевих змін |
Силььнийвідносно місцевим змінам |
|
5. |
Голос |
Гунявий, оскільки виникає обмеження рухомості, м’якого піднебіння |
Не змінений |
|
6. |
Набряк |
Переважає над гіперемією |
Рівномірний набряк та гіперемія |
|
7. |
Температура |
Помірна |
Висока |
|
8. |
Пульс |
Прискорений (без зв’язку з температурою) |
Прискорений (у зв’язку з температурою), напружений |
|
9. |
Пліви |
Найчастіше односторонні, розповсюджуються за межі мигдаликів; Видаляються важко. Після видалення плівок едозована поверхня кровоточить |
Можуть бути з двох боків; обмежені мигдаликами; Видаляються легко без кровоточивості |
|
10. |
Реґіонарні лімфовузли |
Одностороння пастозність |
Двосторонні, збільшені, болючі |
|
11. |
Мікроскопічне дослідження |
Бацила дифтерії – палична Лефлера |
Стрето -, стафілакоки |
Дифтерія глотки
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
Хворий, 16 років, госпіталізований у приймальне відділення зі скаргами на загальне нездужання, головний біль, біль у горлі. Хворіє третій день. З анамнезу відомо, що 5 дні пому був у контакті з хворою людиною, яка була госпіталізована в інфекційне відділення. Загальний стан хворого тяжкий, шкіра бліда, температура тіла 38,2ºС, пульс 94 за 1хв. Слизова оболонка глотки помірно гіперемована, скловидний набряк мякого піднебіння і язичка. Піднебінні мигдалики покриті фібринозним нальотом, що розповсюджується на піднебінні дужки. Нашарування знімаються важко, після зняття останніх поверхня трохи кровоточить. За щелепні лімфатичні вузли збільшені, промірно болючі, набряк підшкірної клітковини до середини шиї. Ковтання помірно болюче. Завдання: а) встановити діагноз; б) вказати додаткові методи обстеження, які необхідно провести хворому для підтвердження діагнозу; в) вказати тактику медичного працівника при даному захворюванні та при підозрі на нього |
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
До оториноларинголога зверну-лася хвора, 38 років, зі скаргами на відчуття сухості в носі та горлі, постійні виділення в'язкого слизу, порушення носо-вого та горлового дихання під час фізичного навантаження. Вважає себе хворою 1,5—2 роки За медичною допомогою не зверталась. До 35-річиого віку жила в сільській місцевості на Поліссі. Об'єктивно: в нижніх носових ходах з обох боків на носовій перегородці та передньому відділі нижньої носової раковини визначаються рожевого кольору безболісні утворення (інфільтрати) різного розміру, до 1 см в діаметрі; м'яке піднебіння підтягнуте догори хоани концентрично звужені; слизова оболонка носа, глотки і гортані бліда, суха, вкрита в'язкими виділеннями та кірками. Завдання: а) встановити попередній діагноз; б) вказати дослідження, які необхідно провести для підтвердження діагнозу; в) визначити лікувальну тактику. |
Хвороби носа та приносових пазух, орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення риногенного походженя
Актуальність теми: В останні роки спостерігається значне зростання кількості хворих на гострі та хронічні захворювання носа, підвищується їх питома вага в структурі загальної ЛОР-патології. Викривлення носової перегородки виявляється майже у 30% людей, воно спричинює не тільки постійне утруднення носового дихання, але й розвиток хронічних запальних процесів порожнини носа та приносових пазух, розлад функції багатьох органів і систем організму.
Фурункул носа є небезпечним захворюванням, оскільки може призводити до тяжких орбітальних та внутрішньо-черепних ускладнень, що загрожують життю людини.
Нині спостерігається стрімке зростання захворюваності на гострі та хронічні синуїти, за останнє десятиріччя кількість випадків ентуїту на 1000 населення зросла з 4,6 до 12,4. синуїти можуть стати причиною винищення тяжких орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень, що загрожують життю людини
Мета заняття: медсестринські проблеми хворих з патологією носа та при носових пазух, риніти, проводити диференціальну діагностику та визначати раціональну лікувальну тактику.
Студент повинен уміти:
Виконати пальпаторне обстеження ділянок приносових пазух, провести передню та задню риноскопію, оцінити стан слизової оболонки порожнини носа. Оцінити і спів ставити найбільш інформативні та об’єктивні ознаки, що підтверджують у даного хворого діагноз гострого чи хронічного синуїту, наявність орбітального або внутрішньочерепного ускладнення.
Риногенні внутрішньочерепні ускладнення
Внутрішньочерепні ускладнення спостерігаються в 0,4—0,9 % від усіх госпіталізованих, летальність складає 33,2 %. Найчастіше внутрішньочерепні ускладнення виникають у разі загострення хронічного синуїту; за гострого синуїту вони розвиваються значно рідше. Це зумовлюється своєчасною діагностикою гострого синуїту і, звичайно, своєчасним і раціональним їх лікуванням.
розвитку риногенних внутрішньочерепних ускладнень мають значення не тільки шляхи поширення інфекції, анатомо- топографічні особливості пазух, але й вірулентність самої інфекції і головним чином реактивність організму. На виникненні внутрішньочерепних ускладнень впливають вік хворого, ендокринні порушення, інтоксикація, грип і дитячі інфекційніта алергічні захворювання, функціональний стан ЦНС, стан гематоенцефалітичного та ліквороенцефалітичного бар'єрів. Слід відзначити, що останнім часом у зв'язку з широким застосуванням антибіотиків змінились біологічні властивості мікроорганізмів. З'явились резистентні антибіотикостійкі форми мікроорганізмів, а деякі сапрофіти набули патогенних властивостей. Внутрішньочерепні ускладнення часто спричиняють стафілококи, стрептококи, рідше — диплококи і пневмококи, кишкова, синьогнійна палички, протей тощо, які ушкоджують приносові пазухи, сприяючи їх гнійному запаленню.
АРАХНОЇД
Риногенний арахноїдит зумовлюється найчастіше хронічним синуїтом або виникає внаслідок перенесеного риногенного гнійного внутрішньочерепного ускладнення і локалізується в передній черепній ямці, оптохіазмальній ділянці.
Перебіг клінічної картини арахноїдиту відбувається без виражених вогнищевих неврологічних ознак. Хворі скаржаться на постійний головний біль у ділянці лоба або перенісся. Біль посилюється під час кашлю, чхання, а також під час відведення очних яблук. Можуть бути блювання, періодично нудота. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
За оптохіазматичного арахноїдиту характерним є прогресуюче зниження центрального зору, звуження поля зору. Зміна поля зору є одним із ранніх симптомів захворювання зорового нерва. Необхідно визначити його межі як на білий колір, так і на інші кольори.
Офтальмоскопічна картина запалення соска зорового нерва характеризується гіперемією, набряком і розмитістю його меж. Унаслідок набряку сосок виступає над рівнем зорового дна. Центральна вена сітківки та її гілки розширені, а артерії нормальної величини або навіть звужені. Судини, яких у нормі не видно, розширені і тому сосок буває більш червонуватим. У разі довготривалого арахноїдиту з'являються дегенеративні зміни зорового нерва, що діагностуються під час офтальмоскопії.
За арахноїдиту ураженню можуть піддаватися III, IV, VI і 1 гілки V пари черепних нервів. Ураження останньої характеризуються різким болем в одній половині обличчя, який посилюється під час фізичного навантаження. За арахноїдиту також може бути гідроцефалія, за якої відбувається гіперпродукція спинномозкової рідини. Звичайно спостерігається підвищення тиску, але цитоз нормальний, кількість білка зменшена.
Клінічна картина характеризується загальномозковими симптомами: порушення зору, парез І, III, V, VI пар черепних нервів. Інколи з'являються парези та патологічні рефлекси.
Діагностика внутрішньочерепних ускладнень проводиться за активної участі невропатолога, нейрохірурга, окуліста та педіатра. Перш за все необхідно виявити захворювання носа і при- носових пазух. Для цього, крім клінічних обстежень, треба провести рентгенологічне дослідження пазух.
Далі необхідно провести диференціальну діагностику окремих форм внутрішньочерепних ускладнень на основі клінічних даних, і результатів спинномозкової пункції, котру треба робити в разі підозри на інтракраніальний процес. Слід підкреслити, що комп'ютерна та магнітно- резонансна томографія і сцинти- графія дають можливість точно визначити локалізацію та величину абсцесу, динаміку його формування, починаючи з вогнищевого енцефаліту. Ці методи дослідження дозволяють оцінити стан шлуночків мозку, субарахноїдальних щілин, перифокаль- ний набряк мозку. Вони є високоінформативними, неінва- зивними і можуть застосовуватись незалежно від загального стану хворого.
Лікування риногенних внутрішньочерепних ускладнень має бути комплексним, за якого хірургічна санація первинного вогнища стоїть на першому місці. Операції на приносових пазухах проводять за життєвими показаннями і вони є невідкладними, їх виконують екстраназально з оголенням твердої мозкової оболонки передньої черепної ямки і пункцією та розкриттям абсцесу лобової частки.
У післяопераційний період проводять масивну анти- біотикотерапію, дегідратаційну, десенсибілізувальну, дезінто- ксикаційну та симптоматичну терапію. Впливають на реактивність організму, нормалізують мозковий і нирковий кровообіг і відновлюють енергетичні ресурси мозку. Перев'язки проводять щодня до повної ліквідації гнійного процесу. Порожнину абсцесу дренують м'якими гумовими смужками або марлевою турундою. У порожнину абсцесу можна уводити дренажні тефлонові трубки, через які її промивають.
Слід окремо зупинитись на післяопераційному лікуванні тромбозу печеристого синуса. Необхідно вводити антибіотикивнутрішньоартеріально через катетер, який вставляють у сонну артерію. У разі поліпшення загального стану хворого антибіотики уводять внутрішньовенно, а далі — внутрішньом'язово до повного видужання. Внутрішньоартеріальне уведення антибіотиків створює достатню їх концентрацію в запальному вогнищі печеристого синуса, чого іншими способами досягти не можна.
У комплексному лікуванні тромбозу печеристого синуса необхідно застосовувати антикоагулянти прямої дії (гепарин) і препарати, які можуть лізувати тромби (фібринолізин). Гепарин уводять із розрахунку 100 000— 150 000 ОД на 1 кг маси тіла через 4—6 год протягом 3—4 днів внутрішньовенно зі швидкістю 10 крапель за 1 хв. Повторні уведення контролюються коагулограмою. Механізм дії гепарину полягає в гальму ванні всіх трьох фаз згортання крові і не спричиняє лізису тромбу. Фібринолізин розчиняє свіжі тромби і не дозволяє утворюватись новим.
За тромбозу печеристого синуса застосовується вся інша інтенсивна інфузійна терапія, що описана вище. Слід наголосити, що її необхідно проводити з урахуванням показників кров'яного тиску, частоти пульсу, дихання і загального стану організму. Летальність за тромбозу кавернозного синуса складає 2-4 %.
Звичайно лікують тромбоз печеристого синуса оториноларингологи, невропатологи, нейрохірурги, педіатри, хірурги, анестезіологи- реаніматологи.
Відмінність тактики оториноларингологів і нейрохірургів полягає в тому, що більшість оториноларингологів вважають, що треба одночасно робити хірургічну санацію вогнища інфекції в приносових пазухах і розкривати абсцес мозку, а деякі нейрохірурги пропонують спочатку усунути абсцес мозку, а другим етапом провести санацію вогнища інфекції.
АБСЦЕС МОЗКУ
Риногенний абсцес мозку найчастіше локалізується в лобовій частці мозку і зумовлений запальним процесом у лобовій пазусі, тому абсцеси розвиваються на боці фронтиту, етмоїдиту.
Абсцес лобової частки мозку характеризується різноманітними симптомами, як то: загальноінфекційні, загальномозкові, локальні (вогнищеві) і термінальні. Крім локальних симптомів, вищезазначені симптоми спостерігаються за абсцесів мозку будь-якої локалізації. Слід лише нагадати, що одним із характерних загальномозкових симптомів є застійні соски зорових нервів, які у 90 % випадків свідчать про об'ємний процес у порожнині черепа. Найбільш прийнятна теорія походження застійних сосків полягає в тому, що якщо внутрішньочерепний тиск вищий, ніж тиск в очному яблуці, то звичайно із соска зорового нерва не може відтікати рідина і вона застоюється. Якщо ця причина не усувається, то застійний сосок переходить в атрофію нерва. Другою причиною застійного соска є патологічні процеси в самій орбіті, які ведуть до стискання здоро вого зорового нерва і в цьому разі розвивається однобічний застійний сосок.
Що ж до локальних симптомів, то вони залежать від величини, локалізації абсцесу в лобовій частці і реактивності організму. Якщо абсцес мозку локалізується у верхній частині лобової частки, то спостерігаються такі симптоми: психопатологічні розлади, які характеризуються сонливістю, ейфорією, неадекватною поведінкою; лобова атаксія; ністагм, аграфія; насильницькі рефлекси (феномен хватання), запаморочення. У разі локалізації абсцесу в задній частині третьої лобової закрутки лівої півкулі мозку у правшів спостерігається моторна афазія. У разі локалізації абсцесу мозку в правій лобовій частці в правшів спостерігається мідріаз, млява реакція і фіксовані зіниці, параліч поглкалізації абсцесу. Якщо абсцес мозку лобової частки локалізується в її базальній частині, то спостерігаються такі вогнищеві симптоми, як атрофія зорового нерва на боці абсцесу і застійний сосок очного дна на протилежному боцї, ушкод ження І, а нерідко і III, IV, VI пар черепних нервів, апрак- сичні порушення, ністагм, запаморочення, порушення психіки. Якщо абсцес поширюється на центральні закрутки, виникають парези, джексонівські припадки. Якщо абсцес проривається в шлуночки мозку, відбувається розвиток гнійного менінгіту з вираженою картиною і, як правило, трагічним кінцем. Зміни в спинномозковій рідині за абсцесу лобової частки не мають характерних ознак. Проте рідина витікає через голку під тиском, прозора, кількість клітин у ній невелика (10—12 в 1 мл), кількість білка підвищена, тобто спостерігається білково-клітинна дисоціація. Допомагають у діагностиці абсцесу мозку лобової частки спеціальні нейрохірургічні дослідження, в тому числі комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія.
МЕНІНГІТ І МЕНІНГОЕНЦЕФАЛІТ
Розрізняють серозний та гнійний менінгіт. Майже завжди перебіг менінгіту відбувається з ураженням мозкової речовини, тому доцільно говорити про менінгоенцефаліт.
Слід вважати, що серозний менінгіт розвивається як ускладнення ГРВІ, а гнійний менінгіт — як ускладнення гнійного синуїту; їх початковою стадією може бути менінгіт, для якого характерним є збільшення кількості спинномозкової рідини внаслідок подразнення м'якої оболонки мозку. Гнійний менінгіт характеризується гострим початком, головним болем, нудотою, блюванням, високою температурою тіла, гіперестезією, менінгеальним синдромом.
У хворих на менінгоенцефаліт з'являються патологічні симптоми Бабінського, Россолімо, Оппенгайма, Гордона, тонічні і клонічні судоми, часом,затьмарення свідомості. Усі ці симптоми свідчать про ураження мозкової речовини та кори мозку. З'являються дислокаційні симптоми — ураження III, VI, VII, VIII пар черепних нервів. Спинномозкова рідина гнійна, витікає під великим тиском.
Клінічна картина, диференціальна діагностика та зміни в спинномозковій рідині детально описано в розділі «Отогенні внутрішньочерепні ускладнення».
Субдуральний абсцес
Сама назва «субдуральний абсцес» свідчить про те, що гнійний процес локалізується під твердою мозковою оболонкою передньої черепної ямки. Він може бути наслідком екстрадурального абсцесу або виникати судинним шляхом. •
Клінічна картина характеризується сильним головним болем, появою невиражених менінгеальних ознак, які тривають 3—4 дні. У разі поширення запального процесу на речовину мозку виникає менінгоенцефаліт з його клінічними ознаками. У спинномозковій рідині збільшується кількість білка і клітин, що свідчить про подразнення мозкових оболонок.
Діагноз можна підтвердити за допомогою комп'ютерної або магнітно- резонансної томографії. Остаточний діагноз ставиться тільки під час оперативного втручання.
Екстрадуральний абсцес
Екстрадуральний абсцес виникає внаслідок скупчення гною між твердою мозковою оболонкою і кісткою передньої черепної ямки. По-іншому це захворювання називається пахіменінгітом.
Клінічна картина екстрадурального абсцесу передньої черепної ямки складається з клінічної картини основного захворювання та явищ інтоксикації організму. Хворі скаржаться на сильний головний біль у ділянці лоба, який посилюється під час перкусії, інколи — нудоту і блювання, поганий сон, відсутність апетиту, зниження нюху, кволість. Проте перебіг екстрадурального абсцесу може бути і без виражених скарг хворого.
Діагноз екстрадурального абсцесу клінічно поставити важко, тому що він не має характерних ознак. Можна зробити тільки припущення про його наявність, а з допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії підтвердити діагноз. Тому, як правило, екстрадуральний абсцес виявляють тільки під час операції, переважно фронтотомії.
Тромбоз печеристого синуса
Тромбоз печеристого синуса — це дуже тяжке захворювання, яке характеризується явищами загальної інтоксикації, загал ьномозковими, менінгеальними і місцевими симптомами.
Захворювання починається гостро. Висока температура тіла інтермітуючого характеру, озноб, різко виражений головний біль, млявість, свідомість часом затьмарена. Місцеві симптоми пов'язані з утрудненим відтоком крові через вени орбіти. Спостерігаються набряк і застійна гіперемія шкіри повік, хемоз кон’юнктиви, мідріаз, екзофтальм, обмеженість рухів очного яблука, параліч або парез очних м'язів. Для тромбозу печеристого синуса характерний двобічний екзофтальм унаслідок дис- циркуляції крові. Змін на очному дні, як правило, немає. Спинномозкова рідина може бути нормальною або патологічно зміненою внаслідок виникнення менінгіту. Дослідження коагу- лограми свідчить про незначно виражену гіперкоагуляцію: збільшення концентрації фібриногену, протромбіну, кальцію в крові; пригнічення фібринолітичної активності крові, скорочення часу згортання крові.
Водночас із тромбозом печеристого синуса може бути тромбоз верхнього сагітального синуса, який характеризується набряком шкіри лоба; під час пальпації відзначається стовщення і болісність по ходу вен обличчя і лоба. Спинномозкова рідина, як правило, нормальна. З боку коагулограми незначно виражена гіперкоагуляція.
ТОНЗИЛЯРНІ (РАДІО ЧУТЛИВІ ПУХЛИНИ)
КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. Недиференційовані радіо чутливі тонзилярні пухлини є найбільш злоякісною групою новоутворень глотки. До них належать: 1) лімфоепітеліома, або пухлина Шмінке; 2) ретикулоцитома, або ретикулосаркома.
Тонзилярні пухлини ростуть з лімфаденоїдної тканини, що входить до складу тонзилярних утворень. Ці пухлини визначаються високою радіочутливістю. Характерними для них є такі клінічні прояви:
Радіо чутливі пухлини найчастіше розвиваються з піднебінних мигдаликів, рідше – з глоткового, трубних та язикового мигдаликів. Іноді має місце атипова локалізація первинного вогнища пухлини – порожнина носа, гортань, трахея.
Спочатку відмічається збільшення одного з мигдаликів. Здебільшого це не турбує хворого, рідко виникає відчуття стороннього тіла в горлі. На відміну від звичайної гіпертрофії, ураження завжди однобічне, відсутнє зяяння лакун. Пальпаторно збільшений мигдалик має щільно еластичну консистенцію. Це перший ступінь розповсюдження пухлини.
Другий ступінь – пухлина розповсюджується на прилеглі ділянки глотки, можуть утворитися виразки, що супроводжуються виникненням болю.
Третій ступінь – пухлина виходить за межі глотки, проростає у ясна, корінь язика, порожнину носа.
Четвертий ступінь – пухлина проростає у кісткові утворення.
У разі ураження піднебінних мигдаликів метастази локалізується у за щелепних лімфатичних вузлах. Диференціальну діагностику тонзилярної пухлини проводять із виразково – плівчастою ангіною Симановського – Венсана – Плаута. При цьому слід враховувати клінічну картину, результати біопсії. Бактеріологічне обстеження не має вирішального значення.
Хворий гине внаслідок генералізації пухлинного процесу, що за відсутності раціонального лікування настає через 1 – 1,5 роки після початку захворювання.
Нині основним методом лікування радіо чутливих пухлин мигдаликів є променева терапія. Хірургічне лікування протипоказане, оскільки воно веде до дисемінації пухлинного процесу. У стадії генералізації використовують хіміотерапевтичні препарати.
ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:
В ротоглотці і порожнині рота папіломи зустрічаються нерідко частіше одиничні, іноді багаторазові, плоскі або на ніжці, м'якої, пористої консистенції, червоного чи рожевого кольору. Типовою їх локалізацією є маленький язичок, піднебінні дужки, рідше мигдалики й задня стінка глотки. Частіше вони є зроговілими, папіломи ротоглотка, як правило, не озлоякіонюютьоя. Виняток становлять папіломи нижньої губи, обдирний папіломатоз ротової порожнини, м'якого й твердого піднебіння.
Папіломи гортаноглотки звичайно поєднуються з папіломами в гортані. У зв'язку з цим їх прогноз визначається ураженням гортані.
Значне місце папіломам відводиться, як передраку гортані.У зв'язку з цим розрізняти: 1) папіломи гортані дітей і підлітків,які майже ніколи не малігнізуються і 2) папіломи гортані дорослих, котрі нерідко малігнізуються.
Перебіг папілом у дорослих відрізняється деякими особливостями більш повільним ростом і розповсюдженням і більш рідким рецидивом, ніж у дітей. У дітей нерідко відмічається зворотний розвиток папіломатозних розростань. В ряді випадків після досягнення статевої зрілості відбувається самовільне зникнення папілом гортані. В цей же час у деяких хворих і після статевої зрілості папіломи продовжують рецидувати, хоча гормональна повноцінність цих хворих не викликала сумніву. Частота переходу папілом гортані у дорослих в рак, за даними різних авторів коливається у великих межах - від 4%, до 40%.
Папіломи гортані виникають у людей будь якого віку, але переважно у дітей перших років життя. Частіше в осіб чоловічої статі. Найменший вік дитини у якої вперше діагностували папіломатоз гортані, був 6 місяців.
Для клініки папіломатозу гортані характерна охриплість, котра з розвитком хвороби поступово переходить в афонію і порушення дихання, для ураження трахеї характерна задишка, кашель, іноді з невеликою кількістю мокротиння з кров'ю. Захворювання тягнеться роками, папіломи рецидивують, причому рецидиви можуть виникати через багато років.
Папіломи в гортані локалізуються на голосових, переддверних і черпакуватонадгортанних складках, в гортаних шлуночках, у підскладковому просторі, на черпакуватовидних хрящах, в міжчерпакуватовидному просторі і надгортаннику. Одиничні папіломи локалізуються звично на голосовій складці. Частіше зустрічаються множинні рецидивуючі папіломи /папіломатоз/.
Папіломи дорослих з заглиблюючим ростом майже в половині випадків переходять у рак, ознаками переходу папілом у рак можуть бути наступні: 1) відчуття незручності і поява болю при ковтанні; 2) Укривання виразками папілом; 3) збільшення лімфатичних вузлів шиї; 4) незначні обмеження рухомості гортані. 0.З. Мірошникова /І978р/ описує такі ознаки малігнізації папілом гортані: бурхливий ріст і збільшення
( яка була до того оброякісною) пухлини, зміна її кольору, кровоточивість при дотор куванні, обмеженість рухомості голосової складки (можливе обмеження моторики і при папіломатозі - механічне перешкодження змиканню зв'язок, рубцеві зміни, анкілоз перстнечерпакуватовидного зчленування), поява ре акції оточуючої пухлини слизової оболонки у вигляді інфільтрації та запалювальних змін.
Потрібно розцінювати довго й наполегливо рецидивуючї папіломи в дорослих, які вперше виникли у зрілому чи похилому віці, а також з заглиблюючим ростом, і білі папіломи як передраковий стан.
Злоякісне переродження виникає частіше у чоловіків у віці від 40 до 50 років. Малігнолізація може наступати в різні строки від початку захворювання.
Диференційний діагноз папілом гортані проводять з туберкульозом, сифілісом, склеромою, пахідермією, гіперкуратозом. Іншими доброякісними утворюваннями, раком.
Своєчасній діагностиці переродження папіломи в рак сприяє використання таких методів: відтягування надгортанника , поверхнева анестезія, мікроларингоскопія, цитологічне дослідження за допомогою звичайної і люмінісцентної мікроскопії, пункційна діагностика.
Передракові зміни можуть зазнати регресію або недовго зупинятися в своєму розвитку. Отже своєчасне лікування може дати позитивний результат. Ці хворі повинні знаходитися під диспансерним наглядом оториноларинголога.
Лікування папілом хірургічне. Після ендоларингеальмого вида- влення папілом застосовується місцева та загальна хіміотерапія. При цьому використовуються 0,5% колхамінова мазь, спіразидин, чистотіл, І5-30% спиртовий розчин подофілліна, діпін, йодбекжотеф, проопідин. З протирецидивною метою використовують кріодеструкцію,ультразвукову дезінтеграцію, високоенергетичний лазер.
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Пухлини гортані
Вивчіть матеріал доброякісні пухлини глотки і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі питання в письмовому вигляді
(Інформаційний блок № 4, Л4 203-206)
|
№ п/п |
Запитання |
Самостійна робота студентів |
Зауваження викладача |
|
1. |
Які доброякісні пухлини частіше зустрічаються в глотці. |
||
|
2. |
Яка форма виникає тільки в осіб чоловічої статі а) звідки походять ці пухлини; б) які симптоми в негативній стадії розвитку цієї пухлини; в) які найхарактерніші симптоми; г) методи дослідження цієї пухлини; д) диференціальну діагностику проводять з такими хворобами; і) які методи використовують для лікування цієї пухлини |
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. |
Злоякісні пухлини глотки
Заповнити схему
[інформативний блок №4, Л4 ст.203-206]
Злоякісні пухлини глотки
Локалізація
|
|
|
|
Основні
характерні
ознаки
Діагностика
|
1. 2. |
1. 2. |
1. 2. |
Лікування
Дифтерія глотки
Актуальність теми: починаючи із середини 80-х років в Україні поширилася захворюваність на дифтерію, а з 1990-1991 рр. ситуація розцінюється як епідемічна. Так, у 1991 р. захворюваність на дифтерію становила 2,2 на 100 000 населення, у 1993 р. – 5,7, а в 1995 р. сягнула 10,1. перебіг захворювання також ускладнився.
Дифтерія – проблема загально медична та соціальна. В умовах теперішнього напруженого епідемічного стану з дифтерії суттєва роль належить своєчасному виявленню хворих, призначенню адекватного лікування, проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекції.
Важливою проблемою є діагностика та лікувальна дифтерія. Тому знання клініки, діагностики та принципів лікування захворювання важливе для медичних сестер.
Мета заняття: навчитися діагностувати дифтерію горла, проводити диференціальну діагностику, знати лікування та догляд за хворими..
Студент повинен знати:
Студент повинен уміти:
Дифтерія горла
Дифтерія горла являє собою гостре інфекційне захворювання, що спричиняється паличкою Леффлера. Захворювання передається повітряно- крапельним шляхом унаслідок контакту з хворим на дифтерію або з бацилоносіями дифтерійної палички. Зараження може спричинитися через предмети, якими користувався хворий на дифтерію.
Інкубаційний період складає 2—10 днів. Захворювання починається гостро. Швидко підвищується температура тіла, наростають загальна кволість, адинамія, біль у горлі, головний біль, нерідко нудота і блювання, втрата апетиту. Набряк і нальоти на мигдаликах з'являються в 1-шу добу захворювання, а набряк клітковини шиї — в 2-гу добу захворювання.
Клінічна картина захворювання залежить від форми дифтерії. За перебігом розрізняють локалізовану (легку), поширену (середньої тяжкості) і токсичну (тяжку) форми дифтерії.
Фарингоскопія локалізованої форми характеризується наявністю окремих сірувато-жовтуватих нальотів на гіперемійо-ваному і набряклому мигдалику. Згодом нальоти зливаються між собою, через 5—7 днів зникають і на мигдаликах залишаються поверхневі виразки, які швидко епітелізуються з утворенням ніжної рубцевої тканини. Це так звана плівчаста форма, але буває і острівкова форма. За острівкової форми видно щільні нальоти неправильної форми завбільшки до 3—4 мм, набряк мигдалика менший, ніж за плівчастої форми, загальний стан хворого кращий. Реагують регіонарні лімфовузли, не болючі під час пальпації.
У щеплених дітей може бути катаральна форма дифтерії ротової частини горла, яка характеризується незначними місцевими та загальними змінами, інтоксикації майже немає. Під час фарингоскопії видно незначну гіперемію мигдалика з ціано- тичним відтінком, невеликий набряк мигдалика і дужок, нальотів немає. Місцевий процес може бути двобічним або більш вираженим з одного боку.
Тривалість захворювання плівчастої форми складає 7—14 діб, а острівкової — 5-7 діб.
Поширена форма дифтерії тепер зустрічається рідко. Під час фарингоскопії вона нагадує плівчасту форму, але нальоти поширюються за межі мигдалика на дужки, язичок, м'яке піднебіння, бічні і задню стінки горла, гортань, носову порожнину. За цієї форми є значна інтоксикація, збільшені і болючі внаслідок пальпації регіонарні лімфовузли. Спостерігається тахікардія, аритмія, глухість тонів серця, падіння кров'яного тиску. Може бути ушкодження нирок. Захворювання триває до 2 тиж.
Токсична форма дифтерії, включаючи субтоксичну, гіпер- токсичну, характеризується тяжким перебігом: висока температура тіла з перших годин захворювання, сильний головний біль, озноб, анорексія, блювання, біль у черевній порожнині, адинамія, байдужість до всього, марення, делірій. Шкірні покриви блідо-сірого кольору за рахунок інтоксикації. Відмічаються зміни в серцево-судинній системі та нирках.
У підщелепній ділянці і нижче з обох боків відмічається набряклість шийної клітковини, яка має тістувату консистенцію і не болюча. Регіонарні лімфовузли збільшені.
Під час фарингоскопії видно збільшені піднебінні мигдалики, вкриті щільними сірувато-бурими плівками, які нагадують сніг, що тане, і важко знімаються. Під плівками відмічається гангренозний розпад тканини з утворенням виразок. Патологічний процес поширюється за мигдалики і далі в носогорло, носову порожнину і гортань. Голос стає хриплим, з носа виді ляється криваво-серозний секрет неприємного запаху. Нерідко розвивається параліч м'язів горла, м'якого піднебіння. Через
3—4 тиж після початку ЗАХВОРЮВАННЯ виникають паралічі блукаючого, окорухового та інших нервів.
Слід зауважити, що дифтерія спостерігається в немовлят і дітей перших років життя. Під час фарингоскопії видно набряк слизової оболонки, дужок мигдаликів. Нальоти можуть бути локалізованими або поширеними. Для діагностики має значення виражена інтоксикація і бактеріологічне дослід ження слизу або нальотів, де виявляють токсигенну коринебактерію дифтерії.
Диференціальний діагноз проводять із лакунарною і навіть катаральною ангіною. Висіюваність дифтерійних бактерій складає близько 70 %. А це означає, що для діагностики дифтерії необхідно враховувати епідеміологічний анамнез.
Специфічним лікуванням дифтерії є антидифтерійна сироватка. її доза залежить від форми дифтерії, віку хворого і строків захворювання (табл. 2)
Таблиця 2. Лікування дифтерії антидифтерійною сироваткою
|
Форма дифтерії |
Перша доза |
Доза на курс лікування |
|
в тисячах міжнародних антитоксичних одиницях |
||
|
Локалізована дифтерія ротогорла: острівкова |
10-13 |
10-20 |
|
плівчаста |
13-30 |
20-40 |
|
Поширена дифтерія ротогорла |
30-40 |
50-60 |
|
Субтоксична дифтерія ротогорла |
40-50 |
60-80 |
|
Токсична дифтерія ротогорла: І ступеня |
50-70 |
80-120 |
|
II ступеня |
60-80 |
150-200 |
|
III ступеня |
100-120 |
250-350 |
|
Гіпертоксична дифтерія ротогорла |
120-150 |
Не більше ніж 450 |
|
Локалізована дифтерія носогорла |
15-20 |
20-40 |
|
Локалізований круп |
30-40 |
60-80 (до 120) |
|
Локалізована дифтерія: —» носа |
10-15 |
20-30 |
Перед уведенням протидифтерійної сироватки обов'язково проводять шкірну пробу на чутливість: 0,1 мл сироватки, розведеної 1:100 (менша ампула з червоним написом), уводять внутрішньошкірно у ділянці долонної поверхні передпліччя. Проба вважається негативною, якщо через 20 хв діаметр папули або зони почервоніння в місці уведення буде менше ніж 10 мм. Далі беруть 0,1 мл протидифтерійної сироватки (велика ампула з синім написом) і уводять підшкірно (на плечі). Якщо через 45 хв немає місцевої та загальної реакції, вводять внутрішньом'язово призначену дозу сироватки, підігрівши її до температури 36±1 °С. За гіпертоксичної форми дифтерії половину початкової дози необхідно увести внутрішньовенно разом з кортикостероїдами за умови, що хворому ніколи не вводили кінської сироватки. За тяжких форм дифтерії сироватку уводять разом із кортикосте роїдами на тлі загального знеболювання.
З метою нормалізації гемодинаміки і поліпшення мікро- циркуляції в комплексному лікуванні призначають кортикостероїдні і гемодинамічні препарати: преднізолон, гідрокортизон, 5—10 % розчини альбуміну, реополіглюкіну, 10 % розчин глюкози з великими дозами вітамінів С, В6 і кокарбоксилази. Інфузійну терапію проводять на тлі дегідратації лазиксом. З метою дезагрегації застосовують трентал, курантил, еуфілін у дозах, відповідних віку. За появи міокардиту необхідно обмежити об'єм інфузійної терапії до 10 мл/кг і проводити його лікування.
Санація носіїв дифтерійної палички полягає в лікуванні хронічної патології ЛОР-органів, включаючи аденотомію, тон- зилектомію за показаннями. Антибіотики (еритроміцин, левоміцетин, рифампіцин тощо) призначають після повторного висіву токсигенних коринебактерій дифтерії. Курс лікування складає 5—7 днів. У комплексному лікуванні призначають симптоматичну і загальнозміцнювальну терапію. Контрольні аналізи на дифтерію беруть через З дні після відміни антибіотиків. Два негативних дослідження на дифтерію дають підставу для припинення лікування.
Профілактика дифтерії грунтується на протидифтерійних щепленнях. Усім дітям (крім тих, що мають протипоказання) уводять АКДП-вакцину (містить дифтерійний анатоксин); АДІІ- та АДП-М-анатоксини; АД- та АД-М- анатоксини. В осередку дифтерії проводять ревакцинацію та вакцинацію дітям, у яких надійшов строк щеплення, і всім дітям, яким не робили щеплення проти дифтерії в останні 10 років. Слід зауважити, що в цій важливій справі треба керуватися останніми наказами та інструкціями МОЗ України. Важливе місце в профілактичних заходах посідає боротьба з бацилоносійством.
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Диференціація глотки
Вивчи матеріал та заповни таблицю по диференціально-діагностичним ознакам. [Інформаційний блок Л3 95-99, Л4 132-135]
|
№ п/п |
Дифтерія |
Ангіна (лакунарна, фолікулярна) |
|
|
1. |
Початок |
||
|
2. |
Інтоксикація |
||
|
3. |
Обличчя |
||
|
4. |
Біль |
||
|
5. |
Голос |
||
|
6. |
Набряк |
||
|
7. |
Температура |
||
|
8. |
Пульс |
||
|
9. |
Плівки |
||
|
10. |
Реґіонарні лімфовузли |
||
|
11. |
Мікроскопічне дослідження |
Дифтерія глотки
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
Хворий, 16 років, госпіталі зо-ваний у приймальне відділення зі скаргами на загальне нездужання, головний біль, біль у горлі. Хворіє третій день. З анамнезу відомо, що 5 ДНІ тому був у контакті з хворою дитиною, яка булі госпіталі-зована в інфекційне відділення. Загальний стан хворого тяжкий, шкіра бліда, температура тіла 38,2 °С., пульс 94 за 1 хв. Слизова оболонка глотки помірно гіперемована, скло вид-ний набряк м'якого піднебіння і язичка. Піднебінні мигдалики покриті фібринозний! нальотом, що розповсюджується на піднебінні дужки. Нашарування знімаються важко, після зняття останніх поверхня трохи кровоточить. Защелепні лімфа-тичні вузли збільшені, помірно болючі, набряк підшкірної кліт-ковини, до середини шиї. Ковтання помірно болюче. Завдання: а) встановити діагноз; б) вказати додаткові методи обстеження, які необхідно провести хворому для підтвердження діагнозу; в) вказати тактику медсестри при даному захворюванні та при підозрі на нього. |
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ
КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. Проблема раннього розпізнавання і лікування передпухлинних захворювань посідає важливе місце в запобіганні злоякісним новоутворенням.
До передракових захворювань гортані належать: хронічний гіпертрофічний ларингіт, дискератози (лейкоплакія, пахідермія), папіломатоз після закінчення статевого розвитку – це так звані облігатні передракові захворіння гортані. До облігатної форми передраку відносять ті стани, які часто (не менше як у 15% випадків)переходять у рак, а до факультативної – ті, що малігнізуються рідко. Інші хронічні захворювання гортані належать до фонових станів.
До морфологічних особливостей передраку відносять профіферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення тяжів епітелію, що проникають у глибину, реактивні явища з боку судинної системи.
Для діагностики широкого застосування набули методи цитологічного, радіоізотопного та оптичного досліджень. Слід підкреслити особливу значимість мікроларингокопії для диференціальної діагностики передракових станів та ранньої діагностики раку гортані. Принцип мікро ларингоскопії полягає у вивчені стану слизової оболонки гортані за допомогою операційного мікроскопа. За низкою ознак – кольором слизової оболонки, зміною ступеня прозорості епітелію внаслідок його потовщення, особливостями рельєфу, розмірами, формою і можливість відмежувати доброякісні зміни та зміни, підозрілі на рак, провести прицільну біопсію, що значно підвищує цінність цитологічних досліджень. Розрізняють світлову мікро ларингоскопію – дослідження в світлі різного спектрального складу та флюоресцентну мікро ларингоскопію - огляд гортані після введення в організм одного з флюорохромів. Ці методи є доповненням до звичайної мікро ларингоскопії, вони дають можливість глибше вивчити різні патологічні стани гортані.
Ознаки малігнізації папілом гортані підтверджені клінічними спостереженнями. Папіломатоз гортані з малігнізацією відрізняється від звичайного перебігу за значною активністю росту. Про злоякісний характер свідчить інфільтрація навколишніх тканин, порушення моторики гортані, вибіркове депонування флюоресцеїну в ділянках малігнізації, але остаточний діагноз ґрунтується на даних патогістологічних досліджень. Лікування хворих з малігнізованими папіломами, має бути комплексним. Поряд із хірургічним втручанням використовують променеву та хіміотерапію.
З групи хронічних ларингітів велику увагу приділяють хронічному гіперпластичному ларингіту, який призводить до дифузного розповсюдження запального процесу слизової оболонки з явищами гіперплазії епітелію. Виявлення при хронічному гіперпластичному ларингіті на фоні гладкої гіперплазії ділянок папілярної гіперплазії, лейкоплакії, піднятої над поверхнею, ерозування епітелію і особливо атипової форми судин завжди є показником малігнізації.
На фоні хронічних гіперпластичних ларингітів часто виявляють дискератози. При лейкоплакії на перший план виступає процес зроговівання багатошарового плоского епітелію. Гладка лейкоплакія виглядає блідою плямою із сіруватим або перламутровим відтінком, може мати вигляд бляшок або вогнища зроговіння. Пахідермія частіше локалізується в ділянці задніх відділів голосових складок у вигляді блюдце подібних потовщень епітелію навколо голосових відростків черпакуватих хрящів. Оперативне лікування при хронічному гіперпластичному ларингіті та явищах дискератозу є доцільним. Ендоларингеально під контролем мікроскопа видаляється ділянка дискератозу або гіперплазований епітелій. Його видалення є профілактикою раку.
Хворі на передракові стани гортані підлягають обов’язковому диспансерному спостереженню.
ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Доброякісні пухлини глотки
Вивчіть матеріал і дайте відповіді в письмовому вигляді на такі питання
(Інформаційний блок № 4, Л4 203-206)
|
№ п/п |
Запитання |
Самостійна робота студентів |
Зауваження викладача |
|
1. |
Які доброякісні пухлини частіше зустрічаються в глотці. |
||
|
2. |
Яка форма пухлини виникає тільки в осіб чоловічої статі а) звідки походить ця пухлина; б) які симптоми в початковій стадії розвитку цієї пухлини; в) які найхарактерніші симптоми; г) методи дослідження цієї пухлини; д) диференціальну діагностику проводять з такими хворобами; і) які методи використовують для лікування цієї пухлини |
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. |
Злоякісні пухлини глотки
Заповніть схему
[інформативний блок №4, Л4 ст.203-206]
Злоякісні пухлини глотки
Локалізація
|
|
|
|
Основні
характерні
ознаки
Діагностика
|
1. 2. |
1.променевий метод 2.хірургічний метод |
1. 2. |
Лікування
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Пухлини гортані
Вивчіть матеріал і дайте відповіді на такі питання
(Інформаційний блок № 6 Л4 206-210)
|
№ п/п |
Запитання |
Самостійна робота студентів |
Зауваження викладача |
|
1. |
Які доброякісні пухлини гортані найчастіше зустрічаються |
||
|
2. |
Що таке папіломатоз, в якому віці виникає найчастіше |
||
|
3. |
Які клінічні прояви папіломатозу гортані |
1. 2. |
|
|
4. |
Місце розташування папілом |
1. 2. 3. 4. 5. 6. |
|
|
5. |
Методи діагностики |
1. 2. |
|
|
6. |
Етапи лікування папіломатозу |
1. 2. |
|
|
7. |
Що використовують для запобігання виникнення рецидивів |
1. 2. 3. |
|
|
8. |
У кого частіше виникає фіброма. Де її місце розташування. |
||
|
9. |
Що таке ангіофіброма |
||
|
10. |
Які клінічні прояви фіброми.
|
||
|
11. |
Діагноз встановлюється під час: |
||
|
12. |
Яким способом проводиться лікування. |
||
|
13. |
Яка із форм доброякісних пухлин дає рецидиви |
Пухлини
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
У дитини, 2 років, 3 міс тому з'явилася захриплість. Поступово зростало утруднення дихання, яке в останні дні зробилося шумним. Дані прямої ларингоскопії: голосова щілина частково закрита дрібно-горбистими утвореннями сірого кольору. Завдання: а) встановити попередній діагноз; б) визначити лікувальну тактику. |
Злоякісні пухлини гортані
Заповніть схему
[інформаційний блок №6 Л4 ст. 206-210]
Чинники, які
сприяють
розвитку
новоутворень
Первинна
локалізація
(%)
|
|
1. 2. 3. 4. |
1. 2. 3. |
Основні
клінічні
ознаки
Діагностика
Лікування
Види
хірургічних
втручань
Склерома верхніх дихальних шляхів
Етіологія склероми вивчена недостатньо. Більшість клініцистів вважають збудником склероми верхніх дихальних шляхів паличку Фріша— Волковича. Інкубаційний період хвороби триває 2—10 років.
Склерома характеризується утворенням хрящоподібних інфільтратів у вигляді вузлів або дифузних утворів. Вони ніколи не ульцеруються, а поступово перетворюються на рубці. Скле- роматозні процеси локалізуються у вузьких місцях верхніх дихальних шляхів: у вході в носову порожнину, хоанах, підго- лосниковій порожнині гортані та бронхах. Водночас можуть бути вогнищеві або дифузні інфільтрати і рубцеві зміни, які звужують дихальні шляхи, спричиняючи утруднення дихання. Характерним є те, що специфічний солодкуватий запах відмічають не тільки оточуючі здорові особи, але й самі хворі.
Захворювання триває роки. Найчастіше склерома уражує жителів західних областей України, Білорусі та Росії. Проте вона може спостерігатись повсюди, але дуже рідко.
Діагноз визначають за допомогою клінічного обстеження, реакції зв'язування комплементу зі склеромним антигеном за Борде—Жангу, а також реакції аглютинації. Ці реакції бувають позитивними у 90 % хворих зі свіжими формами склероми. За рубцевої форми ці реакції негативні або слабко позитивні. Паличка Фріша— Волковича висівається рідко. Допомагає в діагностиці рентгенологічне дослідження, особливо за ураження склеромою бронхів (С.І.Мостовий, 1959). Патоморфологічні дослідження підтверджують діагноз склероми.
Лікування склероми комплексне. Застосовують антибіотики (стрептоміцин, левоміцетин тощо), променеву терапію; видаляють інфільтрати з гортані, трахеї, бронхів із застосуванням ендоскопічних методів за допомогою електрокоагуляції, кріо- впливу, бужування. Трахеостомію проводять за показаннями.
В Україні на базі ЛОР-кафедри Вінницького державного медичного університету створено центр для лікування хворих на склерому дихальних шляхів (проф. К.П.Дерепа).
Сифіліс верхні дихальних шляхів
Сифілітичне ураження верхніх дихальних шляхів може бути у всіх їх ділянках.
Твердий шанкр (первинний сифіліс) спостерігається дуже рідко. Він локалізується на кінчику носа та біля входу в нього, на носовій перегородці у вигляді щільно-тістуватого інфільтрату з чіткими краями, на якому утворюється виразка, покрита брудним сальним нальотом, краї валикоподібно стовщені. Пальпація виразки визначає інфільтрат хрящової консистенції.
Первинний сифіліс горла локалізується на дужках, мигдаликах, задній стінці горла у вигляді щільної на дотик ерозії, яка підвищується над рівнем слизової оболонки.
Вторинний сифіліс характеризується появою еритеми в горлі. Найчастіше ураженню піддаються піднебінні мигдалики. На них з'являється обмежене інтенсивне забарвлення, яке охоплює і піднебінні дужки.
Третинний сифіліс носа проявляється у вигляді гуми. Вона розпадається, утворює глибоку виразку і ушкоджує хрящові і кісткові частини носа, утворюючи сідлоподібний ніс. Часто виникає перфорація носової перегородки. Регіонарні лімфовузли збільшені, безболісні.
Гума з'являється на м'якому піднебінні, стінках горла і піднебінних мигдаликах. Вона розпадається, утворюючи кратероподібні виразки, після яких утворюються великі зірчасті рубці в горлі. Хворі скаржаться на сильний біль у носі, лобі, орбіті. Це один із характерних симптомів третинного сифілісу.
Первинного сифілісу гортані практично не буває. Вторинний сифіліс локалізується на надгортаннику, голосових складках, складках присінка у вигляді білуватих плям, еритем і папул.
Сифіліс вуха може бути природженим і набутим. Природжений сифіліс характеризується тріадою Гетчінсона: особлива форма зубів, паренхіматозний кератит і неврит VIII пари че репних нервів. Нерідко з'являється позитивний фістульний симптом за відсутності гнійного процесу у вусі.
Діагноз визначається на основі старанно зібраного анамнезу, клінічного перебігу. Захворювання проявляється через 3—4 тиж після статевого контакту з сифілітичним хворим. Необхідно обстежити не тільки ЛОР-органи, але й шкірні покриви та інші системи організму. У діагностиці допомагає реакція Вассермана.
Лікують сифіліс дерматовенерологи у венеричних диспансерах. Оториноларинголог проводить консультації хворих. За наявності стенозів гортані здійснюють трахеостомію і лікують рубцеві стенози гортані за загальними принципами.
Вовчак верхніх дихальних шляхів
Вовчак верхніх дихальних шляхів належить до хронічної форми туберкульозу, яка поєднується з вовчаком шкіри і часто спостерігається в дітей віком від 5 до 14 років.
Найчастіше вовчак локалізується на кінчику носа та біля його входу, на шкірі обличчя та слизових оболонках верхніх дихальних шляхів, часто спостерігається на м'якому піднебінні, піднебінних дужках, задній стінці горла, надгортаннику та черпало- надгортанних складках.
Захворювання характеризується утворенням множинних коричнево-рожевого кольору вузликів, заглиблених у шкіру та слизові оболонки. Згодом вузлики ульцеруються, потім рубцюються. Рубці поверхневі, мають характерну зірчасту форму, призводять до спотворення кінчика носа, горла, гортані. Надгортанник рубцево змінений, зрощений із входом у гортань або зовсім відсутній. У таких випадках розвивається утруднене дихання різного ступеня. Для вовчака характерним є те, що на одних ділянках слизової оболонки з'являються дрібні множинні вузлики, а на інших — виразки і рубці.
Перебіг вовчака дуже тривалий (роки), загальний стан хворого задовільний. Прогноз сприятливий. Лікують вовчак верхніх дихальних шляхів протитуберкульозними препаратами та загально зміцнювальними засобами в спеціальних закритих закладах — люпозоріях. Там хворі лікуються роками і там же працюють. Спотворені ЛОР-органи внаслідок розвитку рубцевих процесів лікують хірургічними методами.
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Склерома верхніх дихальних шляхів
ПУХЛИНИ ТА ІНФЕКЦІЙНІ ГРАНУЛЬОМИ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ.
І. Відшукайте повну та правильну відповідь на запитання.
1. Перерахуйте основні сучасні теорії виникнення злоякісних
пухлин
А) канцерогенна, вірусна, поламки імунітету
Б) канцерогенна, вірусна, травматична, імуногенна
В) канцерогенна, нейрогенна, вірусна, поламки імунітету.
2. Які пухлини відносяться до високодиференційованих
доброякісних ?
А) фіброма, остеома, хондрома, ліпома, лімфоепітеліома, міома, м'яка папілома, ангіома.
Б) фіброма, остеома, хондрома, ангіофіброма, ангіома, ліпома, тверда папілома.
В) фіброма, остеома, ліпома, енхондрома, циліндрома, м'яка папілома.
3. Які пухлини відносяться до межових ?
А) енхондрома, юнацька фіброма носоглотки, лімфоепітеліома
Б) хондрома, ліпома, остеома, тверда папілома, гломусна пухлина.
В) енхондрома, юнацька ангіофіброма, циліндрома, екстрамедулярна плазмоцитома.
4. Які пухлини відносяться до низькодиференційованих?
а) лімфоепітеліома, перехідноклітинний рак, ретикулоцитома
Б) ороговіваючий рак, ангіосаркома, меланобластома
В) неороговіваючий рак, меланобластома, нейроестезіобластома.
5. Чим характеризуються низькодиференційовані пухлини ?
А) повільним ростом, раннім множинним метастазуванням у віддалені органи, радіочутливістю, схильністю до утворення виразок
Б) швидким ростом, схильністю до генералізації, раннім метастазуванням, радіочутливістю.
В) швидким інфільтруючим ростом, схильністю до розпаду, пізнім метастазуванням, радіочутливістю.
6. Який ранній симптом злоякісних пухлин носоглотки ?
А) носові кровотечі
Б) домішки крові в виділеннях з носа, закладеність носа
В) закладеність вуха
7. Які ранні симптоми злоякісних пухлин середнього відділу гортані
А) захриплість
Б) утруднення дихання
В) порушення рухомості голосових складок
8. Які методи застосовуються для діагностики злоякісних пухлин
ЛОР органів ?
А) ендоскопічні, імунологічні
Б) ендоскопічні, гістологічні, мікроскопічні, рентгенологічні
В) фізікальні, рентгенологічні
9. Які ранні симптоми раку гортані вестибулярної локалізації ?
А) затруднення дихання
Б) кровохаркання
В) затруднення ковтання, парестезії, кашель, захриплість.
10.3 якими захворюваннями найчастіше доводиться диференціювати
пухлини середнього вуха ?
А) гнійним середнім отитом
Б) отосклерозом
В) нейросенсорною приглухуватістю
Г) вродженими вадами розвитку зовнішнього та середнього вуха
Д) зовнішнім отитом.
11 .Чим зумовлений злоякісний перебіг юнацької фіброми
носоглотки?
А) схильність до кровотеч проростанням пухлини в порожнину черепа, крилопіднебінну ямку
Б) проростанням пухлини в порожнину черепа, крилоподібну ямку
В) ураженням переважно молодих, здорових людей
Г) частим утворенням виразки, деколи - метастазуванням в регіонарні лімфовузли
12.Які операції відносяться до часткових резекцій гортані ?
А) хордектомія, фронтолатеральна резекція, горизонтальна резекція, геміларингектомія
Б) геміларингектомія, фронтолатеральна резекція, горизонтальна резекція, операція Крайля
В) фронтолатеральна резекція, горизонтальна резекція, геміларингектомія, ларингектомія.
13.Яка локалізація злоякісних пухлин гортані найбільш несприятлива прогностично А) підскладкова
Б) вестубулярна
В) області голосових складок
14.Яка форма сифілісу найчастіше розвивається у лікаря, медсестри
при зараженні під час операції чи маніпуляції (укол, поріз )
А) вторинний сифіліс
Б) первинний сифіліс на місці пошкодження
В) твердий шанкер та регіонарний склераденіт.
15.Який орган найчастіше вражає туберкульозний вовчак верхніх
дихальних шляхів?
А) глотку
Б) ніс
В) гортань
16.В якому відділі гортані найчастіше локалізуються склеромні
інфільтрати ?
А) в вестибулярному відділі
Б) в підскладковому відділі
В) на голосових складках
17.Що є збудником прокази?
А) капсульна бактерія Абеля-Левенберга
Б) паличка Фрідлендера
В) клебсієла Волковича-Фріша
Г) мікобактерія Гансена
18.Про яке перенесене захвлрювання свідчать зіркоподібні рубці на м'якому, твердому піднебінні, задній стінці глотки, в гортані ?
А) третинний сифіліс
Б) вторинний сифіліс
В) туберкульоз
Г)склерому
19. Чим характеризуються туберкульозні виразки на слизовій
оболонці ротової порожнини, глотки та гортані ?
А)мають зубчасті краї та блідо-рожеве забарвлення, дно виразки вкрито млявими грануляціями
Б) мають темно-червоне забарвлення, рівний край, гладке, ніби поліроване дно
В) мають мідно-червоне, ніби поліроване дно, рівні краї, валикоподібні інфільтрати навколо.
20.Яка особливість склеромного інфільтрату є найважливішою для диференційної діагностики?
А) локалізація в верхніх дихальних шляхах
Б) наявність клітин Мікуліча
В) відсутність розпаду
Г) наявність гіалінових шарів Руселя.
ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ
КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. Проблема раннього розпізнавання і лікування передпухлинних захворювань посідає важливе місце в запобіганні злоякісним новоутворенням.
До передракових захворювань гортані належать: хронічний гіпертрофічний ларингіт, дискератози (лейкоплакія, пахідермія), папіломатоз після закінчення статевого розвитку – це так звані облігатні передракові захворіння гортані. До облігатної форми передраку відносять ті стани, які часто (не менше як у 15% випадків)переходять у рак, а до факультативної – ті, що малігнізуються рідко. Інші хронічні захворювання гортані належать до фонових станів.
До морфологічних особливостей передраку відносять профіферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення тяжів епітелію, що проникають у глибину, реактивні явища з боку судинної системи.
Для діагностики широкого застосування набули методи цитологічного, радіоізотопного та оптичного досліджень. Слід підкреслити особливу значимість мікроларингокопії для диференціальної діагностики передракових станів та ранньої діагностики раку гортані. Принцип мікро ларингоскопії полягає у вивчені стану слизової оболонки гортані за допомогою операційного мікроскопа. За низкою ознак – кольором слизової оболонки, зміною ступеня прозорості епітелію внаслідок його потовщення, особливостями рельєфу, розмірами, формою і можливість відмежувати доброякісні зміни та зміни, підозрілі на рак, провести прицільну біопсію, що значно підвищує цінність цитологічних досліджень. Розрізняють світлову мікро ларингоскопію – дослідження в світлі різного спектрального складу та флюоресцентну мікро ларингоскопію - огляд гортані після введення в організм одного з флюорохромів. Ці методи є доповненням до звичайної мікро ларингоскопії, вони дають можливість глибше вивчити різні патологічні стани гортані.
Ознаки малігнізації папілом гортані підтверджені клінічними спостереженнями. Папіломатоз гортані з малігнізацією відрізняється від звичайного перебігу за значною активністю росту. Про злоякісний характер свідчить інфільтрація навколишніх тканин, порушення моторики гортані, вибіркове депонування флюоресцеїну в ділянках малігнізації, але остаточний діагноз ґрунтується на даних патогістологічних досліджень. Лікування хворих з малігнізованими папіломами, має бути комплексним. Поряд із хірургічним втручанням використовують променеву та хіміотерапію.
З групи хронічних ларингітів велику увагу приділяють хронічному гіперпластичному ларингіту, який призводить до дифузного розповсюдження запального процесу слизової оболонки з явищами гіперплазії епітелію. Виявлення при хронічному гіперпластичному ларингіті на фоні гладкої гіперплазії ділянок папілярної гіперплазії, лейкоплакії, піднятої над поверхнею, ерозування епітелію і особливо атипової форми судин завжди є показником малігнізації.
На фоні хронічних гіперпластичних ларингітів часто виявляють дискератози. При лейкоплакії на перший план виступає процес зроговівання багатошарового плоского епітелію. Гладка лейкоплакія виглядає блідою плямою із сіруватим або перламутровим відтінком, може мати вигляд бляшок або вогнища зроговіння. Пахідермія частіше локалізується в ділянці задніх відділів голосових складок у вигляді блюдце подібних потовщень епітелію навколо голосових відростків черпакуватих хрящів. Оперативне лікування при хронічному гіперпластичному ларингіті та явищах дискератозу є доцільним. Ендоларингеально під контролем мікроскопа видаляється ділянка дискератозу або гіперплазований епітелій. Його видалення є профілактикою раку.
Хворі на передракові стани гортані підлягають обов’язковому диспансерному спостереженню.
ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:
Тема: «Клінічні ознаки захворювань внутрішнього вуха»
Методичне обґрунтування теми:
Захворювання внутрішнього вуха, поширеність яких залишається достатньо високою, належить до тяжких захворювань вуха. Цей патологічний процес є однієї з головних причин втрати слуху людини і крім того призводить до виникнення внутрішньочерепних ускладнень. Тому знання етіології, клініки, принципів лікування лабіринтиту та можливих ускладнень, є надзвичайно важливими в роботі медичного працівника.
Студент повинен знати:
Після вивчення данної теми студент повинен вміти:
1. Серед скарг та данних анамнезу хвороби вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити наявність лабіринту, з’ясувати фактори виникнення захворювання.
Перевірка самостійної роботи на практичному занятті №4.
ЛАБІРИНТИТИ
Вивчить матеріал та дайте відповіді на такі запитання у письмовому вигляді.
[Л4 48-50]
|
№ п/п |
запитання |
Самостійна робота студента |
Зауваження викладача |
|
1. |
Перелік причини виникнення лабіринтиту |
1. 2. 3. |
|
|
2. |
Які види виділяють основні форми лабіринтитів |
1.
2. 3. |
|
|
3. |
Які основні симптоми у пацієнта з обмеженими лабіринтом |
1. 2. 3. 4. |
|
|
4. |
Які методи обстеження та лікування при лабіринтитом |
1. 2. 3. 4. 5. |
|
|
5. |
В чому полягає відмінність гнійного лабіринтиту від серезного |
1. 2. 3. 4. 5. 6. |
|
|
6. |
Які симптоми характерні для дифузного лабіринтиту |
1. 2. 3. |
|
|
7. |
До яких ускладнень призводить лабіринтит |
1. 2. 3. |
Дайте відповіді на завдання:
|
№ п/п |
Завдання, задачі |
відповіді |
Примітка викладача |
|
1. |
Хворий скаржиться на періодичні запаморочення, гнійні виділення з правого вуха. Після натискування на козелок правого вуха у нього виявився ністагм у цей бік. Завдання: а) поставте попередний діагноз б) Вкажіть назву цієї проби в) Поясніть про що вона свідчить |
||
|
2. |
Хворий на хронічний правобічний епітимопітимпанім скаржиться на запаморочення, відхилення вліво під час ходьби. У позі Ромб ерга падає вліво. Під час огляду виявлено горизонтальний дрібно розмашистий ністагм при погляді вправо. Завдання: поставити попередній діагноз. |
Тема: «Отогенні внутрішньочерепні ускладнення»
Отогегнні внутрішньочерепні ускладнення є серйозною проблемою в оториноларингології незважаючи на значне розширення технічних можливостей діагностики. Диференціальна діагностика цих ускладнень залишається складною. Високою також є летальність при цій патології, яка не має вираженої тенденції до зниження, незважаючи на застосування сучасних методів хірургічного та медикаментозного лікування. Це зумовлює необхідність вивчення клініки, діагностики та принципів лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень, значення яких є необхідним в роботі медичного працівника.
Студент повинен знати:
Студент повинен вміти:
Контроль виконання самостійної роботи на практичному занятті №4
ОТОГЕННІ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ
І ОТОГЕННИЙ СЕПСИС
Вивчить матеріал Л4 ст 51-57
Відшукайте повну та правильну відповідь на запитання.
Що слід віднести до загальноінфекційних симптомів внутрішньочерепних ускладнень?
а) температурна реакція, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ
б) температурна реакція, ригідність потиличних м’язів
в) температурна реакція, бактеріемія
Що слід віднести до загальномозкових симптомів внутрішньочерепних ускладнень?
а) менінгеальні знаки
б) гіпертензивний синдром
в) дислокаційний синдром
Що слід віднести до менінгеальних знаків?
а) симптоми Керніга та Брудзинського
б) симптоми Бабінського та Россолімо
в) симптом Гордона-
Які сучасні та найбільш інформативні методи дослідження при абсцесах мозку Вам відомі?
а) діафаноскопія та контрастна рентгенографія
б) комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія
в) електроенцефалографія та ністагмографія
Які зміни у лікворі відбуваються при менінгіті?
а) підвищення кількості цукру та хлоридів
б) підвищення кількості протеїнів та зменшення лейкоцитів
в) підвищення тиску, кількості лейкоцитів та протеїнів
3 чого складається гіпертензивний синдром при внутрішньо черепних ускладненнях?
а) менінгеальні знаки, геміпарези
б) головні болі, блювота, брадикардія, застійні явища на оч ному дні
в) блювота, ністагм, порушення ходи
Вкажіть клінічні стадії абсцесу мозку:
а) початкова, латентна, явна, термінальна
б) початкова, менінгеальна, загальномозкова
в) загальномозкова, менінгеальна, термінальна
Які найбільш ефективні засоби дезінтоксикації при внутрішньочерепних ускладненнях?
а) гемосорбція, ентеросорбція, внутрішньовенне введення гемодезу
б) гемосорбція та внутрішньовенне введення магнію сульфату
в) внутрішньовенне введення гемодезу, вітамінів та антибіо тиків
Які ліки добре використовувати при внутрішньочерепних ускладненнях з метою дегідратації?
а) глюкоза 5 % та гемодез
б) глюкоза 40 % та фуросемід
в) глюкоза 20 .%/ та реополіглюкін
З яких груп симптомів складається клініка отогенних внутрішньочерепних ускладнень?
а) загальноінфекційні
б) загальномозкові
в) менінгеальні1
г) вогнищеві
д) лабіринтні
Вкажіть клінічні стадії абсцесу мозку:
а) менінгеальна
б) початкова
в) латентна
г) явна
д) термінальна
Які симптоми слід віднести до загальномозкових при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях?
а) головний біль
б) «мозкова» блювота
в) підвищення тиску ліквору
г) брадикардія
д) геміпарези
е) атаксія
Які діагностичні методи використовуються при внутрішньочерепних ускладненнях?
а) спинномозкова пункція
б) ехографія мозку
в) комп’ютерна томографія черепа
г) обзорна рентгенографія черепа
Які діагностичні методи використовуються при отогенному сепсисі?
а) почасова термометрія
б) посів крові на стерильність
в) загальний аналіз крові
г) ехографія мозку
Що можна віднести до методів дезінтоксикації при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях?
а) гемосорбція
б) ентеросорбція
в) внутрішньовенне введення гемодезу
г) 40 ,% глюкоза
Які мікроорганізми найчастіше викликають внутрішньочерепні ускладнення?
а) стрептококи
б) стафілококи
в) крипто коки
АБСЦЕС МОЗКУ
Риногенний абсцес мозку найчастіше локалізується в лобовій частці мозку і зумовлений запальним процесом у лобовій пазусі, тому абсцеси розвиваються на боці фронтиту, етмоїдиту.
Абсцес лобової частки мозку характеризується різноманітними симптомами, як то: загальноінфекційні, загальномозкові, локальні (вогнищеві) і термінальні. Крім локальних симптомів, вищезазначені симптоми спостерігаються за абсцесів мозку будь-якої локалізації. Слід лише нагадати, що одним із характерних загальномозкових симптомів є застійні соски зорових нервів, які у 90 % випадків свідчать про об'ємний процес у порожнині черепа. Найбільш прийнятна теорія походження застійних сосків полягає в тому, що якщо внутрішньочерепний тиск вищий, ніж тиск в очному яблуці, то звичайно із соска зорового нерва не може відтікати рідина і вона застоюється. Якщо ця причина не усувається, то застійний сосок переходить в атрофію нерва. Другою причиною застійного соска є патологічні процеси в самій орбіті, які ведуть до стискання здоро вого зорового нерва і в цьому разі розвивається однобічний застійний сосок.
Що ж до локальних симптомів, то вони залежать від величини, локалізації абсцесу в лобовій частці і реактивності організму. Якщо абсцес мозку локалізується у верхній частині лобової частки, то спостерігаються такі симптоми: психопатологічні розлади, які характеризуються сонливістю, ейфорією, неадекватною поведінкою; лобова атаксія; ністагм, аграфія; насильницькі рефлекси (феномен хватання), запаморочення. У разі локалізації абсцесу в задній частині третьої лобової закрутки лівої півкулі мозку у правшів спостерігається моторна афазія. У разі локалізації абсцесу мозку в правій лобовій частці в правшів спостерігається мідріаз, млява реакція і фіксовані зіниці, параліч поглкалізації абсцесу. Якщо абсцес мозку лобової частки локалізується в її базальній частині, то спостерігаються такі вогнищеві симптоми, як атрофія зорового нерва на боці абсцесу і застійний сосок очного дна на протилежному боцї, ушкод ження І, а нерідко і III, IV, VI пар черепних нервів, апрак- сичні порушення, ністагм, запаморочення, порушення психіки. Якщо абсцес поширюється на центральні закрутки, виникають парези, джексонівські припадки. Якщо абсцес проривається в шлуночки мозку, відбувається розвиток гнійного менінгіту з вираженою картиною і, як правило, трагічним кінцем. Зміни в спинномозковій рідині за абсцесу лобової частки не мають характерних ознак. Проте рідина витікає через голку під тиском, прозора, кількість клітин у ній невелика (10—12 в 1 мл), кількість білка підвищена, тобто спостерігається білково-клітинна дисоціація. Допомагають у діагностиці абсцесу мозку лобової частки спеціальні нейрохірургічні дослідження, в тому числі комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія.
МЕНІНГІТ І МЕНІНГОЕНЦЕФАЛІТ
Розрізняють серозний та гнійний менінгіт. Майже завжди перебіг менінгіту відбувається з ураженням мозкової речовини, тому доцільно говорити про менінгоенцефаліт.
Слід вважати, що серозний менінгіт розвивається як ускладнення ГРВІ, а гнійний менінгіт — як ускладнення гнійного синуїту; їх початковою стадією може бути менінгіт, для якого характерним є збільшення кількості спинномозкової рідини внаслідок подразнення м'якої оболонки мозку. Гнійний менінгіт характеризується гострим початком, головним болем, нудотою, блюванням, високою температурою тіла, гіперестезією, менінгеальним синдромом.
У хворих на менінгоенцефаліт з'являються патологічні симптоми Бабінського, Россолімо, Оппенгайма, Гордона, тонічні і клонічні судоми, часом,затьмарення свідомості. Усі ці симптоми свідчать про ураження мозкової речовини та кори мозку. З'являються дислокаційні симптоми — ураження III, VI, VII, VIII пар черепних нервів. Спинномозкова рідина гнійна, витікає під великим тиском.
Клінічна картина, диференціальна діагностика та зміни в спинномозковій рідині детально описано в розділі «Отогенні внутрішньочерепні ускладнення».
Субдуральний абсцес
Сама назва «субдуральний абсцес» свідчить про те, що гнійний процес локалізується під твердою мозковою оболонкою передньої черепної ямки. Він може бути наслідком екстрадурального абсцесу або виникати судинним шляхом. •
Клінічна картина характеризується сильним головним болем, появою невиражених менінгеальних ознак, які тривають 3—4 дні. У разі поширення запального процесу на речовину мозку виникає менінгоенцефаліт з його клінічними ознаками. У спинномозковій рідині збільшується кількість білка і клітин, що свідчить про подразнення мозкових оболонок.
Діагноз можна підтвердити за допомогою комп'ютерної або магнітно- резонансної томографії. Остаточний діагноз ставиться тільки під час оперативного втручання.
Екстрадуральний абсцес
Екстрадуральний абсцес виникає внаслідок скупчення гною між твердою мозковою оболонкою і кісткою передньої черепної ямки. По-іншому це захворювання називається пахіменінгітом.
Клінічна картина екстрадурального абсцесу передньої черепної ямки складається з клінічної картини основного захворювання та явищ інтоксикації організму. Хворі скаржаться на сильний головний біль у ділянці лоба, який посилюється під час перкусії, інколи — нудоту і блювання, поганий сон, відсутність апетиту, зниження нюху, кволість. Проте перебіг екстрадурального абсцесу може бути і без виражених скарг хворого.
Діагноз екстрадурального абсцесу клінічно поставити важко, тому що він не має характерних ознак. Можна зробити тільки припущення про його наявність, а з допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії підтвердити діагноз. Тому, як правило, екстрадуральний абсцес виявляють тільки під час операції, переважно фронтотомії.
Тромбоз печеристого синуса
Тромбоз печеристого синуса — це дуже тяжке захворювання, яке характеризується явищами загальної інтоксикації, загал ьномозковими, менінгеальними і місцевими симптомами.
Захворювання починається гостро. Висока температура тіла інтермітуючого характеру, озноб, різко виражений головний біль, млявість, свідомість часом затьмарена. Місцеві симптоми пов'язані з утрудненим відтоком крові через вени орбіти. Спостерігаються набряк і застійна гіперемія шкіри повік, хемоз кон’юнктиви, мідріаз, екзофтальм, обмеженість рухів очного яблука, параліч або парез очних м'язів. Для тромбозу печеристого синуса характерний двобічний екзофтальм унаслідок дис- циркуляції крові. Змін на очному дні, як правило, немає. Спинномозкова рідина може бути нормальною або патологічно зміненою внаслідок виникнення менінгіту. Дослідження коагулограми свідчить про незначно виражену гіперкоагуляцію: збільшення концентрації фібриногену, протромбіну, кальцію в крові; пригнічення фібринолітичної активності крові, скорочення часу згортання крові.
Водночас із тромбозом печеристого синуса може бути тромбоз верхнього сагітального синуса, який характеризується набряком шкіри лоба; під час пальпації відзначається стовщення і болісність по ходу вен обличчя і лоба. Спинномозкова рідина, як правило, нормальна. З боку коагулограми незначно виражена гіперкоагуляція.
АРАХНОЇД
Риногенний арахноїдит зумовлюється найчастіше хронічним синуїтом або виникає внаслідок перенесеного риногенного гнійного внутрішньочерепного ускладнення і локалізується в передній черепній ямці, оптохіазмальній ділянці.
Перебіг клінічної картини арахноїдиту відбувається без виражених вогнищевих неврологічних ознак. Хворі скаржаться на постійний головний біль у ділянці лоба або перенісся. Біль посилюється під час кашлю, чхання, а також під час відведення очних яблук. Можуть бути блювання, періодично нудота. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
За оптохіазматичного арахноїдиту характерним є прогресуюче зниження центрального зору, звуження поля зору. Зміна поля зору є одним із ранніх симптомів захворювання зорового нерва. Необхідно визначити його межі як на білий колір, так і на інші кольори.
Офтальмоскопічна картина запалення соска зорового нерва характеризується гіперемією, набряком і розмитістю його меж. Унаслідок набряку сосок виступає над рівнем зорового дна. Центральна вена сітківки та її гілки розширені, а артерії нормальної величини або навіть звужені. Судини, яких у нормі не видно, розширені і тому сосок буває більш червонуватим. У разі довготривалого арахноїдиту з'являються дегенеративні зміни зорового нерва, що діагностуються під час офтальмоскопії.
За арахноїдиту ураженню можуть піддаватися III, IV, VI і 1 гілки V пари черепних нервів. Ураження останньої характеризуються різким болем в одній половині обличчя, який посилюється під час фізичного навантаження. За арахноїдиту також може бути гідроцефалія, за якої відбувається гіперпродукція спинномозкової рідини. Звичайно спостерігається підвищення тиску, але цитоз нормальний, кількість білка зменшена.
Клінічна картина характеризується загальномозковими симптомами: порушення зору, парез І, III, V, VI пар черепних нервів. Інколи з'являються парези та патологічні рефлекси.
Діагностика внутрішньочерепних ускладнень проводиться за активної участі невропатолога, нейрохірурга, окуліста та педіатра. Перш за все необхідно виявити захворювання носа і при- носових пазух. Для цього, крім клінічних обстежень, треба провести рентгенологічне дослідження пазух.
Далі необхідно провести диференціальну діагностику окремих форм внутрішньочерепних ускладнень на основі клінічних даних, і результатів спинномозкової пункції, котру треба робити в разі підозри на інтракраніальний процес. лід підкреслити, що комп'ютерна та магнітно- резонансна томографія і сцинти- графія дають можливість точно визначити локалізацію та величину абсцесу, динаміку його формування, починаючи з вогнищевого енцефаліту. Ці методи дослідження дозволяють оцінити стан шлуночків мозку, субарахноїдальних щілин, перифокаль- ний набряк мозку. Вони є високоінформативними, неінва- зивними і можуть застосовуватись незалежно від загального стану хворого.
Лікування риногенних внутрішньочерепних ускладнень має бути комплексним, за якого хірургічна санація первинного вогнища стоїть на першому місці. Операції на приносових пазухах проводять за життєвими показаннями і вони є невідкладними, їх виконують екстраназально з оголенням твердої мозкової оболонки передньої черепної ямки і пункцією та розкриттям абсцесу лобової частки.
У післяопераційний період проводять масивну анти- біотикотерапію, дегідратаційну, десенсибілізувальну, дезінто- ксикаційну та симптоматичну терапію. Впливають на реактивність організму, нормалізують мозковий і нирковий кровообіг і відновлюють енергетичні ресурси мозку. Перев'язки проводять щодня до повної ліквідації гнійного процесу. Порожнину абсцесу дренують м'якими гумовими смужками або марлевою турундою. У порожнину абсцесу можна уводити дренажні тефлонові трубки, через які її промивають.
Слід окремо зупинитись на післяопераційному лікуванні тромбозу печеристого синуса. Необхідно вводити антибіотикивнутрішньоартеріально через катетер, який вставляють у сонну артерію. У разі поліпшення загального стану хворого антибіотики уводять внутрішньовенно, а далі — внутрішньом'язово до повного видужання. Внутрішньоартеріальне уведення антибіотиків створює достатню їх концентрацію в запальному вогнищі печеристого синуса, чого іншими способами досягти не можна.
У комплексному лікуванні тромбозу печеристого синуса необхідно застосовувати антикоагулянти прямої дії (гепарин) і препарати, які можуть лізувати тромби (фібринолізин). Гепарин уводять із розрахунку 100 000— 150 000 ОД на 1 кг маси тіла через 4—6 год протягом 3—4 днів внутрішньовенно зі швидкістю 10 крапель за 1 хв. Повторні уведення контролюються коагулограмою. Механізм дії гепарину полягає в гальму ванні всіх трьох фаз згортання крові і не спричиняє лізису тромбу. Фібринолізин розчиняє свіжі тромби і не дозволяє утворюватись новим.
а тромбозу печеристого синуса застосовується вся інша інтенсивна інфузійна терапія, що описана вище. Слід наголосити, що її необхідно проводити з урахуванням показників кров'яного тиску, частоти пульсу, дихання і загального стану організму. Летальність за тромбозу кавернозного синуса складає 2-4 %.
Звичайно лікують тромбоз печеристого синуса оториноларингологи, невропатологи, нейрохірурги, педіатри, хірурги, анестезіологи- реаніматологи.
Відмінність тактики оториноларингологів і нейрохірургів полягає в тому, що більшість оториноларингологів вважають, що треба одночасно робити хірургічну санацію вогнища інфекції в приносових пазухах і розкривати абсцес мозку, а деякі нейрохірурги пропонують спочатку усунути абсцес мозку, а другим етапом провести санацію вогнища інфекції.
Негнійні захворювання вуха: сенсоневральна приглухуватість,
отосклероз, хвороба Меньєра.
Актуальність теми.
Негнійні захворювання вуха трапляються порівняно часто і нерідко призводять до вираженої приглухуватості. Порушення слуху позначається також на соціальній сфері, оскільки нерідко змушує людину відмовлятись від своєї професії. Приглухуватість часто супроводжується неприємним шумом у вухах. Втрата слуху в ранньому дитячому віці може призводити до глухонімоти. Ураження вестибулярного апарату зумовлює втрату працездатності, навіть призводить до інвалідності.
Мета заняття: навчитися виявляти сенсоневральну приглухуватость, отосклероз, хворобу Мерьєра, проводити диференціальну діагностику.
Студент повинен знати:
Студент повинен вміти:
Перевірка самостійної роботи на практичному занятті №4
Негнійні захворювання
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
Хвора, 36 років, скаржиться на зниження слуху праворуч, шум у вусі, які з'явилися після грипу. Під час отоскопії барабанна перетинка звичайного вигляду. Дослідження: шепітну мову чує правим вухом біля вушної раковини; дослід Рінне позитивний, кісткова провідність різко знижена; у досліді Вебера визначається латералізація звуку в ліве вухо; під аудіометрії відмічається низхідний характер крив підвищення порогів кісткової та повітряної провідності на 40-60 дБ переважно на високих часто-тах, кістково-повітря інтервал відсутній. Завдання: а)встановити попередній діагноз; б) визначити симптоми, які дозволяють встановити діагноз; в) визначити захворювання, з якими потрібно проводити диференціальну діагностику; г) визначатись з можливим лікуванням. |
Негнійні захворювання
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
Хвора, 32 років, звернулася зі скаргами на напади запамо-рочення, без непритомності, нудоту блювання, зниження слуху та шум у лівому вусі. Хворіє протягом 2 років, спочатку подібні напади повторювалися двічі на рік, в останні місяці напади стали частішими і більш тривалими. Тривалість нападів становить 1-2 год, частота виникнення — двічі на тиждень. Під час об'єктивного огляду у хворої був визначений спонтанний дрібно розмашистий горизонтальний ністагм, направлений вліво, в позі Ромберга відмічено відхилення праворуч. Завдання: а) визначити попередній діагноз; б)вказати патогномонічні симптоми; |
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
Хворий, 26 років, скаржиться на зниження слуху на обидва вуха, постійний шум у вухах. Хворіє протягом 15 років. Працював в умовах сильного шуму. Отоскопія не виявила порушень. Інші ЛОР-органи в нормі. Хворий чує шепітну мову з відстані 1,5 м на кожне вухо. Гірше чує високі звуки. У досліді Вебера латералізація звуку відсутня. Досліди Рінне позитивні. Дослід Швабаха вкорочений. Завдання: а) встановити попередній діагноз; б)вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які підтверджують діагноз; в) визначити додаткові дослідження; г)назвати захворювання, з якими потрібно провести диференціальну діагностику; д) можливе лікування хворого. |
Дайте письмово відповідь на завдання
|
№ п/п |
Завдання задачі |
Відповідь |
Примітка викладача |
|
Хвора, 26 років, скаржиться на зниження слуху та шум у вухах. Відмічає покращення слуху в шумній обстановці. Хворіє протягом 2 років. Слух різко знизився у зв'язку з вагітністю й пологами. Дані отоскопії: зовнішні слухові ходи широкі, немає сірки, барабанні перетинки витончені, через них просвічуються рожеві плями. Чує шепітну мову з відстані 2 м на кожне вухо. У досліді Вебера латералізації звуку немає. Досліди Рінне і Желлє негативні. Дослід Швабаха подовжений. З боку інших ЛОР-органів патології немає. Завдання: а) встановити попередній діагноз; б) вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які підтверджують діагноз; в) визначити додаткові дослідження; г) визначити захворювання, з якими потрібно провести диференціальну діагностику; д) визначати лікувальну тактику. |
ОТОСКЛЕРОЗ
Отосклероз (отоспонгіоз) — захворювання капсули лабіринту остеодистрофічного характеру, внаслідок чого відбувається заміщення кісткової тканини новоутвореною губчастою кісткою, багатою на судини. У більшості випадків паталогічний процес починається в ділянці вікна пригінка, поши рюється на кільцеподібну зв’язку, а далі на підніжну пластинку стремена, спричиняючи його малорухливість і нерухливість, що клінічно характеризується прогресуючою приглухуватістю.
Етіологія і патогенез отосклерозу вивчені недостатньо. Є багато гіпотез щодо його виникнення. Нині доведено, що отосклероз являє собою системне захворювання, що ушкоджує не тільки лабіринт, але й потиличну кістку, хребет і навіть кисті рук.
Хворі скаржаться на шум у вусі і прогресуюче зниження слуху, часто в юнацькому віці. Проте в дітей це захворювання зустрічається рідко, головним чином у тих, батьки яких брали ро динні шлюби або хворіли на отосклероз. Отосклероз розвивається у хворих на рахіт, коли для його лікування застосовували великі дози вітаміну D. Доведено, що менший вік дитини, то активніше розвиваються остеодистрофічні зміни в капсулі лабіринту. Важли вим симптомом отосклерозу є поява paracusis willisi, коли під час шуму слух поліпшується, а в тихій обстановці — погіршується. Відзначається погане сприйняття одночасно розмову кількох осіб, погане сприйняття розмовної мови під час іди.
Під час отоскопії барабанна перетинка не змінена, чітко видно її контури, іноді в центрі помітно рожеву пляму. Шкіра зовнішнього ходу тонка, суха, легко ранима, сам хід широкий, зі зниженою чутливістю, в ньому мало сірки або її немає.
Функціональне дослідження органа слуху виявляє тріаду симптомів Бецольда: подовжена кісткова провідність, негативний дослід Рінне і підвищена нижня межа слуху. Дослід Желлє негативний. За отосклерозу кохлеарної форми спостерігаються значне підвищення нижньої межі слуху, позитивний дослід Рінне, дослід Желлє — негативний.
За активної стадії отосклерозу призначають ендауральний електрофорез фтору і аскорбінової кислоти для стабілізації патологічного процесу. На початкових стадіях призначають ультразвук і тканинну терапію. За даними В.Р.Гофмана (1995), стабілізації процесу сприяє застосування імуномодулятора димефосфона всередину в дозі 25 мг/кг маси тіла на добу в комплексі з фтористим натрієм у дозі 0,5 мг/кг маси тіла на добу протягом 50—60 днів, через 1 —2 міс призначають такий же курс лікування.
Ефективним способом лікування приглухуватості є хірургічне втручання на стремені, яке в дітей проводять рідко. За отосклерозу кохлеарної форми показане слухопротезування.
Гостра нейросенсорна приглухуватість
Причини гострої нейросенсорної приглухуватості різноманітні. У більшості дітей вона виникає внаслідок грипу, ГРІ, нейроінфекцій, паротиту, краснухи, гемолітичної жовтяниці та інших дитячих інфекцій. У 10 % дітей гостра нейросенсорна приглухуватість виникає внаслідок нераціонального застосування ототоксичних антибіотиків (неоміцину, мономіцину, ка- наміцину, стрептоміцину тощо), а також сильнодіючих препаратів фосфбру, миш'яку, ртуті тощо. У разі черепно-мозкової травми можуть бути прямі ушкодження елементів внутрішнього
вуха (розрив мембран, тріщини кістки), а також порушення мозкового кровообігу, що призводить до гіпоксії.
Гостра нейросенсорна приглухуватість може розвиватись раптово або повільно. За раптової приглухуватості динаміки зниження слуху не відзначається. У більшості випадків відбувається повільне зниження слуху, яке прогресивно наростає, інколи протягом кількох годин, частіше днів. У більшості дітей — це єдина скарга. Шум у вусі, запаморочення в дітей спостерігаються рідко, а в дорослих — у третині випадків.
Якщо спостерігаються ознаки лабіринтної недостатності, то це свідчить головним чином про порушення кровообігу в ділянці лабіринтної артерії або у вертебрально-базилярному басейні. У цих випадках спостерігається порушення не тільки вестибулярного, але й слухового апаратів. Причому слух знижується поступово або раптово. Вестибулярна функція, як правило, пригнічується, а згодом компенсується, а слухова функція може залишитися на тому ж рівні, якщо своєчасно не проводити лікування.
У дітей на епідемічний паротит спостерігається однобічна або рідше двобічна приглухуватість. Вона виникає на 2-му тижні захворювання.
За нейросенсорної приглухуватості токсичної форми після приймання антибіотиків слухова функція поступово знижується, інколи з'являються відчуття повноти у вусі, шум, нудота, блювання, сонливість, атаксія. У таких випадках необхідно терміново відмінити антибіотики.
Під час діагностики нейросенсорної приглухуватості необхідно визначити не тільки час, а й тривалість захворювання, ступінь зниження слуху і методи його лікування, виявити його етіологічні та патологічні фактори розвитку зниження слуху.
Для ушкодження рецепторних утворів завитки характерним є порушення сприйняття високих тонів, а тому сприйняття шепітної мови (в ній найбільше високих-тонів) погіршується більше, ніж розмовної. Помітно скорочення звучання в досліді Швабаха, досліди Рінне, Бінга і Желлє позитивні. У досліді Вебера латералізація звуку спостерігається у вухо, що краще чує, або в здорове вухо. На тональній аудіограмі видно підвищення порогів повітряної і кісткової провідності з відсутністю кістково-повітряного розриву. Для більшості аудіограм характерний обривистий тип кривих.
Рівень ушкодження слуху визначається за допомогою надпорого- вих дослідів. Так, для кохлеїту характерне зниження диференціального порога сприйняття інтенсивності звуку. Для рет- рокохлеарної патології диференціальний поріг підвищений. На мовній аудіограмі крива розбірливості мови розміщується не
паралельно, як в нормі, а відхиляється вправо. Немає 100 % розбірливості мови, ФУНГ — негативний.
Останніми роками в дітей раннього віку застосовують дослідження слуху за допомогою комп'ютерної аудіометрії у вигляді реєстрації слухових викликаних потенціалів. Розрізняють коротколатентні, середньолатентні та довголатентні потенціали. Доцільно вивчати мозковий кровообіг за нейросенсорної приглухуватості за допомогою реенцефалографії.
Лікування дітей з нейросенсорною приглухуватістю має бути своєчасним і комплексним. Застосовують лікарські речовини, які зменшують токсичну дію на лабіринт, нормалізують кровообіг, ліквідують блок синаптичної передачі за допомогою анти- холінестеразних препаратів та відновлення обмінних процесів у лабіринті.
У гострій стадії нейросенсорної приглухуватості, яка виникла на тлі грипу і ГРІ, в комплекс засобів включають: протизапальну терапію (антибіотики пеніцилінового ряду протягом 10—14 днів); дезінтоксикаційну терапію (гемодез, рео- поліглюкін, альбумін, 10 % розчин глюкози); дегідратаційну терапію (еуфілін, фуросемід, 40 % розчин глюкози, 25 % розчин магнію сульфату, 10—20 % розчин манніту); десен- сибілізувальну терапію (кальцію глюконат, димедрол, діазолін, супрастин, тавегіл тощо); судинорозширювальні речовини (нікотинову кислоту, кавінтон, стугерон, папаверин, дибазол); седативну терапію (екстракт валеріани, седуксен), а також речовини, які поліпшують обмінні процеси в завитці (АТФ, ко- карбоксилазу, вітаміни). Через 2 тиж від початку лікування призначають антихолінестеразні препарати (галантамін, прозе- рин), а далі — стимулювальну терапію (алое, скловидне тіло, апілак тощо). З місцевих засобів найефективніше застосувати ультрафонофорез новокаїну і дибазолу.
За нейросенсорної приглухуватості токсичної форми (вживання ототоксичних антибіотиків) лікування проводять таким чином. Насамперед відміняють антибіотики і призначають дезінтоксикаційну, дегідратаційну, десенсибілізувальну терапію одночасно з лікарськими речовинами, що поліпшують енергетичний і метаболічний обмін, кровопостачання завитки. Через 2—3 тиж призначають антихолінестеразні препарати, згодом — стимулювальну терапію.
Для лікування гострої нейросенсорної приглухуватості, що виникла на тлі черепно-мозкової травми, спочатку призначають суворий постільний режим на 2 тиж, проводять протизапальну, дезінтоксикаційну, дегідратаційну, десенсибілізувальну і вітамінотерапію. Через 3—4 тиж призначають антихолінестеразні препарати, стимулювальну і розсмоктувальну терапію.
Лікування нейросенсорної приглухуватості судинної етіології проводять насамперед із призначення судиноактивної терапії, седативних препаратів і лікарських речовин, які нормалізують енергетичний обмін і поліпшують метаболічні процеси, потім призначають антихолінестеразні і стимулювальні препарати.
У разі тромбозу лабіринтної артерії необхідно застосовувати антикоагулянти (гепарин), дозу яких визначають за даними коагулограми.
За нейросенсорної приглухуватості генетичної етіології головні зусилля мають бути спрямовані на соціальну реабілітацію слуху шляхом педагогічного навчання з використанням слухових апаратів різних конструкцій.
Принципи лікування хронічної нейросенсорної приглухуватості мають деякі відмінності від лікування її гострих форм. Насамперед не призначають антибіотики, а також дегідра- таційну терапію. Для поліпшення слухової функції застосовують методи реадукації слуху. Слуховий апарат показаний, якщо величина середньої втрати слуху на мовні частоти складає більше ніж 40 дБ. Підбір слухових апаратів проводять у сурдологічному кабінеті, який є в кожній області України. У сурдологічному кабінеті не тільки підбирають слуховий апарат, але й здійснюють сурдопедагогічні навчання гучній мові. Засвоєння мови залежить від наявності залишків слуху, раннього навчання, інтелекту дитини і кваліфікації сурдопедагога.
Дитина із протезованим слухом не відразу звикає до носіння слухового апарата. Тому спочатку проводять відповідну підготовку до носіння слухового апарата і користування ним. На 1-му тижні слуховий апарат вмикають один раз на день на 20—ЗО хв, регулюючи гучність звуку до появи реакції дитини на голос. На 2-му тижні слуховий апарат вмикають 2—3 рази на день на 1 год, а на 3-му тижні — на 2—3 год і з цього часу починають сурдологічне навчання.
Розвиток мовлення в дитини дуже складний. На 2-му місяці життя дитина лепече, але це не означає, що вона чує, тому що лепет є безумовним рефлексом. На 3-му місяці лепет більш усвідомлений, а в голосі дитини можна помітити різні відтінки, але в глухих дітей цього немає. На 4-му місяці дитина подає голосні звуки, в неї настає період гуління і в цей період їй треба показувати озвучені іграшки різного кольору, змінювати інтонацію голосу, співати пісень. Глуха дитина неспроможна диференціювати різні відтінки звуку. На 5—6-му місяці дитина починає вимовляти перші склади і розуміти слова батьків. У віці 9—10 міс дитина розуміє мову батьків, заборонні дії, в неї з’являються перші прості словроку життя дитина володіє 15—20 словами, але це ще не усвідомлені слова. На початку 2-го року дитина починає вживати трискладові слова (машина). На 3-му році з'являються речення з прямою мовою. У віці від 2 до 5 років відбувається активне засвоєння нових слів.
Вивчити матеріал (Л4 стор 132-138, Л5 94 - 102)
Заповніть графологічну структуру.
рак ротової частини
біопсія
комбінований метод
комплексний метод
Види
агранулоцитарна ангіна
Захворювання апарату кровотворення
паличка Лефлера
Збудники
причини
чинники
Основні
клінічні прояви
Вторинні ангіни