Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра офтальмологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной – Ворса Владимир Иосифович
Диагноз:
Инфицированное проникающее ранение
склеры. Эндофтальмит левого глаза.
Куратор – студент 21 гр. , 4 курса
Леч. факультета Рудой И.Н.
2003/2004 учебный год
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
II. ANAMNESIS MORBI
08.05.2004 имела место травма в быту: ударили дверью по левому глазу. К врачу обратился 10.05.2004. Был направлен в ВОКБ. Сознание не терял.
III. ANAMNESIS VITAE
Родился в срок. Вскармливался молоком матери, ходить и говорить начал вовремя. Рос и развивался нормально. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Из перенесенных отмечает простудные ОРВИ. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Аллергоанамнез не отягощен.
IV. STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Ориентация в пространстве и времени не нарушена.
Нормостенического типа телосложения. Рост 186 см., Вес 75кг. Кожа чистая, сухая, бледная. Тургор снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, щитовидная железа не увеличены.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Частота дыхания 18 в мин. Границы легких в норме.
Дыхание везикулярное над всеми легкими, хрипов и крепитаций не выявлено.
Система органов кровообращения
ЧСС – 78 в мин., АД – 120/80, тоны ясные, ритмичные, пульс – 78, ритмичный, удовлетворительных свойств. Перкуторно границы сердца в норме.
Со стороны опорно-двигательной системы визуально патологии не выявлено.
Система органов пищеварения
Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, безболезненный.
Перистальтика удовлетворительная.
Печень не выступает за край реберной дуги. Край ровный, гладкий.
Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Мочеполовая система
Мочеиспускание частое безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Диурез в норме.
V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 13.05.04
Гемоглобин: 134г/л
Эритроциты: 4,4х10^12 /л
СОЭ: 9 мм в ч.
Лейкоциты: 8,4х10^9 /л
2. Биохимический анализ крови 13.05.2004
Сахар: 3,5ммоль/л
Билирубин: общий – 9,0
Мочевина: 5,6 ммоль/л
Креатинин: 0,11ммоль/л
Общий белок: 75 ммоль/л
Алт:14
Аст:22
ТГ: 1,2 ммоль/л
3.РМП
отрицательно
4. Общий анализ мочи 13.05.2004
Цвет: темно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,022 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: -
Ацетон -
Сахар: -
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Соли:-
5. ЭКГ от 13.05.2004
Ритм синусовый, 70 уд в мин, электрическая ось сердца в норме.
6. УЗИ от 13.05.2004
Глазное яблоко средних размеров. Акустически прозрачен. Передне-задний размер 3-4 мм, в стекловидном теле многочисленные добавочные эхосигналы средневысокой эхоплотности, сливающиеся в единый конгломерат. Определяется дугообразная линия.
. VI. STATUS LOCALIS
Visus OD = 1.0
Visus OS = 1/ pr. Incerta
Правый глаз. Цветоощущение нормальное, трихромазия. Положение глазного яблока в орбите правильное, Движения свободные, безболезненные. Глазная щель не изменена, положение век правильное, веки чистые, бледно-розовые. Рост ресниц не изменен, форма и положение верхнего века не изменены. Величина слезной точки примерно равна 2 мм. Расположение – у медиального угла глазной щели, на вершинах возвышений слезных сосков. Слезный мешок не увеличен. Конъюнктива век бледно-розовая, гладкая. Конъюнктива глазного яблока прозрачная. Полулунная складка и слезное мясцо без патологий. Склера белая. Роговица: форма – сферическая, размер 10 – 11 мм., прозрачная, гладкая, блестящая, чувствительна. Передняя камера: влага прозрачная, камера средней глубины. Радужка серо-голубоватого цвета, рисунок мозаичный. Зрачок правильной формы в центре радужки, размером до 5 мм, подвижен. Пальпация глазного яблока в области ресничного тела безболезненна. Положение хрусталика правильное, прозрачный. Стекловидное тело: прозрачное. Глазное дно: диск зрительного нерва округлой формы с четкими контурами, сосуды не изменены. Внутриглазное давление не увеличено. Поле зрения: кнаружи – 90, книзу кнаружи – 90, книзу – 70, книзу внутрь – 45, внутрь – 55, кверху внутрь – 50, кверху – 55, кверху кнаружи – 65.
Левый глаз (на момент поступления). Положение левого глаза в орбите правильное, глазная щель сужена, глаз раздражен, отмечается смешенная гиперемия конъюнктивы. На конъюнктиве на 6,30 часов рана с инфильтрированными краями перпендикулярно лимбу. Рана склеры 2мм от лимба длинной в 7мм, в ней цилиарное тело покрытое фибрином. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера глубокая, гипопион 3мм, влага передней камеры мутная, в области зрачка экссудативная пленка, зрачок – 4мм, радужка отечна, гетерохромия ( зеленого цвета), с задними синехиями. В стекловидном теле гной, рефлекса нет.
Диагноз: инфицированная проникающая рана склеры, эндофтальмит левого глаза.
VII. ЛЕЧЕНИЕ
Наличие у больного инфицированного проникающего ранения склеры, эндофтальмита является показанием к операции, хирургической обработке раны склеры с эндовитральным введением раствора гентамицина в левый глаз.
Операция 13.05.2004.
В асептических условиях под местной анестезией (Sol. Novocaini 2% - 15 ml) Очищены и отсепарированы от склеры края раны, конъюнктивы, очищены от фибрина края раны склеры. В ране полоска отечного, измененного в цвете цилиарного тела. На раны склеры наложено 5 узловых швов 8,0. В стекловидное тело введено 0,3 мл раствора гентамицина ( через плоскую часть цилиарного тела). Гемостаз, непрерывный шов на конъюнктиву. Субконъюнктивально: мезатон 0,5 + гентамицин 0,5. С целью детоксикации и купирования воспалительных явлений внутривенно капельно Sol. Haemodesi 400.0. С целью купирования воспаления назначено: Sol. Dexametasoli 2.0 п/б OS.
VIII. ДНЕВНИКИ
15.05.2004
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6, АД – 130/80, пульс – 72, удовлетворительных свойств. Status localis: visus OD = 1.0, OS = 1/ pr. Incerta.
OS: менее раздражен, роговица прозрачна. Передняя камера глубокая, гетерохромия радужки, зрачок – 4мм. Хрусталик с помутнением по периферии. В стекловидном теле гной, рефлекс желтый.
Cor: тоны ясные, ритмичные.
Pulmo: везикулярное дыхание с обеих сторон.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
IX. ЭПИКРИЗ
Больной Ворса Владимир Иосифович 34 года, 12. 05.04 поступил в ВОКБ. На основании жалоб, объективного обследования, лабораторно-инструментарных исследований был выставлен диагноз: инфицированное проникающее ранение склеры., эндофтальмит левого глаза. Больной был прооперирован, после чего наблюдается положительная динамика. Прогноз для жизни и труда благоприятный