Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ |
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА |
|
|
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ И ТРОПИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ |
||
|
УМКД «ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «051301-ОБЩАЯ МЕДИЦИНА» |
КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
ФИО МАЙЛЫБАЕВ Г.А. Возраст. 35
Адресс проживания Г.Алматы, мкр 11, дом 25, кв 10
Место работы, Bank center credit должность. бухгалтер
Дата госпитализации 25.12.2012
1.Жалобы на момент осмотра. Хронический вирусный гепатит А, активно текущий, HBsAg(--), период обострения
2.Анамнез заболевания. Считает себя больным с 15 декабря 2012 года, когда
появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.2012 (3й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились
боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.На 6ой день болезни (20.12.2012) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни (21.12.2012) появилась желтушность кожи,
потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина.
3. Эпидемиологический анамнез:
Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в Алматинскую область на две недели, где пил воду из
децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила личной гигиены. В августе 2012 года был привит от дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные
заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.2012 (патологии не выявлено)
4.Анамнез жизни :
Контакта с вредными веществами нет. Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес идетские инфекции, в 8-летнем возрасте перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.
Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает.
5. Осмотр: Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.
Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.
Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Аппетит хороший, глотание без затруднений.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация:
перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.
ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна. Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
6.Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Алматы , где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.
7.План лабораторного обследования:
Клинический анализ крови. От 26.12.2012
Er 4,6х1012 /л
Hb 139г/л
Цветной показатель 0,9
L 11 х109 /л
п 23
с 51
Моноциты 5
Лимфоциты17
СОЭ 64 мм/час
Общий анализ мочи от 26.12.2012
Цвет насыщенно-желтый
Удельный вес 1015
pH щелочная
Белок 0
Глюкоза --
билирубин 1
уробилиноиды 1
Биохимический анализ крови от 26.12.12
Общий белок 91 г/л
Мочевина 1.81 ммоль/л
Креатинин 0,046 ммоль/л
Билирубин общ. 88 мкмоль/л
АлАТ 42 нмоль/л
АсАТ 40 нмоль/л
Щелочная фосфотаза 208
ХЭ сывороточная 55
Тимоловая проба 13,1
Сулемовая проба 1,5
Альбумины 39,4%
1 4,0 10,8
2 7,0 39,0
Коагулограмма от 27.12.2012
Протромбиновый индекс 65%
Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.2012)
Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.2012)
Вирусологическое исследование. (От 27.12.2012)
гепатит С - диаплюс (--)
гепатит А - HAV IgM (--)
гепатит В - HBsAg с подт тест (--)
гепатит В - HBеAВ (--)
гепатит В - HBсоrAВ общ. (--)
гепатит В - HBsAg (--) от 14.01.2012
гепатит С anti-HCV (--) от 14.01.2012
Биохимический анализ крови от 2.01.2012
общий билирубин 66 мкмоль/л
щелочная фосфотаза 131 г/л
Биохимический анализ крови от 13.01.2012
общий билирубин 49 мкмоль/л
билирубин связанный 40 мкмоль/л
билирубин свободный 9 мкмоль/л
АлАТ 32 нмоль/л
АсАТ 91 нмоль/л
Тимоловая проба 5,9
Сулемовая проба 1,4
Клинический анализ крови от 4.01.2012
Лейкоциты 5,7 х 109 г/л
базофилы 1
п 20
с 52
лимфоциты 15
моноциты 12
СОЭ 70 мм/час
Общий анализ мочи от 13.01.2012
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1008
pH нейтральная
Белок 0
Глюкоза --
Эпителий 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Слизь ++
Соли оксалаты
ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1;
PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62.
Флюорография. В легких без патологических изменений.
УЗИ органов брюшной полости.
ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм,
увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена,
нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм.
СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная
исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения.
ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. Асцит не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки
хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря.
8.План лечения;
На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие
заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов
физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также
характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение
протромбинового индекса. Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для жизни прогноз представляется благоприятным в случае соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого физического труда. В противном случае возможно развитие
декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую стадию и летального исхода. В отношении полного выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации
может сохранятся длительное время. Трудоспособность сохранена, однако не показаны виды работ связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания, также необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки.
Дата курации: 12.12.2013
ФИО куратора: Базарбайкызы Гульназ
№ группы:41-1
Страница 5 из 5