ТЕМА ПАТОЛОГИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ Цель занятия- Изучение теоретических и практических аспектов пато.html
Работа добавлена на сайт samzan.net:
PAGE 2
ЗАНЯТИЕ 21
Методическое пособие
ТЕМА- ПАТОЛОГИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
Цель занятия: Изучение теоретических и практических аспектов патологии свертывания крови.
В свертывании крови (гемостазе) различают два звена - клеточный и плазменный гемостаз.
Под клеточным гемостазом поймают склеивание формен ных элементов крови между собой (агрегация их приклеивание к сосудистой стенке или к чужеродной поверхности (адгезия) а также высвобождение из форменных элементов веществу активирующий плазменный гемостаз (реакция высвобождения.
Плазменный гемостаз - представляет каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, который завершается процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается дальнейшему разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).
Артериальные и венозные тромбы содержат фибрин. Клеточный состав их различен.
Артериальные тромбы содержат в основном тромбоциты с небольшой примесью эритроцитов и лейкоцитов, оседающих в нитях фибрина.
Венозные тромбы состоят из эритроцитов и лейкоцитов с небольшой примесью тромбоцитов.
В физиологических условиях тромбоциты не агрегируют между собой и не приклеиваются к сосудистой стенке, Так как последняя постоянно генерирует.
Простациклин (простагландин 12). Механизм его действия связан с активацией аденилатциклазы - фермента, превращающего АТФ в цАМФ, который в свою очередь активирует системы приводящие к перемещению ионов кальция из цитоплазмы в электронно-плотные гранулы, где он прочно связывается с белками. Этот эффект очень важен потому что именно цитоплазматический кальций является необходимым участником активации адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов Мощным ингибитором агрегации является также ОКСИД АЗОТА. Он активирует гуанилатциклазу и способствует образованию цГМФ. Последний уменьшает концентрацию ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов за счет торможения их прохода через плазматическую мембрану Ингибитор следующий белок тромбомодуллин. Еще эндотелии - естественный антиагрегант. Активирующий освобождение простациклина и Оксида Азота.
Тромборезистентности сосудистой стенки способствует также 13- гидрооксиоктадиеновая кислота тормозящая появление адгезивных (по отношению к тромбоцитам и нейтрофилам) рецепторов эндотелиальных клеток.
При повреждении эндотелия обнажается субэндотелий, появляются адгезивные белки и рецепторы на поверхности клеток, уменьшаются генерации простациклина и др.
К белкам субэндотелия, связывающим клетки крови отно сятся коллаген, фактор Виллебранда, тромбоспондин, фибронектин. Последний прикрепляет тромбоциты и макрофаги к коллагену. Фактор Виллебранда связывается с тромбоцитарными рецепторами ( интегринами) 16 и Пб\Ша.
Срецепорами Пб\Ша связываются и другие адгезивные белки - фибриноген, тромбоспондин, фибронектин. Наибольшая афинность у этих рецепторов обнаружена к фибриногену.
Следует отметить, что данные рецепторы появляются на поверхности тромбоцитов только после активации этих клеток (высвобождение ионов кальция). Благодаря связыванию с адгезивными белками сосуда тромбоциты распластываются на субэндотелии. Образующийся в процессе альтернативного механизма активации тромбин взаимодействует с рецептором Ib.
Помимо тромбина активацию тромбоцитов вызывают выделяющиеся из клеток при их повреждении ФАТ, АДФ. А также повышение в крови катехоламинов серотонина и др. Все эти агенты имеют специфические рецепторы на тромбоцитарной плазматической мембране. Связывание этих агонистов с рецепторами приводит к освобождению кальция из внутритромбоцитарных депо или способствует входу ионов Кальция в тромбоциты.
Свободный кальций, вышедший в цитплазму из органелл или проникший из плазмы крови, усиливает появление рецептора Пв\Ша на плазматической мембране, вызывает сокращение контактильных белков и высвобождение из альфа-гранул тромбоцитов фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоспондина фактора У, тромбоцитарного фактора 4 и др. (реакция высвобождения). Наряду с кальцием из электронно-плотных гранул выходят АДФ и серотонин. Кальции активирует Фосфолипазу А2 и арахидоновая кислота начинает превращаться в простагландины G2 Н2, а затем в более мощный естественный индуктор агрегат ТРОМБОКСАН А2. Механизм его действия связан с активацией высвобождения Кальция из электронно-плотных гранул. Из арахидоновой кислоты образуется также 12- гидрооксиэйкозотетраеновая кислота- аттрактант, включающий в первичный тромб нейтрофилы. Освобождается тоже ФАТ - продукт трансформации фосфолипидов. АДФ, серотанин, простагландины G2 Н2, тромбоксан А2. ФАТ, взаимодействуя с соответствующими рецепторами, повышает концентрацию ионов кальция, что приводит к появлению рецепторов ПЬ\Ша. Активации агрегации и адгезии тромбоцитов Таким образом один активированный тромбоцит активирует много других. Высвобождаемые из тромбоцитов белки – фактор Виллебранда, фибриноген, тромбоспондин - служат клеем, который связывает тромбоциты друг с другом и сосудистой стенкой. ТРОМБОСПОНДИН- связывает тромбоциты с фибрином, коллагеном, эндотелиоцитами моноцитами и макрофагами. Моноциты и макрофаги (как и ряд других клеток) сами также синтезируют и секретируют тромбоспондин. Именно благодаря тромбоспондину агрегация принимает необратимый характер.
Кроме того в тромбоцитах содержится бетта-тромбоглобуллин- митогенный фактор способствующий росту гладкомышечных элементов и стимулируюший развитию атеросклеротических бляшек. Фактор проницаемости сосудов. Фактор, усиливающий двигательную и Фагоцитарную активность лейкоцитов.
ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ
Осуществляется белками. Пути активации - Внутренний и Внешний.
Тн^тггадтя фибринообразования на поврежденной поверхности сосудистой стенке или в участке замедленного кровотока развивается по внутреннему пути.
Появление в кровотоке обломков клеточных мембран при травме или каких-то патологических состояниях запускает внешний механизм свертывания крови.
Внутренний путь
Поверхности коллагена и активированных тромбоцитов являются высокоафинными для фактора ХII и высокомолекулярного кининогена (ВМК). Находящегося в комплексе с прекалликреином и фактором XI.
Фактор тХII активируется - ХII-а и активирует фактор XI, который становится Х1а и превращает фактор IX в 1Ха в присутствии ионов кальция. Активирующий фактор X. На этом звене процесса смыкаются и внутренний и внешний факторы.
Внешний путь
Тканевой тромбопластин, который содержится в эндотелиальных и гладкомышечных клетках присутствии ионов Кальция образует комплекс с циркулирующим в крови фактором УП превращает его в УПа. Этот комплекс превращает фактор X в Ха который на фосфолипидной мембране связывается с фактором У. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин (П) в т р о м б и н (Па).
При незначительном повреждении сосудистой стенки тканевой фактор в комплексе с фактором УПа активирует IX. Фактор 1Ха комплексируется с фактором УШ в присутствии кальция и фосфолипида. Этот комплекс также активирует фактор X. Такой путь носит название альтернативный механизм активаиии. Этот механизм ведет к появлению небольшого количества тромбина, недостаточного для фибринообразования, но способствующему активации клеточного гемостаза.
Таким образом образуется ТРОМБИН, субстратом тромбина является фибриноген. Под действием тромбина от фибрингогена отщепляются фибринопептиды и образуется фибрин. Далее идет стабилизация фибрина (ХШ).
МЕХАНИЗМЫ ИНГИБИРОВАНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
ФИБРИНОЛИЗ
Важное место среди ингибиторов - АНТИТРОМБИН Ш. Он блокирует активность тромбина, а также факторов 1ха, Ха. Х1а. В присутствии гепарина вырабатываемого тучными клетками или вводимого извне эффект антитромбина Ш резко возрастает. Ингибиторами тромбина являются такие белки как кофактор гепарина П и альфа 2 макроглобулин.
Важную роль в регуляции фибринообразования играет белок ТРОМБОМОДУЛИН. Он находится на поверхности эндотелия и связывает тромбин. Тромбин, связанный с тромбомодуллином не свертывает фибриноген, не активирует агрегацию тромбоцитов. Тромбин в комплексе с тромбомодуллином в присутствии ионов Са активируют циркулирующий в крови ПРОТЕИН С. Данный белок синтезируется в печени в его построении принимают участие ферментные системы, зависимые от витамина К1.
Активированный протеин С т.е. протеин Са ингибирует активность факторов Уа и Уша на фосфолипидной поверхности. Ингибиторами факторов свертывания являются также антипротеолитические белки как al- антитрипсин и а2 макроглобулин.
Разрушение тромба вызывают протеолитические ферменты.
Клетки синтезируют активаторы плазминогена (профибринолизина) двух типов ТКАНЕВОГО и УРОКИНАЗНОГО. В клетках синтезируется фермент НЕКСИН, вызывающий разрушение активаторов Тканевой активатор плазминогена связывается с фибрином значительно сильнее, чем с фибриногеном. В силу этого фибринолитическое действие данного белка более выражено в зоне тромба, чем в общем кровотоке. Эффективность тромболитического действия тканевого активатора возрастает в присутствии тромбоспондина. Последний связывает плазминоген и ускоряет его гидролиз под влиянием тканевого активатора.
Активатор плазминогена у р о к и н а з н о г о типа содержится в плазме почках, моче. Под влиянием плазмина ароурокиназа превращается в урокиназу. Урокиназа обладает более сильным действием на превращение плазминогена в плазмин. Однако если проурокиназа подобно тканевому активатору плазминогена обладает большим тропизмом к фибрину., чем к фибриногену (т.е. в районе тромба действие сильнее) то урокиназа превращает плазминоген в плазмин вне зависимости от присутствия фибрина Активация плазминогена происходит также под влиянием контактной активации свертывания крови (вслед за активацией ХП фактора и образованием калликреина (ХП зависимый фибринолиз). Калликреин непосредственно способствует превращению плазминогена в плазмин. Подобно факторам свертывания крови активаторы плазминогена имеют свои специфические ингибиторы. Так выявлен ингибитор активатора плазминогена 1 -(РА 1-1) и плазмина - альфа-2 - антиплазмин Активированный протеин С связывает PAI-1 / и блокируя его действие тем самым активируя фибринолиз.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ
Главными причинами тромбообразования в артериях являются повреждение сосудистого эндотелия, локальный ангиоспазм, активация фибринообразования, снижение фибринолитических свойств крови. Активация адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов.
Общая направленность реакций эндотелиоцитов носит вначале защитный характер. Происходит выделение ингибиторов плазменного и клеточного гекмостаза. Но при истощении ресурса этих веществ наблюдается уменьшение синтеза простациклина и оксида азота, усиление синтеза ФАТ, повышение секреции фактора Виллибранда. Повышение экспрессии тканевого фактора и молекул участвующих в адгезии лейкоцитов. Увеличение секреции PAI-1 т снижение содержания тромбомодулина. Уменьшение содержания тромбомодуллина на поверхности эндотелтоцитов имеет 2 причины.
1- при ряде заболеваний ( васкулиты, ДВС синдром и др ) эндотелиальные клетки под действием ряда факторов, в частности интерлейкина-1, ФНО, гипоксии и пр. теряют со своей поверхности тромбомодуллин, повышая его уровень в плазме.
2- данные факторы также способствуют снижению синтеза тромбомодулина эндотелиальными клетками.
Основной инициатор свертывания крови - ТРОМБОПЛАСТИН. Причина гипоксия, вирусные инфекции - эта реакция абсолютно необходима при инициации тромбообразования независимо от причин. Количество тромбопластина на клеточной поверхности является лимитирующим условием тромбообразования - при достижении определенного уровня тканевой фактор обеспечивает тромбоенность поврежденной сосудистой стенки, а степень отложения фибрина на эндотелий прямо зависит от содержания на них тканевого фактора.
Повышение адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке также является одним из ответов на действие провоцирующих факторов, вызывающих стойкую и длительную активацию эндотелиальных клеток и способствует выявлению тромбогенных свойств интимы. Такие факторы как цитокины.
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ
Противосвертывающие механизмы выполняются системой антикоагулянтов и фибринолитической системой.
Антикоагулянты могут быть как физиологическими: а) естественно существующими в организме или б) возникающие в процессе свертывания, так и патологическими (например, иммунные ингибиторы отдельных компонентов свертывания крови, появляющиеся при ряде патологических состояний или под влиянием лекарств).
Антикоагулянты 1-ой фазы- антитромбопластины - ингибиторы комплекса Ш-УПа.
Антикоагулянты 2- фазы - антитромбин Ш - это наиболее активный и универсальный фактор, инактивирует тромбин, а также факторы 1 Х, Х, Х1, ХП. Гепарин-антикоагулянт, который соединяется с антитромбином Ш, резко усиливает его антикоагулянтное действие и способствует фиксации на поверхности эндотелия сосудов, повышая ее тромборезистентность Антикоагулянтом 3 фазы может быть даже сам фибрин. Фибринолитическая система Основной компонент фибринолизин (плазмин) содержится в плазме в виде профермента (плазминогена). Фибринолитическая система осуществляет асептическое растворение фибрина. Превращение из неактивной формы в активную происходит с помощью активаторов, которые находятся в плазме, в моче, \урокиназа\, различных тканях( матка, щитовидная железа, легкие, простата) Кроме того активаторами являются продукты бактериального происхождения, например стрептокиназа. Фибрин может лизироваться также и протеазами, выделяющимися лейкоцитами, а также комплексами гепарина с адреналином т.е неферментативный фибринолиз. Активация фибринолиза может быть через ХП фактор и каллекреин-кининовую систему.
Ингибитор активатора плазминогена Pai-1 аккумулируется в тромбе и ингибирует спонтанный тромболизис. Эта аккумуляция вероятно обусловлена реакцией его освобождения из
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
Постоянное обнаружение в крови каждого человека таких маркеров—фибринообразования, как Д-димер растворимые комплексы фибрин-маномера. Фибринопептид А, в-тромбоглобулин 4-ый фактор тромбоцитов заставляет думать что процесс гемокоагуляции непрерывен. Каков физиологический смысл этого явления? Существует предположения, что для постоянной репарации дефектов сосудов. Но есть и другое мнение - непрерывное фибринообразование необходимо для того чтобы обеспечить клетки важным для их существования «пластическим белком».
МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ФИБРИНОВОЙ СЕТИ
1. Факто УП контактирует с тканевым фактором и образует с ним комплекс в котором фактор уп уже становится активным.
2. Комплекс обеспечивает активацию факторов 1х и X.
3. Фактор Ха взаимодействуя с фактором Уа и проторомбином на фосфолипидной поверхности приводит к образованию ТРОМБИНА.
4. Тромбин в небольших количествах способствует активации активации факторов УШ, У, XI, превращая их в УШ-а У и Х1-а.
5. Происходит также интенсивная активация тромбоцитов на поверхности которых осуществляется взаимодействие актив ного фактора 1Х-а с активными факторами УЩ-а и У-а. Это приводит к образованию больших количеств тромбина, способных образовывать фибрин из фибриногена путем отщепления фибринопептидов А и В через фибрин - мономеры, объединящиеся затем в полимеры фибрина и укрепляющиеся фибринстабилизирующим фактором. Также активируемым тромбином.
6. В фибриновой сети осаждаются форменные элементы крови эритроциты, лейкоциты тромбоциты.
7. Тромбоцитарный актомиозиноподобный белок реткрактозим обеспечивает консолидацию тромбоцитарно-фибринового сгустка и гемостаз.
8. Избыток образования фибрина ограничивается механизмом фибринолиза который протекает внутри сгустка так как именно там создаются условия для контакта плазминогена с его активатором при отсутствии его ингибиторов.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Г.Д - или геморрагический синдром - это патологическое состояние для которого характерно наклонность к кровоточивости. Причем эта наклонность не связана с местными деструктивными процессами, а носит системный характер.
Все Г.Д. разделяются на 3 группы-
1- связанные с патологией сосудов - вазопатии
2- связанные с тромбоцитарными нарушениями - тромбоцитопении и тромбоцитопатии
3- связанные с нарушением свертывающей системы крови коагулопатии.
1. Вазопатии
1. наследственные телеангиоэктазии - характеризуются истончением субэндотелия сосудов, формированием расширенных участков сосудов, из которых возникают периодические кровотечения - две локализации на коже и на слизистых.
2. Геморрагический васкулит - воспалительное поражение сосудов иммунной природы ( Болезнь Шенлейна Геноха.
3. Геморрагические высыпания при инфекциях (сыпной тип, скарлатина, корь вирусный гепатит, сепсис) обусловлены действием микробных токсинов на микробную стенку.
4. Дефицит витамина С - яркий пример цинга. Витамин С необходим для синтеза гиалуроновой кислоты, входящей в состав капиллярной стенки.
5. Отложение амилоида в стенке сосудов Г.Д.вследствие тромбоцитарных нарушений.
6. Тромбоцитопении: а) пониженная выработка тромбоцитов вследствие угнетения процессов костномозгового кроветворения в сочетании с лейкопенией и анемией Причины - радиация, цитостатики, антибиотики \левомицетин, стрептомицин\, лейкозы. Метастазы опухоли в костный мозг. Интоксикация Х ДДТ бензол, уремия, дефицит вит В 12 и фолиевой кис-ты; б) повышение деструкции тромбоцитов.
1.деструкция иммунного характера связанные с выработкой антител к тромбоцитам. Это болезнь Верльгофа или тромбоцитарная пурпура. В селезенке вырабатываются эти антитромбоцитарные антитела. Заболевание врожденное при кровоточивости как и при других тробоцитопениях –петехиальный. Иммунный механизм разрушения тромбоцитов при коллагенозах, аутоиммунном гепатите. Изменения антигенной структуры тромбоцитов под действием лекарств, переливание крови, несовместимой по тромбоцитарным антигенам, при несовместимости АГ тромбоцитов матери и плода (по типу резусконфликтной анемии) разрушение тромбоцитов плода, если мать больна бол. Верльгофа
2. Вирусная инфекция как причина разрушения тромбоцитов.
3. Механическое повреждение тромбоцитов (например при искусственных клапанах сердца.
4. разрушение под действием токсических веществ.
в) Тромбцитопении - вследствие усиленного потребления тромбоцитов при ДВС синдроме, при спленомегализме.
Тромбоцитопатии - при этих состояниях число тромбоцитов существенно не изменяется, но нарушаются процессы их адгезии, агрегации, высвобождение БАВ. Причины - наследственные и приобретенные а именно при лейкозах, уремии, коллагенозах. Тормозят агрегацию тромбоцитов временно обратимо аспирин, индометацин и др.
Нестероидные противовоспалит. средства, а так же курантил, эуфиллин, алкоголь.
КОАГУЛОПАТИИ
Причины:
1. Дефицит факторов свертывания.
2. Избыток антикоагулянтов.
Дефицит различают наследственный и приобретенный. 97% всех наследственных коагулопатий составляют гемофилии.
Гемофилия А дефицит УШ плазменного фактора, гемофилия Б - IX фактора, гемофилия С - XI фактора.
2. Н Бердяев Новое средневековье
3. Роль белков и липидов в жизнедеятельности водорослей
4. Реферат з БЖД АНАЛІЗ СТАТИСТИЧНИХ ДАНИХ З БЕЗПЕКИ
5. В созданных поезией образах нельзя ни убавить ни прибавить Потебня У науковому понятті існує єдність ц.html
6. Возможности анализа данных медико-биологических экспериментов в программе Sttistic
7. научного исследования
8. Географическая характеристика Севостополя
9. Владыкой окутано все то что движется в мире; Наслаждайся же отречением не влекись к чужому добру
10. проекта DozoR
11. Задание 3. Прогнозирование с использованием линий тренда и специальных функций Порядок выполнения.html
12. Розвиток туризму в Єгипті
13. оператор выбора while
14. Статья Отчуждение как необходимый момент общественных отношений
15. тема обобщённых взглядов на мир на место в нем человека и его отношение к этому миру а также основанные на ни
16. нибудь в поле среди стрекочущих кузнечиков и полевых ароматов откроется что это бегемот а это поросенок
17. РЕФЕРАТ УКРАИНСКОЕ БАРОККО ВЫПОЛНИЛ- СТ
18. А ПРОБЛЕМЫ ПЧЕЛОВОДСТВА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЙ
19. впиться... в харю и раздёрнуть ему рыло и
20. По наиболее распространенной классификации все языки программирования в соответствии с тем в каких терм