Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
отец-
поступления в стационар: 12.11.13 г.
курации: 12.11.13 г.
Мама - лет, папа - лет. Родители мальчика здоровы (со слов
мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты,
гастриты.
Бронхиальную астму, аллергические заболевания, явные наследственные
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и
венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных
уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная
семьи относительно благоприятная.
Родители здоровы, профессиональные вредности на работе отрицают.
В семье - 4 человека: папа, мама 2 ребенка. Образование родителей высшее. В семье родители алкоголем не злоупотребляют, не курят.
Психологический климат в семье спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые условия соответствуют общепринятым нормам. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев ребенок находился на естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца - 2-й
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание. Полноценность и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший.
Настоящяя беременность без патологий.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Из перенесенных заболеваний: 8 месяцев – ларингит, в 9 месяцев – ОРВИ.
Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.
Мама ребенка отмечает, что к моменту курации состояние мальчика
несколько улучшилось. На фоне назначенного лечения
уменьшилась общая слабость, кашель; стала отходить мокрота.
Со слов матери ребенок болеет сентября, когда впервые появился насморк,заложенность носа, появился сухой кашель, лечились у участкового педиатра-принимали Амбробене, Муколтин; после лечения состояние ухудшилось, кашель участился. 12.11.13 г. поступили в стационар.
Общее состояние средней тяжести, выраженная слабость, сниженный аппетит. Положение
больногоактивное. Телосложение нормостеническое, больной нормального
питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела 45кг
длина тела - 161 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.
Нервная система: сознание ясное, поведение спокойное, психическое
развитие соответствует возрасту.. Кожные
брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.)
отсутствуют.
Кожные покровы бледные, умеренной влажности, кожа эластичная, теплая. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски,
инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные,
светобоязни, отечности век, слезотечения нет.
Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.
Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.
Лимфатические узлы: без особенностей.
Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации,
форма груднойклеткинормостеническая, симметричная, искривлений
позвоночника визуально не наблюдается.
Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа -
слизистое отделяемое. ЧДД составляет 20 в 1
минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох
удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания,
межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон Грудная клетка при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями.
При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание.
Система кровообращения.
Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализован.
Пульсация сосудов шеи ритмичная, удовлетворительного
напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 80 в 1 минуту
, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного
напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета.
Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык влажный, чистый. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Слизистая оболочка
глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована,
отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет,
Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный,
гладкий, не выступает из-под реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определяется.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не
определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции
мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в поясничной области (-). Дизурических явлений нет.
Основное заболевание: Острый обструктивный бронхит. Затяжное течение. Дыхательная недостаточность - 0.
Данные дополнительных методов исследования:
Заключение: Без особенностей.
Заключение: показатели соответствуют норме.
Яйца остриц не обнаружены.
Очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Легочный рисунок усилен из-за перибронхиальных и периваскулярных изменений, больше в базальных отделах. Корни расширены за счет реакции интерстиция, малоструктурны. Тень сердца в границах не расширена. Куполы диафрагмы четкие, не деформированы. Синусы свободны.
Заключение: признаки острого бронхита.
На основании жалоб больного(на сухой кашель, преобладающий по ночам заложенность носа, вялость, сонливость, снижение аппетита); анамнеза; данных объективного исследования(носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое, при аускультации легких над всей поверхностью легких жесткое); данных параклинических исследований (на рентгенограмме признаки острого бронхита ) можно поставить заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: Основное заболевание: Острый обструктивный бронхит. Затяжное течение. Дыхательная недостаточность - 0.
Дифференциальный диагноз:
Для окончательной постановки диагноза необходимо отдифференцироватьострый обструктивный бронхит от пневмонии, по следующим критериям:
Температура тела – при обструктивном бронхите чаще субфебрильная,при пневмонии гипертермия;
Интоксикация - при обструктивном бронхите нет или умеренная,припневмониивыраженная;
Локальные влажные хрипы- при обструктивном бронхите нет, при пневмонии есть;
Перкуторно звук над легкими не изменен или коробочный,при пневмонии приткпление;
Рентгенограмма органов грудной клетки – при обструктивном бронхите усиление легочного рисунка в обоих легких, при пневмонии локальные (очаговые,сегментарные)инфильтраты.
Лист врачебных назначений:
Эпикриз:
Больной Бондарев Сергей
поступил в состоянии средней степени тяжести, с диагнозом- Острый обструктивный бронхит.Дыхательная недостаточность - 0.
Были проведены: ОАК, ОАМ, исследование кала на яйца глистов, рентгенография органов грудной клетки.
Больному назначено лечение: антибиотики, секретолитики, бронхолитики, ингаляции.
Реакция на лечение адекватная. Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36.6° С . Сон хороший, аппетит удовлетворительный. Стул и дирез без особенностей. Динамика положительная.
Прогноз благоприятный.
Воронежская государственная медицинская академия имени
Н.Н. Бурденко
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н.
Преподаватель: д.м.н., асс. Балакирева Е.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Бондарев Сергей
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Основное заболевание: Острый обструктивный бронхит. Затяжное течение. Дыхательная недостаточность - 0.
Куратор:
Студент 5 курса
лечебного факультета
группы 21
Чемордаков И.А.
Воронеж 2013