Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Салоед Виталий Владимирович
Дата рождения: 9.04.1979г.
Пол: мужской
Образование: средне-специальное
Место работы/должность: младший инспектор ФБУ УК
Дата поступления: 26.04.2011г.
ANAMNESIS MORBI
Во время последнего планового обследования в 25.04.2011г. выявлены изменения на флюорограмме. Предыдущее обследование от 30.12.2010г. – без патологии. Ранее туберкулезом не болел. Субъективно, жалоб не предъявляет, повышения температуры, слабость, утомляемость и другие изменения не отмечает. После выявления изменений направлен поликлиникой ЦРБ в ККПД№1 для дальнейшего обследования и лечения, куда и поступил 26.04.2011г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с больным туберкулезом по месту работы (производственный – конвоирует ЗК). Проживает в собственном доме, собственные бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Женат, имеет трех детей: 8 лет, 5 лет, и 2 мес.
ANAMNESIS VITAE
Сахарный диабет, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, венерические и онко- заболевания отрицает. Черепно-мозговые травмы, переломы отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Переливания крови не проводились. Алкоголь не употребляет. Курит с 15 лет, по 1 пачке в 2 дня. Наследственность не отягощена.
ЖАЛОБЫ
При поступлении жалоб не предъявлял, повышения температуры, слабость, повышенную утомляемость и другие изменения не отмечал.
STATUS PRAESENS
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Рост – 165см. Масса - 65 кг. Телосложение по нормостеническому типу. Кожные покровы естественной окраски, чистые, эластичные. Тургор сохранен.
Лимфатические узлы: при пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Развитие мышечной системы среднее, мышцы при пальпации безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.
Система органов дыхания
Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД – 18/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.
Органы кровообращения
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье на 0,5 см кнутри от края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации отмечается систолический шум на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений 65 в минуту. АД 115/80 мм. рт.ст.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены.
Органы пищеварения
Аппетит не снижен. Слизистая полости рта розовой окраски, слегка суховата. Язык с бледным налетом, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, сухие, без налетов, трещин, язв.
Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Размеры печени по Курлову: 10/8/6 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: 6/8 см.
При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено.
Органы мочеотделения
Почки не пальпируются, См XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Неврологический статус
С окружающими контактирует, состояние собственного здоровья оценивает критически. Личность сохранена. Поведение адекватное.
Эндокринная система
Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.
ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММЫ
25.04.2011г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции в области S1,S2 правого легкого отмечается единичная очаговая тень, округлой формы, средней интенсивности размером до 0,8 см с четкими ровными краями не связанная с корнем легкого.
Заключение: очаговый туберкулез S1,S2 правого легкого в фазе инфильтрации.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
ОАК от 28.04.2011г.
Hb 150 г/л
Эритроциты 6,9 х 1012 /л
Лейкоциты 6,0 х 109 /л
Тромбоциты 225 х 109 /л
Эозинофилы –2
Палочкоядерные – 1
Сегментоядерные – 77
Моноциты – 2
Лимфоциты – 18
СОЭ 3 мм/час
Заключение: показатели в пределах нормы.
ОАМ от 28.04.2011г.
Кол-во 100мл.
Удельный вес 1012
Цвет желтый.
Реакция (рН) 6,0
Белок отр.
Сахар отр.
Эритроциты отр.
Эпителий 1 – 2 в пол.зр.
Лейкоциты 1 - 3 в пол.зр.
Заключение: показатели в пределах нормы.
ЛМ от 5.05.2011г.
Обнаружены КУМ от 4 до 9 на 100 в поле зрения.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
На основании:
- данных анамнеза: во время последнего планового обследования в 25.04.2011г. выявлены изменения на флюорограмме. Предыдущее обследование от 30.12.2010г. – без патологии.
- данных дополнительных методов обследования: на рентгенограмме - очаговый туберкулез S1,S2 правого легкого в фазе инфильтрации. ЛМ от 5.05.2011г. Обнаружены КУМ от 4 до 9 на 100 в поле зрения.
А также отсутствие жалоб и патологических изменений в клинической картине у данного пациента позволяет диагностировать:
Очаговый туберкулез S1,S2 правого легкого в фазе инфильтрации, МТБ –
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Рак легкого. Для периферического рака более характерны: длительное течение заболевания, наличие синдрома интоксикации, кашля с выделением мокроты. Решающим аргументом против злокачественного новообразования являются следующие признаки: возраст пациента моложе 50 лет, отсутствие в мокроте, бронхиальных смывах атипичных клеток, на Rg-грамме: очаговая тень, округлой формы, малого размера с четкими ровными краями, нет признаков лимфангита.
ЛЕЧЕНИЕ
Химиотерапия по режиму 3:
D.S. Внутрь, 2 таб.
D.S.Внутрь, по 2 капс. утром до еды.
D.S. Внутрь, по 4 ½ таб.
D.S. Внутрь, по 3 ½ таб.