Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Паспортные данные
Ф.И.О.: Басова Валентина Ивановна
Дата рождения: 22.08.1942 (71 год)
Адрес: г. Томск, ул. Кулагина, д.31 кв.35
Место работы: пенсионерка
Кем направлена: МАУЗ МСЧ СТРОИТЕЛЬ Обложкова Номер направления 37
Доставлена: в плановом порядке
Дата поступления: 6.12.13 (планово)
Окончательный диагноз:
Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение, обострение. Вентиляционная недостаточность III по обструктивному типу.
Фоновое заболевание: СД 2 типа, тяжелой степени, фаза компенсации. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия
Сопутствующее заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, состояние после баллонной дилатации (2011 г), экстрасистолическая аритмия. ХСН II А, ФК III по NYHA. Комбинированный атеросклеротический порок сердца: сложный аортальный порок без преобладания + сложный митральный порок без преобладания. ГБ III стадии, риск 4. Ожирение II стадии. Хроническая ишемия мозга II стадия, стадия субкомпенсации. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Остеохондрит пояснично-кресцового отдела позвоночника 3-4 период. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
Жалобы
При поступлении: Одышка при малой физической нагрузки, схваткообразная давящая боль в грудной клетке иррадиирующая в левое плечо и грудной отдел спины, купирующаяся самостоятельно в покое или при приеме нитроглицерина. свистящие хрипы в груди, периодические отеки ног, общая слабость и слабость в нижних конечностях.
На момент курации: Одышка при малой физической нагрузке; боль в грудной клетке иррадиирующая в левое плечо.
Анамнез заболевания
Из слов пациентки: Проблемы с сердцем возникли 3-4 года назад, когда начались боли в грудной клетке. В 20 лет больной был поставлен диагноз «бронхиальная астма». По этому поводу принимает серетид, беродуал, беротек. В течении нескольких лет страдает ИБС. ИМ отрицает.
Наблюдается у кардиохирурга. В 2012 г планировали имплантацию ЭКС, но из-за сопутствующих патологий имплантация ЭКС отсрочено.
Боли в сердце давящего характера беспокоят при физической нагрузке, проходят чаще всего самостоятельно в покое. Раньше при болях принимала нитроглицерин, с положительным эффектом, но прием препарата сопровождался сильными головными болями. Одышка беспокоит в течение длительного времени, в основном при нагрузке, иногда в покое. В течение года часто начали отекать ноги. Постоянно принимает лозап 10 мг х 2 р/д, престариум А 10 мг утром, дигоксин по 1 таб, диабетон МВ 60 мг утром, эутирокс, мочегонные препараты. Регулярно у врачей не наблюдалась.
С 23.07.2013 по 09.08.13 госпитализировалась в т/о ГБ №3.
За последние 2 недели состояние пациентки ухудшилось, участились приступы удушья до 5-6 раз в сутки, появились дистанционные хрипы, усилилась одышка, наросла общая слабость. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, дано направление на плановую госпитализацию в пульмонологическое отделение ГБ №3
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту
Длительно страдает гипертонической болезнью III стадии, риск 4. Рабочее АД 130/80 мм рт ст, максимальное САД 200 мм рт ст. Регулярно принимает Лозап 50 мг 2 раза в день.
- ИМ, ОНМК в анамнезе отрицает.
Ожирение 2 стадии.
- страдает сахарным диабетом 2 типа в течении последнего года, соблюдает диету, дома имеет глюкометр Аку-Чек, принимает диабетон МВ 60 мг утром.
- Энцефалопатия сложного генеза
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – верифицирована год назад по данным КТ
-Аутоимунный тиреоидит, гипотиреоз. Принимает L-тироксин по 1 т утром.
- перенесенные операции: овариоэктомия слева в 1989 году. Лапароскопическая холецистэктомия в 2005 году.
- Травмы: были многократные переломы костей – перелом б\берцовой кости слева, компрессионный перелом II-III поясничного позвонка, перелом костей предплечья слева с последующим неправильным смещением.
Аллергоанамнез: На Йод в виде отека лица, на анальгин, димедрол в виде тремора.
семейный анамнез: Наследственность со стороны СС заболеваний отягощена по матери: перенесла ОНМК, умерла в 88 лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
По профессии работала штукатуром-моляром, затем работала на заводе резиновой обуви. Условия труда: проф.вредности – пыль, краска.
Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное.
Рост: 155 см Вес: 75 кг ИМТ: 31,22
Температура тела: 36,6
Телосложение: гиперстеническое
Видимые слизистые: цианоз губ
Костно-мышечная система: деформация левого лучезапястного сустава (после травмы).
Органы дыхания:
ЧД 24 в мин. Перкуссия: Звук коробочный , дистанционно свистящие хрипы. Аускультация легких: дыхание с жестким оттенком, несколько ослабленное в нижних отделах, выслушиваются сухие рассеянные хрипы в верхних отделах.
Сердечно сосудистая система:
Область сердца не изменена. Пальпация: верхушечный толчок не расширен. Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Пульс: АД 140/80 ЧП: 98 в мин
Органы пищеварения:
Живот увеличен в объеме за счет ПЖК, не вздут, правильной формы. Перкуссия печени по Курлову: 9х8х7
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение, обострение. Вентиляционная недостаточность III по обструктивному типу.
Обоснование
1. Болевой синдром – боль в грудной клетке
2. Одышка
3. Синдром сердечной недостаточности – боль в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, одышка.
4. Нарушение ритма
5. Недостаточность клапанов
6. Бронхообструктивный синдром
План обследования:
ОАК
ОАМ
Рентген грудной клетки + левый бок
Спирография с бронхиолитиком
Цитология мокроты +АК, ВК 3 раза
Контроль SaO2.
ЭГДС
ЭКГ
УЗИ сердца
Б\х крови: анализ на глюкозу, гликемический профиль, общий белок, альбумины, калий, натрий, СРБ, серомукоиды, мочевина, креатинин, холестерин, липопротеины, билирубин, АСТ, АЛТ, печеночные пробы, КФК МВ фракция;
коагулограмма;
ЭХОкардиография
Коронароангиография
Лабораторные данные
ЭКГ (10.12.2013): Ритм синусовый; ЭОС: отклонение влево; QRS не деформирован; ЧС: 80 в мин; интервал P-Q: 0,18; интервал QRS: 0,10; продолжительность систолы QRST: 0,38
Заключение: ритм синусовый. ЭКГ без выраженных изменений
Анализ мокроты (9.12.13): Мокрота слизисто-гнойная, вязкая АК, ВК не найдено. НФ 10-12-14-12
Биохимический анализ крови (9.12.13):
Глюкоза 4,6 ммоль/л;
Глобулин 33 г/л
Альбумин 40 г/л
Общий белок 73 г/л
Билирубин общий 4 мкмоль/л
Билирубин прямой 3 мкмоль/л
АСТ 21 Е/л
АЛТ 20 Е/л
КФК 46 Е/л
КФК МВ 22 Е/л
Мочевина 10 ммоль/л
Креатинин 0,097 ммоль/л
СРБ отрицательно
Натрий 142 ммоль/л
Калий 4,3 ммоль/л
Фибриноген 33 г/л
ПТИ 108%
МНО 0,91
АЧТВ 25 сек
Общий анализ крови (9.12.13)
Эритроциты 3,97 х 1012
Гемоглобин 127 г/л
Тромбоциты 226х109
Лейкоциты 9,5х109
ПЯ нейтрофилы 1%
СЯ нейтрофилы 57%
ЛФ 35%
Моноциты 6%
СОЭ 10 мм/мин
Свертыв.крови 5мин 15 сек
Анализ мочи (9.12.13)
Цвет желтый, прозрачная, относительная плотность 1025, Белок отриц., глюкоза отриц., кетоновые тела отриц.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного осмотра и лабораторных данных был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение, обострение. Вентиляционная недостаточность III по обструктивному типу.
Фоновое заболевание: СД 2 типа, тяжелой степени, фаза компенсации. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия
Сопутствующее заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, состояние после баллонной дилатации (2011 г), экстрасистолическая аритмия. ХСН II А, ФК III по NYHA. Комбинированный атеросклеротический порок сердца: сложный аортальный порок без преобладания + сложный митральный порок без преобладания. ГБ III стадии, риск 4. Ожирение II стадии. Хроническая ишемия мозга II стадия, стадия субкомпенсации. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Остеохондрит пояснично-кресцового отдела позвоночника 3-4 период. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
Лечение
Серотид 1000 мг/сут
Эналаприл 5 мг 2 раза в день
Верошпирон 100 мг утром 1 раз в день
Беродуал 1 мл 2 раза в день через небулайзер
Нитросорбид 0,01 3 раза в день
Rp: Sol. Prednisoloni 0,06
D.S.: в/в струйно утром, предварительно растворив в 10 мл физ раствора
Rp: Haemopaxane 4000 ЕD
D.S.: п/к живота утром
Rp: Cephotaxime 1,0
D.S.: Растворить в 4 мл новокаина и вводить в/м 3 раза в день
Rp: Lasix 2,0
D.S.: в/в утром
Эпикриз
Больная Белоусова В.И. 71 год поступила в МАУЗ ГКБ № 3 отделение пульмонологии с жалобами на: Одышка при малой физической нагрузки, схваткообразная давящая боль в грудной клетке иррадиирующая в левое плечо и грудной отдел спины, купирующаяся самостоятельно в покое или при приеме нитроглицерина. свистящие хрипы в груди, периодические отеки ног, общая слабость и слабость в нижних конечностях.
За время пребывания в стационаре получала лечение соответственно основному и сопутствующему диагнозу.