Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Проблема хирургического лечения гнойной инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличением числа этих больных во всем мире, а также нарастанием частоты гнойно-хирургических заболеваний и осложнений у данного контингента больных.
Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение Репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции, с одной стороны, и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до развития диабетической комы — с другой.
При этом более тяжелое течение инфекции отмечается в остром периоде: частые септические осложнения, быстрое развитие гнойных осложнений в мягких тканях на фоне нередко встречающейся высокой гипергликемии, глюкозурии и даже прекоматозного состояния.
Кроме того, довольно часто наблюдается ареактивное течение гнойного процесса при анатомических изменениях пораженного органа или вялое, затяжное течение раневой инфекции после снятия острых явлений.
У больных сахарным диабетом в ранах преобладают некротические процессы. Наряду с этим классические признаки воспаления могут быть слабо выражены. Нагноительные процессы могут приобретать дистрофический характер, в основе которого лежит тканевый ацидоз.
Со стороны свертывающей системы крови отмечались выраженная активация свертывающего потенциала и угнетение фибринолиза, уровень растворимого комплекса фибринмономера нарастал до 4—6 г/л. Степень гиперкоагуляции была на 10—20% выше по сравнению с больными, у которых не было диабета.
Клиническая картина сепсиса у больных сахарным диабетом мало отличается от таковой у больных, не страдавших диабетом. Однако следует отметить более выраженные изменения системы гомеостаза в связи с некомпенсированным сахарным диабетом, наличием пиемических очагов, локализованных в мягких тканях опорно-двигательного аппарата.
При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса резко ухудшало общее состояние больного.
Гнойный процесс сопровождался выраженной интоксикацией, высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией, что приводило к функциональным нарушениям печени и почек.
Повреждения почки м.б. закрытыми и открытыми.
Закрытые повреждения делят на 6 групп. 1. ушиб почки, имеются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме.2. повреждение окружающей почку жировой клетчатки, разрывы фиброзной капсулы и надрывы коры, имбибиция кровью паранефральной клетчатки. 3. подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающии в лоханку и чашечки, большая субкапсулярная гематома, множественные кровоизлияния и микроинфаркты. 4. разрыв фиброзной капсулы с распространением его на лоханку и чашечки, кровоизлияние и затек мочи в паранефральную клетчатку с образованием урогематомы. 5. размозжение почки. 6. отрыв почки от почечной ножки, м.б. изолированное повреждение сосудов почки с сохранением целостности почки. Наиболее часто бывают первые 3 вида повреждения почки.
Клиника. Ха-на триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия. Боли при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы, давления забрюшинной гематомы, окклюзии мочеточника сгустками крови. М.б. тупыми, острыми или приступообразными. Припухлость в следствие гематомы в п/ж клетчатке и мышцах поясницы, и гематомой в забрюшинном прстранстве. Гематурия м.б. вторичной при гнойном расплавлении тромбов. Обычно продолжается 4-5 дн. м.б. 3-4 нед. В зависимости от тяжести повреждения. При легких повреждениях (ушиб, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного удовлетворительное. При субкапсулярных разрывах почки – приступообразные боли (окклюзия мочевого пузыря сгустками крови), колебания АД, перитонеальные симптомы (раздражение париетального листка урогематомой). При повреждении паренхимы почки с вовлечением в разрыв ЧЛС – тяжелое состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиациеи в нижние отделы живота, снижение АД, нитевидный пульс, нарастающая гематома, напряжение мышц передней брюшной стенки. Гематурия рассматривается как значительная при наличии сгустков крови (червеобразные из мочеточника, бесформенные из мочевого пузыря). При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, анемизация больного, снижение АД вплоть до коллапса. Гематурии нет. Диагностика: анамнез, клиника + спец. урологическое обследование- цистоскопия и хромоцистоскопия позволяет определить сторону поражения, установить степень нарушения пассажа мочи. Обзорная Re- состояние скелета, поперечных отростков позвонков, ребра, отсутствие тени края поясничной мышцы или ее нечеткость. Экскреторная урография – сторона повреждения, анатомо- функциональное состояние поврежденной почки, степень повреждения, наличие и функциональное состояние коллатеральной почки ( слабое и позднее контрастирование ЧЛС, субкапсулярные и внепочечные затеки, деформация чашек и лоханок. УЗИ- очаговые изменения в поврежденной почке, признаки формирующейся урогематомы. Ретроградная уретеропиелография – проникновение контрастного вещества в места разрывов, затекание в околопочечное пространство.
Диф.диагноз от травматических повреждении печени, селезенки, сосудов брыжейки. Здесь 1 место симптомы острого живота (ригидность мышц живота, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, свободная жидкость в брюшной полости, нет гематурии) + Re и УЗИ признаки травмы органов брюшной полости. Лечение: экстренная госпитализация, консервативное лечение при отсутствии: профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации (болеутоляющие, кровоостанавливающие средства, АБ, постельный режим 10-15 дн. + 2нед. домашнего режима. Показания к оперативному лечению: сочетание повреждении почки и органов брюшной полости, нарастание признаков внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной гематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния, признаки острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии. Органсохраняющие операции (ушивание раны почки и резекции плчки) и нефрэктомия.
Открытые повреждения почки это колотые, резанные раны и огнестрельные ранения. Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов, а так же инфицирование раны и присоединение гнойных осложнений. Клиника: общее состояние больного тяжелое, шок, при комбинированном ранение органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи). Ведущие симптомы- гематурия и наличие мочи в ране (опдтверждают индигокарминовой пробой- раневое отделяемое окрашивается в сини цвет).
Диагностика. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, моча в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Дополнительные исследования: экскреторная урография, УЗИ, ретроградная уретеропиелография и почечная артерио- и венография - позволяют выявить степень повреждения почки, оценить в функциональном отношении коллатеральную почку.
Лечение: срочное оперативное вмешательство, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого уточняется при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособности органа – нефрэктомия, при изолированном повреждении почки ее ушивание или резекция и дренирование почки путем пиело- или нефропиелостомии
Повреждения мочевого пузыря. Бывают закрытые и открытые. Закрытые повреждения мочевого пузыря (разрывы). Особенно часто при переломах костей таза. Выделяют внебрюшинные и внутрибрюшинные повреждения. Внебрюшинные разрывы моч. пузыря возникают при натяжении фиксирующих мочевой пузырь связок, и ранения его отломками костей (переломы таза).При этом присходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела уретры. Повреждения м.б. от микроскопических до полного отрыва мочевого пузыря. Наиболее часто в заднебоковой стенке, где проходят пузырные артерии и вены. Разрывы наступают при пустом или незначительно наполненном пузыре. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают при ударе или сдавлении области наполненного пузыря. Перерастяжение пузыря- истончение стенки пузыря на верхушке- разрыв при травме- излитие мочи в брюшную полость. М.б. комбинированные разрывы захватывающие брюшную и внебрюшинную части это возникает при сочетании переломов костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре. Клиника основные признаки боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение. При внутрибрюшинном разрыве боли в низу живота и над лобком с иррадиациеи в промежность, прямую кишку, половой член, усиливаются при натуживании. Невозможность мочеиспускания, его затруднение и учащение, бесплодные позывы на мочеиспускание, гематурия, при пальпации болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота, притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области. Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодные позывы на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого кол/ва мочи, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрацией окружающих пузырь тканей. При внутрибрюшинных разрывах боли в животе, в последующем принимающие разлитой характер, развивается болевой шок. Ха-н симптом «ваньки-встаньки», нависание заднего свода влагалища у женщин и сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин. Диагноз - механизм травмы для внутрибрюшинного разрыва удар в живот при переполненном мочевом пузыре, для внебрюшинного – травма таза с переломом костей тазового кольца. Для подтверждения диагноза используют катетеризацию мочевого пузыря. Цистографию, экскреторную урографию.
Дифдиагноз с повреждением заднего отдела уретры с помощью уретроцистографии (нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря). При внутрибрюшинном разрыве с повреждением органов брюшной полости. Лечение только оперативное, начинается с противошоковых мероприятии.
Цель операции отведение мочи, восстановление целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита – дренирование брюшной полости.
Остеохондроз позвоночника. Остеохондроз – тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежат дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, изменение в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Характеризуется статическими, неврологическими, вегетативными синдромами. Причины: травмы (последствия переломов и повреждения связок), микротравмы (сотрясение позвоночника и т.д.), аномалии развития, вызывающие нестабильность позвоночника, ревматоидное поражение, аутоиммунные нарушения, сосудистые (нарушения микроциркуляции). Патогенез: уменьшение гидрофильности пульпозного ядра приводит к нарушению амортизации и происходит перемещение пульпозного ядра в пределах диска, что приводит к дегенерации межпозвонкового диска. Патологическая подвижность и постоянная травматизация приводят к склерозу замыкательных пластинок, появляются остеофиты. Дегенеративный процесс из диска распространяется на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка. Образуются внутрителовые грыжи диска. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.
Шейный остеохондроз. 1) Цервикальная дискалгия (боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна, усиливаются при повороте головы). 2) Синдром передней лестничной мышцы (боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до 4-5 пальца), 3) синдром плечелопаточного периартрита (иррадиация боли в плечевой сустав, надплечье). 4) Синдром эпикондилита (иррадиация болей в области надмыщелков плеча). 5) Синдром позвоночной артерии (головная боль, иррадиирующая от затылка в теменновисочную область, головокружение, тошнота). 6) Висцеральный синдром (кардиальный).
Грудной остеохондроз. Клиника. 1) болевой синдром (боль при нагрузке, во время сна; тянущая или ноющая в области лопатки и межлопаточного пространства), 2) вазомоторные нарушения (зябкость дистальных отделов нижних конечностей), 3) висцеральный синдром (кардиальный синдром).
Поясничный остеохондроз. 1) Боли локализуются в поясничнокрестцовом отделе позвоночника – люмбалгия. 2) Боль отдается в ногу – люмбоишиалгия. 3) Боль может локализоваться только в ноге – ишиалгия. 4) Чувство дискомфорта в позвоночнике, необходимость частой смены положения туловища. При осмотре: сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении – сколиоз. При пальпации: повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного, плотного валика. 5) Снижение болевой и тактильной чувствительности и ощущение покалывания в области ягодиц, полосы, проходящие по длиннику бедра, голени, стопы. Резко положительные симптомы натяжения.