Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Задача № 21
Больной 53 лет оперирован по поводу центрального рака легкого. Гистологическое исследование - плоскоклеточный рак. Во время торакотомии обнаружена опухоль промежуточного бронха с инфильтрацией главного бронха распространяющейся до карины. Большое количество увеличенных плотных лимфоузлов в средостении расположенных паратрахеально.
Задание
Задача № 22
У больного 48 лет после перенесенного гриппа, начавшегося с температуры 39,50С вот уже в течении 3 недель держится субфебрильная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, упадок сил, одышку. Слева в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. СОЭ 45 мм/час. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется неравномерной интенсивности затемнение без четких границ. На боковом снимке определяется ателектаз III сегмента.
Задание
2. Методы диагностики, которые позволят уточнить диагноз? Бронхоскопия с биопсией
Задача № 23
Больной с длительным язвенным анамнезом, в последние месяцы значительно похудел, оперирован через 2 часа после перфорации язвы желудка (пилорический отдел). Края раны участками хрящевидной плотности. Решить вопрос о малигнизации язвы невозможно.
Задание
1. Какие дополнительные методы лечения можно выполнить больному? При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.
2.Какую операцию выбрать? Дистальная субтотальная резекция желудка. Основу методики субтотальной резекции желудка при раке составляет мобилизация желудка вместе с большим и малым сальником, перевязка левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной, скальпирование малой кривизны, начиная от пищевода. Резецируется 4/5 дистального отдела желудка вместе со всем связочным аппаратом и заключенными в них лимфоузлами. Остающаяся желудочная культя питается за счет коротких желудочных артерий. Желудочно-кишечный анастомоз накладывают по Финстереру, однако в последнее время все шире применяют и прямой анастомоз желудочной культи и двенадцатиперстной кишки (Бильрот I), если опухоль небольших размеров, экзофитной формы.
Задача № 24
Пациент, 30 лет обратился с жалобами на загрудинные боли при физической нагрузке, сердцебиение и одышку. Анамнестически отмечает сильный удар в облать грудной клетки при ДТП 2 года назад, аускультативно: диастолический шум, ослабление II тона, при проведении ЭКГ отмечается выраженная гипертрофия левого желудочка
Задание
1.Сформулируйте предварительный диагноз. Недостаточнсоть аортального клапана.
2. Чем может осложниться данная патология? К осложнениям относятся присоединение бактериального (инфекционного) эндокардита, появление коронарной недостаточности, приступов сердечной астмы.
3. Необходимо ли оперативное лечение? Да, необходимо. Хирургическая коррекция показана больным с наличием одышки, болей и области сердца, особенно если эти симптомы прогрессируют. Основной метод хирургического лечения аортальных пороков – протезирование.
Задача № 25
Больной 1 месяц назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной, высокой лихорадкой и последующим субфебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100-150 мл в сутки гнойной мокроты неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно - и среднепузырчатые хрипы.
Задание
1.Вероятная причина нагноительного синдрома? Абсцедирвоание пневмонии. Хронический абсцесс правого легкого;
2.Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких? полость с уровнем жидкости;
3.Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани? эластические волокна;
4.Какой метод лечения показан? дренирование гнойной полости;
5.Каков прогноз при данном заболевании? полное выздоровление, характеризующееся рубцеванием полости.
Задача № 26
У молодой (21 год) пациентки при диспансерном осмотре выявлено нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, на верхушке сердца пальпируется дрожание, соòветствующее диастолическому шуму при аускультации сердца, при перкуссии сердца его верхняя граница определяется не по нижнему, а по верхнему краю III ребра или во втором межреберье, при аускультации на верхушке выслушивается хлопающий I тон; через 0,06— 0,12 с после II тона определяется добавочный тон открытия митрального клапана. На ЭКГ выявлено расширение и зазубренность зуба Р в I и II отведениях.
Задание
1.Сформулируйте диагноз. Стеноз митрального клапана
2.Какие дополнительные обследования надо произвести? Эхокг, фонограмма, рентген грудной клетки.
3.Чем может осложниться данная патология? 1) застоем крови в малом круге; 2) дилатацией отделов сердца.
4.Необходимо ли оперативное лечение? Да так как, Операция показана больным с выраженным митральным стенозом ("чистым" или преобладающим) при наличии симптомов, значительно ограничивающих физическую активность больного и снижающих трудоспособность. Это больные со II, III, IV стадией по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир. Т.е. с выраженными нарушениями в большом и малом круге кровообращения
Задача № 27
Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой боковой области живота, непостоянные боли при физической нагрузке. Болен в течение 1,5 лет, когда после поднятия тяжести в правой боковой области живота появилось опухолевидное образование небольших размеров, которое постепенно увеличивалось. При физическом напряжении возникали боли.
Объективно: при осмотре больного в вертикальном положении в правой боковой области живота кнаружи от прямой мышцы живота имеется опухолевидное образование размерами 5х5 см эластической консистенции, безболезненное. Кожа над ним не изменена. В положении больного лежа оно уменьшается в размерах, симптом кашлевого толчка положительный.
Задание
Задача № 28
Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли и выраженный отек правой нижней конечности. Заболел 3 дня назад, когда появились распирающие боли в правой нижней конечности, развился отек всей конечности, повысилась температура тела до 38оС. В течение последних суток состояние больного ухудшилось: температура 38,9оС, боли в конечности усилились, появилась общая слабость.
Объективно: пульс 105 в мин. удовлетворительных качеств. А/Д 110/70 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, прохладная на ощупь, в дистальных отделах кожа напряжена. Цианоз кожных покровов распространяется на правую ягодичную область. Пульсация подколенной и задней берцовой артерии справа не определяется. На коже стопы кожная чувствительность снижена. Отмечается боль в правой голени при тыльном сгибании стопы. При пальпации - распространение боли по внутренней поверхности правого бедра и голени.
Задание
Маршева проба: проводится для определения проходимости глубоких вен. На верхнюю треть бедра накладывают венозный жгут стоя, больному предлагают походить по комнате 5 минут, подкожные вены спались, это свидетельствует о проходимости глубоких вен, если не спались – глубокие вены не проходимы. Проба Пратта: проводится для определения состоятельности клапанов коммуникантных вен. В положении лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают эластический бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре накладывают жгут. Больному предлагают встать. Далее снизу начинают снимать бинт и вторым эластическим бинтом накладывают так чтобы между вехним и нижним бинтом оставался промежуток 8-10 см. При вертикальном положенияи больного происходит заполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в этой области. Проба Троянова-Тренделенбурга: проводится для определения рефлюкса по поверхностным венам. После опоржнения варикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену больному предложено встать. После устранения сдавления происходит постепенное заполнение подкожной вены, рефлюкс отсутствует. + УЗ методы: УЗ доплерография; УЗ дуплексное ангиосконирование (определяют ширину, рефлюкс вены, тромбы и их характер – мягкий красный, белый; клапаны; атриовенозные свищи)
Способы лечения: * эластическая компрессия – бинтование трикотажным эластическим бинтом; *коррекция образа жизни; * фармакотерапия
Хирургическое лечение показанием является наличие сброса из сист. глубоких вен в поверхностные, независимо от наличия трофических язв.
Современные методики устранения варикозного синдрома подкожных вен
( PIN- стриппинг)
Задача № 29
Больной 57 лет, на амбулаторном приеме в поликлинике предъявляет жалобы на боли в правой голени, возникающие при ходьбе на расстоянии до 1 км. Боль быстро проходит при отдыхе.
Заболел один месяц назад, когда при ходьбе появились сильные боли в правой голени, которые при отдыхе проходят. Без боли, в среднем темпе может пройти 900 метров. Больной выкуривает одну пачку сигарет в день.
Объективно: АД 180/100 мм рт. ст. Кожные покровы правой стопы бледнее, прохладные на ощупь. Проба Оппеля справа положительна. Симптом Гольдфлама – отрицательный. Пульсация бедренной артерии в правом пахово-бедренном сгибе отчетливая, над подколенной и заднеберцовой артериях справа отсутствует.
Задание
Задача № 30
На 7 сутки после операции по поводу перфоративной язвы желудка (разлитой перитонит) появились резкие боли в животе, повысилась температура. Живот вздут, напряжение брюшной стенки.
Задание
Анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево),нейтрофиллез, увеличение СОЭ Обзорная рентгенография брюшной полости (можно определить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, сочувственный плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в костодиа-фрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита — уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической кишечной непроходимости). Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются неинформативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата. Лапароцентез — прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат.
Задача № 31
Мужчина 28 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость, сильную жажду. Полтора часа назад внезапно появилась острейшая боль в эпигастрии, тошнота. Любое движение усиливает боль.
Объективно: живот втянут, виден рельеф мышц брюшной стенки, в акте дыхания не участвует. При пальпации – доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в области печени определяется тимпанит. При ректальном исследовании отмечается болезненность в области дугласова пространства. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – свободный газ.
Задание
Задача № 32
Больная 43 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести, боли, усталость в ногах при ходьбе, отек голеней к концу рабочего дня, варикозное расширение вен.
Объективно: в вертикальном положении больной на внутренней поверхности голеней и бедер видны варикозно расширенные вены в виде узлов различной величины, кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Проба Броди-Троянова- Тренделенбурга – быстрое заполнение вены сверху в низ при снятии жгута справа и слева. Флебография дистальная – выраженный варикоз подкожных вен, главным образом, средней верхней трети правой голени, контуры глубоких вен четкие, коммуникантные вены расширены.
Задание
1. С какой целью проводилась флебография? Дистальную флебографию выполняют с целью выяснения проходимости (недостаточности) глубоких вен голени и бедра. Контрастное вещество вводят в поверхностные вены стопы при предварительном накладывании жгута в нижней трети голени. Она дает возможность получить полное представление о локализации, характере, протяженности поражения глубоких вен, функции клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен, а также о развитии коллатерального кровообращения. Проба Броди-Троянова- Тренделенбурга - быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.
2. Сформулируйте клинический диагноз? Варикозное расширение вен нижних конечностей 2 ст (то есть 2 класс по сеап), ХВН 1 степени.
3. Какое лечение показано больной? Комбинированная сафенэктомия (с перевязкой перфорантных вен).
Задача № 33
У больного по поводу гангрены легкого произведена пульмонэктомия. В плевральной полости на месте удаленного легкого, дренаж с гнойным отделяемым. Рентгенологически – умеренных размеров полость с дренажем в ней. Грудная клетка на месте операции запавшая, купол диафрагмы приподнят, средостение смещено в больную сторону.
Задание
1. Сформулируйте диагноз. – пиогемоторакс
2. Чем объяснить имеющуюся патологию?- накопление в послеоперационной полости жидкости, ее инфицирование, накопление гноя
3. Что предпринять в лечебном плане?- должен находиться на лечении в торокальном отделении-комплексное лечение: антибиотики,дезинтоксикационная терапия
4 Какое вмешательство, возможно, предпринять для излечения? - дренирование полости по Бюллау, промывание полости антисептиком(фурациллин) плюс антибиотиками и ферментами(стрептокиназа) пока не перестанет отходить гнойное отделяемое. Эффективность дренирования оценивается по рентгенологической картине
5. Нетрудоспособность, экспертиза. - является инвалидом 2 группы год и пожизненно 3 группы (так же как после пульмонэктомии по поводу острого абсцесса легкого)
Задача № 34
У больной 25 лет илеофеморальный венозный тромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флотирующий (эмболоопасный) тромбоз общей подвздошной вены. Из-за сдавления нижней полой вены маткой имплантация противоэмболического кава-фильтра в инфраренальный отдел технически невыполнима.
Задание
1. Определите объем необходимых лечебных мероприятий? Лапаротомии, кесаревом сечении, пликации нижней полой вены швами.
2. Как проводить родоразрешение к этой пациентки? Кесарево, на ноги компрессионный трикотаж.
Задача № 35
Мужчина 47 лет заболел 3 месяца назад, когда впервые отметил затруднение при глотании твердой пищи, постепенно дисфагия нарастала, похудел на 5 кг. При рентгенологическом исследовании пищевода в среднегрудном отделе имеется циркулярное сужение просвета пищевода на протяжении 3,5 см. При эзофагоскопии на растоянии 31 см от резцов – циркулярное сужение его просвета до 0,5 см, при биопсии картина плоскоклеточного рака пищевода без ороговения. Метастазов в отдаленных органах не выявлено.
Задание
Алгоритм выполнения операции Торека.
1: Торокотомия слева, медиастенотомия.
2: Мобилизация пищевода.
3: Пересечение пищевода в кардиальном отделе с перевязкой дистальной части.
4: Пересечение пищевода в верхнезаднем средостении с удалением пищевода с опухолью.
5: Доступ по Разумовскому на шее с выведением пищевода на шею в виде стомы.
6: Дренирование плевральной полости по Бюллау во 2межреберье по среднеключичной линии и в 7 межреберье по заднеподмышечной линии.
7: Ушивание раны грудной стенки.
Задача № 36
Больной К., 77 лет, несколько лет страдает язвенной болезнью. Последняя осложнилась кровотечением, дважды была рвота, АД — 80 мм рт.ст. Нв — 65 г/л, в анамнезе инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. ФГС: язва до 1,5 см, располагается на передней стенке желудка, кровоточит (на дне язвы пульсирующий сосуд).
Задание
1. Классификация ЖКК по Форресту?
По Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.
2. Какие вы знаете методы лечения этой патологии? через эндоскоп путем электро- или фотокоагуляции, орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера, эндоклипсы, иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией.
3. Какому объему операции отдать предпочтение? При подтекании крови оправдано - коагуляция или орошение язвы.
Задача № 37
Больной К., 77 лет, несколько лет страдает язвенной болезнью желудка. Последняя осложнилась кровотечением, дважды была рвота, АД — 80 мм рт.ст. Нв — 65 г/л, в анамнезе инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. ФГС: язва до 1,5 см, располагается на передней стенке желудка, кровоточит (на дне язвы пульсирующий сосуд).
Задание
Способы эндоскопического гемостаза:
1.Медикаментозные
v орошение растворами медикаментов:
· гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и др.
· сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)
· денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)
v нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль)
v инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод)
· раствором адреналина · физиологическим раствором (гипертоническим)
· медицинским клеем · цианакрилатами· склерозирующими препаратами
· силиконовыми композициями · масляными растворами
· спирт-новокаиновыми смесями· денатурирующими растворами
2.Механические
· клипирование сосуда гемостатическими клипсами · лигирование эластическими кольцами · лигирование эндопетлей
3.Физические · термовоздействие · криовоздействие · электрокоагуляция
Ø монополярная
Ø биполярная: · лазерная фотокоагуляция· плазменная коагуляция
· радиоволновое воздействие
1: Лапаротомия, мобилизация по малой кривизне желудка.
2: Перевязываются ветви правой и левой желудочных артерий в зоне язвы.
3: Резекция клиновидная малой кривизны с язвой в пределах видимо здоровых тканей.
4: Гемостатические кетгутовые швы.
5: Швы через все слои.
6: Погружные швы Ламбера.
7: Послойно ушита рана брюшной стенки
Задача № 38
У больного, 19 лет, прободная язва ДПК, с момента перфорации прошло 2 часа. С этим диагнозом больной обратился впервые.
Задание
Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.
В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.
Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) сочетании со стволовой ваготомией.
Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания. Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии необходимого инструментария и возможности применения интенсивной терапии.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.
При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой . Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.
Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.
Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска.
Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков. При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержимого желудка в свободную брюшную полость.
Задача № 39
Больная, страдающая варикозной болезнью, 4 дня назад почувствовала тянущие боли по ходу расширенной вены нижней трети бедра, на этом участке вены появилось уплотнение. Через 2 дня уплотнение распространилось до верхней границы внутренней поверхности бедра, появились гиперемия и отечность. При осмотре: на внутренней поверхности бедра определяется плотный болезненный тяж, доходящий до верхней трети кожи, гиперемирована, отечна. Флюктуации нет. Температура тела 37,6С.
Задание
3. Лечебная тактика? Неотложная госпитализация в хирургический стационар (желательно в специализированное сосудистое или флебологическое отделение).
Режим пациентки быть активным. Больная может вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь ее от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения.
Эластическая компрессия нижних конечностей является строго обязательным компонентом лечения варикотромбофлебита.
Местная терапия:
- Из способов физического воздействия на патологический процесс в первые дни заболевания лучше всего использовать холод (местно 5-6 раз в день по 25-30 мин в течение 3 суток)
-Лиотон 1000 гель 2 раза в день, -Фастум гель 2 раза в день.
Системная фармакотерапия:
- дексалгин по ½-1 таблетке (12,5-25 мг) 3 раза в день (3 дня)
- детралекс по 6 таблеток в день первые 4 дня, затем по 4 таблетки 3 дня.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Троянова–Тренделленбурга или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троянова–Тренделленбурга заключается в приустьевой перевязке большой подкожной вены и пересечении ее ствола в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье.
Задача № 40
У 60-летней женщины через 48 часов после выполнения ей тотальной гистерэктомии появились жалобы на внезапное развитие чувства нехватки воздуха и болей в грудной клетке плевритного характера.
Задание