Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Содержание:
1.Введение
Барьерные свойства (факторы защиты) ротовой полости обеспечиваются неспецифическими и специфическими (иммунологическими) механизмами.
Неспецифические факторы защиты связаны со структурными особенностями слизистой оболочки ротовой полости, защитными свойствами слюны (ротовой жидкости), а также с нормальной микрофлорой полости рта.
Специфические факторы обеспечиваются функционированием Т-, В-лимфоцитов и иммуноглобулинами (антителами). Специфические и неспецифические факторы защиты взаимосвязаны и находятся в динамическом равновесии.
Механизмы местного иммунитета чрезвычайно чувствительны к воздействию различных внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. При нарушении местного или общего иммунитета происходит активация микрофлоры в ротовой полости и развитие патологических процессов. Важное значение имеют экологическая обстановка, характер профессиональной деятельности, питание и вредные привычки человека. Ухудшение экологической ситуации, влияние на организм неблагоприятных факторов окружающей среды привели к росту заболеваемости населения, увеличению инфекционных, аллергических, аутоиммунных и других патологий. Изменилось и клиническое течение различных заболеваний человека, увеличился процент атипичных и стертых форм, резистентных к общепринятым методам терапии, чаще отмечается хронизация процесса. Нередко условно-патогенные микробы становятся патогенными для человека. Одновременно с этим по мере развития иммунологии становится ясно, что течение и исход практически всех заболеванияй и патологических процессов в организме в той или иной степени зависят от функционирования иммунной системы.
Разработка новых препаратов, направленных на восстановление нарушенных звеньев иммунного ответа, а также способных мобилизировать резервные механизмы защиты, в настоящее время является актуальной.
2.Неспецифические факторы резистентности (защиты) ротовой полости (барьерная функция кожи, слизистых оболочек, роль нормальной микрофлоры, значение ротовой жидкости, ее гуморальных и клеточных факторов).
Выделяют механические, химические (гуморальные) и клеточные механизмы неспецифической защиты.
Механическая защита осуществляется барьерной функцией неповрежденной слизистой оболочки и кожи
При неповрежденной слизистой оболочке барьерные свойства полости рта препятствуют чрезмерному размножению микроорганизмов.
Значение ротовой жидкости. Секрет, выделяемый мукоцеллюлярным аппаратом слюнных желез, бронхов, желудка, кишечника и других органов, действует как защитный барьер, препятствуя прикреплению бактерий к эпителиальным клеткам и механически удаляя их за счет движения ресничек эпителия (а также при кашле, чихании).
Химические (гуморальные) и клеточные механизмы защиты.
К гуморальным фактором защиты относят:
Ферменты слюны:
Клеточные факторы неспецифической защиты. Они представлены фагоцитозом и системой натуральных киллеров:
Фагоцитоз – это филогенетически наиболее древняя форма неспецифической защитной реакции организма. В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, попадающие в полость рта через эпителий десневых карманов.
Система натуральных киллеров (NK-клеток). Это естественные, натуральные или природные киллеры. Основными дифференцировочными рецепторами этих клеток являются CD16 и CD56. Они относятся к большим гранулярным лимфоцитам или моноцитам и оказывают неспецифическое токсическое действие на клетки некоторых опухолей и инфицированных клеток. Они функционируют преимущественно как эффекторы противовирусного и противоопухолевого иммунитета.
3.Иммунные факторы защиты в полости рта.
Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием новой области клинической иммунологии – иммунологии полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о местном иммунитете слизистых оболочек рта.
Иммунитетом называется способность макроорганизма избирательно (специфически) реагировать на попавшие в него антигены.
Главным фактором специфической гуморальной антимикробной защиты являются иммунные гаммаглобулины (иммуноглобулины).
Иммуноглобулины – защитные белки сыворотки крови или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся к глобулиновой фракции белков. Различают 5 классов иммуноглобулинов: M, A, G, E, D. Из указанных классов в полости рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке крови человека, в основном, представлены IgG, IgA в 2-4 раза меньше, а IgM содержится в небольшом количестве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. Эти данные позволяют предположить, что основная роль в специфической защите в слюне принадлежит иммуноглобулинам класса А. Соотношение IgA, IgG, IgМ в слюне составляет около 20:3:1.
IgA представлены в организме двумя разновидностями: сывороточными и секреторными. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями.
Секреторный IgA устойчив к действию различных протеолитических ферментов. Существует предположение о том, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секреторного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологическое значение.
В происхождении секреторных иммуноглобулинов значительная роль отводится местному синтезу. Секреторный компонент IgA продуцируется клетками серозного эпителия слюнных желез. Подтверждением правильности такого заключения служат различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие корреляции между уровнем сывороточных иммуноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, описаны отдельные случаи, когда при нарушении продукции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчанке) уровень IgA в секретах оставался нормальным.
Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке крови обратное соотношение). Имеется механизм избирательного транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости от степени дефицита IgA или IgM. У лиц, устойчивых к кариесу, определяется высокий уровень IgA и IgM.
В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных IgA важное значение имеет исследование с помощью люминесцирующих антисывороток. Установлено, что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных клетках: IgA – в плазматических клетках собственной пластинки слизистой оболочки рта и других полостей организма, а секреторный компонент – в эпителиальных клетках. Для попадания в секреты IgA должен преодолеть плотный эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки. Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворотками позволили проследить процесс секреции иммуноглобулина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот путь как по межклеточным пространствам, так и через цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и антитоксическими свойствами, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации резистентности к инфекции.
Одним из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта является предотвращение с помощью IgA прилипания бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов. Обоснованием указанного предположения служит то, что в эксперименте добавление антисыворотки к Str. mutans в среде с сахарозой препятствовало их фиксации на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может быть важной функцией секреторных IgA-антител, предупреждающих возникновение патологического процесса (кариеса зубов). IgA инактивирует ферментативную активность кариесогенных стрептококков. Таким образом, секреторные IgA защищают внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистые оболочки, чем предотвращает развитие воспалительных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости.
Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах – поступление их из сыворотки крови: IgA и IgG поступают в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну.
Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета.
Благодаря тесному взаимодействию факторов специфической (иммунитет) и неспецифической (естественной) резистентности, организм, в том числе, и полость рта, надежно защищается от инфекционных и неинфекционных патогенных факторов внешней и внутренней среды.
Клеточные механизмы иммунной защиты опосредуются, в основном, Т-лимфоцитами и макрофагами, которые расположены в подслизистом слое и входят в состав МАЛТ (мукозоассоциированной лимфоидной ткани). T-хелперы I порядка (CD4, Th I) синтезируют ИФН-γ, привлекают в очаг воспаления активированные макрофаги и опосредуют развитие гиперчувствительности замедленного типа. Существенную защитную роль играют CD8 (цитотоксические) лимфоциты, реализующие контактную цитотоксичность (за счет продукции перфоринов и гранзимов). Т-хелперы второго (Th II) порядка (CD4) обеспечивают активацию В-лимфоцитов и продукцию антител.
4. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния (классификация, этиология, патогенез)
Иммунодефициты – нарушения нормального иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Иммунодефициты вызывают особый интерес, поскольку им сопутствуют многие патологические процессы, но распознаются они гораздо реже, чем встречаются.
Единой общепринятой классификации иммунодефицитов на сегодня не существует. Разные авторы пытаются их классифицировать по нескольким принципам. В частности, по происхождению различают первичные (генетически обусловленное нарушение продукции антител и/или Т-лимфоцитов) и вторичные (возникающие в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением, травмой, стрессом и т.д.). В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают гуморальные (50-70%), клеточные (5-10%) и комбинированные (10-25%) иммунодефициты, кроме этого выделяют недостаточность фагоцитоза, недостаточность системы комплемента, недостаточность натуральных киллеров, нарушения системы цитокинов. Классификация иммунодефицитов, принятая ВОЗ, учитывает три принципа.
Первый принцип классификации основан на преимущественном поражении В- или Т-звена иммунной системы:
1) иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением продукции антител (В-звено);
2) иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением Т-звена иммунной системы.
3) комбинированные иммунодефицитные состояния (ИДС);
4) недостаточность фагоцитоза;
5) недостаточность системы комплемента.
Второй принцип классификации учитывает этиологию и патогенез:
1) иммунодефициты, обусловленные отсутствием или резким нарушением клеточных популяций или субпопуляций (стволовой, Т- и В-клеток) и обмена веществ;
2) иммунодефициты, возникающие вследствие нарушений механизмов иммунорегуляции.
Третий принцип классификации учитывает наличие дефектов хелперной или супрессорной функции Т-лимфоцитов и макрофагов:
1) иммунодефициты, связанные с изменением хелперного потенциала;
2) иммунодефициты, связанные с изменением супрессорного потенциала.
Первичные иммунодефициты, обусловленные нарушением гуморального звена иммунной системы, включают транзиторную гипогаммаглобулинемию новорожденных, болезнь Брутона, селективный дефицит классов (например, IgA, IgG, IgM) и субклассов иммуноглобулинов (например, IgG2).
Основные Т-клеточные иммунодефициты: синдром Незелофа (французский тип ИДС), недостаточность аденозин-дезаминазы, недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы, необходимых для процессов пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов, синдром Ди Джордже и т.д.
Гораздо чаще встречаются комбинированные иммунодефициты: швейцарский тип гипогаммаглобулинемии, синдромы Луи-Бар (ИДС в сочетании с атаксией – телеангиэктазией), Вискотта-Олдрича (в сочетании с тромбоцитопенией, экземой, спленомегалией), «голых лимфоцитов» (на мембране лимфоцитов и макрофагов отсутствуют HLA-антигены II и/или I классов) и т.д. Однако следует помнить о том, что при комбинированных иммунодефицитах ведущая роль принадлежит дефекту Т-клеток. Нарушения В-звена иммунной системы обусловлены как недостаточностью самих В-клеток, так и нарушением Th II типа или активацией Th I лимфоцитов. В зависимости от тяжести дефекта, в разной степени выражена предрасположенность к бактериальным и вирусным инфекциям, грибковым заболеванием.
В основе врожденных форм иммунодефицитов лежит генетический дефект, который реализуется как на стадии стволовой клетки, так и в период ее дифференцировки на Т-лимфоцит и В-лимфоцит, а также при созревании плазматической клетки. Основное значение имеют функциональные и структурные нарушения вилочковой железы и аномалии хромосом, прежде всего, 11-й, 12-й и 14-й. Возможны генетические дефекты мембранных структур, а это нарушает процессы антигенного распознавания, клеточной кооперации и передачи сигнала в иммунном ответе.
Нередко встречается сочетание первичных иммунодефицитов с расстройствами аутоиммунного характера, аллергическими и лимфопролиферативными заболеваниями.
Вторичные иммунодефициты возникают вследствие какого-либо заболевания (инфекции, инвазии, опухоли), после анестезии и хирургической операции, после спленэктомии, ожогов, при уремии и нарушении обмена веществ (сахарный диабет), при истощении, после приема некоторых лекарственных препаратов и т.д. Целый ряд иммунодефицитов может быть обусловлен внутриутробной инфекцией. Например, вирус коревой краснухи может привести к развитию иммунодефицита в виде гиперпродукции IgM или селективного дефицита IgA. Цитомегаловирусная инфекция обусловливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита.
Вторичные иммунодефицитные состояния – нарушения иммунной системы, развивающиеся в антенатальном, перинатальном, постнатальном периоде или у взрослых, не являются результатом генетических дефектов.
Среди вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС) выделены три формы: 1) приобретенная; 2) индуцированная; 3) спонтанная.
Наиболее ярким примером приобретенной формы вторичного иммунодефицита является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы или хирургического вмешательства, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования).
Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов ротовой полости, бронхолегочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами. Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические проявления вторичного иммунного дефицита. Кроме инфекционного синдрома проявлениями ИДС могут быть аллергический, аутоиммунный и лимфопролиферативный синдромы.
В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой вторичного иммунодефицита.
При вторичных иммунодефицитах нарушается функция различных звеньев иммунной системы: фагоцитарного, Т- и В-клеточного, системы комплемента, натуральных киллеров, системы цитокинов.
Поэтому, в зависимости от формы вторичного иммунодефицита, необходимо выбирать план обследования и лечения больного.
По выявляемости дефектов в иммунном статусе лабораторными методами больных можно разделять на три группы:
1) Имеются клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса;
2) Имеются только клинические признаки иммунологической недостаточности без конкретно выявленных изменений в параметрах иммунного статуса;
3) Имеются только конкретные изменения в параметрах иммунного статуса без клинических признаков иммунной недостаточности.
Вопрос о выборе конкретного иммуномодулирующего лекарственного средства и необходимости его включения в комплекс патогенетической терапии, назначаемой по поводу основного заболевания, должен решаться врачом-иммунологом с учетом клинических проявлений иммунной недостаточности и выявленных дефектов в параметрах иммунного статуса.
Наиболее выраженные нарушения иммунной системы проявляются при первичных иммунодефицитах. Их обнаруживают, главным образом, у детей первого года жизни, хотя явные признаки заболевания у них не выявляются. В целом, как для первичных, так и вторичных, иммунодефицитов характерны следующие проявления:
1. Инфекционные осложнения. Снижение резистентности к инфекциям – один из ранних признаков иммунологической недостаточности. «Входными воротами» инфекции служат так называемые контактные поверхности организма: кожа, слизистые оболочки ротовой полости, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Клинически это может проявляться септицемией с гнойным поражением кожи, менингитом, артритом, энцефалитом, стоматитом, хроническим энтероколитом с явлениями токсикоза, отитом, синуситом, что свидетельствует о недостаточности антителообразования.
2. Желудочно-кишечные расстройства. Иммунодефицитам наиболее часто сопутствуют мальабсорбция (сочетание гиповитаминоза, анемии, гипопротеинемии, обусловленное нарушением всасывания в тонком кишечнике) и расстройства пищеварения. Значительную роль играют инфекции желудочно-кишечного тракта, развивающиеся на фоне снижения защитных свойств секреторного IgA и бактерицидного действия IgM.
3. Опухоли. При иммунодефицитах чаще, чем обычно, встречаются лимфопролиферативные заболевания, тимомы, чему способствуют онкогенные вирусы, нарушение функции иммунологического надзора, дефекты механизмов регуляции и генетического контроля иммунного ответа.
4. Аллергические реакции. Значительная часть иммунодефицитов сопровождается проявлением аллергии. Это обусловлено тем, что дефект механизма иммунорегуляции приводит к нарушению иммунологической защиты от аллергена.
5. Иммунодефицитам также сопутствуют аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунная гемолитическая и пернициозная анемия, хронический активный гепатит, миастения.
6. Гематологические нарушения. Вначале отмечается снижение содержания лимфоцитов, особенно, при нарушении клеточного звена иммунитета, а в дальнейшем – нейтропения, эозинофилия, анемия и тромбоцитопения аутоиммунного генеза. Если наряду с комбинированными иммунодефицитом в патологический процесс вовлекается костный мозг, то летальный исход наступает быстро и в более ранние сроки заболевания.
7. Отдельные формы иммунодефицитов часто сочетаются с пороками развития (гипоплазия клеточных элементов хряща и волос, а также эктодермальная дисплазия). Кардиоваскулярные пороки наиболее часто встречаются при синдроме Ди Джордже.
5. Клинико-лабораторные проявления иммунодефицитных состояний в полости рта
Одним из проявлений иммунодефицитного состояния в полости рта является кариес зубов. Это самое распространенное заболевание человека. Кариесом зубов поражено почти все взрослое и детское население. Около 90% населения нуждается в лечении этой патологии зубов. Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что воздействие комплекса неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов (перенесенные заболевания, особенно, инфекционной природы, нарушение питания, длительные стрессы, производственные интоксикации, неблагоприятные климатогеографические и геохимические условия) вызывает угнетение иммунореактивности организма, что обусловливает развитие иммунодефицитного состояния в полости рта и способствует развитию кариеса. Характерно, что заболеваемость кариесом зубов зависит не столько от характера перенесенного заболевания, сколько от его тяжести, определяющей выраженность иммунодефицитного состояния в целом и в полости рта – в частности.
Выявлена прямая зависимость между иммунореактивностью, неспецифической резистентностью организма и интенсивностью кариозного процесса. Это подтверждают как экспериментальные исследования, так и клинические наблюдения.
Иммунодефицитное состояние в полости рта усиливает образование зубного налета – белой мягкой субстанции, локализующейся в области шейки зуба или на всей его поверхности, легко снимающейся зубной щеткой. Как известно, уже с момента прорезывания зуба на его поверхности постоянно происходят два противоположных процесса:
1) отложение на поверхности преципитата ротовой жидкости и микроорганизмов;
2) исчезновение зубных отложений и самой зубной ткани вследствие истирания (жевательная поверхность зуба) и самоочищения.
На образование зубного налета существенное влияние оказывают ряд факторов (анатомическое строение зуба и его поверхностная структура, пищевой рацион, состав слюны и десневой жидкости, наличие пломб и протезов), но, прежде всего, микроорганизмы полости рта. Без них зубной налет не образуется. Основные стадии образования зубного налета:
Так образуется пространственно структурированное объединение различных штаммов микроорганизмов, которое закрепляется на поверхности зубов и продолжает свое существование во внеклеточной матрице, состоящей из полисахаридов, выделяемых ими в процессе своей жизнедеятельности. Кариозные повреждения твердых тканей зубов начинают образовываться сразу после того, как ускоренное селективное размножение ацидогенных микроорганизмов (Streptococcus mutans и Streptococcus sorbinus) приводит к необратимому нарушению равновесия, установившегося между различными бактериями, которые входят в состав микрофлоры бактериального налета. В 1 мг вещества зубного налета содержатся до 2,5 млн. микробных клеток. Образование зубного налета происходит с участием «приклеивающихся» к поверхности зуба инфицированных микроорганизмами эпителиальных клеток, преципитации внеклеточных полисахаридов и гликопротеинов слюны, образующихся при разрушении бактерий. При отложении в зубном налете неорганических веществ наблюдается его минерализация с образованием зубного камня.
В зубном налете содержится большое количество различных бактерий и грибов, но доминируют кариесогенные стрептококки и лактобактерии. В процессе их жизнедеятельности (рост микробных колоний в зубном налете подобен их росту на агаре) образуется значительное количество органических кислот: уксусной, молочной, муравьиной и пропионовой, непосредственно контактирующих с минеральными веществами эмали. В частности, ионы водорода, накапливающиеся в зоне длительного источника кислотообразования (что наблюдается при нарушении микроэкологического равновесия в полости, индуцированном иммунодефицитным состоянием), соприкасаются с апатитами и растворяют их. Растворение может быть равномерным, если кислотообразование на поверхности эмали происходит достаточно активно, или неравномерным, если образовавшиеся кислоты частично нейтрализуются компонентами слюны.
В силу того, что поверхностный слой эмали трудно растворим (в нем больше фторапатитов), ионы водорода по межкристаллическим пространствам попадают в подповерхностный слой, где вызывают деминерализацию. Освободившиеся ионы кальция, фосфора и других элементов выходят в ротовую жидкость. При продолжающемся образовании кислоты (рН зубного налета в области поражения снижается до 5,5-5,0) и нарастании процесса деминерализации призменные микропространства увеличиваются. В них проникают органические вещества и микроорганизмы, перенося источник кислотообразования внутрь деминерализованного участка. Таким образом, деминерализация распространяется как параллельно поверхности зуба, так и внутрь, образуя конусовидный кариозный очаг поражения. Деминерализация эмали визуально выражается в изменении ее нормального цвета на ограниченном участке и появлении пятна белого, матового, серого, светло-желтого, коричневого или черного цвета.
Кариесогенные штаммы микроорганизмов становятся резистентными к антибиотикам и способны длительно существовать в глубине очага поражения, накапливать углеводы в виде полисахаридов, которые затем могут метаболизироваться в молочную и другие органические кислоты, усиливающие процессы деминерализации эмали.
При прогрессировании кариеса нарушаются реминерализующие, буферные, бактерицидные и другие свойства слюны. Секреция слюны уменьшается, резко снижается содержание в ней секреторного IgA, отмечается снижение активности лизоцима и β-лизинов, но повышается активность кислой и щелочной фосфатазы и нарастает содержание молочной кислоты. Формируется «порочный круг» – иммунодефицитное состояние в полости рта нарушает микроэкологическое равновесие (дисбактериоз), что обуславливает гипосаливацию, локальное изменение свойств и состава зубного налета и ротовой жидкости, деминерализацию эмали и прогрессирующее увеличение кариесогенных штаммов микроорганизмов (стрептококков, лактобактерий), усугубляющих иммунодефицитное состояние в полости рта, а также снижающих иммунологическую реактивность и неспецифическую резистентность организма, что в конечном итоге и обуславливает прогрессирование кариозного процесса.
Снижение уровня IgA, активности комплемента, возрастание активности С-реактивного белка способствуют постоянной агрессии микробов, что приводит к нарушениям функциональной активности фагоцитирующих и эпителиальных клеток, отражается на выработке ими цитокинов, влечет за собой деструктивные изменения базального эпителия, нарушая связь с подлежащей соединительной тканью. Клинически это проявляется развитием гингивита, пародонтита, стоматита. В зоне поражения пародонта увеличивается численность иммунокомпетентных клеток, особенно Th2 клеток (продуцирующих ИЛ-4,5,6,10,13), что способствует поликлональной активации В-лимфоцитов. Низкая эффективность противомикробных механизмов защиты приводит к развитию хронического воспаления с явлениями деструкции соединительной и костной ткани, а также к росту грануляционной ткани.
Недостаточность фагоцитарно-клеточной защиты в ротовой полости у больных агранулоцитозом приводит к неконтролируемому размножению микроорганизмов, токсины которых вызывают развитие некротического повреждения эпителия слизистой оболочки ротовой полости: язвенно-некротический гингивит, эрозивный стоматит.
Методы оценки иммунного статуса
Лабораторные тесты I уровня:
1. Определение удельного веса (%) и абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3);
2. Определение количества В-лимфоцитов (CD20, 22);
3. Определение показателей фагоцитоза
- фагоцитарная активность или процент фагоцитирующих нейтрофилов
- фагоцитарное число – среднее число микробов (или тест-частиц) в 1 фагоците;
4. Определение содержания иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA).
Лабораторные тесты II уровня:
1. Определение субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперы (CD4), Т-цитотоксические (CD8);
2. Опреление функциональной активности лимфоцитов – в реакции бластной трансформации на ФГА, КонА;
3. Определение цитокинов: провоспалительных (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ИФН), противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ТФР-β), Th1 (Т-хелперов I типа) – ИЛ-2, ИФН-γ, Th2 (Т-хелперов II типа) – ИЛ-4, ИЛ-10;
4. Определение компонентов системы комплемента;
5. Определение кислородзависимых и кислороднезависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов и макрофагов;
6. Исследование секреторной функции макрофагов;
7. Внутрикожная проба с туберкулином для оценки состояния Т-клеточного иммунитета;
8. Определение специфических антител, циркулирующих иммунных комплексов.
9. Определение маркеров активации иммунокомпетентных клеток.
Нормаграмма основных показателей иммунного статуса представлена в табл. 1.
ИММУННЫЙ СТАТУС
|
|
Норма |
Данные обследования |
Показатели |
Норма |
Данные обследования |
|
Лейкоциты |
4-8 Г/л |
|
CD25 |
7-18% |
|
|
Лимфоциты |
24-30% |
|
CD54 |
5-25% |
|
|
Фагоцитарный показатель |
40-90% |
|
CD95 |
2-6% |
|
|
Фагоцитарное число |
3,0-5,0 |
|
Сывороточные IgA |
1,21-2,64г/л |
|
|
CD3 |
60-80% |
|
IgM |
0,38-2,17г/л |
|
|
CD22 |
6-23 |
|
IgG |
8,54-11,85г/л |
|
|
CD16 |
3-20% |
|
ЦИК |
30-50 усл.ед |
|
|
CD4 |
33-50% |
|
|
|
|
|
CD8 |
16-39% |
|
|
|
|
|
Индекс |
1,5-2,0 |
|
|
|
|
Обозначения:
Фагоцитарный показатель: % лейкоцитов, поглотивших тест-частицы;
Фагоцитарное число: среднее количество поглощенных частиц;
CD3 лимфоциты – Т-лимфоциты;
CD22 – В-лимфоциты;
CD16 – натуральные киллеры;
CD4 – Т-хелперы;
CD8 – Т-лимфоциты с цитотоксической и супрессорной функцией;
CD25 – активированные Т-лимфоциты с рецептором к ИЛ-2;
CD54 – клетки с молекулами ICAM-I;
CD95 – клетки экспрессирующие FAS-рецептор (рецептор апоптоза);
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы.
5. Общие принципы коррекции иммунодефицитов:
1. Химиотерапия и профилактика. С помощью химиопрофилактики можно значительно улучшить прогноз гипогаммаглобулинемии. Профилактическое введение антибиотиков используют только при комбинированных иммунодефицитах для предотвращения угрозы инфекционных осложнений, грибковых поражений. Обычно рекомендуют высокие дозы антибиотиков узкого спектра действия. Вопрос об иммунизации остается открытым. Кроме того, следует помнить, что при нарушениях клеточного иммунитета абсолютно исключается использование живых вакцин, так как это может привести к генерализованным процессам.
2. Заместительная терапия. Переливание крови при Т-клеточном и комбинированном иммунодефиците связано с угрозой реакции «трансплантат против хозяина». Наиболее безопасно переливание свежей крови, которую предварительно облучают для подавления антигенных свойств лимфоцитов. Заместительная терапия – это способ лечения гипо- и дисгаммаглобулинемии. Используются официальные препараты иммуноглобулинов – пентоглобин, октагам, иммуноглобулин человека, цитотек и другие. Вместе с тем, следует иметь в виду, что на вводимый гамма-глобулин могут возникать нежелательные реакции в виде лихорадки, тахикардии, коллапса, удушья и даже анафилактического шока вследствие наличия агрегированных форм иммуноглобулинов или выработки антител к IgA.
3. Трансплантация вилочковой железы и применение препаратов, полученных из нее (тималин, тимоген). Полагают также, что восстановить иммунологическую компетенцию организма можно с помощью пересадки лимфоидных органов и тканей, тем более что иммунодефициты сопровождаются ослаблением реакций трансплантационного иммунитета. Рекомендуется использовать тимус эмбриона, не достигшего 14 недель, т.е. до приобретения им иммунологической толерантности. Эффективной оказывается пересадка костного мозга. Дискутируется вопрос о применении стволовых клеток.
4. Введение препаратов, полученных из лимфоидной ткани. Используется фактор переноса (трансфер-фактор) – экстракт из лимфоцитов периферической крови донора. С помощью его удается стимулировать Т-клеточный иммунитет, усиливая синтез интерлейкина-2, продукцию гамма-интерферона, повышать активность киллеров. При В-клеточных иммунодефицитах используют миелопид (препарат костно-мозгового происхождения). При тяжелом комбинированном иммунодефиците обычно сочетают введение фактора переноса с пересадкой вилочковой железы.
5. При иммунодефиците, обусловленном пониженной активностью аденозиндезаминазы рекомендуется вводить замороженные эритроциты (успех в 25-30%). При дефиците пуриннуклеозидфосфорилазы эффект достигается трансплантацией костного мозга.
6. Применение иммуномодулирующих препаратов разных групп, в зависимости от выявленного дефекта (Т-, В-лимфоциты, NK-клетки, недостаточность макрофагального звена, дефицит антител и т.д.). Например, при недостаточности Т-звена иммунитета и нарушении процесса активации Th1 типа рационально применение рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина), который связывается с рецептором на Th (CD25) и стимулирует их функциональную активность.
Список литературы:
1. Бабахин А.А., Воложин А.И., Башир А.О. и др.Гистамин высвобождающая активность акриловых пластмасс. // Стоматология. – 2003. - № 6. – с. 8-12.
2. Беневоленская Л.М. Проблема остеопороза в современной медицине // Вестник РАМН. – 2003. - №7. с. 15-18.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. Учеб. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001. – 608 с.: ил. – (Серия «XXI век»)
4. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2, Основы патохимии. – СПб, ЭЛБИ, 2000. – с. 616-641.
5. Зацепин В.И. Костная патология взрослых. – М.: Мед., 2001. – 232 с.
6. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука. – М.: ГООЭТАР-МЕД, 2002. – 360 с.