Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утамляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.
Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара". Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Туберкулёз позвоночника. Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.
Туберкулёзный коксит. Заболевание проявляется признаками общей туберкулёзной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц поражённой конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.
Туберкулёзный гонит. В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Принципы лечения костно-суставного туберкулёза. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. При туберкулёзном спондилите рекомендуется ношение корсета в течении нескольких лет.
Хирургическое лечение. Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических измененй.
Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разрушении.
Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спондилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
Не являтся самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специфических клинических. проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях. Различают четыре основные формы:
Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные - аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены. Тромбоз - при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе, септикопиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др.
Внутрипеченоччая форма у большинства связана с циррозом печени. Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические и рубцовые процессы в ткани печени.
Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. (эндофлебит печеночных вен с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари), констриктивный перикардит, недостаточностью трикуспидального клапана, сдавление нижней полой вены извне).
Смешанная, форма связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. Отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода 2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. 3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену
Клиника: Прежде всего первичного заболевания, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Для портальной гипертензии: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления, печеночные знаки, гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции.
Диагностика: первым при портальной гипертензии применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в дистальной части пищевода в виде множественных овальных и округлых дефектов наполнения. Более информативна фиброэзофагоскопия. Важно -определении уровня препятствия для оттока крови из воротной вены, (целиакография -- артериальная и венозная фазы, каваграфия, спленопортография и др.).
Лечение: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной гипертензии. При предпеченочной форме синдрома больные подлежат хирургическому лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторенопексией. При наличии предпеченочного блока у больных с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых анастомозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого портокавального анастомоза. При лечении больных циррозом печени, осложненном портальной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности.
Классификация закрытых травм грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981). а) по отношению внутренним органам грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. б) по отношению к костному скелету грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. в) по отношению к другим частям тела: — без повреждения (изолированные); — с повреждением (сочетанные).
Классификация проникающих ранений грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981) а) по характеру повреждения: — колото-резаные; — огнестрельные. б) по проникновению: — слепые; — сквозные. в) по числу ранений и стороне овреждения:— односторонние;— множественные;— сочетанные.г) по клиническим проявлениям:— с пневмотораксом;— с гематораксом.д) по отношению к внутренним органам грудной клетки:— ранения плевры, легкого, трахеи и бронхов, сердца и крупных сосудов, органов заднего средостения (грудного протока, пищевода, непарной вены и др.).е) по отношению к внутренним органам брюшной полости (то-рако-абдоминальные):— с повреждением органов грудной клетки;— с повреждением органов живота;— с повреждением органов забрюшинного пространства;— сочетанные повреждения органов грудной клетки живота и забрюшинного пространства.
Диагностика.При поступлении больного с закрытой травмой или проникающим ранением грудной клетки необходимо:— подробно собрать жалобы и анамнез у больного или у сопровождающего его лица с целью выяснения механизма и обстоятельств травмы;— провести визуальный осмотр пострадавшего, обратив внимание на наличие цианоза верхней половины туловища, на все следы травматических повреждений (раны, кровоподтеки, ссадины и др.) на поверхности тела, определить конфигурацию грудной клетки, симметричность участия ее в дыхании, наличие участков пародоксальных дыхательных движений, тип дыхания и его частоту, наличие кровохарканья. При осмотре раны установить ее величину (размеры), точную локализацию, характер краев, наличие феномена присасывания воздуха при вдохе и, по возможности, определить ход раневого канал (на основании данных анамнеза, осмотра и расспроса свидетелей);— выполнить щадящую пальпацию грудной клетки, позвоночника, живота и поясничной области для определения возможного повреждения скелета (ребер, грудины, ключицы и т.д.), внутренних органов грудной клетки (подкожная эмфизема), брюшной полости. Определить границы сердца, легких, наличие гемо- или пневмоторакса;— провести сравнительную аускультацию легких для оценки функционального состояния каждого легкого и внешнего дыхания вообще. Выслушать тоны сердца, определить ЧСС и ритм, измерить АД.— выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для точной диагностики состояния скелета и органов грудной клетки: наличие гемоперикарда, ателектаза легкого, гемо-или пневмоторакса, переломов ребер, грудины, ключицы и позвоночника;— выполнить торакоскопию для определения лечебной тактики и объема хирургического вмешательства (при наличии эндоскопической аппаратуры);— в случаях перелома грудины, гемоперикарда или локализации травмы в проекции сердца необходимо экстренно выполнить ЭКГ для диагностики возможного ушиба сердца. При этом иметь в виду, что клиническая картина ушиба сердца может выступать в виде двух форм: инфарктоподобной и стенокардической;— при подозрении на разрыв бронха или трахеи, а также при повреждении пищевода выполнить соответственно бронхоскопию или эзофагоскопию (после наложения дренажа плевральной полости на стороне поражения). Следует помнить, что разрыв главных бронхов обычно сопровождается выраженным пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой с явлениями плевропульмо-нального шока и нарушения внешнего дыхания;— при подозрении на ранение сердца с гемоперикардом и без него, повреждение крупных сосудов, клапанный пневмоторакс, ранение крупных бронхов, время обследования должно быть сокращено до минимума.
Хирургическая тактика.— во всех случаях лечебные мероприятия следует начинать с шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому на стороне поражения; — хирургическую тактику определять уровнем гемоторакса (большой, средний, малый). При большом гемотораксе показана экстренная торакотомия. В случаях среднего и малого гемоторакса или гемопневмоторакса лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий: гемостатическая терапия, плевральная пункция с рентгенологическим контролем. В последующем при остановившемся кровотечении и отсутствии свернувшегося гемоторакса целесообразно лечить консервативно. При наличии пневмоторакса, рецидивирующего после 2-3 плевральных пункций, или невозможности добиться расправления легкого плевральной пункцией необходимо произвести торакоцентез во 2-м и 7-м межреберьях для активной аспирации (микровибрационный отсос, водоструйный и др.). Отсутствие эффекта от аспирации в течение 3-4 суток является показанием к операции;— Показаниями к торакотомии при травмах грудной клетки считать (Е.А.Вагнер, 1981):— продолжающееся кровотечение в полость плевры;— кровотечение в полость перикарда с тампонадой сердца или без нее;— геморрагии в средостение со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;— внеперикардиальную тампонаду сердца;— повреждение органов заднего средостения;— непрерывное возобновление пневмоторакса;— повреждение диафрагмы;— нарастающее ухудшение состояния больного, несмотря на интенсивную консервативную терапию;К этим показаниям следует добавить наличие переломов ребер с формированием "реберного клапана" на передней или боковой поверхности грудной клетки ("флотирующая грудь"), а также наличие больших инородных тел в грудной полости.— в типичных случаях для торакотомии следует использовать передне-боковой доступ в 4-м или 5-м межреберье, начиная от парастернальной линии до заднеподмышечной линии. При разрывах крупных бронхов целесообразно использовать боковой или задний доступ в 5-м межреберье;— в случаях клапанного пневмоторакса немедленно сделать плевральную пункцию на стороне поражения и наложить дренаж по Бюлау;— при двустороннем открытом пнемотораксе экстренно интубировать больного (в приемнике) для обеспечения дыхания с последующим наложением двустороннего дренажа с активной аспирацией или дренажа по Бюлау;— при нарастающих явлениях гемопневмоторакса вследствие ранения легкого выполнить экстренную торакотомию с ушиванием раны легкого и дренировать плевральную полость по Бюлау. При глубоких ранах легкого сначала перевязать кровоточащие сосуды и мелкие бронхи, а затем ушить рану легкого восьмиобразным швом или аппаратом типа УКЛ40 или добиться хорошего расправления легкого;— при огнестрельных ранениях легкого убрать все разможен-ные легочные ткани, а затем, в зависимости от величины повреждения, выполнить клиновидную резекцию легких и сегмента, доли или всего легкого;В случаях повреждения крупных бронхов:— щелевидных ран — наложить узловые швы;— при более крупных повреждениях применить иссечение краев дефекта, клиновидную или циркулярную резекцию пораженного участка с последующим восстановлением целости бронха;— при повреждениях бронха типа полного отрыва — наложить анастомоз конец в конец;— оказывая помощь больному с повреждением бронхов, следует помнить: чем раньше восстановлена целостность дыхательных путей, тем быстрее и эффективнее восстановится дыхательная функция легких, т.е. операции надо выполнять в экстренном порядке;— швы на бронхи следует накладывать атравматическими иглами через все слои с минимальным захватом слизистой. Для швов использовать хромированный кетгут, монолитную нить или капрон. С целью создания герметичности линии швов целесообразно дополнительно осуществлять плевризацию;
— при ранениях сердца с тампонадой по вскрытию грудной клетки немедленно рассечь перикард для ликвидации сдавления сердца. Швы на рану сердца накладывать без прошивания эндокарда, на предсердиях — через все слои. Перикард ушивать редкими швами. При повреждении коронарных артерий, а также отходящих и входящих в сердце сосудов показан сосудистый шов;— при ушибах сердца лечение больных проводить как при инфаркте миокарда;— при повреждении пищевода необходима экстренная тора-котомия с ушиванием его дефектов, дренирование средостения двумя трубками или одной двухпросветной для промывания, дренирование плевральной полости