Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н., доц. Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Мочалов Алексей Евгеньевич, 2.11.55 г. (55 лет)
Клинический диагноз: Периферический c-r верхней доли правого легкого, ст.3А, гр.3. T2N2M0. Сопут.: хронический необструктивный бронхит, в стадии ремиссии.
Куратор: студент 5 курса лечебного факультета Л-515Б группы Махмутов В.Ф.
Время курации: с 1.03.11г по 11.03.11г.
Уфа 2011 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной предъявляет жалобы на сухой кашель, слабость и недомогание.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Пациент Мочалов Алексей Евгеньевич считает себя больным около 2 мес. Обследовался по месту жительства и в поликлинике РКОД. На профилактической флюорографии обнаружена однородная тень С1-2, направлен (планово) на стационарное лечение в РКОД.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Пациент родился 2 ноября 1955г. в г.Уфа, где проживает до сих пор (места жительства не менял, переездов не было). Родился в полноценной семье со средним достатком. В детстве рос и развивался нормально. Образование средне-специальное (техник-технолог). Работает с 1983 года в ГУП «Башфармация». Женат, двое детей.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное, регулярное, в достаточном количестве. Алкоголем не злоупотребляет, курит по 1 пачке в день.
Семейный анамнез: мать – сахарный диабет,
Из перечисленных заболеваний отмечает простудные заболевания в детстве. Аппендэктомия в 1965 году. Аллергии на лекарственные препараты – не отмечает.
Гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Гемотрансфузия – не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние относительно удовлетварительное, сознание адекватное.
Положение активное. Нормостенический тип телосложения.
Рост 171 см, вес 73 кг. Температура тела 36,8 С.
Выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Видимые слизистые бледно-розового цвета, зев чистый. Высыпаний нет. Ногти нормальной формы и бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки нет. Периферические лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен и соответствует возрасту.
Зрение, вкус, обоняние и тактильная чувствительность не нарушены. Пульсация сонных артерий в сонном треугольнике выражена слабо с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы на сухой кашель. Изменение формы носа не отмечается, свободное дыхание через нос, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов нет, кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос звонкий.
Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Форма грудной клетки правильная, без деформации; конусовидной формы – соотвествует нормостеническому типу телосложения. Грудная клетка резистентная. Правая и левая половины грудной клетки симметричные.
Над- и подключичные ямки слабо выражены, сииметричны справа и слева, ширина межреберных промежутков умерена. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривление позвоночника нет. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Дыхание грудного типа, везикулярное, ритмичное, проводится по всем полям, патологических шумов нет. Частота дыхания 19/мин..
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди:
Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки —6 см.
Топографическая перкуссия
|
Верхняя граница легких: |
справа |
слева |
|
высота стояния верхушек спереди |
3,5 см |
3,5 см |
|
высота стояния верхушек сзади |
на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка |
на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка |
|
Нижняя граница легких: |
||
|
по окологрудинной линии |
5-е ребро |
- |
|
по среднеключичной линии |
6-е ребро |
- |
|
по передней подмышечной линии |
7-е ребро |
7-е ребро |
|
по средней подмышечной линии |
8-е ребро |
8-е ребро |
|
по задней подмышечной линии |
9-е ребро |
9-е ребро |
|
по лопаточной линии |
10-е ребро |
10-е ребро |
|
по околопозвоночной линии |
На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка |
На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка |
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
В области сердца грудная клетка не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, высокий, не усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
- правая – 1,0 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
- левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
- верхняя - на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца: 4+10=14 см. Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая - левый край грудины;
- левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
- верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Тоны сердца приглушены.
ЧСС – 84 в минуту.
Ритм сердечных сокращений правильный, ритмичный.
АД 120/70 мм.рт.ст.
Исследование сосудов:
При осмотре и ощупывании височные, сонные, под ключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный.
Частота пульса 84 в минуту, полный, ненапряжен, ритмичный . Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Язык влажный, чистый. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный, коричного цвета без патологических примесей.
Запах из полости рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Пато логической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова—Стражеско—Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической кон систенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4—5 см. безболезненная, не урчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости
Верхняя граница:
по правой передней подмышечной линии — VII ребро;
по правой среднеключичной линии — VI ребро;
по правой окологрудинной линии — V межреберье.
Нижняя граница:
по правой передней подмышечной линии —X ребро;
по правой среднеключичной линии — край реберной дуги;
по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края реберной дуги;
по передней срединной линии — на 4 см ниже основания мечевидного
отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры (высота) печеночной тупости:
по правой передней подмышеч ной линии — 11 см;
по правой среднеключичной линии —10 см;
по правой окологрудинной линии — 9 см;
по передней срединной линии (по Курлову) — 8 см;
косой размер (по Курлову) — 7 см.
Симптомы Ортнера, Захарьина - отрицательные.
Перкуссия селезенки
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определенны границы селезеночной тупости:
верхняя граница – на уровне IX ребра,
нижняя граница – на уровне XI ребра.
Передняя граница селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Патологии почек не выявляются, не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ
Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Поведение адекватное. Головные боли отсутствуют, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен. Нарушений чувствительности не отмечается.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.
Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.
Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.
Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.
Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.
Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.
Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.
Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.
В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.
Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.
Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопсированном тем или иным способом материале.
Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.
Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.
Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структурность" корня.
Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.
Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.
Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.
Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.
При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.
Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в груд-ной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.
Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в сравнительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством, временами исчезает.
Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.
При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.
Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования.
Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.
При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменения.
При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.
Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.
Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.
ДИАГНОЗ
Клинический диагноз: Периферический c-r верхней доли правого легкого, ст.3А, гр.3. T2N2M0. Сопут.: хронический необструктивный бронхит, в стадии ремиссии.
Данный диагноз выставлен на основании:
Рентгенологическое исследование. Заключение: округлая тень в S1-2 правого легкого. КТ ОГК и ОБП. Заключение: Узловое образование в/доли правого легкого, диаметром до 45 мм, увеличение л/у средостения до 1,3 мм. Фибробронхоскопия. Заключение: хронический бронхит. Проходимость бронхов, доступных осмотру, не нарушена.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОАК
|
Эритроциты |
4,78*1012/л |
4,5-5,5 * 1012/л |
|
Гемоглобин |
155 г/л |
132-164 г/л |
|
Лейкоциты |
7,27*109/л |
3,8-9,8 * 109/л |
|
СОЭ |
10 мм/ч |
1-10 мм/ч |
|
Тромбоциты |
334*109/л |
180-320 * 109/л |
ОАМ
|
Цвет |
светло/ж |
|
Прозрачность |
прозрачная |
|
Реакция |
Кисл |
|
Удел. Вес |
1011 |
|
Белок |
0,021 |
|
Эпит.кл |
1-2-1 |
|
Эритроциты Лейкоциты Слизь Соли окс |
2-2-1 3-2-2 + + |
Определение группы крови
|
Группа крови |
А(I I) |
|
Резус-принадлежность |
Rh(-) |
Биохимия крови
Анализ Результат
|
Белок общий |
75,0г/л |
|
Билирубин общий |
11,7мкмоль/л |
|
Глюкоза |
5,19ммоль/л |
|
Мочевина |
4,6ммоль/л |
ФВД 21.2.2011
Заключение: ЖЕЛ 79%, ОФВ1 86%. Легкие - рестриктивные нарушения
ЭКГ
Заключение: синусовый ритм, ЧСС – 72/мин. ЭОС – горизонтальная. Метаболические нарушения миокарда перегородочной области.
Фибробронхоскопия 24.02.11
Заключение: хронический бронхит. Проходимость бронхов, доступных осмотру, не нарушена.
Рентгенологическое исследование
Заключение: округлая тень в S1-2 правого легкого.
КТ ОГК и ОБП 28.02.11
Заключение: Узловое образование в/доли правого легкого, диаметром до 45 мм, увеличение л/у средостения до 1,3 мм. КТ-признаки диффузных изменения печени и поджелудочной железы. Сколиоз, спондилез, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, диффузный системный остеопороз.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании клинического диагноза: Периферический c-r верхней доли правого легкого, ст.1, гр.2. T2NхM0. Сопут.: хронический необструктивный бронхит, в стадии ремиссии. назначено следующее лечение: операция, общеукрепляющая, бронхолитическая, инфузионная терапия.
Протокол операции
Пациент: Мочалов А.Е.
Диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого, ст.3А, гр.3. T2N2M0
Операция: Верхняя лобэктомия справа с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Хирурги: А.В.Чижиков, В.В.Ручкин.
Анестезиолог: Ракипова Э.Г.
Дата 3.3.11 9:50, продолжительность 4 часа.
ДНЕВНИК
4.03.11г.
Жалобы на боль в области операционной раны.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура 36,6°С. АД 120/100 ЧСС 60 ЧД 19
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм не нарушен.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий. Перитонеальных знаков нет.
Мочеиспускание, диурез адекватный.
7.03.11г.
Жалобы на боль в области операционной раны.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура 36,6°С. АД 120/100 ЧСС 59 ЧД 20
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм не нарушен.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий. Перитонеальных знаков нет.
Мочеиспускание, диурез адекватный.
12.03.11г.
Жалобы на боль в области операционной раны.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура 36,6°С. АД 120/100 ЧСС 61 ЧД 18
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм не нарушен.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий. Перитонеальных знаков нет.
Мочеиспускание, диурез адекватный.
ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ
Прогноз для жизни – неблагоприятный. При 3 стадии 5-летняя выживаемость составляет 20%.
Прогноз для трудоспособности – благоприятный.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Мочалов А.Е. 2.11.55г. (55 лет), поступил планов в РКОД с результатами флюорографии: округлая тень S1-2 правого легкого.
На основании:
Рентгенологическое исследование. Заключение: округлая тень в S1-2 правого легкого. КТ ОГК и ОБП. Заключение: Узловое образование в/доли правого легкого, диаметром до 45 мм, увеличение л/у средостения до 1,3 мм. Фибробронхоскопия. Заключение: хронический бронхит. Проходимость бронхов, доступных осмотру, не нарушена.
Был выставлен клинический диагноз: Периферический c-r верхней доли правого легкого, ст.3А, гр.3. T2N2M0. Сопут.: хронический необструктивный бронхит, в стадии ремиссии
Лечение получает в полном объеме.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ