Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
В О Е Н Н О - М Е Д И Ц И Н С К А Я А К А Д Е М И Я
-----------------------------------------------------
Кафедра общей и военной эпидемиологии
"У Т В Е Р Ж Д А Ю"
Начальник кафедры
профессор полковник медицинской
службы:
ОГАРКОВ П.И.
---------------------
" " 1998 г.
Доцент кандидат медицинских
наук В.И.Речкин
Лекция по общей и военной эпидемиологии
на т е м у:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
КУ-ЛИХОРАДКИ
Для слушателей 1-го и 6-го
факультетов.
Учебное время - 2 часа
Обсуждена на заседании ПМК
кафедры.
Протокол No от 1998 г.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1998 г.
.
- 2 -
П Л А Н Л Е К Ц И И :
1. Вступление. Общая характеристика: определение, история
изучения, географическое распространение и военно-эпидемиоло-
гическая значимость инфекции.
2. Биологические свойства возбудителя.
3. Резервуар возбудителя в природе. Источники инфекции и
пути передачи возбудителя от животных человеку. Восприимчи-
вость человека к инфекции.
4. Характеристика природных очагов и проявлений эпидемичес-
кого процесса.
5. Санитарно-эпидемиологический надзор за инфекцией. Проти-
эпидемические мероприятия в войсках.
Л И Т Е Р А Т У Р А
а) использованная при подготовке лекции:
1. Здродовский П.Ф., Голиневич Е.М. Учение о риккетсиях и
и риккетсиозах. М.,1972., с.333-376
2. Лобан К.М. Важнейшие риккетсиозы человека (руководство
для врачей). Л.,"Медицина", 1980., 309-369
3. Федорова А.И. Эпидемиология и профилактика Ку-риккетсио-
за. М.,1968.,253 с.
5. Токаревич К.Н. Важнейшие инфекционные болезни, общие для
животных и человека.- Л.: Медицина, 1979., 211 с.
6. Эпидемиология и профилактика природноочаговых инфекций.
Тр.инст.им.Пастера, том 55, Л.,1980., с. 10-17.
7. Болезни с природной очаговостью. Тр.инст.им.Пастера,
том 60, Л.,1983., с.57-82.
8. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.: Учебник.-М.:
Медицина. 1989., с.358-359.
9. Руководство по зоонозам. Под ред.В.И.Покровского. - Л.:
Медицина, 1983., с.120-125.
10. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Под
ред. В.И.Покровского. М.,"Медицина",1993.,т.2, с.333-342.
11. Балаева Н.М. Подходы к молекулярной эпидемиологии рик-
кетсиозов. Журнал микробиологии эпидемиологиии и иммунобиоло-
гии, 1990, 1, с.72-75
б) рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по
теме лекции (номера из перечисленных источников литерату-
ры в списке раздела "а"): 2, 5, 8, 9, 10.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. тематические диапозетивы, слайды для диапроекторов "По-
лилюкс", "Пеленг", "Свитязь" и др.
УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ
В результате освоения материалов лекции и самостоятельного
изучения рекомендуемой литературы слушатель должен знать:
- военно-эпидемиологическую значимость инфекции в мирное
время и в условиях боевой деятельности;
- особенности биологии и экологии возбудителя, его устой-
чивость во внеорганизменной фазе жизнедеятельности;
- общую схему циркуляции возбудителя в природе, источиков
инфекции для военнослужащих в мирное и военное время;
- пути передачи возбудителя, в том числе в войсках при
размещении в различных ландшафтно-географических условиях;
.
- 3 -
- проявления эпидемического процесса и санитарно-эпидемио-
логический надзор за Ку-лихорадкой в войсках;
- мероприятия по противоэпидемической защите войск в раз-
личных условиях их деятельности.
.
- 4 -
1. Общая характеристика: определение, история изучения,
географическое распространение и военно-эпидемиологи-
ческая значимость
Ку-лихорадка - природноочаговый зоонозный риккетсиоз, вызыва-
емый коксиеллами Бернета и характеризующийся различными путями
передачи возбудителя от животных человеку. Клинически у человека
может проявляться как в острой (типичной), так и в подострой
(атипичной) и хронической формах и нередко с развитием интерсти-
циальной пневмонии. В последнее время выделена особая нозологи-
ческая форма хронического Ку-эндокардита и гепатита с частым ле-
тальным исходом.
В эпидемиологической классификации Ку-лихорадка включена в
группу факультативно-трансмиссивных зоонозов. Среди риккетсиозов
является единственным представителем 4-ой группы - - группы пнев-
мотропных риккетсиозов, патогенных для человека.
Ку-лихорадку как отдельную нозологическую форму впервые выде-
лил в 1937 г. Derrick в Австралии. Автор подробно описал клинику
неизвестного остролихорадочного заболевания, наблюдавшегося им в
1935-1937 гг. среди работников скотобоен и фабрики мясных консер-
вов в штате Квисленд, и назвал заболевание Ку-лихорадкой, подчер-
кивая этим неясную этиологию болезни (Query - - неясный). В том
же 1937 году он выделил возбудителя из крови больных, а австра-
лийские микробиологи Burnet и Freeman установили его принадлеж-
ность к риккетсиям. В 1939 г. по предложению Деррика возбудитель
назван Rickettsia Burneti (риккетсий Бернета)в честь первооткры-
вателя нового для науки микроорганизма.
Независимо от австралийских ученых в США в 1938 году Dans и
Cox выделили из клещей Dermacentor anderseni похожий на риккетсий
патогенный агент со способностью к образованию фильтрующихся
форм. В связи с этим им было дано название Riskettsia diaporica.
В этом же году Dyer (США) клинически и иммунологически установил
сходство австралийского штамма риккетсии Бернета и американского
штамма, что подтвердили в дальнейшем другие исследователи.
В 1940 г. в поисках источника инфекции нового заболевания в
Австралии риккетсии Бернета были выделены из клещей, из крови
местных сумчатых крыс и других видов мелких зверьков. Несколько
позднее были обнаружены специфические к риккетсиям антитела в
- 5 -
крови крупного рогатого скота, в том числе коров. В итоге этими
исследованиями впервые была установлена зоонозная природа Ку-ли-
хорадки.
История изучения Ку-лихорадки в Европе началась с сообщений
Imhauser (1943) oб этиологически неясных заболеваниях, сопровож-
даюшихся высокой лихорадкой и пневмонией, которые наблюдались в
немецких войсках, дислоцированных в Греции, Болгарии, Румынии,
Югославии и на территории окуппированного Крыма. Заболевания ре-
гистрировались под различными названиями: балканский грипп,
крымская лихорадка, первичная атипичная пневмония, олимпийская
болезнь и др. Аналогичные массовые вспышки этиологически неясного
заболевания возникали весной в 1945 году в британских и амери-
канских войсках в Средиземноморье. На протяжении года в Греции,
северной Италии и на острове Корсика было зарегистрировано 8
вспышек. Выделенный при "балканском гриппе" греческим исследова-
телем Caminopetros j.R.(1948-49) из крови больного этиологический
агент, в 1946 комиссией по острым респираторным болезням в США
был идентифицирован как риккетсий Бернета. В последующем Ку-лихо-
радку стали выявлять во многих странах. К 1955 году она была за-
регистрирована уже в 51 стране 5 континентов,а в настоящее время
- более чем в 60 государствах.
Первое сообщение в печати о Ку-лихорадке в СССР было сделано
в 1946 году Е.Н.Бартошевич. Она описала клинику болезни, наблюда-
емую в сельских районах Казахстана под названиями: декадка, се-
мидневка, сухой грипп, весенний грипп. Хотя истинная природа за-
болеваний в то время не была расшифрована, но предполаглось, что
они являются самостоятельной нозологической формой инфекционной
этиологии. В 1951 году военный врач И.А.Шифрин (СЭО ВО) из крови
больных "термезской лихорадкой" выделил патогенного для морских
свинок возбудителя. В 1952 году М.П.Чумаков идентифицировал его
как риккетсий Бернета. В последующие годы было установлено широ-
кое распространение этой инфекции на территории южных республик
СССР. На территориии России она зарегистрирована в 50 из 73 адми-
нистративных единиц.
Военно-эпидемиологическая значимость Ку-лихорадки определяет-
ся следующими ее характеристиками:
- большим риском прямого контакта войск с природными или ант-
ропургическими очагами и в отдельных соединениях эта инфекция мо-
- 6 -
жет приобретать первостепенное значение;
- продолжительностью течения болезни и выходом из строя воен-
нослужащих на относительно длительный срок;
- возможностью развития у отдельных заболевших хронического
Ку-эндокардита и гепатита с летальным исходом;
- множественностью путей передачи возбудителя и возможностью
реализации воздушно-пылевого пути заражения с развитием вспшечной
заболеваемости;
- сложностью организации санитарно-эпидемиологического надзо-
ра в войсках за Ку-лихорадкой в связи с вышеперечисленными харак-
теристиками;
- возможностью использования возбудителя в качестве бактерио-
логического оружия противником.
2. Биологические свойства возбудителя В связи с выделени-
ем в номенклатуре микроорганизмов от-
дельного рода Coxiell (Philip, 1948), на 6-м конгрессе микробило-
гов (Рим, 1953) было предложено риккетсии Бернета назвать Cohiel-
la burneti в честь Кокса, впервые изолировавшего этот возбудитель
в США.
По современной номенклатуре возбудитель Ку-лихорадки является
единственным представителем рода Cohiella, входящего в трибу Ric-
kettsieae семейства Rickettsiaceae Pinkerton, 1936.
Коксиеллы под световым микроскопом в окрашенном виде выглядят
как мелкие кокки или палочки, иногда как нитевидные сплетения.
Характерны фильтрующиеся формы, проникающие через бактерийные
фильтры. Как и другие риккетсии, коксиеллы грамотрицательны и не-
подвижны. Под электронным микроскопом схема строения сходна со
схемой структуры грамотрицательных бактерий.
Выделяют две формы стрoения коксиелл: вегетативную и физиоло-
гического покоя. Они отличаются друг от друга субмикроскопической
организацией: по толщине трехслойной оболочки и плотности цитоп-
лазмы, расположению нуклеоида и соотношению ДНК и РНК. Первая
форма связана с организменной, вторая - с внеорганизменной фазой
их жизнедеятельности. Размножение происходит бинарным делением
вегетативных форм.
Коксиеллы являются типичными внутриклеточными паразитами и не
растут на обычных питательных средах. Они могут культивироваться
- 7 -
в лабораторных условиях на переживающих тканях, в желточных меш-
ках куриных эмбрионов и др. Для выделения коксиелл от больных с
целью диагностики, а также для установления зараженности теплок-
ровных животных и членистоногих используются преимущественно ме-
тоды заражения лабораторных животных - морских свинок, наиболее
чувствительных к возбудителю.
Возбудителю Ку-лихорадки свойственен феномен изменчивости
фаз, что не наблюдается у других риккетсий. Установлено, что кок-
сиеллы, циркулирующие в природе и будучи изолированными от теп-
локровных животных, иксодовых клещей или от человека, находятся в
состоянии 1-ой фазы. В ходе многократного их пассирования в раз-
вивающихся куриных эмбрионах происходит переход коксиелл в состо-
яние 2-й фазы. Что важно отметить, это то, что переход сопровож-
дается изменениями величины и субмикроскопического строения клет-
ки, антигенной их структуры и химического состава, снижением вы-
раженности вирулентных и иммуногенных свойств по сравнению с 1-ой
фазой. Фазовая изменцивость коксиелл используется в серологичес-
кой диагностике Ку-лихорадки у людей: антиген из 2-й фазы реаги-
рует с антителами в сыворотках больных в более ранние сроки (ко-
нец 1-ой и начало 2-й недели). У крупного и мелкого рогатого ско-
та комплементсвязывающие антитела и агглютинины выявляются в ос-
новном к коксиеллам в 1-ой фазе. При обострении хронической
Ку-лихорадки у человека антитела к 1-ой фазе могут быть выше, чем
ко 2-ой фазе.
В изучении риккетсиозов в последнее время получает развитие
технология идентификации возбудителей методами молекулярной био-
логии. Анализ штаммов коксиелл показал, что они отличаются по
удаленности региона их выделения (Италия, Канада, США, Турция,
Египет), структуре ДНК плазмид, которые коррелируются с формой
заболевания и источником выделения штаммов возбудителя. При про-
веденном скрининге 14 штаммов с помощью рестрикционного анализа
их хромосомной ДНК и по признаку сходства картин авторадиографии
изоляты были разделены на 3 группы. Первую группу составили изо-
ляты, выделенные от людей с острой формой Ку-лихорадки, из молока
коров и от клещей. Вторую группу составили изоляты от коз и ряд
штаммов, выделенных от больных Ку-эндокардитом. Третий тип авто-
радиографии имели штаммы, выделенные только от больных Ку-эндо-
кардитом. Причем выделить плазмиду из штаммов последней группы
- 8 -
исследователям не удалось. Полученные данные по молеклярной гене-
тике коксиелл Бернета согласуются с клинико-эпидемиологическими
наблюдениями о существовании различного типа природных очагов
Ку-риккетсиоза (коров, овец, коз) по признаку доброкачественности
или злокачественности течения болезни с выделением в особую нозо-
логическую форму хронического, часто смертельного Ку-эндокардита
и гепатита.
В отличие от всех других риккетсий коксиеллы Бернета в фазе
физиологического покоя, т.е. на объектах внешней среды, обладают
высокой устойчивостью к воздействию физических и химических фак-
торов.
Установлено, что коксиеллы в высушенном состоянии длительно
сохраняют жизнеспособность, т.е. не теряют свои свойства перехода
в вегетативную фазу при попадании в организм теплокровных и чле-
нистоногих, а также в организм человека. Так, в сухих испражнени-
ях клещей при комнатной температуре коксиеллы сохраняются до 6
лет, в высушенной крови животных- до 5-6 месяцев, в моче - нес-
колько недель, в естественно зараженных тканях животных - до 40
дней.
Высушенные на шерсти коксиеллы при температуре +4 градуса
сохраняют жизнеспособность до 16 месяцев, при температуре +20
градусов - до 9 месяцев, на песке и глине при температуре +15
градусов не гибнут в течение 2 месяцев. В навозе, сложенном в ку-
чу, коксиеллы в тест-объектах сохраняют патогенность для морских
свинок не менее 32 суток.
Возбудитель довольно долго может сохраняться в различных пи-
щевых продуктах и в воде, что имеет эпидемиологическое значение.
Так, напр.,в масле, приготовленном из свежего зараженного молока,
они жизнеспособны до 40 дней; в сырах - до 46; в кефире, сыворот-
ке, твороге, мясе - до 30. Они не погибают в соленом мясе в тече-
ние 90 дней, в стерильном молоке - до 273 дней, в стерильной воде
при температуре 18-20 градусов - 160 дней(срок наблюдения) и бо-
лее. Ультрафиолетовые лучи не оказываюь убивающего действия.
Значительную устойчивость коксиеллы проявляют также к нагре-
ванию. Если при температуре 100 градусов они погибают в течение
минуты, то при температуре 90 градусов - лищь через час и позже.
Эти данные позволяют сомневаться в эффективности применяемых в
практике методов пастеризации молока в отношении Ку-лихорадки
- 9 -
(нагревание до 70-85 градусов).
Низкие температуры от -4 до -70 градусов создают особо бла-
гоприятные условия для сохранения коксиелл, а сочетание с лио-
фильным высушиванием на белковой среде обеспечивает "консервацию"
их на протяжении многих лет без снижения вирулентности в процессе
хранения. Если же произошло снижение, то вирулентность при бла-
гоприятных условиях довольно быстро восстанавливается.
По отношению к дезинфицирующим веществам коксиеллы проявляют
тоже относительно высокую устойчивость. Эффективные при других
инфекциях хлорсодержащие дезинфектанты губительно действуют на
них только в возможных наибольших концентрациях при соблюдении
общепринятой экспозиции до 1-го часа. Наиболее эффективными де-
зинфектантами при обработке твердых поверхностей являются 2%
раствор формальдегида, 10% раствор едкого натра (ветеринарная
практика) и 5% раствор перекиси водорода, под действием которых
возбудитель погибает через 5 минут.
Коксиеллы длительно сохраняются в 50% глицерине, разведенном
физиологическим раствором, в соотношении 1:1. В таком растворе
они выдерживают колебание температуры от +35 до -30 градусов в
течение нескольких лет. Эти свойства можно использовать в целях
транспортировки материала на исследования.
Наряду с высокой устойчивостью к действию факторов внешней
среды возбудитель Ку-лихорадки обнаруживает высокую заразитель-
ности в предельно мылых дозах. В опытах на морских свинках наблю-
дается большая инвазионная способность коксиелл. В эксперименте
животные легко заражаются в минимальной дозировке через наружные
слизистые оболочки и дыхательные пути, а также через свежевыбри-
тую неповрежденную кожу. Вирулентность коксиелл не утрачивается
при содержании их в течение 2 часов в желудочном соке человека.
Возбудитель хорошо адаптирован к членостоногим, особенно к кле-
щам, в организме которых размножается и заселяется во всех орга-
нах, в т.ч. слюнных железах.
3. Резервуар возбудителя в природе. Источники инфекции и пу-
ти передачи возбудителя от животных человеку. Восприимчи-
вость человека к инфекции.
Биологической особенностью коксиелл, определяющей эпидемио-
логическое своеобразие инфекции, является весьма выраженная поли-
- 10 -
адаптивность. В естественных условиях выявлена широкая заражен-
ность возбудителем Ку-лихорадки диких животных, птиц и эктопара-
зитов. К настоящему времени носительство коксиелл выявлено у 96
видов диких млекопитающих, у 90 видов перелетных и оседлых птиц и
у 70 видов членистоногих. В организме всех перечисленных видов
коксиеллы размножаются и выделяются во внешнюю среду с секретами
и экскретами. Из членистоногих основными носителями являются ик-
содовые и аргасовые клещи, причем у них коксиеллы сохраняются по-
жизненно, не утрачивая патогенных свойств для человека и живот-
ных. Наблюдается также трансовариальная и трансфазная передача
коксиелл. Перечень видов носителей инфекции в природе, очевидно,
далеко не полон, так как информация о распространенности возбуди-
теля зависит от степени изученности этого вопроса на конкретных
территориях. Роль диких животных в функционировании природных
очагов несомненна. Однако их эпидемиологическое значение сравни-
тельно невелико. Заражение человека от них происходит в редких
случаях.
Человек не является, как правило, источником инфекции для ок-
ружающих. Как и при других зоонозных риккетсиозах, при лихорадке
Ку он служит для возбудителя эпидемиологическим тупиком. Это
обусловлено не утратой возбудителем в его организме биологических
свойств, присущих патогенному агенту, а социально-бытовым стату-
сом человека. В литературе имеются лищь единичные сообщения о за-
ражении здоровых при общении с больными с выраженной пневмонией,
вскрытии умерщего от Ку-лихорадки, а также случаи заражения груд-
ных детей через молоко больной матери.
Первостепенное значение как источник инфекции для человека
имеют сельскохозяйственнные животные. Существование природного
резервуара обеспечивает широкие возможности для заражения живот-
ных на пастбище и образования антропургического очага. При выбо-
рочных исследованиях зараженность коров в разных странах состав-
ляла от 2,5 до 40% из числа исследованных. Высокий процент зара-
женности наблюдается среди мелкого рогатого скота: коз до 50 %,
овец до 40% из числа исследованных. Носителями инфекции могут
быть также лошади, буйволы, зебры, муллы, собаки, гуси, утки, ин-
дюки, куры, голуби. Заслуживают внимания собаки, которые могут
инфицироваться при поедании плацент зараженного скота, особенно
во время массового окота и отела. Недавно в США был описан случай
- 11 -
возникновения эпидемической вспышки, когда источником возбудителя
явилась кошка после окота в жилом доме.
Независимо от вида животных клиническое течение у них одно-
типны. При заражении значительными дозами после инкубационного
периода в 1-6 дней наблюдается лихорадочный период в течение 3-6
суток, который может повторяться до 10 раз через 3, 6,8 месяцев.
Генерализация инфекционного процесса может привести к длительному
выделению возбудителя с экскрементами и молоком (до 300 дней), а
также с околоплодной жидкостью и плацентой, где 1 гр.может содер-
жать огромное число коксиелл (как почти чистая культура). Ку-ли-
хорадка у животных может протекать как латентная инфекция с
обострением под влиянием беременности и родов.
П у т и п е р е д а ч и в о з б у д и т е л я. Передача воз-
будителя Ку-лихорадки от животных- источников
инфекции человеку может произойти: а) аэрозольным путем - при
попадании возбудителя с мель-
чайшими капельками влаги или пылевыми частицами на слизистые ды-
хательных путей;
б) алиментарным путем - при употреблении в пищу зараженных
продуктов или воды;
в) контактным путем - при попадании возбудителя на кожные
покровы и проникновение в организм через поврежденные элементы
покровов;
г) трансмиссивным путем - при акте кровососания членистоноги-
ми, преимущественно клещами.
По своей значимости аэрозольный путь передачи являетчя веду-
щим. Массивное выделение коксиелл во внешнюю среду зараженными
животными, а также высокая устойчивость возбудителя к высыханию,
ультрафиолетовому облучению и другим факторам внешней среды соз-
дают условия для воздушно-пылевого пути передачи возбудителя. В
мировой и отечественной литературе приведены многочисленные факты
возникновения эпидемических вспышек в результате заражения инфи-
цированной пылью в различных условиях деятельности людей, связан-
ных с пылеобразованием на территориях или при обработке шерсти,
хлопка, земляных работах и т.п. Массовое заражение военнослужащих
наблюдались при прохождении по скотогонному тракту в летнее вре-
мя, при распаковке техники, если в качестве прокладочного матери-
ала использовались инфицираванные материалы.
- 12 -
Второе место по частоте реализации занимает алиментарный путь
передачи. Факторами передачи являются молоко и другие молочные
продукты, получаемые от зараженных коксиеллами животных. Нахожде-
ние коксиелл в молоке, длительная их выживаемость в пищевых про-
дуктах, сохраняемость возбудителя даже в пастеризованном молоке и
способность их преодолеть желудочный барьер - все это указывает
на возможность заражения с молочными продуктами. В литературе
приводятся случаи возникновения эпидемических вспышек, свзанных с
употреблением молока отдельных коров. В то же время мало фактов
заражения в городах при употреблении молока при централизованном
молокоснабжении. Объясняется это тем, что в сливном молоке от-
дельные инфицированные порции разбавляются и титр коксиелл резко
снижается.
Заражение может происходить при употреблении инфицированной
воды из открытых водоемов в местах купания животных, особенно из
мелких водоемов.
Не меньшее значение при Ку-лихорадке имеет контактный путь
передачи инфекции. Взможность проникновения возбудителя через
мельчайшие нарушения кожных покровов, наружные слизистые оболочки
и даже через неповрежденную кожу была установлена в опытах на жи-
вотных. Контактный путь может реализоваться в процессе оказания
ветеринарной помощи животным во время отела и окота, при убое и
разделке туш животных на мясокомбинатах и других предприятиях пе-
реработки сырья животного происхождения. Это подтверждается подъ-
емом заболеваемости среди животноводов и рабочих указанных предп-
риятий. В литературе имеются также сообщения о возможности зара-
жения при раздавливании клещей руками в эндемичных районах.
Эпидемиологические наблюдения, приведенные в литературе, сви-
детельствуют о редкой реализации трансмиссивного пути по сравне-
нию с другими путями передачи возбудителя человеку. В то же время
трансмиссивный механизм с участием иксодовых и аргасовых клещей
имеет первостепенное значение в циркуляции коксиелл в природе
между дикими животными и в образовании антропургического очага.
В о с п р и и м ч и в о с т ь человека и иммунитет. К кокси-
еллам Бернета человек восприимчив вне зависимости
от пола и возраста. Ку-лихорадка может протекать в манифестной и
бессимптомной форме. В зависимости от продолжительности течения
инфекционного процесса клинически выраженные формы разделяют на
- 13 -
острые, подострые и хронические. Как было отмечено, что в послед-
ние годы выделены особые формы течения - Ку-эндокардит и гепатит
с неблагоприятным исходом болезни.
Форма проявления инфекционного процесса зависит от многих из-
вестных и неизвестных науке факторов. Экспериментально доказана
зависимость формы течения инфекции от заражающей дозы возбудите-
ля, способа заражения и от состояния макроорганизма. Установлено,
что самая минимальная доза может вызвать заболевание при зараже-
нии аэрозолем - при попадании возбудителя в легочную ткань.
Местом локализации коксиелл при инфекционном процессе являют-
ся клетки РЭС и другие, за исключением лейкоцитов. В цитоплазме
клеток образуются вакуоли, в них коксиэллы размножаются, но пов-
реждающего действия на клетку не всегда оказывают. Пораженные
клетки сохраняют даже способность к делению. С такой реакцией
клеток исследователи связывают длительное носительство возбудите-
ля и переход острого инфекционного процесса в хроническую фазу. В
острый период болезни, когда происходит массовое размножение кок-
сиелл, часть пораженных клеток погибает в результате разрыва обо-
лочки разросшимися вакуолями. В этот период проявляется общеток-
сическое воздействие возбудителя на организм человека. При хрони-
ческом течении наблюдается аллергизация организма.
Бессимптомная (латентная) форма может возникать после острой
формы, но чаще всего развивается непосредственно после заражения
без предшествующей острой фазы. Организм становится носителем
коксиелл. Такая форма может переходить в острую фазу во время бе-
ременности или родов.
Заболевание и инфекция в бессимптомной форме сопровождается
образованием длительного и стойкого иммунитета, однако не исклю-
чено повторное заболевание.
4. Характеристика природных очагов и проявлений эпидемическо-
го процесса
Природные очаги болезней по своему происхождению и функциони-
рованию подразделяют на автохтонные и рецентные (антропургичес-
кие). Е.Н.Павловский предложил называть атохтонными те природные
очаги, которые возникают и существуют в составе естественных био-
ценозов без участия человека. Антропургическими принято называть
такие очаги, становление которых и дальнейшее их функционирование
связано с хозяйственной деятельностью человека. По своему проис-
- 14 -
хождению они являются, несомненно, вторичными. Антропургические
очаги называют также хозяйственными, антропическими, а при Ку-ли-
хорадке - внутристадными очагами.
Биологической основой существования автохтонных очагов явля-
ется патобиоценоз диких теплокровных и их эктопаразитов, сложив-
шийся в процессе эволюции и связанный с определенными ландшафтны-
ми условиями внешней среды. В процессе эволюции у коксиелл выра-
ботались широкие адаптационные свойства к паразитированию в орга-
низме многих видов теплокровных животных. В последнее время в ли-
тературе обсуждается роль пойкилотермных животных в цепи циркуля-
ции возбудителя. Полигостальность коксиелл - это эволюционно вы-
работанное свойство, направленное на сохранение биологического
вида коксиелл в природе.
Экспериментальными исследованиями доказано развитие инфекции
у диких млекопитающих после подкожного, перорального заражения и
путем кормления на них инфицированных клещей. После заражения у
них снижается активность, у некоторых повышается температура те-
ла. Основная масса зараженных животных не погибает. Возбудитель в
период инфекционного процесса выделяется с мочей и фекалиями. Ин-
фекция может перейти в латентную форму и обстряться только в пе-
риод процесса размножения. Перенесенная инфекция, в конечном ито-
ге, приводит к формированию иммунитета. В связи с этим следует
подчеркнуть, что в репродукции коксиелл главную роль выполняет
молодая популяция животных. А иммунные животные являются гасите-
лями природных очагов. Доказана также роль птиц в межконтинен-
тальном распространения коксиеллеза.
Пути циркуляции коксиелл в природных очагах зависят в основ-
ном от состава крововсосущих клещей и их трофических связей с
позвоночными. Кровососущие клещи и, в первую очередь иксодовые и
аргасовые, являются основными резервантами коксиелл в природе во
времени и они выполняют роль основного сочлена биоценотической
структуры в длительном сохранения возбудителя в природе. Следова-
тельно, каждый природный очаг имеет характерную для конкретной
территории биоценотитческую и пространственную структуру и имеют
свои отличительные особенности в функционировании. Показатели ин-
фицированности иксодовых клещей и грызунов далеко неоднозначны по
территориям. Различают следующие зональные типы очагов: лесные,
лсостепные, степные, полупустынные, пустынные и низкогорные. Для
- 15 -
территории России имеют значение три первых и последний типы. В
наиболее неблагополучные годы в степных очагах пораженность гры-
зунов и клещей может достигать более 40-60%, в других же очагах,
как правило, наблюдается значительно меньший процент пораженнос-
ти, но из года в год колеблется со значительной амплитудой.
Для экологии коксиелл Бернета основное значение имеют природ-
ные (автохтонные) очаги. Для развития же эпидемического процесса
природные очаги играют толко опосредованную роль, являясь источ-
ником заражения сельскохозяйственных и домашних животных посредс-
твом клещей-переносчиков.
Наиболее стойкие антропургические очаги возникают на фермах
молочного направления и в крупных овцеводческих и птицеводческих
хозяйствах. В некоторых странах до 98% стад содержат в своем сос-
таве животных, положительно реагирующих в серологических пробах с
антигеном на коксиелл Бернета. Инфицированность крупного рогатого
скота может достигать 30%, а мелкого рогатого скота в отдельных
стадах более 50%. Такой большой процент зараженности связан с ус-
тойчивостью возбудителя на объектах внешней среды, множествен-
ностью путей передачи возбудителя и интенсивным развитием эпизоо-
тического процесса в стадных условиях. Внешними признаками эпизо-
отического процесса могут быть яловость скота, увеличение частоты
выкидышей в стаде. По этим признакам можно проводить разведочный
анализ и ориентировочно оценить территорию в отношении Ку-лихо-
радки.
Эпидемический процесс характеризуется спорадической и вспы-
шечной заболеваемостью и форма его проявления зависит от условий
заражения, конкретных путей передачи возбудителя и от числа неим-
мунных лиц, находящихся под риском заражения. По условиям зараже-
ния выделяют бытовые и профессиональные типы заболеваемости.
Бытовые включают бытовой-потребительский и бытовой-случайный.
Первый связан с заражением алиментарным путем (молочные зараже-
ния) и при обработке инфицированных продуктов в домашних услоиях
(разделка мяса и др.). Второй тип наблюдается при случайном кон-
такте людей с синантропными и сельскохозяйственными зараженными
животными, а также при случайном заражении домашних животных, от
котрых происходит передача возбудителя различными путями и возни-
кает "семейный" очаг заболевания. Напр., в Канаде наблюдали
вспышку Ку-лихорадки от кошки после окота. Заразились аэрозольным
- 16 -
путем не только члены семьи, но и гости, побывавшие в этом доме.
Различают следующие профессиональные типы заболевемости:
сельскохозяйственный, промысловый, производственный и лаборатор-
ный. Сами названия типов свидетельствуют о разных возможных усло-
виях заражения и в зависимости от того, какое число людей находи-
лось в момент заражения, возникает спорадическая или вспышечная
заболеваемость. Каждый тип заболеваемости имеет свои особенности
по поражению определенных групп населения, по сезонности и другим
характеристикам эпидемического процесса.
В настоящее время возникновение вспышек в основном связано с
соприкосновением с инфицированным крупным и мелким рогатым ско-
том, а также с овечьей шерстью и козьим пухом. Указанные условия
в современных условиях могут быть на энзоотичных территориях и за
ее пределами. Вывоз инфицированного сырья и заражение лиц, обра-
батывающих его, является одним из эпидемиологических ососбеннос-
тей Ку-лихорадки.
Заболеваемость Ку-лихорадкой в России состаляет около 0,3-0,5
на 100 тыс.населения и показатель не может характеризовать истин-
ную значимость инфекции из-за неоправданной усредненности его на
всю территорию России. На энззотичных же отдельных территориях
показатель может достигать до 30 и более на 100 тыс.населения.
Причем высокий уровень заболеваемости в основном формируется за
счет выспышечной заболеваемости.
Особо следует остановиться на сезонности Ку-лихорадки,так как
более 50% заболеваний приходится на сезонный период. Большинство
авторов сезонность связывают с периодами массовых отелов и око-
тов, массовой стрижки и чесания коз, масштабности поступлений
шерстекожевенного и растительного сырья на предприятия их перера-
ботки. В свете современного учения о саморегуляции паразитарной
системы следует учесть также значение изменений биологических
свойств циркулирующих коксиелл в очагах. Для Сибирского региона,
Центральной черноземной полосы сезонный подъем приходится на фев-
раль-май (около 70% заболеваний), для Астраханской области - это
апрель-июль. В целом по России период сезонной заболеваемости мо-
жет растянуться до 6 месяцев и доля сезонной заболеваемости может
достигать 70%.
Ку-лихорадкой болеют в основном лица активного возраста, дети
до 14 лет в настоящее время почти не болеют, a на долю мужчин
- 17 -
приходится до 92 % всех заболеваний. Это связано с привлечением
их к виду хозяйственной деятельности в сельской местности, свя-
занным с повышенным риском заражения.
В войсках заболеваемость относится к производственному типу,
так как заражение может происходить в полевых условиях во время
учений, в лагерный период - в целом в период выполнения служебной
деятельности. Массовое заражение может реализоваться во время
движения войск по скотопрогонному тракту и другим местам, где
просходил массовый окот и отел, а движение сопровождалось пылеоб-
разованием. Почва на таких участках территории, как правило, пре-
дельно инфицировано коксиеллами. В литературе приводятся факты
массового заражения в войсках в период перевозки личного состава
в вагонах, где до этого перевозился скот; при размещении личного
состава около фермы сельскохозяйственных животных, после прохода
строем по территории кишлака, на которой происходил массовый окот
мелкого рогатого скота. Следует при этом подчеркнуть, что в войс-
ках манифестность инфекции всегда выражена во много раз больше,
чем среди местного населения, так как войсковой контингент предс-
тавляет собой пришлый контингент на энзоотичной территории. Это
обстоятельство всегда следует иметь в виду военным эпидемиологам
при оценке опасности территории в отношении Ку-лихорадки.
5. Санитарно-эпидемиологический надзор и противоэпидемические
мероприятия в войсках
При организации санитарно-эпидемиологического надзора в войс-
ках следует руководствоваться информацией, получаемой из отдела
ООИ областного центра СЭН той территории, где размещаются войска.
Областной центр СЭН совместно с ветеринарной службой осуществляет
слежение за животноводческими и птицеводческими хозяйствами в от-
ношении инфицированности скота и птиц Ку-лихорадкой в соответс-
твии с требованиями ветеринарного законодательства.
Организация профилактических мероприятий возлагается на меди-
цинскую и ветеринарную службы. Весь комплекс профилактики состоит
из мероприятий, направленных на нейтрализацию источников инфек-
ции, путей передачи возбудителя от животных человеку и создание
невосприимчивости людей к Ку-лихорадке.
Профилактические мероприятия в отношении источников инфекции
в природных очагах не проводятся, так как резервуар возбудителя в
- 18 -
природе весьма велик и включает десятки видов млекопитающих, птиц
и членистоногих. Разработаны лищь мероприятия в отношении сель-
скохозяйственных животных, с которыми главным образом связаны за-
ражения людей. Эти мероприятия и весь комплекс противоэпизооти-
ческих мер в животноводческих хозяйствах и частных подворьях осу-
ществляются ветеринарной службой в соответствии с ветеринарным
законодательством.
Территориальные центры санитарно-эпидемиологического надзона
и медицинская служба войск осуществляют профилактические меропри-
ятия в отношении групп лиц с высоким риском заражения. Такими ли-
цами в войсках являются все военнослужащие, связанные с прикухон-
ным хозяйством, повара столовых, заведующие продовольственными
складами; а среди гражданского населения - работники мясокомбина-
тов, предприятий по переработке сырья животного происхождения,
молокозаводов, заготконтор и все работники животноводческого
комплекса в сельской местности.Эти лица подлежат вакцинации. Для
иммунизации используют живую вакцину из штамма М-44, которую при-
меняют накожно за 3-4 недели до начала выполнения обязанностей
указанных видов работ в войсках или работы в указанных предприя-
тиях. Защитный титр антител обнаруживается через 2-3 недели. К
этому времени становится также положительной РСК. Положительные
серологические реакции сохраняются до 2 лет, после чего серонега-
тивных лиц следует ревакцинировать.
Кроме этого, на рабочих местах подобных предприятий и хозяйс-
тв должен соблюдаться режим, направленный на предупреждение рас-
сеивания заразного начала ( особенно инфицированного аэрозоля),
инфицирования персонала и здоровых животных. Персонал должен быть
обеспечен спецодеждой, знаком с правилами соблюдения личной гиги-
ены. В производственных помещениях должны соблюдать дезинфекцион-
ный режим. За работающими лицами устанавливается диспансерное
наблюдение.
Алиментарный путь заражения в войсках нейтрализуется путем
соблюдения всех правил перевозки пищевых продуктов животного про-
исхождения (в первую очередь - мясопродукты), выполнения правил
термической обработки мясных продуктов на кухне, правил забоя жи-
вотных прикухонного хозяйства. Забой разрешается только в стацио-
нарных условиях мясокомбината или в оборудованных войсковых пунк-
тах забоя под ветеринарным контролем.
- 19 -
В целях защиты войск от заражения Ку-лихорадкой трансмиссив-
ным путем в природных условиях проводятся противоклещевые мероп-
риятия по общей схеме с учетом вида клещей и их местобитания.
Снижение риска заражения личного состава через молоко достигается
путем запрещения употребления без кипячения молока из источников
нецентрализованного молокоснабжения.
Мероприятия по ликвидации очага заражения и заболевания про-
водятся в соответствии с результатами эпидемиологического обсле-
дования случая заболевания. Необходимо, прежде всего, установить,
пути передачи возбудителя, затем - возможный источник инфекции и
число лиц, подвергшихся риску заражения в подразделении с состав-
лением списка конкретных военнослужащих. Следует немедленно начи-
нать проводить мероприятия по прекращению заражения военнослужа-
щих, нейтрализуя фактор передачи и устраняя источник инфекции.
В целях предупреждения развития заболевания у лиц, подверг-
шихся риску заражения, рекомендуется проведение им экстренной
профилактики антибиотиками широкого спектра действия в течение
3-5 дней. Антибиотики подбираются с учетом чувствительности к ним
коксиелл. Такие данныем можно получить в инфекционных отделениях
местных лечебных учреждений. Одновременно с антибиотиками реко-
мендуется вводить убитую вакцину в соответствие с наставлением к
препарату.