Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Алтайский Государственный
Медицинский Университет
Кафедра Внутренних болезней
стоматологического и
педиатрического факультетов
Зав. кафедрой, профессор
А.В. Молчанов
Клиническая история болезни
Больной: Моисеенко Николай Макарович,
89 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК
Осложнение заболевания: постоянная мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь III стадия, I степень, ХСН IIБ стадия, ФК III
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ, СД 2 типа, хронический гастрит.
Куратор: ст-ка Борзенко Е.А., 363 гр.
Срок курации: 25.04.2012 –
Преподаватель: Халтурина И.Г.
ФИО: Моисеенко Николай Макарович
Дата рождения: 19.12.1922
Профессия: комсомольский работник, в данное время пенсионер
Дом. адрес: Алтайский край, г.Барнаул, ул.Анатолия, 87
Дата поступления: 25.04.2012
Дата начала курации: 25.04.2012
Дата окончания курации:
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:
Основные: 1. Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при физической нагрузке (подъём более чем на 1 лестничный пролет, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 200-300м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1 таб.
Дополнительные: слабость и снижение работоспособности после любой физической нагрузки; редко возникают давящие головные боли после эмоционального напряжения; онемение пальцев ног и рук во время холодного времени года
История заболевания (Anamnesis morbi):
Страдает стенокардией с 2002 года; возможной причиной заболевания является постоянное нервное напряжение, раннее начало трудовой деятельности. В 2008 произошёл приступ стенокардии.
История жизни (Anamnesis vitae):
Больной родился в г.Барнауле в 1922 году; сейчас проживает в г. Барнауле, ул.Анатолия, 87, 2 этаж. Родился в многодетной семье, где был 3им ребёнком по счёту из 18. Материальное состояние семьи было очень низким, условия питания не соответствовали нормам; начал трудовую деятельность в 14 лет; служил комсомольским работником; участник ВОВ, в результате которой получил инвалидность 2ой степени; перенёс следующие заболевания: пневмонию, в 1956 оперативное лечение язвы 12-пёрстной кишки и удалени1/3 желудка, ОРВИ;
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническая
Походка: тяжёлая
Осанка: прямая
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы:
-цвет – телесный
-эластичность кожи - снижена
-влажность кожных покровов – умеренная
-сыпь отсутствует
Ногти
-форма ногтей соответствует норме
-ломкость, поперечная исчерченность – отсутствуют
Подкожная клетчатка
-развитие подкожно-жирового слоя - умеренное
-места наибольшего отложения жира – на животе
-отёки – на нижних конечностях
Лимфатические сосуды
Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются, с кожей, с окружающей клетчаткой и между собой не спаяны, свищей нет.
Подкожные вены
Малозаметные, безболезненные.
Голова
-форма – овальная
-размеры – нормоцефалия
-положение головы – прямое
-симптом Мюссе отрицательный
Шея
-при пальпации щитовидная железа равномерной консистенции, формы, безболезненна.
Лицо
-выражение лица – живое
-глазная щель – сужена
-конъюнктива – розовая
-зрачки – круглой формы, реакция на свет прямая и содружественная сохранена
-симптомы – Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные
-нос – форма курносая, крылья носа участвуют в акте дыхания
-губы – углы рта симметричны, цвет розовый
-полость рта – запах изо рта нормальный, афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет; цвет слизистой твёрдого нёба – розовый.
-дёсны – розовые, без кровоточивости
-зубы – коронка
Исследование опорно-двигательного аппарата
Коленные и плечевые суставы деформированы, окружность их немного увеличена, кожные покровы над ними бледно-розового цвета.
Болезненность в периартикулярных точках, стрессовый характер боли при движениях, объем движения в этих суставах снижен.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. При поверхностной пальпации температура кожи над поверхностью суставов не изменена. При глубокой пальпации выпотов в полости суставов и утолщений синовиальной оболочки не выявлено. При поколачивании костей болезненности нет.
Исследование системы органов дыхания:
Осмотр грудной клетки:
-Форма грудной клетки: нормостеническая.
-Наличие асимметрии: обе половины симметричны.
-Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная.
-Тип дыхания: смешанный.
-Частота дыхательных движений в 1 минуту: 18, ритм правильный.
-Экскурсия грудной клетки: 3 см.
Пальпация грудной клетки:
-Грудная клетка ригидна.
-Безболезненна.
-Голосовое дрожание одинаково проводиться на симметричные участки грудной клетки.
-Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии в 9 парах точек определяется коробочный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
|
Верхние границы легких |
Правое легкое (см.) |
Левое легкое (см.) |
|
Высота стояния верхушек |
2 |
2 |
|
Ширина полей Кренига |
4 |
4 |
Нижние границы легких:
|
Опознавательные линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Парастернальная |
V межреберье |
- |
|
Среднеключичная |
VI межреберье |
- |
|
Переднеаксиллярная |
VII межреберье |
VII межреберье |
|
Среднеаксиллярная |
VIII межреберье |
VIII межреберье |
|
Заднеаксиллярная |
IX межреберье |
IX межреберье |
|
Лопаточная |
X межреберье |
X межреберье |
|
Паравертебральная |
остистый отросток XI грудного позвонка |
остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких:
При аускультации в 9 парах точек выслушивается везикулярное жесткое дыхание; побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.
Исследование органов кровообращения:
Осмотр области сердца и сосудов:
-При осмотре в области сердца дефигурации и дефигурации грудной клетки не выявлено.
-Патологических пульсаций в области сердца и внесердечной области не выявлено.
Пальпация области сердца и сосудов:
-Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой (площадью 1,5 см2), низкий, умеренной силы и высоты.
-Симптом "кошачьего мурлыканья" диастолический на верхушке и систолический у основания не выявлен.
-Пульс синхронный на обеих руках, аритмичный. ЧСС- 76. Дефицита пульса нет.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
|
Границы |
Относительная |
Абсолютная |
|
Правая |
IV м/р. на 1 см. кнаружи от правого края грудины |
IV м/р. по левому краю грудины |
|
Левая |
V м/р. на 0,5 см. кнутри от среднеключичной линии |
V м/р. на 2 см. кнутри от среднеключичной линии |
|
Верхняя |
II м/р. на 1 см. кнаружи от левого края грудины |
III м/р. на 1 см. кнаружи от левого края грудины |
Аускультация:
Тоны и их характеристика:
При аускультации сердца выслушиваться I и II тоны, ослабление первого тона на верхушке, сила II тона на основания сердца сохранена, акцент II тона на аорте (2 и 5 точки аускультации). Тембр тонов ясный.
ЧСС 75 уд. в мин. Тоны аритмичные. Дополнительных тонов и раздвоения основных не выявлено.
Внутрисердечные шумы и их характеристика:
Систолический шум на верхушке, дующего характера, слабый.
Внесердечные шумы: не выслушиваются.
Сосудистые шумы: не выслушиваются.
АД на обеих руках: 130/90 мм.рт.ст.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр живота:
Живот округлой формы (в вертикальном и горизонтальном положении), симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено. Подкожные венозные анастомозы не обнаружены. Имеется рубец на прямой линии живота 18×1,5 см., безболезненный, плотный.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышцы не напряжены, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Опухолевые образования не обнаруживаются.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову – Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка шириной 2 см, плотноэластической консистенции, подвижная с ровной поверхностью, не урчащая, безболезненная. По краю прямой мышцы живота с правой стороны определяется восходящая часть ободочной кишки, с левой – её нисходящая часть плотной консистенции, с ровной, гладкой поверхностью, безболезненные, урчащие, подвижные. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, безболезненная, умеренной плотности, легко смещающаяся вверх и вниз, толщиной 2 см. Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде валика – гладкого, ровного, эластичного, безболезненного.
Пальпация печени:
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии пальпируется по краю рёберной дуги – мягкий, ровный, немного закругленный, безболезненный.
Пальпация желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация селезенки:
Селезёнка не пальпируется.
Перкуссия живота:
При перкуссии брюшной полости выявляется тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени по Курлову по правой среднеключичной линии 9 см, по правой окологрудинной – 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
Аускультация живота:
Перистальтика кишечника умеренная (3-4 перистальтических волн в минуту). Шум трения брюшины не выслушивается. Систолический шум над аортой и почечными артериями не выслушивается.
Исследования органов мочевыделения:
Осмотр:
Покраснений, припухлостей, отечности кожи в поясничной области нет.
Выпячивания над лобком не выявлено.
Пальпация:
При пальпации почек в двух положениях (горизонтальном и вертикальном) не пальпируются. Пальпации в надлобковой области безболезненна, очагов уплотнения не выявлено.
Перкуссия:
Одностороннее и двустороннее поколачивание по поясничной области безболезненно (симптом Пастернацкого отрицательный). При перкуссии в надлобковой области притупления звука не выявлено.
Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больного на:
-Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующие в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при физической нагрузке ( подъём более чем на 1 лестничный пролет, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 200-300м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1 таб.
-Одышку, возникающую на вдохе при физической нагрузке (подъем более чем на 1 лестничный пролет, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 200-300м.), проходящую самостоятельно в покое.
-Ощущение «перебоев в сердце», сопровождающееся чувством замирания, остановки сердца, которые купируются верапамилом через 10 минут.
Таким образом, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
На основании жалоб и объективного статуса можно выделить следующие синдромы:
-Синдром хронической коронарной недостаточности: на основании жалоб на периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при физической нагрузке (подъём более чем на 1 лестничный пролет, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 200-300м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1 таб., на одышку возникающую на вдохе при физической нагрузке (подъем более чем на 1 лестничный пролет, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 200-300м.), проходящую самостоятельно в покое. Приглушение первого тона сердца на верхушке.
На основании этого можно предположить ИБС, стенокардия напряжения II-й функциональный класс.
-Синдром поражения миокарда (гипертрофическая форма): жалобы на непостоянные отёки нижних конечностей, появляющиеся вечером, на приступообразные перебои в сердце, возникающие каждый день утром в покое, которые купируются верапамилом через 10 минут. Ослабление верхушечного толчка. Пульс синхронный на обеих руках, аритмичный. ЧСС- 76. Дефицита пульса нет. Аускультативно приглушение первого тона на верхушке, ритм неправильный. Все это характерно для нарушения проводимости по сердцу.
-Синдром ХСН IIАст., III ФК: жалобы на одышку, возникающую на вдохе при физической нагрузке (подъем более чем на 1 лестничный пролет, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 200-300м.), проходящую самостоятельно в покое, непостоянные отёки нижних конечностей, появляющиеся вечером, которые проходят при приеме диуретиков (фуросемид). Смещение верхушечного толчка влево, ослабление первого тона на верхушке. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, так как клинически выраженные нарушения гемодинамики, функции органов присутствуют в покое, II ФК.
Из анамнеза болезни (так как болен уже 10 лет) делаем вывод, что болезнь имеет хронический характер, причем прогрессирует, так как одышка проявлялась при значительной физической нагрузке (ходьбе около 500 метров), а сейчас – при незначительной физической нагрузке (ходьбе до 200 метров).
Из анамнеза жизни выявляем следующие факторы риска развития патологий сердечно-сосудистой системы: возраст (89 лет), малоподвижный образ жизни, наследственность (В родословной прослеживается наследование сердечно-сосудистой патологии).
Таким образом, на основании анамнеза, жалоб больного и объективного обследования можно поставить предварительный диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постоянная мерцательная аритмия,
гипертоническая болезнь III стадия, I степень, ХСН IIБ стадия, ФК III;
План дополнительных методов исследования:
1.Лабораторные методы исследования
2.Инструментальные методы исследования
Результаты дополнительных методов
исследования больного:
- биохимический анализ крови от 26.04.12
|
Критерии |
Показатель |
Норма |
|
Билирубин общ. |
34 |
8,5-20,5 |
|
Билирубин пр. |
4,2 |
0-5ммоль/л |
|
О. белок |
65-85г/л |
|
|
АЛТ |
33,4 |
5-40 |
|
АСТ |
32,7 |
5-40 |
|
креатинин |
136 |
62-124мужмкмоль/л |
|
Холестерин об. |
3,3 |
3,4-5,2ммоль/л |
|
К+ |
4,7 |
3,5-5,3ммоль/л |
|
Nа+ |
143 |
135-148ммоль/л |
|
Са+ |
0,99 |
1,13-1,32ммоль/л |
|
рН |
7,62 |
7,35-7,45 |
|
фибриноген |
3120 |
2000-4000мг/л |
-ОАК от 26.04.12
|
Критерии |
Показатель |
Норма |
|
Гемоглобин |
120 г/л |
115 - 145г/л |
|
Эритроциты |
3,9*10 /л |
3,7-4,7*10 /л |
|
Лейкоциты |
5,3*10 /л |
4 – 8,8 * 10 /л |
|
Пя |
8% |
1- 6% |
|
Ся |
44% |
47 – 72% |
|
Эозинофилы |
1 |
0,5 – 5% |
|
Базофилы |
1 |
0 – 1% |
|
Лимфоциты |
33% |
19 – 37% |
|
Моноциты |
19% |
3 – 11% |
|
плазм.клетки |
Отсутствуют |
|
|
СОЭ |
16 |
2 – 15мм/ч |
-ЭКГ от 25.04.12
Мерцательная аритмия
- Тест шестиминутной ходьбы
У больного появляется одышка при ходьбе свыше 300 метров.
-копрологическое исследование
Оформленной формы, мягкой консистенции, коричневого цвета, специфического запаха.
-исследование мокроты от 04.05.12
Цвет серый, консистенция вязкая, лейкоциты 25-30в п/з, окраска по Грамму – гр- формы не обнаружены
- Общий анализ мочи от 26.04.12
цвет –прозрачная
реакция – кислая
белок – нет
сахар – нет
билирубин – нет
уд.вес – 1015
Клинический диагноз и его обоснование:
При опросе больного выявлены жалобы на периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при физической нагрузке, ощущение «перебоев в сердце», сопровождающееся чувством замирания, остановки сердца, которые купируются верапамилом через 10 минут, на головные боли давящего, пульсирующего характера, средней интенсивности, локализованы в височно-затылочных областях, возникающие при физической нагрузке (при подъеме на второй этаж), сопровождаются тяжестью в голове, длительностью 30 минут, проходят в покое самостоятельно через 20 минут, на головокружения, шум и звон в ушах и голове, возникающие приступообразно при физической нагрузке (при подъеме на второй этаж) и проходят в покое самостоятельно, через 15-30 минут
Получены следующие результаты дополнительных методов исследования:
На ЭКГ отмечается мерцание предсердий.
Тест шестиминутной ходьбы (у больного появляется одышка при ходьбе свыше 300 метров) подтверждает II функциональный класс ИБС, стенокардии напряжения.
На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, ХСН IIА ст., II ФК.
Список использованной литературы: