Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
"АППЕНДИЦИТ"
ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ИЗУЧИТЬ
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Определение
Гострий аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
История вопроса
О возможном образовании — гнойников в правой подвздошной области знали врачи древності. Pare (XVI в.) для вскрытия гнойников широко применял разрезы передней брюшной стенки. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс.
В 1833 г. французский хирург Dupuytren и в 1838 г. немецкий хирург Albers высказали предположение о возможной роли слепой кишки в образовании абсцессов в правой подвздошной области. Они же для обозначения болезни предложили термины "тифлит" (Dupuytren) и "перитифлит" (Albers) Связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была научно обоснована во второй половине п«тЛп°ДарЯ исследованиям Rokitansky (1842), П. Ю. Неммерта (-1850), П. С. Платонова (1853) и др.
В 1884 г. Machomed в Англии произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе а Kronlem в Германии - при разлитом гнойном перитоните
С 1810 г. по инициативе американского хирурга Fits термин "перитифлит был заменен другим - "аппендицит". Впервые мнение, что причиной "подвздошного абсцесса" является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин "аппендицит" впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов.
Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.
В 1977 г De Kok начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Semm (1983) произвел первую лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците (описал Schreiber в 1987 г.).
Общие сведения
На долю воспаления червеобразного отростка приходится 75-85 % всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. Частота заболевания составляет I случай на 200-250 человек ежегодно. Послеоперационная летальность при остром аппендиците в развитых странах достигает 0,1-0,3 %, что связано с развитием всевозможных осложнений.
Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%; несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев.
Анатомо-физиологические данные
Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.
Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.
Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.
Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – "миндалина брюшной полости", лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.
Положение отростка:
а)типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.
Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.
Этиология и патогенез
Можно выделить три основные теории, объясняющие причины и механизмы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке: инфекционную, нервно-рефлекторную и аллергическую.
Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають:
а) змiну реактивностi органiзму;
б) закрепи й атонiю кишечника;
в) перекручення чи перегини вiдростка;
г) каловi камiнцi в його просвiтi;
д) тромбоз судин вiдростка й гангрена стiнки як субстрат запального процесу (окремi випадки).
выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.
Согласно инфекционной теории, появление острого аппендицита связано с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса. К факторам, снижающим резистентность стенки или способствующим ее повреждению, относятся каловые камни, гельминты, инородные тела, хронический колит, дискинезия кишечника, перегибы и перекрут отростка (М. И. Ростовцев, 1902; А. И. Абрикосов, 1957; В. И. Колесов, 1973 и др.). Однако инфекционная теория не может объяснить отсутствие в стенке червеобразного отростка микрофлоры при простом, а иногда и деструктивном аппендиците. Кроме того, микробный возбудитель может быть обнаружен даже в воспалительно неизмененном отростке.
Сторонники нервно-рефлекторной теории ведущую роль в развитии заболевания отводят расстройству трофических процессов в стенке аппендикса вследствие патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов (Ricker, 1927; В. И. Русаков, 1952; И. В. Давидовский, 1958). Эти процессы приводят вначале к функциональному спазму, парезу артерий, питающих червеобразный отросток, а затем к их тромбозу. Одновременно замедляется отток лимфы и венозной крови. В результате развивающихся дистрофических и нейробиотических изменений защитный барьер слизистой оболочки отростка нарушается, что способствует инвазии микробной флоры: Вместе с тем теория не дает четкого объяснения причин возникновения нервно-сосудистых нарушений.
Приверженцы аллергической теории рассматривают воспаление червеобразного отростка как местное проявление реакции гиперчувствительности (Fodok et al., 1932; Fischer et al., 1936 и др.) Ill типа (классический феномен Артюса) и IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа) с аутоиммунным компонентом. Ее развитие сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка.
Патоморфологiя
Розрiзняють простий (поверхневий) i деструктивний (флегмонозний, гангренозний первинний i гангренозний вторинний) апендицити, якi є морфологiчним виразом фаз гострого запалення, що завершується некрозом.
При простому апендицитi змiни спостерiгають, переважно, в дистальному вiддiлi вiдростка. Виникають явища стазу в капiлярах i венулах, набряк i крововиливи. Через 1-2 години формується фокус гнiйного запалення слизової оболонки з дефектом епiтелiальної вистилки (первинний афект Ашофа). Це й характеризує гострий поверхневий апендицит. До кiнця доби розвивається флегмона вiдростка. Орган збiльшується, його серозна оболонка тьмяна, повнокровна, на поверхнi з'являються нашарування фiбрину, а в просвiтi - гнiй. Брижа набрякла, гiперемiйована. При гангренозному апендицитi вiдросток потовщений, серозна оболонка його покрита бруднозеленою фiбриновою плiвкою, пошарову будову через деструкцiю диференцiювати не вдається.
Классификация
за В.I. Колесовим
1. Апендикулярна колька.
2. Простий поверхневий апендицит.
3. Деструктивний апендицит:
а) флегмонозний;
б) гангренозний;
в) перфоративний.
4. Ускладнений апендицит:
а) апендикулярний iнфiльтрат;
б) апендикулярний абсцес;
в) розлитий гнiйний перитонiт.
5. Iншi ускладнення гострого апендициту (пiлефлебiт, сепсис, заочеревинна флегмона, локальнi абсцеси черевної порожнини).
По клін. протіканню:
а) гострий
б) хронічний
- резидуальний
- первинно-хронічний
- рецидивуючий
по Штрінилю:
- простий (набряк)
- флегмонозний
- гангренозний
- перффоративний
- мукоцелє (кіста апендицита)
- міксоглобульоз
- псевдоміксома очеревини
Патанатомічна класифікація по Абрикосова:
а) поверхневий
б) флегмонозний
- простий
- виразковий
- апостематозний з і без перфорації
в) гангренозний
- первинний з і без перфорації
- вторинний
- емпієма апендикса
Дiагностична програма
1. Анамнестичнi данi.
2. Данi об'єктивного дослiдження.
3. Загальний аналiз кровi й сечi.
4. Вагiнальне дослiдження в жiнок.
5. Ректальне дослiдження в чоловiкiв.
Клиническая картина
У клiнiчному перебiгу гострого апендициту розрiзняють чотири фази:
1) епiгастральна;
2) локальних симптомiв;
3) затихання;
4) ускладнень.
Епігастральна - початкова, впродовж 2-4 годин, больові відчуття локалізуються як правило, в епігастральній ділянці, часто асоціюються з більш вираженим диспептичним синдромом, виражена в більшості випадків, буває відсутньою.
Фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку захворювання, клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного відростка, найбільш виражена;
Фаза ускладнень - через 12-48 год від початку захворювання. Найбільш типовими і небезпечними прогностично є такі ускладнання: апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт, апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья, раптовим болем у животi. Вiн локалiзований у правiй клубовiй дiлянцi, має помiрну iнтенсивнiсть, постiйний характер i не iррадiює. Близько в 70 % хворих бiль виникає в епiгастральнiй дiлянцi - епiгастральна фаза гострого апендициту. Через 2-4 години вiн перемiщується до мiсця знаходження вiдростка (симптом Кохера-Волковича). При покашлюваннi пацiєнти вiдзначають посилення болю в правiй клубовiй дiлянцi - позитивний кашльовий симптом.
Опрос
Жалобы на боли в момент осмотра: а) локализация болей (правая подвздошная область, правая половина живота, эпигастральная область, другие области, по всему животу); б) сила болей (слабые, умеренные, сильные); в) характер болей (постоянные, схваткообразные), связь с движением, кашлем; г) иррадиация болей (правое бедро, поясничная область, наружные половые органы, правое плечо и т. д.); д) были ли аналогичные приступы болей ранее.
Дата и время начала (в часах) заболевания, первоначальная локализация болей (симптом Волковича-Кохера). Последовательность появления других симптомов: а) тошнота, рвота (однократная, многократная), наступает ли после рвоты облегчение; б) характер стула (нормальный, понос, задержка стула); в) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах).
Через сколько часов и куда обратился за медицинской помощью, когда доставлен в больницу (с указанием часов).
Лечение до поступления в клинику
Возможные причины появления заболевания – связь болей с приемом пищи и ее характером (мясная, растительная, погрешность в диете), физическими нагрузками, положением тела.
Боли в горле при глотании, высокая температура.
Контакт с больными ОРВИ, другими инфекциями.
У женщин – акушерско-гинекологический анамнез, дата последних месячных, были ли они в срок?
В анамнезе – аналогичные приступы. Обязателен гинекологи-ческий анамнез.
Поряд iз цим, можуть турбувати нудота й блювота, що мають рефлекторний характер. Часто буває затримка газiв. У бiльшостi хворих пiдвищується температура тiла, але високою вона буває рiдко i, переважно, носить субфебрильний характер. Загальний стан пацiєнтiв погiршується лише у випадках наростання деструктивних змiн у вiдростку.
Боли – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при дви-жениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Пульс учащен, раньше повышения температуры.
Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
При осмотре
Общие данные: а) степень тяжести состояния больного, б) поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку), беспокойное – меняет положение тела, мечется, стонет, в) температура тела, частота пульса, г) состояние языка (сухой, влажный), д) состояние зева и миндалин.
При оглядi можна вiдзначити, що права половина живота вiдстає в актi дихання, а хворий хоче лягти на правий бiк iз пiдiгнутою ногою.
осмотр: втянут, вздут, степень участия в акте дыхания (отставание правой подвздошной области, правой половине живота, асимметрия пупка),
Исследование органов брюшной полости:
пальпация: а) выясняется локализация болей и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота, б) наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ауре- Розанова; при хроническом аппендиците – болезненность в точках Мак-Бурнея, Ланца), в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя). г) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничной области, Пастернацкого, Ортнера, Захарьина, Образцова, диафрагмального нерва, Кертэ, Каменчик, Мейо-Робсона, Воскресенского, симптомы непроходимости кишечника и т. д.).
перкуссия: притупление во флангах, наличие печеночной тупости,
аускультация: наличие или отсутствие перистальтических шумов.
А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%) – в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации – ослабление перистальтики.
Основними й вирiшальними проявами гострого апендициту при обстеженнi вважають болючiсть при пальпацiї в правiй клубовiй дiлянцi, напруження м'язiв передньої черевної стiнки, позитивнi симптоми подразнення очеревини. Вiдомо близько 100 характерних для гострого апендициту больових симптомiв, проте реальне практичне значення мають лише деякi з них.
Симптом Щоткiна-Блюмберга. Пiсля поступового натискування пальцями на передню черевну стiнку з мiсця болю швидко, але не рiзко, забирають руку. Позитивним симптомом вважають посилення болю в тому ж мiсцi. Обов'язковим при цьому є дефанс м'язiв передньої черевної стiнки.
Симптом Воскресенського. Лiвою рукою натягують сорочку хворого вниз i фiксують її на лобку. Кiнчиками 2-4 пальцiв правої руки натискують в епiгастральнiй дiлянцi й пiд час видиху пацiєнта швидко й рiвномiрно ковзають у напрямку правої клубової дiлянки, не вiдриваючи руки. При цьому виникає рiзке посилення болю.
Симптом Бартом'є-Мiхельсона - збiльшення iнтенсивностi болю пiд час промацування правої клубової дiлянки хворого в положеннi на лiвому боцi. При такiй позi сальник i петлi тонкого кишечника змiщуються влiво, а вiдросток стає доступним для пальпацiї.
Симптом Сiтковського. У хворого, що лежить на лiвому боцi, бiль виникає або посилюється в правiй клубовiй дiлянцi. Механiзм iнтенсифiкацiї болю пояснюється змiщенням слiпої кишки влiво, натягуванням брижi запаленого вiдростка.
Симптом Ровзiнга. Лiвою рукою притискають сигмоподiбну кишку до задньої стiнки живота. Правою рукою поштовхоподiбними рухами натискають на низхiдну кишку. Поява болю в правiй клубовiй дiлянцi вважається ознакою, характерною для апендициту.
Симптом Образцова. При положеннi хворого на спинi вказiвним i середнiм пальцями натискають у правiй клубовiй дiлянцi мiсця найбiльшої болючостi й просять хворого пiдняти випрямлену праву ногу. При апендицитi рiзко посилюється бiль.
Симптом Роздольського. При перкусiї виникає болючiсть у правiй клубовiй дiлянцi.
Загальний аналiз кровi не несе специфiчної iнформацїї, яка б вказувала на наявнiсть гострого апендициту. Проте лейкоцитоз i зсув формули влiво в бiльшостi випадкiв можуть свiдчити про наявний запальний процес.
Симптом Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования крови (по скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, затем общий анализ), УЗИ червеобразного отростка.
крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям.
Дополнительные исследования
Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа.
Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.)
Гинекологическое и ректальное исследования: определяются нависание сводов влагалища, выбухание передней стенки прямой кишки при наличии воспалительных процессов в малом тазу, наличие инфильтрата, опухолевидных образований, кровь, слизь на перчатке.
Для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний в сомнительных случаях (холецистит, панкреатит, некроз жирового подвеска, аднексит, сигмоидит):
а) лапароцентез с исследованием выпота на ферменты поджелудочной железы и бактериологическое по показаниям, б) лапароскопия.
При хроническом аппендиците – данные рентгенологического исследования толстого кишечника (ирригоскопия с описанием состояния червеобразного отростка).
УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
Лапароскопия – при неясности в диагнозе.
В сомнительных случаях, при подозрении на панкреатит – амилаза мочи, крови, УЗИ поджелудочной железы, при подозрении на почечную колику – общий анализ мочи, УЗИ почек, обзорная урография, хромоцистоскопия.
Додаткову iнформацiю про можливiсть такого процесу в правiй клубовiй дiлянцi дають також термографiчне обстеження й електромiографiя черевної порожнини.
Особенности течения
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться – по выражению П.И. Грекова острый аппендицит – "хамелеоноподобное заболевание".
Клiнiчний перебiг гострого апендициту буде вiдрiзнятися вiд класичного при атиповому розмiщеннi (не в правiй клубовiй дiлянцi) червоподiбного вiдростка.
Апендицит при ретроцекальному й ретроперитонеальному розташуваннi апендикулярного вiдростка буває у 8-20% хворих. При цьому вiдросток може бути розмiщений як у вiльнiй черевнiй порожнинi, так i заочеревинно. Атипова клiнiка виникає, як правило, при заочеревинному розташуваннi. Скарги пацiєнтiв у таких випадках зводяться до болю в попереку або над крилом правої клубової кiстки. Там же вони вiдзначають i болючiсть при пальпацiї. Iнколи бiль iррадiює в таз i в праве стегно. Характерним для цього є позитивний симптом Яуре-Розанова - болючiсть при пальпацiї в правому трикутнику Птi. Пiд час переходу запального процесу на сечовiд i ниркову миску в аналiзi сечi знаходять свiжi й вилуженi еритроцити.
Так, ретроцекальное расположение червеобразного отростка встречается в 5-12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Островского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Ситковского, нередко Яуре - Розанова, Габая, Пастернацкого.
ретроцекальний - почин з болів в епігастрії або по свьому животі, потім- локазіз в ділянці правого бокового каналу, в попереку, нудота, рідко блюота, в перші години 2-3 рази напіврідкийстілець з слизом, (подразнення сліпої кишки прилягаючим апендиком), дизуричні явища. Об'єктивно: болючість в діл правого бокового каналу, не завжди типові і атипові с-ми подразнення очеревини, напружження поперекових м'язів + с-м Щоткіна-Блюмбегра, Ровзінга, Яуре-Розанова, + Пастернацького, Образцова, Крилова (пахово-мошонковий) - болічість при введенні кінчика падбця в правийй здухинний канал та обмацуванні його задньої стінки (подразн очеревини)
С-м Ланцо - солаблення чи відсутність кремастеричного рефлексу справа.
С-м Фоміна - ослабл чи відсутність черевних рефлексів.
С-м Московського - розширення зіниці правого ока.
С-м Думбадзе (очеревино-пупковий) - болючість при введенні пальця в пупкове уільце (тут парієтальна очеревина доступна, вкрита лише шкірою).
С-м Габая (Яуре-Розанова) - болючість в трикутнику Пті при палдьпації чи аналогічно с-му Щ.-Б.
С-м Суппольта-Сейя (при тазовому розм паростка) - поява болю за сечовим міхуром при глибокому вдисі.
С-м Вашгейма-Редера - при рект обстеж в правій здухв ділянці болючість.
С-м Чулаєва - пальпаторне визначення в апоневрозі зовн косого м'яза живота напружених тяжів (струми апндициту).
С-м Дьєлафруа - біль, м'яз напруж, гіперестезія шкіри в правій здухв ділянці.
С-м Паскаліса-Моделунга-Млондера - значна різниця між ректальною і пахвинною Т тіла ( 1,5о С) - свідчить про госттру патологію в чер порожнині.
Чатсково закінч деструтивними зміінами (відсутність черевних утворів, близькість заочеревинної клітковини, перегини і деформація, гірщі умови кровопостачання через вкорочення брижі).
Лейкоцитоз вищий, як при типовому за рах. втягнення брижі.
Ретроперитонеальное расположение отростка отмечается в 1-2 % случаев. Данная клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве. Среди симптомов заболевания преобладает боль в правой половине живота, пояснице. У некоторых больных отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы, характерные для внутри-брюшинного расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розано-ва, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В моче нередко присутствуют эритроциты.
Апендицит при тазовому розташуваннi апендикулярного вiдростка зустрiчається в 11-30 % випадках. У таких хворих бiль локалiзований над правою пупартовою зв'язкою й над лоном, бiльше справа, а при дуже низькому розмiщеннi вiдростка на початку захворювання реакцiя м'язiв передньої черевної стiнки на запальний процес може бути вiдсутня взагалi. З переходом запалення на сечовий мiхур чи пряму кишку в них розвиваються або дизуричнi явища, або проноси, в калi ж з'являється слиз. Поширення процесу на внутрiшнi статевi жiночi органи провокує ознаки, характернi для їх запалення.
Тазовий - болі по всьому жовоті, потім над лобком, нудота, блювота, дизурія, частий не харктерні, не завжди напруж м'язів, не характ с-ми Бартом'є-Міх, сітковського, Ровзінга.
+ с-м Каупа (посил болю в тазу при ротації правого стегна назовні, біль, що виникає в правій здухв ділянці при стисненні стегнової артерії в Скарпієвському трикутнику.
Ректально, вагінально- болючість в дугласовому просторі, випіт в черевну порожнину, запалення і інфільтрат. Т, лейкоцитоз слабо виражені.
Тазовое расположение отростка диагностируется в 9-18 % случаев, чаще у женщин. При этом варианте расположения воспалительно измененного червеобразного отростка боль локализуется внизу живота, над лобком, часто иррадиирует в область пупка и эпигастрия. Из-за близости аппендикса к прямой кишке появляется частый жидкий стул со слизью и кровью, а к мочевому пузырю - болезненное мочеиспускание с микро- или макрогематурией. Отмечается болезненность при пальцевом влагалищном или ректальном исследовании.
Апендицит при медiальному розмiщеннi апендикулярного вiдростка. Вiдросток у хворих iз такою патологiєю буває розташованим мiж петлями кишечника, що являє собою велике поле всмоктування та подразнення очеревини. Коли ж при цих анатомiчних особливостях у запальний процес втягується брижа, в пацiєнтiв часто розвивається гостра динамiчна кишкова непрохiднiсть. Перебiг клiнiки тодi бурхливий. Бiль у животi iнтенсивний, поширений, розвивається виражене напруження м'язiв передньої черевної стiнки, що разом iз симптомами подразнення очеревини вказує на iстотну загрозу розвитку перитонiту.
Медиальное расположение червеобразного отростка проявляется различной болью и значительным мышечным напряжением в мезо- и гипогастрии, преимущественно в правых отделах, более выраженными общими симптомами интоксикации, что связано с хорошей резорбционной способностью брюшины указанных отделов брюшной полости.
Для пiдпечiнкового розташування апендикулярного вiдростка характерний бiль у правому пiдребер'ї. При пальпацiї там же вiдзначають болючiсть i напруження м'язiв. Підпечінковий - болючість в правому підрубер'ї, ірадіація - в праве плече, лопатку. Напруж м'язів, с-ми подразнення очеревини, + Ровзінга, Сітковського, тахікаодія, 1-разоіва блювота, не повёязана з їжею. Подпеченочное расположение червеобразного отростка наблюдается у 0,4-1 % больных. Данная клиническая форма острого аппендицита проявляется ноющими, тупыми, но чаще интенсивными болями в правом подреберье, ниже реберной дуги. Боль иррадиирует в эпигастральную и правую подвздошную области. Иногда больных беспокоят тошнота и рвота. Температура тела остается нормальной или незначительно повышается.
Лівосторонній - при звротньому розміщенні органів, або мобільності сліпої кишки, всі с-ми апендициту - зліва.
Лiвобiчний апендицит зустрiчається нечасто i, як правило, у випадках зворотного розмiщення всiх органiв, проте може бути й при мобiльнiй слiпiй кишцi. У данiй ситуацiї всi ознаки, що характеризують гострий апендицит, будуть виявляти не справа, як звичайно, а злiва.
Локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в двух случаях - при полном обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), когда слепая кишка находится в левой подвздошной области, и при чрезмерно подвижной слепой кишке. Смещение червеобразного отростка в левую подвздошную область сопровождается появлением здесь характерных для острого аппендицита местных симптомов.
I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен-ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.
Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.
Гострий апендицит у дiтей. У дiтей грудного вiку гострий апендицит зустрiчається нечасто, але, разом iз тим, нерiдко носить атиповий характер. Усе це зумовлено, головним чином, особливостями анатомiї вiдростка, недостатнiми пластичними властивостями очеревини, коротким сальником i високою реактивнiстю дитячого органiзму. Запальний процес у вiдростку дiтей швидко прогресує i вже протягом першої половини доби вiд початку захворювання може виникнути його деструкцiя, навiть перфорацiя. У дитини частiше, нiж у дорослого, буває блювота. Стан її швидко погiршується, i вже в першi години захворювання можуть проявитись позитивнi симптоми подразнення очеревини. Температурна реакцiя також значно рiзкiше виражена. В аналiзi кровi - високий лейкоцитоз. Необхiдно пам'ятати, що при обстеженнi в неспокiйних дiтей доцiльно використовувати хлоралгiдратну клiзму.
Острый аппендицит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Он характеризуется быстрым (в течение 6-12 ч) прогрессированием деструктивных изменений в отростке и возникновением разлитого перитонита. Это обусловлено низкими пластическими свойствами брюшины, плохим развитием сальника, повышенной реактивностью организма, что в совокупности не позволяет ограничить воспалительный процесс в брюшной полости. Наиболее атипично заболевание протекает в грудном и детском возрасте. По клиническим проявлениям оно напоминает дизентерию или гастроэнтерит. Ведущими симптомами являются боль схваткообразного характера в области пупка или в нижнем отделе живота справа; многократная рвота вначале пищей, а затем желчью; понос; высокая температура тела, достигающая 39 -40 °С; несоответствие частоты пульса и температуры: пульс учащен в большей степени, чем повышена температура. Нарастание тахикардии при одновременном снижении температуры тела может рассматриваться как признак перитонита у детей.
Напряжение мышц брюшной стенки при гангрене отростка и разлитом перитоните часто отсутствует. Однако всегда сохраняется брюшной тип дыхания.
II. У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспали-тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – разрез делается несколько выше обычного в положении больной с припод-нятым правым боком.
У вагiтних виникненню апендициту сприяють як перегин вiдростка, так i порушення його кровопостачання. Такi змiни викликає, переважно, збiльшена в розмiрах матка. Вона, особливо в другiй половинi вагiтностi, змiщує слiпу кишку разом iз вiдростком вгору, а перерозтягнута черевна стiнка не створює адекватного напруження. Треба також пам'ятати, що у вагiтних перiодично можуть виникати помiрний бiль у животi та змiни в аналiзi кровi. У площинi вищезазначеного стає зрозумiлим, чому симптоми, характернi для апендициту, часто вiдсутнi або маловираженi. Разом iз тим, дiагностичну цiннiсть у вагiтних мають псоазсимптом i симптом Бартом'є-Мiхельсона.
Особенности клинического течения острого аппендицита у женщин связаны, во-первых, с частым развитием у них воспалительных процессов в гениталиях, находящихся в непосредственной близости от червеобразного отростка; во-вторых, с изменением типичных симптомов заболевания при беременности.
Именно расположением червеобразного отростка рядом с правыми придатками матки объясняется более чем в 2 раза частое развитие острого аппендицита у женщин по сравнению с мужчинами. Поэтому при постановке диагноза заболевания у женщин проводится тщательная дифференциальная диагностика воспалительного процесса в червеобразном отростке и гениталиях.
Для сальпингита, офорита, сальпингоофорита не типичны диспептические расстройства, нарушение функции кишечника. Кроме того, нередко определяются положительные симптомы Жендринского, Шиловца, Промптова.
Сущность синдрома Жендринского состоит в том, что у пациенток с воспалением гениталий боль, возникающая при нажатии на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) в положении лежа, уменьшается после вставания при постоянном давлении на брюшную стенку. Для острого аппендицита, наоборот, характерно усиление болезненности,
Симптом Шиловца заключается в пальпаторном определении болевой точки в правой подвздошной области в положении больной на спине. Затем, не отнимая пальцы руки от этой точки, пациентке предлагают повернуться на левый бок. Если спаечный процесс в брюшной полости отсутствует и слепая кишка смешается влево, то в случае острого аппендицита боль в найденной точке уменьшается или перемещается ниже и левее.
Симптом Промптова определяется при влагалищном исследовании: между двумя пальцами захватывается шейка матки и производятся колебательные движения (вперед - назад). При движении усиливаются боли со стороны воспаленных придатков матки и отсутствуют боли при аппендиците.
При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразного отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости (рис. 80). Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения червеобразного отростка за маткой болезненность нередко
Рис. 80. Положение слепой кишки в различные сроки беременности: / - до 3 мес.; 2 - в 6 мес; 3 - в 8-9 мес.
определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscu-laire. Наиболее выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. Часто находят сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
ІІІ. У стариков. Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.
Гострий апендицит у людей похилого й старечого вiку зустрiчається не так часто, як в осiб молодого i середнього вiку. Цей контингент хворих госпiталiзується в лiкарню пiзно: через 2-3 днi вiд початку захворювання. Через пiдвищений порiг больової чутливостi iнтенсивнiсть болю в них невелика, тому вони майже не фiксують уваги на епiгастральнiй фазi апендициту. Частiше наявнi нудота й блювота, а температурна реакцiя виражена слабо. Напруження м'язiв передньої черевної стiнки в них вiдсутнє або незначне через вiкову релаксацiю м'язiв. Але симптоми подразнення очеревини зберiгають свою дiагностичну цiннiсть i в даної групи хворих. Внаслiдок того, що склероз судин вiдростка призводить до швидкого його омертвiння, розвивається первинно-гангренозний апендицит. Iз таких причин у них переважають деструктивнi форми апендициту, часто буває апендикулярний iнфiльтрат. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста встречается в 8-12 % оперированных по поводу данной патологии брюшной полости, т. е. в 2-3 раза реже, чем у молодых. Такая низкая его распространенность в этой группе больных объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. В 30-50 % случаев наряду с типичными вариантами течения наблюдается стертая клиническая симптоматика даже при развитии тяжелых деструктивных изменений в отростке. Это проявляется слабой выраженностью болевого симптома, диспептических и дизурических расстройств, нормальной или незначительно повышенной температурой тела, отсутствием тахикардии и лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Характерные для острого аппендицита изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно, спустя 2-3 дня и более после начала заболевания. При физикальном обследовании не находят свойственного острому аппендициту защитного напряжения мышц живота. Часто брюшная стенка дряблая.
Атипичность симптомов острого аппендицита является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. Практически они поступают в больницы при развитии осложнений заболевания: перитонита, аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. Образование последних часто осложняется острой кишечной непроходимостью.
Вместе с тем наличие тяжелой сопутствующей патологии - хронической пневмонии, эмфиземы легких, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. - отягощает течение послеоперационного периода, нередко приводя к летальному исходу.
Острый иерсиниозный аппендицит вызывается Yersinia enterocolitica из группы зоонозов. В настоящее время он рассматривается как клинический вариант течения абдоминальной формы иерсиниоза - заболевания, сопровождающегося полиморфностыо клинической картины: поражением органов желудочно-кишечного тракта, склонностью к генерализации, септикопиемией и вовлечением в процесс различных органов и систем. Острый аппендицит наблюдается у 18-24% больных с абдоминальной формой иерсиниоза, преимущественно у детей (50-70 %) и реже у взрослых (3-14 %).
Течение острого иерсиниозного аппендицита характеризуется склонностью к развитию его деструктивных форм и перитонита (70-80 % случаев).
Начало заболевания острое: появляются лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, вялость, снижение аппетита. Одновременно отмечаются боль в суставах и мышцах, катаральные явления, пятнисто-папулезная сыпь, субиктеричность склер, увеличение печени и периферических лимфатических узлов. На этом фоне возникает боль в брюшной полости, которая сразу же или в ближайшие часы после начала заболевания локализуется в правой подвздошной области, а у детей - в околопупочной. Интенсивность боли вариабельная - от слабо выраженной ноющей до чрезвычайно сильной режущей. Болевой симптом может длиться 1-2 ч или наблюдаться в течение нескольких месяцев, периодически исчезая. Каждый последующий рецидив болей сопровождается повышением температуры тела, артралгией, сыпью и т. д.
Живот больных острым иерсиниозным аппендицитом поддут. При пальпации определяется разлитая или локализованная болезненность в правой подвздошной области или в области пупка. Выявляется урчание кишечника. Мышцы брюшной стенки напряжены. Симптом раздражения брюшины положительный. Нередко у детей пальпируются увеличенные болезненные узлы брыжейки тонкого кишечника.
Во время выполнения аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают большое количество (200-300 мл) серозного или желтого, иногда мутного выпота, множественное увеличение лимфатических узлов корня брыжейки тонкой кишки и червеобразного отростка (их диаметр достигает 2,5 см). При гистологическом исследовании удаленного отростка одновременно с признаками поверхностного, флегмонозного или гангренозного аппендицита выявляются характерные для иерсиниозной инфекции гиперплазия лимфоидного аппарата подслизистого слоя, выра-кенная лимфолейкоцитарная инфильтрация стенки с примесью юзинофилов, образование в лимфатических фолликулах типичных гранулем с нагноением и некрозом в центре.
В послеоперационном периоде больным острым иерсиниозным аппендицитом показано проведение специфической антибактериальной терапии левомицетином (хлорамфеникол, хлоро-цид и др.).
Диагноз и дифференциальный диагноз
Хирургические заболевания: острый холецистит, печеночная колика, панкреатит, острая кишечная непроходимость (инвагинация), перфоративная язва, воспаление дивертикула Меккеля, дивертикулез толстой кишки, перекрут жирового подвеска, псоас абсцесс, гематома или разрыв прямой мышци живота,
Терапевтические заболевания: гастрит, острый энтерит, острый мезаденит, болезнь Крона, обострение язвенной болезни, нейтропенический колит, геморагический капиляротоксикоз (болезнь Шенляйн - Геноха),
Торакальные заболевания: пневмония, инфаркт миокарда и стенокардия абдоминальная формы,
Урология: мочекаменная болезнь (почечная колика), острый пиелонефрит,
Гинекология: острый аднексит, перфорация и перекрут кисты яичника, внематочная беременность, менструальный синдром,
Инфекционные заболевания: иерсиниоз, туберкулез,
+симуляция
Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин – обязательно с гинекологическими заболеваниями, острой гонореей. У детей – с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.
острого аппендицита – с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишечника, острым гастритом, почечной коликой, воспалительными заболеваниями правой почки, правосторонней пневмонией, аденовирусной инфекцией, мезоаденитом; у женщин с острыми заболеваниями половой сферы (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, кровоизлияние в яичник, аднексит, пиосальпинкс, острый гонорейный пельвиоперитонит).
хронического аппендицита – с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и дискинезией желчных путей, хроническим панкреатитом, туберкулезом слепой кишки, брюшины, спастическим колитом, хроническими заболеваниями женской половой сферы, хроническими заболеваниями почек.
Харчовi токсикоiнфекцiї. Першими ознаками захворювання є скарги на бiль в епiгастральнiй дiлянцi перемiжного характеру, нудота, блювання й рiдкi випорожнення. Стан хворих прогресивно погiршується iз самого початку. Поряд iз тим, вдається виявити, що хворий вживав недоброякiсну їжу. Проте при цьому у хворих немає характерної для гострого апендициту фазностi перебiгу й чiткої локалiзацiї болю. Симптоми подразнення очеревини визначити не вдається, перистальтика кишечника буває, як правило, посиленою.
Гострий панкреатит. В анамнезi у хворих iз цiєю патологiєю є жовчнокам'яна хвороба, порушення дiєти та вживання алкоголю. Стан їх iз самого початку захворювання тяжкий. Бiль буває значно iнтенсивнiшим, нiж при апендицитi, зосереджується у верхнiй половинi живота й носить оперiзуючий характер. Блювота багаторазова i не приносить хворим покращання.
Перфоративна виразка шлунка й дванадцятипалої кишки. Дiагностичнi труднощi при цiй патологiї виникають лише в окремих випадках. Найчастiше вони можуть бути у хворих iз прикритою перфорацiєю, коли порцiя шлункового соку витiкає в черевну порожнину й затримується в правiй клубовiй дiлянцi, або ж у випадках атипових перфорацiй. З огляду на це, треба пам'ятати, що бiль при перфоративнiй виразцi значно iнтенсивнiший в епiгастральнiй, а не в правiй клубовiй дiлянцi. На оглядовiй рентгенограмi органiв черевної порожнини пiд правим куполом дiафрагми знаходять вiльний газ.
Апоплексiя яйника частiше буває в молодих жiнок i, як правило, на 10-14 день пiсля менструацiї. Бiль у хворих з'являється раптово й iррадiює в стегно й промежину. На початку захворювання може виникати колапс. Проте загальний стан хворих страждає незначно. Коли в живiт видiлилось мало кровi, то через деякий час затихають усi ознаки патологiї органiв черевної порожнини. При значнiй же крововтратi з'являються ознаки, характернi для гострої анемiї. Живiт частiше м'який i болючий внизу, (позитивний симптом Куленкампфа: рiзкий бiль пiд час пальпацiї живота й вiдсутнє напруження м'язiв передньої черевної стiнки). При пункцiї заднього склепiння отримують кров, що не згортається.
Позаматкова вагiтнiсть. Необхiднiсть диференцiювати гострий апендицит iз перерваною позаматковою вагiтнiстю виникає тодi, коли при оглядi хвора скаржиться лише на бiль внизу живота, бiльше справа, тобто, коли вiдсутня класична клiнiка порушеної позаматкової вагiтностi. З огляду на це, треба пам'ятати, що при позаматковiй вагiтностi декiлька днiв перед її порушеннням внизу живота може бути переймистий бiль, iнколи ж iз вагiни з'являються видiлення "кавового" кольору. В анамнезi часто наявнi гiнекологiчнi захворювання, аборти й патологiчний перебiг вагiтностi. Для клiнiчної картини таких хворих притаманна раптова поява iнтенсивного болю внизу живота. Часто виникає короткочасна втрата притомностi. При пальпацiї болючiсть буває локалiзованою значно нижче, нiж при апендицитi, живiт м'який, визначають позитивний симптом Куленкампфа. Про вагiтнiсть свiдчать порушення менструального циклу, характернi змiни в молочних залозах, пiхвi й матцi. Пiд час вагiнального обстеження iнколи вдається пропальпувати збiльшену трубу матки. Температура тiла частiше нормальна. Якщо крововтрата невелика, то змiн в аналiзi кровi немає. Переконливим доказом порушеної позаматкової вагiтностi треба вважати кров темного кольору, одержану при пункцiї заднього склепiння пiхви.
Гострий холецистит. Високе розмiщення червоподiбного вiдростка в правiй половинi живота при його запаленнi може викликати клiнiку, дещо подiбну до гострого холециститу. Але на вiдмiну вiд апендициту, у хворих iз холециститом бiль iнтенсивнiший, має колькоподiбний характер, локалiзується в правому пiдребер'ї й iррадiює в праве плече й лопатку. Вiдсутня також епiгастральна фаза. Напад болю може виникати пiсля прийому жирної й гострої їжi, супруводжуватись нудотою й багаторазовою блювотою жовчю. В анамнезi у хворих часто є данi про жовчнокам'яну хворобу. При оглядi виявляють iнтенсивну болючiсть у правому пiдребер'ї, збiльшений жовчний мiхур i позитивнi симптоми Мерфi й Ортнера.
Правобiчна ниркова колiка. Для цього захворювання притаманнi рiзкий бiль у животi на рiвнi нирки i в попереку, гематурiя й дизурiчнi явища, якi можуть мати мiсце при подразнення сечоводу запаленим вiдростком. Iнтенсивнiсть болю при нирковiй колiцi - одна з основних вiдмiнностей вiд гострого апендициту. Бiль спочатку з'являється в попереку й iррадiює вниз за ходом сечоводу в статевi органи й передню поверхню стегна. Вирiшальною в дiагностицi є оглядова урограма, а при необхiдностi - хромоцистоскопiя. Вiдсутнiсть функцiї нирки справа достовiрно дозволяє виключити дiагноз гострого апендициту.
Клинический диагноз
Указываются (после операции) патологоанатомические формы (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный) и имеющиеся осложнения (местный, общий перитонит, аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный абсцессы, пилефлебит). При оформлении окончательного диагноза хронического аппендицита следует указать клиническую форму аппендицита (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
Тактика i вибiр методу лiкування
Як свiдчить досвiд хiрургiв усього свiту, при гострому апендицитi своєчасна операцiя є єдиним ефективним методом лiкування.
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
При знеболеннi перевагу варто вiддати методам загального характеру.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий ("маленькие хирурги" – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны). Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Доступ для апендектомiї повинен найкраще забезпечити виконання операцiї. У типових випадках це може бути розрiз Волковича-Мак-Бурнея.
Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.
Виды зашивания раны.
I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.
2. "Лодочка" в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,
3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе.
4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой.
5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Коли пiд час операцiї апендикулярний вiдросток без особливих труднощiв можна вивести в рану, виконують антеградну апендектомiю. На затискачах вiдрiзають i перев'язують його брижу. Бiля основи апендикс перетискують, перев'язують i перерiзають.
При цьому вiдросток бiля основи перерiзають мiж двома лiгатурами. Куксу обробляють антисептиком i перитонiзують. Пiсля цього видаляють апендикулярний вiдросток у напрямку вiд основи до верхiвки. За показами операцiю закiнчують дренуванням черевної порожнини (деструктивний апендицит, випiт у черевнiй порожнинi, капiлярна кровоточивiсть iз ложа). В останнi роки успiшно проходять опрацювання й апробацiю лапароскопiчнi методи апендектомiї.
Дьяконову через точку Мак-Бернея, из доступа по Ленандеру (продольного, по наружному краю правой прямой мьшцы живота), из доступа по Шпренгелю (поперечного), нижней срединной лапаротомии (у подавляющего числа больных используется доступ по Волковичу-Дьяконову, который при необходимости может быть расширен); по Богуславскому - рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота; по Богоявленскому - рассечение переднего и заднего листков влагалища правой прямой мышцы живота в медиальную сторону перпендикулярно к средней линии тела, прямая мышца живота также отводится медиально; по Колесову - отличается от метода Богоявленского пересечением правой прямой мышцы живота; по Кристеди - создание дополнительного окна в мышцах выше и ниже предыдущего.
У больных разлитым перитонитом при возникновении трудностей в ходе выполнения аппендэктомии производится нижняя срединная лапаротомия.
Червеобразный отросток удаляется антеградно или ретроградно. Его культя обрабатывается погружным способом (перевязывается из рассасывающегося материала и погружается кисетным и Z-образным или узловыми швами).
В случае выраженных воспалительных изменений купола слепой кишки, крайне затрудняющих наложение швов, культю отростка укрывают отдельными узловыми швами или осуществляют ее перитонизацию париетальной брюшиной. Затем из брюшной полости удаляют экссудат и проводят тщательную ревизию брюшной полости. При деструктивном аппендиците в брюшную полость ставится микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Брюшная полость после аппендэктомии ушивается наглухо или дренируется полихлорвиниловыми или резиновыми трубками, в том числе в сочетании с тампонами (марлевыми или детоксикационными на основе волокнистых угольных материалов, обладающих большей сорбционной активностью, а также позволяющих проводить электрохимическое физиотерапевтическое воздействие на очаг поражения при использовании в качестве электрода).
Показанием к дренированию служит наличие в брюшной полости выпота. Тампоны применяются в случае: 1) паренхиматозного кровотечения; 2) ненадежного укрытия культи отростка; 3) неустраненного очага инфекции (неполное удаление червеобразного отростка и некротически измененных тканей ложа, флегмона забрюшинного пространства и т. д.).
Тампоны, применяемые в целях гемостаза, ставятся в брюшную полость плотно, а тампоны, используемые по другим показаниям, т. е. для дренирования, подводятся к ложу и культе отростка рыхло. Как тампоны, так и дренажные трубки не должны плотно прилегать к органам брюшной полости, поскольку они способны вызывать образование кишечных свищей. На поверхность брюшной стенки тампоны и дренажные трубки целесообразно выводить через контрапертуры.
Лапароскопическая аппендэктомия у больных острым аппендицитом производится в следующих случаях (В. С. Савельев с соавт., 1982):
□ при выполнении диагностической лапароскопии у лиц, находящихся под динамическим наблюдением с сомнительным диагнозом острого аппендицита;
у женщин репродуктивного возраста, у которых на основании имеющейся клиники и лабораторных данных невозможно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острыми гинекологическими заболеваниями;
пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, у которых традиционная операция увеличивает риск развития гнойных осложнений;
пациентам с выраженной подкожно-жировой клетчаткой передней брюшной стенки, у которых. традиционная аппендэктомия может быть выполнена из кожного разреза больших размеров, что часто осложняется нагноением послеоперационной раны.
Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время, когда оснащение лечебных учреждений видеолапароскопической техникой значительно расширилось, а опыт хирургов в выполнении эндоскопических операций заметно увеличился, показания к лапароскопической аппендэктомии намного расширились. Уже имеются отдельные клиники, где лапароскопическая операция стала основной, а открытая - исключением.
Противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии служат:
время, прошедшее с появления первых симптомов острого аппендицита более 24 ч;
аппендикулярный инфильтрат, абсцесс;
тифлит с выраженной инфильтрацией основания червеобазного отростка;
разлитой перитонит;
общие противопоказания к лапароскопии (коагулопатия, поздние сроки беременности, острый инфаркт миокарда, выраженная сердечная недостаточность и т. д.).
Разработаны три способа выполнения лапароскопической аппендэктомии: экстракорпоральный, интракорпоральный и комбинированный.
При использовании экстракорпорального способа червеобразный отросток вместе с брыжейкой под контролем лапароскопа выводится на переднюю брюшную стенку. Затем производится обычная аппендэктомия с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшная полость промывается, осушивается и дренируется.
Интракорпоральный способ предполагает осуществление всех этапов аппендэктомии внутри брюшной полости.
При комбинированном способе мобилизованный внутри брюшной полости червеобразный отросток извлекается наружу с последующим выполнением аппендэктомии по классическому методу. Комбинированный способ лапароскопического удаления червеобразного отростка применяется у больных с короткой, инфильтрированной брыжейкой.
Послеоперационный период
После аппендэктомии при отсутствии осложнений больным разрешается вставать на вторые сутки. В эти же сроки им назначается первый хирургический стол по Певзнеру, на 3-5-е сутки -стол № 1, с 6-х - № 15. По показаниям проводится антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия и т. д. Назначается физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, магнитотерапия и т. д.). Дренажи и микроирригаторы из брюшной полости удаляются на 3—4-е сутки, тампоны - на 4— 6-е сутки, швы снимаются через 6-8 дней.
Если у лиц, оперированных в связи с подозрением на наличие острого аппендицита, видимые воспалительные изменения в червеобразном отростке отсутствуют, то показано выполнение тщательной ревизии тонкой и толстой кишок, их брыжеек, гениталий (у женщин), желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки на предмет обнаружения источника воспалительного процесса.
Послеоперационное ведение: а) назначения, б) сроки смены и удаления дренажей, в) сроки вставания больного, г) отмеченные послеоперационные осложнения (гематома, серома, нагноение подкожной клетчатки, кровотечение в брюшную полость, перитонит, пневмония и пр.).
Срок выписки из стационара и длительность последующей нетрудоспособности.
Послеоперационный период:
1. Анестетики, наркотики, метилурацил.
2. Антибиотики парентерально и в дренажи.
3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.
4. Облегченная диета.
5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.
"Лодочки" удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.
Исходы
Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.
ЛИТЕРАТУРА
Бржозовский А. Г. Аппендицит.- Куйбышев, 1960.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.-Москва, 1946.
Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин.- Москва, 1965.
Иванов Г. И. Аппендицит у беременных.- Москва, 1968.
Калитиевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка.- Москва, 1970.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Медицина, 1972.
Лекции по курсу факультетской хирургии (ВГМА им. Н.Н.Бурденко).
Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Москва.- "Медицина", 1988.
Русанов А.А. Аппендицит.- Москва.- "Медицина", 1979.
Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – Москва.- "Медицина", 1976.
Хирургия. Руководство для врачей и студентов. Под ред. В.С. Савельева. (Перевод с английского).- Москва, 1998.
Хирургические болезни. Учебник под ред М.И. Кузина.- Москва, 1986.