Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра онкологии с курсом ИПО
Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Ганцев Ш.Х.
Преподаватель – кмн.,доц., Ручкин. В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Гайсина Азата Идиятовича.
Диагноз при поступлении: Рак средней трети пищевода Т3NM1 гр.IV
Клинический диагноз: Рак средней трети пищевода Т3NM1 гр.IV
Осложнение: Местостазы в печень, забрюшинные лимфотические узлы.
Куратор: студентка лечебного факультета гр. Л-511в.
Нургалиева Л.Н.
Уфа – 2013
ПАСПОРТHЫЕ ДАHHЫЕ
Ф.И.О. Гайсин Азат Идиятович.
Пол: мужской
Возpаст: 75 лет (19.05.1933г.)
Hациональность: башкир
Место постоянного жительства: РБ, Учалинский район, с.Учалы
ул.Партизанская 9.
Семейное положение: женат
Дата начала куpации: 11.03.2013.
Дата поступления: 5.03.2013.
ЖАЛОБЫ ПPИ ПОСТУПЛЕНИИ
При поступлении больной пpедъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области , боли в проекции пищевода, слабость, головокружение.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ HАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАHИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с октября 2009 года, когда впервые появились дисфагия на твердую пищу, слабость. Обратился к врачу по месту жительства. Лечился по месту жительства, где было проведено комплексное исследование. Был установлен диагноз рак пищевода, был направлен в РКОД , после дообследования был установлен диагноз рак средней трети пищевода 22.03.10., получил II курса лучевой терапии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился 19.05.1933 года в Учалинском районе, с. Учалы, в семье простых рабочих, первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, беременность матери и роды протекали нормально. Рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Со слов больного родства между её родителями нет, при зачатии они были здоровы, в тот момент её отцу было 28 лет, а матери 20 лет. Детство провел в условиях обычного частного дома. С 7 лет пошел в школу, окончил. Работал экскаваторщиком.
Условия и режим труда были удовлетворительными. Своё денежно-материальное состояние оценивает как достаточное.
В настоящий момент женат. Имеет троих детей. Дети, со слов больного, абсолютно здоровы.
В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные. В зонах экологических бедствий не пребывал. Место жительства никогда не менял.
Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу3-4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережёвывает хорошо. Пища, по словам больного качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).
Курит. Алкоголь в настоящее время не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
По словам больного в детском, зрелом возрасте он часто болел и по сей день болеет простудными заболеваниями. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.
Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергия на пыль.
Наследственность не отягощена.
ДАННЫЕ ОБЪЕKТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
На момент осмотра общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: правильное. Конституциональный тип - нормостенический. Вес – 71 кг. Рост – 176 см.
Температура тела 36,8°С.
Кожные покровы: бледные, влажные, чистые. Кожа эластичная, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы бледно-розового цвета.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.
Подкожная клетчатка: развита слабо. Отеков нет. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.
Лимфатические узлы не пальпируются
Мышечная система.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, сила мышц снижена, болезненности и уплотнений при ощупывании не найдено.
Опорно-двигательный аппарат.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей отсутствует.
Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.
Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные и подключичные не выражены. Позвоночник не искривлён.
Тип дыхания смешанный. ЧД 17 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не усилено.
Перкуторно: ясный легочный звук.
Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное,прослушиваются сухие хрипы.
Сердечно – сосудистая система
При осмотре верхушечный толчок располагается на уровне 5–го межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см, совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухание шейных, (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых, локтевых, плечевых, сонных, бедренных, подколенных, артерий голени пульс удовлетворительного наполнения, симметричный, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 82 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.
Дрожание в области сердца не обнаружено. При пальпации область сердца безболезненна.Аускультативно тоны сердца ясные во всех точках аускультации, без побочных шумов.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные ритмичные. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Полость рта влажная, слизистая бледно-розового цвета, без изменений. Незначительный цианоз губ. Язык обычной величины и формы, влажный, корень обложен белым налётом. Миндалины не выступают за пределы нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания нарушен.
При осмотре живот обычной формы и конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Существенно не изменяется при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При ориентировочной поверхностной пальпации уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Болезненность, перитонеальные симптомы, зоны гиперестезии не выявлены.
При глубокой методической, скользящей, топографической пальпации по методу Образцова – Стражеско обнаружены сигмовидная кишка и слепая кишка, которые прощупываются в виде гладких, эластичных умеренно болезненных не урчащих цилиндров шириной 2-3 см, слегка смещаемых на 2-3 см в обе стороны. Червеобразный отросток не прощупывается. Нижняя граница желудка определена методом пальпации и пальпаторной аускультации. Шум плеска вызвать не удалось. Она располагается на 2 см выше пупка
При аускультации кишечника выявлена удовлетворительная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.
Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезёнки:
Проекция поджелудочной железы в зоне Шоффара, Мейо – Робсона безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется, его проекция безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Селезёнка не пальпируется.
При перкуссии не выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости, при пальпации умеренно болезнен в правом пореберье.
Размеры печени по Курлову: - по правой среднеключичной линии – 7 см
по серединной линии – 8 см; по краю левой рёберной дуги – 6 см; Перкуссия селезёнки: размеры 6 х 8 см.
Перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины не выслушивается.
Мочеполовые органы.
Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.
Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранена.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Гиперкинезов не отмечается.
ПРЕДВАРИТЕЛЬHЫЙ ДИАГHОЗ
На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективных данных выставляется предварительный диагноз рак средней трети пищевода Т3NM1 гр.IV
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. ОАК, группа крови.
2. Биохимический анализ крови.
3.ОАМ.
Инструментальные исследования:
1.ЭКГ.
2.Рентгенологическое исследование грудной клетки.
3.Фиброэзофагоскопия со взятием биоптата на гистологию.
4.КТ ОГК.
5. УЗИ ОБП.
-Консультация терапевта.
ДАHHЫЕ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАHИЯ
1) Анализ кpови 6.03.13.:
Эpитpоциты - 4,3*1012/л.
Hb - 135 г/л. ЦП - 0,9
Лейкоциты – 8,1 *109/л.
СОЭ - 14 мм/ч.
Палочкоядеpные - 7%
Сегментоядеpные - 70%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 5%
Анализ кpови 9.03.13.:
Эpитpоциты - 4,4*1012/л.
Hb - 138 г/л. ЦП - 0,9
Лейкоциты – 11,8 *109/л.
СОЭ - 15 мм/ч.
Палочкоядеpные - 7%
Сегментоядеpные - 70%
Лимфоциты - 17%
Моноциты - 6%
2)Группа крови - 0 (I) Rh+
3) Биохимический анализ крови.
Общ. белок 64 г/л
АСТ 0,26 ммоль/л
АЛТ 0,52 ммоль/л
a-амилаза 37 г/л/ч
Билирубин общ. 10 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 3,3 ммоль/л
К+ 4,9 ммоль/л
Са++ 2,35 ммоль/л
Хлориды 100 ммоль/л
4)Исследование мочи.
Цвет - соломенно-желтый.
Пpозpачная.
Реакция - кислая.
Удельный вес - 1018
Белок – отр.
Сахаp - отр.
5) Анализ ЭКГ.
Субэндокардиальное изменение в миокарде, передне - боковой области.
6) Рентгенологическое исследование: Заключение: рак средней трети пищевода.
7)Фиброэзофагоскопия.Заключение:рак средней трети пищевода.
8)КТ ОГК: просвет пищевода деформирован,увеличены паратрахеальные параэзофагеальные л/у.
9)Результат гистологического исследования: плоскоклеточный рак .
10) УЗИ: В эпигастрии визуалезируется лимфотические узлы в пределах 4*3 см.
КЛИHИЧЕСКИЙ ДИАГHОЗ И ЕГО ОБОСHОВАHИЕ
На основании жалоб: на боли в правой подвздошной области , боли в проекции пищевода, слабость, головокружение.
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больным с октября 2009 года, когда впервые появились дисфагия на твердую пищу, слабость. Обратился к врачу по месту жительства. Лечился по месту жительства, где было проведено комплексное исследование. Был установлен диагноз рак пищевода, был направлен в РКОД , после дообследования был установлен диагноз рак средней трети пищевода 22.03.10., получил II курса лучевой терапии.
На основании лаб. данных:
Рентгенограмма. Заключение: рак средней трети пищевода.
Фиброэзофагоскопия. Заключение:рак средней трети пищевода.
КТ ОГК: просвет пищевода деформирован,увеличены паратрахеальные параэзофагеальные л/у.
Результат гистологического исследования: плоскоклеточный рак .
РезультатУЗИ: В эпигастрии визуалезируется лимфотические узлы в пределах 4*3 см.
Выставлен клинический диагноз: Рак средней трети пищевода Т3NM1 гр.IV
Осложнение: Местостазы в печень, забрюшинные лимфотические узлы.
ЛЕЧЕHИЕ
D.t.d. № 5 in amp.
S.: по 2 мл в/м при болях.
2) Rp.: Sol. Relii 10mg
D.t.d.№ 3 in amp.
S.: в/м при неврозах.
3) Rp.: Tab. Pancreatini 25ED № 30
D.S.: по 1 таб. 3 р.в д.
4) Rp.: Tab. Verahpironi 0.5 № 10
D.S.: по 1 таб. 2 р.в д.
5) NaCl 0.9%-200ml
MgSO4 5.0} при АД ↑ 140 мм рт.ст.
6) NaCl 0.9%-200ml
Аналгин 50%-2ml
Димедрол 1%-1ml
Платифилин 2%-1ml
Дексаметазон 4mg } в/в капельно.
ДНЕВНИК
11.03.13 больной пpедъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области , боли в проекции пищевода, слабость, головокружение.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание везикулярное, прослушиваются сухие хрипы . ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, Живот мягкий, без болезненный . Перетониальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен.
13.03.13 больной пpедъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области , боли в проекции пищевода, слабость, головокружение.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание везикулярное, прослушиваются сухие хрипы . ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=PS=78 уд/мин, Живот мягкий, без болезненный . Перетониальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен.
14.03.13 больной пpедъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области , боли в проекции пищевода, слабость, головокружение.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание везикулярное, прослушиваются сухие хрипы . ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=PS=74 уд/мин, Живот мягкий, без болезненный . Перетониальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен.
15.03.13 больной пpедъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области , боли в проекции пищевода, слабость, головокружение.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание везикулярное, прослушиваются сухие хрипы . ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, Живот мягкий, без болезненный . Перетониальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные опухоли.
Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеются явления дисфагии - затруднение прохождения плотной пищи. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке. Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода - мужчины. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже.. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. Выраженное похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в периферической крови могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и в основном выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ.
Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у больного.
При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не наблюдается.
ЭПИКРИЗ
Гайсин Азат Идиятович., 75 лет. Поступил 5.03.2013. с жалобами на боли в правой подвздошной области, боли в проекции пищевода, слабость, головокружение. В отделении было проведено обследование ОАК, ОАМ, биохимия, ЭКГ в динамике, рентгенография ОГК, УЗИ. Был поставлен диагноз: Рак средней трети пищевода Т3NM1 гр.IV. Планируемое лечение: симптоматическое.
Гистологический диагноз: Плоскоклеточный рак.
Пpогноз: не благоприятный.
Рекомендации: Hаблюдение у онколога.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клиническая онкология: Руководство для студентов и врачей.- Черенков В.Г. –М.,1999г
2. Петерсон Б.Е. Онкология - М.: Медицина, 1980 г.
3. Ганцев Ш. Х. Онкология МИА, Москва-2004г
4. Лекционный материал за учебный год 2008/2009г.