Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Зав. кафедрой: д.м.н. проф., Алифирова В.М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Гильманов Д.А.,
ЛФ, гр. 1919
Проверил: Пугаченко Н.В.
Томск 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: Никонова Надежда Ивановна
Возраст: 37 лет
Профессия и место работы: ООО «ЛАКИ СТАР», бухгалтер
Дата поступления: 12 ноября 2012 г.
Дата выписки:
Клинический диагноз:
а/ основное заболевание: Мышечно-тонический синдром, торако-люмбалгия на фоне остеохондроза грудного отдела позвоночника. Хроническое рецидивирующее течение. Период обострения.
б/ осложнение: нет
с/ сопутствующее заболевание: Обсессивно-компульсивное расстройство на фоне НЦД по смешанному типу, период ремиссии.
Хр.гастрит. Хр.описторхозный холецистит, полип желчного пузыря. Киста головного мозга. Кисты шейки матки. Синдром мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
I. Анамнез
Жалобы больного (предъявленные и выявленные)
- на боль в грудном отделе позвоночника, постоянную, давяще-ноющего характера, усиливающуюся при поворотах головы и туловища и при длительной статической нагрузке (работа за компьютером более 3-4 часов). Боль во время усиления становится колюще-сковывающей. Боль так же внезапно и резко усиливается ночью (в положении лежа) при поворотах в постели, в связи с чем, просыпается;
- боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, непостоянную, тянуще-давящего характера, возникающую или усиливающуюся после длительной статической нагрузки (стоя в неудобном положении или сидя за компьютером более 3-4 часов);
- тревогу, беспокойство, потливость ладоней;
- сердцебиение, перебои в работе сердца;
- плохой сон, в основном из-за болей в спине.
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые после физической нагрузки и переохлаждения, появилась боль в грудном отделе позвоночника, лечилась самостоятельно (гель Долобене, физиотерапевтический аппликатор Леко и Диклофенак) стало легче. После этого боль стала появляться чаще, но была менее интенсивной. Обострения случались 1-2 раза в год, после физической нагрузки. Последнее обострение, со слов больной, около 3-х недель назад, в связи с психоэмоциональной и физической нагрузкой (тяжело болела и умерла мама). Лечилась самостоятельно теми же средствами и лекарствами, которые принимает дочь (проходит лечение у невролога), какие – точно не помнит. Улучшения не наблюдала. Обратилась на консультацию к неврологу в КЛДЦ, где было предложено стационарное лечение в неврологической клинике СибГМУ. Была госпитализирована в неврологическую клинику 12.11.12, с указанными выше жалобами.
В течение нескольких лет отмечает периодическое, связанное, как правило, с психоэмоциональным перенапряжением, появление чувства страха, тревоги, беспокойства, которое длится от нескольких часов, до нескольких суток. При этом, а так же внезапно, в покое, появляется сердцебиение, не редко, перебои в работе сердца (чувствует самостоятельно), а так же потливость ладоней, нарушения сна. Самостоятельно применяла настойку Пустырника и Валерианы, становилось легче. Так же отмечает появление сильной пульсирующе-распирающей головной боли 1-3 раза в год, связанное с длительной статической нагрузкой (работа за компьютером), или с психоэмоциональной нагрузкой. Головная боль купируется приёмом 2-х таблеток цитрамона через 15-20 минут. По поводу вышеуказанного, около года назад, проходила лечение в неврологической клинике СибГМУ. После чего принимала Феварин.
Со слов больной, периодически, при пережёвывании твёрдой пищи или при зевании, появляется боль в области височно-нижнечелюстных суставов с 2-х сторон и слышен характерный звук «щелчка». Проходит самостоятельно. Травму нижней челюсти отрицает.
(физическое развитие, половое созревание, перенесенные болезни, бытовые условия, питание, злоупотребление алкоголем, табаком, условия труда)
Родилась в городе Томске 1 ребенком в семье. Физическое, психическое развитие и половое созревание шли соответственно возрасту. В 4 года перенесла ветряную оспу. Болела ли корью и краснухой – не помнит. До года перенесла гепатит «В» (переливали кровь), а в 12 лет – гепатит «А». В школу пошла в 7 лет, окончила 11 классов. После школы окончила педагогический колледж. С 20 лет и по настоящее время работает бухгалтером.
ЧМТ отрицает. С 20 лет хр. холецистит, полип в желчном пузыре, хр. гастрит. В 35 лет падала на лестницу, на спину: ушиб копчика (МРТ на руках).
Не курит (бросила несколько лет назад), алкоголь употребляет редко, употребление всех видов наркотических веществ – отрицает.
Проживает в благоустроенной квартире. Работа офисная, сидячая. Питание сбалансированное, 3-4 раза в день.
Mensis с 14 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 2, роды – 1.
Аллергоанамнез: на большое количество цитрусовых – крапивница, на аспирин в растворимой форме – отек Квинке.
Семейный анамнез
(состояние здоровья, возраст, причины смерти дедов, бабок, родителей и ближайших родственников, сифилис, ТБК, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни родственников)
Замужем, дочь 16-ти лет (страдает юношеским остеохондрозом). Отец, 67 лет (страдает ИБС: стенокардия напряжения, перенес 2 ОИМ; сахарный диабет 2 типа, принимает глюкофаж) – жив. Мать скончалась, причину не уточняет. Бабушки и дедушки с каждой стороны, страдали онкозаболеваниями, какими – уточнить не может. Информации о других родственниках нет.
Наследственный анамнез, со слов пациентки, не отягощен.
II. Объективное исследование
Status praesens communis
Вес 80 Рост 175 Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Сознание: полное, адекватна, в пространстве и времени ориентирована, в контакт вступает.
Выражение лица: обычное
Кожа, слизистые оболочки (окраска, сыпи, рубцы, тургор, влажность), волосы, ногти: кожные покровы бледно-розового цвета, тургор сохранен, кожа гладкая, умеренно влажная, эластичная; сыпи и рубцов нет. Видимые слизистые розового цвета, влажные, сыпи и изъязвлений нет. Склеры физиологичного цвета. Волос густой, сухости и выпадения не отмечается. Ногти эластичные, розового цвета, ровные, деформации по типу «часовых стекол» и искривления нет.
Подкожно-жировой слой (степень развития, отеки): ПЖК выражена умеренно, больше на животе и бёдрах. Отеков и пастозности нет.
Черепные нервы
1. Обонятельный (первая пара).
Обоняние (исследуют ароматические вещества): ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.
А) центральная острота зрения: не обследовали, в связи с отсутствием таблицы.
Б) поля зрения на белый, красный и зеленый цвета:
Левый глаз Правый глаз
Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено.
В) цветоощущение: сохранено, цвета различает правильно
Глазные щели не сужены, D=S.
Птоз отсутствует с обеих сторон.
А) односторонне исследование объема движений:
Правый глаз – в полном объёме, за молоточком следит
Левый глаз – в полном объёме, за молоточком следит
Б) совместные (конъюгированные) движения глаз: возможны, пареза взора нет.
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): взор фиксирует.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса): взор фиксирует.
В) произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком): сохранены, в полном объёме.
Г) двойное изображение: отсутствует.
Д) конвергенция: сохранена.
Е) аккомодация: в норме - чтение на близком и дальнем расстоянии возможно.
Ж) нистагм:
Горизонтальный – нет;
Вертикальный – нет;
Ротаторный – нет.
З) зрачки, их форма, величина (миоз, мидриаз, анизокория): средние, правильной округлой формы, 3 мм, D=S.
И) реакция зрачков на свет:
Прямая:
Правый глаз: живая, ровная.
Левый глаз: живая, ровная.
Перекрестная:
Правый глаз: живая, ровная.
Левый глаз: живая, ровная.
На свет гемиопическая: не исследовалась.
При аккомодации и конвергенции: живая.
Лицо (болевая, температурная и тактильная чувствительность): пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует одинаково на обеих сторонах лица. Пробирки с теплой и холодной водой различает на обеих сторонах лица одинаково. Прикосновение кисточки на обеих сторонах лица воспринимает одинаково. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Язык (болевая чувствительность): сохранена на всей поверхности.
Вкус (соленое, кислое, сладкое) исследуется на передних двух третях языка:
Справа: не изменён, различает;
Слева: не изменён, различает.
Двигательная ветвь (жевательные мышцы)
Открывание рта: в полном объёме, симметрично, характерный звук «щелчка» при широком открывании.
Движение нижней челюсти в стороны: в полном объёме.
Сжатие челюстей: достаточной силы.
Атрофия жевательных мышц: отсутствует.
А) верхняя ветвь
Наморщивание лба, складки на лбу: возможно, симметричные, D=S.
Зажмуривание глаз: равномерное, D=S.
Мигание: синхронное.
Б) нижняя ветвь
Носогубные складки в покое: не сглажены, D=S.
При оскаливании зубов: выражены равномерно, D=S.
Надувание щек: не парусит, D=S.
Симптом Хвостека: отрицательный с обеих сторон.
Корнеальный рефлекс: живой.
Надбровный рефлекс: живой.
Правое ухо – слышит ясно
Левое ухо – слышит ясно
Правое ухо – слышит ясно (на расстоянии 6 шагов)
Левое ухо – слышит ясно (на расстоянии 6 шагов)
Правое ухо: отрицательный
Левое ухо: отрицательный
1). Трапециевидная мышца
А) объем активных движений: при подъёме верхних конечностей выше 90° ощущение скованности и боли в грудной клетке усиливаются, D=S
Б) сила: 5 баллов, D=S
В) атрофия: отсутствует, D=S
2). Грудино-ключично-сосцевидная мышца
А) объем активных движений: полный, D=S
Б) сила: 5 баллов, D=S
В) атрофия: отсутствует, D=S
Афазия
Апраксия
Чувствительность
А) Поверхностная
Б) Глубокая
Симптомы натяжения
Менингеальный синдром
Двигательный аппарат
А) При открытых глазах: уверенная, щадит спину, руками пендулирует
Б) При закрытых глазах: осторожная, руками пендулирует
А) При открытых глазах: уверенно
Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга уверенно
А) объем активных движений:
Справа: полный, усиление болезненности и скованности в груди при поднятии рук.
Слева: полный, усиление болезненности и скованности в груди при поднятии рук.
Б) сила:
Справа: 5 баллов
Слева: 5 баллов
В) тонус мышц:
Справа: сохранен
Слева: сохранен
Г) атрофия:
Справа: не выявлена
Слева: не выявлена
Д) координация:
Справа: ПНП проходит уверенно, правильно
Слева: ПНП проходит уверенно, правильно
Е) диадохокинез:
Справа: отсутствует
Слева: отсутствует
А) объем активных движений:
Справа: полный, безболезненный
Слева: полный, безболезненный
Б) сила:
Справа: 5 баллов
Слева: 5 баллов
В) тонус мышц:
Справа: сохранен
Слева: сохранен
Г) атрофия:
Справа: не выявлена
Слева: не выявлена
Д) координация:
Справа: КПП проходит уверенно, правильно
Слева: КПП проходит уверенно, правильно
Спинные мышцы: атрофии не выявлены
Фибриллярные сокращения: не выявлены
Судороги (тонические, клонические): отрицает, не выявлены
Дрожание (интенционное, паркинсоновское): не выявлено
Контрактуры: не выявлены
Патологические содружественные движения: не выявлены
Рефлексы
А) кожные рефлексы:
Б) сухожильные рефлексы:
1) с двуглавой мышцы: средней живости, равные
2) с трехглавой мышцы: средней живости, равные
3) коленные: средней живости, равные
В) периостальные рефлексы:
с лучевой кости: живые, равные
Г) клонусы:
Патологические рефлексы
А) Экстерзорные:
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Б) Флексорные:
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
В) Рефлексы орального автоматизма:
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Хватательный рефлекс: (в ответ на прикосновение к ладони происходит сгибание пальцев и захватывание предмета в кулак)
Справа: отрицательный
Слева: отрицательный
Функция мочевого пузыря и прямой кишки
А) спастическая: не выявлена
Б) паралитическая: не выявлена
В) парадоксальная: не выявлена
Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства
Ортостатический 78 Клиностатический 82
Психика
Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт. Восприятие, внимание и мышление не нарушены. Память сохранена. Настроение хорошее. Поведение адекватно окружающей обстановке. Интеллект соответствует уровню развития. Ослабления памяти, снижение круга интересов нет. Нарушение сна связаны с болью в спине.
Внутренние органы (кратко)
Сердце – в области сердца видимой пульсации и сердечного горба не выявлено. Определяется эпигастральная пульсация, которая усиливается при глубоком вдохе.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, не разлитой (диаметр 2 см), положительный. Шумы при аускультации не выслушиваются.
Легкие – грудная клетка цилиндрической формы, умеренно выражены над- и подключичные ямки, умеренно выделяются ключицы. Эпигастральный угол прямой. Тип дыхания - смешанный. Вспомогательная мускулатура не задействована в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха: выдох продолжительнее вдоха. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Болевые точки не определяются. Эластичность грудной клетки сохранена. При аускультации – дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Перкуторный звук лёгочный, одинаковый в симметричных участках.
Живот – живот обычной формы, симметричный, обе половины в акте дыхания участвуют одинаково. Видимой перистальтики не наблюдается. При пальпации мягкий, безболезненный. Расхождения, напряжения мышц нет. Грыжевых выпячиваний нет. Видимая перистальтика не определяется. Симптомы Щёткина-Блюмберга и Воскреснского – отрицательные.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненная, край гладкий, ровный, округлый, эластичный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.
Селезенка – не пальпируется, пальпация безболезненна.
Цереброспинальная жидкость (давление, цитизм, количество белка, белковые реакции – Панди, Нонне-Апельта) – люмбальная пункция не проводилась.
Status localis: выраженное напряжение паравертебральных мышц грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При перкуссии остистых отростков позвонков – боль в грудном отделе. При пальпации паравертебральных точек боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, больше слева. Сколиоз вершиной влево.
Лабораторные данные
Реакция Вассермана: в работе
Общий анализ крови (13.11.12)
|
Показатели |
Данные анализа |
Норма |
|
Гемоглобин (г/л) |
121 |
115 – 145 |
|
Эритроциты (1012/л) |
4,03 |
3,7 – 4,7 |
|
Цветной показатель |
0,9 |
0,85 – 1,05 |
|
Тромбоциты (109/л) |
240 |
180 – 320 |
|
СОЭ (мм/час) |
7 |
2 – 15 |
|
Лейкоциты (109/л) |
4,7 |
4 – 7,6 |
|
Лейкоцитарная формула |
||
|
Нейтрофилы: |
||
|
Палочкоядерные (%) |
1 |
0 – 6 |
|
Сегментоядерные (%) |
57 |
47 – 72 |
|
Эозинофилы (%) |
2 |
0,5 – 5 |
|
Лимфоциты (%) |
28 |
19 – 37 |
|
Моноциты (%) |
12 |
3 – 11 |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено
Общий анализ мочи (13.11.12 г.)
|
Цвет |
Солом/желтый |
|
Прозрачность |
прозрачная |
|
Удельный вес |
1025 |
|
Реакция |
6,0 |
|
Белок |
Отрицательно |
|
Глюкоза |
Отрицательно |
|
Желчные пигменты |
Отрицательно |
|
Кетоновые тела |
Отрицательно |
Микроскопия осадка: в поле зрения лейкоцитов 2 – 3, эритроцитов св.0 – 1, эпителий плоский единичный. Слизь +.
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови (13.11.12 г.)
|
Показатели |
Результат |
Норма |
|
Билирубин: общий прямой |
14,9 отр. |
8,55 – 20,5 мкмоль/л отр. |
|
Общий белок |
68,0 |
65 – 80 г/л |
|
Глюкоза |
4,7 |
3,5 – 5,7 ммоль/л |
|
Общий холестерин |
6,0 |
3,5 – 5,2 ммоль/л |
|
АСТ |
14,0 |
до 35 Ед/л |
|
АЛТ |
15,0 |
до 35 Ед/л |
|
СРБ |
Отр. |
Отр. |
|
Щелочная фосфатаза |
60,0 |
до 150,0 Ед/л |
Заключение: незначительное повышение холестерина, остальные показатели находятся в пределах нормы.
ЭКГ (13.11.12): нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый (75 в 1'). ЭКГ без выраженных изменений.
Rn-грамма грудного отдела позвоночника (13.11.12): на Rn-граммах грудного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях определяется правосторонний C-образный сколиоз грудного отдела позвоночника с углом искривления 3о на уровне Th7 – Th8. Грудной кифоз углублен. Высота тел позвонков сохранена. Контуры тел позвонков чёткие, ровные. Высота межпозвонковых дисков умеренно снижена во всех грудных сегментах, с компенсаторными изменениями в виде уплотнения замыкательных пластин, небольших краевых остеофитов и уплотнения продольных связок. Деструкции тел позвонков и дужек не определяется.
Заключение: правосторонний C-образный сколиоз грудного отдела позвоночника 1 ст. Распространенный остеохондроз грудного отдела позвоночника 2 – 3 период.
Дневник
Дата Течение болезни Лечение
|
13.11.12 |
Знакомство с больной. Сбор жалоб, анамнеза. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Чувствительность глубокая и поверхностная симметрична на обеих сторонах тела. Симптомы натяжения: Ласега – слабо положительный, Нери – положительный; выраженное напряжение паравертебральных мышц; при пальпации паравертебральных точек – болезненность в проекции Th5 – Th8, и L1 – L4, больше слева. патологичекие рефлексы не выявлены; сухожильные, и периостальные рефлексы средней живости, равные; брюшные рефлексы равные, снижены; подошвенные рефлексы равные, оживлены; менингиальные синдромы не выявлены; Апраксия и афазия не выявлены; Со стороны мочеполовой системы и ЖКТ жалоб нет; трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства не наблюдаются. Лицо симметричное. Движение глазных яблок полное. Фиксация взора на движущиеся предметы при неподвижной голове исследуемого сохранена. Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого сохранена. Реакция зрачков на свет – живые равные. Миоз, мидриаз, анизокория, нистагм не выявлены. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется. Походка уверенная, щадит спину, руками пендулирует. Диурез, стул в норме. АД 120/80, t=36,6°С, ЧДД 17/мин, пульс 78 уд./мин. |
Ксефокам, актовегин, мильгамма, феварин, мидокалм, ЛФК, массаж, паравертебральные блокады с новокаином |
|
14.11.12 |
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное; спала плохо из-за болей в грудном отделе позвоночника. Неврологический статус без отрицательной динамики. АД 115/70, , t=36,7°С, ЧДД 16/мин, пульс 66 уд./мин. |
Ксефокам, актовегин, мильгамма, феварин, мидокалм, ЛФК, массаж, паравертебральные блокады с новокаином |
|
15.11.12. |
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное; Отмечает улучшение: спала ночью, болей не чувствовала. Увеличение объёма движений в спине и верхних конечностях. Походка уверенная, с закрытыми глазами осторожная. В позе Ромберга устойчива. ПНП, КПП выполняет без ошибок. Лицо симметрично, птоза нет, не парусит. Глазные щели D=S. Зрачки средние, D=S, реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объёме. Диплопии, нистагма нет. Рефлексы орального автоматизма и Маринеску-Родовичи – отр. Напряжение паравертебральных мышц умеренно выраженное. С-м Ласега – отр., Нери – слабо полож. При пальпации паравертебральных точек – болезненность в проекции Th5 – Th8, больше слева. Симптом Дежерина – отр. Рефлексы с бицепса, трицепса, карпо-радиальный, коленный, ахиллов – ровные, средней живости. Чувствительность в конечностях, а также сила (5 баллов) сохранены, по всем мышечным группам. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Менингеальных симптомов нет. Диурез, стул в норме. АД 125/80, , t=36,4°С, ЧДД 17/мин, пульс 70 уд./мин. |
Ксефокам, актовегин, мильгамма, феварин, мидокалм, ЛФК, массаж, паравертебральные блокады с новокаином |
|
16.11.12. |
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное; спала хорошо, болей не было. Со слов, болевого синдрома нет. Чувствительность поверхностная и глубокая сохранена. Незначительное напряжение паравертебральных мышц слева. Умеренная болезненность паравертебральных точек при пальпации в проекции Th5 – Th8. Симптом Нери слабо полож. В остальном – без отрицательной динамики. Диурез, стул в норме. АД 120/80, , t=36,6°С, ЧДД 18/мин, пульс 70 уд./мин. |
Ксефокам, актовегин, мильгамма, феварин, мидокалм, ЛФК, массаж, паравертебральные блокады с новокаином |
|
17.11.12. |
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное; отмечает значительное улучшение: спала хорошо, болей не было. Со слов, болевого синдрома нет. Чувствительность поверхностная и глубокая сохранена. Незначительное напряжение паравертебральных мышц слева. Умеренная болезненность паравертебральных точек при пальпации в проекции Th5 – Th8. Симптом Нери слабо полож. В остальном – без отрицательной динамики. Диурез, стул в норме. . АД 120/80, , t=36,7°С, ЧДД 16/мин, пульс 72 уд./мин. |
Ксефокам, актовегин, мильгамма, феварин, мидокалм, ЛФК, массаж, паравертебральные блокады с новокаином |
|
19.11.12 |
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное; Отмечает значительное улучшение улучшение: спала ночью, болей не чувствовала. Увеличение объёма движений в спине и верхних конечностях. Походка уверенная, с закрытыми глазами осторожная. В позе Ромберга устойчива. ПНП, КПП выполняет без ошибок. Лицо симметрично, птоза нет, не парусит. Глазные щели D=S. Зрачки средние, D=S, реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объёме. Диплопии, нистагма нет. Рефлексы орального автоматизма и Маринеску-Родовичи – отр. Напряжения паравертебральных мышц нет. С-м Ласега – отр., Нери – отр. При пальпации паравертебральных точек болезненности не отмечается. Симптом Дежерина – отр. Рефлексы с бицепса, трицепса, карпо-радиальный, коленный, ахиллов – ровные, средней живости. Чувствительность в конечностях, а также сила (5 баллов) сохранены, по всем мышечным группам. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Менингеальных симптомов нет. Диурез, стул в норме. АД 120/80, t=36,6°С, ЧДД 17/мин, пульс 68 уд./мин. |
Ксефокам, актовегин, мильгамма, феварин, мидокалм, ЛФК, массаж, паравертебральные блокады с новокаином |
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ТОПИЧЕСКИЙ
На основании:
А) жалоб пациентки (- на боль в грудном отделе позвоночника, постоянную, давяще-ноющего характера, усиливающуюся при поворотах головы и туловища и при длительной статической нагрузке (работа за компьютером более 3-4 часов). Боль во время усиления становится колюще-сковывающей. Боль так же внезапно и резко усиливается ночью (в положении лежа) при поворотах в постели, в связи с чем, просыпается;
- боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, непостоянную, тянуще-давящего характера, возникающую или усиливающуюся после длительной статической нагрузки (стоя в неудобном положении или сидя за компьютером более 3-4 часов););
Б) неврологического статуса (положительные симптомы натяжения Ласега и Нери; щадит спину при походке; усиление болезненности и скованности в груди при поднятии рук; снижение брюшных (верхнего, среднего и нижнего) рефлексов;
В) локального статуса (выраженное напряжение паравертебральных мышц грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При перкуссии остистых отростков позвонков – боль в грудном отделе. При пальпации паравертебральных точек боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, больше слева. Сколиоз вершиной влево.
Можно предположить, что локализация патологического процесса находится в межпозвонковых дисках грудных (Th2 – Th8) и поясничных (L2 – L4) позвонков с вовлечением связок позвоночника.
КЛИНИЧЕСКИЙ
ОСНОВНОЙ: Мышечно-тонический синдром, торако-люмбалгия на фоне остеохондроза грудного отдела позвоночника. Хроническое рецидивирующее течение. Период обострения.
Данный диагноз выставлен на основании: жалоб пациентки на боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, возникающую или усиливающуюся при поворотах головы и туловища, а так же при длительной статической нагрузке, усиливающуюся ночью, внезапно, при поворотах туловища.
Объективного осмотра и пальпации с наличием рефлекторного синдрома - положительные симптомы натяжения Ласега и Нери; щадит спину при походке; усиление болезненности и скованности в груди при поднятии рук; снижение брюшных (верхнего, среднего и нижнего) рефлексов; выраженное напряжение паравертебральных мышц грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При перкуссии остистых отростков позвонков – боль в грудном отделе. При пальпации паравертебральных точек боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, больше слева. Сколиоз вершиной влево. Что характерно для проявлений остеохондроза позвоночника.
Указанные клинические данные подтверждаются Rn-граммами грудного отдела позвоночника, на которых определяется правосторонний C-образный сколиоз грудного отдела позвоночника с углом искривления 3о на уровне Th7 – Th8. Грудной кифоз углублен. Высота межпозвонковых дисков умеренно снижена во всех грудных сегментах, с компенсаторными изменениями в виде уплотнения замыкательных пластин, небольших краевых остеофитов и уплотнения продольных связок. Деструкции тел позвонков и дужек не определяется.
Исходя из данных анамнеза - больна около 3-х лет, когда впервые после физической нагрузки и переохлаждения, появилась боль в грудном отделе позвоночника, после самостоятельного лечения стало легче. После чего боль стала появляться чаще, но была менее интенсивной. Обострения случались 1-2 раза в год, после физической нагрузки. Что характерно для хронического рецидивирующего течения.
Период обострения выставлен на основании того, что жалобы появились вновь, со слов больной, около 3-х недель назад, в связи с психоэмоциональной и физической нагрузкой. Самостоятельное лечение результатов не дало.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими процессами:
1. Аномалии и варианты развития позвоночника. Отклонение развития может быть одно- или двусторонним. В грудном отделе позвоночника отклонения развития часто сопровождаются дугообразными или углообразными искривлениями позвоночника. Иногда позвоночник состоит сплошь из аномальных позвонков. Отличия вертебрального синдром, обусловленный аномалиями развития позвоночника, от вертебрального синдрома, обусловленного остеохондрозом позвоночника: Во-первых, преобладание органического компонента фиксации над мышечным, характерным для остеохондроза. Аномальные структуры часто блокируются с соседними, появляется скованность и ограничение движений. У нашей пациентки движения в полном объеме. Во-вторых, преобладание явлений дискомфорта над болевыми ощущениями и отсутствие при пальпации болезненности в области аномалии. У нашей пациентки болевые ощущения превалируют, а так же пальпаторно и перкуторно определяется довольно сильная болезненность в паравертебральных точках и по остистым отросткам. Отсутствие аномалий развития так же подтверждается рентгенологически.
2. Спондилолистез. В дословном переводе (от греч. spondylos — позвонок и olisthesis — соскальзывание) это означает — скользящий позвонок. При этом заболевании происходит смещение позвонка с нижележащего по направлению кпереди, кзади или в стороны. Обычно смещаются кпереди пятый или четвертый поясничные позвонки, другие локализации редки. Заболевание иногда встречается у детей и подростков, среди взрослых — чаще у женщин.
Главный симптом — боли в пояснице, отдающие в одну или обе ноги, иногда боль локализуется только в ногах. Боль может быть ноющей, тянущей, а может быть очень сильной, лишать человека возможности самостоятельно передвигаться. Больным трудно работать физически, они быстро устают, не могут долго находиться в одной позе. Характерны выраженная слабость и разбитость к концу рабочего дня. Боль может появляться ночью или утром после сна.
Больных могут беспокоить неприятные ощущения в ногах: онемение, ползание мурашек, жжение и другие. Многие отмечают повышенную чувствительность стоп к холоду.
При выраженном смещении одного из позвонков суживается позвоночный канал, в результате может наступить сдавление или спазм артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения спинного мозга. Например, во время бега может наступить резкая слабость в ногах и больной падает, как подкошенный; после отдыха слабость в ногах проходит. Также может произойти сдавление спинного мозга, проявляющееся ослаблением или отсутствием способности самопроизвольно двигать ногами, нарушением функций тазовых органов.
При осмотре больного над остистым отростком смещенного позвонка определяется углубление, ямка. Характерно усиление поясничного лордоза и грудного кифоза, то есть в поясничном отделе увеличивается впадина, а в грудном — выпуклость. В результате немного укорачивается туловище, на его фоне руки и ноги кажутся длинными. Может изменяться походка. Правильной постановке диагноза помогает рентгенологическое исследование.
У нашей пациентки преобладают боли в грудном отделе позвоночника, которые не иррадиируют в ноги. Так же в ногах нет самостоятельных болей, онемения, «мурашек». Движения в ногах в полном объёме, нарушения функций тазовых органов нет. Так же исключает данный диагноз рентгенологическое исследование.
3. Дистрофические поражения позвоночника.
Охроноз — это генетическое заболевание, обусловленное нарушением одного из биохимических процессов в организме — окисления гомогентизиновой кислоты, вследствие чего происходит ее накопление в органах и тканях, особенно в хрящевой. Ткани окрашиваются в коричневатый цвет, похожий на охру; отсюда и название болезни. Постепенно развиваются дистрофические процессы в тканях.
Клинически заболевание проявляется лишь в 30 —40-летнем возрасте. Чаще всего поражаются межпозвонковые диски, и у человека развиваются симптомы, характерные для остеохондроза позвоночника. Отмечаются боли, скованность, ограничение движений сначала в поясничном, а затем и в других отделах позвоночника. Данный диагноз мы можем исключить, так как у нашей пациентки боли первично появились и превалируют в грудном отделе позвоночника, так же у пациентки не наблюдается характерное для данного заболевания темно-серая пигментация ушных раковин, склер глаз, хрящевой части носа. И на рентгенограммах не описано обызвествление межпозвоночных дисков.
Гормональная спондилодистрофия — это дистрофические изменения в позвоночнике, связанные с гормональными нарушениями в организме. В позвонках развивается остеопороз, то есть разрежение костного вещества, снижение его плотности.
Заболевание встречается чаще в возрасте после 40 лет и чаще у женщин. Заболеванию предшествуют расстройства половой сферы: у мужчин — заболевания половых органов, снижение половой функции, у женщин — позднее наступление месячных, бесплодие, заболевания или опухоли половых органов, ранний климакс. В начале болезни симптомы очень незначительные: чувство усталости и спине во второй половине дня. Когда в костях остеопороз достигает определенной степени, появляются боли в позвоночнике, грудине, ключицах, костях таза и конечностей, причем нет четкой локализации боли, может быть ощущение, что болит вся спина или все тело. Боли уменьшаются или полностью проходят в положении лежа или сидя в кресле. Беспокоят выраженная утомляемость, слабость, разбитость по вечерам, что приводит к развитию неврастенического синдрома. Данного симптомокомплекса, а так же расстройств в половой сфере у нашей пациентки не наблюдается. Рентгенологически («прозрачность» позвонков, изменение их высоты и деформации, грыж Шморля) подтверждения так же нет.
4. Травматические поражения позвоночника. В данном клиническом случае можно предположить наличие легкого повреждения, по каким-либо причинам, долгое время не диагностированного и давшего о себе знать лишь при развитии осложнений, хотя в анамнезе нет указания на травму позвоночника. Поэтому при выяснении причин болей в позвоночнике иногда обнаруживаются застарелые компрессионные переломы тел позвонков: сплющивание или клиновидная компрессия одного, иногда двух позвонков. Чаще они встречаются в наиболее подвижных переходных зонах — шейно-грудной и пояснично-грудной. Это может проявляться возможной болезненностью при пальпации или перкуссии позвонка. Резко ограничены и болезненны движения позвоночника, что наблюдается у пациентки. Исключает травматическое повреждение позвонков рентгенологическое исследование.
5. Онкологические заболевания позвоночника. У пациентки отягощена онкологическая наследственность (бабушки и дедушки с каждой стороны страдали онкологическими заболеваниями). Опухоли позвоночника бывают доброкачественными и злокачественными. Злокачественные опухоли могут исходить из позвоночника (остеосаркома, остеобластокластома) или являться метастазами опухоли из какого-либо другого органа (предстательной железы, молочной железы, легких, матки, почек, надпочечников и др.) Наиболее частое место локализации опухоли позвоночника поясничный отдел и область крестца.
При злокачественных опухолях боли выражены, упорные, мучительные, вплоть до невыносимых, часто беспокоят по ночам, усиливаются при движениях, лишают больного отдыха и сна, что наблюдается у нашей пациентки. Мышечная фиксация не обеспечивает защиту нервных и других структур. Ухудшается общее состояние больных, нарастает истощение (кахексия), обнаруживаются изменения в анализах крови (ускоренная СОЭ). Кахексии и изменений со стороны анализов крови в данном случае не наблюдается.
Рентгенологически мы так же не находим подтверждения наличия злокачественного процесса в позвоночнике, хотя заболевание длится около 3-х лет. Но для более точного исключения, необходимо провести КТ или МРТ позвоночника.
6. Воспалительные заболевания позвоночника. К группе воспалительных заболеваний позвоночника относятся болезнь Бехтерева, туберкулез, остеомиелит, сифилис, бруцеллез и другие. Симптомы, возникающие при этих заболеваниях, иногда похожи на симптомы остеохондроза, однако при внимательном обследовании выявляется целый ряд различий. Например, для воспалительных заболеваний позвоночника характерны боли чаще всего во время сна, которые исчезают или уменьшаются после разминки. Выявляются также изменения при лабораторных и рентгенологических исследованиях. У нашей пациентки боли после разминки не уменьшаются и не исчезают, а так же нет изменений в периферической крови и на рентгенограммах, что позволяет исключить эту группу заболеваний.
7. Миалгии. Иногда после занятий спортом, после длительной работы в неудобной позе (что наблюдается у нашей пациентки) или продолжительной ходьбы появляются болевые ощущения в мышцах, на которые пришлась максимальная нагрузка при движении. В основе болей в мышцах может лежать мышечный спазм. Клинически он похож на мышечный синдром при остеохондрозе позвоночника.
Однако при остеохондрозе позвоночника мышечный спазм развивается на фоне вертебрального синдрома обычно из-за неловкого движения. У здорового человека мышечный спазм развивается из-за большой физической нагрузки, недостаточного поступления к мышце артериальной крови. В результате в мышце накапливаются недоокисленные продукты обмена веществ (молочная кислота и др.), которые поддерживают болевые ощущения. Даже в состоянии покоя такие мышцы напряжены и болезненны, а при их ощупывании могут обнаруживаться валикообразные утолщения. Постепенно, через несколько дней, боль проходит, однако еще некоторое время расслабление мышцы осуществляется с трудом. Чего не наблюдается у нашей пациентки.
8. Заболевания внутренних органов. Разнообразные заболевания внутренних органов, не сопровождающиеся поражением позвоночника (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и многие другие), могут проявляться болями в шее или спине. Однако истинный вертебральный синдром при этом не формируется. Это отраженные боли, вызванные особенностями вегетативной иннервации внутренних органов (зоны Захарьина — Геда).
При заболеваниях внутренних органов боль в позвоночнике обычно не имеет четкой локализации, распространяется на рядом расположенные области. При пальпации (ощупывании) нет преимущественной болезненности на определенных участках позвоночника, определяется напряжение паравертебральных мышц.
Для диагностики важны признаки основного заболевания. Обычно чем больше выражены проявления заболевания внутреннего органа, тем больше выражены проявления со стороны позвоночника. В данном клиническом случае не наблюдается каких-либо проявлений и ведущих симптомов, связанных с заболеваниями внутренних органов.
При заболеваниях внутренних органов на рентгенограммах позвоночника изменения не определяются, а в данном случает имеются рентгенологические признаки остеохондроза.
9. Заболевания нервной системы. При заболеваниях нервной системы могут выявляться изменения со стороны позвоночника. Боль в позвоночнике обычно отсутствует, пальпация позвоночника безболезненна. Как правило, ярко выражены изменения со стороны паравертебральных мышц и со стороны двигательного стереотипа, обусловленные основным заболеванием. На рентгенограммах позвоночника изменения отсутствуют. В данном случае при перкуссии остистых отростков в грудном отделе определяется выраженная болезненность, а так же имеются изменения на рентгенограммах, что позволяет исключить подобные заболевания.
10. Неврозы. Для неврозов (неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний) характерны повышенная раздражительность, легкая возбудимость, быстрая утомляемость и истощаемость, неустойчивость настроения, чувство тревоги и неуверенности в своих силах, повышенная внушаемость, что мы наблюдаем у нашей пациентки. Почти обязательный признак неврозов, особенно неврастении и истерии, — неприятные ощущения и боли в различных частях тела. Боли не носят постоянного характера, мигрируют из одной части тела в другую, их выраженность зависит от общего эмоционального состояния. Подобных проявлений у нашей пациентки ни анамнестически, ни при объективном осмотре не выявлено.
Боли при неврозах часто отмечаются в области поясницы и в ногах, могут напоминать пояснично-крестцовый радикулит. Но в отличие от него боль не имеет четкой локализации, определенных болезненных точек, симптомов корешкового натяжения. У данной пациентки определяются болезненные точки, а так же положительны симптомы Нери и Ласега. Может быть чувство онемения, покалывания, ползания мурашек. При исследовании чувствительности определяется распространенное ее снижение или повышение. У нашей пациентки гипестезий и гиперестезий не обнаружено. Так же отсутствуют жалобы и анамнестические данные, свидетельствующие о наличии последних.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Мышечно-тонический синдром, торако-люмбалгия на фоне остеохондроза грудного отдела позвоночника. Хроническое рецидивирующее течение. Период обострения.
Осложнение: нет
Сопутствующее заболевание: Обсессивно-компульсивное расстройство на фоне НЦД по смешанному типу, период ремиссии. Хр.гастрит. Хр.описторхозный холецистит, полип желчного пузыря. Киста головного мозга. Кисты шейки матки. Синдром мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
ЛЕЧЕНИЕ
Учитывая, что в данный момент у больной обострение заболевания, показано следующее лечение:
- Ксефокам 8 мг в/мышечно № 3
Препарат группы НПВП класса оксикамов; оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие. Подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов; угнетая ЦОГ1 и ЦОГ2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает продукцию Pg как в очаге воспаления, так и в здоровых тканях; подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления.
- Актовегин 10 мл на 200 мл изотонич. раствора NaCl в/в капельно № 5
Активирует клеточный метаболизм (обмен веществ) путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиливая их внутриклеточную утилизацию. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма, актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма (процесс обмена веществ в организме) и анаболизма (процесс усвоения веществ организмом). Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.
- Мильгамма 2 мл в/мышечно № 5 через день
Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата, улучшая нервно-мышечную проводимость. Они применяются не для устранения дефицитных состояний, а в высоких дозах обладают анальгетическими свойствами, способствуют усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения (витамин B12).
- Мидокалм 50 мг перед сном
Миорелаксирующее средство центрального действия, оказывает избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, обладает центральными холиноблокирующими свойствами. Не оказывает влияния на периферические отделы нервной системы, оказывает слабое спазмолитическое и вазодилатирующее действие.
- Феварин 100 мг вечером
Антидепрессант; специфический ингибитор обратного захвата серотонина нейронами головного мозга. Не обладает стимулирующим или седативным эффектом, не влияет на холин-, мускарин-, гистамин- и адренергические процессы.
- Паравертебральные блокады с новокаином, оказывающие местное обезболивающее и противовоспалительное действие; для снятия мышечно-тонического синдрома.
Так же показаны комплексы лечебной физкультуры и массаж, для снятия мышечного напряжения, укрепления паравертебральных мышц, нормализации осанки.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ