Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
31
Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
БАЛАБАН ОЛЕГ ВАЛЕРІЙОВИЧ
УДК: 617.55-077.43 : 616-056.52
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КОСМЕТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ
ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ХВОРИХ З ОЖИРІННЯМ
ІІ-ІІІ СТУПЕНЯ
.01.03 –хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богмольця Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Мішалов Володимир Григорович,
завідувач кафедри госпітальної хірургії №2
з курсом грудної та судинної хірургії
НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗУкраїни.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Черенько Макар Петрович, кафедра хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця Міністерства охорони здоров’я України.
Доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України.
Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького Міністерства Охорони Здоров’я України, м.Львів.
Захист відбудеться “05” вересня 2002 р. о 13годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богмольця, 0160, м.Київ - 60, бульвар Т.Шевченка 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України за адресою м.Київ, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий “”липня 2002р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В останні 10 років спостерігається значне збільшення методів лікування, які спрямовані на покращення “якості життя”, зокрема абдомінопластики- втручання, яке спрямоване на корекцію або ліквідацію косметичного дефекту передньої стінки черевної порожнини, обумовленого функційним або органічним порушенням її тканин. (В.П.Цепколенко, В.В.Грубнік, К.П.Пшеніснов , 2000). Між тим, результати операцій в ряді випадків лишаються незадовільними в зв’язку з помилками у виборі оптимального методу хірургічного втручання а також із за розвитку різноманітних післяопераційних ускладнень частота яких, за даними авторів, коливається в межах 27,5% - 30,8% (Regnault P. 1984., Daniel R.K.1984; Grazer F.M. 1985, Черенько М.П. 1989, Мамчич В.І. 1995, Адамян А.А 1998, Мішалов В.Г. 2001, Величко Р.Е. 2002). Безпосередні причини незадовільних результатів при абдомінопластиці обумовлені труднощами планування напрямку розрізу шкіри, шару, границь препаровки шкірно-жирового клаптя, обсягу резекції шкірно-жирового клаптя згідно ділянкам адекватного кровопостачання, розташуванням реціпієнтного місця знаходження пупкової ямки, вибору методу абдомінопластики в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки, недостатнім косметичним ефектом післяопераційних рубців при розповсюджених розрізах шкіри і способах їх з’єднання, розходження швів, ТЕЛА, флебіт вен нижніх кінцівок, лімфорея, проблемою адекватної підготовки серцево-судинної та дихальної систем до підвищення внутрішньочеревного тиску, який обов’язково виникає під час абдомінопластики на фоні ожиріння ІІ-ІІІ ступеню (Черенько М.П. 1989, Bostwick J.,1990, Мамчич В.І. 1995, Адамян А.А., 1998, Мішалов В.Г., 2001) .
Все це потребує розробки ефективних методів передопераційної підготовки, вдосконалення хірургічної техніки і методів оперативних втручань, індивідуалізації у підході до лікування хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Індивідуалізація сучасних технологій в пластичній та реконструктивній хірургії”. Номер державної реєстрації 0197U012037. Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.
Мета і завдання дослідження. Метою данного дослідження є покращення найближчих та віддалених результатів хірургічної корекції косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня шляхом вдосконалення передопераційної підготовки, хірургічної техніки і розробки нових методів оперативних втручань.
Завданням данного дослідження є:
. Вивчити особливості кровопостачання передньої черевної стінки та встановити вид розрізу, шар, границі препаровки при мобілізації шкірно-жирового клаптя, обсяг його резекції в залежності від типу косметичного дефекту передньої черевної стінки у хворих ожирінням ІІ-ІІІ ступеню на аутопсійному та клінічному матеріалі.
. Вивчити зміни центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбуваються внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і з супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеню.
. Розробити методи передопераційної підготовки серцево-судинної та дихальної систем до підвищеного внутрішньочеревного тиску в операційному та післяопераційному періодах.
. Розробити нові та оптимізувати відомі способи абдомінопластики, пластики пупкової ямки та критерії вибору найбільш ефективного засобу оперативної корекції в залежності від деформацій передньої черевної стінки.
Об’єкт дослідження –хворі з косметичними дефектами передньої черевної стінки і з супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня.
Предмет дослідження - хірургічне лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня шляхом вдосконалення передопераційної підготовки, хірургічної техніки, розробки нових методів оперативних втручань, вдосконалення методів ведення післяопераційного періоду і реабілітації хворих.
Методи дослідження. Клінічні, анатомічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, матиматичні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше запропонований комплексний підхід до хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння.
Вивчені особливості кровопостачання передньої черевної стінки в залежності від її дефекту. Встановлено, що кровопостачання шкіри і підшкірної жирової тканини передньої черевної стінки змінюється в залежності від виду її косметичного дефекту.
Вивчено зміни центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбуваються під час адаптації організму до підвищенного внутрішньочеревного тиску. На основі отриманих результатів, вперше, визначено оптимальний термін проведення передопераційної підготовки і встановлені критерії їх ефективності.
На основі отриманого досвіду, вперше, запропонована схема вибору методу операції в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки.
Запропоновані нові способи абдомінопластики, трансплантації пупку та його штучного відтворення; доведена їх клінічна ефективність та здійснено впровадження їх в клінічну практику. Приорітетність проведених досліджень підтверджені трьома деклараційними патентами України на винахід:
На основі вивчення місцевих та загальних реакцій організму, що виникають при абдомінопластиці, запропонована комплексна програма післяопераційного ведення хворих, а також вказується на необхідність віднесення операцій цієї групи до операцій реконструктивно-відновлювального характеру.
Вперше в клінічній практиці дана оцінка ефективності комплексного хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням II-III ступеня на основі вивчення безпосередніх та віддалених результатів їх лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає в оптимізації діагностичної та лікувальної програми у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки та з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння на основі визначення патогенетичного значення змін, що відбуваються при хірургічному лікуванні цієї категорії хворих. Застосування розроблених схем обстеження, підготовки та методів оперативного втручання у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня дозволило отримати у ранньому та віддаленному періодах спостереження у 97% хворих добрі та задовільні косметичні та медико-соціальні результати, зменшити загальну кількість ускладнень до 12%, скоротити реабілітаційний період у 1,5 рази.
Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі під час лекцій та практичних занять на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця.
Результати проведених досліджень впроваджені в роботі хірургічних відділень Центральної міської клінічної лікарні м.Київа, міської клінічної лікарні №9 м.Київа, Тернопільській міській комунальній лікарні швидкої допомоги, Ніжинській центральній міській лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота, виконана особисто автором під керівництвом завідуючого кафедрою госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. 0.0.Богомольця д.мед.н., професора В.Г.Мішалова. Автор самостійно визначив мету, напрямки та задачі дисертаційного дослідження. Всі клінічні дослідження виконані автором самостійно, лабораторні та інструментальні - разом з відповідними спеціалістами. Дисертант здійснив розробку теоретичних і практичних положень роботи, запропонував новий спосіб передопераційної підготовки, розробив нові способи формування пупкового паростку, визначення його місцезнаходження, визначення реальної довжини шкірно-жирового клаптя. Самостійно проведений аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Автор особисто приймав участь в більшості (95,4%) операцій, виконаних з приводу косметичних дефектів передньої черевної стінки в клініці за період з 1994 по 2002 роки. Автором проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження. На підставі власних наукових досліджень сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації. В роботах, опублiкованих в спiвавторствi, автором зібрано матеріал, проведено статистичну обробку даних та підготовку до друку.
Апробація результатів дисертаціїї. Основні положення дисертації викладені та обговорені на науково-практичних конференцяхї присв”ячених 120- та 125 річчю ЦМКЛ м. Київа (м.Київ 1995 і 2000 рр.), на VРеспубліканській учбово-методичній та науковій конференції (м.Тернопіль. 1996р.), на науково-практичній методичній конференції “Сучасна клінічна фармакологія та імунопрофілактика” (м.Київ, 1999р.), на науковій конференції “Тромбоемболічні ускладнення в хірургії. Профілактика, діагностика, лікування.” (м.Київ. 1999р.).на ІІ Українському конгресі по малоінвазивній та ендоскопічній хірургії (м.Київ, 2001р.), міжнародній конференції “Хірургічне лікування ожиріння” (м.Київ, 2001р.), на першій науково-практичній конференції “Актуальні питання пластичної реконструктивної та естетичної хірургії” (м.Київ, 18-19 квітня 2002р.).
Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю віддзеркалені у: 10 статтях опублікованих у фахових наукових виданнях, 11 тезах науково-практичних конференцій та 3 деклараційних патента України на винахід. Список опублікованих праць додається.
Стуктура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 145 сторінках машинописного тексту та складається з наступних розділів: вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Робота ілюстрована 12 таблицями та 32 малюнками. Список літератури налічує 147 джерел, із них кирилицею –, латиною –.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Виходячи з мети і задач дослідження, був використаний слідуючий методичний підхід. На першому етапі були вивчені безпосередні та віддалені результати абдомінопластик у хворих прооперованих в період з 1992 по 1996 рр. за традиційними методиками які були найбільш поширені в Україні. Виконаний аналіз дозволив визначити основні причини незадовільних результатів, визначити шляхи поліпшення результатів лікування, вибрати найбільш адекватний метод абдомінопластики.
На другому етапі було розроблено шляхи адекватної передопераційної підготовки, модифіковані відомі та розроблені нові способи абдомінопластики, оптимізовано ведення післяопераційного періоду і реабілітації хворих на основі хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у 175 хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня (дослідна група).
На підставі доказів репрезентативності цих двох груп, була проведена оцінка ефективності лікування. Проведена порівняльна характеристика безпосередніх та віддалених результатів виконаних абдомінопластик і вивчалась повнота соціально-трудової реабілітації хворих.
Для розв’язування вищевказанних завдань нами були використані слідуючі методи дослідження
у досліджувальній групі –175 хворих;
у контрольній групі –80 хворих
Для розподілу паціентів на групи в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки ми використовували класифікацію Лобанової С.М. (1985 ), що передбачає їх поділ на 4 основних групи. Ця класифікація найбільш повно відповідає нашим вимогам.
Таблиця №1
Характеристика пацієнтів, оперованих у клініці пластичної хірургії кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім.Богомольця О.О. і розподілених по типу дефекту передньої черевної стінки
|
Тип дефекту передньої черевної стінки ( за класифікацією Лобанової С.Н 1985р.) |
Кількість хворих |
% хворих |
|
Дряблість живота із слабо розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини |
.7 |
|
|
Птоз передньої черевної стінки з наявністю надлобково-пахової складки у вигляді “фартука” різної величини. |
.2 |
|
|
Куполоподібний живіт з вираженим діастазом прямих м”язів і розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини. |
.7 |
|
|
Сочетані деформації ( дряблість, птоз, діастаз прямих м”язів живота, наявність вентральних та післяопераційних кил та ін.) |
.4 |
|
|
Всього |
Всі паціенти перед операцією проходили загальноклінічні обстеження, яке включало: загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові ( білок та його фракції, білірубін, креатинин, сечовина, цукор, електроліти крові ( калій, натрій, хлор, кальцій), амінотрансферази крові), флюорографію, ЕКГ, ЕХО-кардіоскопію, визначали функцію зовнішнього дихання. Вивчення функціонального стану бронхо-легеневої системи виконувалось методом спірографії. Дослідження проводилось за допомогою спірографа “ Метатест-1”. Розраховувались слідуючі показники: частота дихання (ЧД), дихальний об”ем (ДО, мл.), хвилинний об”ем дихання (ХОД, мл/хв.), життева ємкість легень (ЖЄЛ) в процентах до величини, що має бути, співвідношення об”єма форсованого видоху за першу секунду до величини життевої ємкісті легень в процентах ( показник ТІффно), форсована життева ємкість легень (ФЖЄЛ), максимальна вентиляція легень (МВЛ) в процентах до величини, що має бути, коефіцієнт резерву дихання (КРД), коефіцієнт використання кисню (КвО2, мл/с).
Обстеження проводили за методиками, що описали Зябров Ю.П. і співавтори (1980р.), Шик Л.Л. і Канаєв Н.Н. (1980р.).
З метою поглибленного вивчення вентиляційної функції легень її стан оцінювали з використанням комп”ютерного аналізу спірограми та кривої “потік-об”єм” на комплексі дихальної апаратури виробництва фірми “Erich Eger” (ФРН). Аналізували слідуючі показники : життева ємкість легень (VCmax) , форсована життева ємкість легень (FVCex), об”єм форсованоговидоху за першу секунду (FEV1), показник ТІффно (FEV1/Vcmax), миттєві максимальні швидкості видоху на рівні 25% FVCex/MEF25, 50% FVCex/MEF50, 75% FVCex/MEF75, максимальну швидкість видоху (PEF). Всі показники були приведені у процентному співвідношенні до величин, що мають бути (Клемент Р.Ф. 1986р.).
Дослідження серцево судинної системи проводилось з використанням єхокардіографа “ALOKA - 5000” (Японія). Визначення показників єхокардіоскопії грунтувалось на комп”ютерній обробці ультразвукового сигналу, що відбивався від структур сердця і подавався у вигляді зображення в реальному часі. Розраховували кінцевий систолічний та діастоличний об’єми лівого шлуночка (КСОлш та КДОлш, мл), ударний індекс (УІ, мл/м2), серцевий індекс (СІ, л/хв/м2), частоту скорочення сердця (ЧСС).
Газовий склад і кислотно-лужний стан (КЛС) крові у досліджувальній групі вивчали мікрометодом за допомогою аналізатора AVL-945 (Швейцарія).
Тромбоеластографія виконана на аппарті (Н-334). Дослідження виділення із ран проводили по методу визначення білка по помутнінню і пробі Рівальта для ідентифікації рідини.
Математична обробка результатів лабораторних обстежень здійснювалась за допомогою пакетів Complex, BMOP(статистика і багатомірний аналіз). В основу обробки був покладений аналіз традиційних статистичних показників, відмінності значення признаку в різних групах, аналіз зв’язку між признаками. В традиційні сттистичні показники входили : середня величина, похибка середнього, дисперсія і ассиметрія. Для аналізу відмінностей кількісного значення признаку використовувався критерій Стьюдента. Відзнака вважалась достовірною, якщо рівень значимості p< 0.05. В якості міри зв’язку між признаками використовувався коефіціент кореляції Пірсона. Оцінка значимості цього коефіціенту (r)здійснювалась на основі критерію Стюдента. Зв’язок враховувався установленим, якщо р < 0.05.
Клінічна оцінка результатів хірургічної корекції дефектів передньої черевної стінки проводилась через тиждень, два тижні і шість місяців після абдомінопластики по розробленим критеріям з урахуванням візуальних і метричних параметрів.
Передопераційна підготовка паціентів у контрольній групі проводилась за традиційними методиками.
Використовувались наступні методи операцій у контрольній групі:
В досліджувальній групі використовувалась передопераційна підготовка по розробленій нами схемі.
СХЕМА ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ.
Для хірургічної корекції косметичних дефектів передньої черевної стінки у досліджувальній групі використовували наступні методи оперативних втручань:
Для покращення результатів оперативного втручання і зменшення ускладнень з боку післяопераційної рани і пупку ми розробили декілька способів, впровадили їх в клінічну практику, і отримали на них три деклараційних патенти України на винахід. Суть їх полягає в тому що:
Післяопераційне ведення в досліджувальній групі проводилось по розробленій нами схемі.
СХЕМА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ.
Результати власних досліджень.
Нами з’ясовано, що, при відпрепаровці від апоневрозу шкірно-жирового клаптя передньої черевної стінки його кровопостачання забезпечується за рахунок міжреберних, поперекових, верхніх епігастральних артерій. Гілки цих артерій проходять в підшкірній клітковині між двома листками поверхневої фасції і віддають свої кінцеві гілки до шкіри, причому направлення шкірних судин відповідає ходу ліній натягу шкіри. В зв’язку з цим, при викройці шкірно-жирового клаптя для пластичних цілей на передній стінці живота (з метою збереження живлючих судин) необхідно в клапоть брати всю товщу підшкірної жирової клітковини з поверхневою фасцією. Місця виходу артерії із під апоневрозу мають індивідуальні та вікові особливості. Кровопостачання шкіри і підшкірної жирової тканини змінюється в залежності від типу косметичного дефекту. Ми з’ясували, що кольорове дуплексне сканування дозволяє майже з повною достовірністю визначити розташування основних живлючих судин передньої черевної стінки і зони гарантованого кровопостачання. Це, в свою чергу, дає можливість визначити напрямок розрізу шкіри і зону препаровки шкірно-жирового клаптя, які мінімально порушують судинну архітектоніку. Крім того, УЗ дослідження передньої черевної стінки дозволяє виявити анатомічні особливості її будови.
В результаті аналізу клінічних, лабораторних та інструментальних показників, які відображають функцію центральної гемодинаміки та дихальної систем у передопераційному періоді при імітації підвищенного внутрішньочеревного тиску операційного та раннього післяопераційного періодів, ми з’ясували, що: функціональний стан зовнішнього дихання і кровообігу у паціентів з косметичними дефектами передньої черевної стінки до передопераційної підготовки характеризується зменшенням дихального об’єму в середньому на 25-30% від показників норми, компенсаторним збільшенням частоти дихання, зниженням серцевого індексу, кінцевого систолічного та діастолічного об’ємів, ударного індексу, наявністю дихального ацидозу. Все вище перераховане, може призвести при виконанні абдомінопластики без спеціальної підготовки до небажаних наслідків. Але, слід відмітити, що більшість порушень функцій серцево-судинної та дихальної систем у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і ожирінням ІІ-ІІІ ступеня носять зворотній характер.
Використання розробленої нами схеми адаптації серцево-судинної та дихальної систем до підвищенного внутрішньочеревного тиску дозволило збільшити ЖЄЛ, ХВЛ, показник Тіффно в середньому на 13-17% від попередніх, покращити показники гемодинаміки, КОС і газовий склад крові і досягти необхідних їх значень. Все це дає можливість знизити ризик оперативного втручання і поліпшити перебіг післяопераційного періоду
На основі отриманого досвіду ми запропонували схему вибору методу операції в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки, яка приведена в таблиці №2.
Таблиця №2
СХЕМА ВИБОРУ МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПУ ДЕФЕКТУ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
|
Тип дефекту |
Метод операції |
|
Дряблість шкіри із збереженням тонусу МАК, із слабо вираженим шаром підшкірної жирової клітковини (І тип). |
Дермоліпектомія |
|
Нормальний статус шкіри із зменшенням тонусу МАКіз слабо вираженим шаром підшкірної жирової клітковини (І тип). |
Ендоскопічна пластика апоневрозу. |
|
Збереження тонусу шкіри, збільшення прошарку підшкірної клітковини із збереженням тонусу МАК (ІІ тип). |
Ліпосакція |
|
Дряблість шкіри, щільний прошарок жиру з його птозом у вигляді “фартуху”, і збереженням тонусу МАК (ІІ тип). |
Дермоліпектомія |
|
Дряблість шкіри, щільний прошарок жиру з його птозом у вигляді “фартуху”, і зменшенням тонусу МАК ( ІІІ тип ) |
Дермоліпектомія + аутопластика апоневрозу. |
|
Дряблість шкіри, щільний прошарок жиру з його птозом, зменшенням тонусу МАК, наявність кил і післяопераційних кил (ІVтип ) |
Дермоліпектомія + ліпосакція + пластика апоневрозу (ауто- або алло) |
Використання вказаної схеми в дослідній групі дозволило нам стовідсотково уникнути помилки у виборі методу оперативного втручання
При виконанні операції були використовані наступні особливості.: розріз шкіри, шар і зона препаровки проводилися згідно виявлених доплер-дослідженням розташування судин, які забезпечують гарантоване кровопостачання ділянок втручання. Розмітка лінії резекції клаптя, пластика пупкового паростка та його реконструкція проводилися згідно нашим винаходам. Все це, дозволило зменшити ризик критичного порушення кровопостачання шкірно-жирового клаптя, зменшити кількість ускладнень з боку післяопераційної рани в порівнянні з контрольною групою. Ведення хворих в післяопераційному періоді по запропонованій нами схемі дозволило нам зменшитьи кількість ускладнень в порівнянні з контрольною групою більш ніж на 20% (табдиця №3).
Таблиця №3
ХАРАКТЕРИСТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ В ПОРІВНЯННІ З КОНТРОЛЬНОЮ ГРУПОЮ
|
Ускладнення |
Контрольна група (N-80) |
Досліджувальна група (N-175) |
||
|
Кількість |
% |
Кількість |
% |
|
|
Серома |
,7 |
,71 |
||
|
Крайовий некроз |
,1 |
3,4 |
||
|
Раньова інфекція |
,9 |
,1 |
||
|
Розходження швів |
.5 |
,7 |
||
|
Зміщення пупку та його некроз |
,9 |
|||
|
Флебіт вен н\кінцівок |
,3 |
,1 |
||
|
ТЕЛА |
,3 |
|||
|
Всього |
.1 |
Використовуючи запропонований нами комплексний підхід до хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня, нам вдалося отримати біля 97% добрих та задовільних результатів (таблиця №4).
Таблиця №4
ХАРАКТЕРИСТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ В ПОРІВНЯННІ З КОНТРОЛЬНОЮ ГРУПОЮ
|
Контрольна група (N=80) |
Досліджувальна група (N=175) |
|||
|
Результат |
Кількість |
% |
Кількість |
% |
|
Добре |
,2 |
.0 |
||
|
Задовільно |
,0 |
.1 |
||
|
Незадовільно |
,8 |
.9 |
||
|
Всього |
Безсумнівно, шляхи вирішення вищевказаних проблем вже досить вивчені. Але пошук нових рішень, вдосконалення відомих способів і методів хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння, індивідуалізація їх в кожному окремому випадку актуальні і в наш час та потребують подальшого вивчення.
ВИСНОВКИ
В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання: покращення найближчих та віддалених результатів хірургічної корекції косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня шляхом удосконалення передопераційної підготовки, розробки нових методів оперативних втручань та реабілітації паціентів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
. Абдомінопластика є великим за своїм травматизмом оперативним втручанням, у зв'язку з чим вона повинна виконуватися практично здоровим пацієнтам, що пройшли ретельне клініко-лабораторне обстеження і підготовку.
. При оцінці ступеня і виду деформацій живота необхідно звертати увага на зміщуваність шкірно-жирового шару черевної стінки, дряблість апоневрозу, наявність попередніх післяопераційних рубців і кил, а також ступінь можливих порушень жирового обміну.
. Абдомінопластика повинна проводитися з урахуванням виду наявної деформації. Перевага варто віддавати низькому горизонтальному оперативному доступу. При надлишковому відкладенні підшкірно-жирової клітковини в бічних відділах її варто видаляти методом ліпосакції чи висіченням у виді клиноподібних шматків без відшарування. У паціентів з порушеннями жирового обміну з вираженим шкірно-жировим "фартухом", останній доцільно висікати окаймляючими розрізами без мобілізації навколишніх тканин. При наявності післяопераційного вертикального рубця в епігастрії останній додатково висікається розрізами, що облямовують, при цьому варто уникати вираженого натягу шкіри при ушиванні рани по вертикалі, що може привести до трофічних розладів в шкірно-жирових шматках по обидві сторони від середньої лінії, а особливо в кутах.
. При веденні післяопераційного періоду після абдомінопластики необхідно враховувати втрати білка і зміну співвідношення альбуміну до глобуліну, корегувати данні порушення парентеральним введенням альбуміну при відповідних показаннях. Обов'язковою умовою добору і підготовки пацієнтів до операції є контроль за складом білка і його фракцій у крові.
. Після реконструкції передньої стінки живота відзначаються порушення електролітного балансу за рахунок зниження концентрації натрію і калію з першої доби з більш повільною тенденцією до нормалізації показників калію до 10-12 доби. У зв'язку з цим, корекція електролітів повинна починатися відразу після операції введенням сольових розчинів при відповідному лабораторному контролі.
. При оцінці системи гемостазу необхідно орієнтуватися на найбільш показові параметри: час згортання, концентрацію фібриногену, фібринолітичну активність крові, РФМК. Доцільне проведення післяопераційної інфузійної терапії парентеральним введенням низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, створюючи стан помірної гемоділюції.. Паціентам з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння призначається профілактична доза клексану вз метою спецефічної профілактики тромбоемболічних ускладнень в дозі 40 мг/добу (в незалежності від маси тіла) за добу до операції і на протязі 5-7 діб після неї.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
А) Статті.
Б) Патенти на винаходи.
В) Тези.
АНОТАЦІЯ
Балабан О.В. “Хірургічне лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня”. Дисертацією є рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 –“Хірургія”.
Національний медичний університет ім О.О.Богомольця, МОЗ України, Київ, 2002 рік.
У дисертації розроблені нові і вдосконалені існуючі методи передопераційної підготовки, оперативного втручання і післяопераційного ведення хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і ожирінням ІІ-ІІІ ступеня.
Отримані результати дають можливість комплексного підходу до вирішення проблеми хірургічного лікування косметичних дефектів передньоїх черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. В роботі вперше запропонований комплексний підхід до хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння.
Вивчені особливості кровопостачання передньої черевної стінки, зміни центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбуваються під час адаптації організму до підвищенного внутрішньочеревного тиску.
На основі отриманих результатів визначено оптимальний термін проведення передопераційної підготовки і встановлені критерії їх ефективності, запропонована схема вибору методу операції в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки, запропоновані нові способи абдомінопластики, трансплантації пупку та його штучного відтворення; доведена їх клінічна ефективність та здійснено впровадження їх в клінічну практику. На запропоновані методики отримано 3 деклараційних патенти України на винахід.
Вперше в клінічній практиці дана оцінка ефективності комплексного хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням II-III ступеня на основі вивчення безпосередніх та віддалених результатів їх лікування.
В результаті отриманого досвіду оптимізована діагностична та лікувальна програми у хворих даної категорії на основі визначення патогенетичного значення змін, що відбуваються при їх хірургічному лікуванні. Застосування розроблених схем обстеження, підготовки та методів оперативного втручання у хворих з дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня дозволило отримати у 97% хворих безпосередньо добрі та задовільні косметичні та медико-соціальні результати, зменшити загальну кількість ускладнень до 12%, скоротити реабілітаційний період у 1,5 рази, отримати у віддаленному періоді спостереження добрі та задовільні результати у 97% хворих.
Ключові слова: пластична хірургія, абдомінопластика, ожиріння.
АННОТАЦИЯ
Балабан О.В. “Хирургическое лечение косметических дефектов передней брюшной стенки у больных с ожирением ІІ-ІІІ степени”. Дисертацией является рукопись.
Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 –“Хирургия”.
Национальный медицинский университет им А.А..Богомольца, МЗ Украины, Киев, 2002 год.
Одной из наиболее распространенных операций в пластической эстетической хирургии является абдоминопластика, которая известна с 1890 года. В данной дисертационной работе рассматривается анализ результатов операций у 175 женщин, которым была выполнена абдоминопластика в Городском хирургыческом центре Центральной городской клинической больницы г. Киева в период 1996 - 2002 гг. Пациентки были разделены на группы в зависимости от избытка веса, тонуса мышц и состояния передней брюшной стенки.
В дисертации разработаны новые и усовершенствованы сущестующие методы предоперацыонной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с косметическими дефектами передней брюшной стенки и сопутствующим ожирением ІІ-ІІІ степени.
Полученные результаты дают возможность комплексного подхода к решению проблемы хирургического лечения косметических дефектов передней брюшной стенки у больных с ожирением ІІ-ІІІ степени.
Изучены особенности кровоснабжения передней брюшной стенки в зависимости от ее дефекта. Выявлено, что кровоснабжение кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки изменяется в зависимости от вида её косметического дефекта.
Изучены изменения центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, газового состава крови, которые появляются во время адаптации организма к повышенному внутрибрюшному давлению. На основании полученных результатов определён оптимальный срок проведения предоперационной подготовки и установлены критерии их эфективности.
На основе полученного опыта предложена схема выбора метода оперативного вмешательства в зависимости от вида дефекта передней брюшной стенки.
Предложены новые способы абдоминопластики, трансплантации пупка и его искуственного востановления, доказана их клиническая эфективность и осуществлено внедрение их в клиническую практику. На предложенные методики получено три декларационные патента Украины на изобретение.
В результате изучения местных и общих реакций организма, которые возникают при абдоминопластике, предложена комплексная програма послеоперационного ведения таких больных, а также указывается на необходимость присоединения операций этой групы к операциям реконструктивно-востановительного характера.
Впервые в клинической практике дана оценка эфективности комплексного хирургического лечения косметических дефектов передней брюшной стенки у больных с ожирением ІІ-ІІІ степени на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов их лечения.
В результате полученного опыта оптиминизирована диагностическая и лечебная тактика у больных данной категории на основании изучения патогенетических изменений, которые происходят при их хирургическом лечении.
Применяя разработанные схемы обследования, подготовки и методы оперативного лечения у больных с косметическими дефектами передней брюшной стенки и сопутствующим ожирением ІІ-ІІІ степени, позволило получить хорошие и удовлетворительные косметические и медико-социальные результаты 97,0% пациентов. Сокращен реабилитационный период в 1,5 раза. В отдаленном периоде наблюдений на протяжении 5 лет хорошие и удовлетворительные результаты отмечено у 97,0% пациентов.
Был сделан вывод о целесообразности дифференцированого подхода к выбору методики абдоминопластики в зависимости от степени ожирения пациентки и состояния ее мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
Ключевые слова: пластическая хирургия , абдоминопластика, ожирение.
ABSTRACT
Baloban O.V. " Surgical treatment of cosmetic defects forward abdominal of a wall at the patients with obesity ІІ- ІІІof a degree ".
This report on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03 - "Surgery".
National medical university, Ukraine, Kiev, 2002.
One of the most widespread operations in plastic aesthetic surgery is abdominoplastyk, which is known since 1890. In given to work the analysis of results of operations at 175 women is considered which was executed abdominoplastyk in Urban surgical the center of the Central urban clinical hospital of by. Kiev during 1996 –. All patients were divided into groups depending on surplus of weight, of muscles and condition forward abdominal of a wall.
In this report are developed new and are advanced methods anderoperative of preparation, operative treatment and postoperative of conducting the patients with cosmetic defects forward abdominal of a wall and accompanying obesity ІІ- ІІІof a degree.
The received results enable of the complex approach to the decision of a problem of surgical treatment of cosmetic defects forward abdominal of a wall at the patients with obesity ІІ- ІІІof a degree.
The features geodynamicforward abdominal of a wall are investigated depending on its defect. Revealed, that geodynamicof a leather and anderskin fatty forward abdominal of a wall changes depending on a kind of cosmetic defect.
The changes central geodynamic, function of external breath, gas structure of blood are investigated which occur during adaptation to raised intraobdominal to pressure. On the basis of the received results optimum term of realization anderoperative of preparation is determined and the criteria them are established.
On the basis of the received experience the circuit of a choice of a method of operative intervention is offered depending on a kind of defect forward abdominal of a wall.
The new ways abdominoplastyk, transplantation umbilical and it are offered, their is proved clinical and the introduction them in clinical practice is carried out. On the offered techniques three are received of the patent of Ukraine for the invention.
As a result of study of local and general reactions, which arise at abdominoplastyk, is offered complex postoperative of conducting such patients, and also it is underlined necessity of connection of operations to this group to operations reconstruction of character.
For the first time in clinical practice the estimation of complex surgical treatment of cosmetic defects forward abdominal of a wall at the patients with obesity ІІ- ІІІof a degree is given on the basis of study of the direct and remote results of their treatment.
As a result of the received experience diagnostic and medical tactics at the patients of the given category on the basis of study of changes, which occur at their surgical treatment.
Applying the developed circuits of inspection, preparation and methods of operative treatment at the patients with cosmetic defects forward abdominal of a wall and accompanying obesity ІІ- ІІІ of a degree, has allowed to receive good and satisfactory cosmetic and medical-social results 97,0 % of the patients. Is reduced the period in 1,5 times. In the remote period of supervision during 5 years good and satisfactory results is marked at 97,0 % of the patients.
The conclusion about expediency of the approach to a choice of a technique abdominoplastyk was made depending on a degree obesitypatient and condition her muscular of a skeleton forward abdominal of a wall.
Key words: plastic surgery, abdominoplastyk, obesity.