ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Титульный лист истории родов.
ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
зав. кафедрой профессор Б.Е.Гребёнкин
Преподаватель
И С Т О Р И Я Р О Д О В
Фамилия, имя, отчество роженицы, беременной:
Диагноз
Куратор студент курса
группы
Фамилия, имя, отчество
Начало курации конец курации
План построения истории родов.
1 Паспортная часть.
2 Анамнез (общий и акушерский)
3 Объективное исследование (общее и специальное)
4 Пренатальные факторы риска (оценка в баллах).
5 Диагноз и его обоснование.
6 Дифференциальная диагностика по экстрагенитальным заболеваниям и патологии беременности.
7 Этиология и патогенез.
8 План ведения беременной.
9 Группы риска.
10 План ведения родов.
11Клиническое течение родов (по периодам).
12 Послеродовый период.
13 Дневник
14 Заключительный диагноз (в конце курации).
15 Эпикриз (в виде краткого резюме).
16 Советы при выписке.
17 Список использованной литературы.
Схема истории родов.
1 Паспортная часть.
1 Ф.И.О.
2 Возраст
3 Национальность.
4 Образование.
5 Профессия
6 Место настоящей работы.
7 Стаж работы.
8 Домашний адрес.
9 Дата и час поступления в стационар.
10 Дата и час начала курации.
11 Какую посещала консультацию, сколько раз.
- Жалобы в момент начала курации.
Анамнез.
А. Анамнез жизни. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родилась. Как вскармливалась (грудное, смешанное, искусственное). Когда начала ходить. Развитие в детстве – отставала ли от сверстников, где училась. С какого возраста начала заниматься физической работой (тяжелой, легкой). Перечислить все перенесенные заболевания (в детстве и взрослой). Материальные условия в детстве и в настоящее время. Регулярность и полноценность питания. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные, венерические. Наследственные заболевания и болезни обмена (диабет, ожирение, пороки развития и уродства). Многоплодие у близких родственников. Болела ли в течение настоящей беременности (при каком сроке беременности), чем лечилась и длительность медикаментозной терапии. Были ли гемотрансфузии и как их перенесла. Аллергологический анамнез.
Б. Акушерский анамнез. Начало половой жизни (с какого возраста). В каком браке. Зарегистрирован ли брак. Возраст мужа, сведения о его здоровье. Предохранение от беременности. Детородная функция: общее количество беременностей. На каком году половой жизни наступила первая беременность. Подробно указать о течении и исходе каждой беременности. Если беременность закончилась родами, указать течение беременности (были ли гестозы во второй 2 –й половине). Роды наступили в срок, преждевременно или перекашивание (на сколько дней). Послеродовый период (послед родился самостоятельно, отделен рукой). Если было кровотечение, то какие проводились мероприятия.
Были ли акушерские операции. Сколько живых детей, масса ребенка при каждых родах.
Были ли мертворожденные (когда наступила смерть плода – до родов или в родах) или дети умерли после рождения (через какой период), причина смерти (желтуха родовая травма, уродства, заболевания).
В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать было ли последующее выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта. Течение послеабортного периода
Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации). Дата последней менструации (начало и конец ее).
Первая явка в консультацию, срок беременности при этом. Дата первого шевеления плода. Течение второй половины беременности до поступления в клинику (учитывая сведения из женской консультации).
Дата выдачи декретного отпуска. Динамика артериального давления. Группа крови, резус-фактор и наличие резус антител. RW, реакция на токсоплазмоз, консультации специалистов, психопрофилактическая подготовка к родам. Санация полости рта. В случае возникновения токсикозов указать его длительность, тяжесть, проводимое лечение. При наличии симптомов угрожающего выкидыша указать в каком сроке беременности они были, проводимое лечение, в стационаре или консультации.
3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в момент курации)
А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: вид беременной (возбуждена, угнетена, спокойна), рост, масса, температура тела. Телосложение. Конституция (нормостеническая, астеническая, пикнетическая), цвет кожных покровов и слизистых. Наличие стрий, пигментации белой линии живота и околососковых кружков. Пупок (сглажен, выпячен). Развитие подкожной клетчатки, равномерность ее распределения.
НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ и их распространение, варикозное расширение вен. Состояние лимфатических узлов.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА – деформация атрофия, неподвижность в суставах, укорочение конечностей.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки, ЧДД, глубина дыхания.
ПЕРКУССИЯ – характер легочного звука (ясный, громкий, ослабленный, укороченный), аускультация.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Положение больной (полусидячие при выраженной одышке). Синюшность губ, щек, носа, ногтей, пальцев, яркость щек. Пульсация сосудов шеи. Пульс его характеристика. АД на обоих руках. Осмотр области сердца (наличие сердечного горба), расположение и характеристика верхушечного толчка.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА – определение границ сердца. Аускультация сердца.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ – полость рта (наличие кариозных зубов) состояние слизистой десен, языка, миндалин. При возможности определяется край печени, пальпируется селезенка. Стул, его характер, частота, регулярность. Органы мочевыделения – мочеиспускание, характер его. Симптом Пастернацкого.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Б. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Используя данные анализов мочи и крови из обменной карты и результаты анализов, произведенные в род. доме. Цитология влагалищного мазка. Б/Х анализы крови.
В. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Развитие молочных желез, состояние сосков (втянутые, плоские, нормальные), эректильность сосков. Форма живота (отвислый, овальный, торчащий). Форма и размеры ромба Михаэлиса, его симметричность.
Размеры таза, диагональной и истинной коньюгаты, индекса Соловьева. Окружность живота, высота стояния дна матки измеряется сантиметровой лентой и тазомером. Определение положения плода (продольное, косое, поперечное), позиции (первая, вторая), вида (передний, задний). Определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз. Длина плода, прямой размер головки (тазомером). Предполагаемый вес плода по Рудакову, Стройковой, Якубовой, Жерданиа, Ланковицу. Джонсу, УЗД,
Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место наилудшего выслушивания.
Данные наружного осмотра половых органов. Влагалищное исследование. Время. Показания. Влагалище. Шейка ее готовность к родам, плодный пузырь, предлежащая часть высота стояния ее, характеристика и расположение швов и родничков, диагональная коньюгата, костные изменения в малом тазу, выделения.
Предполагаемый срок беременности и родов;
- по менструации
- по первому шевелению плода
- по первой явке в женскую консультацию
- по декретному отпуску
- по формуле Скульского
- по формуле Жерданиа
- по УЗД
4. Пренатальные факторы риска (оценка в баллах).
5. Диагноз и его обоснование.
Следует указать срок беременности, положение плода, предлежание, позицию, вид.
Отметить заболевания связанные с беременностью или экстрогенитальные заболевания.
Срок беременности обосновывается по дате последней менструации, первому шевелению плода, по первой явке в консультацию, по декретному отпуску, по формулам Скульского, Жерданиа. Если женщина в родах указать роды (какие по счету, срочные, преждевременные, запоздалые) период родов. Осложнения беременности, экстрагенитальная патология.
6. Дифферинциальная диагностика о экстрагенитальным заболеваниям и патологии
беременности.
7. Этиология и патогенез.
Излагается при наличии патологии беременности или родов. Вопрос освещается данной патологии вообще и применительно к курируемой больной в частности.
8. План ведения беременной.
После изложения вопроса о лечении имеющейся патологии вообще излагается конкретный план ведения данной больной-беременной, роженицы или родильницы. Отмечается прогноз родов, возможные осложнения и образ действия при них.
9. Группа риска.
10. План ведения родов.
Составляется конкретно по периодам родов, предусматривая возможные осложнения со стороны матери и плода.
Проведение родов у курируемой роженицы (консервативное, оперативное). Отмечается прогноз родов. Указывается допустимая кровопотеря в родах.
11. Клиническое течение родов.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ.
Повторяется запись даты и времени поступления роженицы (или беременной) в стационар. Начало схваток.
В первом периоде через каждые 1,5-2 часа следует производить запись с указанием на характер схваток (длительность, интервал, сила, болезненность), состояние околоплодных вод, нахождение предлежащей части, сердцебиения плода. Поведение роженицы, АД, пульс, температура, мочеиспускание.
При проведении Влагалищного исследования указать: состояние наружных половых органов, мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородки), шейки матки (укорочена, сглажена), степень её раскрытия (в сантиметрах), состояние краёв зева (толстые, тонкие, мягкие, ригидные). Плодный пузырь (цел, вскрыт, напряжённый, вялый, плоский). Предлежащая часть: при головном предлежании определить швы и роднички, и по их отношению к плоскости таза сказать о вставлении (синклитическое или асинклитическое), о сгибальном или разгибальном предлежании (по ведущей точке) определить, в какой плоскости таза находится головка. Измерить диагональную коньюгату, установить возможное наличие костных изменений в малом тазу. Указать характер выделений (вода, кровь, гноевидные выделения). Таким образом, в первом периоде родов должна быть отражена динамика развития родовой деятельности, продвижения головки, момент отхождения вод, состояние матери и плода.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ.
Во втором периоде данные о течении родов заносят каждые 15-20 минут. Указывается характер потуг (длительность, интервал, сила, эффективность), продвижение плода по родовым путям, сердцебиение плода, АД, и поведение роженицы, профилактика кровотечения.
Состояние плода оценивается по Шкале Апгар. Указать, в каком предлежании, позиции, виде, механизм рождения плода, масса, длина, методы оживления. Описываются способы обработки глаз, пуповины, и, кроме того, половых органов у девочек. Перечисляется документация, которая заведена на новорождённого.
В случае оперативного родоразрешения подробно излагается метод родоразрешения с предварительным обоснованием его, т.е. подробно излагаются показания, условия, подготовка к операции, вид обезболивания и техника.
В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ указывается время и способ рождения последа (Шульце, Дункану). Данные об осмотре последа и пуповины (длина и место прикрепления пуповины, размер плаценты, целость оболочек). Величина кровопотери. Продолжительность родов по периодам. Данные осмотра родовых путей (наружных половых органов, влагалища, шейки матки), при разрывах даётся подробное описание техники восстановления тканей.
Общее состояние после окончания родов: АД, пульс, состояние матки, интенсивность кровотечения. Течение послеродового периода. Состояние новорождённого в первые 2 часа после рождения. Вероятный биомеханизм родов описывается при том предлежании, позиции и виде, которые имелись у курируемой роженицы.
12. Послеродовой период.
В послеродовом периоде в течение 6-7 дней указывается общее состояние родильницы (температура, пульс, АД, сон, аппетит, физиологические отправления), состояние молочных желёз, родовых путей (уровень состояния дна матки, характер лохий) и новорождённого.
13. Дневник.
.Записи ведутся ежедневно. Отмечается состояние беременной, роженицы по принятой в клинике схеме. Если роды произойдут в отсутствие студента, то их течение по периодам описывается перед очередным дневником.
14. Заключительный диагноз (в конце курации).
15. Эпикриз.
Необходимо дать краткое изложение течения беременности, родов, указать следующие моменты:
- Фамилия, имя, отчество, возраст, дата поступления в родильное отделение.
- Какие роды по счёту, срочные, преждевременные, запоздалые, течение их (нормальное, осложнилось – чем именно) , длительность их ( в т.ч. первого, второго и третьего), величина кровопотери.
- Состояние, пол, масса и длина новорождённого.
- Течение послеродового периода. Длительность декретного отпуска.
- Если у курируемой женщины не наступили роды, необходимо указать проводимое лечение и его эффективность.
2. 2. Культура українських земель епохи Київської Русі 2 год
3. Школьные неврозы и причины их возникновения
4. Полная материальная ответственность работника за ущерб причиненный имуществу работодателя
5. варианта 11 Модель ДПМ07 Мощность Вт
6. Убийство в особняке СенФлорантен- роман- Вече; М.html
7. З курсу ldquo;Філософіяrdquo; Для студентів усіх спеціальностей
8. . Розкрийте предмет і структуру політології ПОЛІТОЛОГІЯ грец
9. 1 Этиопатогенез и клиническая картина нарушений осанки у детей 67 лет [3
10. Структурні елементи малої групи.html
11. і. Його дідчумак який походив з козацького роду привив молодому Сергієві інтерес до української старовини
12. Курсовая работа- Государственное муниципальное управление
13. ТЕМА 5 Профессиональная этика и служебный этикет
14. Понятие информационных систем 5 2
15. Реферат- Понятие и признаки внешнеторговой бартерной сделки
16. лечить жажду медикаментами1
17. наступает время формирования единого российского государства.html
18. Музыкальные произведения Роберта Шумана и Петра Чайковского
19. Повесть временных лет относит призвание норманнского конунга Рюрика
20. лекція Іноземна мова за проф.