Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Л. И. Вассерман,
С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон
МЕТОДЫ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Практическое руководство
ИЗДАТЕЛЬСТВО «СТРОЙЛЕСПЕЧАТЬ»
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1997
Посвящается профессору
Наталии Николаевне Трауготт
ПРЕДИСЛОВИЕ
Практическое руководство по методам нейропсихологиче-
ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
книги - материалы и многолетний опыт нейропсихологиче-
ских исследований авторов под руководством профессора
Я. Я. ТРАУГОТТ (1904-1994) и профессора И. М. ТОН-
КОНОГОГО (в настоящее время живущего и работающего
в США).
Крупные ученые и руководители научных коллективов, они
много сделали для развития клинической нейропсихологии и
обогащения ее новыми идеями и методами. Совместные об-
суждения результатов экспериментов и разборы больных с на-
рушениями высших психических функций, многочисленные
совместные научные доклады и публикации, в частности в свя-
зи с разработкой новых методов нейропсихологической диаг-
ностики, позволяют считать Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконо-
гого соавторами отдельных разделов монографии.
Мы благодарны своим учителям за научную школу и счи-
таем своим долгом сказать это на первой странице книги.
Л. И. Вассерман
С. А. Дорофеева
Я. А. Меерсон
ВВЕДЕНИЕ
Нейропсихология в нашей стране по праву считается одной
из наиболее разработанных областей научной психологии, за-
воевавшей международное признание и авторитет. Как одна из
фундаментальных наук о мозге, нейропсихология, наряду с
нейрофизиологией, вносит огромный вклад в решение слож-
нейших задач взаимоотношения мозга и психики человека.
Как самостоятельный раздел биологической психологии, име-
ющий свою теорию, методологию поиска и методы исследо-
вания, нейропсихология изучает мозговые механизмы слож-
ной психической деятельности, соотнося представления о
структуре и системной организации высших психических фун-
кций, психологических процессов и эмоциональной регуляции
поведения человека с данными о строении и функциональной
организации различных отделов больших полушарий головно-
го мозга. И в этом нейропсихология играет чрезвычайно важное
значение для развития смежных психологических, медицинских
и педагогических дисциплин: общей и дифференциальной пси-
хологии, психологии индивидуальных различий, психодиагно-
стики, неврологии, нейрохирургии, психиатрии и дефектологии.
К современным междисциплинарным связям нейропсихологии
несомненно следует добавить теорию систем, теорию информа-
ции и распознавания образов, компьютерные науки и др.
Но нейропсихология интенсивно развивается не только как
фундаментальная научная дисциплина, но и как область пси-
хологической практики. Б. Ф. Ломов (1984), говоря о связи
психологии с другими научными дисциплинами, объектом
которых является человек, подчеркивал, что потребность в тео-
рии психологии, ее методах и результатах конкретных иссле-
дований возникает прежде всего при решении прикладных
задач. Особенно значимым это является для изучения инди-
видуальных особенностей личности на основе методов психо-
логической диагностики, в которой Б. Г. Ананьев (1980) видел
универсальный способ оценки «... состояний, свойств и возмож-
ностей «единичного» человека, практической работы с каждым
отдельным человеком в целях его воспитания и обучения, про-
филактики и лечения».
Как прикладная область психологической науки и составная
часть медицинской психологии в целом, нейропсихология
имеет несколько направлений, объединенных общей теорией,
методами исследования и основными задачами, которые могут
6
быть сформулированы как изучение клиники локальных пора-
жений мозга для разработки проблем локализации высших
психических функций и мозговых основ их нарушения и вос-
становления (Тонконогий И. М., 1973).
Развиваясь на стыке клинической неврологии и психологии,
нейропсихология обеспечивает психологическими методами
диагностику локальных поражений головного мозга и этим су-
щественно дополняет общее клиническое обследование больных
преимущественно в нейрохирургической, неврологической и
психиатрической клиниках. Поэтому имеются все основания для
выделения клинической нейропсихологии (Тонконогий И. М.,
1973; Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1988), которая в со-
ответствии с реальными потребностями практики становится
все более необходимой и значимой для организации комплекс-
ного и высокоэффективного обследования больных в клинике
сосудистой, травматической и онкологической патологии моз-
га, нейроинфекций и эпилепсии, в практике дефектологии и
медицинской педагогики. В последние годы методы нейропси-
хологической диагностики начинают основательно использо-
ваться в психиатрии, где решаются вопросы дифференциальной
диагностики, выявления инициальных форм деменции в позд-
нем возрасте, квалификации дефектов при эндогенных психо-
зах, оценки эффектов психофармакотерапии и многие другие.
Как одну из важнейших областей прикладной психологии
следует рассматривать и интенсивно развивающуюся в послед-
ние годы нейропсихологию детского возраста, тесно связанную
с проблемами восстановительного лечения и обучения.
Можно с уверенностью сказать, что несмотря на все ,боль-
шую технизацию диагностического процесса, использование
самых современных методов нейрофизиологии, нейрорентге-
нологии, ультразвукового сканирования и др., теория и методы
нейропсихологической диагностики не только не теряют своего
значения, но, напротив, становятся все более необходимыми
для клинических психологов и врачей, дефектологов и педаго-
гов, для всех работающих с больными детьми, взрослыми и
пожилыми людьми, с инвалидами вследствие дефектов разви-
тия мозга. Эти потребности определяются многими и хорошо
известными факторами, среди которых ведущими являются
задачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилита-
ции.
Кроме традиционного клинического применения, идеи и
методы нейропсихологии привлекают все большее внимание
специалистов в области моделирования психических процес-
сов, психолингвистики, разработчиков различных распознаю-
7
щих систем и приборов, экспертов в области профотбора и
профориентации, преподавателей психологии в высших учеб-
ных заведениях.
Таким образом, клиническая нейропсихология способствует
решению задач топической диагностики очагов поражения
мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых
и локальных синдромов (с выявлением структуры последних),
оценки эффективности лечения и психологической коррекции
нарушений высших психических функций в результате болез-
ни (или нейрохирургической операций), а также дефектов их
развития. В этом плане она может рассматриваться как со-
ставная часть клинической медицины.
Связующим звеном, объединяющим достижения фунда-
ментальной, в том числе экспериментальной нейропсихологии
с различными областями практики (и прежде всего медико-
психологической), является нейропсихологическая диагности-
ка, ее методы.
Основоположниками отечественной нейропсихологии по пра-
ву называют Л. С. Выготского, заложившего теоретические и экс-
периментальные основы этой науки еще в 20-30-х гг. и его
ученика и исследователя А. Р. Лурия (1902-1977).
А. Р. Лурия на протяжении более 50 лет последовательно
разрабатывал различные проблемы теоретической и приклад-
ной нейропсихологии, что нашло отражение в его многочис-
ленных монографиях, изданных в нашей стране и за рубежом.
Его заслуга в деле создания нейропсихологии как самостоя-
тельной научной дисциплины, ее теории, понятийного аппа-
рата и методов исследования трудно переоценить1. Но, воз-
можно, главной заслугой А. Р. Лурия является создание ней-
ропсихологической научной школы, которую с полным
основанием следует называть «нейропсихологической школой
Московского университета». В период ее расцвета в 60-х - на-
чале 80-х гг. большой вклад в развитие теории и практики
нейропсихологии внесли ученики и последователи А. Р. Лурия:
Е. Д. Хомская, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова,
В. В. Лебединский, Э. Г. Симерницкая и др. Их работы, осо-
бенно в области экспериментальной нейропсихологии и пси-
хофизиологии, психолингвистики, психологических основ вос-
становительного обучения, нейропсихологии глубоких структур
мозга и детской нейропсихологии хорошо известны по мно-
гочисленным публикациям Московского университета.
1 О вкладе А Р. Лурия в развитие нейропсихологии, об этапах его творческого
пути неоднократно писали его ученики и соавторы (Хомская Е. Д., 1987, и
др.)
8
В 1987 г. Е. Д. Хомской издан первый учебник по нейроп-
сихологии1, в котором воспроизведена и схема нейропсихоло-
гического исследования А. Р. Лурия, дополненная рядом
патопсихологических методик (нетрадиционных для классиче-
ского нейропсихологического эксперимента), которая переиз-
дана с альбомом стимульных материалов в 1994 г.
Существенный вклад в развитие отечественной нейропси-
хологии внесла ленинградская нейропсихологическая школа,
возглавлявшаяся Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконогим. Твор-
ческое содружество ученых: врачей, нейропсихологов и ней-
рофизиологов Института эволюционной физиологии и био-
химии им. И. М. Сеченова и Психоневрологического инс-
титута им. В. М. Бехтерева позволило реализовать многие
научно-исследовательские проекты, непосредственными участ-
никами которых являлись и авторы этой книги. Благодаря
сотрудничеству со специалистами в области сенсорных сис-
тем и математического моделирования, теории информации
и распознавания образов теория нейропсихологии была обо-
гащена новыми представлениями о мозге, как о системе,
воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информа-
цию, об операциях, необходимых для реализации той или
иной функции (или функциональной системы). В традици-
онный понятийный аппарат нейропсихологии были введены
новые (ставшие ныне классическими) понятия, такие как опе-
ративная память, фильтрация сообщений, помехоустойчивость,
статистическое кодирование информации, распознавание обра-
зов, пространственное преобразование признаков объектов,
принятие решении и другие (Тонконогий И. М., 1973). Тео-
ретические и экспериментальные исследования, выполненные
на хорошо верифицированном клиническом материале, по-
зволили сформулировать новые подходы к пониманию ме-
ханизмов, обеспечивающих надежность работы мозга, а
представления об операциях, реализующих отдельные
«звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узна-
вания, принятия решения и т. п. обогатили нейропсихоло-
гию не только новыми методологическими принципами, но
и способствовали разработке принципиально новых методов
исследования, в том числе и специальной эксперименталь-
ной аппаратуры (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И.,
1983; Меерсон Я. А., 1986). В свою очередь новые нейроп-
сихологические методики впервые позволили выявлять слабо
структурированные или скрытые нарушения высших психи-
1 Е. Д. Хомская. «Нейропсихология». Изд. МГУ, 1987.
9
ческих функций, в частности узнавания, что существенно
расширило диапазон эффективного применения нейропсихо-
логической диагностики при тех формах патологии мозга,
при которых ранее нейропсихологические исследования каза-
лись малоперспективными, например при эпилепсии (Вассер-
ман Л. И., 1989, 1995), шизофрении и аффективных пси-
хозах (Ткаченко С. В., Бочаров А. В., 1991), хроническом
алкоголизме (Ерышев О. Ф., Меерсон Я. А., Тархан А. У., 1996).
Многолетняя работа в области клинической психодиагно-
стики и нейропсихологии, опыт разработки и применения но-
вых методических приемов привел нас к убеждению в том,
что луриевский метод, разработанный более 40 лет назад, на
новом «витке спирали» развития нейропсихологической диаг-
ностики по ряду практических критериев не отвечает в полной
мере современным требованиям к нейропсихологическому экс-
перименту. Признавая несомненную теоретическую обоснован-
ность методик «батареи», которую называют «луриевской» и
высокие достоинства принципа качественного анализа (синд-
ромальный анализ, выделение общего фактора и т. п.), все же
отметим, что метод А. Р. Лурия в целом не обеспечивает стан-
дартных условий эксперимента и анализа результатов иссле-
дования, хотя применение стандартных процедур исследования
и анализа результатов нейропсихологической диагностики со-
вершенно не исключает качественного анализа и построения
всей той сложной (индивидуально трудно воспроизводимой)
технологии принятия диагностических решении, которая со-
ставляет основной теоретический принцип метода А. Р. Лурия.
Отсутствие нормативных данных и оценочных систем при-
менительно к нейропсихологическим методикам делает сомни-
тельным воспроизводимость результатов и возможность их ис-
пользования в сравнительных исследованиях. Высказывая ча-
стично эти критические замечания еще в начале 80-х гг.
(Вассерман Л. И., 1983), мы со временем убедились в их спра-
ведливости, отмечая несомненный интерес к сравнительным
нейропсихологическим исследованиям в нашей стране и за ру-
бежом, необходимость учета эффективности психофармакоте-
рапии и динамики восстановительного лечения больных, а
также сопоставление результатов нейропсихологической диаг-
ностики больных с различными формами патологии головного
мозга и т. п. Очевидно, что реализация указанных задач прак-
тически невозможна без стандартных форм исследования и
анализа результатов. Примечательно, что аналогичные крити-
ческие замечания по отношению к луриевскому методу выска-
зывают и зарубежные нейропсихологи (Golden С. et al., 1978,
ю
1980; Purisch A. a. Sbordone R., 1986) — авторы известного (но
не бесспорного) набора методик — «LURIA — NEBRASKA
NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY», разработанного на пси-
хометрической основе. Косвенно такой же точки зрения при-
держивается и Э. Г. Симерницкая (1995), одна из наиболее
последовательных учениц А. Р. Лурия, предпринявшая попыт-
ку разработать на «компромиссной основе» нейропсихологиче-
скую методику экспресс-диагностики для детей «Лурия 90»
(Симерницкая Э. Г., 1991), в которой сочетаются качествен-
ный и количественный анализы результатов при относительно
стандартной процедуре исследования.
Одна из первых в нашей стране попыток разработки
стандартизированного набора диагностических нейропсихо-
логических методик была предпринята нами совместно с
И. М. Тонконогим (1974). Второй, существенно перерабо-
танный вариант, издан в 1987 г.1 и быстро стал библи-
ографической редкостью. В набор были включены только
хорошо апробированные нами, валидные и адекватные для
диагностики нарушений высших психических функций,
методические приемы, разработанные в разные годы и
разными авторами, в том числе и А. Р. Лурия. Многие
из субтестов были модифицированы в связи с задачами
стандартизации. Около 25 % проб и заданий — оригиналь-
ные авторские разработки.
Методические рекомендации нашли широкое применение в
клинической психологии, медицине и педагогике; с помощью
сокращенного варианта сенсибилизированных методик набора
за прошедшее десятилетие был выполнен ряд масштабных ис-
следовательских проектов, в том числе в эпилептологии (Вассер-
ман Л. И. 1989, 1995). Вместе с тем стала очевидной необхо-
димость переработки набора: уточнения нормативных данных,
инструкций и оценочных шкал, введения новых проб и зада-
ний, модификации и создания дополнительных стимульных
материалов.
Так укрепилась идея написания давно планировавшегося
практического руководства по методам нейропсихологической
диагностики, которое бы аккумулировало знания и опыт авто-
ров именно в этой области. Поэтому в предлагаемой вниманию
читателей книге так кратко (схематично) представлены вопро-
сы теории, методологии и нейропсихологической синдромоло-
1Л И Вассерман, С. А. Дорофеева, Я А. Меерсон, Н. Н. Трауготт.
«Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических ме-
тодик» Методические рекомендации Института им В. М Бехтерева.—
1987, 42 с., 27 рис
11
гии, тем бочее что они фундаментально изложены в работах
А. Р. Лурия (1969, 1973), Е. Д. Хомской (1987). Вопросы кли-
нико-психологической феноменологии нарушений высших пси-
хических функций детально представлены И. М. Тонконогим
(1973). Также не анализируются вопросы собственно «техноло-
гии» принятия топико-диагностического решения, т. е. соотне-
сения результатов, полученных с помощью различных проб и
заданий (которые весьма многозначны), с особенностями нару-
шения той или иной функциональной системы. Эти задачи, яв-
ляясь стержневыми для клинической нейропсихологии, частич-
но решаются в работах А. Р. Лурия, но в целом являются пред-
метом отдельного анализа.
Вместе с тем, в монографии, наряду с детальным описа-
нием методов нейропсихологической диагностики, весьма важ-
ное место занимают содержательные характеристики синдро-
мов нарушений речи органического генеза (афазий), как наи-
более часто встречающиеся, и паттернов их диагностики с
оригинальной оценочной системой. Все это отражает не только
своеобразие ленинградской (санкт-петербургской) клинико-
психологической школы в нейропсихологии, но и огромный
опыт практической лечебно-восстановительной работы с боль-
ными.
Существенное место в общем объеме книги отводится ней-
ропсихологической диагностике в детском возрасте. Эта глава
подготовлена детским психиатром и нейропсихологом А. Н. Кор-
невым.
В последней главе книги в качестве примера приводятся
результаты использования сенсибилизированного варианта
схемы для многомерной нейропсихологической диагностики
больных с различными формами эпилепсии и шизофрении.
В заключение отметим, что существует большое количе-
ство публикации авторов по различным аспектам представ-
ленных в книге материалов, которые практически невозмож-
но включить в указатель литературы практического руковод-
ства. Многие вопросы, связанные с нейропсихологической
диагностикой и разработкой новых методов исследования, не-
однократно обсуждались с нашими коллегами: С. И. Кайдано-
вой, Е. П. Кок, В. М. Смирновым, которым авторы благодар-
ны за научную поддержку и сотрудничество. Авторы неиз-
менно признательны специалистам по сенсорным системам
Г. В. Гершуни и А. В. Бару, теории информации и мате-
матическому моделированию И. И. Цуккерману за творче-
ское сотрудничество в разработке новых методов диагности-
ки локальных поражений мозга. Большую помощь в обсле-
12
довании больных, разработке и апробации методов нсйроп-
сихологической диагностики оказали наши ученики: Н. С. Ха-
занова, А. Г. Зальцман, А. С. Тархан и С. В. Ткаченко. Авторы
искренне благодарны им за это, так же как научным сотруд-
никам и врачам отделений восстановительного лечения не-
врологических больных и хирургического лечения эпилепсии
Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, на
базе которых проводились многолетпие исследования.
Авторы также благодарны художнику А. М. Гусарову, со-
здавшему рисунки - стимульный материал к методикам. Из-
дание этой книги было бы весьма затруднительным без фи-
нансовой поддержки Российского государственного научного
фонда (РГНФ). Авторы пользуются случаем принести Фонду
свою искреннюю благодарность.
Глава I
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ И ТЕОРИИ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА
1.1. Клинико-психологические методы
и диагностика локально-органических
поражений мозга
Большинство традиционных синдромов нарушений высших
психических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Вы-
готским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиниче-
ском анализе очаговых поражений мозга различного проис-
хождения, особенно в период расцвета так называемой нейроп-
сихологической феноменологии (понятие современное) в кон-
це XIX — начале XX вв. В течение длительного времени
симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ
рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев
неврологической диагностики, а методы их выявления специ-
ально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологи-
ческих приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один из
основоположников нейропсихологии — в первых своих моно-
графиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет эти
методы клинико-психологическими или психофизиологиче-
скими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросы
истории применения методов психологической диагностики
при локально-органической патологии мозга, как правило, спе-
циально не рассматриваются1, хотя общие очерки истории
изучения локализации ВПФ и клинической психологии весьма
фундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия
(1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллек-
1 По общей и клинической нейропсихологии существует огромная
литература, которая, в частности, представлена и в приводимых ниже
монографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только те
источники, которые дают представление о путях развития нейропсихо-
логической диагностики, в частности ее методического аппарата.
14
(тивных руководствах, таких, например, как «Clinical Neuro-
psychology» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook of
Neuropsychol. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R.
McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клини-
lo-психологические приемы исследования нарушений речи,
узнавания, действия использовались авторами описании и но-
сили сугубо эмпирический характер (как любые диагностиче-
ские приемы, используемые опытными врачами).
В последующем, по мере более углубленного изучения
феноменов расстройств высших функций мозга при локаль-
ной патологии стали применяться специально разработан-
ные простые методические приемы. До настоящего времени
известны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie,
A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштей-
ном. Так в работе известного отечественного невропатолога
Г. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевными
болезнями» (1910) приводятся результаты исследования
больных с сосудистыми поражениями мозга, в частности
расстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др.
Делается одна из первых попыток оценить степень выражен-
ности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале
«ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики
Г. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целом
его «профили», как попытка стандартизации исследования и
оценки результатов, несомненно имеют только исторический
интерес.
В неврологических и психиатрических клиниках для ис-
следования больных с органической патологией мозга и в
настоящее время используются некоторые методики, иерво-
начально разработанные для исследования психически боль-
ных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов по
Г. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методика
для исследования умственнои работоспособности — «счет» и «от-
считывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические
пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разра-
ботана «Экспериментально-психологическая методика распозна-
вания душевных болезней», которая применялась автором для
исследования больных с эпилепсией и церебральным атероск-
лерозом с психическими нарушениями. Эту методику также
охотно использовали и невропатологи для исследования боль-
ных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), в
частности, применяющиеся до сих пор варианты проб «по-
следовательные картинки», «складывание картинок из частей»
и др.
15
Экспериментально-психологические пробы широко исполь-
зовались в клинике нервных и душевных болезней, руководи-
мой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны
именно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Ан-
фимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко
(1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направ-
ленные преимущественно на исследование психических про-
цессов: активного внимания, умственнои утомляемости, темпа
деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значе-
ния не имели, но полученные результаты учитывались при об-
следовании больных с гемиплегиями капсулярного и корти-
кального происхождения и в последующих клинико-анатоми-
ческих сопоставлениях.
Активная и целенаправленная разработка методических
приемов исследования больных с локальными поражениями
мозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны.
Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм и
верифицированным клиническим материалом. Хорошо извест-
ны нейропсихологические исследования W. Poppelreuter (1917),
S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein (1920), К. Kleist
(1934). Исследования многих авторов в области клинической
нейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонко-
ногим (1973). В частности, в 1918 г. К. Goldstein и А. Gelb исс-
ледовали особенности зрительного узнавания у больного с ране-
нием затылочных долей мозга. Применялись многие методики
на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п.
Примечательно, что этот больной наблюдался в последующем
рядом авторов на протяжении почти 20 лет.
Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятил
обширный труд изучению локализации функций и клинико-
психологическому описанию афазий. Им впервые описана се-
мантическая афазия, которая впоследствии детально изучена
А. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head со-
держит большой обзор и анализ исследований афазий, агно-
зий и апраксий. При этом автор пользовался не менее приме-
чательной работой S. Henschen, который на оснований анализа
клинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий
(за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таб-
лицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов по
изучению ВПФ предложил большой набор методик для целе-
направленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса,
ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этого
набора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на на-
зывание изображений предметов, отчуждение смысла слов и
16
пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этих
проб используются практически во всех известных наборах
(нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимо-
нoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для иссле-
дования больных в неврологической клинике, дополнив их
своими оригинальными методиками исследования речи при
афазиях по специальной схеме.
К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы
локализации высших функций мозга, в частности методом
клинико-психологоанатомических сопоставлений и на основе
представлений теории гештальт-психологии. Разработал ряд
методик, используемых до сих пор в патопсихологии и ней-
ропсихологии для анализа нарушений мышления, например
«классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы-
готским.
Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Kleist
(1934) по проблемам локализации психических функций
(также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тон-
коногому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга,
которая основана на узколокализационистских позициях, но
безусловно представляет исторический интерес, как этап на
пути познания взаимоотношений в системах «мозг и пси-
хика».
По мере развития клинической неврологии, нейрофизиоло-
гии и научной психологии трансформировались и представле-
ния о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов и
синдромов их нарушений для топической диагностики очаго-
вых поражений мозга. Теория динамической локализации фун-
кций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и его
учение о функциональных системах, теоретические исследова-
ния Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитии
ВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшего
становления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фун-
даментальные исследования в нашей стране положили начало
переходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ к
их детальному и планомерному изучению с теоретических
(междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологи-
ческих позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотвор-
ным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В моногра-
фии «Высшие корковые функции человека и их патология при
локальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) им
обосновывается теория системной организации ВПФ, приво-
дятся основные принципы нейропсихологической диагностики
и описания методов исследования больных. Об этом много ска-
17
зано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д.,
1987 и др.)-
С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурия
в развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладных
областей являются:
— интеграция огромного опыта клинико-психологических
и экспериментальных исследований своих предшественников
и современников в разработке проблемы локализации ВПФ
и топической диагностики поражений мозга при их наруше-
ниях;
— создание нейропсихологии как науки, разработка теории
клинической нейропсихологии на основе интеграции научных
знаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии,
нейрофизиологии, психологии) и собственного большого кли-
нико-психологического опыта;
— разработка оригинальных классификации афазий и ап-
раксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нару-
шений ВПФ, в частности лобного синдрома;
— создание «батареи» методик для многомерной нейропси-
хологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальны-
ми авторскими методиками многие пробы и задания, разра-
ботанные на протяжении многих десятилетий в разных
неврологических, нейрохирургических, психиатрических и
психологических школах, модифицированные и апробирован-
ные им в соответствии с собственными теоретическими пред-
ставлениями;
— создание и многолетнее руководство московской нейроп-
сихологической школой.
Первые систематизированные подходы к диагностике на-
рушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложены
А. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия»
(1947) и «Восстановление функции мозга после военной
травмы» (1948). Но основные теоретические и методоло-
гические принципы нейропсихологической диагностики,
многоаспектное изложение методических подходов к топиче-
ской диагностике нарушений ВПФ были изложены автором
в фундаментальной монографии «Высшие корковые функции
человека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней мо-
нографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФ
при локальных поражениях мозга, которые автор рассматри-
вает как инструмент синдромного анализа в их клинико-
психологическом понимании, занимают всю III часть — око-
ло 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической ди-
агностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание
18
\ возможных (и необходимых с точки зрения автора) мето-
\дических подходов для решения конкретных задач топиче-
ской диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций,
слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетиче-
ских и зрительных функций, мнестических процессов, речи
(устной и письменной), счетных операций и мышления.
Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обос-
нования и практических рекомендаций по организации и
проведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лу-
рия предпосылает краткое теоретическое введение к каждому
из частных разделов этой главы.
Большое место отводится анамнезу, методам наблюдения
и клинико-неврологического и психопатологического обсле-
дования больных с локальной патологией мозга, что несом-
ненно отражает общую клиническую ориентацию автора,
расширяет круг пользователей методами (за счет врачей и
психофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию пси-
хологов, не имеющих медицинской подготовки. В собствен-
но методическом разделе главы приводятся многочисленные
приемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, что
самое ценное, даются рекомендации по интерпретации ре-
зультатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальны-
ми пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует к
применению методики, разработанные А. Н. Бернштейном.
Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым,
Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккер-
маном, К. Goldstein, Н. Head, W. Halsted и др. Примечатель-
но, что ряд методик относится к традиционному классу па-
топсихологических, например: «классификация» (А. Gelb, К. Goldstein,
1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключение
предметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованное
запоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка,
тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышле-
ния (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психомет-
рических методик для исследования интеллекта W. Halsted
(1947) и др., адаптированных автором для целей нейропси-
хологической диагностики. Отметим, что в монографии не
приводятся в упорядоченной форме рисунки стимульного
Материала для практики.
Такое многозначное понимание нейропсихологического ис-
следования привлекло пристальное внимание к «туриевскому
Методу» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделало
его весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартиза-
ции методик и количественной оценки результатов иссле-
14
дования, которые традиционно разрабатываются, в частности
в США1.
В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схема
нейропсихологического исследования», куда вошли методики
из упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особен-
но за счет анамнестических и клинических данных. Была также
предпринята попытка количественной оценки результатов исс-
ледования, но без стандартизации и четких критериев. В пер-
вом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в при-
ложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г.
под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурия
с дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально-
личностной сферы и альбомом стимульного материала.
В связи с намерениями обследовать эмоционально-лично-
стную сферу предлагаются различные патопсихологические и
стандартизованные (тестовые) методики, в том числе извест-
ные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные мето-
дики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций по
работе с тестовыми методиками не дается, так же как не об-
суждаются и возможные результаты их применения2. Практи-
чески аналогичная схема с дополнительными пробами на вы-
явление дефектов мнестических, интеллектуальных процессов
и эмоционально-личностной сферы издана под редакцией
Е. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чер-
нобыльской аварии (1994).
Из других материалов, касающихся методов нейропсихоло-
гической диагностики, следует упомянуть методическое посо-
бие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московского
университета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), где
весьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы иссле-
дования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С.
с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде ат-
ласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевых
расстройств в связи с задачами восстановительного обучения
больных.
Привлекает внимание портативный набор нейропсихологи-
ческих методик для диагностики мозговых дисфункций у де-
1 Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в том
числе и «Высшие корковые функции» («Higher Cortical Function in man.
N.-Y., Basic Books, 1966).
2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме
(1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследования
ленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методы
нейропсихологической диагностики.
20
тей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики
"Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназна-
чена для нейропсихологической диагностики детей с трудно-
стями в школьном обучении и предполагает сочетание каче-
ственного и количественной) анализа результатов исследова-
ния. Эта методика как бы продолжает поиск автором новых
подходов в нейропсихологической диагностике, сочетающих
корректный качественный анализ с оценочными системами и
элементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стре-
милась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущие
методические рекомендации детским невропатологам.
Заканчивая краткий обзор методических подходов, разрабо-
танных в московской нейропсихологической школе, отметим
также учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте
(1988), посвященное краткому описанию нейропсихологиче-
ских синдромов при локальных поражениях головного мозга
и специально — при сосудистой патологии. При описании ряда
синдромов авторы упоминают и некоторые приемы исследо-
вания.
Определенный интерес для специалистов представят и ме-
тоды оценки межполушарной асимметрии и межполушарного
взаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ени-
колопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАП
преимущественно в моторной и сенсорной сферах, норматив-
ные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные и
др. материалы в известной мере дополняют методически из-
вестную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной
«Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональ-
ной асимметрии полушарий.
Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека в
пособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются.
Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур-
гической клинике разработаны В. Milner (1958, 1967) и D. Kimura
(1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton
(1968), D. Finley et al. (1978), К. Levy et al. (1979) и др. Однако
описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологиче-
ские тесты использовались, главным образом, для выявления
расстройств высших психических функций в результате хирур-
гического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного
мозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторов
в предоперационной топической диагностике при эпилепсии
потребовал особенно тщательного сопоставления с данными
других, более валидных и надежных экспериментальных зада-
ний.
21
В нейропсихологических исследованиях ленинградской
школы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959),
В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок
(1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и дру-
гих авторов.
Проникновение в нейропсихологию идей и методов теории
информации и распознавания образов, как уже говорилось, по-
служило основанием для экспериментальных исследований, в
результате которых разработаны и вошли в диагностическую
практику многие принципиально новые методические приемы
исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабострукту-
рированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и ви-
сочных обсластей доминантной и субдоминантной по речи ге-
мисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вас-
серман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.).
В целях топической диагностики локальных поражений моз-
га стали широко применяться специальные технические уст-
ройства и аппаратура, что значительно повысило объективность
и надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. с
соавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986).
Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч-
ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск
оптимальных вариантов квантификации и стандартизации ме-
тодов топической диагностики. Описание способов оценки сте-
пени выраженности расстройств ВПФ (главным образом при
афазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работах
В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаро-
вой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассер-
мана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт.
(1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авто-
ров, среди которых особым образом выделяется нейропсихоло-
гическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKA
NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manual for clinical and
exper. uses. Lincoln, NEBR. Univers. 1980. [Golden C., Hammekei T.
a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик , в
том числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия.
При разработке батареи LBN были использованы традицион-
ные принципы стандартизации и психометрии, но по данным
специалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995)
этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере про-
1 Набор пригоден для исследования в детской и подростковой ней-
ропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12
лет.
22
водить качественный анализ нарушений, в силу чего его воз-
можности ограничены.
При всей разновидности методических подходов к ранжи-
рованию и оценке расстройств речи и других высших функций
мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитив-
ный коллективный опыт в поисках адекватных методов вос-
становительного обучения больных и оценки его эффективно-
сти в зависимости от клинических, индивидуально-личност-
ных и социально-психологических факторов, учет которых, как
показывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981),
и определяет успех реабилитации больных в целом.
В клинических подразделениях Федерального центра пато-
логии речи для реализации такого рода программ разработана
специальная карта обследования больных с патологией речи,
в которой основное место занимают данные нейропсихологи-
ческой диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др.,
1989).
1.2. Современные представления о мозговой
организации высших психических функций и
основные принципы нейропсихологической
диагностики
Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направле-
ние, изучающее проблему локализации функций головного
мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической
организации мозговых структур, лежащих в основе психи«е-
ской деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову,
есть «... формирование сложных и «динамических структур»
или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики»
далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в
общей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III,
с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализаци-
онизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, про-
возглашающий эквипотенциальность всех частей и структур
мозга, было в последующем развито в работах физиологов
П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966).
«Функция», как это понимал П. К. Анохин (занимавшийся изу-
чением функции дыхании и др.), по существу является функ-
циональной системой, направленной на осуществление извест-
ной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплек-
сом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к
23
достижений) соответствующего биологического эффекта. Наи-
более существенные черты таких функциональных систем со-
стоят в том, что они опираются на сложную динамическую
констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных
уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие уча-
стие в осуществлении той или иной приспособительной задачи
могут меняться, в то время как сама задача - оставаться не-
изменной. Таким образом, развитие нейрофизиологии, обога-
щение ее принципами, впоследствии сформулированными в
общей теории систем, позволило пересмотреть ее изначальное
(«локализационистское») понимание как деятельности отдель-
ных мозговых структур или популяции нейронов. Функцио-
нальные системы - весьма сложные и пластичные морфо-фун-
кциональные образования, они многомерны, имеют различные
уровни взаимодействия между своими элементами и подчи-
няются принципам иерархичности (Ломов Б. Ф., 1984). Фун-
кциональные системы, составленные из высокодифференциро-
ванных комплексов взаимозаменяемых элементов изменяют и
само понятие «локализация» в центральной нервной системе.
Говоря о локализации функций, И. Н. Филимонов отмечал,
что следует говорить о «поэтапной локализации функций», о
многозначности понятия «локализация».
Таким образом, когда говорится о локализации функций,
имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга,
определяющая пути движения и места взаимодействия нерв-
ных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В
этом смысле психические функции приурочены к мозговым
структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры
могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и
та же функция в разных условиях реализуется по-иному и
опирается на разные по локализации мозговые механизмы.
Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем,
роли «обратных афферентаций», «афферентных синтезов» в
многоуровневой организации психических функций, начатые
еще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое рас-
пространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и смеж-
ных науках во многих странах мира. Так, Н. А. Бернштейн
(1966) на примере анализа произвольного двигательного акта
убедительно доказал, что движение, в противовес существовав-
шим взглядам, не является функцией специальной группы
клеток моторной коры, а происходит в результате сложного
объединения различных анатомических образований на суб-
кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферен-
тной, но и афферентной системами. Исходя из этого, любое
24
произвольное движение должно рассматриваться как результат
многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо-
действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель-
ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.)
имеют еще более сложную организацию и опираются на сис-
тему совместно работающих зон головного мозга и, в первую
очередь, коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона
вносит свой специфически вклад в реализации) психической
функции.
Положения теории функциональных систем П. К. Анохи-
на широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изуче-
нии патофизиологических механизмов афазий и апраксий и
впоследствии легли в основу теории мозговой организации
ВПФ.
Основоположником учения о высших психических функци-
ях человека по праву считается Л. С. Выготский, начавший
еще в конце 20-х годов изучать специфику развития ВПФ в
онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом
опосредовано взаимодействием ребенка со взрослыми, и имен-
но этот фактор явлется определяющим в формировании его
адаптивного поведения (Выготский Л. С., 1956, 1983). Эти
первые работы послужили началу фундаментальных исследований
общественно-исторической природы ВПФ, которые были заверше-
ны А. Н. Леонтьевым (1972). В тот же период были начаты
совместные работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изуче-
нию роли различных мозговых структур в осуществлении
ВПФ. И хотя само понятие ВПФ еще не было теоретически
очерчено и нейрофизиологически обосновано, прозорливость
большого ученого позволила Л. С. Выготскому еще в начале
30-х годов говорить об их системной организации, о том, что
проблема мозговой организации психических процессов дол-
жна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных
связей (Выготский Л. С., 1956, 1983).
Высшие функции мозга, как подчеркивается его последова-
телями и соратниками - А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Ле-
онтьевым (1972) - формируются в процессе длительного соци-
алыю-исторического развития (в процессе эволюции предметной
деятельности человека), являются сложными, опосредованными
по своему строению, сознательными и произвольными по спо-
собу деятельности. Представление о «системной локализации
функций» позволило лучше понять механизмы нарушений
психических процессов, возникающих при очаговых пораже-
ниях мозга, что убедительно доказал в своих фундаментальных
работах А. Р. Лурия.
25
Действительно, нейропсихологическая практика показывает,
что при дезинтеграции отдельного звена функциональной си-
стемы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение
той или иной функции еще не дает основания судить о ее
локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д.
представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от
симптома к локализации функции, необходим детальный пси-
хологический анализ структуры расстройства с выделением ос-
новной причины распада функциональной системы. Это ока-
зывается возможным только при нейропсихологической «ква-
лификации» симптомов нарушения высших психических
функций. Понятия «локализация очага» и «локализация функ-
ций», следовательно, не являются однозначными, и судить о
мозговой организации функциональной системы на оснований
данных очагового поражения мозга следует исходя из струк-
турного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодей-
ствующих друг с другом симптомов (Лурия А. Р., 1973).
В связи с этим автор считал принципиально важным не-
однократно подчеркивать, что для правильного понимания
симптома необходим его качественный анализ, дающий воз-
можность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор
(или «первичный дефект» по А. Р. Лурия), который привел к
возникновению того или иного симптома. О роли «фактора» в
нейропсихологической диагностике неоднократно упоминается в ра-
ботах учеников А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1986, 1987; Симерниц-
кая Э. Г., 1985, 1995). Очевидно, что речь идет об особенностях
«технологии» нейропсихологического заключения, необходимости
различать «внешние» проявления дефектов (которые могут быть
сходными при действии различных патологических факторов)
и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вто-
ричными, системными последствиями. Такая «технология»
принятия топико-диагностического решения основывается на
качественном анализе структуры синдрома. При этом А. Р. Лу-
рия, зная работы С. Spearman по факторному анализу, пред-
полагал, что с этих позиций можно подходить и к анализу
ВПФ, но только одного испытуемого. На новом этапе развития
нейропсихологической диагностики, с учетом стандартизации
исследования и оценивания его результатов, становится воз-
можным использовать факторный анализ, последовательную
статистическую процедуру и другие виды многомерной стати-
стики для решения конкретных исследовательских задач.
Опыт нейропсихологической диагностики показывает, что
при нарушений функции симптом может быть частично или
полностью защищен за счет деятельности других областей
26
мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает
надежность работы мозга (Тонконогий И. М., 1973; Трау-
готт Н. Н., 1981). Но какова все же роль отдельных моз-
говых структур или функциональных единиц в сложной
многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду
с понятием «локализация функций» возникло понятие «локали-
зация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории
информации и распознавания образов (Тонконогий И. М., 1973).
Под операциями понимается ряд действий, необходимых для
реализации той или иной функциональной системы, таких как
выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), опера-
тивная память, принятие решения и др. Можно допустить, что
именно операций являются теми дискретными категориями, по
Н. А. Бернштейну, которые «... могут быть в действительности
локализованно отображены в центрах мозга». Как уже говори-
лось, синтез современной нейропсихологии с теорией информа-
ции и распознавания образов обогатил представления о мозге
как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей
информацию, где операций реализуют отдельные «звенья» или
«этапы» в сложной организации памяти, узнавания, дейст-
вия и т. д. Такие представления существенно обогатили
и углубили теорию нейропсихологии, ее принципиальные
положения о мозговых механизмах психической деятельно-
сти, способствовали разработке принципиально новых ме-
тодов исследования в клинике органических поражений
мозга.
При решении задач нейропсихологической диагностики,
исходя из обозначенных выше принципов системной органи-
зации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы
совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения
высокодифференцированиой системной деятельности мозга
при локальных поражениях могут быть обусловлены не только
за счет пораженного полушария, но и в результате изменения
межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего
очага на деятельность интактного полушария, изменения вза-
имодействия так называемых специфических функций отдель-
ных корковых зон и неспецифических активирующих образо-
ваний ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А. Р.,
1978; Бехтерева Н. П., 1980; Мучник Л. С. с соавт., 1981; Тра-
уготт Н. Н., 1981; Sperri R с соавт., 1969; Geschwind N., 1979;
Levy J., 1980, и др.). Иными словами, множество церебральных
структур, обеспечивающих реализации) функциональных сис-
тем сложных психических процессов, связаны между собой как
по горизонтали, так и по вертикали. Поражения верхних от-
27
делов ствола, лимбических и палеокортикальных образований,
как известно, редко приводят к синдромам нарушений высших
психических функций. Но при этом, в зависимости от распо-
ложения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства
активного внимания, модальностно-неспецифические рас-
стройства кратковременной памяти, нарушения процессов кон-
солидации следов текущего опыта, расстройства пластичности
и инициативы при решении интеллектуально-мнестических
задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адап-
тивного поведения (Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1985;
Хомская Е. Д., 1987, и др.). Задача нейропсихолога заключа-
ется в том, чтобы изучить, как влияют нарушения тонуса ко-
ры, снижение уровня активации на процессы восприятия, па-
мяти, узнавания, речи и какое это имеет значение для диаг-
ностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания.
В последние годы многими исследованиями установлена
важная роль правого полушария в осуществлении психических
функций и особая значимость для прикладной нейропсихоло-
гии вопроса о функциональной специализации полушарий. В
связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и
по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конкрет-
ных задач топической диагностики (особенно в нейрохирурги-
ческой клинике), рассматривается как составная часть более об-
щей проблемы интегративной деятельности мозга. Известные со
времен Х. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функцио-
нировании правого и левого полушарий (у праворуких) в на-
стоящее время являются предметом обширных и разносторон-
них исследований, которые объединяются общей проблемой —
функциональной асимметрией полушарий (ФАП). Проблемы
функциональной неравнозначнбсти и функционального взаи-
модействия полушарий считаются фундамеитальными для
нейрофизиологии и нейропсихологии, являются также весьма
актуальными для клинической нейропсихологии.
Фундаментальные аспекты проблемы парной работы боль-
ших полушарий мозга отражены в публикациях Б. Г. Ананьева
(1968), В. Л. Бианки (1975, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча
(1983), О. С. Адрианова (1988), Н. Н. Брагиной и Т. А. До-
брохотовой (1988), N. Geschwind (1979) и многих других ав-
торов. В указанных работах имеются обзоры исследований, в
которых интегрируются данные междисциплинарного подхода
к проблеме ФАП.
В клинической нейропсихологии проблемы ФАП и межпо-
лушарного взаимодействия рассматриваются прежде всего с
позиций мозговой организации ВПФ и их патологии при ло-
28
кально-органических поражениях мозга. Существует большая
литература по этой тематике, которая отражает и теоретиче-
ский уровень исследований, и рузультаты нейропсихологиче-
ских экспериментов.
Обобщая результаты работ А. Р. Лурия (1973), Е. П. Кок
(1975), Л. И. Московичюте и А. Л. Кадина (1975), Л. Я. Ба-
лонова и В. Л. Деглина (1976), Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Бра-
гиной (1977), Э. Г. Симерницкой (1978), Б. И. Белого (1982),
А. Г. Зальцмана (1982, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983),
В. Л. Деглина (1984), Е. Д. Хомской (1985), Н. Н. Трауготт
(1986), Я. А. Меерсона (1986), Н. Н. Брагиной и Т. А. Добро-
хотовой (1988), Э. Гольберга и Л. Д. Коста (1995), Е. Д. Хом-
ской (1995), В. Л. Деглина (1996), М. Guzzaniga (1970), D. Ki-
mura (1973), R. Sperri с соавт. (1974), Н. Несаеп, а. М. Albert
(1978), N. Geschwind (1979), J. Levy (1980), B. Uzzel (1992) и
других авторов, следует сказать, что представления о домини-
ровании полушарий в восприятии определенного стимульного
материала (речевого — для левого полушария и наглядно-об-
разного —для правого) должны быть существенно дополнены
и уточнены. Результаты клинических и экспериментальных ис-
следований показывают, что различия зависит не только и не
столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от
характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При
этом с левым полушарием преимущественно связываются за-
дачи категоризации (классификации) на основе выделения су-
щественных признаков в речевых или зрительных стимулах, а
с правым — задачи идентификации (сличения) целостного об-
раза. Иными словами, различия в стратегиях переработки ин-
формации являются одним из важнейших механизмов, опре-
деляющих функциональную специализацию полушарий. При
этом правое полушарие обеспечивает, главным образом, быс-
троту узнавания стимулов, требующих комплексного описания
(не выделяя главный признак), необходимого для идентифи-
кации сложных, малознакомых невербализуемых объектов (в
условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие до-
минирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо знако-
мых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов.
Левое полушарие, как показывают экспериментальные дан-
ные, теряет в скорости переработки информации (оно связано,
по-видимому, с построением иерархии признаков и выделени-
ем ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обла-
дает способностью к аналитическому, обобщенному описанию
объектов на основе системы речевых связей и тем самым к
произвольному управлению психологическими функциями.
29
Следует заметить, что и доминантность левого полушария по
речи рассматривается в настоящее время как относительная,
ибо она превалирует только в наиболее сложных видах произ-
вольной речевой деятельности, тогда как правое полушарие до-
минирует в непроизвольных, автоматизированных речевых
процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска
речи, ее музические компоненты и др. Все это необходимо
учитывать при нейропсихологическом исследований больных
и принятии топико-диагностического решения.
Проблемам экснериментального исследования ФАП посвя-
щен нами специальный раздел, в котором приводятся резуль-
таты современных исследований на моделях нарушения зри-
тельного узнавания при различных по локализации и латера-
лизации поражениях мозга.
Основные принципы нейропсихологической диагностики
и разработки методов исследования
Краткие сведения по истории и теории клинической ней-
ропсихологии убедительно показывают, что в настоящее время
этот раздел медицинской психологии наиболее фундаменталь-
но теоретически обоснован и располагает большим количест-
вом разнообразных методических приемов исследования, не
все из которых теоретически и эмпирически одиноково обос-
нованы. Многие из них, как уже говорилось, разрабатывались
разными авторами на протяжении многих десятилетий1. Ис-
пользование этих приемов в большинстве своем не ограничи-
вается стандартными условиями эксперимента и оценки ус-
пешности их выполнении. Диагностические алгоритмы доста-
точно субъективны и во многом зависят от индивидуального
опыта исследователя, что существенно затрудняет сопостави-
мость и воспроизводимость результатов.
Естественно, что нейропсихолог должен хорошо знать и по-
нимать те синдромы, которые возникают при различных по ло-
кализации поражениях мозга и располагать достаточным набо-
ром методических приемов для получения надежных в топико-
циапюстическом отношений данных. Но, по нашему убеждению,
количество нейропсихологических проб, адекватных целям инди-
виггуалыюй диагностики, в клинических условиях должно ограни-
чиваться рамками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия
(1969), определяя основные принципы нейропсихологического ис-
1Авгорство многих нейропсихологических проб и заданий установить
че предспвляется возможным
30
следования, отмечал лимит времени проведения эксперимента
в клинике локально-органических поражений мозга. Это свя-
зано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания
больных, снижением их умственнои работоспособности и т. п.
Поэтому, при всем многообразии конкретных методических
приемов исследования важно придерживаться определенной
схемы эксперимента, к чему, собственно, и стремятся все раз-
работчики. Следует помнить, что способ преодоления ошибок
испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться
значимыми в топико-диагностическом отношений.
Не исключая творческого, исследовательского подхода к по-
иску критериев для постановки топического диагноза, предпо-
лагающего как «квалификации) симптома» (по Л. С. Выготско-
му), так и структурно-динамический характер проведения
исследования и принятия диагностического решения, необхо-
димо иметь возможность достаточно объективно оценивать ус-
пешность выполнения больным тех или иных заданий, опи-
раясь на нормативные данные. Такой подход, сохраняя все
своеобразие нейропсихологического эксперимента и возможно-
сти полноценного анализа результатов, позволяет вместе с тем
выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко приме-
нять нейропсихологические методы в научно-исследовательской
работе для оценки эффективности лечебно-восстановительных и
реабилитационных мероприятий и медико-педагогической прак-
тики. Вопросы о надежности получаемых в нейропсихологиче-
ском эксперименте данных проблематичны и, по-видимому, могут
решаться, главным образом, путем сравнительного анализа ре-
зультатов группы разнородных проб и обнаружением в них общих
признаков, укладывающихся в единый синдром, как это подчер-
кивали А. Р. Лурия (1969) и Е. Д. Хомская (1986).
Наш многолетний опыт нейропсихологической диагностики
позволяет утверждать, что основные требования, которым должен
соответствовать набор нейропсихологических проб для решения
топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирурги-
ческой и психиатрической клиниках, в дефектологии и медицин-
ской педагогике, должны состоять в следующем.
1. Необходимы избирательная надежность и валидность ме-
тодов исследования тех высших психических функций, нару-
шения которых могут иметь место при локальных поражениях
мозга. Иными словами, набор должен содержать минималыю
необходимое количество проб, адекватных для исследования
речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д.,
характеристика нарушений которых позволяет оценить их то-
пико-диагностическую значимость в динамике лечения.
31
2. Методики должны быть доступны для выполнения лю-
бому взрослому, практически здоровому испытуемому1, для
чего желательна их предварительная стандартизация на нор-
мативной выборке, включая и относительно малообразованных
людей. (Сложные пробы могут использовался индивидуально
с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня
больных).
3. В набор следует включать задания, направленные на вы-
явление нарушений высших психических функций различной
степени тяжести, не только выраженных и умеренно выражен-
ных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не уда-
ется обнаружить при обычном клинико-психологическом иссле-
дований. Для этого необходимы сенсибилизированные приемы
диагностики тонких, слабоструктурированных нарушений речи,
гнозиса, праксиса, памяти и т. д.
4. Результаты исследования, полученные с помощью ней-
ропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны
для сравнительной характеристики нарушений высших психи-
ческих функций и их динамики в процессе восстановительного
лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто
относительно стандартной процедурой исследования и оцени-
вания.
5. Оценка степени выраженности расстройств высших кор-
ковых функций (квалификация) не должна препятствовать
основному принципу нейропсихологического исследования —
качественному, структурному анализу синдрома.
6. В дополнение к методикам собственно нейропсихологи-
ческой диагностики могут использовался патопсихологиче-
ские (нестандартизованные) и тестовые методики. Необходи-
мость их применения должна обосновываться конкретными
задачами исследования, например дифференциации общемоз-
говой и локальной патологии или различными видами экс-
пертизы. Вместе с тем эти дополнительные эксперименталь-
но-психологические методики (в связи с их многообразием и
сложностью) не должны включаться в качестве обязательных
компонентов в стандартный набор.
Нейропсихологическое исследование, как и любое другое
медико-психологическое исследование, надо строить с учетом
индивидуальных особенностей больного. В соответствии с эти-
ми требованиями в основе предлагаемого стандартизованного
набора нейропсихологических методик лежат субтесты, отобран-
1 Вопрос о создания специально™ набора нейропсихологических проб
для детской нейропсихиатрической клиники, аналогичного взрослому, пока
еще не решен.
32
ные нами за 25 лет научно-практической работы в Институте
им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для
решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и
хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерец-
кого, А. Р. Лурия и т. д.). Другие пробы применялись многие годы
преимущественно ленинградскими нейропсихологами — В. К. Ор-
финской, Н. Н. Трауготт, С. И. Кайдановой, И. М. Тонконогим,
В. М. Смирновым и др. Часть методических приемов исследо-
вания, предложенная первоначально известными зарубежными
нейропсихологами [A. Benton (1960, 1994); В. Milner (1967)•
D. Kimura (1961, 1966); D. Finlcy et al. (1978); K. Ley et al.
(1979) и др.] модифицирована и апробирована в Институте
им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики, как
уже говорилось, впервые разработаны для целей топической
диагностики при локальных мозговых поражениях авторами
этой книги в содружестве со специалистами по теории ин-
формации и распознавания образов.
Предлагаемые методические подходы и принципы нейроп-
сихологической диагностики, разумеется, не претендуют на
всеобъемлемость. Также очевидно, что каждый нейропсихолог
сам выбирает способы и методы обследования больных, «тех-
нологию» принятия топико-диагностических решении. Выбор
может быть обусловлен многими факторами: образованием,
«школой», опытом работы с различными контингентами ис-
пытуемых, направленностыо исследований ВПФ (научная ра-
бота, клиническая практика, восстановительное обучение или
комплексный характер деятельности и т. п.). Вместе с тем
представляется важным подчеркнуть, что любые наборы (схе-
мы, блоки, батареи методик и т. п.) для многомерной диаг-
ностики, в том числе нейропсихологической, должны отвечать
требованиям научной обоснованности экспериментального ме-
тода и анализа получаемых данных (в совокупности с клини-
ческими) на основе методологии естественных наук. Это ме-
тодологическое требование, предъявляемое к нейропсихологи-
ческим исследованиям, исходит из нашего понимания
нейропсихологии как науки, находящейся на стыке гумапитар-
ных и естественнонаучных знаний.
Глава II
МЕТОДИКИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
2.1. Инструкция по применению набора
нейропсихологических методик и оценке
результатов экспериментального исследования
Предлагая инструкций) по применению комплекса нейроп-
сихологических проб и заданий, прежде всего следует подчер-
кнуть, что речь идет о специальном разделе психологической
диагностики, на основе которой принимаются топико-диагно-
стические решения. Для этой цели необходимы адекватные
методические приемы исследования, прошедшие клинико-пси-
хологическую апробацию. Именно такие методики представле-
ны ниже, многие из которых разработаны и апробированы ав-
торами и их учениками. В этом разделе намеренно не приво-
дятся инструкций по применению в целях топической
диагностики ряда патопсихологических и тестовых методик1,
которые, с нашей точки зрения, являются неспецифическими
для нейропсихологической диагностики, и результаты их при-
менения могут быть использованы опосредованно (о чем го-
ворится в специальном разделе книги). Введение в схему ней-
ропсихологического исследования методик для исследования
интеллектуальное эмоциональной и личностной сферы ис-
пытуемых представляется нам нецелесообразным, поскольку
требует специально организованных экспериментов и мето-
дов анализа результатов исследования.
Экспериментально-психологическому исследованию в клинике
предшествует знакомство с историей болезни и краткая беседа с
больным2, в ходе которой психолог получает предварительную ин-
1В приложении приводится модифицированный нами вариант кор-
ректурной пробы и тест Бентона. Обе эти методики, как показала
нейропсихологическая практика, позволяют получить дополнительную ин-
формацию, существенную в топико-диагностическом плане.
2 Здесь и далее речь идет преимущественно о применении нейроп-
сихологических методик для решения задач топической диагностики оча-
говых поражений мозга в условиях клиники или амбулаторной практи-
34
формацию о его речевом статусе, эмоционально-экспрессив-
ных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к
ней. Если испытуемый адекватно понимает обращенную к не-
му речь, его знакомят с задачами исследования, просят быть
внимательным, так как каждое экспериментальное задание же-
лательно предъявлять однократно.
Уточняются анамнестические данные о право-леворукости
испытуемого и членов его семьи. Непосредственно перед ней-
ропсихологическим исследованием (если позволяет неврологи-
ческий статус) проводятся пробы на выявление ведущей руки
по предлагаемой ниже схеме, которую можно дополнить лю-
быми другими, адекватными для этой цели пробами.
Темп предъявления субтестов методики индивидуальный;
требовать от больного быстрого выполнения заданий не сле-
дует, но в то же время необходимо отмечать длительность ла-
тентного периода перед выполнением пробы (инактивность),
затруднения при включении в действие и необходимость до-
полнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произ-
вольного внимания, его истощаемость и т. д., что имеет са-
мостоятельное топико-диагностическое значение.
В зависимости от состояния больного (повышенная утом-
ляемость, истощаемость внимания и др.), экспериментальное
исследование проводится либо однократно, либо порциалыю
по разделам в течение нескольких дней, учитывая при этом
особенности клинических проявлений болезни за это время
(гипертонические кризы, эпилептические припадки, эффекты
интенсивной лекарственной терапии и т. п.).
В наборе экспериментальных заданий специально выделены,
так называемые, сенсибилизированные пробы, направленные на
выявление слабо выраженных нарушений высших психических
функций. В ряде случаев целесообразно начинать исследование
именно с этих, более сложных и оригинальных заданий (напри-
мер, если у больного в процессе предварительной клинико-психо-
логической беседы не выявляется выраженных нарушений речи,
узнавания, действия, памяти и т. п.). При их успешном выполне-
нии предъявлять испытуемому простые пробы необязательно,
что значительно сокращает время исследования1.
ки. Вместе с тем следует еще раз отметить, что предлагаемый набор
нейропсихологических проб и заданий вполне адекватен для его ис-
пользования в медицинской педагогике, экспертной практике и проф-
отборе. В последних случаях, разумеется, проблема установления речевого
контакта с испытуемым носит относительно формальный характер.
1 Сенсибилизированные задания в методике отмечены звездочкой и
выделены курсивом; их число в зависимости от задач исследования
может быть существенно сокращено.
35
Таким образом, набор нейропсихологических методик со-
держит два варианта: полный и сокращенный. Последний ре-
комендуется применять при экспресс-диагностике и при слабо
выраженной патологии. В любом случае рекомендуется строго
придерживаться схемы исследования, которая может быть вос-
произведена при динамическом наблюдении.
Результаты экспериментального исследования необходимо
фиксировать на бланке методики (схема исследования) или в
специальной тетради (каждое задание под своим номером): осо-
бенности выполнения речевых заданий — магнитофонной за-
писью или развернутой фиксацией экспериментатором всех де-
талей эксирессивной речи, характера ошибок и реакций на них
в пробах на понимание речи. Пробы, напранленные на исследо-
вание письма, счета, конструктивного праксиса и пространствен-
ной ориентировки выполняются испытуемыми прямо на бланке
(в тетради). Успешность выполнения остальных субтестов мето-
дики отмечается знаком « + » в протоколе, фиксирующим коли-
чество правильно выполненных проб в конкретном субтесте. Ха-
рактерные качественные особенности выполнения заданий также
отмечаются экспериментатором для последующего их анализа.
Протокол исследования, образцы речевой продукции, рисования
и т. д. сохраняются для сравнительного анализа в процессе вос-
становительного лечения и реабилитации больных.
Успешность выполнения каждого задания условно ранжи-
рована по 4-х бальной системе —0, 1, 2, 3. При этом оценки
«О» — отсутствие ошибок или «неспецифические» ошибки для
той или иной пробы, свойственные и здоровым испытуемым,
например, такие как орфографические ошибки при письме и
др. Оценки «1», «2» и «3» соответственно обозначают слабовы-
раженные нарушения, средней степени и грубые расстройства.
Следует подчеркнуть, что учитываются, по возможности, толь-
ко специфические ошибки, т. е. ошибки, связанные с наличи-
ем того симптома, на диагностику которого нацелена та или
иная проба. Например, в пробе на название изображений пред-
метов специфической ошибкой будет считаться именно нару-
шение номинативной функции речи, а не узнавания предметов
(что достаточно легко определяется по способности больных с
нарушением называния классифицировать предметы по их ка-
тегориальным признакам) и т. п. Естественно, что в протоколе
исследования фиксируются все встречаюшиеся ошибки для по-
следующего их анализа и квалификации дефекта на основе
принципов, разработанных А. Р. Лурия (1973). Неспецифические
ошибки в одном случае часто являются значимыми (специфи-
ческими) для диагностики других симптомов или синдромов, о
36
чем следует помнить. Обозначенный выше принцип оценки
успешности выполнения нейропсихологических заданий осно-
вывается на специальной «организации» стимульного матери-
ала: в каждом субстате содержится 3 или 6 заданий.
Так, если в пробе 3 задания и каждое из них выполняется
без ошибок, то оценка — 0; ошибки в одном задании —1;
ошибки в 2 заданиях —2; все задания выполняются с ошиб-
ками или отказ от их выполнения — 3. Если в пробе 6 заданий
и каждое из них выполняется без ошибок, оценка —0; ошибки в
1—2 заданиях — 1; в 3—4 заданиях — 2; в 5—6 заданиях — 3.
В одних субтестах преимущественно учитывается число
правильно выполненных заданий, в других —для оценки ус-
пешности необходим специальный анализ особенностей ка-
чества выполнения заданий (например, экспрессивной речи
по специальной шкале); наконец, имеются пробы, где при-
нимаются во внимание как тот, так и другой критерии. В
любом случае необходимо фиксировать индивидуальные осо-
бенности выполнения заданий, независимо от того, по ка-
кому критерию оценивается успешность их выполнения.
Результаты выполнения заданий №№ 13—16, 101—107 мо-
гут оцениваться, исходя из успешности выполнения наиболее
сложного задания (как один из вариантов экспресс-диагности-
ки).
Если в заданиях на воспроизведение ряда речевых стиму-
лов (слухо-речевой ряд), удержания ряда зрительных стимулов
или узнавания 4 или 3 элементов все пробы выполняются
(воспроизводятся, показываются, узнаются) без ошибок или с
единичными ошибками, оценка — 0. Если такого рода задания
не выполняются трижды, но выполняются без ошибок задания
с 3-мя или 2-мя элементами, оценка — 1; 2-мя или 1-м эле-
ментом — оценка 2. Если больной испытывает затруднения в
выполнении легких заданий в пробе — оценка 3, т. е. фикси-
руются выраженные расстройства.
Пробы №№ 47 и 96 оцениваются также по приведен-
ному выше принципу, начиная с шести более сложных за-
даний (сигнал на фоне шума интенсивностью 0,35). Если
в этом случае оценка —3, т. е. ошибки в пяти-шести зада-
ниях, а следующие задания (уровень шума 0,25) выполня-
ются без ошибок, то итоговая оценка—1 (слабо выражен-
ные нарушения); если и в этих пробах отмечаются 1—2
ошибки, оценка —2, более 2-х ошибок—оценка 3.
В пробах на уточнение латерализации поражения мозга си-
стема оценок дается вместе с описанием экспериментальных
заданий.
37
Особенности и степень выраженности тех или иных речевых
нарушений оцениваются также по 4-х балльной системе с по-
мощью разработавший нами шкалы, критерии которой отражены
в табл. 3. Материалы таблицы и оценочные критерии разрабо-
таны на основе обобщения многолетнего опыта нейропсихоло-
гической (диагностической) работы и практики восстановитель-
ного обучения больных с патологией речи органического генеза.
На оснований данных нейропсихологического исследования
могут быть вычерчены профили успешности выполпения от-
дельных проб методики. При этом по оси ординат отклады-
ваются баллы (0, 1, 2, 3), а по оси абсцисс — отдельные пробы
(под номерами), объединенные в блоки (блок экспрессивной
речи, понимания речи, письма, чтения и т. д.). Нейропсихо-
логические профили наглядно отражают особенности и степень
выраженности нарушений отдельных высших психических
функций и их взаимосвязи в виде традиционных нейропсихо-
логических синдромов. Но, являясь наглядным (иллюстратив-
ным) отражением результатов экспериментального исследова-
ния, вместе с тем, могут весьма условно рассматриваться в
качестве основы для топической диагностики очаговых пора-
жений мозга (как результат анализа нарушений высших пси-
хических функций). Нейропсихологическая диагностика, как
уже указывалось, осуществляется на многомерной, по-сущест-
ву, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо
учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) ка-
чественных и количественных подходов. Поэтому, выделение
так называемых «типичных» профилей представляется мало-
эффективным при индивидуальной диагностической работе.
С нашей точки зрения, профили, как форма представления
результатов нейропсихологического эксперимента, наиболее
адекватны либо для сравнительных исследований больных в
процессе восстановительного лечения, либо различных групп
больных (с разной патологией мозга), когда они отражают
среднестатистические результаты исследования. В последнем
случае особенно важно учитывать нозологическую специфику
патологии, данные клиники и других параклинических мето-
дов диагностики морфофункционального состояния мозга.
Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть, что ито-
говое нейропсихологическое заключение строится прежде всего
на основе тщательного анализа структуры синдрома в целом,
в который составной частью входит и оценка результатов ус-
пешности выполнения отдельных проб и заданий, которая, в
свою очередь, может быть вариабельной, принимая во внима-
ние реальное состояние испытуемого и его индивидуально-ти-
38
пологические (психофизиологические) особенности. Последнее
обстоятельство является также одним из доводов для апроба-
ции нейропсихологических методик на нормативной выборке.
В таблицах 1—2 представлены нормативные данные по
оценке успешности выполнения ряда нейропсихологических
заданий, которые по результатам предварительного анализа
оказались наиболее сложными для выборки практически
здоровых людей. Вместе с тем, легкие трудности, выявляе-
мые при предъявлении некоторых оригинальных, сенсиби-
лизированных проб (средняя оценка не превышает 0,5 бал-
ла), не препятствуют их включению в предлагаемый набор.
Как видно из таблиц, наиболее трудными для здоровых ис-
пытуемых, независимо от возраста, оказались субтесты на слу-
хо-речевую и зрительную память, узнавание изображений в
условиях помех и рисование геометрических фигур с про-
странственным их преобразованием. Все остальные субтесты
выполнялись без особых трудностей, если не считать различий
в длителъности латентного периода и скорости выполнения за-
даний, которые в наших исследованиях не учитывались.
Таблица 2
Нормативные данные по результатам апробации субтестов
№№ 102 и 104 (удержание вербализуемых и
«полувербализуемых» изображений при кратковременном
предъявлении матрицы из 9 заданных образцов)
Стимульный материал к методикам в виде графических ри-
сунков приводится в приложении под сплошной нумерацией,
независимо от главы, в которой он используется. Рисунки пре-
имущественно иллюстративного характера последовательно
приводятся по ходу текста.
2.2. Шкала для оценки степени выраженности
речевых нарушений у больных с локальными
поражениями мозга
Таблица 3
Оценка
в баллах
1. Снонтанная и диалогическая речь
а) Спонтанная речь практически отсутствует,
речевые остатки в виде эмболов 3
б) Словесная «окрошка». Полная невозможность
диалога
а) Диалогическая речь возможна, но обеднена,
односложна, аграмматична. Склонность к шаблон-
ной, стереотипной структуре предложения. Персе-
верации, эхолалии 2
б) Паузы из-за поиска слов. Ответы не всегда
адекватны вопросу. Частью литеральные и вер-
бальные парафазии
Некоторое обеднение речи. Редкие парафазии,
элементы аграмматизма 1
Нарушения отсутствуют О
2. Повествовательная (монологическая) речь
Полная невозможность пересказа прочитанного
или услышанного текста, рассказа по сюжетной
картинке, сериям рисунков, монолога на заданную
тему 3
Повествовательная речь нарушена и возможна
только при наличии наводящих вопросов. Отме-
чаются трудности в подборе слов, аграмматизм,
бедность речи, парафазии. Фразы короткие, эле-
ментарные. Недостаточное осмы сление речевого
материала 2
42
Те же признаки, но выраженные незначителыю 1
Нарушения отсутствуют О
3. Составление рассказа по сюжетной картинке
Полная невозможность составления рассказа 3
При попытке составить рассказ выявляются
грубые искажения грамматической структуры сло-
ва, пропуски объектов и субъектов действия, са-
мого действия, предметов, неправильные согласо-
вания слов в предложений, трудности в подборе
слов, литеральные и вербальные парафазии, паузы 2
Те же признаки, но слабо выраженные 1
Нарушения отсутствуют О
4. Аграмматизм
а) Грубый аграмматизм типа «телеграфного
стиля». Практически отсутствие в речи глаголов.
Дефекты согласования в глагольных и надежных
окончаниях, неправильное употребление предло-
гов 3
б) Выраженная предикативность речи — преоб-
ладание глаголов, вводных слов, наречий, почти
полное отсутствие существительных. Речь мало по-
нятна
а) Преобладание в речи существительных, от-
четливая глагольная слабость речи (глагол чаще
всего стоит в конце предложения или совсем от-
сутствует), пропуски прилагательных и связующих
слов (предлогов, союзов) 2
б) В речи отмечается преобладание глаголов,
вводных и замещающих слов, существительные за-
меняются литеральными и вербальными парафа-
зиями
Те же признаки, что и при оценке 2, но
слабо выраженные 1
Нарушения отсутствуют О
5. Отраженная речь (повторение)
Повторение изолированных гласных звуков,
слогов и слов, повторение полностью отсутствует
или грубо искажено.
Возможно повторение 1—2 элементов сопря-
женно или после долгих поисков 3
43
Возможно повторение не более 50% предъявля-
емых экспериментатором речевых звуков, преиму-
щественно простых и часто встречающихся слов 2
Сохранено почти полностью, но встречаются
отдельные ошибки (замены, персеверации) при по-
вторении сложных и редко встречающихся слов 1
Повторение полностью сохранено О
6. Повторение речевых рядов (серии слогов,
слов, простых и сложных предложений)
Повторение серии речевых рядов невозможно.
При попытках повторения возникают грубые вер-
бальные* и литеральные парафазии 3
Возможно повторение 1—2 элементов речевой
цепи. Заданный порядок следовании элементов ре-
чевого ряда не удерживается, при этом отдельные
элементы ряда искажаются парафазиями 2
Удерживают и повторяют элементы всей цепи,
но не воспроизводят заданный порядок их сле-
дования, отмечаются негрубые искажения отдель-
ных элементов речевого ряда 1
Нарушения отсутствуют О
7. Называние
Называние практически отсутствует, подсказка
и контекст почти не помогают 3
Возможно называние ограниченного числа ре-
альных объектов, их изображений и действий.
Подсказка помогает не всегда, длительные поиски
слова, искажения, литеральные парафазии 2
Называние предметов и действий возможно, от-
мечается поиск первых букв слова, подсказка по-
могает, увеличение времени припоминания слов.
Затруднения при назывании более редко употреб-
ляемых объектов и действий 1
Называние практически сохранено О
8. Произношение речевых звуков
Отсутствие звуковой продукции. Невозможность про-
изношения изолированных артикулем даже сопряженно 3
Грубые артикуляторные искажения в процессе
речи, затрудняющие ее понимание. Деформация
в произношении изолированных артикулем 2
44
Деформация отдельных артикулем, нередко
придающая речи «иностранный» акцент 1
Нарушения отсутствуют О
9. Усилия, напряжение в речи, запинания,
дезавтоматизация речи
Грубое напряжение всего речевого аппарата.
Слова произносятся замедленно, с усилием. По-
вышается в момент речи тонус лицевой, шейной
мускулатуры, языка и губ 3
Умеренное напряжение мышц. В речи отмеча-
ются усилия, запинания 2
Те же признаки, но слабо выраженные 1
Нарушения отсутствуют О
10. Темп речи
Чрезмерное убыстрение речи, безостановочный,
трудно тормозимый поток речи; речь медленная,
частые и длительные паузы 3
Склонность к многоречивости в речевом об-
щении, речь больного трудно ограничить рамками
высказывания. Речь замедленная 2
Склонность к логорее-ускоренности (замедленно-
сти) выявляется только в процессе развернутой бе-
седы 1
Нарушения отсутствуют О
11. Просодии (интонация, ритм высказывания,
ударение, мелодика речи)
Речь монотонна, нарушены ритм высказывания
и мелодика русской речи. Невозможно выделение
отдельных ее эмоциональных категории (удивле-
ние, радость, грусть, обида, требование и пр.) 3
Интонация в речи имеется, но не соответствует
смыслу высказывания, отмечается неправильная
расстановка акцента в предложений 2
Те же нарушения, но слабо выраженные 1
Нарушения отсутствуют О
12. Вербальные парафазии
Преобладание в речи вербальных парафазии,
относящихся к разным понятийным группам, к
разным категориям 3
45
Вербальные парафазии отражают существенным
признак данной ситуации; часто вербальные за-
мены относятся к одной понятийной группе 2
Вербальные парафазии редки 1
Отсутствуют О
13. Литеральные парафазии
Преобладание грубых нестандартных литераль-
ных парафазии 3
Литеральные парафазии (стандартные и нестан-
дартные), для которых характерны замены одних
звуков другими, перестановки звуков внутри слова,
пропуски звуков, добавление лишних звуков.
Встречаются при назывании, повторении и в спон-
танной речи 2
Те же признаки, но слабо выраженные 1
Отсутствуют О
14. Понимание ситуативной речи и словесных
значении
Полная или почти полная невозможность пони-
мания ситуативной речи, простых команд и жестов 3
Нарушение понимания ситуативной речи, глав-
ным образом, по отношению к малозначимым
для больного темам и нарушение понимания ча-
сти простых команд, в особенности при переходе
на новое задание 2
Затруднение понимания ситуативной речи и про-
стых команд выступает только в особых условиях:
при быстрой речи, отвлечении внимания больного 1
Нарушения Отсутствуют О
15. Отношение к дефекту речи
Неосознание нарушений речи - полностью не
замечаются ошибки в речи и выражается удив-
ление, раздражение, если речь не понимается ок-
ружающими 3
Недооценка расстройств речи - не замечаются
парафазии, даже вербальные, но сохраняется общее
понимание того, что речь наругаена 2
Изредка не замечаются отдельные Литеральные
или, в меньшей мере, вербальные парафазии в
собственной речи 1
46
Полностью осознанное отношение к дефекту ре-
чи, его отдельным проявлениям О
16. Чтение (вслух)
Чтение слов и текста вслух невозможно. Иногда
сохраняется прочтение отдельных идеограмм или
нескольких простых слов 3
Сохраняется возможность чтения простых слов,
отдельных слов из предложения. Текст практи-
чески не читается. Возможны частые литеральные
или вербальные паралексии 2
Сохраняется ограниченная возможность чтения
простых текстов, но при этом встречаются от-
дельные литеральные и вербальные парафазии.
Темп чтения медленный 1
Нарушения практически Отсутствуют О
17. Чтение (про себя)
Подкладывание гюдписей-наименований к пред-
метным картинкам невозможно или к одной-двум
из 6-10 предъявленных 3
Возможно подкладывание подписей-наименова-
ний к предметным картинкам и кратких предло-
жений к сюжетным картинкам примерно в 50 %
случаев. Письменные задания практически не вы-
полняются 2
Выполняются письменные задания, хотя встре-
чаются неточности в понимании более сложных
команд и конструкций. Возможно также частичное
понимание прочитанных про себя текстов 1
Нарушения отсутствуют О
18. Чтение букв
Чтение букв невозможно или читаются одна-две
буквы, написанные простыми шрифтами 3
Возможно чтение 50% предъявляемых букв.
Ошибки (замены) нестойкие. Практически не чи-
таются стшшзованно написанные буквы и буквы
на фоне маскирующего шума 2
Ошибки встречаются изредка, главным образом,
при чтении букв, изображенных непривычным
шрифтом или в затрудненных для чтения усло-
47
виях (наложенные друг на друга, на фоне одно-
родного шума и т. д.) 1
Нарушения отсутствуют О
19. Списывание
Списывание даже простой фразы не удается,
сохраняется копирование только отдельных букв
или слогов, при этом буквы могут быть грубо
искажены 3
Списывается короткая фраза (или «рабски» ко-
пируется), но с пропусками, с грубыми ошибками,
которые 'нередко искажают слова до неузнавае-
мости 2
Отдельные ошибки, главным образом, при спи-
сывании, редко встречающихся и многосложных
слов 1
Нарушения отсутствуют О
20. Письмо букв под диктовку
Письмо букв под диктовку невозможно или
1—2 буквы из 6—10 предъявляемых 3
Возможно написание (копирование) примерно
50—60 % продиктованных букв 2
Редкие ошибки 1
Нарушения отсутствуют О
21. Письмо (самостоятельное н под диктовку)
Самостоятельное письмо отсутствует. Возможно
иногда письмо под диктовку отдельных идеограмм
и нескольких простых слов 3
Самостоятельное письмо грубо затруднено. Воз-
можно письмо под диктовку слов и простых фраз,
но при этом встречаются частые искажения в
виде литеральных парафазий 2
Самостоятельное письмо возможно, но отражает
особенности экспрессивной речи больного. Письмо
под диктовку сохранено, но осуществляется с па-
раграфиями (пропусками, заменами, перестановка-
ми букв и т. д.) 1
Нарушения отсутствуют О
48
2.3. Исследование право-леворукости
Любое многомерное нейропсихологическое исследование,
особенно в клинической и дефектологической практике пред-
полагает в той или иной степени оценку право-леворукости и
доминантности полушарий по речи. Очевидно, что эта задача,
являясь весьма важной в общем контексте нейропсихологиче-
ского эксперимента, все же остается частной по отношению к
фундаментальной (и междисциплинарной) проблеме функци-
ональной асимметрии (ФАП) или функциональной специали-
зации полушарий головного мозга человека, которая в насто-
ящее время рассматривается как одна из наиболее актуальных
для научной и прикладной нейропсихологии (Хомская Е. Д.,
1995).
Теоретическим и экспериментальным исследованиям в об-
ласти функциональной асимметрии головного мозга посвяще-
но множество работ (Ананьев Б. Г., 1968; Балонов Л. Я., Де-
глин В. Л., 1976; Симерницкая Э. Г., 1978; Брагина Н. Н.,
Доброхотова Т. А., 1981, 1988; Спрингер С. и Дейч Г., 1983;
Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1994; Хомская Е. Д., 1995
и мн. др.)1. Анализ публикации показывает, что существующее
в норме множество вариантов проявлений ФАП и их оценки
в клинической практике сводится преимущественно к опреде-
лению асимметрии в отношений моторных (рука и нога) и
сенсорных (глаз, ухо) функций, на основе учета которых опос-
редованно судят о полушарий, доминирующем по речи. Сле-
дует подчеркнуть, что определение ведущих руки и глаза (на-
иболее часто используемое в эксперименте) не может служить
абсолютным критерием для суждения о доминантности пол-
ушария по речи. Существуют данные о том, что и у левшей
речевые функции часто обеспечиваются левым полушарием, а
поражение правого полушария (височные и лобно-центральные
области) не вызывает отчетливых синдромов речевых рас-
стройств по типу афазий. Т. А. Доброхотова и Н. Н. Брагина
(1994) ссылаются на данные литературы о том, что у 40,7%
леворуких афазия возникает при поражений правого полуша-
рия мозга и у 38,2 % — при поражений левой гемисферы, со-
четаясь с правосторонним гемипарезом. Существенное значе-
ние здесь, по данным авторов, имеет левшество или прав-
1 Помимо монографии рекомендуем читателям монотематический
сборник, где проблемы ФАП представлены во многих статьях: «Нейро-
психологический анализ межполушарной асимметрии мозга». М., Наука,
1986.
49
шество по слуху. Учитывая эти и другие аналогичные факты,
в клинической, особенно нейрохирургической, практике для
уточнения доминантности полушарий по речи в связи с опе-
рациями на мозге проводят и другие, более сложные исследо-
вания (проба Вада, дихотическое прослушивание, специальные
пробы при регистрации ЭЭГ и вызванных потенциалов мозга
и др.).
Традиционное предпочтение в нейропсихологических исс-
ледованиях методических приемов определения моторной
асимметрии рук — исследование право-леворукости — объясня-
ется рядом обстоятельств. Хорошо известно, что в популяции
преобладают люди с более развитой правой рукой. По аналити-
ческим и*" собственным данным Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Бра-
гиной (1994), левши встречаются среди населения в 5—6% при
разбросе статистики от 1% до 30%. У 57% праворуких испы-
туемых авторы обнаружили различные проявления левшества.
Вместе с тем существуют проблемы скрытого и парциального лев-
шества, амбидекстрии и переученных в детстве левшей. А. Р. Лу-
рия еще в 1947 г. отмечал, что частота амбидектров в попу-
ляции достигает 13,2% при 7,2 % — леворуких. Вот почему в
различных схемах нейропсихологического исследования отда-
ется предпочтение оценке именно право-леворукости, которая
по мере необходимости дополняется пробами для определения
ведущей ноги, глаза или уха.
Моторная асимметрия проявляется у детей с А—6-летне-
го возраста и достигает безусловной выраженности (с уче-
том особенностей онтогенеза, воспитания и обучения) к
подростковому и юношескому возрасту. В пожилом возрасте
отчетливая ранее асимметрия заметно сглаживается (что не-
обходимо учитывать при обследовании пожилых пациентов).
Проявления право-леворукости, как правило, весьма отчетли-
вы в повседневной жизни и поведенческих актах, методиче-
ские приемы исследования этого феномена просты и до-
ступны; они описаны в многочисленных руководствах и по-
собиях, поэтому наиболее традиционно надежные приемы
целесообразно включить и в настоящую книгу, руководству-
ясь прежде всего своим многолетним опытом нейропсихоло-
гических исследований.
В процессе комплексного нейропсихологического экспери-
мента данные оценки право-леворукости уточняются, и окон-
чательное решение о специфике полушарной асимметрии при-
нимается, как правило, на основе интеграции всех доступных
анализу источников информации (анамнез, опрос, экспери-
мент и т. п.).
50
Схема
для исследования право-леворукости1
Оценка право-леворукости складывается из данных анамне-
за, наблюдения за спонтанной и целенаправленной активно-
стью испытуемого, его жестами, самооценки и относительно
объективного исследования с помощью специальных проб и
заданий. Последние два варианта получения информации о
право-леворукости приводятся нами в формализованной фор-
ме—схемы исследования, которая позволяет получать сопоста-
вимые данные при сравнительных исследованиях.
Раздел 1. Опросник право-леворукости2
Испытуемый может заполнить его сам, с помощью родст-
венников или экспериментатора. Нужное в пунктах опросника
подчеркивается или вписывается в бланк.
1. Были ли у Вас среди близких родственников лица, лучше
владевшие левой рукой или обеими руками одинаково (нужное
подчеркнуть). Кто? .............................
2. Были ли склонности в начале школьного обучения к зер-
кальному (отраженному) изображений) букв, цифр? Да, нет.
3. Какой рукой в детстве Вы начинали:
рисовать — правой, левой, попеременно;
писать — правой, левой, попеременно;
есть—правой, левой, попеременно.
В каком возрасте выявилось предпочтение ........ руки?
4. Какой рукой Вы:
пишите—правой, левой, попеременно;
набираете номер телефона — правой, левой, попеременно;
открываете замок ключом — правой, левой, попеременно.
5. Какой рукой Вы держите:
чашку —правой, левой, попеременно;
ложку — правой, левой, попеременно;
нож — правой, левой, попеременно.
6. Какой рукой Вы держите:
расческу—правой, левой, попеременно,
1 Специфика аналогичного обследования детей описывается ниже.
2 Из многих опубликованных специальных опросников традиционно чаще
всего используются принципы опроса, предложенные М. Annet, 1972, и др.
51
зубную щетку — правой, левой, попеременно;
ножницы — правой, левой, попеременно.
7. Какой рукой Вы бросаете:
мяч — правой, левой, попеременно;
камень — правой, левой, попеременно;
палку — правой, левой, попеременно.
8. Какой рукой Вы:
подметаете пол — правой, левой, попеременно;
забиваете гвозди — правой, левой, попеременно;
зажигаете спичку — правой, левой, попеременно.
Каждый выбор испытуемого оценивается в 1 балл. Макси-
мальнос количество баллов по опроснику —18. Ответы на № №
1 и 2 не оцениваются, но принимаются во внимание при
оценке результатов опроса. Предпочтение правой или левой
руки считается определенным при наборе 2/3 возможных бал-
лов в пользу одной из них. В пользу амбидекстрии могут сви-
детельствовать от 6 и более баллов (от 30%), полученных за
предпочтение испытуемыми ответа — «попеременно».
Раздел II. Моторные тесты для определения
право-леворукости1
Исследование производится с учетом анамнеза, клиниче-
ского и речевого статуса испытуемого, который обычно сидит
напротив экспериментатора.
Задания предъявляются, как правило, вербально, но в ряде
случаев (при плохо понимаемой обращенной речи, снижении
слуха и др.) могут выполняться по подражанию. В протоколе
отмечается «активная» рука.
1. Переплести пальцы рук ......................
У правшей сверху оказывается большой палец правой руки, у
левшей — левой.
2. Имитировать аплодисменты ...................
У правшей более активной является правая рука.
3. Пожать руку в приветствии ...................
Отмечается, какую руку первой подает для рукопожатия ис-
пытуемый, сравнивается сила рукопожатия правой и левой
руки.
1 Обобщенные материалы по исследованию функциональной асимметрии
полушарий головного мозга, включающие преимущественно моторные и сен-
сорные пробы, приводятся Е. Д. Хомской с соавт., 1995 г.
52
4. Причесаться .............................
5. Завести часы .............................
6. Поймать одной рукой брошенный с расстояния 1,5—2 м
бумажный шарик ..............................
7. Бросить бумажный шарик с расстояния 1,5—2 м в кор-
зину ......................................
8. Поднять одной рукой рассыпанные на столе спички (мо-
неты, таблетки и т. п.) .........................
Для сопоставления скорости и координированности движения
правой и левой руки пробу проводят попеременно, отметив
первую, («активную») руку.
9. Попасть 10 раз карандашом в кружки — «мишени» в цен-
тре 2 одинаковых листов бумаги. Проба проводится попере-
менно правой и левой рукой. Оценивается скорость выполне-
ния задания и «кучность» по издания в мишени. Более актив-
ную и координированную руку можно считать ведущей. Правая
рука —левая рука (ведущую руку подчеркнуть).
По результатам тестирования подсчитываются соответствую-
щие баллы. 6 баллов и более из 9 (2/3) свидетельствуют о пре-
обладании правой или левой руки. Эти результаты суммируются
с предыдущими и на оснований всей имеющейся информации
решается вопрос о доминировании правой или левой руки, а
также, возможно, и амбидекстрии. Поскольку данная схема ис-
следования право-леворукости проводится перед многомерным
нейропсихологичесим исследованием, то ряд специфических осо-
бенностей выполнения заданий необходимо отмечать в протоко-
ле для последующего учета при исследований, в частности, по-
нимания обращенной речи, письма, особенно праксиса и т. д.
Протоколы (схемы) исследования право-леворукости целе-
сообразно напечатать отдельно.
2.4. Методики экспериментального
нейропсихологического исследования
Как уже отмечалось, экспериментально-нейропсихологиче-
ское исследование состояния высших психических функций,
особенностей функциональной асимметрии полушарий и по-
знавательных процессов является многомерным и многоаспек-
тным; оно включает не только применение специальных при-
емов исследования, но и своеобразный естественный экспери-
мент, в качестве которого здесь выступает предварительная
53
клинико-психологическая беседа с больным (или подэксперт-
ным). Иными словами, нейропсихологическое исследование
чаще всего начинается с оценки речевого статуса как важней-
шей предпосылки коммуникативной деятельности.
Вот почему в нашей схеме нейропсихологического иссле-
дования прежде всего приводятся приемы исследования фун-
кциональной системы речи.
РЕЧЬ
I. ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ
Исследование экспрессивной речи начинается уже на этапе
предварительной беседы, целью которой является установление
продуктивного контакта с больным, знакомство его с задачами
исследования. Создание «психотерапевтической» атмосферы в
процессе совместной работы и позитивной мотивации для ис-
пытуемого на период довольно длительного и нередко утоми-
тельного исследования. Убедившись в том, что необходимый
для работы контакт с испытуемым возможен и установлен,
приступают к собственно экспериментальному исследованию.
Речевую продукцию больных необходимо по возможности
полно фиксировать в виде магнитофонных записей, протокола
или в специальной схеме для последующего тщательного ка-
чественного анализа и оценки степени выраженности дефектов,
а также для сравнительного анализа в динамике восстанови-
тельного лечения и реабилитации.
Оценка экспрессивной речи производится по особенностям
выполнения субтестов-заданий: спонтанная и диалогическая
речь, повествовательная (монологическая), автоматизирован-
ная и отраженная речь (повторение), называние. В этот же
блок входят задания на слухоречевую память.
При анализе экспрессивной речи учитываются также и осо-
бенности чтения вслух.
СПОНТАННАЯ И ДИАЛОГИЧЕСКАЯ РЕЧЬ
*1. Больному предъявляется ряд вопросов1, на которые он
должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий,
односложный ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» и т. д.,
другие — более развернутый.
1 Здесь и далее звездочка перед № субтеста обозначает то, что эта
проба входит в сенсибилизированный и укороченный вариант набора
нейропсихологических методик (см. инструкций)).
54
Как вы себя чувствуете? ... У Вас болит голова?... Когда Вы
заболели? ...
Расскажите немного о своей семье... Расскажите о своей ра-
боте и т. д.
При анализе полученных ответов учитывается способность
больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать
диалог. Отмечаются характер мимики, жестов, ответов: их од-
носложность или развернутость, особенности произноситель-
ной стороны речи, наличие эхолалии, быстрота, с которой да-
ются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые
и индифферентные для больного вопросы и др.
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ РЕЧЬ
2. Перечисление числового ряда:
от 1 до 6; от 7 до 12; от 15 до 20
3. Перечисление месяцев в году:
сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь, январь, февраль
Кроме этих проб больному может быть предложено произ-
нести короткие, но хорошо знакомые с детства стихотворения
или пропеть куплет хорошо знакомой песни.
Учитываются: возможность плавного перечисления авто-
матизированных рядов, пропуски составляющих элементов
или их замены, искажение порядка следования элементов,
персеверации, парафазии.
*4. Повествовательная (монологическая) речь
Пересказ коротких рассказов, прочитанных эксперимента-
тором вслух1.
«У одной хозяйки мыши съели в погребе сало.
Тогда она заперла в погребе кошку. А кошка
съела и сало, и мясо, и молоко».
** *
«Хотела галка пить. Во дворе стоял кувшин с водой,
но воды в нем было мало, только на дне.
Тогда галка стала бросать в кувшин камешки,
вода поднялась и галка смогла напиться».
5. Составление предложений (короткого рассказа) по любой
сюжетной картинке (см. рис. Приложения) или рисункам, обоз-
начающим действия, например рис. 2а, 26, 2в, 2г, последов.
1 Кроме приведенных коротких рассказов при обследовании больных
могут использовался любые другие рассказы, аналогичные по величине
и сложности текста.
55
При анализе повествователыюй речи обращается внимание
на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы
текста, сохранена ли нужная последовательность повествова-
ния, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизве-
дения рассказа без наводящих вопросов, активность, разверну-
тость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграм-
матизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов, или су-
ществительных, характер парафазий, их лабильность.
ОТРАЖЕННАЯ РЕЧЬ (ПОВТОРЕНИЕ)
6. Повторение изолировать& гласных звуков:
а, о, у, и, е, ю;
у, и, а, у, ю, я; и т. д.
7. Повторение изолированных согласных звуков:
эм, эр, рэ, с, д, к;
т, з, х, эл, п, эн.
*8. Повторение слогов-тршрамм:
лив, кет, бун, шом, тал, гис;
шом, бун, тал, гис, лив, кет.
9. Повторение серии 3-х сложных гласных звуков:
аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо;
уао, оау, ауо, уоа, аоу, оуа.
10. Повторение серии оппозиционных слогов:
ба-па, па-ба, ка-ха, са-за,
да-та-да, та-та-да.
При грубых нарушениях повторения, для уточнения меха-
низмов этих дефектов могут быть использованы пробы 10а и
106, направленные на исследование преимущественно слухо-
речевого гнозиса. При отсутствии грубых расстройств повто-
рения эти пробы практически не используются.
10а. Различение изолированных гласных звуков и их серии.
Выполняется по условно-рефлекторной методике: исследуе-
мый поднимает руку при произношении экспериментатором
«а» и не поднимает при произношении «у» и так далее. В каж-
дой из серии положительным стимулом является первый по
порядку:
а-у-у-а-у-а;
ау-уа-ау-уа-уа-ау;
аоу-ауо-оау-аоу-ауо-оуа.
56
106. Дифференцирование близких по звунанию слогов, слов и
звукосочетаний (инструкция та же, что и в предыдущей пробе):
да-та-да-да-та-та
коса-коза-коза-коса-коза-коса
лопата-лобата-лопада-лопата-лобата-лопата
*11. Повторение простых и сложных слов:
дом, работа, водопровод, полководец, стратостат,
электроэнцсфалография;
мак, сорока, библиотека, трубопровод, приват изация,
кораблекрушение.
*12. Повторение предложений:
Я иду в кино;
Наступила весна, но снег в лесу не растаял;
Дом, который стоял у дороги, был окружен высоким
забором;
Я рисую дом;
Сегодня хорошая погода, хотя ночью шел дождь;
Поезд, который отправляется ночью, всегда прибывает
вовремя.
*13. Повторение серии слов, не связанных по смыслу (ин-
тервал между словами 1-2 сек):
дом-лес ночь-план-лист
луч-мак мост-ключ-груз
сон-бег гром-ноль-клад
кухня-ферма-кофта-пушка
соска-дамба-лодка-цапля
капля-тумба-лента-сушка
Пробы №№ 13—16 направлены преимущественно на исс-
ледование слухо-речевой кратковременной памяти.
*14. Повторение серии слогов-триграмм:
бун-лец рел-зук-тиз
кет-лаш кет-бун-шом
зук-тиз лив-цис-тал
бун- цис- кет-лаш
лед-зук-рел-тиз
шом-лив-гис-тал
В пробах №№ 15—16 испытуемому необходимо запомнить
предъявляемые последовательно две серии речевых стимулов
и после однократного воспроизведения первой, а затем и вто-
рой серии, через 5 сек вновь вернуться к припоминанию пер-
вой серии. С помощью этих проб исследуется прочность удер-
жания следов в условиях интерфериругощей деятельности, ана-
лизируются ошибки, проявлягощиеся в виде парафазий,
персевераций, конфабуляторных элементов и т. п.
17. Название реальных предметов:
стул, часы, карандаш, пуговица, люстра, циферблат.
*18. Называние частей тела:
глаз, колено, брови, локоть, подбородок, ресницы.
*19. Называние изображений предметов, например:
1-я серия 2-я серия
очки ключ
утюг ножницы
пила топор
кофейник самовар
клещи циркуль
якорь пистолет
На рис. 1 (см. Приложение) изображены предметы, встре-
чающиеся в обиходе как довольно часто, так и относительно
редко. В предъявляемом испытуемому (последовательно) набо-
ре из 6 изображений предметов следует предусмотреть как ча-
сто, так и редко встречающиеся предметы. Этот же набор мож-
58
но использовать для исследования классификации — нахож-
дения больным категориальных названий предметов, на-
пример: пила, топор, клещи — инструменты и т. д., а также
для называния качества предметов или действий с их по-
мощью.
*20. Называние действий1
Показывают больному изображение предмета (рис. 1 При-
лож.) и просят сказать, для чего он служит, например:
топор — рубить весы — взвешивать
ножницы — резать пистолет — стрелять
утюг — гладить циркуль — измерять
В другом варианте этой пробы просят больного назвать
действия, отраженные на соответствующих картинках (рис.
2а, 26, 2в, 2г). Эти же рисунки можно использовать для
составление краткого рассказа на тему обозначенных дей-
ствий.
При выполнении проб на называние главное внимание об-
ращают на поиск больным нужного названия, помогает ли при
этом подсказка первых 1—2 фонем и контекст, на характер
парафазий, различия в назывании окружающих предметов и
частей тела, с одной стороны, и изображений предметов и дей-
ствий — с другой.
Подводя итог анализа особенностей выполнения заданий всех
проб на оценку экспрессивной речи необходимо учитывать: темп
речи, ее мелодические и интонационные характеристики, тенден-
ции к логорее, плавность речи — напряжение, запинание, затруд-
нение приступа к слову, артикуляторные искажения и поиски
артикуляций, способность плавного перехода от одной артикуле-
мы на другую, особенности парафазий, лабильность литеральных
парафазий и др. (см. шкалу для оценки специфических дефектов
речи). Для этой цели весьма целесообразно записывать образцы
речи на магнитофоне, предваряя запись упоминанием Ф. И. О.
больного и даты исследования.
II. ПОНИМАНИЕ РЕЧИ И СЛОВЕСНЫХ ЗНАЧЕНИИ
21. Понимание ситуативной речи.
Проверяется в процессе беседы с больным и выполнения
ряда проб из 1-го раздела методики.
1 Возможность называния действия также можно исследовать при
составлении предложений к сюжетным или последовательным картинкам,
задавал испытуемому соответствующие вопросы.
59
22. Понимание значения отдельных слов.
Покажите, пожалуйста (делается пауза):
окно, дверь, часы, карандаш, подоконник, люстру.
23. Понимание простых команд:
закройте глаза посмотрите в окно
покажите язык положите руку в карман
поднимите руку зажгите и погасите свет.
*24. Понимание (отчуждение) смысла слов.
Покажите, пожалуйста (делается пауза):
глаз, ухо, нос, ухо, глаз, нос...
ухо - глаз глаз - нос - ухо
нос - ухо ухо –нос - глаз
нос - глаз нос - ухо - глаз
глаз - нос глаз - ухо - нос
ухо - нос ухо - глаз - нос
ухо-глаз... нос-глаз-ухо...
*25. Удержание речевого ряда.
Перед испытуемым раскладывают 12 изображений предме-
тов (используются рисунки для исследования называния-
рис. 1 и предметной зрительной памяти-рис. 19а, 196, 19в).
Вначале набор рисунков закрыт. Называются 4 предмета как
часто, так и относительно редко встречающиеся в быту, затем
через 3-5 секунд, открыв набор, просят больного их показать
на матрице набора. В таком виде опыт повторяют 3 раза. Если
испытуемый не справляется с заданием, то опыт проделывают
с серией из 3 изображений и т. д. Если задание с 4 изображе-
ниями выполняется, то продолжать исследование нет необходи-
мости. Рекомендуется перед каждым новым предъявлением ме-
нять порядок расположения карточек в наборе для того, чтобы
исключить влияние местоположения изображения на удсржание
речевого ряда.
ПОНИМАНИЕ ЛОГИКО-ГРАММАТИЧЕСКИХ СТРУКТУР
*26. Понимание флективных отношений
Покажите, пожалуйста:
ключ - ручкой ключом -ручку
ручку - ключом ручкой - ключ
ручкой-ключ ключ-ручкой
*27. Понимание отношений между предметами, выражен-
ных одним предлогом и наречием места:
1
60
положите ручку под книгу
положите книгу на ручку
положите ручку над книгой
положите ручку справа от книги
положите книгу перед ручкой
положите ручку между книгой и тетрадью
*28. Понимание отношений между предметами, выражен-
ных двумя предлогами:
положите тетрадь в книгу, но под ручку
положите ручку на тетрадь, но под книгу
положите ручку в тетрадь, но над книгой
*29. Понимание конструкций родительного падежа
Одно ли это и то же?
Отец брата и брат отца
Сестра матери и мать сестры
Сын сестры и сестра сына
*30. Понимание инвертированных конструкций:
Я позавтракал после того, как прочитал газеты.
Что я сделал раньше?
Прежде чем сдать экзамены, я хорошо подготовился.
Что я сделал раньше?
Я стал купаться после того, как установилась жаркая
погода?
Что я сделал позже?
*31. Понимание проб Хеда
Покажите, пожалуйста:
указательным пальцем правой руки-нос;
указательным пальцем левой руки-правый глаз;
указательным пальцем правой руки-левое ухо;
указательным пальцем левой руки - нос и ухо;
указательным пальцем правой руки-левый глаз и нос;
указательным пальцем левой руки-левое ухо
и правый глаз.
ФОНЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
*32. Определение количества букв в словах
Из какого числа букв состоят слова:
окно, якорь, коньки, люстра, ножницы, полководец
Здесь и далее могут быть и другие 6 слов при сохранении
общего принципа эксперимента.
61
33. Определение первой и последней букв в словах:
дом, спорт, успех, медаль, ромашка, астрономия
*34. Анализ слов по одной фонеме
Опыт выполняется по условно-рефлекторной методике: если
произносится слово, в котором есть звук «с», больной должен под-
нять руку. Первые 2-3 слова обычно произносятся с усилением
нужной фонемы:
сстол, ззабор, лошадь, весна, мороз, пуговица, рссница,
автобус, циферблат, турист, вокзал, электростанция
*35. Анализ слов по двум фонемам
Больной поднимает руку, когда в слове есть звук «ш» и не
поднимает на звук «р»:
шапка, чашка, ручка, вешалка, кран, мотор, шмель,
гуляш, ремонт, портной, мышеловка, эскалатор
Можно также предъявить больному ряд изображений пред-
метов (рис. 1) и предложить выбрать те из них, в словесном
обозначении которых встречаются заданные фонемы. Для ис-
ключения влияния артикуляции в фонематическом анализе и
синтезе больного просят при выполнении заданий зажать
язык между зубами или что-либо прикусить (карандаш, палец
и т. п.).
При оценке особенностей импрессивной речи обращается
внимание, главным образом, на понимание значении слов и
коротких фраз, стойкость значения слова в зависимости от
объема удержания ряда, «отчуждение смысла слова», когда
больной, правильно повторяя отдельные слова, не может их
соотнссти со значением слова, как бы «отчуждая» название
предмета от его смысла, способность понять сложные грамма-
тические конструкций.
III. ПИСЬМО
36. Списывание коротких фраз, например:
«золотая голова»
«сегодня хорошая погода»
«куй железо, пока горячо»
(или другие, написанные экспериментатором крупными пе-
чатными буквами). Рис. 3 и 4.
37. Писъмо букв под диктовку:
А, И, У, К, П, Щ
38. Писъмо слогов под диктовку:
ра, эр, дил, маш, чест, стра
62
39. Запись автоматизированных энграмм (речевых стерео-
типов):
имя и собственная фамилия, родной город, название ули-
цы, где живет больной и т. д.
*40. Писъмо слов под диктовку, например:
мак ястреб
стена мужество
ремонт кораблекрушение
41. Составление тех же слов из отдельных букв разрезной
(магнитной) азбуки или кубиков; при этом сравнивается, оди-
наковы ли трудности в выполнении заданий - написать или
сложить слова из отдельных букв.
*42. Писъмо фраз под диктовку:
Я еду на дачу
Завтра будет хорошая погода
Войсками командовал выдающийся полководец
*43. Самостоятелъное письмо. Написать 2-3 фразы на за-
данную тему (квартира, семья, работа и т. п.).
IV. ЧТЕНИЕ
44. Чтение идеограмм, например:
имя, фамилия больного, родной город, имена членов
семьи, профессия, месяц рождения.
45. Чтение (узнавание) букв в наборе, выполнением разными
шрифтами (рис. 3).
Покажите, пожалуйста: А, Е, К, Т, Ш, Ю (или др. 6 букв).
Учитывается выбор любого образца заданных букв, написан-
ных разными шрифтами.
В другом варианте опыта испытуемому предлагается под-
ложить к буквам В, Г, Д, Т, А, Н буквы, написанные различ-
ными шрифтами, в том числе и стилизованные.
46. Чтение букв вслух:
А, Д, К, Р, Ц, Я (или других 6 букв)
*47. Узнавание «зашумленных» букв.
Предъявляется набор из 2-х вариантов букв на фоне «шума»-
0,35 (более интенсивный, содержащий 35% черных элемен-
тов) и 0,25 (менее интенсивный, содержащий 25% черных
элементов). Если больной не справлястся с заданием при уров-
не шума 0,35, переходят к менее зашумленным рисункам (рис.
5а и 56).
63
48. Чтение вслух слогов и псевдослов:
му, ана, лет, цир, позд, стра и т. п.
*48а.
ном, килбут, лосоп, радогруд, асюкр, цазаб.
49. Чтение слов (простых и сложных):
лес, зерно, автобус, индустрия, реставрация, энциклопедия.
Слоги и слова пишет экспериментатор крупными печатны-
ми буквами. Если больной не читает вслух слоги, псевдослова
и слова, его просят подложить названия предметов под их изо-
бражения (глобальное чтение) (рис. 1), при этом письменные
обозначения предметов должны быть заготовлены крупными
печатными буквами (входит в набор, изготовленный для экс-
периментатора).
*50. Чтение вслух простых предложений (можно восполь-
зоватъся рис. 3 и 4):
«золотая голова», «сегодня хорошая погода», «не красна
изба углами, а красна пирогами» или другие 3 предложения,
используя заготовленные для набора образцы текстов.
51. Чтение про себя или «молчаливое чтение»: выполнение
писъменных заданий без проговаривания (по 3 пробы в каждом
задании)
а) подкладывание подписей под предметные картинки;
б) подкладывание подписей под сюжетные картинки (зара-
нее изготовленные);
в) чтение и понимание простых инструкций, например:
улыбнитесь, закройте глаза, встаньте и посмотрите в окно.
*52. Чтение вслух короткого рассказа (см. тексты пробы
«повествовательная речь» или др. тексты, близкие по величине
и сложности слов).
При оценке проб «письмо» и «чтение» кроме специфиче-
ских ошибок, обозначенных в шкале, учитывается, в какой ме-
ре нарушение письма и чтения отражает особенности устной
речи больного и каково соотношение тяжести нарушений
письма и чтения, а также в какой мере сохраняется способ-
ность понимания прочитанного.
V. СЧЕТ
53. Чтение (называние) чисел:
8, 14, 41, 1010, 1155, 71017 (рис. 3)
* В этом сенсибилизированным вариантом является проба № 48а,
которая оценивается отдельно.
64
54. Письмо чисел
Напишите, пожалуйста:
9, 21, 117, 711, 1515, 41024
*55. Автоматизированные счетные операций (таблица ум-
ножения):
3x4 4x6 6x9
9x7 8x9 9x8
*56. Сложение и вычитание однозначных и двузначных чи-
сел:
9-6 7 + 8 32-15
57 + 28 83-47 27 + 64
*57. Письменный счет
49 + 36 669-185 131x14
227 + 369 931-486 576:24
*58. Решение простых задач:
В одной корзине 9 яблок, в другой в 4 раза больше.
Сколько яблок во второй корзине?
* * *
На одной полке 6 книг, на другой на 5 книг больше.
Сколько всего книг на полках?
* * *
На 2-х полках 32 книги. На одной на 8 книг больше.
Сколько книг на каждой полке?1
При оценке результатов исследования следует по возмож-
ности оценить избирательность нарушений счета — выяс-
нить, обусловлены ли нарушения в счетных операциях соб-
ственно акалькулией или речевыми расстройствами, в част-
ности неудержанием речевого ряда или отчуждением смысла
слов.
VI. ПРАКСИС
ИДЕАТОРНЫЙ И ИДЕОМОТОРНЫЙ ПРАКСИС
59. Действия с реальными предметами
Предлагается испытуемому:
причесаться; расстегнуть и застегнуть пуговицу;
снять и одеть куртку (халат) и др.
1 Могут быть и другие задания, аналогичные по сложности.
3-1559 65
60. Действия с воображаемыми предметами:
показать как чистят зубы, пилят дрова,
размешивают сахар в чашке и т. п.
*61. Выполнение символических действии:
попрощаться, молча позвать кого-либо,
отдать воинское приветствие и т. п.
КОНСТРУКТИВНЫЙ ПРАКСИС
62. Складывание из палочек по образцу 3-х фигур (использу-
ется обычно школъный набор счетных палочек):
квадрата, ромба, сложной ломаной линии
из 10 линейных отрезков
*63. Рисование по вербальному заданию:
звезды, домика, кубика, ромашки, лица, стола.
*64. Срисовывание 3-х объемных геометрических фигур:
куба, пирамиды, усеченной пирамиды (рис. 6).
*65. Рисование 3-х фигур с переворачиванием их на 180° в гори-
зонталъной и вертикалъной плоскости (2 — в горизонталъной пло-
скости справа налево и наоборот и 1 — в вертикалъной). Рис. 7.
*66. Рисование геометрических фигур и графических стереоти-
пов (по образцу) в левом поле зрения (для праворуких). Рис. 8.
ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРАКСИС
*67. Проба «кулак — ладонь — ребро» по зрителъному по-
казу (выполняется, если позволяет неврологический статус,
попеременно каждой рукой):
кулак — ладонь — ребро; ребро — кулак — ладонь.
Каждый из вариантов выполняется 3 раза, всего 6 проб.
*68. Усвоение заданной последовательности движений паль-
цев по проприоцептивному показу (глаза испытуемого закрыты,
каждое задание выполняется 3 раза — всего 6 проб), например:
1—3—2 пальцы; 2—1—4 пальцы; 5—3—1 пальцы.
69. Усвоение заданной последовательности движений пальцев
(постукивание по столу) по зрителъному эталону, например:
2—3—4 пальцы; 1—5—2 пальцы; 3—5—1 пальцы.
*70. Воспроизведение заданного графического стерсотипа.
Заполнить строчку сериями:
006660066600 ...
СеееСеееСеееС ...
XXOOOXXOOOOXX...
66
При повторных исследованиях серии можно менять, так же
как и задания в предыдущих пробах.
ОРАЛЬНЫЙ ПРАКСИС
71. Простые движения губ и языка, например:
высунуть язык; надуть щеки;
поместить язык между зубами и нижней губой и т. д.
72. Символический оральный праксис (действия без предме-
тов и объектов), например:
показать, как задувают горящую спичку,
изобразить поцелуй, сплевывание.
При оценке результатов выполнения проб по разделу «прак-
сис» уточняют, не связаны ли нарушения праксиса с речевыми
расстройствами. Так, например, при невозможности выпол-
нить пробы по вербальной инструкций, избирательность нару-
шений праксиса проверяют в пробах на подражание. Следует
также учитывать и особенности двигательных операций (коор-
динации движений, персеверации, эхопраксии и т. д.). Обра-
щают внимание на способности испытуемого правильно
самостоятельно раздеться и одсться (апраксия одевания), на
ошибки в левом или правом поле зрения в пробах на зри-
тельно-конструктивные действия, а также на элементы изло-
жения одного рисунка на другой при рисовании по инструк-
ций двух или более рисунков на одном листе бумаги1.
VII. ВОСПРИЯТИЕ ШУМОВ, РИТМОВ И МЕЛОДИИ
73. Узнавание знакомых шумов:
шелеста бумаги; хлопания в ладоши;
звона клгочей (монет) и др.
*74. Узнавание (идентификация) различных ритмов.
Экспериментатор задает ритм по схеме постукиванием по
столу —испытуемый должен найти идентичный «ритм» на той
же схеме (6 вариантов). Рис. 9.
*75. Воспроизведение предъявляемых на слух ритмических по-
следователъностей (по той же схеме — 6 вариантов).
76. Узнавание мелодии 3-х общепопулярных песен, напетых
экспериментатором или воспроизведенных на магнитофоне,
который обычно используется для записей образцов экспрес-
сивной речи испытуемых с речевыми дефектами.
1 Дополнительно могут анализироваться результаты выполнения теста
Бентона
67
VIII. СХЕМА ТЕЛА
*77. Право-левая ориентировка.
Испытуемого просят показать: свою левую руку; правую ру-
ку экспериментатора (сидит рядом с испытуемым); левую руку
экспериментатора (сидящего напротив испытуемого со скре-
щенными на груди руками).
ПАЛЬЦЕВОЙ ГНОЗИС
*78. Показ палъцев по подражанию.
Покажите, пожалуйста: показывают 3-й палец; 5-й палец;
2-й палец; 3-й палец; 4-й палец; 1-й палец.
*79. Показ палъцев по вербальной инструкций.
Покажите, пожалуйста: указательный палец; мизинец; сред-
ний; большой; мизинец; безымянный.
80. Называние палъцев.
Показывают для называния: указательный палец, большой,
мизинец, средний, безымянный, средний.
Экспериментатор показывает пальцы попеременно то левой,
то правой руки, изменяя каждый раз положение кисти в про-
странстве.
В оценку (№№ 80—83) правильности выполнения проб
включается и смена рук испытуемого в том случае, если ему
позволяет это сделать неврологический статус.
*81. Воспроизведение позы палъцев по зрителыюму образцу.
Показывают 6 вариантов позы пальцев, сидя напротив ис-
пытуемого (или демонстрируя рисунки —образцы). Рис. 10.
*82. Воспроизведение соотносительного положения кистей
двух рук (6 вариантов). Рис. 11.
83. Воспроизведение соотносительного положения руки по
отношению к лицу (б вариантов). Рис. 12.
Пробы 81—83 проводят также, сидя напротив испытуе-
мого.
При анализе успешности выполнения блока «схема те-
ла" следует помнить об элементах анозогнозий, например,
неосознания пареза в левых конечностях, болезни в целом
и др.
68
IX. ОРИЕНТИРОВКА В ПРОСТРАНСТВЕ
84. Ориентировка в реалъном пространстве.
Узнавание своей палаты, ординаторской, туалета и т. и.
(оценивается по данным клинического наблюдения и анамнеза
со слов персонала или родственников).
85. Схема пространственных отношений.
Испытуемому предлагается нарисовать план своей палаты
с указанием расположения: двери, окон, кроватей.
*86. Части света.
Экспериментатор ставит на бумаге точку и, обозначив ее
«севером», просит испытуемого схематически показать соотно-
шение частей света: юг, запад, восток, юго-запад, севсро-вос-
ток, юго-восток.
*87. Поставив в центре листа чистой бумаги точку и,
обозначив ее Москвой, испытуемому предлагается показать
примерное расположение: Петербурга, Мурманска, Владивосто-
ка, Крыма, Германии, Японии .
*88. Узнавание времени на «слепом» циферблате. Рис. 13.
89. Установка «стрелок» часов по вербальной инструкций
(схематический рис. «слепого» циферблата выполняет Экспери-
ментатор).
При анализе успешности выполнения проб раздела «ориен-
тировка в пространстве» рекомендуется учитывать данные
анамнеза о способности больного ориентироваться в своей
квартире, улицах родного города, самостоятельно находить
свой дом и т. д. Для представления о нарушений топографи-
ческой памяти следует также выяснить, как больные описыва-
ют хорошо знакомые места (дом, улицу и т. д.).
Х. СТЕРЕОГНОЗ
*90. Узнавание реальных предметов с помощью осязания
(глаза испытуемого при этом закрыты). Предлагается, напри-
мер, узнать: ручку, монету, пуговицу, ключ, расческу, ремешок
от часов.
Если больной ошибается, ему предлагается узнать те же
предметы, открыв глаза.
1 Вариантов этой пробы может быть множество при сохранении об-
щих принципов.
69
Сенсибилизированным вариантом этой пробы является уз-
навание материалов, из которых сделаны предметы: дерево,
пластмасса, металл и т. п.
Задание выполняется правой и левой рукой (если позво-
ляет неврологический статус), при оценке результатов следует
учитывать особенности номинативной функции речи (пробы
17-19).
XI. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС
91. Зрительное представление.
Испытуемого просят представить и описать: очки, арбуз,
велосипед, или другие 3 или 6 предметов.
ПРЕДМЕТНЫЙ ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС
92. Узнавание реальных предметов. Используются реальные
предметы, находящиеся под руками или в поле зрения экспе-
риментатора и больного, например, как в пробе 17.
93. Узнавание изображений предметов (проверяется при ис-
следований называния, проба 19, рис. 1).
*94. Узнавание наложенных друг на друга изображений пред-
метов (модифицированные рисунки пробы Поппельрейтера).
Рис. 14.
*95. Узнавание изображений предметов с «недостающими»
признаками.
Предъявляется 6 изображений набора, например: лампочка,
очки, ножницы, якорь, кофейник, ключ. Рис. 15.
*96. Узнавание изображений предметов на «зашумленных»
рисунках.
Предъявляются для узнавания б изображений предметов
при уровне шума —0,35 (уровень шума как и в пробе 48 оп-
ределяется соотношением черных и белых элементов, так на-
зываемых статистик, синтезированных ЭВМ). Если испытуе-
мый не узнает 2—3 изображения, то переходят к менее за-
шумленным рисункам с уровнем шума —0,25. Рис. 16а и
16б.
Если зрительно предметы не опознаются, задание можно
облегчить, предложив обвести их контуры карандашом.
97. Идентификация цветов.
Испытуемому предлагается называемые экспериментатором
цвета: красный, черный, желтый, зеленый, синий, коричневый.
70
Для образцов можно использовать набор цветных каранда-
шей или любой другой набор цветов и их оттенков, например
из методики Люшера.
Дополнительно можно попросить испытуемого называть цвета
вслед за экспериментатором или в виде самостоятельной пробы.
98. Классификация цветов по их оттенкам (по тем же об-
разцам).
Испытуемому предлагается подобрать оттенки к 3-м чис-
тым тонам, например, желтому, зеленому или синему.
ЛИЦЕВОЙ ГНОЗИС
*99. Узнавание знакомых лиц.
Предъявляются (в любой последовате‚льности) 6 фотогра-
фий выдающихся отечественных писателей, например: Пуш-
кина, Лермонтова, Гоголя, Толстого, Чехова, Горького. Рис. 17.
*100. Идентификация фотографий незнакомых лиц по за-
данному образцу.
Предъявляются одновременно 3 фотографии незнакомых
лиц— эталоны; затем испытуемый, глядя на эти фотографии,
должен отыскать идентичные в соответствующем наборе из 20
фотографий. Опыт проводится 3 раза с 3-мя фотографиями.
Если испытуемый не справляется с заданием (все три пробы
делает с ошибками), то опыт проделывают трижды с 2-мя или
1-й фотографией. Рис. 18.
Если больной успешно справляется с этим заданием, пере-
ходят к следующему.
*101. Идентификация фотографий незнакомых лиц при
кратковременном предъявлении заданных образцов.
Испытуемому Предъявляются для запоминания одчовременно
3 фотографии — эталоны. Экспозиция — примерно 10 сек. Затем
требуется найти их среди 20 фотографий соответствующего на-
бора. Опыт проводится 3 раза с 3-мя фотографиями. Если ис-
пытуемый не справляется с заданием (2—3 пробы делает с
ошибками), то опыт проводится трижды с 2-мя или 1-й фото-
графией. Рис. 18.
Эта проба и последующие четыре направлены на исследо-
вание кратковременной зрительной памяти.
102. Идентификация предметных изображений при кратко-
временной их экспозиции1.
1 Методические приемы исследования №№ 101—107 являются сен-
сибилизированными пробами на оценку зрительной кратковременной па-
мяти. При этом пробы №№ 101—105 используются в наборе также
и для уточнения латерализлции очагов поражения.
71
Испытуемому предъявляются для запоминания 9 изобра-
жений предметов (как часто, так и относительно редко встреча-
ющихся в обыденной жизни). Экспозиция примерно Ю сек. За-
тем требуется их найти (а при возможности и назвать) среди
20 фотографий соответствующего набора (рис. 1). Опыт прово-
дится 3 раза с разными матрицами из 9 изображений каждая
(пример —рис. 19а, 196, 19в).
Если испытуемый не справляется с заданием — не запоми-
нает более 4—5 изображений (см. табл. 1), то опыт можно
повторить, предъявляя матрицы с 6-ю и 4-мя предметами
(изменяя длину «алфавита» предъявляемых стимулов).
103. Идентификация предметных изображений в условиях
интерфвренции (сенсибилизированный вариант предыдущей
пробы по аналогии с субтестом № 15).
Испытуемому предлагается заполнить последовательно 2 серии
из 4-х предметных изображений каждая (см. табл. 1) и после уз-
навания предметов первой, а затем и второй серии в наборе из
20 фотографий (рис. 1), через 5 сек. вновь отыскать в наборе
предметы первой из предъявляемых серии. Опыт проводится 3
раза с сериями из 4-х предметов. Если испытуемый не справля-
ется с заданием (в 3-х пробах делает 2—3 ошибки), то опыт про-
делывают трижды с 3-мя или 2-мя изображениями предметов.
Наиболее отчетливые расстройства идентификации предметных
изображений в пробах № 102 и 103 выявляются у больных с
поражением левой гемисферы, в частности височной области.
104. Узнавание «полувербализуемых» графических изображе-
ний при кратковременном предъявлении заданных образцов.
Испытуемому предъявляются для запоминания 9 графиче-
ских «полувербализуемых» изображений (рис. 20а, 206, 20в),
экспозиция примерно 10 сек. Затем требуется найти их среди
20 изображений соответствующего набора (рис. 21). Опыт про-
водится 3 раза с разными матрицами из 9 элементов.
Если испытуемый не запоминает в этом эксперименте бо-
лее 2—3 изображений, можно изменить длину «алфавита»,
предъявляя одновременно 6 или 4 изображения.
В качестве «поискового» варианта эксперимента эту пробу
проводят по аналогии с субтестом 100.
105. Узнавание «полувербализуемых» графических изображе-
ний в условиях интерференции (сенсибилизированный вариант
предыдущей пробы по аналогии с субтестом № 16).
Испытуемому предъявляется для запоминания последова-
тельно 2 серии из 4-х «полувербализуемых» графических изо-
бражений каждая и после узнавания изображений первой, а
72
затем и второй серии в наборе из 20 элементов (рис. 21),
через 5 сек. вновь обнаружить в том же наборе изображения
первой серии. Опыт проводится 3 раза с сериями из 4-х изо-
бражений. Если испытуемый не справляется с заданием (в 2—
3 пробах делает 2—3 ошибки), то опыт воспроизводят трижды
с 3-мя или 2-мя рисунками.
Наиболее отчетливые расстройства идентификации слабовер-
бализуемых графических изображений (пробы № 104 и 105)
отмечаются у больных с поражением правой гемисферы (у прав-
шей), в частности височно-теменных отделов.
*106. Узнавание изображений невербализуемых геометриче-
ских фигур при кратковременном предъявлении заданных образ-
цов1.
Испытуемому предъявляется для запоминания одновремен-
но 3 изображения — эталоны на 10 сек. Затем требуется их
найти среди 20 изображений соответствующего набора. Опыт
проводится 3 раза с 3-мя изображениями. Если испытуемый
не справляется с заданием (2—3 пробы делает с ошибками),
то опыт проделывают трижды с 2-мя или 1-м изображением.
Рис. 22.
*107. Идентификация невербализуемых геометрических фи-
гур в условиях интерференции (сенсибилизированный вариант
предыдущей пробы).
Испытуемому предлагается запомнить последовательно 2 се-
рии из 3-х невербализуемых геометрических фигур каждая и по-
сле нахождения фигур первой, а затем и второй серии в иаборе
из 20 изображений, через 5 сек. вновь отыскать в наборе фигуры
первой из предъявлявшихся серии. Опыт проводится 3 раза с
сериями из 3-х фигур. Если испытуемый не справляется с за-
данием (2—3 пробы делает с ошибками), то опыт проделывают
трижды с 2-мя или с 1-й фигурой. Эту пробу проводить неце-
лесообразно, если испытуемый не справляется с заданиями №№
104—106 (фиксируются выраженные нарушения).
XII. СЮЖЕТНЫЕ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ КАРТИНКИ
Эти задания обычно используются для исследования осо-
бенностей мышления. Нарушения мышления встречаются при
различных по локализации очагах поражения мозга и среди
методов их диагностики выделяются приемы, имеющие опре-
1 Стимульный материал предложен Р. М. Грановской и И. М. Бе-
резной (1974).
73
деленное топико-диагностическое значение. Здесь приводятся
пробы, адекватные, в частности, для выявления элементов си-
мультанной агнозии, но в основном — дефектов функциониро-
вания лобных долей мозга (Лурия А. Р., 1969). Обычно ис-
пользуются два типа заданий. Для одних необходимо уча-
стие системы речевых связей (субтест № 108), для других
непосредственное участие устной речи менее обязательно.
Последние имеют большее значение при исследований боль-
ных с выраженными нарушениями речи.
*108. Понимание смысла сюжетных картинок.
Предъявляются последовательно 3 сюжетные картинки. Ис-
пытуемый должен в лаконичной форме оценить в целом сю-
жет каждой из них и составить по нему короткий рассказ (2—
3 фразы). Время экспозиции каждой картинки не ограничи-
вается. Пробы наиболее эффективны при относительной
сохранности у больных экспрессивной и импрессивной сторо-
ны речи.
При анализе результатов важно отметить, в какой мере
больной выделяет существенные признаки изображения или
делает импульсивные заключения о сюжете на основе случай-
ных признаков, активность, инициативность, критичность и
другие особенности. Рис. 23а, 236, 23в.
Для облегчения анализа результатов этой пробы целесооб-
разно ответы больного фиксировать в протоколе. Возможны
также наводящие вопросы, касающиеся деталей сюжета, дей-
ствий персонажей и т. п. Особенности рассказа по сюжетной
картинке важно учитывать и при оценке речевого статуса боль-
ного, ориентировки в пространственных взаимоотношениях
между деталями сюжета и т. д.
*109. Последовательные картинки
Предъявляется набор последовательных картинок —6 серии
(каждая серия из 4 составляющих). Испытуемого просят раз-
ложить картинки в определенной последовательности друг за
другом так, чтобы они соответствовали определенному сюжету
или логике развития действия. Картинки предъявляются обыч-
но в неопределенном порядке, например, 3, 1, 4, 2. В наборе
2 варианта последовательных картинок, в одном из которых
события разворачиваются в единой конкретной ситуации (рис.
24а, 246, 24в). В другом — такая ситуация отсутствует (рис.
25а, 256, 25в).
При анализе результатов учитываются такие особенности
выполнения заданий, как способность к выделению сущест-
венных признаков каждого сюжета, трудности словесной форму-
74
лировки сюжета (сохранность операций «внутренней речи»), им-
пульсивность в принятии решения, критичность и другие данные.
Каждую из картинок серии рис. 24 можно с успехом ис-
пользовать как сюжетную для составления рассказа.
При динамическом наблюдении за больным могут быть ис-
пользованы и другие варианты сюжетных и последовательных
картинок, доступных больным по сложности восприятия.
Описанные пробы этого раздела могут быть дополнены
экспериментами на понимание коротких текстов (в том числе
с переносным смыслом, например рис. 4), на решение про-
стых задач, пробами на понятийное и логическое мышление
и другими, отражающими особенности мыслительных опера-
ций и имеющими значение для топической диагностики ло-
кально-органических поражений мозга.
XIII. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ
ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ МОЗГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ
В практике нейропсихологического исследования нередко
возникают затруднения при оценке преимущественной латера-
лизации мозгового поражения, особенно при отсутствии отчет-
ливых неврологических симптомов и нарушений речи (у прав-
шей). Например, при закрытой черепно-мозговой травме, ког-
да требуется уточнить наличие и специфику очаговых
нарушений на фоне общемозговой функциональной нсдоста-
точности, имея в виду механизмы «удара» и «контрудара», при
парциальных (фокальных) эпилептических пароксизмах, в ча-
стности височного типа, с формированием, так называемых,
«зеркальных» очагов, при атеросклеротическом (стенозирую-
щем) поражений магистральных сосудов шеи, нейроинфекци-
ях и других формах патологии головного мозга.
В связи с этим специальные задачи по оценке сохранных
и нарушенных высших психических функций и познаватель-
ных процессов приходится решать в детской психоневрологи-
ческой и дефектологической практике, например, при квали-
фикации особенностей дизонтогенеза, определений структуры
дефекта и степени сохранности интактного (условно) полуша-
рия у детей, страдающих детским церебральным параличом и
т. п. В этих случаях, как показывает специальная глава книги,
особенно важно учитывать возрастной аспект формирования
ВПФ, особенно при оценке прогноза школьной успеваемости
и педагогической коррекции нарушений.
Все сказанное позволяет утверждать, что данные традици-
онных клинических, аппаратурных и нейропсихологических
75
методов исследования необходимо дополнить результатами
эксперимента с использованием сенсибилизированных ней-
ропсихологических методик для уточнения функционального
преобладания одного из полушарий головного мозга.
В качестве примера ниже приводятся специально разрабо-
танные и апробированные методические приемы оценки сте-
пени сохранности некоторых высших зрительных функций как
дополнительные к основному набору нейропсихологических
методик. Использовал подход, основанный на современных
представлениях о функциональной специализации полушарий
и интегративной деятельности мозга, в частности, в процессах
переработки зрительной информации (Меерсон Я. А., 1986;
Меерсон Я. А., Зальцман А. Г., 1989 и др.).
Как уже говорилось, в соответствии с этими представлени-
ями височные, теменные и, главным образом, затылочные
структуры больших полушарий неравноценны по своему вкла-
ду в организацию высших зрительных функций. Эта неравно-
мерность, рассматриваемая в общем контексте функциональ-
ной асимметрии полушарий, проявляется прежде всего в ме-
ханизмах переработки зрительной информации, стратегии
зрительного узнавания или идентификации зрительных обра-
зов, свойственных для правого и левого полушарий.
Как уже говорилось, можно считать вполне установленным,
что в правом полушарий осуществляются операций по точной
оценке элементов формы и их пространственного взаимодей-
ствия. Анализу подвергаются все детали изображения, незави-
симо от степени их значимости для узнавания изображений.
Отсюда следует, что правое полушарие играет преимуществен-
ную роль в идентификации незнакомых, сложных, трудновер-
бализуемых изображений, например, незнакомых лиц, невер-
бализуемых геометрических фигур, изображений на фоне ма-
скирующего «шума» и т. п. (что представлено в основном
наборе стимульного материала методики).
Специфика стратегии зрительного опознания, присущая лево-
му полушарию, основана на системе речевых связей, она форми-
руется в онтогенезе в процессе зрительного обучения и предмет-
ной деятельности. Эта стратегия связана с выделением и оценкой
наиболее существенных, информативных для узнавания признаков
изображений и тем самым определяет ведущую роль левого пол-
ушария в процессах классификации (категоризации), связанных,
как известно, с операциями мышления и вербализации.
Предлагаются задания, направленные преимущественно на
способность испытуемого к обобщению (аналитическая стра-
тегия с выделением существенных признаков), т. е. связанные
76
с деятельностью левого полушария (у праворуких), и пробы,
отражающие способность испытуемых оценивать наглядно-
конкретные свойства изображения и принимать решения на
основе их поэлементного анализа, что связано с деятельностью
правого полушария1.
Проба 1. Мысленное сложение фигур из частей
Испытуемому предъявляются последовательно элементы
формы, которые должны быть им мысленно сложены в цело-
стные фигуры (рис. 26-Б и А). Здоровые испытуемые выпол-
няют эти задания, допуская лишь единичные ошибочные от-
веты. Наибольшие затруднения возникают у больных с пора-
жением задних отделов левого полушария — они допускают 2
и более ошибочных ответов на 6 предъявлений.
Проба 2. Узнавание изображений с неполным силуэтом
Каждое из 3 изображений (рис. 27-А, Б, В) предъявляется для
опознания испытуемому вначале в реализации, содержащей 5%
элементов силуэта, затем, если оно не опознается, предъявляются
реализации, включающие 10 % или 20 %элементов силуэта. Здоро-
вые испытуемые в 10-15% случаев опознают изображения с 5%
элементов контура и в 75 % и более — изображения на основе ана-
лиза 10% элементов силуэта. Рисунки с 20% элементов силуэта
опознаются практически безошибочно. Наибольшие затруднения
испытывают больные с поражением задних отделов правого пол-
ушария. Такие больные способны опознать лишь 1—2 изображе-
ния при шестикратном предъявлении каждого из 3-х рисунков с
10% элементов силуэтов. Кроме того, каждое третье изображение
не может быть опознано и при 20 % элементов силуэтов. Больные
с поражением левой гемисферы (при отсутствии элементов пред-
метной зрительной агнозии) в 50% случаев опознают изображе-
ния с 10 % и в 80 % и более — 20 % элементов силуэта. Здесь надо
отметить, что при поражений левой височной доли могут отме-
чаться нарушения называния, которые надо отличать от рас-
стройств узнавания. Больные в этом случае достаточно уверенно
показывают полноценные аналоги на соответствующих рисунках.
Проба 3. Сопоставление изображений плоскостных
и объемных фигур
Испытуемому последовательно предъявляются изображения
плоскостных фигур (развертка — рис. 28-Б), каждую из кото-
рых требуется идентифицировать с соответствующими этало-
нами (рис. 28-А). Здоровые испытуемые допускают при вы-
полнении этого задания в среднем 1 ошибку на 6 прсдъявле-
1 Предлагаемые приемы исследования разработаны и эксперименталь-
но апробированы на нормативнои и клинической выборке в Институте
им Бехтерева (Затьцман А Г‚ 1983. и др)
77
ний. Наибольшие затруднения испытывают больные с пораже-
ниями задних (теменно-затылочных) отделов левого полуша-
рий, допуская 4—6 ошибочных ответов.
Проба 4. Проба мысленного вращения изображения
в 2- мерном пространстве
Испытуемому предъявляют эталон — «мальчик с забинто-
ванной ногой». Требуется, совершив мысленный переворот в
горизонтальной плоскости, найти аналог среди 6 изображений
(рис. 29). Опыт повторяют 6 раз, меняя эталоны. Здоровые
испытуемые правильно выполняют 5—6 заданий. Больные с
поражением левой гемисферы (при правильно понятой инст-
рукций) делают не более 1—2 ошибок. Наибольшие трудности
испытывают больные с поражением правого полушария (пре-
имущественно теменных отделов), допуская 4—5 ошибочных
ответов.
Проба 5. «3-й лишний»
Испытуемому одновременно предъявляют 3 изображения
(рис. 30). Каждая триада содержит 2 изображения, сходных в
перцептивном отношений (лампочка-груша; ложка-ракетка; ав-
торучка-ракета) и 2 изображения, сходных в категориальном
отношений (лампочка-свеча; ложка-тарелка; воздушный шар-
ракета). Испытуемому предлагается указать, какой объект яв-
ляется, с его точки зрения, лишним в каждой триаде. Здоро-
вые испытуемые и больные с поражением правого полушария
(работает стратегия левого полушария) объединяют объекты на
основе их категориальных свойств, выделяя существенные
признаки. Больные с поражением среднезападных отделов ле-
вого полушария (работает преимущественно стратегия правого
полушария) объединяют объекты, сходные в перцептивном
плане.
К представленным выше приемам исследования для уточ-
нения преимущественной латерализации очагов поражения це-
лесообразно добавить пробы № 102—105 основного набора
субтестов.
Следует отметить, что приведенные варианты проб могут
быть дополнены многими другими, разработанными на основе
отмеченных выше принципов: классификации предметных
изображений на основе рис. 1 основного набора, классифика-
ции и идентификации углов, предметов, отличающихся рядом
индивидуализированных (но вербализуемых) признаков и др.
(см. раздел «аппаратурные методы...»).
Оценка успешности выполнения всех этих проб и заданий
условна, она не отвечает тем признакам относительной стро-
гости, которые отличают основной набор нейропсихологиче-
78
ских методик. Здесь речь идет скорее о критериях, основанных
на частоте встречаемости тех или иных выборов. Повторяем,
что пробы на латерализацию очагов полушарного поражения
только дополняют основной набор нейропсихологических за-
даний, отдельные блоки и субтесты которого при профессио-
нальном их использовании несомненно позволяют проводить
топическую диагностику очагов поражения не только в преде-
лах левого или правого полушария, но и уточнить межполу-
шарную локализацию с учетом функционального состояния
глубоких структур мозга и наличия признаков диффузной
(общемозговой) патологии при динамическом наблюдении за
больными.
2.5. Аппаратурные методы исследования
в нейропсихологии
Для решения задач топической диагностики локально-ор-
ганических поражений мозга, как известно, широко использу-
ются методы исследования, связанные со сложными техниче-
скими системами и современной компьютерной техникой:
электрофизиологические, рентгено-радиологические, ультра-
звуковые и др.
Вместе с тем, представления о мозге как о системе, восп-
ринимающей, перерабатывающей и хранящей информацию, об
операциях, реализующих отдельные компоненты в сложных
функциональных системах узнавания, памяти, мышления спо-
собствовали разработке и внедрению в нейропсихологическую
диагностику принципиально новых методов исследования. Эти
исследования стали широко проводиться с конца 60-х годов в
Институте им. В. М. Бехтерева, их результаты хорошо извест-
ны по специальной литературе—сборникам трудов института
и монографиям. Следует отметить, что разработка новых ап-
паратурных методов исследования в нейропсихологии оказа-
лась возможной благодаря многолетнему сотрудничеству лабо-
ратории клинической психологии Психоневрологичсского ин-
ститута им. В. М. Бехтерева с Институтом физиологии им
И. П. Павлова РАН, Институтом эволюционной физиологии
и биохимии им. И. М. Сеченова РАН, со специалистами по
нейрокибернетике, теории информации и распознавания об-
разов (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И., 1983; Ме-
ерсон Я. А., 1986 и др.). Вместе с тем в нейропсихологиче-
ской литературе эти методы приводятся относительно редко,
по-видимому, из-за их кажущейся сложности. Мы намеренно
не описываем детально ставшие уже «классическими» методи-
79
ческие приемы топической диагностики локально-органиче-
ских поражений мозга, реализуемые с помощью акустической
или тахистоскопической аппаратуры, однако, считаем весьма
целесообразным упомянуть об их высокой эффективности, а
подчас и незаменимости прежде всего в связи с тем, что в
настоящее время технические возможности применения аппа-
ратурных нейропсихологических методик (можно считать это
название условным) неизмеримо выше. Доступность создания
дополнительных приборов, приставок к существующим стаци-
онарным или переносным аппаратам (например, аудиометрам,
что уже делается за рубежом), возможности современных пер-
сональных компьютеров и т. п. позволяют рекомендовать ряд
принципиально новых для нейропсихологии методов исследо-
вания в качестве необходимого дополнения к традиционным
диагнастическим приемам (некоторые из которых, как уже го-
ворилось, разработаны также в сотрудничестве со специалиста-
ми в области теории информации и распознавания образов),
особенно в случаях необходимости использования сенсибили-
зированных методик, в частности, у лиц с трудностями в ре-
чевых контактах.
Так, например, известно, что традиционные отоневрологи-
ческие методы исследования в неврологии и нейрохирургии
малоэффективны, когда речь идет о топической диагностике
поражений центральных отделов слуховой системы в височных
долях мозга. Поиск новых психоакустических методов иссле-
дования для диагностики центральных слуховых расстройств
(а следовательно и для диагностики поражения височных
структур левого или правого полушария) привел к разработке
таких диагностических приемов, как выделение полезного сиг-
нала из шума (фильтрация сообщений в слуховой системе),
обнаружение коротких звуковых сигналов, различение интен-
сивности и частоты коротких звуковых сигналов. Фундамен-
тальные клинико-психоакустические исследования показали,
что новые методики позволяют при монауральной подаче сти-
мулов не только выявлять слуховые расстройства центрального
происхождения (височные поражения), но и локализовать их
относительно левой или правой гемисферы. Новые психоаку-
стические методики оказались весьма надежными в топиче-
ской диагностике кортикальных височных структур и в случа-
ях тонкой, неврологически скрытой патологии, например, при
височной эпилепсии, слуховых галлюцинаторных синдромах,
начальных проявлениях деменции у пожилых людей, в детской
психоневрологической практике. Они независимы от речевого
и этно-культурального статуса и интеллекта больных, дают
80
возможность неоднократного воспроизведения эффектов и пол-
ноценной статистической обработки результатов исследования
в соотношений с другими данными .
Однако для корректной реализации психоакустических то-
пикодиагностических методик требуются специальные условия
и аппаратура, что несомненно суживает их практическое ис-
пользование. Тем не менее мы приводим краткие описания
методических приемов для более четкого представления о тех
диагностических (психоакустических) феноменах, которые мо-
гут быть легко воспроизведены в настоящее время.
Одной из первых клинико-диагностически апробированных
психоакустических методик является исследование особенно-
стей фильтрации сообщений в слуховой системе (Тонконогий
И. М., 1973). Исследование порогов обнаружения тональных
сигналов на фоне шума может быть легко реализовано на со-
временных стационарных клинических аудитометрах, где име-
ются для этого технические возможности в виде специальных
коммутационных устройств, позволяющих подавать на одно и
то же ухо фоновый широкополосный шум и тональный сиг-
нал. Измерения проводятся монаурально, попеременно на обо-
их ушах общепринятым методом нарастания интенсивности
сигнала (способ минимальных изменений) на 5 фиксирован-
ных частотах речевого диапазона: 250, 500, 1000, 2000 и
4000 Гц на фоне постоянного ипсилатерального широкополос-
ного шума интенсивностью 50 дБ над порогом его обнаруже-
ния (при экспресс диагностике возможно проводить экспери-
мент и на одной частоте, например, 1000 Гц). Длительность
сигналов 1—2 с., интервал между ними в пределах 5—10 с и,
как правило, должны варьироваться для устранения фиксиро-
ванной реакции на время его появления. Измерения прово-
дятся не менее 3-х раз с последующей статистической об-
работкой результатов для определения среднего значения по-
рогов на правом и левом ухе. У больных с поражением
корковых отделов слуховой системы (височных долей мозга)
обнаруживается асимметрия в порогах за счет их увеличения
на ухе, противоположном пораженному полушарию. Эти ре-
зультаты получены при экспериментальном психоакустиче-
ском исследований клинически хорошо верифицированных
больных с сосудистой патологией мозга.
Более сенсибилизированным вариантом является определе-
ние дифференциальных порогов по интенсивности на фоне ма-
1 Результаты этих исследований составили обширную главу докторской
диссертации одного из авторов книги (Вассерман Л. И., 1989).
81
скирующего шума1, которое осуществлялось на частоте 1000 Гц
монаурально, принятым в физиологии слуха методом границ.
Длительность звуковых сигналов 1240 с, интервал между ними —
540 мс (обе эти величины обусловлены технологически и не
являются принципиальными). Интенсивность широкополосно-
го (белого) шума —50 дБ над порогом обнаружения тона. За
величину дифференциального порога принималась минималь-
ная разница в интенсивности, при которой испытуемый давал
75% правильных ответов. Топико-диагностический феномен
тот же, что и в предыдущих исследованиях.
Следующая серия психоакустических экспериментов связа-
на с использованием в пороговых и надпороговых исследова-
ниях звуковых сигналов различной длительности, впервые
проведенные также в Институте им. В. М. Бехтерева (Вассер-
ман Л. И., 1969, 1989; Бару А. В., Вассерман Л. И. и др.,
1976).
Исследование порогов обнаружения звуковых сигналов раз-
личной длителъности (см. схемы 1 и 2) проводилось при мона-
уральной подаче чистого тона 1000 Гц или белого шума дли-
тельностью 1000, 100, 10 и 1 мс. Сигналы формировались путем
подачи их от звукового генератора на специальный электронный
ключ, с выхода которого через аттенюаторы, отградуированные
в дБ—на электродинамические телефоны (современные техни-
ческие возможности позволяют существенно усовершенствовать
технические возможности комплектующих приборов и приставок
для аудиометров, но принципиально схема остается неизмен-
ной). Измерение порогов проводилось методом границ не менее
3-х раз. Процедура вычисления пороговых величин традиционна
для такого рода исследований (рис. 1, 2).
Измерение дифференциальных порогов по интенсивности
сигналов различной длителыюсти проводилось монаурально,
попеременно на правом и левом ухе на частоте 1000 Гц и
длительностью — 1000, 100, 10 и 1 мс. Использовался надпо-
роговый уровень —40 дБ над порогом обнаружения тона дли-
тельностью 1000 мс. Интенсивность коротких звуков прирав-
нивалась к этому уровню на оснований известной в физиоло-
гии слуха кривой, равной громкости. Пороги измерялись
методом границ с интервалом между эталонным и тестирую-
щим сигналами —540 мс. Вычисление порогов проводилось по
критерию 75% правильных ответов при многократных изме-
рениях.
1 Большую топико-диагностическую эффективность этого приема ис-
следования, в частности при фокальнои эпилепсии, показала наша co-
трудница А. С Тархан (1973).
82
И, наконец, третьим оригинальным приемом исследования слу-
хового восприятия является измерение дифференциальных порогов
по частоте на сигналы различной длительности. Использовались те
же длительности сигналов и интервал между парами. Предъявля-
лись тестирующий и эталонный (частотой 1000 Гц) сигналы при
надпороговом уровне последнего - 40 дБ. Процедура исследования
и измерения дифференциальных порогов (см. схемы 1, 2) по ин-
тенсивности и частоте описаны в приводимой выше литературе.
Результатом исследования порогов обнаружения и различе-
ния интенсивности и частоты звуковых сигналов различной
длительности у больных с очаговыми поражениями височных
долей мозга (сосудистого генеза и при фокальной эпилепсии)
является асимметрия порогов только на короткие сигналы -
10 и 1 мс за счет их выраженного повышения на ухе, проти-
воположном пораженному полушарию. Различие в порогах, в
известной мере, зависит и от массивности поражения мозга.
В то же время у больных с поражением лобно-центральной,
теменной и затылочной области, с подкорковыми очагами
асимметрии в порогах обнаружения и различения только ко-
ротких сигналов не наблюдается. Именно в силу этих обсто-
ятельств описанные психоакустичсские тесты пригодны для
индивидуальной диагностики больных в стационарных и ам-
булаторных условиях, а также для проведения экспертных из-
мерений, связанных с оценкой функциональной асимметрии
полушарий, в частности височных долей мозга. Следует доба-
вить, что все описанные методики применимы и у детей, на-
чиная с 4-5-летнего возраста, при использовании методиче-
ских приемов поведенческого (обучающего) эксперимента, а
также у лиц с дефектами речи и низким интеллектом.
Специальный класс задач был решен в экспериментальной
нейропсихологии с помощью электронно-оптических тахисто-
скопов1 (которые в последние годы с высокой эффективностью
могут заменить и заменяют персональные ЭВМ с соответст-
вующими приставками, и такие работы уже известны). Ис-
следование операций, связанных с узнаванием сообщений в
зрительных каналах связи, использование при этом маскиру-
ющего шума, короткой и сверхкороткой (до 100 мкс) экспо-
зиции стимулов, подачи сигналов одновременно по несколь-
ким каналам с возможностью тонкой регулировки паузы меж-
ду стимулами и «стирающим» изображением, вариантов с
подачей стимулов (вербализуемых или невербализуемых) в
правое и левое поле зрения (соответственно в левую или пра-
вую гемисферу), синхронной регистрацией времени двигатель-
ных реакций испытуемых или регистрацией вызванных потен-
циалов в различных «заинтересованных» областях мозга позво-
лили резко расширить возможности экспсриментального
изучения зрительной перцепций. Упомянутые выше приемы
исследования дают возможность, в частности, диагностиронать
слабоструктурированные дефекты затылочных, теменно-заты-
лочных, височных областей доминантной и субдоминантной
1 Обзор этих работ и результаты ряда собственных исследований при-
водятся в книге Я. А. Меерсона (1986)
85
по речи гемисферы. Особенно четкую топико-диагностическую
направленность имеют специально разработанные тахистоско-
пические методики исследования зрительной оперативной па-
мяти, механизмов функционального взаимодействия и асим-
метрии полушарий мозга в норме, при различных функцио-
нальных и патологических состояниях.
В качестве примеров конкретного использования тахисто-
скопических (топикодиагностических) методик приводим ре-
зультаты ряда исследований, выполненных по 5 программам:
1. Опознание зрительных стимулов в условиях дефицита вре-
мени.
2. Опознание в условиях неполного набора признаков изо-
бражений.
3. Опознание в условиях разобщения деталей изображений —
«разорванное изображение» и в условиях пространственно ис-
каженного расположения их деталей.
4. Опознание изображений в условиях помех — «зрительного
шума».
5. Идентификация индивидуализированных изображений.
Опознание в условиях дефицита времени
Испытуемым предлагается поочередно узнавать изображе-
ния 12 обиходных предметов (чайник, стул, очки, лопата и т.
д.), которые предъявляются на экране тахистоскопа в цент-
ральном поле зрения. Определяется минимальное время, не-
обходимое для обнаружения и опознания демонстрируемых
изображений. Начальное время предъявления последних со-
ставляло в проведенных исследованиях 1 мс, увеличиваясь
каждый раз при последующих предъявлениях также на 1 мс
до тех пор, пока изображение не узнавалось, но не более чем
5000 мс1. Обращалось внимание на стратегию опознания.
В этих условиях у здоровых людей появление изображения
на экране отмечалось в среднем при 5 мс экспозиции, далее
при 7—9 мс оценивалась форма изображения и оказывалось
возможным отнести его к какому-либо классу (мебель, посуда
и т. д.). При 15—18 мс изображение, как правило, узнавалось.
У всех больных с локальными корковыми поражениями
временные пороги обнаружения и опознания оказались более
высокими, чем у здоровых. Наиболее высокие пороги опозна-
ния наблюдались у больных с поражением затылочной коры.
Эти пороги в 50 и более раз превышали пороги здоровых и
1 Угловой размер изображений составлял 3°, стирающие изображения
не использовались.
в 20—30 раз пороги при внезатылочных очагах. Рсзко отли-
чался от последних и сам процесс опознания, т. е. та страте-
гия, которую использовали больные с затылочными очагами
в условиях дефицита времени.
Опознание основывалось либо на простой суммации выде-
ленных деталей изображения, без учета их значимости, либо
на чрезмерно обобщенной оценке отдельных деталей. В обоих
случаях зрительный образ у данной группы больных отличался
нечеткостью, фрагментарностыо. Выступила разница между
больными с лево- и правозатылочными очагами. У первых
(интактно правое полушарие) процесс опознания шел путем
постепенного накопления отдельных деталей изображения при
сканировании его контура без их обобщенной оценки, у вторых
(интактно левое полушарие) преобладала стратегия, при кото-
рой больной на основе какой-либо одной выделешюй детали
пытался путем логических заключении судить об изображений
в целом. Заключения больных отличались чрезмерной некон-
кретностью и обобщенностью: «что-то из мебели, что-то из
кухонных принадлежностей» и т. д. Отчетливые затруднений
при опознании имели место не только у больных, у которых
клинико-психологически определялась симптоматике зритель-
ной агнозии, но и у тех из них, у которых агнозия не опре-
делялась. У больных с теменными, височными и заднелобны-
ми очагами временные пороги опознания превышали пороги
у здоровых не более чем в 5—7 раз, причем стратегия опоз-
нания была в целом близка к стратегии, исполъзуемой здоро-
выми людьми.
Опознание объектных изображений с неполным
набором признаков
Использовался методический прием, направленный на вы-
яснение' того, как идет процесс опознания объектных изобра-
жений с удаленными участками контура в зависимости от чис-
ла и значимости признаков (деталей), содержащихся в удален-
ном участке (рис. 3). Испытуемым поочередно предъявлялись
12 изображений знакомых объектов, каждое из которых нред-
ставлеио в 4 реализациях. В одной отсутствовал небольшой,
но информативный участок контура, содержащий значимый
для объекта признак (например, хобот у слона или носик у
чайника), в других отсутствовали участки контура, содержащие
2, 3, 4 относительно менее значимых признака при сохранс-
нии более информативных и значимых (например, крышка и
ручка чайника, ноги слона). Таким образом, предъявлялись 4
изображения каждого объекта (всего 48 изображений), которые
86
в случайном порядке демонстрировались испытуемому на эк-
ране. Время экспозиции вначале составляло 40 мс, что в 2 и
более раза превышало время, нужное для опознания обычных
объектных изображений. Если имелись неверные ответы, время
постепенно увеличивалось, каждый раз на 10 мс до того време-
ни, при котором опознавались все предъявляемые изображения.
Результаты исследования показали, что у здоровых людей прак-
тически безошибочное опознание при удалении контура, содер-
жащего 2, 3 и даже 4 относительно малоинформативных при-
знака, имело место в среднем при экспозиции 215, 220 и 230
мс, а при удалении одного информативного значимого признака
в среднем 280 мс (различие достоверно).
В этих исследованиях, как и в предыдущих, выделилась груп-
па больных с затылочными поражениями как с наличием, так
и отсутствием клинико-психологически выявляемой зрительной
агнозии. У всех больных с затылочными очагами исключение
любого признака в изображений нарушало процесс его опозна-
ния. Не имело значения, исключался ли значимый или второ-
степенный признак. Количество оигабочных ответов бьшо прямо
пропорционально числу исключенных признаков. Успешность
опознания, хотя и зависела от времени экспозиции, однако, по
достижений 2000—3000 мс (2—2 сек) экспозиции ее нарастание
не улучшало результатов. У больных с очагами поражения вне
затылочной области исключение значимого признака объекта
приводило так же, как и у здоровых, к большим затруднениям
в опознании, чем исключение нескольких второстепенных, ма-
лосущественных, элементов. Затруднения опознания при исполь-
зовании данного методического приема обнаруживались как при
лево-, так и при правосторонних затылочных очагах. Однако ла-
терализация очага достоверно сказывалась на специфике этих за-
труднений. Так, если исключался значимый признак, количество
ошибок бьшо в общем больше при правосторонних очагах. При
левосторонних очагах более отчетливо выступала тенденция к ро-
сту числа ошибок в зависимости от числа исключенных при-
знаков и от их значимости. Этот феномен отмечался у всех
групп больных, но особенно наглядно у больных с затылочными
и (в меньшей степени) теменными очагами.
Опознание «разорванных» и пространственно
искаженных изображений
Предъявлялись 12 объектных изображений с полным набо-
ром деталей в 3-х различных вариантах. В одном детали каж-
дого объекта разобщены и беспорядочно расположены на ри-
сунке, предъявляемом на экране тахистоскопа. В другом — де-
89
монстрируется полный рисунок объекта, но правильное соот-
ношение деталей на нем искажено (например, дом с дверыо
и окнами на крыше и дымовой трубой на стене). В третьем
варианте — дсмонстрируется рисунок перевернутого на 180°
объекта, например, рисунок дома крышей вниз (рис. 4).
Разобщение деталей изображения при экспозиции 1000 мс
не нарушало у здоровых людей их опознание. При меньшей
экспозиции встречались единичные ошибки (минималыюе
время экспозиции 500 мс, которое увеличивалось при каждом
предъявлении на 100 мс). Примерно почти такое же время
требовалось для опознания больным с заднелобными пораже-
ниями (1200 мс) и несколько большее —с височными очагами
(с учетом ошибок называния) (1500 мс). В значительно боль-
шей мере затруднено опознание «разорванных» изображений
при теменных очагах. Время опознания составляло у них не
менее 4500 мс. Способность правильно пространственно соот-
нести детали изображения и объедипить их в единый образ,
необходимый для опознания, была у них нарушена. Это осо-
бенно ярко проявлялось, когда больных просили зарисовать
изображение, все детали которого им демонстрировались. Как
правило, сделать этого они не могли.
У больных с затылочными очагами был отмечен следую-
щий парадоксальный факт. Опознание «разорванных» изобра-
жений происходило у них при тех же временных показателях,
как и обычных. Обращало на себя внимание, что независимо
от того, предъявлялось ли целостное изображение объекта или
разобщенпый набор его деталей, больные перечисляли отдель-
ные детали, просто суммируя их. Успешность опознания за-
висела от числа элементов (деталей), которые смог выделить
и суммировать больной. Причем характерно, что больные ча-
сто вообще не упоминали о том, что детали изображения на
рисунке разобщены. При выполнении заданий по опозпапию
искажепных и необычно ориентированных изображений также
вмделилась группа больных с теменными поражениями, у ко-
торых опознание таких изображений было резко затруднено.
Об этом, в частности, можно судить по болыпому числу допу-
щенных ошибок даже при максимальной экспозиции — 5000 мс.
Это число нревышало при тех же экспозициях число ошибок
у больных заднелобными и височными очагами в 3—4 раза.
Характер ошибок свидетельствопал о том, что больные с оча-
гами в теменных областях не могли верно соориентировать те
или иные детали изображения в пространстве и правильно со-
отнести их с другими деталями в ходе опознания. Особенно
резко выражены были указапные затруднения у больных с
90
правосторонними тсменными очагами. Больные с затылочны-
ми очагами (в отличие от других групп больных) при предъ-
явлении пространственно искажснных и необычно ориентиро-
ванных изображений дополнительных трудностей, по сравне-
нию с опознанием обычных изображений, не испытывали.
Таким образом, для больных с затылочными поражениями
наиболее трудной задачей являлось опознание неполных, фраг-
ментарных изображений, в то время как для больных с темен-
ными очагами наиболее трудной задачей было опознание «ра-
зорванных» изображений, изображений с искаженным распо-
ложением деталей и необычно пространственно ориенти-
рованных изображений.
*
Опознание изображений в условиях зрительных помех
Испытуемым тахистоскопически предъявлялись, так назы-
ваемые, зашумленные изображения — изображения на фоне
зрительного шума (рис. 5). В качестве шума использовались
синтезированные на ЭВМ текстуры — случайные распределения
черных элементов на белом поле с вероятностыо их появления
Р1—0,15 (слабый уровень шума), Р2—0,25 (средний уровень
шума) и РЗ—0,35 (относительно высокий уровень шума)1. На
фоне каждого уровня шума предъявлялись поочередно 12 оби-
ходных предметов (ключ, лопата, бутылка, молоток и т. д.).
Для каждого уровня шума использовался свой набор объектов.
Устанавливалось оптимальное время, при котором больной мог
опознать изображение. Исходное время предъявления — 50 мс —
увеличивалось каждый раз на 10 мс.
В норме, при уровне шума 0,15, порог опознаиия равнялся
в среднем 60 мс, при уровне шума 0,25—70 мс, а при наи-
более высоком уровне шума этот порог составлял в среднем
90 мс. У больных с заднелобными поражениями пороговые
показатели мало отличались от нормы. У больных с очагами
в теменной и особенно в височной области опознание зашум-
ленных рисунков при уровне шума 0,25 и 0,35 было затруд-
нено больше, чем у здоровых — порог повышался по сравне-
нию с иормой соответственно на 20 и 30 мс. Эти затруднения
выражались лишь в повышении временных порогов, но не ли-
шали возможности больных опознавать (хотя и медленнее
сравнительно со здоровыми) предъявляемые изображения.
У больных с поражением затылочной коры опознание за-
шумленных изображений было резко нарушено даже при
клинически не выявляемой агнозии. Уже при слабом уровне
шума (Р1—0,15) число ошибочных ответов при максималь-
ной экспозиции 5000 мс составляло у них 30—40 %. При
уровне шума 0,25 и особенно 0,35 число ошибок возрастало
до 50 % и выше, т. е. ответы больных носили, по-существу,
случайный характер. Изображения просто не распознавались
и испытуемые нередко отказывались от продолжения экспе-
римента.
Обращало на себя внимание, что больные с односторонними
полушарными очагами, вне зависимости от их локализации в
пределах полушария, испытывали значительно большие затруд-
нения, если очаг находился в правом, а не в лсвом полушарий.
Это дает основание говорить о том, что структуры правого пол-
ушария принимают большее участие (по сравнению с левым) в
механизмах помехоустойчивости. Иными словами, правополу-
шарные структуры более защищены от номех, чем левополушар-
ные, и поэтому их поражение в большей мере затрудняет выде-
ление полезного сигнала (в данных случаях объектных изобра-
жений) из помех.
1 Этот прием исследования с успехом используется в традициошюм
наборе неиропспхологических методик с уровнями «шума»—0,25 и 0,35,
но без учета фактора длительности экспозицни.
93
В заключение следует сказать, что разработанные и исполь-
зованные нами методы, направленные на исследования про-
цессов зрительного опознания в условиях осложняющих в той
или иной мере этот процесс, оказались достаточно чувстви-
тельными для выявления локализации очагов поражения и их
латерализации. Использование этих методов дает возможность
обнаружить скрытые, не диагностируемые обычными клини-
ческими и нейропсихологическими приемами, различные де-
фекты зрительного гнозиса, а также уточнить специфику меж-
полушарной асимметрии мозга, особенно при сложных видах
экспертизы (включая профотбор и т. п.).
Еще одним из приемов тахистоскопического исследования
процессов узнавания может быть определение порогов разли-
чения углов, одинаково и различие ориентированных в про-
странстве (рис. 6).
Вначале определяли пороги различения острых углов в гра-
дусах при одновременном их предъявлении. Попарно предъяв-
ляли изображения двух углов на короткое время (не более
5000 мс) и больного просили сказать, одинаковые они или
разные. Пары различающихся углов чередовали в случайном
порядке с парами одинаковых. Различия в величине углов в
предъявляемых парах постепенно уменьшали до того предела,
который испытуемый еще способен различать, и устанавлива-
ли дифференциальный порог различения. У здоровых лиц он
составлял в среднем 3,0°, у больных с поражением теменной
области —4,0°, а у больных с затылочными и височными по-
ражениями— 4,3°. Далее те же углы предъявляли в условиях,
когда они были различие ориентированы по отношению друг
к другу в пространстве, и вновь устанавливался порог разли-
чения (рис. 6).
Значительные затруднения в различении различно ориен-
тированных в пространстве углов, выражавшиеся в резком по-
вышении порогов, в среднем в 2,5 раза, имели место только
у больных с теменными поражениями. В то же время у других
групп больных пороги возрастали не более чем на 0,5—1,0.
Подобную же процедуру исследования осуществляли также в
отношений изображений дуг различной кривизны и отрсзков
прямых разной длины (рис. 6) со сходными результатами:
резкое повышение порогов при разной пространственной ори-
ентаций сравниваемых элементов формы имечи место лишь
у теменных больных. Таким образом, данный тест оказался весь-
ма чувствительным по отношению к теменным поражениям.
Идентификация индивидуализированных изображений
Больным предъявлялось индивидуализированное изображе-
ние того или иного объекта, например, кувшина или жука
(рис. 7), не более чем на 3000 мс, и предлагалось запомнить
его. Почти сразу же, спустя 2000 мс, больного просят показать
его на ответной карте, где представлены 6 различных ипдиви-
дуализированных изображений того же объекта, а также инди-
видуализированные изображения других объектов. Задание по-
вторяется не менее 6 раз с различными объектами, представ-
ленными на карте.
Для здоровых людей выполнение такого рода задании груд-
ностей не представляет. Что касается больных с очаговой пато-
95
логией мозга, то они четко разделились на две группы в за-
висимости от того, какое полушарие поражено. При левополу-
шарных поражениях с очагами в заднелобной, теменной и ви-
сочной долях число ошибочных ответов не превышало двух.
Примерно 3 ошибки на 6 предъявлений допускали больные с
левозатылочными очагами1. В отличие от этого все больные с
правополушарными очагами, независимо от локализации очага
в пределах полушарий, испытывали значительные трудности в
идентификации изображений — образца с соответствующим изо-
бражением на ответной карте. Число ошибочных ответов у боль-
ных с лобноцентральными, теменными и височными очагами в
правом полушарий в два раза превышало это число при тех же
очагах в левом полушарий. Что же касается больных с правоза-
тылочными очагами, то выполнение этого задания было для них
предельно трудным, число ошибочных ответов достигало у них
5—6, т. е. ответы носили, по-существу, случайный характер. В
то же время опознание изображений различных знакомых объ-
ектов нарушено не было.
На оснований полученных данных можно рекомендовать
данное задание в дополнение к другим для определения (уточ-
нения) латерализации очага поражения при отсутствии четких
клинических и нейропсихологических критериев.
2.6. Применение некоторых тестовых методик
для диагностики локально-органических
поражений мозга
В течение многих десятилетий (начинал с конца XIX в.) и
в разных психологических школах было разработано большое
количество относительно простых, нестандартизованных мето-
дик психологического исследования, прицельно направленных
на изучение конкретных нарушений психической деятельности
преимущественно в психиатрической клинике. Эти методики
основаны на наблюдении, беседе, естественном эксперименте,
результатах экспериментального исследования, моделирующе-
го различные виды деятельности и психической активности
больных, но оцениваются, главным образом, качественно, вне
стандартной процедуры исследования и без жесткого учета
нормативов. В медицинской психологии они традиционно на-
зываются патопсихологическими и широко используются в
1 Из исследования исключались больные с наличием клинически вы-
являемых зрительно-гностических расстройств.
4-1559 97
диагностической практике1. Ряд известных приемов исследова-
ния внимания, памяти, мышления, умственнои работоспособ-
ности входят в «схему нейропсихологического исследования»,
разработанную А. Р. Лурия и его учениками, и хотя примене-
ние патопсихологических методик в целях топической диагно-
стики очаговых поражений мозга ограничено, некоторые из
них весьма адекватны и полезны для уточнения особенностей
нарушения психической деятельности по «органическому» ти-
пу, особенно при целенаправленной модификации методиче-
ских приемов исследования и оценки их результатов. В каче-
стве примера приводим вариант использования в нейропсихо-
логии цифровой корректурной пробы для исследования
активного внимания, разработанной в Институте им. В. М. Бех-
терева (Аматуни В. Н., 1969). Помимо учета всех особенностей
качественного выполнения заданий этой методики (ряд из них
был описан еще сотрудником В. М. Бехтерева В. Я. Анфимо-
вым в 1908 r.), в цифровой корректурной пробе В. Н. Аматуни
и И. М. Тонконогим использованы подходы теории информа-
ции, что позволяет ее приблизить к тесту при условий ее стан-
дартизации, т. е. учитывать задачи оценки успешности и со-
поставимости результатов при статистической обработке. Тех-
нология разработки варианта и структурные особенности этой
корректурной таблицы позволяют ее использовать для изуче-
ния асимметрии внимания в левом поле зрения, проявляю-
щейся, в частности, при оценке феномена односторонней про-
странственной агнозии у больных с поражением правой темсн-
ной доли (у праворуких). Экспериментально асимметрия
внимания доказана у здоровых людей, однако, она носит ди-
намический характер (Беспалько И. Г., 1969). Корректурная
таблица позволяет при специальной оценке результатов успеш-
ности выполнения заданий в левом или правом поле зрения
выявить скрытые дефекты игнорирования левого поля зрения.
Краткая инструкция и методика приводятся в Приложении
(рис. 31).
В настоящее время в психодиагностике преобладают стан-
дартизованные (психометрические) методы исследования — те-
сты, значимость которых определяется не только необходимо-
стью решения теоретических фундаментальных проблем пси-
хологии индивидуальных различий, но и практических задач
в различных областях прикладной психологии. В медицинской
1 Описание патопсихологических методик достаточно полно изложено
в руководствах С. Я. Рубинштейн (1970), Б В. Зейгарник (1986),
В. М. Блейхера и И. В. Крук (1986), материалах практикума по
патопсихологии МГУ и др.
98
психологии это связано прежде всего с потребностями учета
уровня, степени выраженности, особенностей и динамики той
или иной психологической характеристики, популяционных и
скрининговых исследований и т. п. (Вассерман Л. И. и др.,
1985).
Не затрагивая вопросов истории и теории применения те-
стовых методик, отметим, что многие из них (тесты Векслера,
Рейвена, Роршаха, Бентона, культурно независимого теста Кет-
телла и др.) при умелом использовании дают богатый мате-
риал для диагностики органических поражений мозга, диффе-
ренциации симптомов общемозгового и локального пораже-
ний, отграничения органической патологии от сходных по
клинико-психологическим проявлениям нарушений познава-
тельной деятельности при эндогенных психозах, неврозах или
психопатиях, оценке уровня психического развития детей и
подростков. Для этой цели наиболее валидными и удобными
представляются стандартизованные методики исследования
интеллекта, прежде всего в связи с тем, что позволяют пол-
учить количественно определенные признаки (коэффициенты,
индексы и пр.), которые могут являться критериями диффе-
ренциальной диагностики1. Так, если обратить внимание на
особенности выполнения заданий методик Векслера больными
с органическими поражениями мозга, то, в частности, отме-
чаются затруднения в субтестах: «конструирование из куби-
ков», «повторение цифр», «складывание фигур», «расположение
картинок», «арифметика», характерные для поражения темен-
ных и теменно-затылочных структур обеих гемисфер.
Больные с поражением височной доли доминантного по ре-
чи полушария (например, при височной эпилепсии) испыты-
вают затруднения в понимании и удержании в памяти вер-
бальных заданий, расстройства счетных операций и повторе-
ния цифр в прямом и обратном порядке преимущественно за
счет неудержания условий задачи, предъявляемой устно. У
больных могут наблюдаться дефекты экспрессивной речи в ви-
де парафазий, персевераций и др. При лобных поражениях на-
блюдаются общее снижение активности, расстройства плана
действий, импульсивность в принятии решении и действий,
нарушения интенций и др. В ответах больных на вербальные
задания методики Векслера встречается много случаи ных ас-
социаций. Особенно трудной пробой для больных с любой па-
тологией является проба «расположение картинок». Корригиру-
1 Л.И.Вассерман‚ И.Н.Гильяшева, 1989
4• 99
ющие и наводящие вопросы экспериментатора мало способст-
вуют успешности выполнения задания.
Тест Рейвена построен на визуальном материале и требует,
как известно, весьма дифференцированного его анализа. Боль-
ному дается изображение графической структуры с пропуском
одного из элементов, который он должен заполнить, отобрав
единственно правильный из нескольких образцов со сходным
набором признаков. Решение этой задачи возможно посредст-
вом операций, лежащих в основе оптического и оптико-про-
странственного гнозиса, что отмечалось А. Л. Лурия (1962,
1969), включавшего тест Рейвена в свой набор нейропсихоло-
гических методик.
Более часто наблюдаются затруднения у больных с органи-
ческой патологией при выполнении ими теста «зрительной ре-
тенции» Бентона (A. Benton, 1960, 1994), где больной должен
воспроизвести фигуры, предъявляемые ему во время короткой
экспозиции, зарисовав их по памяти. Геометрической абстрак-
тностью предъявляемого материала эта методика напоминает
субтест «конструирование из кубиков», представляющий собой
модифицированную Векслером пробу Коса. Вместе с тем, в
отличие от «конструирования из кубиков», выполняемого по
образцу-схеме, методика Бентона предполагает существенную
нагрузку прежде всего на память испытуемого, особенно, когда
одновременно в поле зрения предъявляется не одна, а несколь-
ко фигур. Это делает задание по Бентону особенно трудным
для больных с височными, височно-теменными и диффузны-
ми органическими поражениями, сопровождающимися сниже-
нием памяти. Специфическое же требование конструирования
в пространстве или запоминания расположения элементов фи-
гур в пространстве делает обе эти пробы особенно чувстви-
тельными к органической патологии теменной и теменно-за-
тылочной области, обусловливая не только общее снижение
оценки по этим методикам, но и типичные ошибки в виде
характерной деформации или ротации (поворот фигур на 45°,
90° и 180°), а также преимущественной локализации ошибок
в правом и левом поле зрения. Так, например, ошибки в вос-
произведении рисунка чаще связаны с элементами конструк-
тивной апракто-агнозии или апраксий при преимущественном
поражений левой гемисферы у праворуких в теменной и те-
менно-затылочной областях, а игнорирование фигур в левом
поле зрения —при поражений симметричных областей правого
полушария. Отмеченные особенности методики позволяют ее
использовать особенно эффективно для получения дополни-
тельной информации относительно функциональной асиммет-
100
рии полушарий и дифференциации поражений левого и пра-
вого полушарий в случаях слабовыраженной симптоматики.
Следует добавить, что тест Бентона, как относительно простой
и портативный психодиагностический инструмент, весьма по-
лезен в качестве дополнительной методики к «нейропсихоло-
гической батарее» не только для исследования больных невро-
логического и нейрохирургического профиля, но и больных с
диффузными органическими поражениями сосудистой) или
атрофического генеза, например, в диагностике начальных
проявлений деменции у больных в геронтопсихиатрической
клинике. Собственно, первоначально именно для этих целей
он и был предложен автором. Несомненно, что в этих и других
случаях существенную роль играют психометрические харак-
теристики методики, в частности, позволяющие косвенно оце-
нивать и интеллектуальный уровень испытуемых. Учитывая
сказанное, представляется целесообразным привести эту мсто-
дику в нашем руководстве (см. рис. приложения).
Следует отметить, что признаки поражения теменно-заты-
лочной области могут проявиться в методике Векслера и на
других субтестах невербальной части, задания которой адресо-
ваны к зрительному восприятию, в частности, при выполне-
нии субтестов «недостающие детали» или «расположение кар-
тинок», когда субъект не может вычленить существенные эле-
менты изображений и их изменения от картинки к картинке,
что необходимо для установления их последовательности, и
потому не справляется даже с относительно простыми задани-
ями.
Для выявления тонких случаев органических поражений
при теменной и теменпо-затылочной локализациях может
быть полезным и сопоставление результатов выполнения ме-
тодики Векслера с методикой Бентона, которая позволяет со-
относить результаты ее выполнения с уровнем интеллекта, что
наряду с общей оценкой или особенностями выполнения ме-
тодики Бентона предусмотрено конструкцией теста. Сходный
смысл может иметь и сопоставление результатов выполнения
больным методик Векслера и Рейвена.
Таким образом, особенности выполнения испытуемыми за-
даний тестовых методик имеют существенное значение для
предположении не только о наличии органического поражения
мозга, но и о локализации очагов поражения. Однако, окон-
чательное принятие топико-диагностического решения может
быть принято лишь при более целенаправленном и дифферен-
цированном нейропсихологическом исследований.
101
Глава III
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ
ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Представленные ниже описания основных нейропсихологи-
ческих синдромов не претендуют на исчерпывающие характе-
ристики, но вместе с тем они достаточно полно отражают сущ-
ность феноменов нарушений ВПФ и могут являться критери-
ями для выделения и квалификации дефектов речи, гнозиса,
праксиса и др. ВПФ.
Топическое значение данных, получаемых с помощью ней-
ропсихологического исследования, оценивается, как уже гово-
рилось, при детальном анализе совокупности связанных друг
с другом симптомов и операций, каждые из которых, внося
свой «специфический» вклад в реализации) определенной фун-
кциональной системы ВПФ, могут быть относительно «жестко»
связаны с теми или иными мозговыми структурами.
Надежность такой диагностики может определяться, веро-
ятно, только на основе мгюгомерпости нейропсихологического,
комплексного клинического и параклинического исследований,
в том числе: при сравнительном анализе результатов выпол-
нения разнородных психологических проб и выделении общих
факторов, укладывающихся в единый синдром (Лурия А. Р.,
1973; Хомская Е. Д., 1986), при соотнесении данных нейроп-
сихологической диагностики с результатами клинического,
электрофизиологического, лучевого, морфологического и др.
исследований мозга.
3.1. Синдромы нарушений речи
Речевые расстройства в виде различных форм афазий
встречаются в практике нейропсихологов и дефектологов наи-
более часто, особенно в клинике сосудистой патологии мозга.
Поэтому их описания даются более развернуто по сравнению
с другими синдромами нарушений высших психических фун-
кций.
102
Речь идет только об афазиях, как наиболее сложно струк-
турированных нейропсихологических синдромах. Вопросы
диагностики дизартрий, заикания здесь не рассматриваются,
хотя в нейропсихологической практике нередко возникают
вопросы дифференциальной диагностики нарушений речи, в
частности функционального и органического генеза. Класси-
фикация афазий дается в двух вариантах: традиционном
психофизиологическом (по А. Р. Лурия) и клиническом (по
И. М. Тонконогому, 1968).
Следует помнить, что тщательный нейропсихологический
анализ структуры нарушений ВПФ адекватно проводить вне
острого периода заболевания, когда компенсированы расстрой-
ства общемозгового характера (отек мозга, выраженный гипер-
тензивный синдром и др.). Опыт показывает, что дифферен-
циальная диагностика афазий, уточнение структуры дефекта
других высших функций мозга наиболее рациональна в период
восстановительного лечения больных, когда данные психоло-
гического исследования являются основанием для направлен-
ной коррекции и восстановительного обучения.
3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афазия
В механизмах нарушения речи при эфферентной (вербаль-
ной) моторной афазий можно выделить два взаимодействую-
щих фактора.
1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической
мелодии, при которой нарушается организация речевой мото-
рики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разво-
рачивания действия, т. е. использование так называемого те-
кущего сукцессивного синтеза. Нарушение текущего сукцессив-
ного синтеза выражается в речи грубой персеверацией,
затруднениями координации одновременно совершаемых дей-
ствий, например, сочетанного осуществления ответа жестом и
словом, неспособностью проанализировать услышанные, при-
поминаемые или произносимые слова, ослаблением следовых
процессов, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением
смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются грубыми
произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией
(потерей плавности речи) с затруднениями в приступе к слову,
напряжением, запинаниями, смазаниостью произношения. В
меньшей степени нарушается автоматизированная речь, по-
вторение слов и коротких простых фраз, договаривание не-
законченных предложений в хорошо автоматизированном кон-
тексте.
103
Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует
(эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен
подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными
словами, междометиями. Частые литеральные парафазии, гру-
бо нарушается чтение вслух и про себя, недоступны все виды
письма. В итоге нарушения текущего сукцессивного синтеза
приводят к нарушениям как устпой, так и письменной речи,
вследствие чего снижается речевая активность, способность к
коммуникации, т. е. использование речи в текущей деятельно-
сти.
Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обна-
ружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динами-
ческого »праксиса.
2. Вторым фактором в синдроме эфферентной моторпой
афазий является заторможенность или распад ранее образован-
ных условно-рефлекторных связей, составляющих семантиче-
ское поле речевых единиц, нарушается использование речевого
кода, страдает и сам код. Угнетение прошлого опыта, ранее
затверженных стереотипов, выражается клинически в том, что
на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и пись-
ма — от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов — вы-
ступают дефекты амнестического типа. Не случайно, эфферен-
тную форму афазий в терминологической классификации, тра-
диционно употребляемой в ленинградской нейропсихологи-
ческой школе, называют «вербальной»1 (Тонконогий И. М.,
1968). Забытыми оказываются названия объектов, букв, зако-
ны языка, в том числе и правила орфографии. Самостоятель-
ная и диалогическая речь обеднена, выявляются симптомы
моторного аграмматизма, «телеграфный стиль». В речи отсут-
ствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Использу-
ются преимущественно существительные в именительпом па-
деже и реже —глаголы в инфинитиве. Теряется собственное
чувство грамматических стереотипов при сохранной способно-
сти различать грамматические несообразности в предложенных
на слух предложениях. Поэтому актуализация стереотипов
способствует улучшению речевой функции. Больные легко
перечисляют автоматизированные речевые ряды, догова-
ривают незаконченные пословицы, поговорки, стихотвор-
ную строку. Отраженная речь также нарушается не грубо,
за исключением повторения сложных слов и многослож-
ных фраз.
1 Далее в скобках указываются названия форм афазий по этой клас-
сификации.
104
Второй фактор имеет большое значение в механизмах
нарушения чтения, особенно чтения про себя и понимания
читаемого. Чтение нарушается не только из-за произноси-
тельных затруднений, но и за счет амнезии названия букв,
затруднений в слиянии звуков, нарушения фонологического
анализа, трудной актуализации ассоциативных связей, зыб-
кости значения слова. Чем выше семантическая насыщен-
ность читаемого, чем шире задсйствованы упроченные сте-
реотипы, тем легче осуществляется чтение и понимание, по-
этому слова читаются легче, чем буквы, а предложения
легче, чем слова. Эффективность чтения зависит от возмож-
ности проговаривания вслух читаемого, от частотности сло-
ва, от ситуационной подсказки. Удельный вес перечисленных
механизмов нарушения чтения при эфферентной моторной
афазий индивидуально различен, вследствие чего при одина-
ковой тяжести афазий характеристика чтения нередко оказы-
вается неодинаковой. Грубые нарушения чтения, вплоть до
полного распада, типичны для грубой и выраженной афа-
зий, но встречаются при умерениой и, как исключение, при
легкой1. Чтение больше зависит от сохранности устной речи
и оказывается более полноценным, чем письмо.
Письмо в значительно большей степени опирается на
фонологический анализ, который у всех больных, как пра-
вило, дефектен. Анализ слова затруднеп, а результаты ана-
лиза не удерживаются в памяти. Ошибки в написании
очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, труд-
ности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки
букв, орфографические ошибки, выражающиеся в том, что
слова пишутся так, как они слышагся, а не пишутся (опора
опять на дефектный фонологический анализ, а не на затвер-
женный двигательный стереотип). Телеграфный стиль в
письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных.
Выше перечисленные особенности письма характерны для
больных с умеренно выраженной афазией. Восстановление
письма, как правило, сильно отстает от восстановления ре-
чи, вследствие чего у больных с легкой афазией в клини-
ческой картине часто выступает аграфия, а у больных с
грубой и выраженной степенью речевого дефекта наблюда-
ется грубый распад письма.
Учет двух основных взаимодействующих факторов в меха-
низме нарушения устной и письменной речи при эффереит-
1 Исследования письменной речи у бопьных с разным» формами
афазий проводились совместно Н Н Трауготг и С А Дорофеевой
(1991, 1992, 1994)
105
ной афазий помогает объяснить различие между этой формой
и динамической афазией.
К сказанному следует добавить, что при эфферентиой афа-
зий не наблюдается нарушений зрительного и слухового гно-
зиса. Не выявляется амузии.
Исследование способности ориентироваться в пространстве,
право-левой ориентировки, пальцевого гнозиса, сохранности
счетных операций, праксиса позы показывает, что у больных
с грубой афазией могут быть определенные затруднения, так
как больные не всегда легко усваивают и сохраняют инструк-
ций, однако избирательных нарушений этих функций не от-
мечается. Нарушения речи и парафазии затрудняют суждеиие
о сохранности географических знаний, но и здесь обычно уда-
ется тем или иным способом убедиться в отсутствии избира-
тельности этих нарушений. Рисунки больных очень несовер-
шенны по выполнению (обычно из-за плегии или пареза пра-
вой руки они осуществляются лсвой), но по ним видно, что
конструктивной апраксий нет: ни расположение деталей в от-
ношений друг друга, ни их пропорции не нарушаются. Не об-
наруживается затруднений и при выполнении заданий скопи-
ровать геометрические фигуры, ломаные линии, сложить фи-
гуры из спичек по заданному образцу. Таким образом, у
больных с эфферентной моторной афазией признаки теменно-
го синдрома отсутствуют.
Динамический праксис страдает у всех больных, но выра-
женность нарушений и их характер неодинаков. Чаще всего
наблюдагатся персеверации, которые могут быть грубыми или
легко преодолеваемыми, иногда наблюдается нарушение эадан-
ной последовательности или появление синкенезий. У некото-
рых больных возникает двигательная расторможенность — не-
способность затормозить движение или, наоборот, двигатель-
ная скованность. Наблюдается в отдельных случаях недоста-
точность координации движений, которая в быту проявляется
трудностями самообслуживапия (одевание, причесывание, ри-
сование и т. п.).
Многих больных затрудняет одновременное осуществление
жеста и словесного ответа («да» — утвердительный кивок).
Обычно выполняется одно из этих действий, причем чаще же-
стом. Больные, потерявшие речь, вынуждены прибегать к же-
стам, но они обычно бедны, однообразны, как и невыраэитель-
ная мимика.
Состояние орального праксиса оценивается отдельно по
трем его видам: элементарному, артикуляторному и символи-
ческому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой фор-
106
ме афазий не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения
элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой
афазий: грубой или выраженной. У всех больных в той или
иной степени наблюдаются нарушения символического ораль-
ного праксиса.
Локализация очага при эфферентной моторной афазий пре-
имущественно в задне-нижних отделах премоторной области
левого, доминантного по речи, полушария головного мозга
(«зона Брока»).
3.1.2. Динамическая афазия
Между синдромами умеренной эфферентной моторной и
динамической афазий много сходного и часто бывает трудно
провести четкую границу. Не случайно динамическую афазию
некоторые исследователи рассматривают как стадию восста-
новления эфферентной.
А. Р. Лурия впервые описал динамическую афазию как си-
стемное расстройство, в основе которого лежит нарушение ор-
ганизации, программирования речевого высказывания, нару-
шения «формирования смысловой схемы» (Лурия А. Р., 1975,
с. 70)1.
Продолжая исследования А. Р. Лурия, Т. В. Ахутина не
только проанализировала механизмы нарушения речевой дея-
тельности при этой афазий, но и описала разные ее проявле-
ния в зависимости от уровня поражения2. В основе синдрома
динамической афазий лежат не только нарушения внутренней
речи, как внутренней программы высказывания (согласно
Л. С. Выготскому), но и расстройства процесса реализации
этой программы во внешней речи. Такой подход согласу-
ется, как нам кажется, с нейрофизиологическими пред-
ставлениями о деятельности двигательного анализатора, при
поражений которого распад двигательных стереотипов и воз-
можность плавного осуществления двигательных актов может
произойти на разных по сложности уровнях.
Наш опыт подтвердил заключение Т. В. Ахутиной о том,
что при динамической афазий могут преимущественно по-
страдать различные уровни построения речевого высказыва-
ния:
1 Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингпистики.—- М., 1975.
2 Ахутина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афазий
М., 1975.
107
1) Исходный уровень — замысел или мотив, направляющий
развертывание мысли в поле будущего действия, где «пред-
ставлены образ ситуации, образ действия и образ результата
действия» (Выготский Л. С.).
2) Развертывание мысли в смысловую программу речевого
высказывания, так называемый психологический синтаксис.
3) Уровень грамматического структурирования или грам-
матического оформления в системе данного языка.
Каждый уровень может пострадать изолирование, но у не-
которых больных можно констатировать нарушение обоих
уровней структурирования предложений.
Общим для всех больных с динамической афазией являет-
ся наличие скудной, свернутой, стереотипной речи в болыпин-
стве случаев без произносительных затруднений. Речевая ини-
циатива резко снижена, выражена тенденция к использовании)
речевых штампов. Поведение больных как дома, так и в усло-
виях клиники, часто характеризуется бездеятельностью, сни-
жением любой инициативы. Общая и речевая аспонтанность
бывает иногда выражена так резко, что ее можно квалифици-
ровать как апатоабулию. Критика к своему состояний) снижена,
а стремление к общению ограничено. Подобные особенности
поведения выявляются не у всех больных с динамической афа-
зией. Наличие их дает основание предполагать, что очаг по-
ражения локализуется ближе к лобному полюсу. Автоматизи-
рованная речь нарушается незначителыю или чаще не нару-
шается. Перечисление автоматизированных речевых рядов
иногда требует активного побуждения. Нарушения номинатив-
ной функции речи выражены слабо, но в отсутствии объекта
отчетливо выявляются в диалогической и спонтанной речи в
виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно сохраня-
ется, но может пострадать воспроизведение многосложных
предложений.
Понимание речи и сложных грамматических конструкций
не страдает или нарушается незначительно. Из этого следует,
что сенсорные и моторные компоненты речевого акта при ди-
намической афазий обычно относительно сохранны.
Неполноценность связного речевого высказывания в зави-
симости от уровня поражения проявляется по-разному. На
уровне замысла (1 уровень) спонтанная речь может отсутст-
вовать («мыслей нет»,— обычно жалуется больной), диалогиче-
ская речь осуществляется только с опорой на вопрос. Наруше-
ния 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической ре-
чи, составлении предложений к сюжетным картинкам,
пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, не-
108
возможностью трактовки пословиц, идеоматических выраже-
ний. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальны-
ми заменами и даже персеверацией, причем у каждого боль-
ного ошибочные выражения чередуются с правильными. На
1-м и 2-м уровнях динамической афазий грубо нарушается
коммуникативная функция речи. Больные обычно не задают
вопросов, не стремятся рассказывать о себе. 3-й уровень ха-
рактеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в со-
гласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и не-
правильным употреблением глагольных форм, отсутствием
предлогов, общей бедностью речевого высказывания.
Чтение вслух и про себя у всех больных относительно
сохранено, но запоминание прочитанного неполноценно. На-
рушения письма неоднородны. При относительной сохран-
ности письма под диктовку у всех больных с нарушением
замысла и развертывания речевого высказывания часто на-
блюдается упорный негативизм, отказ от самостоятельного
письма в период, когда оно возможно. Больные с преиму-
щественным нарушением грамматического структурирова-
ния в большей степени способны к письменному формиро-
ванию, но аграмматизм в письме выражен более отчетливо.
Степень нарушения динамического праксиса негрубая.
Динамическая афазия, как самостоятельно форма речевой
патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от
«зоны Брока» (задние отделы 1-й лобной извилины и меди-
альной поверхности левого полушария).
3.1.3. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия
При афферентной моторной афазий нарушения устной и
письменной речи обусловлены кинестетической апраксией —
распадом артикуляторных кодов (укладов), которые приводят
к системному дефекту на артикуляторном, лексическом и син-
таксическом уровнях.
Можно выделить следующие компоненты артикуляторной
апраксий:
1. Распад артикуляторного кода, т. е. специальной памяти,
в которой хранятся комплексы движений, необходимых для
произнесения фонем. Такие нарушения характерны для грубой
степени выраженности афазий, при которой отсутствуют все
виды экспрессивной речи при относительно сохранпом пони-
мании обращенной речи и чтения про себя.
2. Нарушение способности оценить, фонологичсски квали-
фицировать произносимые звуки, причем в одних случаях
сильнее страдает квалификация отдельных звуков, в других —
109
выделение этого звука из комплекса. Клинически это прояв-
ляется грубыми искажениями и деформацией артикулем, не-
стойкостью артикуляций во всех видах экспрессивной речи
(ситуативной, диалогической, автоматизированной, отражен-
ной, номинативной).
Сохранность чтения вслух соответствует уровню сохранно-
сти устной речи. Чтение про себя может сохраниться лучше,
тогда как письмо может оставаться грубо дефектным даже у
больных, устная речь которых в значительной степени восста-
новилась.
3. Третьим компонентам артикуляторной апраксий являет-
ся затруднение в оперировании уже восстановленными рече-
выми навыками и использовании их для коммуникации. Этот
компонент проявляется различием выраженности нарушений
намеренной и ненамеренной речи, зависимостью устной речи,
чтения и письма от контекста, трудностью согласования речи
и действий. Затруднения в произвольном использовании уже
имеющегося двигательного стереотипа могут быть выражены не-
равномерно: в одних случаях произношение легко достигается
при повторении, в других —в диалоге, при назывании или при
чтении вслух. Кинестетическая апраксия чаще сопровождается
нарушением символического орального праксиса, чем простого
орального —дискоординацией несимволических движений губ
и языка, выполняемых по словесному приказу или подража-
нию.
Одним из постоянно присутствующих симптомов в клини-
ческой картине афферентной моторной афазий является нару-
шение слухо-речевой памяти, не исчсзающее в период восста-
новления речи. В основе этого нарушения также лежит кине-
стетическая апраксия, нарушение внутреннего проговаривания.
Распад письма в наибольшей степени зависит от фоноло-
гического анализа, возникновение которого тоже связано с
трудностью оценки собственного произношения, поэтому про-
говаривание не облегчает письмо.
У большинства больных с афферентной моторной афазией
выявляются отдельные феномены, относящиеся к теменному
синдрому: нарушение праксиса позы — идеаторная и идеамо-
торная апраксия, нарушение конструктивного праксиса, ориен-
тировки в пространстве, ошибки в написании римских цифр.
Полный комплекс теменных симптомов встречается редко.
Очаг поражения при афферентной афазий локализустся в
левом полушарий (у праворуких) в нижних отделах задне-цен-
тральной области с большим или меньшим вовлечением пе-
редних отделов теменной доли.
110
3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая)
сенсорная афазия
По классификации А. Р. Лурия, в основе акустико-гности-
ческой сенсорной афазий лежат нарушения речевого (фонема-
тического) слуха — способности анализа и синтеза речевых
смыслоразличительных звуков в системе данного языка. В рус-
ском языке к таким звукам (фонемам) относятся согласные
звуки, которые противопоставляются по признакам твердости-
мягкости, звонкости-глухости, а также все гласные звуки и их
ударность. Нарушение фонематического слуха ведет к наруше-
нию всей речевой системы. Вместе с тем, по нашим наблю-
дениям, этот механизм является ведущим, но не единствен-
ным и определяющим синдромом акустико-гностической сен-
сорной афазий. Это подтверждается существованием чистой
рече-слуховой агнозии, при которой полное отсутствие или на-
рушение речевого слуха не ведет к нарушению речевой систе-
мы, к возникновения) афазий.
Акустико-гностическая сенсорная афазия характеризуется
нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, чтения и
письма. Спонтанная и диалогическая речь в зависимости от
степени выраженности нарушается от «словесной окрошки»,
представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому
составу слов, до относительно сохранной, но лексически обед-
ненной речи. Приблизительно в половине случаев наблюдается
логорея или склонность к речевой расторможенности. Экспрес-
сивная речь без произносительных затруднений, интонационно
выразительная и эмоциональная, что дает возможность в ка-
кой-то мере понимать больного даже в случаях, когда речь
резко нарушена.
Изменена грамматическая структура речи. Она производит
впечатление предикативной из-за обилия в ней глаголов, ввод-
ных слов, наречий и бедности существительных. Наблюдаются
дефекты согласования частей речи. Много нестойких литераль-
ных и вербальных парафазий.
Грубо нарушена отраженная речь — повторение отдельных
звуков, слов и особенно предложений. Страдает слухоречевая па-
мять. Резко ограничен объем удержания речевого ряда. Расстра-
ивается способность называть части тела, предметы и особенно
их изображения (при этом подсказка практически не помогает).
Понимание ситуативной речи тотально нарушается только
при очень грубой степени афазий со «словесной окрошкой» и
логореей, когда не удается привлечь внимание больного к ска-
занному. В большинстве случаев сохраняется возможность по-
нимания отдельных слов и простых команд, хотя в целом по-
111
нимание ситуативной речи обычно недостаточное, легко воз-
никает отчуждение смысла слов.
Письменная речь страдает у всех больных, но в неодина-
ковой степени, а полный ее распад происходит редко. Письмо,
как правило, страдает более значительно. В тяжести нарушений
устной и письменной речи нет полного параллелизма — воз-
можна относительная сохранность чтеиия и письма при тяже-
лой степени афазий и распад письма при афазий умерешгой.
Одним из факторов, определяющих нарушения чтения, яв-
ляется забывание названий букв. Запись диктуемых букв и вы-
бор названий из набора страдает сильнее, чем чтение букв, за
счет дефектов слухового различения и удержания услышанно-
го. Понимание читаемого не требует обязательного прочтения
вслух и может быть лучше, чем понимание услышанного.
При глубоком распаде чтения могут сохраниться остатки
глобального чтения (например, подкладывание названий под
картинки), при меньшей глубине распада используются оба
способа чтения — глобальный и аналитический. Чтение вслух
обычно характеризуется теми же искажениями структуры сло-
ва, какие характерны для устной речи. Тяжесть нарушения чте-
ния вслух и про себя зависит от состояния номинативной
функции, т. е. от степени распада смысловой структуры слова.
Очевидно, что доступ в лексикон затруднен не только через
слуховой, но и через зрительный вход.
Распад письма также связан с дефектом номинации и рече-
вой имитации, но наибольшее значение имеет степень наруше-
ния фонематического анализа услышанного и способность к его
удержанию. В целом, нарушения письменной и устной речи вза-
имосвязаны и взаимно зависимы, составляя единый синдром,
возникновение которого обусловлено в основном нарушением ре-
чеслуховой функции, которая избирательно может страдать на
уровне слухового различения, удержания и объема слухового вос-
приятия. Теменные симптомы при акустико-гностической афа-
зий в большинстве случаев отсутствуют.
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-
верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария
(«зона Вернике»).
3.1.5. Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая)
афазия
Согласно концепции А. Р. Лурия, возникновение акустико-
мнестической афазий обусловлено дефицитарностью слухо-ре-
чевого анализатора, но, в отличие от акустико-гностической
формы, при этой афазий речевой слух не страдает, а ведущим
112
дефектом является неполноценность слухоречевой памяти (Лу-
рия А. Р., 1974, 1976; Дорофеева С. А., 1967а, б). Клинико-
психологически это проявляется в значительном ограничении
объема воспринимаемого речевого материала при его воспро-
изведении или запоминании без повторения. Повторение от-
дельных звуков речи, простых слов не затрудняет больных.
Трудности возникают при воспроизведении серии гласных
звуков, слогов, слов, более длинных предложений. Наряду с
этим имеет значение и семантический фактор —повторение
серии из несвязанных по смыслу слов затрудняет больше, чем
предложений из 3-х, реже 4—5 слов. Способность воспроизве-
сти предложения определяется не только его длиной, но и
сложностью построения. В более грубых случаях акустико-мне-
стической афазий дефект слухоречевой памяти может прояв-
ляться нарушением повторения сложных слов.
Типичным для всех больных с данной формой афазий яв-
ляется нарушение номинации. Функция называния может на-
рушаться в большей или меньшей степени. Отчетливой раз-
ницы в назывании предметов и действий нет. Трудности на-
зывания выражаются увеличением латентного периода припо-
минания, вербальными заменами, реже литеральными или от-
казом от ответа. Иногда называние заменяется описанием на-
значения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Не-
редко конкретное название изображений предметов заменяется
их обобщенным понятием (стол — мебель» и т. п.). Вспомнить
нужное слово помогает подсказка или контекст, хотя и не всегда.
Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но в той или
иной степени обедненная. Наблюдаются затруднения в нахож-
дении нужных слов или выражений, паузы внутри предложе-
ний и между ними, вербальные и значительно реже литераль-
ные парафазии. Произносительных нарушений речи не отме-
чается, речь достаточно выразительная. Наиболее грубые
затруднения вызывает составление фраз к сюжетным картин-
кам. Высказывания часто становятся бессвязными, изобилую-
щими вербальными заменами, перссверациями, вводными
словами, ненужными подробностями. Вместо одной короткой
фразы появляются обрывки незаконченных предложений. Еще
грубее нарушается повествовательная речь —способность к пе-
ресказу простого и короткого текста. Выявляются вербальные
замены уже не отдельных слов, а целых предложений, вслед-
ствие чего искажается смысл повествования. Фразы обычно не
заканчиваются, нарушается связь слов в предложениях и пред-
ложений друг с другом, иногда пересказ не имеет ничего об-
щего с образцом.
113
В процессе общения с больными создается впечатление, что
они хорошо понимают обращенную речь, однако вследствие
нарушения слухового внимания не всегда выполняют словес-
ные инструкций. Понимание речи страдает также вследствие
неудержания услышанного. Задания приходится повторять,
тексты, а нередко и длинные инструкций предъявлять по ча-
стям. Нарушения слухоречевой памяти в известной мере яв-
ляются причиной нарушения понимания сложных логико-
грамматических конструкций.
Нарушения письменной речи при акустико-мнестической
афазий своеобразны. Не страдает способность узнавать буквы и
синтезировать слоги, сохраняется возможность использовать как
глобальный, так и аналитический способы чтения, т. е. механизм
чтения не разрушается. Дефекты письма не определяются за-
труднением фонематического анализа, не страдает способность
фонологической квалификации произнесенной фонемы (как у
больных с акустико-гностической афазией), нет затруднений в
нахождении соответствующий графемы. Чтение облепшет номи-
нацию, активизирует стереотипы, хранящиеся в долговременной
памяти. Те же функции выполняет и письмо, заставляя фикси-
ровать внимание на структуре слова, закрепляет зрительный об-
раз слов. Вместе с тем, письменная речь при этой форме не-
полноценна: нарушается понимание и запоминание читаемого,
письмо под диктовку, письменное называние, формулирование
предложений. Причиной этих нарушений также является непол-
ноценность функции запечатления следов услышанного.
В редких случаях у больных с акустико-мнестической афа-
зией выявляются элементы теменной симптоматики: наруше-
ние праксиса позы, право-левая ориентировка, конструктивный
праксис, идеомоторная апраксия, нарушение счетных опера-
ций. Локализация очага поражения преимущественно в сред-
не-задних отделах левой височной доли.
В классификации А. Р. Лурия выделены 2 формы афазий,
связанные с поражением височно-теменной области левого
полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая.
Если очаг поражения распространяется в каузальном направ-
лений и захватывает теменно-затылочную область, то могут
возникнуть специфические нарушения чтения и письма — оп-
тическая алексия и аграфия.
3.1.6. Амнестическая афазия
Диагностика клинической формы амнестической афазий
представляет значительные трудности. Спонтанная и диалоги-
ческая речь больных этой группы практически сохранена: фра-
114
зовая, развернутая, без аграмматизма, хотя иногда можно от-
метить некоторое преобладание глаголов и других частей речи
по сравнению с существительными. Затруднения в подборе
нужных слов, которые выявляются при длительном общении,
больные преодолевают, используя речевые штампы и повторе-
ние сказанного. Автоматизированная и отраженная речь сохра-
нены. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах сред-
ней нормы — 5—6 слов. Понимание ситуативной речи и про-
стых заданий хорошее. Отчуждение смысла слов часто
отсутствует даже в сенсибилизированных пробах. Понимание
сложных логико-грамматических конструкций не нарушено
или нарушено очень легко. Трудности возникают при называ-
нии сравнительно редко употребляемых в речи предметов и
частей тела, проявляются также увеличением времени припо-
минания названия объекта. Часто встречаются вербалыше па-
рафазии и замена номинации указанием на назначение пред-
мета. Литеральные парафазии отсутствуют. Подсказка и кон-
текст помогают вспомнить слово. Письменная речь при
амнестической афазий обычно не страдает, если очаг пораже-
ния не распространяется и не захватывает затылочно-темен-
ные отделы левого полушария. В этом случае могут возник-
нуть специфические расстройства чтения и письма — оптиче-
ская литеральная алексия (неузнавание отдельных букв) или
оптическая вербальная алексия (неузнавание слов), либо та и
другая вместе, а также нарушение письма, связанное с нару-
шением зрительно-пространственного гнозиса.
Амнестическая афазия всегда сочетается с теменной симп-
томатикой, вследствие чего в клинике ее иногда называют «те-
менной амнестической афазией». Чаще всего это синдром Гер-
стмана — нарушение счета, ориентировки в правом-левом,
пальцевая агнозия и нарушение позы пальцев. Часто обнару-
живаются нарушения схемы тела, конструктивного праксиса.
Указанный синдром обычно связывают с поражением за-
дне-нижних отделов височной области и задне-нижних отделов
теменной области левого полушария головного мозга (у прав-
шей).
3.1.7. Семантическая афазия
Диагностика семантической афазий, отграничсние ее от аку-
стико-мнестической и амнестической афазий является не всегда
легкой задачей. К тому же, встречается она в клинике очаговых
поражений головного мозга достаточно редко. Критерием диаг-
ностики является наличие избирательного и грубого импрсссив-
ного, реже — экспрессивного аграмматизма. Спонтанная и диа-
115
логическая речь у больных этой группы обычно в полном объ-
еме, не обедненная, хотя иногда может иметь место упрощение
синтаксиса. Произносительные нарушения отсутствуют, речь
выразительная. Автоматизированная речь не страдает. Отра-
женная речь сохраняется, нарушения иногда возникают при
повторении длинных и сложных по структуре предложений.
Номинативная функция речи (называние) в целом сохранна,
но может в той или иной степени нарушаться, однако, в от-
личие от других форм афазий, забытое слово легко вспоми-
нается при подсказке и при этом не искажается и редко за-
меняется другим. Сохранность номинации сочетается с доста-
точно выраженными затруднениями повествователыюй речи.
Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда пони-
мают прочитываемые им короткие и простые тексты, не улав-
ливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из
обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предло-
жений, так и между ними, имеют место ошибки в согласова-
нии, пропуски предлогов и связок. Примечательно, что пере-
сказ затрудняет и больных, речь которых в спонтанных вы-
сказываниях и в диалоге связная и свободна от грамма-
тических ошибок.
При семантической афазий сохраняется понимание отдель-
ных слов и простых заданий. С наиболыней отчстливостью
неполноценность импрессивной речи проявляется в наруше-
ний понимания и оперирования сложными грамматическими
категориями, которые отражают дефекты сложных форм про-
странственного и временно-пространственного анализа. Боль-
ные с этой формой афазий не понимают или плохо понимают
предлоги и наречия места, отражающие пространственные вза-
имоотношения между объектами, сравнительные и переходные
конструкций, временные отношения, конструкций родительно-
го падежа, инвертированные конструкций, где порядок слов
расходится с порядком мысли. Все больные сохраняют спо-
собность читать и писать, но, как правило, состояние этих
функций неполноценно и не достигает преморбидного уровня.
Так, неполноценность чтения проявляется в трудностях пони-
мания и запоминания прочитанного. Больные плохо усваива-
ют содержание даже коротких текстов. Нарушения понимания
не зависит от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти
нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в
оценке структуры восприятия со слуха предложений, наруше-
ния понимания и употребления предлогов, наречий, служеб-
ных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста про-
читываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются,
116
тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществля-
ется замедленно. Больные с семантической афазией сохраняют
способность к аналитическому и глобальному чтениго. Анали-
тический способ становится ведущим в случаях затруднений
узнавания слова «в лицо». Опора на глобальное чтение связана
с вероятностным прогнозированием. Ограничение вероятност-
ного прогнозирования замедляет чтение, вынуждает больных
чаще, чем в норме прибегать к послоговому и даже побуквен-
ному чтению. И вместе с тем, текст, воспринимаемый со слу-
ха, понимается хуже, чем при чтении, так как больной имеет
возможность по мере необходимости возвращаться к уже про-
читанному. Письмо при семантической афазий грубо не нару-
шается. Больные могут записывать под диктовку буквы, слоги,
слова, фразы, в какой-то мере возможно письменное называние
и письменные высказывания — самостоятелыюе письмо. Ошибки
в записи слов обычно редки и индивидуально различны. Встре-
чаются ошибки («описки») в виде замены зрительно сходных
букв, некоторые больные забывают, как пишется та или иная
буква. И хотя эти нарушения очень легкие и проявляются не
часто, они указывают на наличие нарушений зрительного образа
буквы. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбу-
ки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о не-
полноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения
расположить буквы в определенной последовательности.
Все вышеуказанные нарушения речи при семантической
афазий сочетаются с выраженными апракто-агностическими
нарушениями типичными для теменного поражения: наруше-
ниями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела,
конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затруд-
няет ориентировка в географической карте и выполнение за-
даний «поставить заданное время на макете часов». У некото-
рых больных обнаруживается также акалькулия в виде непо-
нимания разрядного принципа организации чисел и затруднения
счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение
рисунка, даже при его копировании (срисовывании).
Преимущественная локализация очагов поражения при се-
мантической афазий — область надкраевой извилины темешюй
доли левого полушария.
3.1.8. Проводииковая афазия
Самостоятельное, но очень редко встречаемое нарушение
речи. Основной дефект характеризуется выраженным расстрой-
ством повторения при относительно сохранной экспрессивной
речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и
117
простых коротких слов в основном возможно. Грубые лите-
ральные и в меньшей степени вербальные парафазии, склон-
ность к многоречивости в виде дополнения лишних звуков к
окончаниям слов, выступают при повторении сложных и мно-
госложных слов, серии гласных звуков, слогов, слов, 2—3-х
сложных предложений. Нередко воспроизводятся только пер-
вые слоги в словах. Ошибки осознаются, делаются попытки
преодоления их и продуцируются новые искажения.
Спонтанная и диалогическая речь без произносительных
затруднений, эмоционально окрашенная, фразовая. Отмечается
некоторая предикативность речи. В диалогической речи пара-
фазии и персеверации встречаются редко, нет также аграмма-
тизма.
Называние предъявленных объектов, изображений предме-
тов и действий возможно примерно в 50%. При затруднениях
номинации возникают нестойкие литеральные парафазии. По-
нимание ситуативной речи практически сохранено. Сравни-
тельно небольшие затруднения возникают при осмыслении
сложных грамматических конструкций, вместе с тем неко-
торая сложность может возникнуть в понимании глаголов с
приставками, личных местоимений в косвенных падежах,
пространственном расположении 3-х предметов относитель-
но друг друга.
Чтение обычно сохраняется. Пациенты читают книги, га-
зеты, иногда пересказывают несложные рассказы. При письме
под диктовку и самостоятельном письме отмечается как уме-
ренное, так и множественное количество литеральных парагра-
фий.
Зрительный и пальцевой гнозис, различные виды праксиса
(кроме нередко орального) не страдают.
В отношений механизма нарушения речи при проводнико-
вой афазий до настоящего времени нет единой точки зрения.
А. Р. Лурия относит ее к одному их 2-х вариантов афферен-
тной моторной афазий, при которой страдает дифференциро-
ванный выбор способов артикуляции и симультанных синте-
зов звуковых и слоговых комплексов и который наблюдается
у левшей и амбидекстров при поражений, главным образом,
левого полушария. Другие исследователи считают, что меха-
низм нарушения функции повторения при проводниковой
афазий связан с нарушением связи между акустическим и
двигательным центром речи, рассматривают проводниковую
афазию как слабовыраженную сенсорную (Тонконогий И. М.,
1973). Считается, что проводниковая афазия возникает при
поражений средне-верхних отделов коры левой височной доли.
118
Смешанные группы афазий
Вышеописанные формы речевых расстройств относятся к
разряду так называемых «чистых афазий». В неврологической
и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи
речевых расстройств, в клинической картине которых высту-
пают симптомы и моторной, и сенсорной афазий, и часто
нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений
являются ведущими. Эти симптомы могут сочетаться друг с
другом, утяжеляя общую картину афазий, или так тесно пере-
плетаться, что создают целостные своеобразные синдромы, от-
личные от «классических» форм. Симптоматике сенсорной
афазий выступает в этих синдромах с большей или меньшей
отчетливостью, а в процессе восстановления может стушевать-
ся или выступить на первый план. Проявления моторной афа-
зий также неоднородны — отмечается более или менее отчет-
ливое преобладание симптоматики, типичной для эфферент-
ной или афферентной афазий. Тем не менее, многолетняя
практика нейропсихологических исследований позволила вы-
делить варианты смешанных афазий.
Наиболее часто встречаются следующие сложные формы
афазий: сочетание эфферентной и афферентной афазий — так
называемая «комлексная» моторная афазия и впервые выде-
ленные нами еще два варианта смешанных афазий. Это соче-
тание эфферентной моторной афазий с сенсорной акустико-
гностической и афферентной моторной с той же сенсорной
афазией (Дорофеева С. А., 1983).
К смешанным афазиям можно отнести и тотальную афа-
зию, при которой речевая система полностью разрушается.
3.1.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия
Этой формой речевых расстройств может быть обозначено
сочетание эфферентной и афферентной моторной афазий, ко-
торое часто встречается в клинике и нейропсихологической
практике. Симптомы эфферентной и афферентной афазий до-
статочно легко дифференцируются в синдроме комплексной
моторной афазий, а степень тяжести последней зависит от сте-
пени тяжести проявления той или другой формы. При сочс-
тании грубой эфферентной афазий с грубой афферентной ком-
плексная моторная афазия может быть похожа на тотальную.
У больных отсутствуют все виды экспрессивной речи (часто
эмболофазия), чтение вслух и письмо. Значительные трудно-
сти возникают в понимании ситуативной речи, отдельных ин-
струкций, смыслового значения слова. Грубо нарушаются все
119
виды орального праксиса. Могут возникнуть трудности обще-
ния с помощью жестов. Попытки вызвать произношение от-
дельных слов или договаривание их окончании с помощью со-
пряженного перечисления автоматизированных речевых рядов
или пения, как правило, не удаются. Теменная симптоматика
не выявляется. Вместе с тем, больные с тяжелой комплекспой
афазией, в отличие от больных с тотальной афазией, лучше
понимают бытовую речь, у них сохраняются элементы чтения
про себя, они также более критичны к своему состоянию, луч-
ше оценивают ситуацию, сохраняют стремление к речевому
общению, охотно занимаются с логопедом.
При комплексной моторной афазий более распространен-
ным является разная степень нарушения ее афферентного или
эфферентного звена. Грубая афферентная афазия может соче-
таться с нетяжелой эфферентной, а грубая эфферентная — с
легкой афферентной. В первом варианте комплексная мотор-
ная афазия больше похожа на афферентную. Как и в «чистой»
афферентной афазий, нарушение артикуляторных укладов речи
проявляется искажениями и деформацией артикулем различ-
ной степени во всех видах экспрессивной речи. У больных на-
блюдаются нарушения артикуляторного и символического
орального праксиса. Спонтанная и диалогическая речь обед-
ненная, со снижением речевой активности и персеверациями.
Эти проявления эфферентной моторной афазий динамичны и
уменьшаются по мере преодоления афферентных дефектов речи.
Намеренные виды речи (автоматизированиая и отражен-
ная) страдают меньше, чем ненамеренные (ситуативная, диа-
логическая), но характер произносительных нарушений во всех
этих видах речи меняется мало.
Письмо и чтение, как правило, глубоко дефектны, так как
механизм этих нарушений сочетает в себе распад или по-
ломку артикуляторных кодов с неполноценностью фонологи-
ческого анализа. При меньшей степени выраженности рече-
вых расстройств может частично сохраниться чтение вслух
и про себя.
Во втором варианте на первый план выступают явления
эфферентной моторной афазий. Нарушения спонтанной и ди-
алогической речи варьируются от полной неспособности что-
либо самостоятельно произнести (эмболофазия) до наличия
бедной, односложной или стереотипичной речи. Может иметь
место моторный аграмматизм типа «телеграфного» стиля. Аф-
ферентные нарушения здесь представлены умеренно выражен-
ными произносительными нарушениями в виде деформации
и нестойкости артикуляций.
120
Письменная речь во втором варианте комплексной афазий
нарушается грубее, чем в первом, и в целом соответствует тем
типам дефектов, которые обнаруживаются при грубой и выра-
женной эфферентной моторной афазий.
Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре-
моторной области левого (доминатного по речи) полушария
головного мозга («зона Брока»), нижние отделы задней цент-
ральной и передне-теменной области.
3.1.10. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная афазия
(сочетание эфферентной моторной с сенсорной
акустико-гностической афазией)
Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и вы-
раженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства
практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь.
Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбол
или эхолалично воспроизводят некоторые слова вопроса. Ха-
рактерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все паци-
енты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. У
части больных речь крайне обеднена, фразы не закончены, а
некоторые высказывания нечленораздельны и непонятны. От-
мечается преобладание невещественных слов, наречий, место-
имений, вводных эмболоподобных словосочетаний. Наблюда-
ются персеверации в виде повторения отдельных слов и сло-
восочетаний. Периодически речь напоминает «словесную
окрошку». Речевая активность высока, а в некоторых случаях
ее можно квалифицировать как логорею. Усилия, напряжение,
затруднения приступа к слову встречаются при этой форме
афазий как исключение, иногда они маскируются эмболом.
Перечисление автоматизированных речевых рядов в большин-
стве случаев нарушается очень грубо и осуществляется при со-
пряженном произношении или с подсказкой каждого элемента
ряда. Однако некоторые остатки твердо упроченных речевых
стереотипов могут сохраняться у больных, даже полностью по-
терявших способность говорить.
Состояние отраженной речи имеет ряд особенностей, ти-
пичных для этой формы смешанной афазий.
1. Повторение может быть совершенно недоступным. В
этих случаях больные либо молчат, либо произносят звукосо-
четания, не имеющие ничего общего с образцом.
2. Повторяя услышанное, больные добавляют отдельные зву-
ки или звукосочетания, или, наоборот, редуцируют часть образца.
3. Сохраняется способность только к сопряжешгому (одно-
временному с исследователем) повторению.
121
4. Способность к повторению динамична. Иногда после не-
скольких неудачных попыток имитация в какой-то мере ста-
новится возможной. Следует заметить, что описанные особен-
ности повторения наблюдаются и при исследований больных
с акустико-гностической афазией.
Номинативная функция грубо нарушается у всех больных
с тяжелой смешанной афазией и не вполне полноценна при
легкой. Больные не отказываются назвать предмет, но грубей-
шим образом искажают слова, вплоть до нечленоразделыюго
бормотания. Частой причиной искажения слов оказывается
персеверация. Персеверирована может быть любая часть слова.
Называние нарушается так грубо, что проследить разницу в
обозначении предметов и действий не удается. Подсказка и
контекст малоэффективны для облегчения называния. Пони-
мание речи у всех больных с тяжелой афазией грубо наруша-
ется. Это впечатление в большей мере определяется наруше-
нием слухового внимания и замедленным приспособлением к
выполнению любого задания. Больные не всегда понимают
значение слова, даже если им удается правильно его повто-
рить.
Нарушения понимания речи также характеризуется высо-
кой динамичностью —в процессе беседы и при выполнении
любых заданий легко возникает отчуждение. Очевидно, что по-
нимание речи по тяжести и типу нарушений сходно с тяже-
стыо той же функции при акустико-пюстической афазий.
Письменная речь —чтение вслух и про себя — выраженно
нарушается у всех больных, так же как и письмо — в том числе
и в случаях легкой смешанной афазий.
Чтение при этой форме афазий характеризуется полным
совпадением балльных оценок чтения вслух и про себя. Сов-
падают и оценки по чтснию букв, слогов, слов и текста, т. е.
чтение равномерно страдает на всех уровнях. Особенности чте-
ния вслух сходны с особенностями устной намеренной речи
(речевая имитация, номинация, ответы на вопросы). Ошибки
обычно являются проявлением персеверации (персевериро-
ваться могут как отдельные звуки, так и слоги, морфемы и
слова целиком). Выражена тенденция добавлять к прочитыва-
емому лишние звуки и слоги.
Механизмы нарушения громкого чтения — наличие персеве-
рации, влияние интерференций, перестановки, пропуски — отра-
жают особенности нейродинамики в соответствующих анализа-
торных системах, проявляющиеся, в частности, в явлениях за-
стойности, истощаемости, ригидности двигательных стереотипов,
что препятствуст их осуществлению. Склонность к многоречивости
122
при чтении вслух, часто нечленораздельный набор звуков,
употребление более или менее правильных, но не имеющих
отношения к искомому, слов свидетельствует еще об одном
механизме нарушения чтения — дефекте слухового контроля. В
целом для больных с данной формой смешанной афазий чтение
вслух и про себя страдает в тяжелой степени.
Письмо практически отсутствует у всех больных. У многих
страдает даже функция списывания, которая осуществляется
по типу «рабского» копирования и с ошибками. Автоматизи-
рованные идиограммы у большинства больных не сохраняют-
ся. Пациенты не могут написать свою фамилию, записывают
первыми буквами и слогами свое имя и название родного го-
рода. Грубо нарушается запись под диктовку слов, слогов и
даже букв, но в отличие от других форм афазий балльные
оценки письма на всех уровнях одинаковы. Механизмы нару-
шения письма, как и чтения, имеют двоякую причину. Одной
из них является персеверация, которая определяется ригидно-
стыо динамики нервных процессов как в речсдвигательной, так
и слуховой анализаторных системах. Вторая — связана с не-
полноценностью анализа услышанного, в основе которого ле-
жит неполноценность фонематического слуха.
При нейропсихологическом обследовании у отдельных
больных могут выявиться нарушения в образований диффе-
ренцировок на различные сочетания звуков речи. Природа
этих нарушений в одних случаях является следствием усвое-
ния любого необычного задания и двигательной расторможен-
ности, в других — отчетливо выступает затруднение именно
слухового различения.
Полного и выраженного теменного синдрома у больных
описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы
проявляются в той или иной степени почти у каждого. Неко-
торые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду»,
плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать
о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса.
Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о на-
рушений схемы тела. Это типично теменной синдром, но у
больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом ди-
намического праксиса, персеверацией и синкенезией. У неко-
торых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса,
позы пальцев. Нарушения счета обнаруживаются почти у всех
больных, но квалифицировать их избирательность трудно из-
за дефектов называния чисел и понимания словесных инст-
рукций, а также отчуждения. У всех больных выявляются на-
рушения динамического праксиса — персеверация, затруднения
123
в переключении с одного двигательного стереотипа на другой,
неловкость движений, нарушение заданного ритма. Иногда
больные плохо справляются с заданиями, направленными на
исследование символического праксиса. По состояний) ораль-
ного праксиса они напоминают больных с грубой эфферен-
тной афазией —при сохранной способности произносить
звуки речи нарушаются намсренные артикуляторные позы
и почти полностью недоступен символический оральный
праксис.
Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной
эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апрак-
то-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и
взаимно обусловлены.
Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре-
моторной области левого (доминантного по речи) полушария
головного мозга («зона Брока») и задне-верхние отделы 1-й
височной извилины левого полушария («зона Вериике»), иног-
да с захватом частично левой теменной области.
3.1.11. Смешанная сенсорно-афферентная
моторная афазия (сочетание афферентной моторной
афазии с сенсорной акустико-гностической)
Сенсорно-афферентная форма афазий встречается достаточ-
но редко и по степени проявления речевых расстройств всегда
может быть квалифицирована как грубая или выраженная.
Спонтанная и диалогическая речь больных легкая, выразитель-
ная, без затруднений в приступе к слову. Вместе с тем, про-
изношение слов у большинства настолько искажено, чго со-
здается впечатление, будто больной говорит на незнакомом
иностранном языке.
Состояние элементарного и символического орального
праксиса неполноценно, но сходно, тогда как артикуляторный
праксис нарушен у всех больных. Нарушения артикуляторного
праксиса различаются по тяжести и типу. В одних случаях в
речи больных вообще отсутствуют многие звуки русского язы-
ка (например, используются в спонтанной и диалогической ре-
чи несколько согласных звуков: «п, р, н, т», которые в сочета-
нии с гласными образуют псевдослова (типа «тото», «нетото»,
«неторато» и т. д.). В других случаях набор звуков полнее, но
они произносятся нечисто Эти искажения Moiyi быть стаи-
дартными со стойкими артикуляторными заменами в виде ог-
лушения звонких согласных, смягчения твердых и, наоборот,
упрощения аффрикатов, произношения звука «i» как южнорус-
ское «х» или непостоянными, когда отдельные слова и слово-
124
сочетания могут произноситься правильно (чаще всего это
глаголы, наречия, местоимения, связки).
Нарушения звукопроизношения могут сочетаться с искаже-
нием просодий русской речи, неправильной расстанопкой уда-
рения в словах и в предложениях. Наличие этих нарушений
в сочетании со звуковым распадом слова, когда слова искажа-
ются до неузнаваемости, делает речь похожей то на «украин-
скую» («замэнку, полипэнку»), то на «испанскую» («лучело ли-
чи бенье») и пр.
Все эти особенности, свидетельствующие о распаде артику-
ляторных схем или неполноценности артикуляторных укладов,
дают основание диагностирован афферентную моторную афа-
зию, но, в отличие от «чистой» ее формы, в смешанной не
наблюдается поиска артикуляций. Частые повторы одних и тех
же звуков в разных сочетаниях можно трактовать как своеоб-
разное нащупывание правильного произношения. Подобный
способ поиска артикуляторного уклада обусловлен также нали-
чием симптоматики сенсорной афазий.
Сходство с сенсорной афазией у некоторых больных наблю-
дается и в характере устной речи: она бедна существительны-
ми и глаголами, изобилует вводными и служебными словами,
нестойкими литеральными парафазиями. Слова могут иска-
жаться до полной неузнаваемости, что в сочетании со склон-
ностью к многоречивости обычно квалифицируется как «сло-
весная окрошка».
За очень редким исключением автоматизированная речь
у больных этой группы нарушена, а попытки перечислить
автоматизированные речевые ряды (даже числовой ряд до
10) представляют собой набор грубых парафазий, часто пе-
реходящий в невнятное бормотание. Так же, по существу,
недоступна речевая имитация. Нарушения выявляются на
всех уровнях, начиная от повторения отдельных звуков и
кончая словами и предложениями. Оценка этой функции на
всех уровнях примерно одинакова, но в механизме наруше-
ния повторения нашло отражение сочетание 2-х форм
афазий, составляющих единый синдром смешанной сенсор-
но-афферентной афазий. Для афферентной афазий в отра-
женной речи характерны поиски артикуляторной позы,
воспроизведения контура заданного слова без четкого арти-
кулирования, улучшение повторения при беззвучной артику-
ляторной подсказке, стойкие замены или искажения опреде-
ленных звуков. Добавление к услышанному лишних звуков
или звукосочетаний, нестойкие литеральные парафазий, ког-
да повторение совершенно несходно с образцом и часто пе-
125
членораздельно, вербальные замены относятся к сенсорно-
акустической части смегаанной афазий.
Номинативная функция речи грубо нарушена. Оценки спо-
собности называть предметы и действия почти полностью сов-
падают. Полная неспособность называть различные объекты
или их изображения обнаруживается у подавляющего боль-
шинства больных. Подсказка и контекст не помогают. Но и в
случаях, когда называние полностью недоступно, больные не
отказываются от ответов. У некоторых больных иногда сохра-
няются кое-какие остатки номинативной функции, когда не-
которые объекты называются правильно или с парафазиями,
но членораздельно. Подобные «псевдоправильные» ответы че-
редуются с высказываниями, не имеющими ничего общего с
требуемым наименованием. Соотношение их индивидуально раз-
лично (зонт - зонт»; топор - мост»; кувшин - хутью»; арбуз -
опечек, аропеча, морок»). Составление предложений к сюжет-
ным картинкам и пересказ прослушанного текста в какой-то
мере удается только тем испытуемым, у которых получены
лучшие результаты при исследований номинативной функции
и речевой имитации. Выполнение этих заданий грубо дефек-
тно: обнаруживается обилие литеральных парафазий, вербаль-
ных замен, отсутствие связей внутри предложения и между
предложениями, незаконченность фраз, наличие совершенно
нечленораздельных и фонетически плохо оформленных цепо-
чек слов, неожйданные вставки несвязанпых с текстом обрыв-
ков предложений, неадекватные определения.
Сочетание сенсорной и афферентной афазий приводит к
своеобразному механизму нарушения экспрессивной речи, ког-
да особенно заметно нарушается речь намеренная, вызываемая
обследующим, а не подсказанная ситуацией. Больные в какой-
то степени способны что-то сообщить по собственной иници-
ативе, но не могут воспроизвести услышанное, назвать объек-
ты, ответить на конкретные вопросы. Соотношение намерен-
ной и ненамеренной речи у больных с этой формой афазий
выражено с наиболыней отчетливостью.
У большинства нарушается понимание речи, слухоречевая
память, но в целом состояние импрессивной речи лучше, чем
экспрессивной, хотя и отличается большей динамичностью.
В целом, общение с такого рода больными осуществляется
с меньшими трудностями, что свидетельствует о большей со-
хранности ассоциативных систем, определяющих значение
слов. Очень редко встречаются случаи полной потери навыка
чтения - при самом тяжелом нарушений речи сохраняются
кое-какие возможности понять написанное. Ошибки при чте-
126
нии сходны с ошибками при назывании объектов и речевой
имитации. Как и в других видах устной речи, при чтении на-
блюдаются отказы, нечленораздельное бормотание, грубые ли-
теральные замены. При менее тяжелом речевом дефекте чте-
ния встречаются вербальные паралексии, искажения отдельных
звуков, редукция окончании. Затруднения в громком чтении
определяются трудностями произношения, доказательством че-
го является большая сохранность чтения про себя. Но и чтение,
не требующее произношения, тоже неполноценно. Степень выра-
женности этой неполноценности может быть различной-от воз-
можности только узнать привычную идеограмму, выбрать под-
пись к картинке, найти заданиое слово или букву и все это с
ошибками и при ограниченном выборе, до тех, кто вышепе-
речисленные задания выполняет легко, но не способны точно
выполнить письменные инструкций. При менее выраженной сте-
пени афазий встречаются случаи, когда больные, выполняя пись-
менные инструкций (иногда даже точнее, чем устные), могут
найти в тексте заданное слово, но для усвоения даже простого
короткого текста требуется многократное повторное прочитывание.
Письмо при сенсорно-афферентной афазий также наруша-
ется на всех уровнях: письмо под диктовку нарушается уже на
уровне записи букв, а при переходе к записи слов, эти нару-
шения нарастают. Помимо общих ошибок в виде пропусков
букв, перестановок, замен, ошибок орфографии встречаются
случаи, когда больные не отказываются от выполнения зада-
ния, но пишут цепочки букв, мало напоминающие слова. Про-
говаривание во время письма отсутствует, так как оно имеет
отрицательное значение. Списывание удается большинству
больных, как и частичная запись автоматизированных энг-
рамм. Теменные симптомы при этой форме афазий, как пра-
вило, отсутствует.
Сочетание двух афатических симптомокомплексов, их сли-
яние в один комплексный сложный синдром, вызывающий тя-
желую афазию, предполагает обширное поражение мозговой
коры: задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы
центральных извилин, островок, первую и вторую височные
извилины, а также нижнюю теменную дольку левого полуша-
рия у праворуких.
3.1.12. Тотальная афазия
В остром периоде инсульта тотальная афазия проявляется
в виде полного отсутствия всех видов экспрессивной и имп-
рессивной речи. У большинства больных отсутствует способ-
ность намеренного продуцирования звуков, в то время как не-
127
намеренная фонация при кашле, стоне сохраняется. Речевой и
жестовой контакт с больным практически невозможен.
Резидуальный период. Указанная симптоматика сохраняет-
ся, как правило, и в резидуальной фазе инсульта. Речевая ди-
намика очень незначительная. Может появиться нечленораз-
дельная звуковая продукция и речевой остаток в виде эмбола.
Автоматизированная, отраженная и номинативная речь отсут-
ствуют.
Понимание речи грубо нарушено, но иногда больные улав-
ливают смысл простых и значимых для них вопросов, выпол-
няют одну-две простые инструкций. Понимание жестовых ин-
струкций также грубо нарушено. Чтение и письмо отсутствуют
(даже энграммное). Выявляются выраженные нарушения
орального праксиса. Нередко наблюдаются различной степени
выраженности нарушения конструктивного праксиса, пальце-
вого гнозиса и праксиса позы пальцев.
Тотальная афазия представляет собой сочетание нескольких
форм афазий и возникает при обширных очагах размягчения
в лобно-центральных, височных и теменных областях левого
полушария головного мозга (у праворуких).
3.1.13. Чистая рече-слуховая апюзия
Чистая рече-слуховая апюзия характеризуется грубым на-
рушением узнавания или различения на слух речевых звуков,
слогов, слов, предложений, что приводит к нарушений) пони-
мания речи, к той патологии речевого слуха, которая была
впервые описана Вернике-Лихтгеймом под названием «чис-
той словесной глухоты». У больных ослабляется слуховое вни-
мание, они с трудом концентрируют его, а часто вообще не
реагируют на речь. При речеслуховой агнозии может нару-
шаться узнавание знакомых звуков и шумов. Больные не оп-
ределяют голоса животных и птиц: мычание коров, лай собаки,
пение соловья; не узнают шумы: звон ключей, шелест бумаги,
плач ребенка, шум моря и т. д. Иногда выявляется сенсорная
амузия.
Больные с рече-слуховой агнозией похожи на глухих или
слабослышащих, они часто жалуются на снижение слуха или
показывают, что не слышат, не понимают речь. Вместе с тем,
при всех вышеназванных нарушениях речевого и неречевого
слуха элемептарный слух у этих больных остается сохранным.
После письменной или жестовой инструкций больные реаги-
руют на монотонную речь. Аудиографическое исследование
также показывает сохранность элементарного слуха, и хотя по-
вторные аудиограммы часто дают некоторый разброс в пока-
128
заниях, снижения слуха столь незначительны, что не могут яв-
ляться причиной нарушения восприятия речи.
Чистая речеслуховая агнозия встречается в неврологиче-
ской клинике крайне редко, возможно потому, что для возник-
новения этого феномена необходимо двухстороннее поражение
извилин Гешля - корковой проекции слуховых путей. Такая
топика поражения возникает при энцефалите, который вполне
может дать несколько очагов поражения, а также у больных,
перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения
с очагами в правом и в левом полушарий головного мозга1.
В картине нарушений речеслухового гнозиса при этих заболе-
ваниях много и общего, и различного. У больных, перенесших
энцефалит, обычно неврологическая симптоматика не отмеча-
ется. Особенности речи зависят от возраста, когда возникло за-
болевание. Если энцефалитом заболевает ребенок 3-7 лет, то
расстройство речевого гнозиса (как и истинная поздняя глухота)
приводит к полному распаду речи. Если речеслуховая агнозия
возникает в более позднем возрасте-14-16 лет, то речь со-
храняется.
У больных, перенесших повторные нарушения мозгового
кровообращения, клиническая картина речеслуховой агнозии
мало чем отличается от взрослых больных, перенесших энце-
фалит, если очаги поражения строго ограничены извилинами
Гешля. В отличие от акустико-гностической афазий, ведущим
симптомом которой является нарушение речеслухового гнози-
са, при чистой речеслуховой агнозии речевая система не стра-
дает и афазий не возникает. Вместе с тем, если первый ин-
сульт возникает в левом полушарий и захватывает речевые и
двигательные зоны, то могут отмечаться двигательные и ре-
чевые расстройства. После второго инсульта в височной доле
правого полушария возникает речеслуховая агнозия. Характер-
но, что неврологическая симптоматика после повторного на-
рушения мозгового кровообращения может частично регресси-
ровать. Степень нарушения речевого слуха разная - от полного
непонимания речи до ограниченного и даже приличного.
При чистой речеслуховой агнозии общим является то, что
не отмечается разницы в том, повторяет ли больной или раз-
личает на слух. Все, что различается, то и воспроизводится.
Если больной услышит слово, то поймет его и напишет. По-
нимание и повторение лучше, если можно опереться на смысл.
Слоги повторяются хуже, чем слова, слова хуже, чем фразы.
Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый.
1 Н. Н. Трауготт, Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева и др., 1980.
5-1559 129
Больные хуже различают оппозиционные слова, слова со сте-
чением согласных, труднее осуществляется узнавание слов, на-
чинающихся с гласной.
В тех случаях, когда речеслуховая агнозия возникает в де-
тстве и ведет за собой распад речи, необходима своевременная
и правильная диагностика для методически обоснованного вос-
становительного лечения по преодолению последствий наруше-
ний речевого слуха.
3.1.14. Нарушения речи при поражениях
нравого полушария
Как известно, основные синдромы речевых расстройств
возникает при локальных поражениях левой гемисферы (у
праворуких). Однако доминирование левого полушария в от-
ношении речи и речевых функций (письма, чтения, счета,
слухоречевой памяти, мышления и др.) является относитель-
ным. Понятие «доминантность» полушария (по речи и руке)
в настоящее время используется преимущественно при ре-
шении прикладных задач, уступая место концепции функци-
ональной асимметрии или функциональной специализации
полушарий в научных разработках и теории нейропсихоло-
гии. Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее
сложных произвольных формах речи и других психических
функций, опосредованных системой речевых связей, тогда
как правое полушарие регулирует нелингвистические компо-
ненты речи и речевые автоматизмы, внося свой существен-
ный вклад в коммуникативиую деятельность человека1.
Клинические исследования показывают, что при поражени-
ях правого полушария (у праворуких) могут возникать слабо
выраженные речевые расстройства, названные У. Пенфилдом
дисфазиями. Например, у больных, страдающих эпилспсией,
описаны речевые автоматизмы (пароксизмально возникаю-
щие) при поражений правого полушария (так же часто, как и
при левосторонних очагах). Опыт нейрохирургии показывает,
что при левосторонней гемисферэктомии в некоторых случаях
речь целиком не разрушается: больные понимают отдельные
простые вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют
простые речевые инструкций, требующие ответа в невербаль-
ной форме. При правосторонних поражениях (чаще всего ви-
1 Не следует забывать о возможности двухстороннего представитель-
ства речевой функции и о скрытом левшестве. Речевая патология у
леворуких (левшей) является самостоятельной проблемой нейропсихологии
(Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1994 и др.).
130
сочной и лобно-центральной локализации) наблюдаются нару-
шения речи в виде снижения речевой инициативы, монотон-
ности высказывания, изменения тональности голоса, силы
звучания, изменения темпа речи - замедления или ускорения,
легких артикуляторных затруднений, определяющих види-
мость акцента. Нейропсихологические исследования (в частно-
сти, при односторонней преходящей инактивации полушарий)
показывают, что наиболее заметными признаками речевой па-
тологии при правополушарных очагах являются нарушения
эмоциональных компонентов речи, проявляющихся как в ре-
чевой экспрессии, так и в понимании эмоционально окрагаен-
ной речи собеседника1. С одной стороны, наблюдаются нару-
шения мелодических, интонационно-выразительных компо-
нентов речи, с другой - нарушаются процессы различения,
идентификации эмоционально окрашенных вербальных стиму-
лов. Так, при поражений височной области правого полушария
нарушается способность адекватно узнавать эмоций собеседни-
ка по его высказыванию. Больные понимают смысл сказанно-
го, но не способны адекватно определить эмоциональную зна-
чимость услышанного, в силу чего страдает коммуникативная
функция речи в целом. Можно сказать, что левое полушарие
обеспечивает лексику и грамматику высказывания, а правое-
наполняет его как бы конкретным содержанием и эмоциональ-
но-выразительной окраской.
Таким образом, важной специализировашюй функцией
правого полушария является обеспечение нелингвистических
компонентов речи. Анализ этих характеристик при нейропси-
хологическом исследований позволяет выделять критерии для
топической диагностики поражения правого полушария (пре-
имущественно его височных и лобно-центральных отделов), в
особенности при малой выраженности других клинических
или нейропсихологических симптомов.
3.2. Нейропсихологические критерии (паттены)
для диагностики различных форм афазий
Диагностика афазий - наиболее сложный процесс в ней-
ропсихологической и афазиологической практике, несмотря на
достаточно полное синдромологическое описание разных форм
афазий в литературе (Бейн Э. С., 1964; Лурия А. Р., 1969; Тонко-
1 Л. Я. Балонов, В. Л. Детлин. «Слух и речь доминантного и не-
доминантного полушария».-Л. 1976. 218 с.
5• 131
ногий И. М., 1968; Цветкова Л. С., 1985; Шкловский В. М.,
Визель Т. Г., 1985 и др.).
Помимо так называемых «чистых» и смешанных форм су-
ществуют различные степени проявления речевых расстройств
внутри одной формы афазий. Не всегда представляется возмож-
ным выявить ведущий симптом в синдроме афазий. Затрудняет
диагностику и то, что многие дефекты речи при разных формах
афазий проявляются как бы одинаково, хотя механизмы, лежа-
щие в их основе, разные. Редко учитывается характер динамики
речевых расстройств в процессе спонтанного и направленного
восстановительного обучения1. Следует обратить внимание на
особенности клиники и динамики афазий в зависимости от ха-
рактера заболевания. Известно, что А. Р. Лурия создавал свою
классификацию афазий преимущественно на основе анализа
нарушений высших психических функций у больных в нейро-
хирургической клинике, где эти нарушения были обусловлены
опухолевым процессом, либо черепно-мозговой травмой (Лу-
рия А. Р., 1946, 1969). Характер афазий в клинике сосудистой
церебральной патологии отличается большим разнообразием и
дифференцированностыо форм, степенью выраженности и час-
тотой встречаемости отдельных проявлений речевой патологии.
Учитывая все эти факторы, используя наш значительный
и многолетний клинический опыт в афазиологии, для об-
легчения дифференциальной диагностики предлагаются пат-
терны разных проявлений афазий. Это наборы наиболее ди-
агностически значимых симптомов нарушений речи и оцен-
ки степени их выраженности, с помощью которых можно
достоверно и надежно определить синдромы разных форм
афазий и степень их выраженности, а также проследить ди-
намику восстановления и сопоставить результаты различных
специалистов в том случае, если они используют те же под-
ходы. Паттерны составлены на все основные синдромы афа-
зий, которые встречались в клинике восстановительного ле-
чения больных с сосудистой патологией мозга Института
им. В. М. Бехтерева, хотя, возможно, они не исчерпывают
всего многообразия нарушений речи при афазий2.
1 Синдромологический анализ афазий, представленный нами, составлен
с изложением механизмов нарушения речевых функций при разных ее
формах, а критерии диагностики основаны на более чем 30-летнем
опыте научно-исследовательской и логопедической работы с больными
в отделении восстановительного лечения и реабилитации неврологических
больных Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.
2 Клинико-психологическое (феноменологичсское) описание речевых рас-
стройств у постинсультных больных представлено в монографии И. М. Тон-
коногого «Инсульт и афазий" (Л., 1968).
132
При описании эфферентной и афферентной моторной афа-
зий, акустико-гностической, сметанных форм выделены 4 сте-
пени проявлений речевых расстройств: грубые, выраженные,
умеренные и легкие.
В паттернах динамической, акустико-мнестической, семан-
тической и амнестической афазий нет грубой степени выра-
женности нарушений, так как при всех этих формах относи-
тельно сохранной остается экспрессивная речь. При разработке
паттернов динамической афазий в целях более тонкой диффе-
ренциальной диагностики учитывались варианты разных ее
проявлений с учетом морфо-функциональных уровней пораже-
ния мозга. Такое дробное деление форм афазий и степеней их
выраженности имеет большое значение как для определения
топики поражения, так и для подбора более точных и адек-
ватных методов и приемов восстановительного обучения.
Составляя паттерны различных форм афазий, мы исполь-
зовали оригинальную оценочную шкалу речевых нарушений,
разработанную и описанную нами выше, дополнив ее более
структурированным описанием качественных характеристик
отдельных параметров речевой функции применительно к каж-
дой отдельной форме афазий и разных степеней выраженности
речевых расстройств (последние обозначены как и в оценочной
шкале баллами, где 3 — грубые дефекты, 2 — выраженные, 1 —
легкие, а 0 — отсутствие нарушений).
На основе описания паттернов и оценки степени их выра-
женности представляется удобным построение так называемых
профилей, которые могут весьма наглядно отражать суть ре-
чевого дефекта, а также служить материалом для статистиче-
ской обработки и сопоставимости результатов, в особенности
при компьютеризации (автоматизации) диагностического про-
цесса. Последнее обстоятельство важно подчеркнуть, поскольку
разработка и реализация реабилитационных программ наибо-
лее адекватна, как показывает опыт, с использованием форма-
лизованных истории болезни (реабилитационных карт)1, которые
с помощью персональных компьютеров составляют «банк дан-
ных», включающий, в частности, и нейропсихологическую ин-
формацию, и диагностические критерии — банк знаний», моде-
лирующий опыт высококвалифицированных специалистов —
нейропсихологов и логопедов (Вассерман Л. И. с соавт., 1997).
Таким образом, речь может идти о возможности разработки
нейропсихологической экспертной системы.
10. А. Балунов. «Банк данных постинсультных больных: факторы,
влияющие на эффективность реабилитационного процесса». Журн. не-
вропатол. и психиатрии им. Корсакова‚ 1994, № 3, с. 65.
133
Оценка
в баллах
3.2.1. Эфферентная моторная афазия
Грубая эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует. Слоговые или словесные речевые остатки в
виде постоянно повторяющихся эмболов, либо сте-
реотипных «да», «нет». Иногда произносится нечто
нечленораздельное 3
2) Автоматизированная речь отсутствует. Иног-
да больным удается договорить слово или даже
произнести его целиком при отраженно-сопряжен-
ном перечислении автоматизированных речевых
рядов. з
3) Отраженная речь отсутствует з
4) Сохраняется в целом понимание ситуатив-
ной речи и простых заданий. Затруднения здесь
возникают в условиях сенсибилизации (быстрая
смена команд, повторы, отвлечение внимания и
т. п.) 1
5) Чтение вслух и про себя отсутствует з
6) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует. Иногда сохраняется возможность
написания своей фамилии 3
Выраженная эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь, по су-
ществу, отсутствует, но появляется несколько боль-
шая возможность речевого общения. Сохраняется
способность произношения отдельных слов, а
иногда удается получить адекватный ответ на воп-
рос, нередко сопровождаемый эмболом. 3
2) Автоматизированная речь становится более
доступной. Лучше всего воспроизводится хорошо
упроченный стереотип, например перечисление
числового ряда от 1 до 10; для перечисления
дней недели и месяцев, а также пения со словами
хорошо знакомых песен необходима подсказка
почти каждого элемента ряда. 2
3) Отраженная речь грубо нарушена. Лучше
сохраняется воспроизведение гласных звуков, хуже-
134
согласных звуков, слогов и слов. Ошибки при
повторении заключаются в грубой персеверации,
упрощении структуры слов и слогов. При повто-
рении 2-х оппозиционных слогов наблюдается упо-
добление. Воспроизведение серии, составленных из
тех же речевых единиц- отдельных гласных зву-
ков, слогов и слов - недоступно. Вместе с тем,
иногда удается повторение коротких, простых
предложений, что свидетельствует о том, что ими-
тация осуществляется не механически, но с ос-
мыслением услышанного. 2
4) Произносительные нарушения отсутствуют
или сглаживаются при автоматизированной речи.
При попытках самостоятельного произношения от-
четливо выступают затруднения в приступе к сло-
ву с редукцией или искажением произношения
первого слога; иногда возникает смазанность про-
изношения всего слова. Отмечаются также усилия,
напряжения, запинки в речи. Следует отметить,
что артикуляция не страдает; в облегченных ус-
ловиях возможно произношение всех звуков речи
(например, при перечислении автоматизированных
речевых рядов) 2
5) Номинативная функция грубо нарушена. Ча-
ще всего больные отказываются назвать предъяв-
ленный объект, либо дают неправильное обозна-
чение. Типы ошибок те же, что при имитации:
персеверация, редукция части слова, искажение его
структуры, замена одних звуков другими (лите-
ральные парафазии) 2-3
6) Понимание ситуативной речи, способность
выполнять простые задания, осмысливать стандар-
тные вопросы обычно сохраняется. Трудности воз-
никают при задании показать тот или другой
объект или его изображение 1
7) Осмысление сложных грамматических кон-
струкций грубо нарушается, особенно это отно-
сится к заданиям, требующим учета значения двух
предлогов в короткой фразе, понимания инверти-
рованных конструкций и отношений, выраженных
флексиями. Возможно, что ошибки обусловлены за-
труднениями в удержании и запоминании инструк-
ций, персеверации 2-3
135
8) Чтение слов и текста вслух отсутствует.
Иногда сохраняется прочтение отдельных идеог-
рамм или нескольких простых слов 3
9) Чтение про себя также отсутствует. Воз-
можно подкладывание подписей-наименований к
предметным картинкам в ограниченном объеме.
Письменные задания не выполняются з
10) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует. Недостаточно сохранено написание ав-
томатизированных энграмм, часто больные не мо-
гут правильно написать свое имя и фамилию.
Иногда сохраняется возможность записи несколь-
ких простых слов-наименований при наличии объ-
екта или при актуализации ассоциативных связей.
Во время письма для его облегчения возникает
необходимость проговаривания 2-3
Умеренная эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь однослож-
ная, лексически обедненная. Частые паузы, пер-
северации. Встречаются литеральные парафазии.
Интонационная окраска речи бедная 2
2) Автоматизированная речь доступна. Иногда
требуется подсказка одного-двух звеньев речевой
цепи. 1
3) Отраженная речь возможна. Удается повто-
рение отдельных речевых звуков, слогов, простых
слов. Сложные и многосложные слова воспроиз-
водятся с искажениями. Иногда сохраняется воз-
можность повторения коротких 2-3-х сложных
фраз, но при этом часто нарушается порядок сле-
дования слов, появляются литеральные парафазии 1-2
4) Произносительные нарушения речи могут
проявляться в виде затруднений в приступе к
слову с искажением первой артикуляции запина-
ниями, речевым напряжением, нарушением мело-
дики речи, трудностью артикуляторных переклю-
чений 1-2
5) Экспрессивный аграмматизм типа «телеграф-
ного» стиля обнаруживается не всегда. И хотя
самостоятельная и диалогическая речь очень бедна
предлогами, прилагательными, наречиями, боль-
136
шинство больных правильно использует времена
глаголов и не ошибается в падежных окончаниях \-2
6) Чтение вслух обусловлено как парушением
произношения, так и степенью распада структуры
слова. Слова читаются лучше, чем слоги. Самые
грубые нарушения возникают при чтении псевдо-
слов и незнакомых слов. Ошибки при чтении
определяются перестановками и пропусками букв
и слогов, иногда невозможностыо прочесть слово
до конца. Темп чтения замедленпый, послоговый,
с частыми паузами 2
7) Чтение про себя ограничивается возможно-
стью подкладывания подписей-наименований к со-
ответствующим картинкам и предложений к од-
носюжетным рисункам. Понимание письменных
заданий и содержания простых текстов при мол-
чаливом чтении не достигается 2-3
8) Самостоятельное письмо невозможно или
грубо нарушается. Письмо под диктовку отдельных
слов и простых коротких фраз изобилует частыми
литеральными параграфиями 2
Легкая эфферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но синтаксически упрощенная, а иногда и обед-
ненная лексически 1
2) Повествовательная речь (пересказ) обеднена.
Возникают трудности в подборе слов, увеличива-
ется количество литеральных и вербальных пара-
фазий, отмечаются аграмматичные обороты речи.
Не соблюдается последовательность изложения со-
бытий 2
3) Отраженная речь возможна. Затруднения
возникают при повторении многосложных предло-
жений, сложных слов, 3-х сложных серии гласных
звуков, слогов и слов. При этом не соблюдается
порядок следования звеньев речевой цепи, часть
из них искажается 1
4) Произносительные нарушения могут отсут-
ствовать, либо проявляться негрубыми нарушени-
ями мелодики речи, запинками, легкими затруд-
нениями в приступе к слову, тенденцисй к по-
слоговому произношению 1
137
5) Обычно сохраняется возможность чтеиия
вслух несложных текстов. Встречаются литеральные
и реже вербальные паралексии, особенно при чте-
нии сложных слогов и псевдослов. Но бывают
случаи непропорционально грубого распада чтения
по сравнению с легкой степенью проявления ре-
чевых расстройств 1-2
6) Чтение про себя грубо нарушено. Для по-
нимания простых текстов необходимо повторное
перечитывание, либо чтение вслух. Исключить
проговаривание удается с трудом. Редко сохраня-
ется возможность чтения про себя газет и книг 2
7) Самостоятельное письмо возможно, и тогда
оно отражает особенности устной речи, но может
быть грубо нарушенным. В письме под диктовку
часты литеральные параграфии (пропуски, замены,
перестановки букв и слогов) 1-2
3.2.2. Динамическая афазия
I. Уровень речевого замысла
1) Спонтанная и монологическая речь практи-
чески отсутствует или сильно обедиена. Иногда
доступно изложение своей автобиографии 2-3
2) Диалогическая речь осуществляется с опорой
на вопрос, который эхолалично воспроизводится.
Часто встречаются речевые штампы, повторы, па-
узы, слова-«пустышки» (ну, потом, вот). Речь на-
поминает высказывание малообразованного чело-
века. Речевая аспонтанность. При понуждении к
речи возникают жалобы на отсутствие «мыслей» 1-2
3) Отраженная речь сохранена О
4) Номинативная речь сохранена, но в отсут-
ствии объекта (с закрытыми глазами) пациент не
может перечислить наименование 10 любых пред-
метов. Называются не более 2-3 объектов, либо
перечисляются предметы одной понятийной группы.
Особенно плохо актуализируются в аналогичных ус-
ловиях 10 слов, обозначающих действия 07(2-3)
5) Произносительные дефекты речи отсутствуют о
6) Составление предложений к односюжетным
рисункам возможно, но иногда выявляется речевой
«примитивизм» 0-1
138
7) Пересказ прослушанного или прочитанного
текста, составление рассказа по сюжетной картинке
возможен, хотя и упрощен 0-1
8) Составление рассказа на задапную тему по
опорным словам грубо нарушено. При попытках
выявляются повторы, застревания на отдельных
словах, стереотипные выражения 2-3
9) Трактовка пословиц, метафор, фразеологи-
ческих оборотов мало доступна 2-3
10) Понимание сложных логико-грамматиче-
ских конструкций сохранено О
11) Чтение вслух и про себя сохранено О
12) Письмо под диктовку сохранено о
13) Самостоятельное письмо грубо нарушается
в тех случаях, когда необходим замысел и про-
граммирование письменного высказывания (напи-
сание сочинения на заданную тему, изложение по
опорным словам), но возможно в более облегченных
условиях-дописывание незаконченных предложе-
ний, написание автобиографии 1-2
II. Уровень развертывания речевого высказывания
1) Спонтанная и монологическая речь скудная,
стереотипная, требующая постоянного побуждения.
Уменьшается объем высказывания, нарушается
связность повествования. Трудности проявляются
повторами, паузами, незавершенностью построе-
ния некоторых предложений. Утрачивается инте-
рес к речевой коммуникации, больные не задают
вопросов, не пытаются рассказать что-либо о
себе 2
2) Диалогическая речь нарушается слабее, так
как облегчает задачу внутреннего программирования.
Пациенты способны сообщить о себе некоторые све-
дения, не опираясь на слова вопроса. Сравнительно
легко формируются в диалогах короткие предложе-
ния, но в целом речь лаконична, в ответах нет
описании функций предметов, практически отсутст-
вуют прилагательные, метафоры, фразеологичсские
обороты речи 1-2
3) Повествовательная речь - пересказ текста, со-
ставление рассказа по сюжетной картинке-недо-
ступна или грубо нарушена 2-3
139
III. Уровень грамматического структурировать
1) Спонтанная и диалогическая речь осущест-
вляется на фоне достаточной речевой активности,
но резко аграмматична. Нарушается согласование
существительных в падеже, роде и даже числе,
косвенные формы существительных заменяются
нулевыми. Глаголов мало и они однообразны, на-
рушаются видовременные системы глаголов. Речь
практически лишена предлогов, союзов, местоиме-
ний, прилагательных. Сужение набора граммати-
ческих конструкций приводит к общей неоформ-
ленности и фрагментарности высказывания. На-
рушается собственное чувство языка, но сохра-
няется в той или иной степени способность от-
личить на слух грамматически правильно офор-
мленное предложение от неправильного 2
2) Дефекты грамматического структурирова-
ния особенно отчетливо выступают при состав-
лении предложений или рассказа по сюжетным
картинкам, пересказе текста, в монологической
речи 2
3) Произносительные нарушения речи отсут-
ствуют или слабо выражены (запинки, легкие на-
рушения мелодики речи). Трудности в правильном
согласовании слов компенсируются часто редуци-
рованием окончании или приблизительной, нечет-
кой артикуляцией флексий 1
4) Автоматизированная речь сохранена О
5) Трудности отраженной речи проявляются
преимущественно только при воспроизведении
фраз. При повторении простых 3-4 сложных
предложений с прямым порядком слов могут
встречаться перестановки слов, редкие литеральные
парафазии. При воспроизведении простых (объе-
мом в 5-7 слов) и сложно-подчиненных пред-
ложений искажается грамматическая конструкция
фразы, главным образом за счет пропусков гла-
голов, нарушаются грамматические формы отдель-
ных слов, весь словесный ряд не удерживается
и сложное предложение упрощается до простого.
Часто возникают вербальные парафазии 2
6) Называние предметных изображений доступ-
но, иногда встречаются трудности в обозначении
140
редко употребляемых слов. Затруднения в назы-
вании действий более выражены 1-2
7) Понимание сложных логико-грамматических
конструкций нарушается незначительно и не носит
избирательный характер 1
8) Чтение вслух и про себя сохранено
9) Письмо под диктовку возможно, могут
иметь место литеральные параграфии, но чаще
всего встречаются ошибки в виде искажений и
недописывания окончании 1_2
10) Самостоятельное письмо, помимо выше на-
званных дефектов, отражает все особенности грам-
матического оформления самостоятельной речи 2
3.2.3. Афферентная моторная афазия
Грубая афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь отсутствует.
У большинства нет речезвуковой, а иногда и го-
лосовой продукции. Больные похожи на немых, а
коммуникативная функция осуществляется с по-
мощью мимики и жестов, хотя жестикуляция, как
правило, бедная. В отдельных случаях сохраняется
произношение эмболоподобных слоговых остатков 3
2) Автоматизированная речь недоступна даже
при попытках сопряженного произношения 3
3) Отраженная речь отсутствует. При беззвуч-
ной артикуляторной подсказке иногда сохраняется
возможность воспроизведения 2-3 твердых глас-
ных звуков 3
4) Понимание обращенной речи, простых сло-
весных заданий и значении вырванных из контекста
отдельных слов обычно возможно, хотя эпизодиче-
ски возникают затруднения (например, при отвле-
чении внимания, быстрой смене поручений и
т. п.). На раннем этапе заболевания нередки
грубые нарушения понимания речи, однако по
мере восстановления процесс понимания улуч-
шается быстрее, чем экспрессивная речь 1-2
5) Полный или преимущественный распад ар-
тикуляторного праксиса 2-3
6) Степень нарушения орального праксиса не
всегда коррелирует с тяжестыо речевого расстрой-
141
ства. В большинстве случаев нарушения незначи-
тельны, но в отдельных случаях могут быть и
более грубыми 0-2
7) Чтение вслух отсутствует 3
8) Чтение про себя (молчаливое чтение) ча-
стично сохраняется. Возможно подкладывание под-
писей-наименований к предметным картинкам и
коротких предложений к соответствующим одно-
сюжетным рисункам. Иногда возможно понимание
простых письменных инструкций 1-2
9) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует 3
Выраженная афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь состоит
из эмболоподобных речевых штампов или отдель-
ных слов, реже-из коротких стереотипных пред-
ложений. Характерны паузы перед произношением
каждого слова, поиски артикуляций, послоговое
произношение слов. Литеральные парафазии. Сни-
жена речевая активность 2
2) Автоматизированная речь лучше самостоя-
тельной, но это в большей степени касается счета
до 10. Перечисление других затверженных стере-
отипов осуществляется только при подсказке каж-
дого слова 2
3) Отраженная речь в зависимости от услож-
нения воспроизводимого материала нарушается по-
разному. Число звуков, которые воспроизводятся,
больше, чем в диалогической и автоматизирован-
ной речи. Наличие артикуляторного образца об-
легчает нахождение артикуляторного уклада. При
повторении серии звуков, слогов, коротких пред-
ложений появляются пропуски, перестановки, ис-
кажения звукопроизношения, недоговаривание 2
4) Исследование функции называния, как пра-
вило, не обнаруживает различий в обозначении
предметов и действий, но ухудшается при предъ-
явлении сразу нескольких объектов. В одних слу-
чаях наблюдаются замены и искажения, но со-
храняется ритмическая структура слова, в других-
искажается и ритмическая структура слова (недо-
говаривание, пропуски элементов). Встречается и
такой тип нарушений, когда искажение структуры
142
1 слова сочетается с заменой входящих в него зву-
ков - возникает бессмысленное звукосочетание. Ча-
сто называние возможно при условий, когда на-
чало слова произносится сопряженно с исследо-
вателем. В большинстве случаев подсказка не
помогает 2
5) Произношение речевых звуков определяется
артикуляторными затруднениями (искажение, не-
стойкость и даже отсутствие отдельных артикулем)
и единообразием этих дефектов во всех видах
экспрессивной речи 2
6) Отчетливые нарушения артикуляторного
праксиса 2
7) Возможность чтения вслух обусловлена как
трудностями артикуляций, так и степенью сохран-
ности чтения про себя. Нарушения произношения
при чтении вслух подобны нарушениям в раз-
личных видах устной речи. Прочитанное вслух
может исказиться до неузнаваемости, но иногда
зрительный образ слова способствует нахождению
более четкого артикуляторного уклада. Слова чи-
таются лучше, чем буквы и слоги 2
8) При молчаливом чтении сохраняется спо-
собность нахождения заданного слова в тексте,
понимание простых письменных инструкций,
иногда возможно смутное представление о содер-
жании прочитанного про себя короткого простого
текста. Попытки прочитывания вслух, даже мало
искаженные, тормозят понимание 1-2
9) Самостоятельное письмо отсутствует 3
10) Во всех видах письма под диктовку ошибки
единообразные: пропуски букв, недописанные сло-
ва, замены и редко перестановки букв. Встреча-
ются орфографические ошибки. Правильное по-
вторение диктуемого не обеспечивает правильности
написания и, наоборот, неправильное повторение
не исключает возможности правильного написания.
Письмо иногда облегчается при артикуляторной
подсказке 2
Умеренная афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но обедненная. Сохраняется возможность в той
или иной мере связно рассказать о себе, отве-
143
тить на простые вопросы. Речевая активность не-
высокая 1-2
2) Деформация в произношении отдельных ре-
чевых звуков единообразная во всех видах экс-
прессивной речи 1-2
3) Нестандартные литералыше парафазии, для
которых характерны замены одних звуков другими 2
4) Отраженная речь сохраняется, но при вос-
произведении более сложного речевого материала
нарастают произносительные дефекты речи (зву-
ковые замены, искажения артикулем) 1-2
5) Чтение вслух ограничивается простыми тек-
стами и осложняется литеральными паралексиями 1
6) При молчаливом чтении встречаются не-
точности в понимании преимущественно сложных
заданий. Возможно частичное понимание прочи-
танных про себя простых текстов 1
7) Самостоятельное письмо возможно, но при-
митивно. Предложения короткие, простые, стере-
отипные. Разнообразные синтаксические ошибки.
Во всех видах письма единообразные ошибки (ли-
теральные параграфии): пропуски букв, замена од-
них другими, реже перестановки, недописывание
окончании 2
Легкая афферентная моторная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь практи-
чески не нарушена: фразовая, лексически не обед-
ненная, грамматически правильная О
2) Диапазон нарушений звукопроизношения мо-
жет колебаться от грубых, делающих речь мало-
членораздельной, до легкого «иностранного» акцента 1-2
3) Повествовательная речь может не нарушать-
ся, но чаще отмечается ее упрощение и обеднение.
Встречаются редкие литеральые парафазии 0-1
4) При воспроизведении многосложных пред-
ложений не всегда удерживается заданный порядок
слов 0-1
5) Затруднения в понимании отдельных слож-
ных логико-грамматических конструкций 1
6) Чтение вслух сохранено, но осуществляется
с теми же произносительными нарушениями, что
и в других видах устной речи 0-1
144
7) В большинстве случаев чтение про себя не
страдает, сохраняется способность чтения книг. Но
в отдельных случаях оно может быть неполно-
ценным: замедленным, требуюпщм для осмысле-
ния содержания повторного персчитывания, утом-
ляющего больного 0-1
8) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку может быть нарушено легко (отдельные ли-
теральные параграфии), но может быть и в зна-
чительной степени дефектным, несмотря на со-
хранность устной речи 0-2
3.2.4. Акустико-гностическая сенсорная афазия
Грубая акустико-гностическая сенсорная афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь представляет
собой нечленоразделыгую «словесную окрошку» 3
2) Грубые нестойкие, нестандартные литераль-
ные парафазии 3
3) Чрезмерное убыстрение речи, безостановоч-
ный, трудно тормозимый поток речи (логорея) 3
4) Произносительные нарушения речи отсут-
ствуют О
5) Отраженная речь полностью отсутствует или
грубо искажена 3
6) Полная или почти полная невозможность
понимания обращенной речи, простых команд, а
часто и жестов 3
7) Чтение фраз и текста вслух невозможно.
Иногда сохраняется прочтение отдельных слов. Ча-
стые нестойкие литеральные паралексии
8) Чтение про себя более сохранно: возможно
подкладывание подписей-наименований к предмет-
ным картинкам и коротких предложений к про-
стым (односюжетным) сюжетным картинкам при-
мерно в 50 % случаев. Письменные задания прак-
тически не выполняются 2
9) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствуют, но может частично сохраняться 2-3
10) Неосознание нарушений речи - полностью
не замечаются ошибки в речи и выражается удив-
ление, раздражение, если речь не понимается ок-
ружающими 3
145
Выраженная акустико-гностическая (сенсорная) афазия
I) Спонтанная и диалогическая речь обеднена.
Поиски нужных слов и в то же время много
лишних слов. Ответы не всегда адекватны вопросу 2
2) Частые нестойкие, нестандартные литераль-
ные парафазии 2
3) Вербальные парафазии, не всегда отражаю-
щие существенные признаки данной ситуации 2
4) Склонность к многоречивости в речевом об-
щении, речь больного трудно ограничить рамками
предмета беседы 2
5) Нарушено грамматическое структурирование
фразы - преобладание ограниченного числа слов,
обозначающих предметы и действия - номинатив-
ная и глагольная слабость. В речи много вводных
слов, наречий, местоимений, числительных 2
6) Отраженная речь искажена нестойкими ли-
теральными парафазиями 2
7) Называние реальных объектов, их изобра-
жений и действий ограничено и искажено по-
исками правильного речевого обозначения (нестой-
кие литеральные парафазии). Подсказка помогает
не всегда 2
8) Ограниченная возможность понимания си-
туативной речи и простых заданий 2
9) Чтение вслух возможно, но осуществляется
с частыми литеральными и, реже, вербальными
паралексиями 2
10) Чтение про себя в 50 % грубо наругаено 2
II) Самостоятельное письмо и письмо под
диктовку грубо нарушено. Литеральные параграфии
часто соответствуют литеральным парафазиям
Умеренная сенсорная акустико-гиостическая афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь обеднена.
Поиски нужных слов и в то же время много лишних
слов: обилие наречий, вводных слов, числительных.
Частые отступления от развиваемой темы 2
2) Нестойкие нестандартные литеральные па-
рафазии 1
3) Возможно повторение не более 50 % предъ-
являемых речевых звуков, простых и частотных
слов 2
146
4) Возможно повторение 1-2 элементов рече-
вой цепи. Заданный порядок следования элементов
речевого ряда не удерживается, при этом отдель-
ные элементы ряда искажаются нестойкими па-
рафазиями 2
5) Называние предметов и действий ограни-
чено. Подсказка помогает не всегда 2
6) Затруднение понимания ситуативной речи
и простых команд выступает только в особых
условиях: при быстрой речи, отвлечении внимания
больного 1
7) Сохраняется ограниченная возможность чте-
ния вслух простых текстов, но при этом встре-
чаются отдельные литеральные и вербальные па-
ралексии 1
8) Выполняются письменные задания, хотя
встречаются неточности в понимании более слож-
ных команд и конструкций. Возможно частичное
понимание прочитанных про себя текстов 1
9) Самостоятельное письмо возможно, но от-
ражает особенности экспрессивной речи больного.
Письмо под диктовку сохранено, но осуществля-
ется с параграфиями 1
Легкая сенсорная акустико-гностическая афазия
1) Некоторое обеднение речи. Редкие парафазии 1
2) Повествовательная речь нарушеиа незначи-
тельно 1
3) Повторение сохранено почти полностью, но
встречаются литеральные парафазии при воспро-
изведении сложных, многосложных и редко упот-
ребляемых слов, а также псевдослов 1
4) Возможно повторение 2-3 элементов рече-
вой цепи (речевого ряда). Заданный порядок сле-
дования элементов речевого ряда не удерживается,
при этом отдельные элементы ряда искажаются
парафазиями 2
5) Затруднений понимания ситуативной речи
и простых команд, как правило, не наблюдается О
6) Сохраняется возможность чтения текстов,
но при этом встречаются отдельные литеральные
и вербальные парафазии. Темп чтения медлен-
ный 1
147
7) Выполняются письменные задания, хотя
встречаются неточности в понимании более слож-
ных команд и конструкций. Возможно также ча-
стичное понимание прочитапных про себя текстов 1
8) Самостоятельное письмо возможно, но от-
ражает особенности экспрессивной речи больного.
Письмо под диктовку сохранено, но осуществля-
ется с параграфиями 1
3.2.5. Акустико-мнестическая афазия
Умеренная акустико-мнестическая афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь фразовая,
но в той или иной степени обедненная. Паузы
из-за поисков нужных слов и выражений, паузы
внутри предложений и между ними 2
2) Вербальные парафазии 2
3) Литеральные парафазии 1
4) Грамматическое структурирование фразы не
страдает, но имеет место отчетливая обедненность
существительными 1
5) Произносительных нарушений речи нет О
6) Повествовательная речь заметно нарушена.
Отмечаются трудности в подборе слов, вербальные
замены не только слов, но и целых предложений,
число слов в пересказе обычно превышает число
слов в образце 2
7) Составление фраз к сюжетным картинкам
грубо нарушено. Затруднения в нахождении нуж-
ных слов и формулирование предложений по за-
данному образцу 2
8) Возможно называние ограниченного числа
реальных объектов или их изображений. Отчет-
ливой разницы в назывании предметов и действий
не выявляется. Подсказка помогает. При попытке
обозначить объект - паузы, вербальные замены, от-
каз от ответа 2
9) Повторение изолированных гласных звуков,
слогов и слов сохранено почти полностью, но
встречаются отдельные ошибки при повторении
сложных и редко употребляемых слов 1
10) Возможно повторение 1-2 элементов ре-
чевой цепи. Заданный порядок следовании эле-
148
ментов речевого ряда не удерживается, при этом
отдельные элементы ряда искажаются парафазиями 2
11) Объем удержания речевого ряда на слух
(речеслуховая память) резко ограничен и не пре-
вышает 2-3 элементов 2
12) Сохраняется возможность чтения вслух
простых текстов, но при этом встречаются от-
дельные литеральные и вербальные паралексии 1
13) Самостоятельное письмо и письмо под
диктовку возможно, но встречаются ошибки в со-
гласовании слов 1
Легкая акустико-мнестическая афазия
1) Спонтанная и диалогическая речь обеднена,
с редкими вербальными парафазиями и паузами
для поиска нужного слова 1
2) Повествовательная речь затруднена больше,
чем спонтанная. Отмечаются трудности в подборе
слов, вербальные замены не только слов, но и
целых предложений, число слов в пересказе обыч-
но превышает число слов в образце 2
3) Повторение гласных звуков, слогов и слов
(простых и сложных) сохранено О
4) Удерживаются и воспроизводятся все эле-
менты речевой цепи, но не сохраняется заданный
порядок их следования, отмечаются негрубые ис-
кажения отдельных элементов речевого ряда 1
5) Называние предметов и действий нарушено
легко, увеличено время припоминания слов. За-
труднения при назывании более редко употребля-
емых объектов и действий 1
6) Чтение вслух сохранено О
7) Чтение про себя сохранено, оно способствует
пониманию текста, осмышление которого со слуха
обычно затруднено О
8) Письмо под диктовку и Самостоятельное
возможно, но соответствует особенностям экспрес-
сивной речи и зависит от объема удержания речи
на слух 1
149
3.2.6. Семантическая афазия
Умеренная степень выраженности1
1) Спонтанная, диалогическая и мопологическая
речь обычно сохраняется, но может быть лекси-
чески обеднена. Редко употребляются сложные ре-
чевые обороты - причастные и деепричастные,
описательные. В речи мало прилагательных и ме-
тафор 0-1
2) Повествовательная речь затруднена. Плохо
осмышляется смысл прочитанного эксперимента-
тором текста. При пересказе отсутствуют или на-
рушаютсй связи как внутри предложения, так и
между ними. Встречаются ошибки в согласовании 1-2
3) Функция называния может быть сохранена
или легко нарушена. Наименование предмета иног-
да заменяется описанием действия 0-1
4) Отраженная речь возможна, но встречаются
редкие ошибки при воспроизведении сложных,
многосложных редко встречающихся слов, а также
развернутых и сложных предложений 1
5) Грубые нарушения понимания логико-грам-
матических конструкций, отражающих пространст-
венные и «квазипространственные» (интеллектуаль-
ные) отношения 2-3
6) Произносительные нарушения речи отсут-
ствуют О
7) Чтение вслух сохраняется О
8) Чтение про себя в той или иной степени
неполноценно - от трудностей в понимании слож-
ных письменных заданий до непонимания или
плохого понимания содержания прочитанного тек-
ста 1-3
9) Письмо под диктовку и письмешюе вы-
сказывание возможно. Ошибки, встречающиеся в
самостоятельном письме, чаще всего в виде за-
мены сходных букв, зеркальном написании букв,
забывании той или иной графемы 1
1 Симптомокомплекс легкой семантической афазий (встречается чрезвы-
чайно редко) аналогичен умеренной и отличается лишь меньшей степенью
выраженности всех перечисленных речевых характеристик Ведущий симптом-
трудности понимания логико-грамматических конструкций - оценивается «1»
и «2»
150
10) Апракто-агностические расстройства разной
степени выраженности: конструктивная апраксия,
пальцевая агнозия или нарушение позы пальцев,
акалькулия, нарушение схемы тела и право-левой
ориентировки, затруднения ориентировки в геогра-
фической карте; могут быть оптико-пространст-
венные нарушения. Перечисленные теменные сим-
птомы присутствуют в полном объеме или час-
тично 1-2
3.2.7. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная
афазия (сочетание эфферентной моторной афазий
с сенсорной акустико-гностической)
Грубая и выраженная
I) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует, речевые остатки в виде эмбола или нечле-
нораздельных речевых остатков, напоминающие
«ворт-салат» 3
2) Склонность к логорее, повышение «речевой»
активности 1
3) Произносительные нарушения в виде нару-
шения мелодики речи - дезавтоматизация с за-
труднениями приступа к слову, запинаниями, пер-
северациями 2
4) Автоматизированная речь отсутствует, иногда
удается сопряженное перечисление числового ряда
до 10. 3
5) Воспроизведение изолированных гласных и
согласных звуков недоступно 3
6) Повторение слов и предложений полностью
отсутствует или грубо искажается даже при со-
пряженном произношении 3
7) Называние практически отсутствует, подсказ-
ка и контекст не помогают 3
8) Полная или почти полная невозможность
понимания ситуативной речи, простых команд, же-
стов 3
9) Чтение вслух слов и текста невозможно 3
10) Чтение про себя отсутствует 3
11) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует 3
12) Речеслуховой гнозис грубо нарушен 2
151
13) Теменные симптомы (нарушение конструк-
тивного праксиса, схемы тела, цепи движений,
пальцевого гнозиса) выявлялись в изолированной
виде, а не в виде всего симптомокомплекса 1
Умеренная степень выражеиности
1) Споитанная и диалогическая речь обеднена,
часто односложная с малым количеством сущест-
вительных и с преобладанием в речи местоиме-
ний, наречий, связок, вводных эмболоподобных со-
четаний 2
2) Персеверации, эхолалии в виде повторения
отдельных слов или словосочетаний 2
3) Повышенная речевая активность 1
4) Произносительные нарушения: запинания,
нарушение мелодики речи, дезавтоматизация с за-
труднениями в приступе к слову 1
5) Автоматизированная речь грубо нарушается
и осуществляется с подсказкой каждого элемента
речевого ряда 2
6) Повторение изолированных гласных и со-
гласных звуков осуществляется с грубыми ошиб-
ками и часто сопряженно 2
7) Повторение слов и предложений осуществ-
ляется с грубыми искажениями, добавлением лиш-
них звуков и звукосочетаний, редуцированием ча-
сти образца или сопряженно 2
8) Возможно называние ограниченного числа
реальных объектов, их изображений и действий.
Больные не отказываются от попытки к называ-
нию, но грубейшим образом искажают слова. Под-
сказка и контекст почти не помогают. Частые
персеверации 2
9) Нарушения понимания ситуативной речи и
простых команд динамичны, но в большинстве
случаев возможно понимание обращенных к боль-
ному вопросов и инструкций 2
10) Чтение вслух слов и предложений с гру-
быми нестойкими паралексиями смешанного ме-
ханизма: проявление персеверации сочетается с
тенденцией к добавлению лишних звуков 2
11) Чтение про себя грубо нарушено. Возможно
подкладывание подписей к предметным картинкам
152
примерно в 50% случаев. Письменные задания
не выполняются 2
12) Письмо под диктовку и самостоятелыюе
отсутствует 3
13) Теменные симптомы имеют место 1
3.2.8. Смешанная сенсорно-афферентная моторная
афазия (сочетание афферентной моторной афазий
с сенсорной акустико-гностической)
1) Спонтанная и диагностическая речь лекси-
чески очень бедная, используются одни и те же
слова и словосочетания, состоящие, преимущест-
венно, из служебных и вводных слов, наречий,
производящей впечатление предикактивной, хотя
глаголов в ней мало и они однообразны. Суще-
стветильные в речи практически отсутствуют, а
при попытках произнести их возникают грубые
нестойкие литеральные парафазии, искажающие
слова до полной неузнаваемости. «Речь» больных
для окружающих непонятна 3
2) В зависимости от преобладания в смешан-
ной афазий моторного (афферентного) звена про-
износительные нарушения могут либо отсутство-
вать, либо быть незначительными и даже грубыми.
В легких случаях страдают отдельные артикуля-
торные уклады (оглушение, смягчение согласных
звуков и пр.), в трудных - отсутствуют или грубо
искажаются многие звуки русской речи. Речь боль-
ных всегда выразительная 0-2
3) В отдельных случаях наблюдаются просо-
дические нарушения речи: неправильная расста-
новка ударения в словах и предложениях, несвой-
ственная русскому языку интонация; нарушения
мелодики речи. Все это в сочетании с артику-
ляторными нарушениями придает речи «иностран-
ный акцент» 0-2
4) В случаях преобладания в смешанной афа-
зии сенсорного звена может наблюдаться склон-
ность к речевой расторможенности вплоть до ло-
гореи, что в сочетании с нестойкими парафазиями
и артикуляторными заменами превращает речь в
«словесную окрошку» 0-3
153
5) Персеверация отсутствуют - нет застреваний
на отдельных фонемах и словах, нет однообразного
монотонного повторения О
6) Парафазии в спонтанной речи встречаются
нечасто (больные избегают поминания), но грубые
нестойкие литеральные и вербальные парафазии
заполняют собой все намеренные виды речи: ди-
алогическую, автоматизированную, отраженную, но-
минативную, чтение вслух 2-3
7) Автоматизированная речь грубо нарушена.
Слова автоматизированного речевого ряда заменя-
ются нестойкими литеральными парафазиями, ча-
сто невйятными и нечленораздельными. Иногда
возможен порядковый счет до 5-7 3
8) Отраженная речь недоступна. Больные не
способны воспроизводить услышанные фонемы,
слоги и простые слова, произнося нечленораздель-
ные или малочленораздельные звукосочетания, не-
сходные с образцом. Отмечается тенденция до-
бавлять к услышанному лишние звуки и звуко-
сочетания. Артикуляторная подсказка и попытки
сопряженного воспроизведения не помогают. 3
9) Называние предметов и действий практи-
чески недоступно. Подсказка и контекст не по-
могают 3
Ю) Затруднения понимания ситуативной речи,
отдельных слов и простых инструкций непосто-
янны и зависят от ситуации, слухового внимания,
темпа беседы, темпа предъявления задания 1-2
11) Дефекты чтения вслух аналогичны ошиб-
кам в назывании и речевом подражании и изо-
билуют грубыми нестойкими литеральными пара-
лексиями
12) Разброс нарушений чтения про себя может
быть от полного его отсутствия до относительной
сохранности. У большинства больных сохраняется
способность подкладывать подписи-наименования
к предметным и сюжетным картинкам, а в слу-
чаях полного распада молчаливого чтения сохра-
няется способность узнавания привычных идиог-
рамм. Некоторые больные выполняют письменные
задания, понимают значение отдельных слов и
даже читают газеты (книги). Но такое чтение
тоже не вполне полноценно, так как при чтении
154
текста обычно обнаруживаются дефекты понимания
сюжета 1-3
13) Самостоятельное письмо отсутствует 3
14) Письмо под диктовку отдельных букв, сло-
гов, слов грубо нарушено
3.2.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия
с преобладанием эфферентной
1) Спонтанная и диалогическая речь может от-
сутствовать (звуковая, слоговая, словесная эмболо-
фазия) либо быть бедной, односложной, фрагмен-
тарной 2-3
2) Автоматизированная речь в той или иной
степени сохраняется, но осуществляется с арти-
куляторными искажениями, смазанностью, нечет-
костью произношения 1-2
3) Отраженная речь может отсутствовать или
осуществляться сопряженно (при эмболофазии). В
менее грубой степени выраженности речевого де-
фекта сохраняется возможность повторения отдель-
ных слогов, частотных слов, простых коротких пред-
ложений. Повторение серии гласных звуков, слогов,
слов, многосложных предложений, сложных слов
всегда грубо нарушается. Сохраняются произноси-
тельные дефекты речи 2-3
4) Произносительные нарушения носят комплек-
сный характер: напряжение в речи, затруднения в
приступе к слову с искажением первой артикуляции,
иногда запинки, замеддение темпа речи сочетаются
с не очень грубыми стойкими или динамичпыми
искажениями отдельных артикулем. Смазанное, не-
четкое произношение затрудняет понимание речи
больного 2
5) Нарушения и поиски артикуляторных укладов
часто находят отражение в литеральных парафазиях 1-2
6) Номинативная функция может отсутствовать
(при эмболофазии), либо предъявленный объект
обозначается неправильно, или искажается струк-
тура слова. Подсказка и контекст помогают, но
произношение не улучшается или улучшается не-
значительно 2-3
7) Понимание ситуативной речи, простых за-
даний, значении отдельных слов соответствует сте-
пени выраженности речевых расстройств: чем гру-
155
бее проявления комплексной афазий, тем больше
страдает функция понимания речи, чем она мень-
ше, тем меньше эти нарушения 1-2
8) Всегда грубо нарушается понимание слож-
ных грамматических конструкций 3
9) Чтение вслух отсутствует. Иногда сохраня-
ется прочтение отдельных идеограмм и простых
слов
10) Чтение про себя отсутствует. Возможно
подкладывание подписей-наименований к предмет-
ным картинкам. Письменные задания не выпол-
няются 3
11) Письмо самостоятельное и под диктовку
отсутствует. Нарушено письмо автоматизированных
энграмм и простых коротких слов. Проговаривание
не облегчает письмо 3
3.2.10. Смешанная (комплексная) моторная афазия
с преобладанием афферентной
1) Спонтанная и диалогическая речь отсутст-
вует (слоговая эмболофазия). В менее тяжелых
случаях возможно произношение отдельных слов,
словосочетаний и даже коротких фраз. Нсстойкие
литеральные парафазии отражают поиск артику-
ляторных укладов 2-3
2) Автоматизированная речь отсутствует. В ме-
нее тяжелых случаях осуществляется с подсказкой
артикуляций 2-3
3) Отраженная речь нарушается по-разному.
В тяжелых случаях она может отсутствовать.
Некоторым больным помогает подсказка арти-
куляторных укладов, но объем воспроизводи-
мого ограничивается изолированными речевыми
звуками, открытыми слогами и простыми сло-
вами. В случаях, когда возможность повторения
более расширена, она осуществляется с лите-
ральными парафазиями и артикуляторными ис-
кажениями 2-3
4) Произносительные нарушения характеризу-
ются стойкими артикуляторными дефектами речи:
искажением артикулем, нечеткостыо, «смазанно-
стью» произношения, недоговариванием (редук-
цией) окончании, нарушением мелодики речи,
156
иногда напряжением и запинаниями, интонацион-
ным однообразием 2
5) Называние изображений предметов и дей-
ствий отсутствует. Подсказка не помогает. В слу-
чаях, когда частично сохраняется возможность но-
минации, выявляются литеральные парафазии и
грубые дефекты произношения 2-3
6) Выраженные нарушения артикуляторного
праксиса 2
7) Чтение вслух может отсутствовать или осу-
ществляться с грубыми литеральными паралекси-
ями и дефектами произношения, тяжесть которых
пропорциональна нарушениям фонологического
анализа и артикуляторных укладов 2-3
8) Самостоятельное письмо и письмо под дик-
товку отсутствует, но иногда возможно написание
некоторых автоматизированных энграмм, отдель-
ных букв и даже нескольких простых слов. По-
вторение ухудгаает написание 3
3.3. Нейропсихологические синдромы
Клинико-психологические описания нейропсихологических
синдромов, данные экспериментальных исследований в связи
с их изучением, возможные механизмы нарушений и топика
очагов поражения мозга приводятся во многих руководствах
по частным проблемам нейропсихологии, особенно в афазио-
логии. В отечественной литературе наиболее полное описание
нейропсихологических синдромов с позиций клинической пси-
хологии в период до начала 70-х годов приводится И. М. Тон-
коногим (1973). Анализ ряда руководств по клинической ней-
ропсихологии, упоминавшихся в разделе 1.1, позволяет утвер-
ждать, что за последние 25 лет в нейропсихологической
феноменологии существенных изменений не произошло. Поэ-
тому мы с полным основанием используем для описания син-
дромов нарушения гнозиса, праксиса, схемы тела и т. п. ма-
териалы монографии И. М. Тонконогого, который является со-
автором этого раздела книги.
157
АГНОЗИИ
3.3.1. Зрительные агпозии — нарушения зрительного
узнавания при достаточной остроте зрения
Выделяются следующие основные виды нарушений зри-
тельного узнавания:
1) Предметная агнозия
2) Агнозия на лица
3) Агнозия на цвета
4) Симультанная агнозия
5) Оптико-моторная агнозия (синдром Балинта)
6) Оитико-пространственная агнозия
а) односторонняя пространственная агнозия
б) нарушение топографической ориентировки
в) агнозия глубины
7) Амнестическая агнозия или агнозия запечатления
8) Первичная алексия (тесно примыкает к расстройствам
гнозиса)
а) агностическая (литеральная) алексия
б) вербальная алексия
1. ПРЕДМЕТНАЯ АГНОЗИЯ1
Нарушается зрительное узнавание отдельных предметов и
их изображений при сохранном или умеренно-выраженных
расстройствах периферического зрения. Трудности в узнавании
реальных предметов встречаются редко и только в тяжелых
случаях зрительной агнозии. Опознание предметов посредст-
вом тактилыюй чувствительности остается сохранным. Нару-
шения узнавания предметных изображений значительно нара-
стают в условиях, затрудняющих их опознание: узнавание схе-
матичных, контурных изображений, наложенных друг на друга
(проба Поппельрейтера), узнавание предметов с «недостающи-
ми» признаками и на «зашумленных» рисунках. В ряде случаев
отмечается слабость оптических представлений — больные не в
состояний представить себе, как выглядит тот или иной объект —
обиходный предмет, здание, памятник (например, кофейник,
Кремль, троллейбус).
По мнению большинства авторов, предметная агнозия воз-
никает при поражений 2-й и 3-й затылочных извилин чаще
левого полушария, а в некоторых случаях — при поражений
1 Термин «агнозия» принадлежит S. Freud (1891), впервые предло-
жившего пользоваться этим термином для обозначения расстройств уз-
навания.
158
обеих затылочных долей. Вместе с тем, по данным О. Potzl
(1928) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973), Е. П. Кок (1967),
важную роль в возникновении предметной агнозии играет так-
же патология височных долей (преимущественно задневисоч-
ные поражения в базальных и конвекситальных отделах). Од-
нако во всех этих наблюдениях нет указаний на интактность
затылочных долей.
2. АГНОЗИЯ НА ЛИЦА (ПРОЗОПАГНОЗИЯ)1
Характеризуется нарушением узнавания знакомых лиц. Уз-
навая части лица и отличая лицо от других объектов, больные
не могут определить его индивидуального принадлежность, не
различают лица мужчин и женщин, особенности мимики. Не
узнают также лица близких родственников (мужа, жены, детей,
лечащего врача), а в тяжелых случаях не узнают в зеркале
собственное лицо. При узнавании людей больные используют
обходные пути, например, узнавание по голосу, походке, запа-
ху духов и т. п. Нередко нарушается также узнавание живо-
тных и птиц. В легких случаях нарушается узнавание лиц
только на фотографиях.
Есть основание расценивать агнозию на лица как проявле-
ние более общего дефекта — неспособности оценить по тем или
иным конкретно-наглядным признакам своеобразие объекта
или его изображение, которое позволяет узнавать именно дан-
ный конкретный объект среди объектов того же вида, напри-
мер, найти свою кружку или расческу среди других кружек
или расчесок. На этом оснований эта форма агнозии часто
обозначается как агнозия индивидуализированных
признаков. Агнозия на лица в ряде случаев сочетается с
другими гностическими расстройствами, в частности симуль-
танной или цветовой агнозиями или односторонней оптико-
пространственной агнозией и нарушениями «схемы тела».
Возникает при поражений правой нижне-затылочной обла-
сти, часто с распространением очага на прилегающие отделы
височной и теменной долей.
3. ЦВЕТОВАЯ АГНОЗИЯ
Утрачивается способность классифицировать цвета, подби-
рать одинаковые цвета или оттенки одного и того же цвета.
Отмечаются затруднения в задаче соотнести тот или иной цвет
с определенным объектом, т. е., например, сказать, какого цвета
1 Эти термины предложил J. Bodamer (1947). Среди многих авторов,
описавших зрительные агностические расстройства, в том числе и аг-
нозию на лица — Е. П. Кок (1967).
159
трава, помидор, снег и т. д. Элементарные формы цветного зрения
не нарушаются — больные могут различать основные цвета.
Возникает преимущественно при поражений левой заты-
лочной доли и прилегающих к ней областей. Вместе с тем,
имеются данные о вовлечении в процесс при этой форме аг-
нозии левой теменно-височной области.
Подробнее описание цветовой агнозии содержится в рабо-
тах С. Н. Давиденкова (1956), Е. П. Кок (1967), J. Cloning et
al. (1968) и др.
4. СИМУЛЬТАННАЯ АГНОЗИЯ
При симультанной агнозии нарушается возможность узнать
и понять содержание сюжетной картины в целом. Правильно
опознавая отдельные объекты и их детали на картине, больные
не могут установить связи между ними, узнать смысл сюжета.
Рассматривая серии картин, объединенных единым последова-
тельно развивающимся сюжетом, больные не могут дать ха-
рактеристику этому сюжету в динамике. В ряде случаев сим-
птоматике симультанной агнозии сочетается с нарушением
чтения слов при сохранности чтения отдельных букв (Тонко-
ногий И. М., 1973).
Считается, что симультанная агнозия возникает при пораже-
ний передних отделов левой затылочной области (у правшей).
S. ОПТИКО-МОТОРНАЯ АГНОЗИЯ (СИНДРОМ БАЛИНТА)
Больной не в состояний произвольно направить взор в
нужном направлений, фиксировать взором заданную точку.
Расстраивается также способность видеть одновременно более
одного объекта или детали объекта. Р. Балинт, который впер-
вые описал этот синдром (R. Balint, 1909; цит. по И. М. Тон-
коногому, 1973), обозначил его как «психический паралич взо-
ра». Выделены 3 основных признака синдрома Балинта: пси-
хический паралич взора, оптическая атаксия, нарушение
зрительного внимания.
Вызывается двусторонним поражением затылочных долей.
6. ОПТИКО-ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ АГНОЗИИ
Основными видами оптико-пространственных нарушений
являются: односторонняя пространственная агнозия, наруше-
ние топографической ориентировки, а также некоторые прояв-
ления синдрома Балинта.
а) Односторонняя пространственная агнозия
Больные игнорируют левую часть пространства, которая
как бы не существует для них. Это приводит к резкому за-
труднению пространственной ориентировки как в повседневной
160
жизни, так и при работе с картами, схемами и т. д. Игнори-
рование отчетливо проявляется при рисовании объектов. Ти-
пично, когда больной, рисуя ромашку, изображает лспестки
лишь на правой половине цветка.
Подавляющее большинство авторов указывают, что одно-
сторонняя пространственная агнозия возникает при поражений
теменных и теменно-затылочных структур правого полутария
у правшей (Н. Несаеп и др., 1962, 1963; И. М. Тонконогий,
1973).
б) Нарушение пространственной топографической
ориентировки
Нарушается ориентировка в знакомом пространстве. Боль-
ные забывают дорогу домой, не могут запомнить, находясь в
больнице, путь в столовую, палату, туалет, не ориентируются
в хорошо известных до болезни расположении улиц родного
города. Нарушается также ориентировка в планах, схемах, кар-
тах. Больные затрудняются в описании знакомых мест—плана
квартиры, палаты, не могут нарисовать схему расположения
кроватей в палате и обозначить на ней свою. Особенно грубо
нарушается ориентировка в географической карте, в частях
света. Больные не могут показать на контурной карте, где рас-
положены страны, крупные города, моря, реки. Они не в со-
стояний мысленно изменить пространственные положения
объекта — мысленно повернуть его на 90° или 180°. Описание
и трактовка этой формы зрителыюй агнозии содержится в ра-
ботах Е. Warrington, М. James (1967), Г. 3. Лсвина, Я. А. Ме-
ерсона (1967), A. Whitely and Е. Warrington (1978).
Ряд авторов описывают в качестве самостоятельных рас-
стройства восприятия движений и времени (агнозия времени)
(И. М. Тонконогий, 1973). Агнозия времени описана, в част-
ности, Р. Я. Голант (1935).
Указанные нарушения возникают при поражений теменно-
затылочных областей (чаще с 2-х сторон). Среди авторов нет
единства в отношений того, преобладает ли при этих расстрой-
ствах лево- или правополутарная патология,
в) Агнозия глубины
Больные испытывают выраженные затруднения при необ-
ходимости локализовать объекты в координатах пространства,
особенно в глубину. Затрудняется оценка расстояния до объ-
екта, их высота, размеры, протяженность, нарушается также
определение, какой из 2-х объектов расположен ближе, а какой —
дальше. Больные часто натыкаются на объекты, промахивают-
ся при их схватывании, затрудняются в узнавании хорошо
знакомых мест. Агнозия глубины впервые описана A. Pick
6-1559 161
(1901), а позже G. Holmes (1918). Возникает при двусторонних
затылочно-теменных очагах.
7. АМНЕСТИЧЕСКАЯ АГНОЗИЯ ИЛИ АГНОЗИЯ ЗАПЕЧАТЛЕНИЯ
Эта форма зрительной агнозии впервые выделена Я. А. Ме-
ерсоном (1986). При сохранном опознании объектных и сю-
жетных изображений утрачивается способность удержать в па-
мяти на короткий и на длительный сроки любой зрительный
материал, поэтому страдает, главным образом, выполнение тех
заданий, которые предъявляют большие требования к функции
кратковременной и долговременной памяти.
8. ПЕРВИЧНЫЕ АЛЕКСИИ
Выделяют две основные формы первичной алексии (нару-
шения чтения), связанные с локальным поражением опреде-
ленных участков мозга: агностическую (литеральную по дру-
гой терминологии) и вербальную. Вторичные алексии разви-
ваются при других нейропсихологических синдромах, в
частности у больных с афазией. Механизм этих нарушений
зависит от формы афазий и описан выше.
а) Агностическая (литеральная) алексия
При агностической алексии нарушается узнавание отдель-
ных букв и соответственно нарушается чтение. Больные ча-
сто путают буквы, сходные по своему начертанию (К и Х,
Т и Г, Ц, Ш, Щ и др.), затрудняются в подборе одинако-
вых букв разного шрифта (печатных, прописных, стилизо-
ванных, заглавных), т. е. утрачивается способность к обоб-
щенному восприятию буквы. Эта форма нарушения чтения
известна еще под названием «чистая словесная слепота».
Иногда больным удается прочесть отдельные знакомые сло-
ва, написаниые крупными печатными буквами, узнавая их
по общему рисунку. Чтение слов в рукописном или маши-
нописном тексте практически невозможно. Отмечаются
ошибки при чтении букв — амнсстическая алексия. Но даже
назвав правильно все буквы с задержками и паузами, боль-
ной читает слово побуквенно как малограмотный, т. е. гло-
бальное чтение заменяется чисто аналитическим. Нередко
нарушается чтение арифметических знаков ( + , —‚ х; v")
или нотных знаков, с которыми больной был знаком до за-
болевания.
Письмо у больных с агностической алексией, как правило,
сохранено, но прочесть то, что сами написали не могут. Вме-
сте с тем, нарушается списывание букв и слов, в том числе
перевод при списывании букв и слов с печатного шрифта в
рукописный. Перестав быть значимой графемой, буква превра-
162
щается в «иероглиф», который больные при списывании сри-
совывают или просто «рабски копируют».
Агностическая алексия возникает при очагах в оснований
левой затылочной доли, часто с захватом прилежащих отделов
височных и теменных областей. Впервые описана A. Kussmaul
(1887) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973), тщательно изучена
В. М. Смирновым (1959).
б) Вербальная (аграфическая) алексия
При вербальной (аграфической) алексии нарушения чтения
сочетаются с расстройствами письма. В отличие от агности-
ческой алексии узнавание отдельных букв сохранено или на-
рушено мало. Утрачивается чтение целых слов, слогов, фраз.
При чтении возникают частые литеральные и вербальные па-
ралексии, отчуждение смысла слова. Больные пытаются ком-
пенсировать дефект узнавания слогов и слов не аналитическим
(побуквенным) способом чтения, а домысливанием непрочи-
танных частей, попытками узнать слово «в лицо». Нередко
смысл слов и фраз понимается верно, хотя больной не может
прочесть вслух или читает с ошибками.
Одним из основных отличий вербальной алексии от агно-
стической является нарушение письма (отсюда второе назва-
ние «аграфическая»). Больные не могут писать буквы и слова.
При попытках написать заданную букву они чсртят прямые и
кривые линии, штрихи, хотя иногда удается правильно восп-
роизвести какой-то элемент буквы. В тяжелых случаях боль-
ные неспособны писать совсем, в легких случаях удается на-
писать под диктовку некоторые буквы, отдельные, хорошо зна-
комые, слова (фамилию, простые одно-двухсложные слова).
Списывание при вербальной (аграфической) алексии наруша-
ется значительно меньше, нередко больные при списывании
переводят буквы из печатного шрифта в рукописный.
Многие авторы рассматривают вербальную алексию как од-
но из проявлений симультанной агнозии.
Впервые описана J. Dejerine (1892) (цит. по И. М. Тонко-
ногому, 1973). Детальный обзор литературы дан В. М. Смир-
новым (1959).
Возникает при поражений теменной доли (угловой извили-
ны) левого полушария, но имеются указания также на пора-
жение затылочной доли и мозолистого тела.
3.3.2. Тактильная апюзия (астереогноз)
При тактильной агнозии утрачивается способность узнать
предъявленные предметы на ощупь при отсутствии отчетливых
дефектов элементарных видов чувствительности (поверхност-
6• 163
ной и глубокой), а также определить качественную характери-
стику материала, из которого эти предметы сделаны.
Различают два основных типа тактильной агнозии: тактиль-
ная предметная агнозия и тактильная агнозия текстуры объекта.
а) Тактильная предметная агнозия
При ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают
величину и форму предмета (ключа, расчески, монеты и т. д.),
затрудняются в определений функционального назначения
объекта. Особенно трудным является восприятие предметов с
учетом трехмерной характеристики —не только по признакам
длины и ширины предмета, но и по его толщине (игрутечные
модели мебели, посуды; объемные геометрические фигуры).
Нередко^ при ощупывании возникают тактильные парагнозии,
например, ощупывая ключ, больной приходит к выводу, что
это карандаш. Тактильное опознание предмета несколько об-
легчается при ограничении выбора.
б) Тактильная агнозия текстуры объекта.
Наблюдается либо вместе с тактильной предметной агно-
зией, либо в виде самостоятельного расстройства тактилыюго
гнозиса. Нарушается способность определить путем ощупыва-
ния качество материала, из которого сделан предмет, его тек-
стуру (дерево, металл, пластмасса, стекло и т. д.), характер по-
верхности предмета (шероховатость, гладкость), плотность
объекта и т. д.
В качестве одной из форм тактильной агнозии рассматри-
вается также «дермолексия» — своеобразное расстройство по ти-
пу тактильной алексии, ксгда больные затрудняются в узпава-
нии букв и особенно цифр, рисунок которых воспроизведен
тонким предметом на коже испытуемого.
Клинико-экспериментальные исследования астереогноза
представлены в работах М. Б. Кроля (1933), Л. О. Корст
(1964), В. Milner а. Н. Teuber (1968) и др.
Нарушения тактилыюго гнозиса наиболее часто двусторон-
ние, возникают при поражений средних и верхних отделов за-
дней центральной извилины. Существуют также данные о воз-
можности возникновения астереогноза при поражениях в об-
ласти надкраевой извилины темепной доли и мозолистого
тела. В последнем случае преобладает левосторонний дефект.
3.3.3. Слуховая агнозия
При слуховой агнозии нарушается узнавание различных
знакомых звуков и шумов, а также речи (чистая слух-речевая
агнозия).
164
Больные не могут идентифицировать голоса животных и
птиц (мычание коровы, лай собаки, пение соловья и т. д.), не
различают разнообразные шумы — шелест бумаги, звон стекла,
плач и смех ребенка, движение поезда и т. п. Грубо нарушается
слуховое внимание, поскольку окружающие больного шумы
перестают быть понятными и значимыми.
Слуховая агнозия обычно распространяется на узнавание
звуков речи, что приводит к нарушений) понимания речи и,
так называемой, «чистой словесной глухоте» без нарушений
речевой системы в целом. Более подробно речеслуховая агно-
зия описана в разделе 3.1.13.
3.3.4. Соматоагнозия и нарушения схемы тела
К соматоагнозиям относятся различные типы расстройства
узнавания частей собственного тела, оценки их состояния и
расположения по отношению друг к другу. Выделяют два ос-
новных типа соматоагнозии: анозогнозию и аутотопагнозию.
1. АНОЗОГНОЗИЯ
Больные не осознают дефекты, вызванные патологическим
процессом. Это может касаться двигательных нарушений (па-
ралича или пареза), расстройств речи, зрения, слуха. В более
тяжелых случаях эти расстройства вообще отрицаются.
Выделяют следующие виды анозогнозий:
а) анозогнозия гемиплегии
Степень ее может быть различной: от нсдооценки наруше-
ний и отсутствия тревоги в связи с дефектом, до неосознания
и даже отрицания болезни. Типичным для данного расстрой-
ства является возникновение анозогнозий при параличе или
парезе левых конечностсй у правшей, например при инсульте.
Больные утверждают, что движения в левых консчностях у них
сохранены, что они могут, если захотят, встать и пойти, но в
данный момент им этого не хочется делать. Такое отрицание
двигательного дефекта часто сопровождается конфабуляциями —
больные утверждают, что они не так давно гуляли, посещали
своих родных и пр. Если обратить внимание больных на не-
подвижно лежащие левые конечности, они согласятся, что не
могут ими двигать, но вскоре опять начинают настаивать на
сохранности движений в левой руке и ногс. В более легких
случаях анозогнозия выступает лишь как нсдооценка степени
имеющегося двигательного дефекта. Больные считают тяжелые
двигательные расстройства незначительными, на которые не
стоит обращать внимание, не испытывают интереса и беспо-
койства к имеющимся у них нарушениям. Следует сказать,
165
что сознание у таких больных обычно остается сохранным —
они полностью ориентированы в окружающем.
б) Анозогнозия слепоты (синдром Антона)
Отрицание полной потери зрения центрального проис-
хождения (например, при атрофии зрительного нерва) и воз-
никновение конфабуляторных зрительных образов, которые
расцениваются больными как реальные зрительные впечат-
ления. Так, на вопрос врача, какого цвета тот или иной
предмет, больные уверенно отвечают, используя свой про-
шлый опыт, но затягивают с ответом, когда их спрашивают
о количестве людей, находящихся в комнате.
в) Анозогнозия глухоты
Отрицание дефекта слуха, связанного с центральной глухо-
той, встречается сравнительно редко, но этот феномен описан
в качестве самостоятельной формы анозогнозии.
г) Анозогнозия афазий
Встречается у больных с преимущественно грубой акусти-
ко-гностической сенсорной афазией, речь которых представля-
ет собой поток сплошных литеральных и вербальных парафа-
зий («словесная окрошка»). Больные не замечают ошибок в
своей речи, думают, что речь их не изменеиа и хорошо по-
нятна окружающим. Обнаружив, что их не понимают, больные
начинают сердиться, проявляя аффективную неустойчивость. В
более легких случаях сенсорной афазий, когда речь изменена
умеренно, больные также не замечают собственные ошибки в
речи (парафазии) и не делают попыток их исправить, но при
постоянных контактах с нейропсихологом способны согласиться
с тем, что понимание речи окружающих у них неполпоцснно.
д) Анозогнозия боли
Утрачивается частично или полностью реакция на болевые
раздражения. Больные нередко могут указать наличие и ин-
тенсивность болевого раздражения, но нсприятные ощущения,
связанные с ним, у них отсутствуют или выражены слабо. В
наиболее тяжелых случаях больные вовсе отрицают боль.
Разные типы анозогнозии хорошо описаны в литературе,
но пионерами в этой области считаются В. М. Бехтерев (1894),
G. Anton (1899), A. Pick (1908), Н. Head (1911) (цит. по
И. М. Тонконогому, 1973). Изучению анозопгозий и наруше-
ний схемы тела посвящены многие работы отечественных ав-
торов: Л. Г. Членова (1934), Р. Я. Голант (1937), М. О. Гу-
ревича (1940), М. С. Лебединского (1941), С. В. Бабенковой
(1971), В. М. Смирнова (1976) и др.
Анозогнозии возникают при поражений правой теменной
доли или при двухсторонних теменных поражениях.
166
2. АУТОТОПАГНОЗИЯ
При аутотопагнозии возникает игнорирование половины
тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей
(например, больные не могут различить и правильно показать
части собственного тела —части лица, пальцы рук), нарушение
оценки положения отдельных частей тела в пространстве.
Различают следующие формы аутотопагнозии: аутотопагно-
зия половины тела (аутотопагнозия гемикорпа), пальцевую аг-
нозию, аутотопагнозию позы и нарушение ориентировки в
правом-левом.
а) Аутотопагнозия половины тела — аутотопагнозия
гемикорпа (гемисоматоагнозия)
В отличие от анозогнозии, при которой типично неосозна-
ние и отрицание дефекта (например, при грубом и выражен-
ном гемипарезе), при аутотопагнозии гемикорпа возможность
выполнения определенной функции сохраняется, но больные
этой возможностью не пользуются. Так, при полной или не-
полной сохранности движений в руке и ноге, больной не поль-
зуется ими для осуществления разнообразных действий. Он
«забывает» о них, игнорирует их существование, не включает
в работу. Это игнорирование относится только к левой по-
ловине тела. Например, больной мост только одну правую
руку, одевает тапок только на правую ногу. В тяжелых слу-
чаях у больного возникает чувство отсутствия левой поло-
вины тела.
Соматопарагнозия проявляется чувством отсугствия левой
половины тела, может сопровождаться явлениями, получивпш-
ми название «соматопарагнозия». Больной испытывает ощуще-
ние, что рядом с ним лежит другой человек, которому при-
надлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога
больного), либо это не его нога, а палка или другой предмет.
В некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено
на две половины, что голова, рука или нога отделены от ту-
ловища. При соматопарагнозии могут возникнуть ощущения
увеличения или уменыпения левой части тела (макро- или
микросоматогнозия). Чувство изменения размеров отдельных
частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или
необычной легкости. Эти ощущения тягостны для больного и
тяжело им переживаются.
При соматической алпоэстезии наблюдается ощущение уд-
воения или утроения левых конечностей, особенно руки (псев-
дополиэмимия).
Проявлением такого рода ощущений мпимых конечностей
является фантом ампутированных, когда больные после ампу-
167
тации кисти руки, предплечья, стопы с голенью продолжают
ощущать их присутствие. Иногда в фантомных конечностях
возникают боли (у больного с удаленным бедром может воз-
никнуть ишиалгия бедра). Наиболее устойчивые фантомные
ощущения возникают в дистальных отделах конечностей — ки-
стях и пальцах рук, стопах и пальцах ног. Часто фантомные
конечности ощущаются уменьшенными или увеличенными в
размерах. Одним из основных условий развития фантома яв-
ляется внезапность ампутации (травма, операция). В случае
длительного развития заболевания, приведшего к необходимо-
сти ампутации, фантом обычно не возникает.
Первые описания гемисоматоагнозий связаны с именами
G. Anton (1898), J. Babinsky (1914) (термин анозогнозия),
О. Potzl (1924) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В оте-
чественной литературе описания феноменов гемисоматоагно-
зий можно найти в работах М. О. Гуревича (1940), М. С. Ле-
бединского (1941), С. В. Бабенковой (1971).
Аутотопагнозия гемикорпа и связанные с ней, вышеопи-
санные ощущения в левых конечностях возникают при пора-
жений правой теменной доли мозга, главным образом верхне-
теменных структур.
б) Пальцевая агнозия
Пальцевая агнозия выделяется как особая форма аутотопаг-
нозии. При этой форме утрачивается способность узнать и по-
казать заданные пальцы на своей руке и руке другого человека.
Больной не может указать на своей руке палец, который по-
казывает у себя на руке врач, особенно если при этом он ме-
няет положение руки. Наиболее часто ошибки узнавания от-
мечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой
руки. Признаков соматоагнозии для других частей тела обыч-
но не наблюдается.
Подробнее описание пальцевой агнозии приводится в ра-
боте J. Gerstmann (1924) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
Возникает пальцевая агнозия при поражений левой темен-
ной доли (угловая извилина).
в) Аутотопагнозия позы
Нарушение осознания, узнавания и оценка расположения
одних частей своего тела по отношению к другим частям тела.
Больные затрудняются в копировании положения руки по от-
ношению к лицу, не могут точно скопировать положение ука-
зательного пальца врача по отношению к лицу (например, ука-
зательный палец расположен на иереносице, в средней части
щеки, у наружного угла глаза и т. п.). Сходные затрудиения
168
наблюдаются у тех же больных при узнавании и копировании
разных по ориентаций положении кистей рук по отношению
друг другу, демонстрируемых врачом (например, кисть правой
руки находится в сагиттальной плоскости пальцами кверху и
ладонью внутрь, а кисть левой руки касается ладони правой
руки кончиками пальцев).
Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно
связаны со схемой тела и ее узнаванием.
Аутотопагнозия позы выделена в качестве одного из синд-
ромов соматоагнозии И. М. Тонконогим (1973) и по его на-
блюдениям встречается чаще, чем пальцевая агнозия.
Систематические исследования расстройств узнавания частей
собственного тела были начаты A. Pick (1908), который и обозна-
чил их термином аутотопагнозия. Значительный вклад в изучение
этой проблемы внесли В. М. Бехтерев (1907), Р. Schilder (1935).
Возникает при поражений верхне-теменной области левого
полушария и ее связей со зрительным бугром (нарушения
двусторонние).
г) Нарушение ориентировки в правом-левом
Нарушается способность определить правую и левую сто-
роны собственного тела. Больной не узнает, какая из двух его
рук или ног, правая либо левая, не может показать правый
глаз или левое ухо. Затруднения возрастают, если больной
должен определить правую и левую стороны, показать правую
или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив. Осо-
бенно трудным становится выполнение этого задания, если
врач скрестит руки на груди.
Важная роль в описании этого расстройства принадлежит
Р. Schilder (1935). Нарушения ориентировки в правом-левом
возникают при поражений левой теменной доли у правшей
(угловая извилина). Однако, описаны относительно редкие
случаи, когда дефекты право-левой ориентировки возникают
при право-теменном поражений, в частности при нейрохирур-
гических операциях.
НАРУШЕНИЕ ДЕЙСТВИЙ
3.3.5. Апраксий
Характеризуются тем, что при сохранении силы в конеч-
ностях и сохранности элементарных двигательных актов нару-
шается способность осуществлять достаточно тонкие целенап-
равленные движения и действия. Название «апраксия» объеди-
169
няет различные формы нарушения действий. Различают сле-
дующие виды апраксий: а) кинетическая апраксия конечно-
стей; б) идеомоторная апраксия; в) идеаторная апраксия; г)
оральная апраксия; д) апраксия туловища; е) апраксия одева-
ния; ж) конструктивная апраксия.
В качестве относительно самостоятельной формы этих на-
рушений выделяется расстройство письма — аграфия.
а) Кинетическая апраксия конечностей
Нарушается выполнение простых действий, в том числе и
жестов (например, с нужны м усилием пошевелить пальцами
или кистью руки) при сохранении объема, мышечной силы и
активности движений, а также возможности самообслуживания —
больные "могут самостоятельно есть, одеваться и т. д. Общая
схема выполнения отдельных жестов сохранена, но нарушается
осуществление простых действий, которые включены в жесты,
преимущественно связанные с определенной символикой —
«помахать рукой и кистью руки на прощание», «поманить
пальцем к себе». Так, при задании «погрозить пальцем», боль-
ной производит движение указательным пальцем и назад в са-
гиттальной штоскости.
При кинетической апраксий движения становятся как бы
деформированными: нечеткими, неловкими, более грубыми,
часто неточно направленными, создается впечатление, что они
теряют свою цель, но в отличие от атаксии координация
мышц агонистов и антагонистов не нарушается. Кинетическая
апраксия конечности односторонняя, она в значительной мере
сходна с «афферентным парезом», при котором движения тоже
становятся менее дифференцированными, но здесь явления
атаксии нередко выступают на первый план, возникает диф-
фузное сокращение мышц агонистов и антагонистов — движе-
ние «руки-лопаты» по выражению О. Foerster (1936).
Впервые эта форма апраксий под названием «кинетической»
описана Н. Lipmann (1905). Большая заслуга в описании и трак-
товке данной формы апраксий принадлежит О. Foerster (1936),
К. Kleist (1934), М. Б. Кролю (1934), А. Р. Лурия (1962), пред-
ложившему современную трактовку механизмов этого наруше-
ния, выделив «кииетическую эфферентную апраксию», сходную
с вышеописанной. Основным расстройством при этом считается
неспособность больных правильно оценить и выполнить серийно
организованные двигательные акты — «кинетические мелодии»,
что К. Kleist (1934) обозначал как «апраксию последовательных
действий».
По мнению многих авторов, в том числе К. Kleist и А. Р. Лу-
рия, кинетическая апраксия возникает при поражений премо-
170
торных отделов коры головного мозга. В отличие от кинети-
ческой (эфферентной) апраксий, выделенная А. Р. Лурия «ки-
нестетическая, афферентная апраксия» является по клинико-
психологическим проявлениям, видимо, идеомоторной и мо-
торной апраксией (по Н. Lipmann). Так как в большинстве
руководств по неврологии и нейропсихологии традиционно
выделяются идеомоторная и идеаторная апраксий (о мотор-
ной уже говорилось), то целесообразно их рассмотреть от-
дельно.
б) Идеомоторная апраксия
Нарушается выполнение различных намеренных действий —
действий по команде, тогда как спонтанно они осуществляют-
ся правильно. Больной может описать план заданных по ко-
манде действий, но не знает, как их реализовать, какие дви-
жения необходимы для их осуществления. Например, по за-
данию или по подражанию не может сжать кулак, показать
рукой ухо, зажечь спичку и т. д. Вместе с тем, автоматически,
в реальной ситуации эти действия выполняются, например,
закуривая, больной зажигает спичку. Особенно трудно выпол-
нимым является осуществление действий в отсутствие объекта.
Больные не могут показать, как пилят дрова, размешивают са-
хар в стакане ложечкой, забивагот гвоздь молотком и т. п. Дви-
жения становятся диффузными, смегаиваются с движениями,
используемыми в других действиях, дсформируются, возника-
ют синкинезии.
В отличие от кинетической апраксий конечности символиче-
ские жесты выполняются легко. По мнению многих авторов,
изучавших апраксий, развитие двусторонней идеомоторной ап-
раксий наиболее часто возникает при поражений надкраевой из-
вилины левой теменной доли. Если поражение захватывает об-
ласти, близкие к задней центральной извилине, возникает кине-
тическая апраксия конечностей. Более диффузные поражения
теменной доли, включающие и угловую извилину, приводят к
сочетанию идеомоторной и идеаторной апраксий. Заметим, что
выделение каждой из описанных форм апраксий в «чистом» виде —
относительно редкое событие в нейропсихологической практике.
Идеомоторная апраксия, по данным К. Kleist и Н. Несаеп, воз-
никает и при поражений правого полушария (у правшей) и даже
мозолистого тела в его средних отделах. В этих случаях она от-
мечается преимущественно в левой руке.
Идеомоторная апраксия, по мнению большинства авторов,
возникает при поражений надкраевой извилины теменной до-
ли левого полушария, и в этом случае она двусторонняя. Реже
эта форма апраксий возникает при поражений теменной об-
171
ласти правого полушарий, в этом случае дефект ограничива-
ется левыми конечностями.
в) Идеаторная апраксия
Встречается в изолированном виде довольно редко.
Нарушается выполнение сложных действий, требующих для
своей реализации определенной последовательности, при со-
хранности выполнения простых действий. Каждый фрагмент,
входящий в состав сложного действия, выполняется правиль-
но, особенно при копировании его. Например, если больному
дать горящую спичку он может зажечь свечу, или размешать
ложкой сахар в стакане чая, если он уже насыпан в стакан.
Осуществить же весь комплекс и последовательность сложных
действий —взять коробок, вытащить спичку, зажечь ее, затем
зажечь свечу —больной не может. В осуществлении сложных
действий он становится совершенно беспомощным — при том
же задании самостоятельно зажечь свечу больной долго вертит
коробок, царапает спичкой другую сторону коробка, кладет не-
зажженную спичку в рот, чиркает по коробку другим концом
спички, в котором нет серы. Упрощая, можно сказать, что при
идеомоторной апраксий больной не знает, как осуществить
действие, а при идеаторной — в какой последовательности его
осуществить.
Идеаторная апраксия, по мнению большинства авторов,
всегда двусторонняя и возникает при поражений угловой и ча-
стично надкраевой извилин левого полушария.
Выделение представленных выше форм апраксий в качестве
самостоятельных синдромов принадлежит Н. Lipmann (I905). Им
же предложена классификация апраксий, которая в настоящее вре-
мя является традиционной. В дальнейшем уточнялась клиническая
феноменология апраксий, изучались возможные механизмы рас-
стройств и локализация очагов поражения (К. Kleist, М. Critchley,
Н. Несаеп с соавт., М. Б. Кроль, А. Р. Лурия и др.).
Как специализированные виды идеомоторной апраксий вы-
деляются: оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия
одевания.
г) Оральная апраксия
Нарушаются целенаправленные намеренные движения, осу-
ществляемые с помощью языка и губ. Больные не могут вы-
полнить по заданию простые артикуляторные позы: оттопы-
рить языком щеку, заложить язык за верхнюю или нижнюю
губу, дотронуться кончиком языка до уголков губ или верхней
губы и т. д. Нарушается выполнение символических движений,
также осуществляемых с помощью языка и губ, например по-
свистеть, поцокать или пощелкать языком, чмокнуть губами,
172
показать, как сплевывают. Очень редко встречается апраксия
глотания, но ряд авторов относит чаще ее к лицевой, а не
оральной апраксий.
Отнесение оральной апраксий к идеомоторной оправдано —
движения, которые не выполняются по заданию, легко осуще-
ствляются во время еды, в процессе речи и т. д. Оральная и
символическая оральная апраксия в той или иной степени,
вместе или раздельно, практически всегда сопровождает мо-
торные афазий.
Впервые описана Н. Jackson (1878). Возникает при поражений
нюкних отделов задне-централыюй области левого полуптария,
вероятно с захватом прилежащих отделов теменной доли.
д) Апраксия туловища
Нарушается способность правильно расположить туловище
и нижние конечности в пространстве, для того чтобы стоять,
сидеть или ходить. Это приводит к расстройствам, обозначен-
ным в неврологической литературе как астазия-абазия. Вместе
с тем, при этих нарушениях движения в нижних конечностях
сохраняются практически в полном объеме.
е) Апраксия одевания
Рассматривается рядом авторов в качестве одной из форм
идеаторной апраксий с нарушением сложной последовательно-
сти действий при одевании.
У больных утрачивается способность последовательно вы-
полнить ряд действий, необходимых, чтобы одеться или раз-
деться. Больные не в состояний сориентировать части одежды
в отношений своего тела. Например, пытаясь надеть рубашку,
больной стремится натянуть ее на голову, просовывая в пра-
вый рукав левую руку и наоборот, одевает застежкой назад.
Трудности возникают при надевании носков, ботинок, засте-
гивании и расстегивании пуговиц, шнуровки ботинок и т. д.
Эта форма апраксий была описана R. Brain (1941), позже
Н. Несаеп с соавт. (1945) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
Возникает при поражений теменной доли правого полушария.
ж) Конструктивная апраксия
Особые и наиболее часто встрсчающиеся формы нарушения
праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из
деталей и рисования.
Больные затрудняются или не в состояний изобразить но
заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые
геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и чело-
века. Искажаются контуры объекта (вместо круга — овал), ие-
дорисовываются отдельные его детали и элементы (при сри-
совывании треугольника один угол оказывается недорисован-
173
ным). Особенно трудным является копирование более сложных
геометрических фигур — пятиконечной звезды, ромба (напри-
мер, звезда рисуется в виде двух пересекающихся линии или
в виде деформированного треуголышка). Особые трудности воз-
никают при копировании неправильных геометрических фигур.
Аналогичные трудности возникают при рисовании по зада-
нию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица
человека. Контуры человека оказываются искаженными, непол-
ными, с несоразмерными элементами. Так, копируя лицо че-
ловека, больной может поместить в овале один глаз (иногда в
виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим,
пропустить в рисунке некоторые части лица, уши часто ока-
зываются расположенными внутри овала лица и т. д.
В наибольшей степени нарушается рисование по памяти,
когда образец, предъявленный больному, убирается или вооб-
ще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фи-
гурах. Большие трудности также вызывает рисование объем-
ного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды,
стола и т. д.), например, рисуя стол, больной располагает все
4 ножки на одной плоскости.
Затруднения имеют место не только при рисовании, но и
при конструировании фигур из палочек (спичек) или кубиков
по заданному образцу (сложение, например, простейших ри-
сунков из кубиков Коса).
Расстройства конструктивного праксиса особенно отчетливо
выступают при копировании незнакомых фигур, не имеющих
словесного обозначения («неоречевленные фигуры»). Этот при-
ем используется часто для выявления скрытых расстройств
конструктивного праксиса.
Характерным проявлением конструктивной апраксий явля-
ются также затруднения в выборе места для рисования объекта
на листе бумаги — рисунок может быть расположен в правом
верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр. При срисо-
вывании предметов может наблюдаться «симптом включения»,
когда больной чертит или рисует очень близко к образцу или
накладывает свой рисунок на образец. Нередко при правопо-
лушарном поражений в рисунках игнорируется левое поле про-
странства.
Конструктивная апраксия впервые была подробно описана С.
Rieger (1909) и детально изучена К. Kleist (1912, 1934) и его
учениками, V. Critchley (1953), Н. Несаеп с соавт. (1960) и др.
(цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В отечественной литсратуре
описания особенностей клинико-психологических проявлений
конструктивной апраксий представлены в работах М. Б. Кроля
174
(1934), М. С. Лебединского (1941), А. Р. Лурия (1969, 1973).
Заметим, что А. Р. Лурия рассматривал конструктивную ап-
раксию как один из феноменов более общего апракто-агности-
ческого синдрома.
Конструктивная апраксия по данным литературы возникает
при поражений теменной доли (угловой извилины) как левого,
так и правого полушария. Отмечено более частое возникнове-
ние этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень ее выражен-
ности при левосторонних поражениях у правгаей. Существуют
и иные точки зрения о зависимости тяжести дефектов конст-
руирования и рисования от латерализации очагов поражения.
И. М. Тонконогий (1973), ссылаясь на исследования ряда ав-
торов (Н. Несаеп, A. Benton и др.), указывает на большую об-
щую тяжесть расстройств у больных с поражением правой те-
менной доли. В этих случаях отмечается более детализирован-
ный тип рисунка, наличие болыпего числа элементов
(«лишние линии»), деформация пространственных взаимосвя-
зей деталей с элементами «игнорирования» левой части кон-
струкций и др. Особые сложности вызывают операций по «ро-
тации» рисунков (по отношению к образцу) на 90° или 180°.
При поражений левого полушария отмечено, что рисунки
больных более примитивны, обеднены деталями, наблюдается
стремление больных копировать образцы, а не рисовать по за-
данию, трудности в выделении углов, стыков между элемента-
ми конструкций. Многие элементы этого расстройства выяв-
ляются при анализе письма (конструктирование букв и цифр).
3.3.6. Аграфни
Выделяют «чистую» или амнсстическую аграфию и апрак-
тическую аграфию. Это, так называемые, первичные аграфии.
Кроме того, нарушения письма являются симптомом различ-
ных форм афазий и представлены нами в разделе, посвящен-
ном нарушениям речи.
а) «Чистая» (амнестическая) аграфия
Затруднения возникают, главным образом, при спонтанном
письме и письме под диктовку, тогда как списывание остается
более сохранным. Больные путают порядок букв в словах, часто
пропускают буквы или заменяют их другими (литеральные па-
раграфии). Характерными признаками «чистой» аграфии явля-
ются трудности в перекодировании фонем в графемы. В связи
с этим больные часто не могут найти графему, соответствующую
эаданной фонеме, происходит отчуждение графического образа
буквы от ее фонетического значения. Поэтому, при задании на
175
писать под диктовку определенную букву, больные долго ищут
соответствующую графему и часто огаибаются. Особенно грубые
расстройства выявляются при попытках самостоятельного пись-
ма и письма слов и предложений под диктовку. Наблюдаются
грубые литеральные параграфии, пропуски не только букв, но и
слов в предложениях, аграмматизм, пропуски знаков препина-
ния. Нередко можно наблюдать зеркальное письмо, либо его
элементы при письме левой рукой у правшей.
Дифференциально диагностическим признаком при выяв-
лении амнестической аграфии и нарушений письма при афа-
зиях является прежде всего само наличие афазий.
«Чистая» аграфия нередко сочетается с синдромом Герст-
мана, являясь одним из его существенных компонентов (см.
синдром1 Герстмана), а также с рядом других синдромов, ха-
рактерных для поражения теменно-височно-затылочной обла-
сти левого полушария.
б) Апрактическая аграфия
Апрактическая аграфия может выступать как самостоятель-
ная форма апраксий, либо рассматриваться как одно из про-
явлений идеаторной апраксий, наряду с другими расстройст-
вами сложных действий. При апрактической аграфии больные
не знают, как придатъ своей руке положение, необходимое для
письма: правильно взять ручку или карандаш. Больной не спо-
собен развернуть в должной последовательности серию двига-
тельных актов, осуществить двигательную программу. При
письме искажаются и неправильно соотносятся в пространстве
отдельные элементы букв, некоторые буквы изображаются зер-
кально. В тяжелых случаях полностью распадается рисунок
буквы, больной может изобразить только отдельные черточки,
пересекающиеся друг с другом.
Апрактическая аграфия проявляется во всех видах письма:
самостоятельной, под диктовку и при списывании. Вместе с
тем больной знает, что надо написать, способен анализировать
фонемный состав слова, найти букву, соответствующую фоне-
ме, но затрудняется в ее написании в результате нарушения
организации и осуществления самого движения. Также грубо
нарушается складывание букв из элементов.
Обобщенные данные случаев аграфии были приведены в об-
зорах S. Henschen (1922) и J. Nielsen (1946), К. Kleist (1934),
К. Goldstein (1934), R. Brain (1965). Из отечественных авторов
наиболее полный анализ нарушений письма при локальных по-
ражениях мозга мы находим у А. Р. Лурия (1969).
Апрактическая аграфия возникает при поражений угловой
и надкраевой извилины левого полушария. Вместе с тем, су-
176
ществуют данные о том (Brain R., 1965), что эта форма пато-
логии письма может развиться при поражений задних отделов
второй лобной извилины левой лобной доли.
3.3.7. Акалькулия
Характеризуется нарушением счетных операций. В основе
акалькулии могут лежать разные механизмы, характер которых
зависит от локализации очага поражения. Нарушения, возни-
кающие при поражений затылочно-теменных областей левого
полушария, либо при двусторонних очагах, относятся к, так
называемой, первичной акалькулии.
а) При поражений затылочной области нарушается пред-
ставление о числе, распадается оптический образ цифры; числа
перестают быть знаками, отражающими известное количество.
Цифры начинают смешиваться, плохо узнаваться, особенно
близкие по начертанию (6 и 9). Эти нарушения носят опти-
ко-гностический характер и сходны с оптической алексией
(часто они сочетаются).
б) В основе другого типа акалькулии лежит нарушение
представления и восприятия пространственного расположения
цифр, составляющих разрядное число. Многозначные числа
читаются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но рас-
положенными в другой последовательности цифрами, воспри-
нимаются как идентичные (187 и 781). Особенно затруднено
узнавание и оценка расположения элементов в римских циф-
рах. Больные не могут определить разницу в цифрах IV и VI,
IX и XI, оценивая их неверно, либо смешивая. Аналогичные
ошибки возникают при записи римских чисел. В основе таких
проявлений акалькулии лежат, по мнению А. Р. Лурия, более
общие апрактоагностические расстройства, характерные для
поражения теменной доли левого полушария.
в) Третий тип акалькулии связан с нарушением счетных
операций, которые могут быть аналогичными описанным вы-
ше феноменам, но могут возникать при сохранном значении
простых числовых символов. Больные утрачивают способность
выполнять простые арифметические действия: сложение, вы-
читание, умножение, деление, затрудняются в устном счете с
однозначными числами. Особенно грубо нарушаются счетные
операций с переходом через десятки. Грубо нарушается также
осознание величины многозначных чисел по отдельным, вхо-
дящим в него значениям (например, число 178 воспринима-
ется большим, чем 201), часто полностью распадается разряд-
ное строение числа — больной не знает, где в числе находятся
177
десятки, сотни, единицы. Забывается последовательность пись-
менного счета в вертикальном способе вычисления (в «стол-
бик»), недоступны операций с дробями.
Первичная акалькулия, как правило, сочетается с семанти-
ческой афазией и другими левополушарными теменными син-
дромами, входя в комплексный синдром Герстмана, являясь
результатом поражения угловой извилины теменной доли ле-
вого полушария.
Вторичная акалькулия может выявляться при разных фор-
мах афазий. Механизм этих нарушений тесно связан с меха-
низмом речевых расстройств. Например, нарушения номина-
ции цифр могут быть связаны с общими амнестическими на-
рушениями при акустико-мнестической афазий, отчуждение на
значение названного числа — с нарушением акустико-гности-
ческого звена при сенсорной афазий. Нарушение счетных опе-
раций при моторной афазий — с нарушением внутренней речи,
инертностью мозговых процессов, дезавтоматизацией (при по-
ражений премоторных отделов речевой зоны).
Описания акалькулии приведены в работах Н. Head (1926),
А. Р. Лурия (1962, 1969), А. Р. Лурия, С. В. Цветковой (1966)
и др. авторов.
3.3.8. Синдром Герстмана
Впервые в 1927 г. Герстман опубликовал ряд своих наблю-
дений (Gerstmann J., 1927; цит. по И. М. Тонконогому, 1973),
в которых описал комплексный синдром.
В этот синдром входят пальцевая агнозия, сочетающаяся с
«чистой» аграфией, нарушением ориентировки в правом и ле-
вом, а часто и с нарушениями счета — акалькулией. Герстман
расценивал это сочетание как отдельный особый синдром, в
основе которого лежит невыраженная аутотопагнозия. Указан-
ный синдром известен в настоящее время как синдром Гер-
стмана (по имени автора, описавшего его). По данным автора,
при этом синдроме очаг поражения локализован в теменно-
затылочной области левого полушария (угловая и вторая за-
тылочная извилины левого полушария у правшей).
3.3.9. Амузия
Нарушение музыкальных способностей. Наблюдается в тех
случаях, когда jth способности существовали до болезни. Опи-
сывают случаи амузии при локальных поражениях мозга у
профессиональных музыкантов, но нарушение узнавания или
воспроизведсния хорошо знакомых мелодии может выявляться
178
у больных, специально не обучавшихся музыке, но способных
правильно спеть и узнать знакомую мелодию.
а) Сенсорная амузия
Характеризуется нарушением узнавания хорошо знакомых
мелодии. Больные затрудняются в идентификации двух предъ-
являемых последовательно коротких мелодических отрывков,
принимают разные мелодии за одинаковые и, наоборот, за-
трудняются в сопоставлении двух тонов по высоте. Професси-
ональные музыканты не могут оценить величину интервала меж-
ду двумя музыкальными тонами, что приводит к невозмож-
ности нотной записи коротких мелодии. Часто сенсорная амузия
сопровождается нарушением чтения hot — музыкальной алексией.
Сенсорная амузия может выступать как самостоятельное
расстройство или сочетаться с нарушениями слухового гнозиса —
«чистой» речеслуховой агнозией, при которой нарушается уз-
навание не только мелодии, но и других окружающих звуков
и шумов (голосов животных и птиц; шума, производимого
ветром, движением поезда и т. п.).
б) Моторная амузия
Нарушение способности петь и играть на музыкальных ин-
струментах. Мелодии знакомых песен воспроизводятся неточ-
но, искажение, нарушается последовательность музыкальных
звуков, мелодический рисунок. У профессиональных музыкан-
тов нарушается воспроизведение новых, незпакомых мелодии,
повторение заданного музыкального тона, воспроизведение рит-
мического рисунка мелодии. Больные, которые могли играть
на музыкальных инструментах, теряют эту возможность. Они
не только затрудняются в игре по нотам, но часто не могут
воспроизвести хорошо выученные музыкальные произведения.
Следует сказать, что нарушение музыкальных способностей
никак не сказывается на речи больных, не изменяет ее ипто-
национно-мелодическую и ритмическую структуру. Моторная
амузия выявляется лишь при пении. У больных с эфферент-
ной моторной афазией в случаях грубого распада экспрессив-
ной речи (эмболофазия) в большинстве случаев сохраняется
правильное воспроизведение хорошо знакомых мелодии, а пе-
ние со словами часто способствует растормаживаншо речи.
Описание сенсорной и моторной амузии содержится в пуб-
ликациях ряда авторов: Е. Feuchtwanger (1930), К. Kleist
(1928), R. Brain (1963), И. М. Тонконогого (1973).
Амузия возникает чаще при поражений правого полушария.
При сенсорной амузии очаг поражения расположен в нередне-
средних отделах височной области, а при моторной — в задних
отделах второй лобной извилины.
179
3.3.10. Синдромы поражения лобных долей
Симптомы поражения лобных долей мозга весьма много-
образны; их выделяют в отдельные синдромы в зависимости
от внутридолевой локализации патологических очагов. Поэто-
му, в специальной литературе рассматриваются варианты лоб-
ного синдрома, в основе которых лежат общие факторы, свя-
занные со структурно-функциональной организацией этих эво-
люционно наиболее поздних образований мозга.
А. Р. Лурия (1978) специально выделяет лобные области
(3-й структурно-функциональный блок), связывая их с функ-
циональными системами произвольной регуляции ВПФ и по-
ведения человека на основе программирования и контроля за
реализацией психических функций. Известно, что поражение
лобных долей за пределами передней центральной извилины
(поражения этой области вызывают нарушения произвольных
движений, а левосторонний дефскт у правшей — эфферентную
моторную афазию), не вызывает отчетливых расстройств в
двигателыюй, сенсорной и гностической сферах. Вместе с тем,
обнаруживаются весьма сложные, полиморфные расстройства
психической деятельности, личности и поведения.
Опубликовано большое число работ с описанием тех пато-
логических изменений психики, которыми сопровождаются
передне-лобные поражения. Большинство публикации принад-
лежит психиатрам, которые отмечают нарушения абстрактного
мышления, снижение инициативы (часто по типу апато-абу-
лического синдрома), отсутствие критической оценки своих
поступков, а также грубые эмоциональные расстройства. Под-
робные описания нарушений психики, которыми характеризу-
ются передне-лобные поражения, можно найти в работах В. М.
Бехтерева (1907), который считал, что нарушения психики
при передне-лобных поражениях могут быть сведены, в основ-
ном, к следующему: 1) изменению личности и характера, 2)
апатии и безразличию, 3) снижению интеллекта и ослаблению
воли. Позже было обнаружено, что особенности тех или иных
нарушений психики определяются во многом локализацией
очага в пределах лобпой доли. При поражений базалыгой коры
лобной доли и ее связей на первый план выступают патоло-
гические изменения характера. В одних случаях преобладают
эгоцентризм, несдержанность, циничность, гипербулия и де-
монстративная эротичность, в других — апатичность, подозри-
тельность, дурашливость, нелепые поступки и др. Это, однако,
не исключает возникновения, так называемого, псевдопарали-
тического синдрома —эйфории, склонности к нелепым, пло-
ским шуткам и немотивированным поступкам.
180
Типичным для поражения конвекситальных отделов лобной
коры (в ее премоторной области) является: аспонтанность, без-
ынициативность, снижение критичности. Нарушения интеллек-
туальных функций, в частности мышления, характеризуется
дефектами в обобщении, абстрагировании и целенаправленной
деятельности в целом. Все эти психопатологические характери-
стики «лобных» больных являются сугубо описателышми, ин-
тефируя опыт и наблюдение за больными с патологией лобных
долей различного генеза (нейротравма, опухоли, сосудистая па-
тология и т. п.) (Шмарьян А. С., 1949 и мн. др.).
Многолетние фундаментальные исследования А. Р. Лурия, его
сотрудников и учеников позволили раскрыть психологические и
психофизиологические механизмы вариантов лобного синдрома,
выявить специфические особенности патологии психических
функций и состояний в зависимости от локализации очагов по-
ражения и патогенеза заболевания (Лурия А. Р., 1969, 1973,
1982; Хомская Е. Д., 1972, 1987 и др.). Результаты многочис-
ленных исследований «школы» А. Р. Лурия нашли отражение в
двух известных сборниках трудов: «Лобные доли и регуляция
психических процессов» (1966), «Функции лобных долей мозга»
(1982).
Обобщая теоретические, клинико-психологические и экс-
периментальные исследования, можно с достаточной убеди-
тельностью утверждать, что поражение конвекситальных от-
делов лобных долей мозга вызывает многие симптомы,
среди которых ведущее место занимают нарушения произ-
вольной регуляции различных форм ВПФ — двигательных,
мнестико-гностических и интеллектуальных на фоне пове-
денческих расстройств, но при относительной сохранности
запаса знаний и ряда «частных» операций в структуре ин-
теллекта. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются
при двусторонних поражениях (Хомская Е. Д., 1987). Так,
например, выделены синдромы динамической афазий (левая
лобная область), кинетической апраксий конечностей (один
из ее вариантов по А. Р. Лурия), симптомы эхопраксии, пер-
севераций в двигательной и речевой сферах, особенно четко
проявляющиеся при выполнении серийно организоваиных дей-
ствий—воспроизведении ритмов и т. п.
При массивных поражениях обнаруживаются нарушения
мнестической деятельности, которые квалифицируются как
псевдоамнезии. Страдает произвольная регуляция мнестиче-
ского процесса запоминания и воспроизведения, снижение
психической активности, спонтанности и продуктивности при
произвольном запоминании вербального и невербального сти-
181
мулов. Наиболее грубо это проявляется при опытах с интер-
ференцией, в частности при удержании и воспроизведении
вербального материала. Псевдоагностические расстройства вы-
являются при анализе сюжетных картинок, складывании «сю-
жета» из последовательных картинок, понимания смысла по-
словиц и поговорок, понимания юмора и эмоционального фо-
на картин и т. п.
Изучение нарушений произвольной регуляции интеллекту-
альной деятельности показало, что больные с поражением лоб-
ных долей сравнительно неплохо понимают условия интеллекту-
альных задач, но не в состояний составить конкретную програм-
му их решения (Лурия А. Р., Цветкова Л. С., 1966), так же как
и при анализе сюжетных картин, решение принимается имггуль-
сивно, на основе какого-либо одного элемента (картины, задачи
и т. п.), отсюда ошибки узнавания и решения даже простых за-
дач (при устном предъявлении). Специальная организация экс-
перимента, например письменные условия решения той же за-
дачи, существенно облегчает ее решение. Характерна низкая
«обучаемость» больных, которые в силу инертности операций
мышления персеверативно выполняют серии однотипных задач,
исхода из опыта решения одной из них, чаще первой. В силу
этих же обстоятельств возникают существенные трудности при
классификации объектов, например в методике К. Гольдттейна
«Классификации». А. Р. Лурия (1969) обращает внимание на
пробу «отсчитывание из 100 по 7» (или ее аналоги), как весьма
информативную для диагностики элементов лобного синдрома.
Кроме ошибок отсчитывания и типичных перссвераций выявля-
ются элементы некритичности и инактивности. Указанные вари-
анты лобного синдрома наиболее отчетливо выявляются при по-
ражений левой лобной области (у правшей) в силу нарушений
регулятивной деятельности речи и речевого мышления. Симп-
томы речевых расстройств при этом (бедность речи, ее аспон-
танность и др.) уже описаны более детально. Сохраняются и уси-
ливаются эти расстройства при массивных двусторонних пора-
жениях премоторных областей лобных долей.
При поражений правой лобной области выявляются симп-
томы моторной амузии, динамическое праксиса (более в
левой руке), дефекты воспроизведения и узнавания (при рас-
пространении очага на височную область) эмоционально
окрашенной речи, а по ряду данных — нарушение узнавания и
классификации фотографий эмоционально выразительных лиц.
Ряд данных об особенностях психической деятельности у больных
с изолированными поражениями правой лобной области (у
правшей) приводятся Т. А. Доброхотовой (1974), Т. А. Добро-
182
хотовой и Н. Н. Брагиной (1977), Penfild W. a. Roberts L. (1959),
D. Kimura (1964, 1973), Н. Несаеп (1969), N. Geschwind (1978)
и др.
Как справедливо отметила Е. Д. Хомская (1995), проблемы
функциональной асимметрии полушарий в отношений лобных
долей мозга и нейропсихологической диагностики поражений
правой лобной доли в целом остаются малоразработанными.
3.3.11. Нарушения ВПФ при очаговых поражениях
глубоких структур мозга
Изучение клинико-психологических феноменов, возника-
ющих при поражениях различных уровней подкорковых
структур головного мозга, непосредственно связано с разви-
тием нейрохирургии и стереотаксической неврологии, совер-
шенствованием технических средств диагностики мозговой
патологии. Очевидно, что результаты нейропсихологического
исследования больных с хорошо верифицированным диагно-
зом (современная лучевая диагностика, нейрохирургические
или стереотаксические вмешательства на определенных мозго-
вых «мишенях») позволяют с большей строгостью и надежно-
стью оценивать роль глубоких структур мозга в механизмах
нарушений психических функций, процессов и состояний.
В основе теории системной организации высших функций
мозга лежали прежде всего представления о многомерности
любой функциональной системы ВПФ в пределах конвекси-
тальных отделов больших полушарий, о прииципиалыюй роли
межкортикальных (горизонтальных) связей. При этом верти-
кальным связям коры с подкорковыми структурами отводи-
лась вспомогательная роль (Лурия А. Р., 1973). Разрабатывал
концепцию трех основных функциональных блоков мозга,
А. Р. Лурия отводил первому блоку преимущественно фун-
кции регуляции тонуса и бодрствования. Он считал, что 1-й
функциональный блок мозга: мозговой ствол, образования
межуточного мозга и медиалышх отделов коры не имеют пря-
мого отношения ни к процессам приема и переработки ин-
формации, ни к программам поведения (Лурия А. Р., 1978,
стр. 126). Таким образом подчеркивалась опосредованная роль
глубоких мозговых структур в реализации психических про-
цессов только через нейродинамические механизмы.
В настоящее время накоплен богатый и разносторонний
фактический материал, который позволяет существенно допол-
нить обозначенные выше представления. Модели клинико-пси-
холого-анатомических соотношений позволяют получить дан-
183
ные о том, что в системной организации ВПФ существенная
роль принадлежит принципам многоуровневости и что глубо-
кие структуры мозга с их обширными вертикальными связя-
ми играют более определенную роль в механизмах нарушений
ВПФ при локально-органической патологии.
Глубокие структуры мозга — понятие условное. Это слож-
ный комплекс весьма неоднозначных в эволюционном плане
морфо-функциональных образований, физиологическая значи-
мость которых достаточно хорошо изучена (Смирнов В. М. с
соавт., 1978; Бехтерева Н. П., 1988 и др.).
В нейропсихологической литературе выделяют следующие
уровни глубоких структур мозга (Блинков С. М., 1978; Смирнов
В. М., Мучник Л. С. и Шандурина А. Н., 1978): мозговой ствол
(продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг), межуточ-
ный мозг—верхний этаж мозгового ствола (гипоталамус и та-
ламус), медио-базальные отделы коры лобной и височной долей
(гиппокамп, миндалина, лимбические структуры, базальные ядра
старой коры и др.). К глубоким структурам также относится сре-
динная комиссура мозга — мозолистое тело.
Как показывают аналитические данные и результаты собствен-
ных исследований многих авторов (Смирнов В. М. с соавт., 1973,
1978; Смирнов В. М., 1976; Московичюте Л. И., Симерниц-
кая Э. Г. и др., 1982; Корсакова Н. К., Московичюте Л. И.,
1985; Бехтерева Н. П., 1980, 1988; Московичюте Л. И., 1995;
Gazzaniga М, 1970; Sperry R. 1973; Riklan М. et al., 1975; Vilkki
J., 1979; Ojemann G. et. al, 1980; Uzzel B., 1982 и др.), пора-
жения различных уровней глубоких структур мозга приводят
к изменениям психических процессов и состояний, которые
при анализе могут иметь определенное топико-диагностическое
значение1.
При поражений нижних отделов мозгового ствола и рети-
кулярной формации возникают нарушения, в основе которых
лежат механизмы поддержания общей психической активности
человека и саморегуляции функционального состояния коры
больших полушарий: нарушение сознания, расстройства в си-
стеме «сон — бодрствование», снижение активного внимания,
модальностно-неспецифические нарушения памяти в непос-
редственном и отставленном воспроизведении и в объеме
удержания вербальных и невербальных стимулов, общая инак-
1Топический диагноз поражения глубоких структур мозга строится,
главным образом, на оснований совокупности клинических и паракли-
нических данных. Результаты нейропсихологического исследования (в от-
личие от поражения кортикальных структур) носят вспомогательный, фе-
номенологический характер.
184
тивность в поведении и деятельности1. Следует отметить, что
при неглубоких поражениях у больных остаются сохранными
интеллект, эмоциональная и личностная сфера, а расстройства
внимания и памяти преодолсваются специальной организа-
цией эксперимента.
При поражений центральных отделов мозгового ствола и
структур гипоталамуса описываются, так называемые, диэнце-
фальные синдромы, которые могут возникать и пароксизмаль-
но. Основная клиническая симптоматика — комплекс вегета-
тивных дисфункций на фоне отрицательно окрашенных эмо-
циональных состояний (тревога, страх, агрессивность). На
этом фоне наблюдаются более выраженные, чем в первом слу-
чае, модальностно-неспецифические нарушения внимания и
памяти, легкой отвлекаемости, некоторой некритичности. При
массивных поражениях этой области (например, при аденомах
гипофиза) возникают яркие психопатологические расстройст-
ва, напоминающие корсаковский синдром.
В нейропсихологическом аспекте весьма детально изучеиы
нарушения психических функций при поражений зрительного
бугра — таламуса. Это связано прежде всего с тем, что это мас-
сивное парное подкорковое образование стало одной из первых
«мишеней» стереотаксических воздействии (Смирнов В. М.,
1976). Таламус является многоядерной, «парной» структурой
межуточного мозга, «крыгаей» мозгового ствола. Через релей-
ные ядра таламуса, как известно, проходят проводники всех
видов чувствительности по пути к центрам приема и перера-
ботки информации — корковым отделам височной, теменной и
затылочной долей. Обширные связи имеются у таламуса с
лобными долями и с лимбической системой. Функциональная
анатомия таламуса хорошо известна (Смирнов В. М. с соавт.,
1978 и др.), существует и большая литература в связи с изу-
чением психологических феноменов его поражения в зависи-
мости от локализации и латерализации очагов, стереотаксиче-
ской деструкции или лечебно-диагностической электростиму-
ляции (Смирнов В. М. с соавт., 1978; Московичюте Л. И.,
Корсакова Н. К., 1985 и др.).
Массивное двустороннее поражение таламуса, по данным
ряда авторов, может привести к грубым нарушениям когни-
тивных процессов и личности (Vilkki J., 1979), которые, одна-
ко, наблюдаются не всегда или степень их выраженности не
соответствует тяжести органического процесса. Левосторонние
1 Здесь и далее не упоминаются клинико-неврологические и др. сим-
птомы, весьма характерные для поражения мозгового ствола; они хорошо
описаны в современных руководствах по неврологии.
185
таламические дефекты могут вызвать смешанные речевые рас-
стройства дизфазического типа (нестойкие и обратимые) с па-
рафазиями, речевыми стереотипиями и персеверациями, на-
рушениями называния, трудностями в запоминании вербаль-
ного материала на фоне общего снижения инициативы и
психической активности. Например, при поражений «подушки»
и дорсомедиальных ядер таламуса в его левой части описаны
элементы амнестической афазий, дефекты счетных опера-
ций, нарушения памяти на вербальный (зрительный и слу-
ховой) материал. Если очаги поражения захватывают внут-
реннюю капсулу—пути, идущие к передней центральной
извилине,— могут возникнуть симптомы, напоминающие
эфферентную моторную афазию.
При стереотаксической деструкции «подушки» таламуса,
связывающей его с правой теменной долей, возникают рас-
стройства «схемы тела» (Смирнов В. М., 1976).
После двусторонней стереотаксической деструкции дорсо-
медиальных ядер обнаруживаются преходящие нарушения ког-
нитивных процессов, снижение эмоциональной реактивности,
нарушения «схемы тела», ориентировки во времени и про-
странстве, элементы деперсонализационных расстройств.
Более отчетливые интеллектуальные расстройства наблюда-
ются при стереотаксической деструкции вентро-латеральных
(VL) ядер таламуса. При этом разрушение левого VL ядра та-
ламуса (у правшей) приводит к достаточно отчетливым (но
преходящим) дефектам узнавания и называния предметов, на-
рушениям кратковременной памяти на вербальные стимулы,
персеверациям и нестойким парафазиям. При разрушении
правого VL ядра наблюдаются преходящие расстройства крат-
ковременной памяти на невербализуемые объекты, например,
незнакомые лица, индентификации ритмов и нарушения зри-
тельно-пространственных преобразований.
При лечебной или диагностической электростимуляции ле-
вого VL ядра наблюдаются те же явления, что и при деструк-
циях, но более флюктуирующего характера: легкая смазанность
речи, лабилыше (корригируемые) парафазии при повторении
предложений и короткого рассказа, нарушения называния ре-
дко встречающихся изображений предметов, легкая общая
инактивность и аспонтанность.
Эффекты электростимуляции правого VL ядра таламуса на-
поминают вышеописанные при лечебных деструкциях, только
менее выраженные и более лабильпые.
Медио-базальные отделы коры левой и правой височной и
лобной областей тесно связаны с зрительным бугром и лим-
186
бической системой. По данным литературы, медио-базальные
структуры (миндалина, базальные ядра, гигшокамп и др.) ко-
ординируют связи между корой головного мозга, лимбической
системой (частью которой они являются) и ближайшей под-
коркой.
В связи с этими обстоятельствами при поражений медио-
базальных образований коры возникают как общие, неспеци-
фические нарушения психических процессов и состояний, так
и специфические (латерализованные) расстройства. Двусторон-
ние дефекты указанных областей, например, при фокальной
эпилепсии («зеркальные» очаги), приводят к модальностно-не-
специфическим нарушениям кратковременной и долговремен-
ной памяти, расстройствам активного внимания, эмоциональ-
ной неустойчивости и изменениям личности (снижение кри-
тичности, интересов, мотивации деятельности и т. п.).
Последний аспект особенно выражен при нарушениях связей
указанных отделов с лобными долями мозга.
Нарушения эмоционального поведения и мнестические
расстройства весьма характерны для стереотаксической де-
струкции миндалины и гиппокампа. Гиппокамп вместе с по-
ясной извилиной является «центром» лимбической системы.
Это полисенсорное образование древней коры. Информация
поступает в гиппокамп в частично переработанном виде, так
как прямых сенсорных связей он не имеет. Это образование,
так же как и вся лимбическая система, играет важную роль в
эмоциональной организации поведения и консолидации следов
прошлого опыта (долговременная память). Гиппокамп с рядом
других подкорковых образований (ядра четверохолмия, мам-
милярные тела и др.) является центральным звеном «круга»
Пайпеца — морфологического субстрата эмоционального пове-
дения и памяти (Лурия А. Р., 1974; Смирнов В. М. с соавт
1978).
При односторонних поражениях или стереот аксических де-
струкциях миндалины и гиппокампа (например, при эпилеп-
сии) выявляются нестойкие мнестические расстройства мо-
дальностно-специфического характера: нарушения удержания и
воспроизведения вербального материала (особенно при иитер-
ферирующей деятельности) при левосторонних очагах и невер-
бализуемого — при правосторонних. Отмечаются отчетливые
трудности при переходе от кратковременной к долговременной
памяти (гиппокамп).
Существуют специфические особенности и в нарушениях
эмоциональной реактивности (Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н.,
1977 и др.). Грубые и массивные поражения лимбической ей-'
187
стемы в разных ее отделах вовлекают в процесс базальные
ядра коры (хвостатое ядро, «скорлупу», бледный шар, «огра-
ду») и другие подкорковые структуры. В этих случаях могут
возникнуть более грубые нарушения психики: нарушения со-
знания, памяти по типу корсаковского синдрома, неспеци-
фические дефекты речи и эмоционального поведения (Бех-
терева Н. П., 1988).
К глубоким структурам мозга относится и срединная ко-
миссура мозга — мозолистое тело. По ряду клинических пока-
заний эта спайка между полушариями рассекается на различ-
ных уровнях. Возникает синдром «расщепленного мозга», ко-
торый детально изучен в работах М. Gazzaniga (1970), R. Sperry
(1973). *Ряд симптомов нарушений ВПФ при хирургических
операциях на мозолистом теле описываются Л. И. Москови-
чюте и Э. Г. Симерницкой (1982) и др. авторами1. Комплекс
весьма сложных симптомов поражения ВПФ при рассечении
срединной комиссуры связан прежде всего с нарушениями ин-
тегративной деятельности мозга и рассматривается в контексте
функциональной асимметрии полушарий.
Таким образом, материалы, которыми мы располагаем, по-
зволяют утверждать, что та специфичность, которая характе-
ризует деятельность корковых структур по отношению к рече-
вым, мнестическим, гностическим и некотором другим вы-
сшим функциям мозга, в значительной мере относится и к
подкорковым полушарным образованиям и к ближайшей под-
корке. Характер этих расстройств, как и корковых, во многом
определяется латерализацией повреждения. Однако в отличие
от корковых, нейропсихологические синдромы, вызванные
подкорковыми очагами, более диффузны и не столь очерчены.
Тем не менее можно с определенностью говорить о специфи-
ческих дефектах, сопровождающих поражения подкорковых об-
разований мозга, начиная с уровня зрительного бугра, что сви-
детельствует об участии данных образований, наряду с корко-
выми, в осуществлении высших психических функций.
Есть основание утверждать, что на уровне подкорковых
структур, главным образом таламуса, начинает осуществляться
взаимодействие вербальных и мисстических функций, реали-
зовываться перцептивно-гностическая деятельность и форми-
роваться функциональная асимметрия полушарий головного
мозга.
1 Нейропсихологические аспскты проблемы «расщепленного мозга» тре-
буют специального рассмотрения Аяресуем читателя к авторам упомяпутых
работ и др. специальной литературе.
188
Глава IV
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ
ПОЛУШАРИЙ МОЗГА И ПРОЦЕССЫ
ПЕРЕРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ
Вопрос о принципах переработки информации полушария-
ми мозга является основным в проблеме межполушарной
асимметрии и весьма существенным в нейропсихологической
диагностике. В последние десятилетия накопилось немало кли-
нико-психологических и экспериментальных работ по этой
проблеме (Глезер В. Д., 1966; Бианки В. Л., 1985; Меерсон Я. А.,
1986; Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988; Зальцман А. Г., 1990;
Зальцман А. Г., Меерсон Я. А., 1990; Невская А. А., Леугаина Л.
И., 1990; Гольдберг Э., Коста Л. Д., 1995; Деглин В. Л., 1996;
Bever Т., 1975; Polich V., 1978; Bradshaw J., 1981; Bryden М.,
1982, 1986 и др.). Вместе с тем теоретическое осмысление ре-
зультатов многочисленных исследований позволяет утверждать,
что проблема переработки информации правым и левым полуша-
риями головного мозга требует дальнейшего изучения на меж-
дисциплинарном уровне.
За последние годы на смену господствовавшему длительное
время представлению о ведущей роли левого полушария в об-
работке вербальной и правого — невербальной информации,
поступающей по традиционным каналам связи, сформирована
концепция об относительной доминантности полушарий (кон-
цепции парциальной доминантности полушарий), согласно ко-
торой доминирование каждого из полушарий мозга в процес-
сах переработки информации распространяется лишь на опре-
деленные функции, либо на те или иные компоненты этих
функций, и носит динамический характер. При этом оно срав-
нительно мало зависит от степени вербализации и больше от
этапа решения задачи. Как указывалось в разделе 1.2, посте-
пенно намечается стремление подойти к вопросу о различиях
в характере переработки информации структурами левого и
правого полушарий с точки зрения различий в самих страте-
гиях и способах переработки.
Наряду с такой точки зрения в литературе представлен ряд
дихотомий, акцентирующих внимание или на характере предь-
являемых стимулов, или на принципах, отражающих какие-
194
либо отдельные стороны процесса переработки информации.
Помимо дихотомий по критерию «вербальное-невербаль-
ное» описаны следующие основные виды полушарных дихо-
томий:
1) Дихотомия по принципу восприятия простых, хорошо
знакомых стимулов — левое полушарие, и сложных в перцеп-
тивном отношений, трудноразличимых, малознакомых стиму-
лов — правое полушарие.
2) Дихотомия по принципу оценки временных — левое по-
лушарие, и пространственных — правое полушарие — парамет-
ров стимулов.
3) Дихотомия по принципу анализа —левое, и синтеза —
правое полушарие.
4) Дихотомия по принципу последователыюго восприятия
стимулов — левое, и одновременного их восприятия — правое
полушарие.
5) Дихотомия по принципу абстрактного восприятия — ле-
вое и конкретного восприятия — правое полушарие.
Здесь указаны лишь наиболее часто упоминаемые в ли-
тературе дихотомий, но и они не являются общепризнанны-
ми, поскольку большое число фактов не укладывается в их
рамки.
Вместе с тем, были получены данные, позволяющие выде-
лить и сформулировать иные важные и принципиальные под-
ходы к закономерностям, лежащим в основе межполушар-
ной асимметрии (Polich V., 1978; Springer S et. al., 1983;
Меерсон Я. А., 1986; Зальцман А. Г., 1990). Было проде-
монстрировано, что в определенных условиях те или иные
стороны вербальной деятельности могут обеспечиваться пра-
вым, а невербальной — левым полушарием у правшей. При
этом ведущая роль правого полушария выступает в процессах,
требующих оценки перцептивных свойств вербальных стиму-
лов (например, установления идентичности букв без их фо-
нетического и лингвистического анализа), ведущая же роль
левого полушария выступает в процессах, связанных с оцен-
кой категориальных, семантических характеристик стимулов
(например, различение букв по их фонетическим свойст-
вам).
Трактовка этих данных оказалась возможной благодаря
представлениям, получившим в последние годы сравнительно
широкое признание в рамках когнитивной психологии. Сущ-
ность последних заключается в том, что роль каждого полуша-
рия в анализе и синтезе тех или иных стимулов определяется
не столько характером стимульного материала (вербальным
7• 195
или невербальным), сколько характером той задачи, которая
решается субъектом и соответственно тем функциональным
уровнем переработки информации, с которым это решение
преимущественно связано.
Функциональный уровень, к которому, главным образом,
адресуется стоящая задача, определяет ту ведущую страте-
гию, с помощью которой эта задача решается. В основном
выделяется два функционалмшх уровня переработки инфор-
мации. 1) Более низкий уровень, который обозначен как
перцептивный и связан в большей мере с правым полуша-
рием. На этом уровне протекают процессы анализа перцеп-
тивно-образных свойств стимулов без учета семантических,
категорнальных их характеристик. 2) Более высокоорганизо-
ванный уровень, который обозначен как категориальный, се-
миотический, связан, главным образом, с левым полушари-
ем. На этом уровне анализируются семантические, категори-
альные характеристики стимулов, оценивается их
содержательная сторона. Наиболее четко зависимость особен-
ностей межполушарной асимметрии от функционального
уровня переработки информации может быть продемонстри-
рована на примере исследований, в ходе которых при
предъявлении идентичного материала решаются различные
по характеру задачи, как, например, при восприятии букв,
которые, как известно, сочетают в себе как перцептивные,
так и фонетические семиотические свойства. Каждая буква
представляет собой графический, перцептивный образ, обла-
дающий фонетическими свойствами. Таким образом, если
для решения задачи достаточным является анализ перцеп-
тивных, образных характеристик стимулов, ведущую роль
будет играть правое полушарие, связанное в большей мере
с перцептивным уровнем переработки информации. Если же
для решения задачи необходим учет категориальных, семан-
тических свойств стимулов, ведущая роль будет принадле-
жать левому полушарию, представляющему семиотический
Функциональный уровень переработки информации.
Особо следует указать на те стратегии, которые характерны
для деятельности каждого из полушарий мозга. В этом отно-
шений заслуживают внимания экспериментальные данные по-
следних лет, полученные нами при исследований зрителыю-
гностической деятельности у здоровых и больных с полушар-
ными очагами (Меерсон Я. А., 1981, 1986; Зальцман А. Г.,
1990; Зальцман А. Г., Меерсон Я. А., 1990).
Проведенные эксперименты с унилатеральным предъявле-
нием зрительного материала здоровым людям, когда с по-
196
мощью тахистоскопа этот материал (вербализуемые и невер-
бализуемые изображения) предъявлялись только в левое или
только в правое поле зрения, т. е. в правое или левое полуша-
рие, а также исследования больных с локальной патологией
правого или левого полушария, позволили выделить 2 ведущие
стратегии переработки информации, используемые мозгом
при опознании: 1) стратегия сканирования, поэлементной
оценки отдельных конкретно-наглядных признаков сигналов,
их простой суммации при относительно низком уровне обоб-
щения этих признаков и 2) стратегия выделения значимых
признаков, классификации и обобщенной оценки. Каждая из
указанных стратегии, основанная на использовании определен-
ной системы признаков, обеспечивается преимущественно де-
ятельностью одного из полушарий мозга. Первая — деятельно-
стью правого, вторая — левого полушария. В связи с этим в
опознании хороших знакомых, легко вербализуемых, относи-
тельно хорошо различимых изображений большее участие
принимает левое полушарие, тогда как в опознании незнако-
мых, трудновербализуемых и трудноразличимых изображений —
правое.
В обычных условиях оба полушария действуют едино и со-
гласованно, обеспечивая переработку информации как на на-
глядно-перцептивном, так и на обобщенно-категориалыюм
уровнях.
Иная картина наблюдается у больных с полушарными по-
ражениями. Больные с левосторонпими полушарными пораже-
ниями, при которых, главным образом, страдают процессы
синтеза и обобщенной оценки сигналов, пытаются компенси-
ровать этот дефект в ходе опознания путем изменения стра-
тегии опознания, использования операций, основанных на
простом сканировании деталей или фрагментов изображения.
Так, например, при многократном кратковременном предъяв-
лении изображения велосипеда больной, последовательно вы-
деляя его отдельные детали, говорит: «колесо, сидение, пере-
кладина, еще колесо, руль, педаль» и только после этого, вы-
делив и суммировав почти все детали, он мог сказать, что
предъявлялось изображение велосипеда. Такая стратегия тре-
бует значительного времени для опознания, но, в конце кон-
цов, позволяет более или менее точно опознать объект. Боль-
ные же с правополушарными поражениями, при которых пре-
имущественно страдает восприятие, учет и оценка конкретных,
индивидуальных особенностей изображения, его отдельных де-
талей, в противоположность больным с левополушарными оча-
гами, малоспособны компенсировать этот дефект за счет рас-
197
ширения и изменения операционной структуры опознания,
изменения стратегии опознания. В связи с этим процесс опоз-
нания носит у них длительное время после поражения, неор-
ганизованный, нередко хаотичный характер: больной выделяет
отдельные, часто второстепенные, но более заметные, бросаю-
щиеся в глаза детали изображения и на оснований этих, часто
неточно узнанных деталей — без их анализа и оценки взаимо-
отношений с другими деталями — пытается судить об изобра-
жений в целом. Так, например, приияв при тахистоскопиче-
ском предъявлении носик чайника за трубу паровоза, больной
говорит, что он видел изображение паровоза, а приняв колесо
велосипеда за солнце утверждает, что видел солнце.
Таким образом, левое полушарие может в случае его пораже-
ния в определенной мере использовать стратегию сканирования
поэлементной оценки отдельных признаков сигнала, т. е. страте-
гию, свойственную в норме правому полушарию. Правое же по-
лушарие в случае его повреждения, утрачивая полностью или ча-
стично присущую ему стратегию поэлементной оценки деталей,
может лишь в крайне ограниченной степени и только на более
низком, конкретно-наглядном, уровне воспользоваться стратегией
обобщения по отношению к отдельным, часто неточно узнанным,
признакам сигнала.
Такое различие между полушариями дает основание ду-
мать, что левое полушарие обладает, по крайней мере, двумя
стратегиями переработки информации, причем стратегия по-
элементного анализа реализуется левым полушарием лишь в осо-
бых условиях—в частности в условиях его повреждения — и
выступает в более свернутой, рсдуцированной форме, чем при
деятельности правого. Приведенные данные указывают на ди-
намический характер межполушарного взаимодействия и при-
влекают внимание к механизмам дублирования и надежности
работы мозга, о чем писал в свое время И. М. Тонконогий
(1973).
Можно полагать, что в основе способности левого пол-
ушария переходить при переработке информации с одной
стратегии на другую лежат такие его особенности, как оби-
лие нервных связей, тесная спаянность с глубокими струк-
турами, большая подвижность и сила нервных процессов.
Эти особенности создают, по-видимому, условия, способст-
вующие формированию болынего числа гибких вероятност-
но-статистических связей, о чем, в частности, свидетельст-
вуют полученные нами данные, указывающие на ведущую
роль левого полушария в вероятностно-прогностической де-
ятельности и обучении.
198
Тот факт, что левое полушарие играет ведущую роль в за-
дачах, которые связаны с опознанием хорошо знакомых изо-
бражений, к какому бы классу эти стимулы ни принадлежали
(слова, буквы, простые геометрические фигуры, знакомые ли-
ца...), может означать, что высокая степень знакомства наблю-
дателя с алфавитом предъявляемых стимулов, возникающая в
ходе обучения, является необходимым условием для форми-
рования в левом полушарий той системы значимых призна-
ков, которая позволяет человеку выйти на качественно новый
уровень решения задач. Следовательно, становление левополу-
шарной стратегии зрительного опознания можно проследить
экспериментально, если предлагать испытуемому задачи, свя-
занные с опознанием незнакомого стимульного материала, ко-
торый в ходе многократных повторных предъявлении стано-
вится все более и более знакомым.
Нами проведена серия экспериментов с предъявлением на-
бора из разного числа невербализуемых стимулов (от 2 до 8)
попеременно либо в левое, либо в правое полушарие. Задачей
испытуемого было найти и опознать тестовую фигуру среди
других фигур. Исследования многократно повторялись в тече-
ние 16 дней. На первом этапе тренировки в течение первых
4—5 дней при адресации фигур как в левое, так и в правое
полушарие отмечалась четкая зависимость времени поиска
эталона от числа стимулов в наборе. Это указывает на пре-
имущественно сукцессивный способ переработки информации
как в левом, так и в правом полушарий. Однако, по мере тре-
нировки, кривая времени поиска при предъявлении фигур в
левое полушарие снижалась и к 12—15 дню уже не зависела
от числа фигур в наборе. Происходил переход на более «эко-
номный» и эффективный путь решения задачи, связанный с
формированием в ходе обучения ограниченного числа обоб-
щенно-различительных признаков стимулов, на путь, не тре-
бующий последовательного анализа и оценки всех демонстри-
руемых стимулов. При предъявлении же набора фигур в пра-
вое полушарие время решения задачи и в конце тренировки,
на 12—16 день, продолжало зависеть от числа стимулов в на-
боре, хотя кривая, отражающая время поиска, и становилась
более пологой.
Сходные данные были получены при исследований больных
с поражением левого и правого полушарий. Если неоднократно
предъявлять таким больным для сравнительной оценки в цен-
тральном поле зрения ряд невербализуемых изображений, то
больные с пораженным правым и интактным левым полуша-
рием допускали в ходе опытов все меньше и меньше ошибок.
199
В противоположность этому, у больных с левосторонним по-
ражением и интактным правым полушарием число ошибоч-
ных ответов по мере продолжения экспериментов уменыпалось
незначительно. Следовательно, способность к обучению при
интактном левом полушарий сохранялась, а при его пораже-
ний нарушалась. То обстоятельство, что в левом полушарий
представлены, в отличие от правого, оба уровня переработки
информации, обеспечивает более высокие его возможности в
процессах обучения и компенсации поврежденных функций.
Есть основание полагать, что на ранних степенях антропо-
генеза процесс опознания осуществлялся как левым, так и
правым полушарием преимущественно на конкретно-перцеп-
тивном уровне путем сканирования и анализа отдельных при-
знаков сигналов. В дальнейшем в левом полушарий постепен-
но сформировался механизм выделения и оценки значимо
обобщенных свойств признаков сигналов, обеспечивающий пе-
реработку информации на более высоком функциональном
уровне, механизм, создавший предпосылки для возникновения
речевой деятельности. Вместе с тем, в левом полушарий со-
храняется возможность переработки информации на непосред-
ственно-перцептивном уровне, которая реализуется лишь в
особых условиях, при компенсаторной деятельности мозга.
Исходя из всего вышесказанного и привлекая ряд других
наших данных, можно в общем виде обозначить те нарушения
в переработке информации, которые характеризуют в большой
мере патологию левого или правого полушарий головного моз-
га человека.
При патологии левого полушария в большей мере наруша-
ются: 1) оценка иерархии признаков образа — способность вы-
делить значимые признаки стимульной информации и объе-
динить эти признаки в единый (обобщенный) образ; 2) класси-
фикация стимулов — способность установить принцип класси-
фикации с учетом тех или иных значимых признаков и адек-
ватно использовать его в процессе классификации; 3) способ-
ность к приобретению нового опыта — способность к обучению;
4) память на обобщенные категориальные признаки сигналов;
5) возможность выделить признаки продолжительности сигна-
лов и их последовательности.
Не исключено, что все указанные нарушения, свидетельст-
вующие о дефекте функции категориального обобщения при
левосторонних поражениях, связаны во многом с расстройст-
вом регулирующей функции речи вне зависимости от того,
пострадала ли сама речь или нет. При патологии правого по-
лушария в большей мере нарушаются: 1) оценка конкретных,
200
специфических особенностей стимульного материала при бо-
лее или менее сохранной способности к обобщению, а также
возможность одновременно охватить и учесть ряд конкретных,
специфических признаков образа. Способность к обобщению
при правосторонней патологии, в отличие от левосторонней,
страдает вторично, вследствие затруднений в выделении и
оценке характерных, специфических свойств стимулов и не-
возможности одновременно учесть ряд их признаков; 2) па-
мять на конкретные, сугубо индивидуализированные признаки
стимулов; 3) оценка пространстве н ных параметров стимулов и
их пространственного взаимоотношения; 4) помехоустойчи-
вость восприятия по реальным каналам связи. Последнее на-
рушение связано, по-видимому, с тем, что при помехах выде-
ляется лишь ограниченное число признаков образа, значи-
мость которых различна, тогда как больные с правосторонней
патологией могут принять решение лишь при наличии пол-
ного или почти полного набора признаков.
Полученные результаты не позволяют согласиться с рас-
пространенной точкой зрения, что при левосторонних пораже-
ниях больше нарушается способность к анализу, а при право-
сторонних—к синтезу информации, и что при левосторонних
поражениях страдает, главным образом, способность к сукцес-
сивной, а при правосторонних — к симультанной обработке ин-
формации. Как показывают приведенные выше данные, анализ
и синтез нарушается при патологии любого из двух полуша-
рий, но особенности нарушения определяются тем, какое
именно полушарие поражено.
Что же касается различий в способе переработки информа-
ции (сукцессивном или симультанном), то он зависит в пер-
вую очередь от предшествующей тренировки, степени знаком-
ства испытуемого со стимульным материалом. Как уже отме-
чалось, при интактном левом полушарий по мере тренировки
наблюдается постепенный переход от сукцессивного на иной
способ обработки информации, более близкий к симультанно-
му, когда решение принимается на основе ограниченного чис-
ла обобщенно различительных признаков, формирующихся в
ходе обучения.
Выше шла речь о тех нарушениях, которые характсрны в
целом для патологии левого или правого полушария. Однако,
наличие таких базисных нарушений проявляется в расстрой-
ствах конкретных психических функций, типичных для каждой
пораженной зоны в пределах одного из полушарий. Эти нару-
шения в виде различных синдромов нарушений ВПФ пред-
ставлены в табл. 4.
201
В заключение следует подчеркнуть, что выдвинутый А. Р. Лу-
рия (1973) и разделяемый нами основополагающий теоретиче-
ский принцип нейропсихологии, согласно которому любой вид
психической деятельности осуществляется сложной системой со-
вместно работающих зон как левого, так и правого полушария,
каждое из которых обеспечивает различные стороны этой дея-
тельности, нашел полное подтверждение в тех многочисленных
фактических данных, которые были получены исследователями,
в том числе и нами, за последние годы. Отсюда следует, что
при решении задач нейропсихологической диагностики в прак-
тических целях необходимо учитывать принципы интегративной
деятельности мозга как универсальный психофизиологический
базис нейропсихологии.
Глава V
НАРУШЕНИЯ ВПФ У БОЛЬНЫХ С НЕРВНО-
ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОПЫТ
ПРИМЕНЕНИЯ СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК)
Развитие нейропсихологической диагностики существен-
но расширило диапазон ее применения не только в научных
исследованиях, но и в различных областях клинической
практики. С одной стороны, это связано с необходимостью
получения дополнителыюй информации о взаимосвязи кли-
нических проявлений болезни и особенностей патологии
мозга, с другой — с разработкой новых сенсибилизированных
методов нейропсихологической диагностики, введением в
нейропсихологическое исследование принципов стандартиза-
ции и квантификации. Применение стандартных наборов ней-
ропсихологических методик и системы оценивания результа-
тов эксперимента (независимо от того, какие используются
приемы квантификации) позволяют осуществлять более широ-
кие сравнительные исследования нарушения ВПФ и их моз-
говых механизмов прежде всего на основе анализа клинико-
психологических соотношений. Например, при оценке сравни-
тельной эффективности и объективности нейропсихологи-
ческой, нейрофизиологической и лучевой диагностики анали-
зируемые материалы должны отвечать требованиям соотнесен-
ности признаков, выраженных в стандартных критериях.
Такой подход закономерен, он отражает переход от описа-
нии отдельных результатов нейропсихологического экспери-
мента к анализу закономерностей, к большей строгости и об-
щности аиализируемых понятий в контексте многомерной
клинической диагностики поражений мозга, особенно при уче-
те эффективности различных видов лечения и реабилитации
больных.
В этой главе приводятся материалы, отражающие опыт
применения сенсибилизированных нейропсихологических ме-
тодик для исследования ВПФ у больных с различными фор-
мами эпилепсии, шизофреническим дсфектом и эффективным
психозом.
203
5.1. Нарушения ВПФ у больных с различными
формами эпилепсии
На протяжении многих десятилетий эпилепсия рассматри-
вается как весьма распространенное, пограничное нервно-пси-
хическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полимор-
фной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря
на очевидные успехи лекарственного и хирургического лече-
ния. Эпидемиологические исследования в различных странах
показывают, что частота встречаемости эпилепсии в популя-
ции 0,3—1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным
литературы, в мире насчитывается около 50 миллионов боль-
ных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не
только для здравоохранения, но и для общества в целом (Бол-
дырев А. И., 1984; Громов С. А., 1987, Чхенкели С. А., Шрам-
ка М., 1990; Карлов В. А., 1990; Воронина Т. А., 1993). Вме-
сте с тем, патоморфоз клинических проявлений эпилепсии,
преобладание относительно нетяжелых форм течения заболе-
вания привело к тому, что в стационарах находятся 8—10%
больных (Болдырев А. И., 1984). Существует, однако, около
30% больных с прогредиентным течением заболевания, рези-
стентных к медикаментозной терапии, для которых хирурги-
ческое лечение является, возможно, единственным способом
компенсации и вторичной психопрофилактики (Чхенкели С. А ‚
Шрамка М., 1990). Начало заболевания у значительной части
больных (до 80 %, по данным Болдырева А. И., 1976, Коровина
А. М., 1984) проявляется в возрасте до 20 лет, поэтому ранняя
диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познава-
тельной деятельности и личности больных является комплек-
сной междисциплинарной проблемой, в которой важное зна-
чение имеет медицинская психология и, в частности, нейроп-
сихологическая диагностика. Связано это с рядом факторов.
1. Расширением и углублением наших знаний об этиопа-
тогенезе эпилепсии, мозговых механизмах симптомообразова-
ния в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и вне-
пароксизмальных нарушений, в частности, при фокально-кор-
тикальных ее формах: наличие доминирующих и функци-
онально обусловленных очагов в коре и подкорковых образо-
ваниях, вовлечение в патологическую цепь симметричных от-
делов другой гемисферы, наличие ультраструктурных перифо-
кальных изменений мозга (под влиянием гипоксии вследствие
припадков), с одной стороны, и развитие представлений об ин-
тегративной (системной) деятельности мозга, с другой, делают
эпилепсию адекватной клинической моделыо для изучения те-
204
оретических проблем, связанных с мозговыми механизмами
нарушений психической деятельности.
2. Патоморфозом эпилепсии (природным и лекарствен-
ным). В специальной литературе существует множество дан-
ных для суждения о том, что дефицитарность психических
функций органического генеза является, в известной мере,
функционалыго-динамической, при которой важную декомпен-
сирующую роль играют личностно-средовые взаимоотноше-
ния. Нарушения психических функций, особенно эмоциональ-
новолевые и личностные расстройства, отмечаются у больных
при раннем начале, большой длителъности заболевания, час-
тых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активно-
сти. Все это требует повышения точнрсти и надежности кли-
нической диагностики, при которой важное значение придает-
ся выявлению особенностей психических изменений, квали-
фикации дефектов психических функций и состояний не толь-
ко в плане получения первичной (исходной) информации о
больном, но и при оценке эффективности терапии.
Вышесказанное особенно актуально для клиники хирурги-
ческого лечения эпилепсии (удаление патологических тканей
мозга или электростимуляция патологических мозговых «ми-
шеней»). По мнению С. А. Чхенкели и М. Шрамка (1990),
точность диагностики эпилептических очагов отстает от раз-
вития техники оказания хирургической помощи больным. На-
пример, несмотря на множество работ по ЭЭГ диагностике
эпилепсии, недостаточно изучены варианты проявлений на
скальповой ЭЭГ эпилептических очагов в глубоких структурах
мозга, неясна степень дифференциации очаговых и диффуз-
ных изменений ЭЭГ в межпароксизмальных периодах. Нет
единой точки зрения для показаний к хирургическому лече-
нию больных с двусторонними припадками или с формирую-
щимися «зеркальными» очагами и образованием постоянно
усложняющейся эпилептической системы (Камбарова Д. К.,
1984; Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990). Несмотря на мно-
жество разноплановых медико-психологических исследований
при эпилепсии, наш многолетний опыт показывает, что в этой
ситуации наиболыпее значение имеют нейропсихологические
методы исследования, традиционно связанные с функциональ-
ной анатомией мозга (Penfield W., Jasper Н., 1958).
Нейропсихологическое исследование решает вопросы топи-
ческой диагностики очагов поражения мозга в предоперацион-
ном исследований больных, оценивает динамику восстановле-
ния специфических и неспецифических компонентов высших
психических функций. Специфика исследования заключается
205
в том, что при эпилепсии в дооперационном периоде редко
выявляются развернутые нейропсихологические синдромы (афа-
зий, агнозии, апраксий и др.), характерные для больных с со-
судистыми, травматическими или опухолевыми поражениями
мозга. Нарушения высших психических функций выражены,
как правило, негрубо и выявляются лишь при применении
тонких, сенсибилизированных проб и заданий. Отметим, что
значительное количество нейропсихологических исследований,
выполненных, в частности, в знаменитой канадской нейрохи-
рургической школе У. Пенфилда (Milner В., Kimura D. и др.
психологи) связаны с нейропсихологической диагностикой
больных, оперированных по поводу эпилепсии. Комплексное
многомерное дооперационное обследование больных с разны-
ми формами эпилепсии выполнено нами впервые1.
Остановимся кратко на опыте исследования высших пси-
хических функций и памяти при эпилепсии.
Представляется практически значимым показать возможность
применения нейропсихологических стандартизованных методик на
этапах предоперационной диагностики нарушений ВПФ в целях
более широкого и углубленного клинического исследования боль-
ных эпилепсией.
Научные разработки, положенные в основу рекомендацией,
выполнены на материале эксперименталыюго исследования
более 400 больных, около 50% из которых оперированы. Ис-
пользован стандартизованный набор диагностических нейроп-
сихологических методик (СНМ) (Вассерман Л. И. с соавт.,
1987), располагающий сенсибилизированными субтестами-за-
даниями, выполнение которых оценивалось как качественно
(квалификация структуры расстройств), так и количественно
(степень выраженности нарушений). Оба подхода взаимно до-
полняют друг друга, позволяя системно анализировать топи-
ко-диагностическую значимость нарушений высших психиче-
ских функций (ВПФ) у отдельного больного в динамике лече-
ния и сравнивать результаты исследования групп больных,
объединенных по различным клиническим признакам (типам
припадков, длителъности заболевания, частоте пароксизмов и
т. п.). Особенности экспрессивной и импрессивной речи, пись-
ма, чтения, счета, конструктивного и динамического праксиса,
узнавания и воспроизведения ритмов, «схемы тела», ориенти-
ровки в пространстве, высших зрительных функций, модаль-
ностно-специфических видов памяти и мышления изучались
у больных эпилепсией в нескольких направлениях.
1 Л. И. Вассерман. Автореферат дис. доктора мед. наук. Л., 1989.
206
Сопоставлялись характеристики и степень выраженности
расстройств ВПФ у больных с различными типами припадков,
причем основную группу составляли больные с фокальными
(парциальными) припадками в соответствии с основной целью
нейропсихологического исследования в нейрохирургической
клинике —уточнением топики очагов поражения мозга. Далее
приводятся результаты сравнительного нейропсихологического
исследования больных с различными клиническими проявле-
ниями парциальных припадков и психопатологических изме-
нений при эпилепсии. Подчеркиваются данные оценки эффек-
тивности нейропсихологической диагностики по отношению к
клиническим, ЭЭГ и нейрорентгенологическим методам исс-
ледования. Анализ множества переменных нейропсихологиче-
ского, клинического и параклинического исследований прове-
ден на основе ЭВМ — обработки материалов специальных ар-
хивно-кодировочных карт, каждая из которых является
своеобразной формализованной историей болезни.
Рассмотрим результаты сравнительного нейропсихологиче-
ского исследования больных эпилепсией с преимущественно
простыми парциальными припадками без нарушения созна-
ния1, комплексными парциальными припадками и явлениями
вторичной генерализации, а также первично-генерализованными,
общесудорожными припадками.
Для каждой из трех групп больных эпилепсией наиболее
выраженными оказались расстройства при выполнении зада-
ний блоков: «экспрессивная речь», «слухоречевая память»,
«конструктивный праксис», «динамический праксис», «узнава-
ние и воспроизведение ритмов», «ориентировка в пространстве»
и «зрительная память». Эти данные приводятся в табл. 5. Сум-
марные блоковые оценки наибольшиие при оценке результатов
исследования слухоречевой и зрительной памяти, а также ди-
намического праксиса, узнавания и воспроизведения ритмов.
Наиболее сохранным оказалось понимание речи и словесных
значении, письмо, чтение, «схема тела» и мышление. Успеш-
ность выполнения заданий блоков «счет» и «зрительный гно-
зис» занимает промежуточное место. Таким образом, незави-
симо от типов припадков, наиболее отчетливые нарушения
ВПФ обнаруживаются при выполнении субтестов СНМ, основу
которых составляют механизмы кратковременной памяти. Речь
идет не только о дефектах слухоречевой или зрительной па-
мяти, но и моторной, в частности, проявляющейся при вы-
полнении субтестов «ритмы» и «динамический праксис», кото-
1 Используется международная классификация эпилептических паро-
ксизмов (Киото, 1981). (Биниауришвили Р. Г, Вейн А. М. и др.,1985)
207
рые, однако, имеют разиую степень выраженности у больных
с различными типами припадков.
Прежде всего следует отметить сходство в успешности вы-
полнения заданий в 14 блоках СНМ между группами больных
с простыми парциалышми и общесудорожными припадками,
которые в определенном (клиническом) плапе могут рассмат-
риваться как полярные. Различия между этими группами от-
мечаются только по блокам «динамический праксис» и «зри-
тельная память», расстройства которых преобладают у больных
с общесудорожными пароксизмами. Группа больных с вторич-
но-генерализованными комплексными парциальными припад-
ками является как бы промежуточной. Однако, именно у этой
группы больных выявляются наиболее отчетливые нарушения
ВПФ. Преобладание суммарных блоковых оценок по СНМ об-
наруживается для 6 блоков, 5 из которых связаны с механиз-
мами речи и слухоречевой памяти. В седьмой блок, оценки
которого наиболее высоки, входят задания на зрительную
кратковременную память.
Для большей сопоставимости оценок успешности выполне-
ния заданий отдельных блоков СНМ, учитывая разное коли-
чество заданий в каждом из них, вычисляются удельные бло-
ковые оценки. Каждая такая оценка представляет собой частное
от деления суммарной оценки на число заданий в блоке. Полу-
ченные таким образом оценки позволяют существенно допол-
нить обобщенные характеристики более детальным рассмотре-
нием особенностей выполнения отдельных субтестов каждого
блока в зависимости от типов припадков у больных эпилеп-
сией.
Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтан-
ная и диалогическая речь у больных эпилепсией с различны-
ми типами припадков полностью сохранна. Повествовательная
речь (монолог-пересказ короткого рассказа) нарушена в легкой
степени за счет недостаточного осмысления речевого матери-
ала, заставляющего экспериментатора задавать наводящие воп-
росы. Трудности в подборе слов, аграмматизм, парафазии
практически не выявлятюся. В большей степени эти расстрой-
ства (если они встречаются) характерны для больных с пар-
циальными припадками по сравнению с общесудорожными.
Нарушения в отраженной речи (повторении слогов-триграмм,
простых и сложных слов, предложений) обнаруживаются весь-
ма редко и преобладают у больных с комплексными парци-
альными припадками. Наиболее типичными ошибками явля-
ются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафа-
зии при повторении сложных и редко встречающихся слов,
209
причем последнее более выражено у больных с судорожными
припадками (первично- или вторично-генерализованными),
что свидетельствует об элементах нарушения собственно мо-
торики речи.
Более выражены нарушения в воспроизведении серийно ор-
ганизованного речевого материала (серии слогов и не связан-
ных по смыслу слов). Задания такого рода выделены нами из
блока экспрессивной речи, поскольку они отражают, по суще-
ству, способность удерживать в памяти и воспроизводить в
нужной последовательности элементы речевого ряда, т. е. на-
правлены на оценку слухоречевой кратковременной памяти.
Запоминание и воспроизведение серии асемантических сло-
гов (триграмм) и серии слов нарушено более отчетливо у
больных с комплексными парциальными припадками и вто-
ричной генерализацией по сравнению с другими группами
больных. Особенно выражены нарушения кратковременной
слухоречевой памяти при введении интерферирующей деятель-
ности. Оценки расстройств достигают средней степени выра-
женности; они наибольшие у больных с комплексными пар-
циальными припадками. Содержательный анализ расстройств
показывает, что ведущими являются нарушения последова-
тельности воспроизведения элементов серии, персеверации,
литеральные (чаще) и вербальные (реже) парафазии, элементы
логореи. Нарушений плавности речи (напряжение, запинания,
затруднение приступа к слову), артикуляторных искажений и
поисков артикуляций не наблюдалось.
Номинативная функция речи (называние) также была на-
рушена в легкой степени. Называние частей тела и изображе-
ний реальных предметов было практически сохранным. За-
труднения, в основном, обнаруживались при предъявлении бо-
лее редко встречающихся изображений предметов, при этом
увеличивалось время припоминания, продуцировались нестой-
кие литеральные парафазии. Подсказка всегда помогала назы-
ванию. Таким образом, на фоне отсутствия произносительных
дефектов речи, нарушений фонематического слуха, темпа и
мелодических компонентов речи у больных эпилепсией неза-
висимо от типов припадков, отмечались нарушения экспрес-
сивной речи, обусловленные преимущественно расстройствами
операций слухоречевой памяти. Эти расстройства встречались
чаще и были более выраженными у больных с вторично-гене-
рализованными комплексными парциальными припадками
височного типа.
Исследование импрессивной речи (понимание речи и словес-
ных значении) показывает, что у больных эпилепсией в интерик-
210
тальном периоде не обнаруживаются нарушения понимания
значении слов и простых команд, отсутствуют акустико-мне-
стические расстройства, практически сохранен фонематический
анализ. Вместе с тем, выявляются легкие нарушения удержания
речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных
логико-грамматических конструкций (проб А. Р. Лурия), проб
Хеда. Все эти нарушения квалифицируются как весьма легкие,
но они более выражены у больных с вторично-генерализованны-
ми парциальными припадками. Наименыние расстройства отме-
чены у больных с общесудорожными припадками.
Письмо и чтение у больных эпилепсией с различными ти-
пами припадков в целом сохранно. У больных с комплексны-
ми парциальными припадками значимо чаще и более выра-
женно нарушалось самостоятелыюе письмо. Нарушения отра-
жают особенности экспрессивной речи больных (редкие
парафазии, сенсорный и моторный аграмматизм). Также в
легкой степени, но более отчетливо у больных с комплексны-
ми парциальными припадками страдало чтение (узнавание)
букв на фоне гомогенного шума. Элементы оптико-алексиче-
ских расстройств проявлялись и при чтении стилизованных
букв.
Нарушения счета более выражены, чем расстройства пись-
ма и чтения. При этом для больных эпилепсией не характер-
ны нарушения представлений о разрядном строении чисел и
пространственной организации счетных операций, свидетель-
ствующие об истинной акалькулии. Во всех группах просле-
живается диссоциация между относительно более сохранным
письменным счетом и более выраженными расстройствами ус-
тного счета и решения простых задач. Основные затруднения,
как показывает анализ выполнения отдельных счетных опера-
ций, возникают при повышенных требованиях к концентрации
внимания и кратковременной памяти. Обращает внимание тот
факт, что по всем заданиям блока «счет» наиболее выраженные
расстройства обнаружены у больных с комплексными парци-
альными припадками.
В пробах на конструктивный праксис для больных с пар-
циальными припадками более легкими оказываются задания
на рисование по вербалыюму заданию (большая сохранность
оптических представлений, чем у больных с общесудорожными
припадками) и более сложными — пробы на рисование геомет-
рических фигур по эталону с пространственной переориенти-
ровкой в горизонтальной системе координат (перевертывание
на 180°). Более трудным это задание оказалось для больных
с комплексными парциальными припадками. У больных с об-
211
щесудорожными припадками последнее задание вызывает не
больше сложности, чем предыдущее.
Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по
данным литературы, свидетельствугот о преимущественной пато-
логии теменных и височно-теменных областей левого полушарий.
Вместе с тем, своеобразные расстройства конструктивного пракси-
са наблюдаются и при поражений правого полушария, что не по-
зволяет оценить такого рода феномены вне анализа всей совокуп-
ности данных нейропсихологического исследования.
Исследование динамического праксиса для левой и правой
руки не обнаруживает существенных различий. Наиболее от-
четливо нарушения выявляются пробой «кулак-ладонь-ребро».
Второй специфической особенностью выполнения проб дина-
мического праксиса, независимо от зрительной или проприо-
цептивной афферентации, является большая выраженность
расстройств усвоения двигательной цепи пальцев обеих рук по
всем пробам у больных с наличием генерализованных судо-
рожных припадков (по сравнению с парциальными). Это сви-
детельствует о том, что наличие в клинической картине болезни
судорожных компонентов (особенно первично генерализованных
судорожных припадков) приводит к большей инертности тонких
последовательных двигательных актов, нарушениям сенсомотор-
ной памяти.
Различение и воспроизведение предъявляемых на слух се-
рии ритмических последовательностей было достаточно отчет-
ливо затруднено у больных всех групп, при этом идентифи-
кация ритмов нарушалась в меньшей степени, чем их воспро-
изведение. Успешность выполнения пробы на воспроизведение
серии ритмических структур была наименьшей у больных с
вторично генерализованными комплексными нарциалыгыми
припадками. Наиболее типичными (частыми) ошибками яв-
лялись: опускание элементов или «лишние» элементы ритми-
ческой структуры, персевераторное (инертное) воспроизведение
предыдущего ритма с аналогичными ошибками, отказ от вос-
произведения 2—3 ритмов из Ю.
Расстройства динамического праксиса и воспроизведения
ритмов наиболее характерны для поражения лобно-централь-
ных областей мозга обоих полушарий и, в частности, для
больных с моторными парциальными припадками.
Нарушения узнавания ритмических структур часто сочета-
ются с другими нейропсихологическими симптомами, харак-
терными для дисфункции правой височной доли.
Исследование ориентировки в пространстве выявило, что
легкие расстройства воспроизведения пространственных коор-
212
динат (например, соотношение частей света) не имеют специ-
фики в связи с типами припадков. Более сложным заданием
для всех больных оказалась проба «географическая карта», вы-
полнение которой требовало ориентировки в символическом
пространстве географических координат. Больные с комплекс-
ными парциальными припадками хуже других справлялись с
этим заданием.
Последние три блока заданий, как известно, предназначены
для диагностики очагов поражения теменных долей мозга.
Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно со-
хранен. Узнавание реальных предметов, их изображений, узна-
вание фигур Поппельрейтора, предметов с «недостающими»
сигнальными признаками и знакомых лиц страдало в малой
степени и одинаково у больных трех групп. Выделение зри-
тельного сигнала (предметных изображений) из гомогенного
шума нарушается в большей степени, но также без существен-
ных различий у больных эпилепсией с различными типами
припадков.
Нарушения зрительной кратковременной памяти оказались
значительно более выраженными, чем зрительного гнозиса. Запо-
минание и идентификация незнакомых лиц и невербализуемых ге-
ометрических фигур по степени выраженности расстройств близки
друг другу в каждой из групп больных, но вместе с тем выявились
значимые различия по каждой из проб между группами больных
с различными типами припадков. Более выраженными оказались
расстройства у больных эпилепсией с вторично-генерализованны-
ми комплексными парциальными и общесудорожными пароксиз-
мами. Наиболее сложной пробой этого ряда является запоминание
и идентификация невербализуемых геометрических фигур в усло-
виях интерферирующей деятельности. Наиболее успешно справля-
ются с этим заданием больные с простыми парциальными при-
падками, менее успешно — больные с комплексными парциальны-
ми припадками. Больные с общесудорожными припадками
занимают промежуточную позицию.
Таким образом, у больных эпилепсией выявляются отчет-
ливые нарушения зрительной кратковременной памяти на
трудновербализуемые зрительные стимулы. Наиболее выра-
женными они оказываются у больных с комплексными пар-
циальными припадками и могут квалифицироваться как сред-
ней степени выраженности; они наблюдаются преимуществен-
но у больных с височной эпилепсией и локализацией очагов
поражения в правой гемисфере.
Обобщая, результаты анализа особенностей ВПФ у больных
эпилепсией с различными типами припадков, прежде всего
213
следует сказать, что обнаруживаемые расстройства имеют от-
носительно негрубый характер и не укладываются в какой-ли-
бо единый нейропсихологический синдром (апгозии, апраксий,
афазий и т. п.). Наиболее отчетливыми являются расстройства
кратковременной памяти, проявляющиеся в слухоречевой и
зрительной модальностях, а также при выполнении ряда ней-
ропсихологических проб и заданий, где кратковременная па-
мять выполняет роль «промежуточной» операций: пробы на
«динамический праксис», «узнавание и воспроизведение рит-
мических структур». В этих случаях речь идет о так называе-
мой сенсомоторной кратковременной памяти, поскольку для
реализации действия по зрительному или проприоцептивному
эталону необходимо удержать в памяти составляющие его эле-
менты. Сюда можно также добавить и элементы нарушения
топографической памяти, которые четко обнаруживаются в
пробе на ориентировку в символическом пространстве.
Как показывают представленные материалы, нарушения
ВПФ обнаруживаются у больных всех исследованных групп,
однако частота их встречаемости и степень выраженности раз-
личны. Наиболее часто нарушения ВПФ в различных пробах
СНМ встречаются у больных с вторично генерализованными
комплексными парциальными припадками: в 24 пробах (42,8%
всех заданий) оценки успешности выполнения были более высо-
кими, чем у больных эпилепсией других сравниваемых групп. У
больных с общесудорожными припадками они преобладали в 6
пробах (11,1%), с простыми парциальными припадками — только
в 2-х пробах (3,5%). Все 6 проб, оценки которых преобладали у
больных с общесудорожными припадками, связаны с нарушени-
ями праксиса (конструктивного, динамического и оралыюго) и
пространственной организации движений.
Таким образом, наиболее отчетливые нарушения высших
психических функций, ведущими из которых являются рас-
стройства кратковременной памяти в слухоречевой и зритель-
ной модальности, обнаруживаются у больных с вторично ге-
нерализованными комплексными парциальными припадками.
У больных с общесудорожными припадками преобладали
инертность двигательных актов, нарушения праксиса, сенсомо-
торной памяти и проприоцептивной афферентации. Наимень-
шая частота встречаемости и степень выраженности рас-
стройств ВПФ обнаруживаются в целом у больных с простыми
парциальными припадками.
В клинической практике среди первично генерализованных
эпилептических пароксизмов выделяется класс бессудорожных
припадков, состоящих не только из простых (типичных) и
214
сложных абсансов (по нашим данным, их всего 22%), но и
других эпилептических феноменов, протекающих без судорож-
ного компонента: автоматизмов, сенсорных и психосенсорных,
аффективных, вегетативно-висцеральных и др.
Изучение нейропсихологических особенностей больных с
бессудорожной и смешанной формой эпилепсии важно для оп-
ределения роли судорожного компонента в механизмах рас-
стройств ВПФ1. Класс больных с общесудорожными припадка-
ми в нейропсихологическом аспекте рассмотрен выше. Боль-
ные со смешанными (судорожными и бессудорожными)
припадками являются наиболее представительной группой.
Расстройства ВПФ у больных с бессудорожными эпилептиче-
скими феноменами квалифицируются как слабовыраженные, в осо-
бенности по сравнению с группой смешанных припадков. Вместе
с тем у больных этих двух групп расстройства ВПФ, отличные по
степени выраженности, оказались сходными по направленности:
наиболее отчетливо выявляются нарушения экспрессивной речи,
слухоречевой памяти, счетных операций, динамического праксиса,
восприятия ритмов и зрительной памяти. У больных с общесудо-
рожными припадками преобладают расстройства динамического
праксиса и зрительной памяти.
Отличительной особенностью больных с бессудорожными
пароксизмами являются нарушения кратковременной памяти,
проявляющиеся, главным образом, при запоминании как слу-
хоречевого, так и зрительного, трудновербализуемого стимуль-
ного материала, а также при выполнении заданий, где память
являлась важной «промежуточной» операцией: «динамический
праксис», «узнавание и воспроизведение ритмов». У 69 % на-
рушения памяти носили в целом модальностно-неспецифиче-
ский характер. Хотя можно отметить, что расстройства слухо-
речевой памяти и по степени выраженности, и по частоте
встречаемости преобладают. Элементы амнестической и семан-
тической афазий встречаются в 35% наблюдений (58% —у
больных со смешанными припадками). Оставались практиче-
ски сохранными письмо, чтение, счет, схема тела, зрительный
гнозис. Незначительны нарушения конструктивного праксиса,
оптических представлений, кинестетической организации тон-
ких движений, мышления. По данным литературы, модально-
стно-неспецифические расстройства памяти свидетельствуют о
преимущественной патологии при бессудорожных пароксизмах
медиобазальных отделов обеих височных долей и их связей со
1 Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией с бессу-
дорожными пароксизмами проведено под нашим руководством С. В. Тка-
ченко (1986).
215
срединными структурами мозга. У больных со смешанными
припадками (так же, как и у больных с вторично генерализо-
ванными парциальными припадками), наряду с расстройства-
ми кратковременной памяти, отмечаются другие нарушения
ВПФ, характерные для поражения конвекситальных отделов
мозга: элементы амнестической и семантической афазий, рас-
стройства удержания речевого ряда, счетных операций, конст-
руктивного праксиса, топографической памяти, легкие оптико-
гностические нарушения и др.
Корреляционный анализ показывает, что наиболынее число
значимых связей с клиническими характеристиками обнару-
живается у больных, менее успешно справлявшихся с задани-
ями блоков «слухоречевая память» (18), «зрительная память»
(16); «экспрессивная речь» (16). Вдвое меньшие ранговые
оценки имеют блоки «импрессивная речь» (9), «счетные опе-
раций» (8) и «ритмы» (8). Минимальное количество значимых
связей с клиническими характеристиками отмечается по блокам
«динамический праксис» и «сюжетные и последовательные кар-
тинки»—по 2. Следует подчеркнуть, что первые три блока СНМ
имеют весьма сходную структуру значимых связей с клиниче-
скими характеристиками среди больных, хуже выполнявших за-
дания этих блоков. Значимо чаще отмечается большая длитель-
ность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпи-
лепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные
припадки, сумеречные расстройства сознания, височные пссвдо-
абсансы и психомоторные припадки (автоматизмы), постпарок-
сизмальные транзиторные психические расстройства и относи-
тельно стойкие изменения личности. Существенные различия
выявляются при анализе нейропсихологических коррелят с ла-
терализацией преимущественных очагов поражения. Расстройст-
ва слухоречевой памяти и экспрессивной речи (к этому можно
добавить и задания на импрессивную речь) жестко коррелируют
с поражением левого полушария или обоих полушарий по дан-
ным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и ПЭГ обсле-
дования, тогда как нарушения зрительной памяти взаимосвяза-
ны с преимущественным поражением правой гемисферы. Отме-
тим, что нарушения зрительной памяти чаще, чем речевые
расстройства, коррелируют с органическими изменениями мозга
по данным ПЭГ (пневмоэнцефаграфии).
Из отдельных типов парциальных припадков по миогооб-
разию и выраженности нейропсихологической симптоматики
доминируют сумеречные расстройства сознания, височные
псевдоабсансы и автоматизмы (психомоторные припадки), ча-
ще встречаются также сочетания парциальных припадков. По
216
клиническим критериям все эти проявления эпилепсии наи-
более характерны для поражения височных долей (конвекси-
тальных и медиобазальных отделов) и их связей со средин-
ными структурами мозга.
В целом нейропсихологические характеристики больных
эпилепсией оказываются наиболее часто связанными с такими
клиническими признаками, которые определяют длительность
заболевания, частоту припадков, особенности пароксизмальных
проявлений и психопатологических расстройств. В наиболыней
мере это относится к височной локализации очагов поражения,
которая наблюдается почти у 80 % больных с парциальными
припадками.
Таким образом, применение набора стандартизованных
нейропсихологических методик, чувствительных к тонким,
слабоструктурированным расстройствам гнозиса, праксиса, ре-
чи и памяти, позволяет выявлять эти нарушения у больных
с фокальной эпилепсией в дооперационном периоде и осуще-
ствлять на этой основе топическую диагностику ведущих оча-
гов поражения мозга1.
Как показывают специальные исследования (ЭВМ анализ
сравнительных результатов использования различных методов
топической диагностики у 289 больных эпилепсией), нейроп-
сихологическая диагностика у этого контингента больных
весьма эффективна и надежна. Это подтверждается следующи-
ми данными.
В отношений стороны поражения мозга нейропсихологиче-
ское заключение совпадает с неврологическим в 59%, с дан-
ными психопатологического заключения о топической значи-
мости типов припадков и их психических эквивалентов — в 76 %,
с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электри-
ческой активности) — в 80—83 %.
Совпадения данных нейропсихологии о стороне поражения
мозга с результатами ПЭГ (на основе констатации водянки
головного мозга, церебрального арахноидита и атрофии коры)
не превышают 34% при унилатеральных дефектах, но дости-
гают 71—81 % с учетом двусторонней патологии.
Долевая локализация наиболее отчетливо диагностируется
при височной эпилепсии. Совпадсние нейропсихологического
заключения о топике очагов поражения с данными психопа-
тологического (клинического) анализа симптомов наблюдается
при височной эпилепсии в 85%, однако в группе височной
1 Нейропсихологическое исследование динамики нарушений ВПФ у
больных, оперированных по поводу фокальной корковой эпилепсии, про-
ведено под нашим руководством Н С Хазановой (1988)
217
патологии нейропсихологическое исследование дифференциру-
ет также височно-теменные, височно-теменно-затылочные, ви-
сочно-лобно-центральные расстройства. Совпадение в этом ас-
пекте с клинико-психопатологическим методом отмечено толь-
ко в 42—58%.
В 50 % случаев долевая локализация очаговой пароксиз-
мальной активности по ЭЭГ отсутствует или оказывается мно-
гозначной. Наблюдается гипердиагностика височной патологии —
совпадение в 81% и гиподиагностика височно-теменных, ви-
сочно-лобно-центральных и лобных очагов, которые нейропси-
хологическая методика, в свою очередь, выявляется более ус-
пешно.
5.2. Нарушения ВПФ у больных
с шизофреническим дефектом
Многочисленные данные о структурно-функциональных
аномалиях, обнаруживаемых в мозге больных шизофренией,
позволяют с уверенностью утверждать, что больные шизофре-
нией с хроническим течением не отличаются от пациентов с
органическими заболеваниями головного мозга по некоторым
результатам выполнения нейропсихологических тестов (Gold-
stein G., 1978, 1988; Malec J., 1978), которые соотносятся с
результатами та^ких объективных методов исследования, как
компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томогра-
фия, магнито-ядерный резонанс, измерение скорости мозгово-
го кровотока и др.
Существует немало нейропсихологических исследований
больных шизофренией, основная парадигма которых базирует-
ся на концепции функциональной асимметрии полушарий и
сводится к поиску латеральных различий между сопоставляе-
мыми группами. В специальной литературе обсуждаются 4 ос-
новных модели соотношения психопатологии и функций пол-
ушарий (Gaebel W., 1988): «модель гипофронталыгости»,
«модель дефицита», «модель когнитивного стиля», «модель вза-
имодействия полушарий».
Принято считать, что мозг больного шизофренией перера-
батывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели
дефицита», это происходит вследствие структурного дефекта,
латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распро-
странена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого
полушария. Во многих работах было показано, что больные
шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опираю-
щиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные за-
218
дания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядо-
чивания информации во времени) (Thomas P. et. al., 1987).
Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нару-
шены идентификация лиц и опознание эмоциональной экс-
прессии, выраженной в речи, мимике, жестах, т. е. типично
«правополушарные» функции (Feinberg Т. et. al., 1986). Суще-
ственно, что эти расстройства выявляются у недавно заболев-
ших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностыо
заболевания. В других работах представлены данные о двусто-
роннем характере нейропсихологических нарушений при ши-
зофрении (Bellini L. et. al., 1988).
«Модель когнитивного стиля» связывает нарушения перера-
ботки информации при шизофрении с использованием больны-
ми утрированной когнитивной стратегии вследствие чрезмерной
активации одного из полушарий. Мнения авторов на этот счет
расходятся, однако чаще пишут о чрезмерной активации левого
полушария. Предполагается, что функциональная асимметрия
мозга при шизофрении имеет не стабильный, структурный, а
динамический характер, однако, какой механизм лежит в основе
динамической асимметрии, остается неясным. Кроме того, как
справедливо считает W. Gaebel (1987), одни и те же проявления
динамической асимметрии могут быть обусловлены как повы-
шенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезак-
тивацией контрлатерального. Это существенно затрудняет интер-
претации) полученных результатов.
Согласно третьей модели, когнитивные нарушения при ши-
зофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного пе-
реноса информации, хотя и эти данные противоречивы.
Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать
патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией
определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматри-
вающих характер взаимосвязи между психопатологией и фун-
кциями полушарий при шизофрении, в литературе не отдается
предпочтения. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не
только сложность самой проблемы, но и те методические не-
достатки, которые присущи многим из работ по этой теме.
Прежде всего представляются сомнительными попытки ней-
ропсихологического изучения шизофрении в целом без учета
возможного влияния на особенности нейропсихологического
статуса больных таких важнейших параметров, как тип тече-
ния и длительность заболевания, ведущий психопатологиче-
ский синдром и других, хотя было показано, что нейропсихо-
логическая симптоматике при шизофрении коррелирует со
структурой психопатологических расстройств (Вовин Р. Я., Ме-
219
ерсон Я. А., 1976; Столяров Г. В. с соавт., 1976). Противоре-
чивость данных литературы отчасти может быть объяснена не-
сопоставимостью обследованных выборок по целому ряду кли-
нических факторов. По-видимому, чрезмерно обобщенный
подход к нейропсихологическому изучению шизофрении дол-
жен быть заменен на более дифференцированный.
Один из важнейших клинических аспектов, который необ-
ходимо учитывать в нейропсихологических исследованиях, со-
стоит в делении шизофрении на 2 подтипа — с продуктивными
и дефицитарными проявлениями. Так было обнаружено, что
дефицитарная психопатологическая симптоматика коррелирует
с показателями «нейропсихологического дефицита» в виде вы-
соких оценок как по ряду отдельных стандартизированных
шкал, так и по всей батарее проб. При этом существенно, что
нейропсихологические нарушения связаны со структурно-мор-
фологическими изменениями головного мозга больных, обна-
руживаемыми на КГ, в частности с расширением мозговых
желудочков (Andreasen N. et. al., 1982 и др.) и не обусловлены
побочным влиянием нейролептической терапии (Кау S. et. al.,
1986).
В ряде исследований, использующих дихотомический кри-
терий («вербальный-невербальный»), делались попытки связать
дефицитарные расстройства с нарушением нормальной функ-
циональной специализации полушарий головного мозга (Andrea-
sen N., Olsen S., 1982; Green M., Walker Е., 1986). Данные по
этому поводу противоречивы. Так, в одних работах было по-
казано, что больные с преимущественно дефицитарными рас-
стройствами не отличаются от больных, в клинической карти-
не которых представлена, главным образом, продуктивная
симптоматика по речевым тестам. Однако они существенно
хуже решают невербальные (зрительно-перцептивные) задачи
(Green М., Walker Е., 1984). В других случаях была обнаружена
корреляция негативных расстройств с более низкими вербаль-
ными оценками (Andreasen М., Olsen S., 1982). Специалыюе
применение дихотомического теста не выявило существенных
различий между этими группами больных (Green М., Walker Е.,
1986).
Остается также неясным вопрос о связи нейропсихологи-
ческой симптоматики со структурой психопатологических де-
фицитарных расстройств. По одним данным, нейропсихологи-
ческий «дефицит» коррелирует преимущественно со снижением
эмоционально-волевой сферы (Kemali D. et. al., 1987), а по
другим — он связан, в первую очередь, с комплексом не только
дефицитарных, но и продуктивных симптомов, отражающих
220
дезорганизацию мышления и поведения при шизофрении
(Bilder R. et. al., 1985).
В отечественной литературе специальных нейропсихологи-
ческих исследований по этой проблеме не отмечено. Между
тем, изучение характера и структуры нарушения высших пси-
хических функций (ВПФ) с позиций синдромного анализа у
больных шизофренией с дефицитарными проявлениями во
взаимосвязи с клиническими и параклиническими данными
имеет существенное значение как для понимания патофизио-
логических механизмов дефекта у этих больных, так и для
разработки подходов к терапевтической коррекции данных рас-
стройств.
С этой целью было проведено нейропсихологическое исс-
ледование больных шизофренией с преимущественно дефици-
тарными расстройствами1. Конкретными задачами работы бы-
ли: 1) изучение особенностей состояния высших психических
функций (ВПФ) у больных шизофренией с дефицитарными
проявлениями; 2) анализ структуры расстройств ВПФ, выяв-
ление и описание возможных вариантов синдромов; 3) изуче-
ние взаимосвязи нейропсихологической симптоматики с кли-
ническими данными и результатами КГ у больных шизофре-
нией с различной степенью дефекта.
Больные были обследованы с помощью набора нейропси-
хологических методик, с‚остоящих преимущественно из сенси-
билизированных проб, дополненных рядом заданий на исследо-
вание мышления (кубики Коса) и слухомоторной координа-
ции. Результаты оценивались согласно методическим разработкам
Л. И. Вассермана с соавт., (1987).
Общая оценка психических нарушений проводились по
краткой психиатрической шкале (BPRS)2, глубина негативных,
дефицитарных расстройств определялась по шкале Всероссий-
ского научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ).
Дополнительно к клиническому и нейропсихологическому
проводилось компьютерно-томографическое (КТ) исследование.
Полное нейропсихологическое обследование больных про-
ходило в 2—3 приема. Данные нейропсихологического, клини-
ческого и КТ методов исследования сопоставлялись лишь на
заключителыгом этапе анализа всего материала.
1 Исследование проведено С. В Ткаченко и А. В. Бочаровым под ру-
ководством Л. И. Вассермана, Я. А. Меерсона и Р. Я. Вовина в клинике
биологической терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева
(руководитель — проф Р. Я. Вовин)
2 BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) — краткая психиатрическая оце
ночная шкала (Overall J. et al.. 1962)
221
Для исследования отбирались больные шизофренией с дефи-
цитарными расстройствами, варьирующими от неглубоких, при-
ближающихся к «чистому астеничсскому дефекту», до выражен-
ных апато-абулических проявлений с аспонтанностью, безыни-
циативностью, эмоциональной отгороженностью, угнетением
витального тонуса, дисгармоничностью моторики. У части боль-
ных в общую клиническую картину включались галлюцинатор-
ные и бредовые расстройства, носившие резидуальный характер.
В ряде случаев в спектр дефицитарных проявлений вплетались
«матовые» депрессивные проявления без витальной окраски, пре-
имущественно апато-динамического типа.
Все больные получали поддерживающую нейролептическую
терапию,, и их состояние на протяжении длительного времени
оставалось стабильным.
Всего обследовано 30 больных шизофренией: 18 мужчин и
12 женщин в возрасте от 17,5 до 47 лет (28±7,5). Нозологи-
ческая квалификация состояния проводилась в соответствии с
критериями МКБ-9. Длителыюсть заболевания находилась в
пределах от 1 года до 20 лет (7,2±5,0). Выражениость дефи-
цитарных проявлений по шкале ВНЦПЗ составила: I степень —
у 1 больного, П —у 8, III —у 17, IV —у 3, V —у 1.
Нейропсихологическое обследование обнаружило опреде-
ленные расстройства ВПФ у всех обследованных больных. Вы-
раженность их могла варьировать от стертых, выступавших
при применении сенсибилизированных проб, до вполне отчет-
ливых нарушений. Вместе с тем следует подчеркнуть, что кар-
тины расстройств ВПФ у больных шизофренией имели особый
характер и отличались по своей структуре от традиционных
синдромов, описанных в клинике локальных органических по-
ражений головного мозга. В целом отмечался широкий спектр
симптомов, который можно было квалифицировать следую-
щим образом:
1) симптомы нарушения динамических компонентов всех ви-
дов психической деятельности (по типу нарушений «общей ней-
родинамики») в сочетании с модально-неспецифическими рас-
стройствами кратковременной памяти, свидетельствующими об
ослаблении модально-неспецифического фактора «активации»;
2) симптомы нарушения высших форм регуляции в виде
дефектов контроля, программирования, селективности и пла-
стичности различных видов психической деятельности, свиде-
тельствующие об ослаблении, так называемых, «передних» фак-
торов (Лурия А. Р., 1978; Хомская Е. Д., 1995).
Для всех обследованных больных (100% случаев) была ха-
рактерна недостаточность как активационных, так и регулятор-
222
ных аспектов психической деятельности. Однако их конкрет-
ное выражение и удельный вес в общей структуре расстройств
ВПФ были различными.
При отсутствии собственно картины кинетической апрак-
сий, отмечались затруднения реципрокной координации, де-
завтоматизация движений при выполнении серийных проб на
динамический праксис в сочетании с тенденцией к элементар-
ным двигательным персеверациям в заданиях на асимметри-
ческое постукивание и слухомоторные координации.
Эти расстройства были обнаружены у 23 больных (76,6%
случаев), причем у 10 из них были достаточно выражен-
ными.
Наиболее часто (23 человека—76,6%) встречались симп-
томы дисфункции теменно-затылочных отделов. О левосторон-
ней патологии (4 человека—13,3%) свидетельствовало пре-
имущественное ослабление «квазипространственного» фактора
в виде снижения операционного звена вербально-логического
и конструктивного мышления, элементов семантической афа-
зий и акалькулии, нарушения право-левой ориентировки в
пробах на переворачивание геометрических фигур на 180° и
ориентировки в «символическом» пространстве («географиче-
ская карта», «слепой циферблат»). О правосторонней дисфунк-
ции (10 человек — 33,3 %) свидетеяьствовало преимуществен-
ное ослабление «зрительно-пространственного» фактора, что
проявлялось в нарушений зрителыю-конструктивной деятель-
ности (трудности отображения пространственных соотношений
в самостоятелыюм рисунке и при срисовывании) и зритель-
но-пространственного гнозиса (нарушение ориентировки в
символическом пространстве географической карты и т. д.).
О двусторонней дисфункции этих образований (9 человек —
30%) свидетельствовало сочетание I и II групп симптомов.
Признаки избирательного снижения функций височных от-
делов были обнаружены у 15 больных (50 %). О левовисочной
патологии (5 человек—16,6%) свидетельствовала картина пре-
имущественной недостаточности слухоречевой кратковремен-
ной памяти с дефектом непосредственного воспроизведения
материала и ошибками по типу искажения звукового состава
слов. Кроме того, при отсутствии строго афатических рас-
стройств наблюдались элементы амнестической афазий и от-
дельные проявления «отчуждения смысла слов».
О правовисочной дисфункции (7 человек —23,4%) свиде-
тельствовали нарушения узнавания ритмов, снижение объема
зрителыгой кратковременной памяти на невербализуемый сти-
мульный материал, а также трудности усвоения порядка слу-
223
хоречевых стимулов при сохранном объеме их непосредствен-
ного воспроизведения.
О двусторонних нарушениях (3 человека — 10%) свидетель-
ствовали обе группы симптомов.
Признаки преимущественного снижения функций теменно-
затылочных и височных образований мозга могли наблюдать-
ся как изолированно (10 и 2 человека соответственно), так и
в сочетании друг с другом (13 человек), причем необязательно
в пределах одного полушария.
В целом нейропсихологическая симптоматика со стороны
конвекситальных отделов мозга была определенно латерализо-
вана в 14 случаях, а в 11 она имела двусторонний характер.
Отмечалась тенденция к преобладанию правосторонних (9 че-
ловек) и двусторонних (11 человек) нарушений над левосто-
ронними (5 человек).
Несмотря на различия конкретных картин нарушения
ВПФ у обследованных больных, во всех случаях присутст-
вовал общий радикал в виде преимущественной недостаточ-
ности регуляторных и активационных аспектов психической
деятельности. Проведенный анализ позволил выделить 3 ва-
рианта синдрома в зависимости от характера регуляторных
расстройств и их удельного веса в общей структуре наруше-
ний. В соответствии с этим больные были разделены на 3
группы.
I группа. Нейропсихологическая симптоматика свидетель-
ствовала о преимущественном ослаблении активационных
компонентов психической деятельности.
На фоне определенного снижения общего уровня активно-
сти и ослабления эмоционально-мотивационной сферы боль-
ных отмечались отдельные симптомы адинамии, как правило,
в речемыслительной и двигательной сферах. Были характерны
проявления недостаточности активного внимания модалыюст-
но-неспецифического характера. При выполнении наиболее
сложных заданий наблюдались нестойкие и неспецифические
по своему характеру ошибки.
Симптомы нарушения активного внимания наиболее отчет-
ливо проявлялись в интеллектуальном деятельности. В частно-
сти, при решении арифметических задач больные могли ис-
кажать условие, опускать или деформировать вопрос, иногда
заменяли решение фрагментарными, импульсивными опера-
циями. Аналогичные затруднения выступали в пробах на кон-
структивное мышление. При этом отсутствовали спонтанные
попытки компенсации затруднений, больные не замечали до-
пускаемых ошибок и не корригировали их. Попытки поднять
224
уровень мотивации и активности оказывались недостаточно
эффективными.
Таким образом, можно было говорить о некоторой недо-
статочности механизмов произволыюй регуляции психической
деятельности в целом.
На этом фоне выявлялись стертые, выявляемые только с
помощью сенсибилизированных проб нарушения кратковре-
менной памяти модальностно-неспецифического характера. В
слухоречевой модальности недостаточность памяти выступала
в звене отсроченного воспроизведения в условиях интерферен-
ции, при этом преимущественно страдало запоминание диск-
ретного материала (серии слов). Непосредственное воспроиз-
ведение серии слов, фраз, рассказов сохранялось. В структуре
нарушений помимо повышенной тормозимости следов (по ме-
ханизму ретроактивного торможения) отмечался дефект селек-
тивности. Качественный анализ выявлял значительное преоб-
ладание ошибок избирательного воспроизведения следов над
ошибками в виде «утери* элементов. Чаще наблюдались кон-
таминации элементов обеих серии, реже — «включения» по ас-
социации побочных слов. Характерно, что больные не замеча-
ли собственных ошибок и неоднократно повторяли их. Таким
образом, можно было говорить о некотором дефекте произ-
вольной регуляции процессов запоминания и воспроизведения
в общей системе психической деятельности.
Структура нарушений зрителышй памяти была различной. У
части пациентов, обнаруживавших признаки преимущественного
снижения «зрительно-пространственного» фактора, выявлялось
избирательное снижение памяти на невербализуемые геометри-
ческие фигуры в виде сужения объема непосредственного узна-
вания этих стимулов после их кратковременного предъявления.
У других больных отмечалось равномерное снижение памяти на
незнакомые (невербализуемые) геометрические фигуры и фото-
графии незнакомых лиц. При этом дефект памяти выступал пре-
имущественно в звене отсроченного узнавания материала в ус-
ловиях гомогенной интерференции.
Следует отметить также определенную недостаточность не-
произвольного уровня памяти у больных этой группы. В ка-
честве пробы на непроизвольное запоминание использовалось
задание на воспроизведение последовательности из 4-х проб
на динамический праксис, которые предлагались без установки
на запоминание. Как правило, больные не могли воспроизве-
сти все из предложенных образцов, при этом опускались пер-
вые образцы, что свидетельствовало об эффекте ретроактивно-
го торможения.
8-1559 225
Таким образом, у всех больных данной группы выявлялась
картина общих нарушений нейродинамики в сочетании с не-
которой недостаточностью механизмов произвольной регуля-
ции, что можно было связывать с дисфункцией неспецифиче-
ских структур мозга, возможно на нескольких уровнях одно-
временно, в первую очередь медиобазальных образований
лобных долей.
II группа. В нейропсихологическом статусе больных этой
группы на первый план выступали нарушения высших форм
регуляции. Были характерны симптомы патологической инер-
тности в виде интеллектуальных и двигательных системных
персевераций. Более генерализовано, чем в первой группе, про-
являлись расстройства произвольного внимания и контроля.
Кроме того отмечалась недостаточность собственно функции
программирования. Эти расстройства наиболее отчетливо про-
являлись в интеллектуальной сфере, т. е. преимущественно
страдала способность к самостоятельной выработке программ.
При исследований мышления обнаруживалась недостаточ-
ность всех фаз интеллектуальной деятельности. Так, при реше-
нии арифметических задач больные не анализировали условие.
Отмечались попытки решить задачу путем «примеривания»,
без формулирования общего плана. В процессе собственно ре-
шения, помимо ошибок импульсивного характера, наблюда-
лось воспроизведение шаблонных, стереотипных схем реше-
ния, а также интеллектуальные персевераций в виде невозмож-
ности переключения на новый способ решения задачи.
Аналогичным образом нарушалась конструктивная деятель-
ность в пробах «кубики Коса». Больные часто выкладывали из
кубиков рисунок, который лишь внешне походил на образец.
Для коррекции этих расстройств необходимо было вводить
приемы поэтапного программирования.
Обнаруживались отчетливые дефекты речевой регуляции
движений. Больные могли упрощать или искажать структуру
предлагаемых заданий. В серийных двигательных пробах
встречались персевераций, в основном в виде персевераций от-
дельных звеньев программы из-за дефектов контроля. Наблю-
далась тенденция к беспорядочному отстукиванию ритмиче-
ских структур, одинаковая сила ударов в акцентированных
ритмах. Эти затруднения корригировались с помощью органи-
зации внимания, введения речевых команд. Выполнение гра-
фических проб и конфликтных инструкций сохранялось.
В структуру синдрома входили также модальностно-неспе-
цифические нарушения кратковременной памяти. Расстройства
вербальной памяти носили смешанный по своим механизмам
226
характер, включая повышенную тормозимость следов, дсфект
избирательного воспроизведения и патологическую инертность
мнестических следов. Структура нарушений зрительной крат-
ковременной памяти, как и в предыдущей группе, могла быть
различной, но в целом, первая и вторая группы существенно
не отличались по показателям зрительной кратковременной
памяти.
В целом, данную нейропсихологическую картину можно
было связывать с дисфункцией лобных (в первую очередь пре-
фронтальных конвекситальных) отделов и системы их корко-
во-подкорковых связей.
III группа. Здесь наблюдался более широкий спектр рас-
стройств. Нарушения высших форм регуляции были достаточ-
но выраженными и стабильными. Особенности поведения
больных, в целом, (выражснная инактивность, некритичность,
эмоциональная уплощенность) свидетельствовали о нарушений
его целесообразного характера.
В интеллектуальной сфере страдала не только способность
к самостоятельной выработке плана действий по выполнению
тестового задания, но и осуществление готовых программ. На-
пример, в пробах на серийное отсчитывание наблюдалась тен-
денция к упрощению, либо к деформации инструкций, в том
числе вследствие формирования инертного стереотипа. При
решении арифметических задач, помимо симптомов, описан-
ных выше, отмечалась выраженная адинамия, либо повышен-
ная отвлекаемость на побочные ассоциации, иногда хаотичные,
бездумные манипуляции с числами. В большей степени, чем
в предыдугцих группах, нарушалось выполнение заданий на
конструктивное мышление. В ряде случаев выполнение мыс-
лительных заданий было недоступно больным даже в условиях
поэтапного программирования их деятельности.
Были характерны отчетливые симптомы регуляторной апрак-
сий. Часто выявлялись системные двигательные персевераций в
системных пробах, в том числе в виде персевераций отдельных
программ. Наблюдалась утрата топологической схемы в конце
графического ряда, эхопраксии на истощении в «конфликтных»
пробах.
В данной группе более широко выступали симптомы пато-
логической инертности — при выполнении больными менее
произвольных (имитационных) форм деятельности. Регулятор-
ные расстройства носили, в целом, генсрализованный харак-
тер, однако наиболее отчетливо проявлялись в тех сферах де-
ятельности, где отмечались признаки патологического ослаб-
ления определенных психических функций.
8• 227
Более выражение», чем в предыдущих группах, страдала
мнестическая деятельность, причем в большинстве случаев де-
фект памяти распространялся и на смысловой уровень орга-
низации материала. Отмечались контаминации или конфабу-
ляторные включения при воспроизведении рассказов, более
грубо была нарушена зрительная память, особенно на певер-
бализуемые геометрические фигуры, что можно было связы-
вать с существенным сниженисм у этих больных «зрительно-
пространственного» фактора.
В целом, нарушения памяти нельзя было связывать с ка-
ким-либо одним фактором, они носили смешанный по своим
механизмам характер.
Обобщая полученные данные, необходимо отметить следу-
ющее.
Проведенное исследование показало, что у больных шизоф-
ренией с дефицитарными проявлениями могут наблюдаться
достаточно сложные по своей структуре, многофакторные син-
дромы. Несмотря на различие конкретных нейропсихологиче-
ских картин, во всех из них присутствует общий радикал в
виде преимущественного снижения регуляторных и активаци-
онных аспектов психической деятельности. Нарушения вы-
сших форм регуляции могут иметь различную степень выра-
женности и различный удельный вес в общей структуре
расстройств. Обнаруживается отчетливая зависимость выра-
женности регуляторных симптомов от уровня общей нейроди-
намики и сохранности операционных компонентов деятельно-
сти. Так, наиболее выраженные и стойкие регуляторные
расстройства наблюдались в случае наличия диффузной энце-
фалопатии (III группа).
Своеобразие выявленных синдромов заключается в диффуз-
ном характере симптоматики, отсутствии строго локальных рас-
стройств ВПФ. В известной мере их можно было соотносить с
синдромами очагового поражения медиобазальных структур пе-
редних отделов мозга (первый вариант) и преимущественно кон-
векситальных префронтальных образований (второй и третий ва-
рианты). Однако, наблюдался ряд существенных отличий. У
больных шизофренией не отмечалось выраженной истощаемо-
сти, проявлений загруженности, снижения уровня бодрствования,
нарушений сознания, что характерно для поражения глубоких
структур мозга на уровне ствола. Отсутствовала отчетливая дис-
социация произвольных и непроизвольных форм внимания и
памяти. Не были характерны выраженные проявления растормо-
женности, отвлекаемости. Симптомы аспонтанности выступали
не изолированно, а в сочетании с инактивностью, симптомами
228
адинамии. Расстройства мнестических, интеллектуальных, дви-
гательных функций носили смешанный характер и не уклады-
вались ни в один из вариантов лобных синдромов. Таким об-
разом, недостаточность регионарных, «передних» факторов (ак-
тивности, спонтанности, пластичности и др.) выступала не
изолированно, а на фоне общих расстройств мозговой деятель-
ности.
В целом, результаты исследования позволяют предполагать,
что при шизофрении с дефицитарными проявлениями имеет-
ся структурно-функциональная неполноценность головного
мозга, которая носит не локальный, а комплексный характер
и может захватывать несколько регионов — в первую очередь,
лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей,
возможно на нескольких анатомических уровнях одновременно
(медиобазальном и конвекситальном), а также глубокие струк-
туры (диэнцефальные образования и подкорковые двигатель-
ные узлы) и конвекситальные теменно-затылочные и височные
образования. Есть основания думать, что дисфункция темен-
но-затылочных и височных отделов коры может быть как пер-
вичной, так и вторичной, в последнем случае она обусловли-
вается недостаточностью активационных влияний со стороны
соответствующих глубоких структур.
Значительный интерес представляло сопоставление нейро-
психологических результатов с данными клиники и КТ. Вы-
деленные группы существенно не отличались по показателю
возраста пациентов и длителъности заболевания. В то же время
было обнаружено статистически значимое различие при срав-
нении больных I и III и II и III групп по оценке степени
тяжести дефекта по шкалс ВНЦПЗ1, а также I и III групп по
степени выраженности психических нарушений по гакале
BPRS.
Данные о соотношений результатов КТ-обследования у
больных с различными вариантами синдромов показали, что
у 17 больных (68%) обнаружена патология на 3-х анатомиче-
ских уровнях. Отклонения на КТ, затрагивающие нижний
уровень, были представлены расгаирением мозговых цистерн,
сильвиевой ямки и борозд базальных отделов. Патология сред-
него уровня включала увеличение желудочков мозга и ретро-
пинеального пространства. Среди изменений на верхнем уров-
не наблюдались расширения борозд конвекситальной поверх-
1 Представленный раздел является фрагментом более обширной и
детальной работы А. В. Бочарова (1996), в которой использована адап-
тированная русскоязычная версия«шкалы исследования негативной сим-
птоматики» (SANS).
229
ности мозга. Существенных различий между данными группа-
ми получено не было. Однако обращает на себя внимание,
что больные 3 группы имели более грубые изменения на КТ.
У них обнаруживалась комплексная патология, включающая
несколько анатомических уровней, чаще наблюдались атрофи-
ческие изменения конвскситалыгой поверхности полуша-
рий. Примечательно, что у этих пациентов в анамнезе отме-
чались пре-, пере- и постнатальные вредности, тяжелые сома-
тические заболевания до 12 лет. Различия по данному признаку
между группами (I, II, III) статистически достоверны.
В заключение необходимо отметить следующее. Примене-
ние синдромного нейропсихологического анализа позволяет
существенно уточнить характер расстройств психической дея-
тельности у больных шизофренией с дефицитарными прояв-
лениями. Полученные данные свидетельствуют о нсдостаточ-
ности целого комплекса ВПФ у этих больных и позволяют
выделить основной механизм нарушений в виде ослабления
высших форм психической регуляции, что находит отражение
в специальной литературе (Kemali D. et. al., 1987). Результаты
исследования позволяют говорить о прямой зависимости вы-
раженности регуляторных расстройств от уровня общей ней-
родинамики и сохранности исполнительных компонентов дея-
тельности, недостаточность которых может приводить ко вто-
ричным затруднениям процесса программирования.
Кроме того, применение синдромного анализа позволяет
дополнить существующие представления о характере мозговых
нарушений, лежащих в основе шизофренического дефекта. На-
стоящие данные позволяют думать об отсутствии каких-либо
строго локальных поражений. Они свидетельствуют о том, что
структурно-функциональная неполноценность головного мозга
у больных с дефицитарными расстройствами имеет достаточно
сложный комплексный характер и может охватывать сразу не-
сколько регионов — в первую очередь, лобные отделы и глубокие
образования, а также теменно-затылочные и височные структу-
ры. Это соответствует свсдениям литературы о наличии у та-
ких больных патологических отклонений в виде увеличения
мозговых желудочков и преимущественной локализации кор-
тикальной атрофии в лобных, теменных и височных отделах,
объективируемых с помощью контрастно-рентгенологических
методов исследования, а также данным о функционалыюй недо-
статочности конвекситальных прсфронтальпых образований, пол-
ученных с помощью регистрации скорости мозгового кровотока.
Результаты настоягцего исследования подтверждают обсуж-
даемую в последнее время в литературе гипотезу «гипофрон-
230
тальности» (Andreasen N. et. al., 1982). Однако они свидетель-
ствуют: во-первых, о недостаточности не только конвекситаль-
ных, но и медиобазальных образований лобных долей у боль-
ных с дефицитарными расстройствами и, во-вторых, о прин-
ципиальной несводимости нейропсихологических нарушений у
этих больных исключительно к лобным синдромам.
Полученные данные не позволяют связать дефицитарные
расстройства преимущественно с одним из полушарий, так как
у больных с выраженными дефицитарными проявлениями об-
наруживались преимущественно двусторонние нарушения. Та-
ким образом, можно думать, что изучение нейробиологических
основ дефекта не должно ограничиваться рамками проблемы
функциональной асимметрии полушарий.
Анализируя соотношение нейропсихологических и клини-
ческих данных, следует отметить, что полученные результаты
соответствуют сведениям литературы о корреляциях между вы-
раженностью нейропсихологических нарушений и глубиной
шизофренического дефекта (Andreasen N. et. al., 1982; Kemali D.
et. al., 1987, и др.). Вместе с тем есть основания думать, что
различные психопатологические компоненты дефицитарных
расстройств могут быть связаны с различными нейропсихоЛо-
гическими факторами и соответственно с разными структур-
но-функциональными систсмами головного мозга (Bilder R. et.
al., 1985).
В целом, результаты проведенного исследования свидетель-
ствуют о перспективности и плодотворности нейропсихологи-
ческого подхода к изучению проблемы дефекта при шизофре-
нии.
Глава VI
ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ
Нейропсихологические методы исследования в практику
работы с детьми вошли несколько позже, чем у взрослых. К
настоящему времени стало очевидно, что сфера их примене-
ния весьма широка и разнообразна. В неврологии, нейрохи-
рургии, психиатрии, дефектологии подобные методы нашли
себе применение не только в топической диагностике очагов
поражения мозга, но и в сфере восстановительного обучения.
В последние годы нейропсихологические методы широко ис-
пользуются в решении задач школьной экспертизы, оценке
специальных способностей, выработке дифференцированных
рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристике
обучаемости и так называемой «школьной зрелости». Кроме
того, особой сферой применения нейропсихологических мето-
дов является их использование для изучения церебралыюго
обеспечения психического онтогенеза и оценки вклада биоло-
гических и психосоциальных факторов в развитие ребенка, что
имеет и общетеоретическое значение.
В медико-психологической практике нейропсихологическое
исследование решает одну из двух категории задач: а) диагно-
стика острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений
ранее сформированных высших психических функций (ВПФ), и
б) выяснение характера дизонтогенеза ВПФ, обусловленного ран-
ним очаговым повреждением мозга и хронической церебралыюй
недостаточностью. По сути дела это два разных направления в
нейропсихологии детского возраста, различающиеся не только по
объекту исследования, но и по методологии. В первом случае все
обнаруженные нейропсихологические синдромы и симптомы
правомерно интерпретировать как результат очагового поврежде-
ния определенных мозговых структур («эффект очага»), так как
предполагается, что до повреждения ребенок был здоров. Во вто-
ром случае приходится проводить дифференциацию «эффектов
очага» от «эффектов фона», то есть проявлений общей задержки
психического развития, нередко возникающих при раннем орга-
ническом поражений головного мозга (Лебединский В. В. с со-
авт., 1982, Марковская И. Ф., 1994).
232
Уже первые клинико-психологические описания специфики
очаговых поражений головного мозга у детей с очевидностью
показали, что симптоматика повреждений мозговых структур
существенно зависит от возраста, в котором произошло по-
вреждение. Так например, у детей младгае 10 лет при повреж-
дений речевых зон левого полушария клинические проявления
речевых нарушений выражены значительно слабее, чем у
взрослых, и обычно подвергаются быстрой редукции. С. С. Мну-
хин (1940, 1948) одним из первых обратил внимание на то,
что у детей нарушения психических функций при поврежде-
ниях субкортикальных структур проявляются значительно
тяжелее, чем при корковых деструкциях, и нередко по ряду
признаков схожи в симптоматике с корковыми синдромами
взрослых. Впоследствии эти клинико-психологические наблю-
дения были подтверждены экспериментально и другими ис-
следователями.
Систематическое изучение нарушений высших психических
функций, наступающих в результате мозговых повреждений у де-
тей, было начато в начале 60-х годов. Создателем первой нейро-
психологической батареи тестов для детей является R. Reitan, ко-
торый и считается одним из родоначальников детской нейропси-
хологии за рубежом1. В нашей стране нейропсихологические
методы исследования детей с нервно-психическими расстройства-
ми применялись в исследованиях Н. Н. Трауготт, (1959),
Д. Н. Исаева (1982), Ю. Г. Демьянова (1976), Э. Г. Симер-
ницкой (1985, 1988), А. Н. Корнева (1991, 1995), И. Ф. Мар-
ковской (1987, 1994). В исследованиях Э. Г. Симерницкой (1985)
с помощью адаптированной нейропсихологической методики
А. Р. Лурия (1969) изучались последствия острых очаговых
повреждений головного мозга у детей 4 лет л старше, опери-
рованных преимущественно по поводу опухолей головного
мозга. Впоследствии автором в соавторстве была описана уп-
рощенная версия такой методики, предназначенная для дет-
ских невропатологов (1988). Данная методика включает 67 за-
даний, адресованных к основным функциональным системам
мозга. Результаты обследования оцениваются качественно (по
характеру ошибок) и топически интерпретируются с помощью
приведенной таблицы. Позже Э. Г. Симерницкой (1991) была
1 Отметим, что нейропсихологические исследования за рубежом, в
частности в США, являются в сущности весьма похожими на то, что
точнее можно было бы назвать нейро-психиатрией или патопсихологией,
так как основным их содержанием является применение психологических
проб и заданий для оценки состояния психических функций вне связи
с топикой очага поражения.
9-1559 233
опубликована методика нейропсихологической экспресс-диаг-
ностики «Лурия-90», представляющая собой несколько расши-
ренный фрагмент вышеназваиной методики. Он включает 4
задания на кратковременное и долговременное запоминание
вербального и невербального материала, на основе которых со-
зданы 10 серии заданий. Результаты оцениваются количест-
венно по разработанной системе балльных оценок. Топико-ди-
агностической интерпретации полученных результатов не дается.
Вместо нее делаются выводы о состояний определенных пси-
хических процессов: слухоречевой памяти, тормозимости слу-
ховых следов, прочности слуховых следов, объема зрительной
памяти и т. п. Возрастные нормативы приведены для 6—7 лет.
Указанные особенности этого набора нейропсихологических
заданий д известной мере затрудняют его практическое при-
менение.
И. Ф. Марковская разработала иную версию нейропсихологи-
ческой методики А. Р. Лурия, адаптированную к детскому воз-
расту. Она включает 21 задание, выполнение которых оценива-
ется по качественно-количественному методу. По 5-балльной
шкале оцениваются следующие 3 параметра: нейродинамические
нарушения, нарушения высших форм регуляции и нарушения
отдельных корковых функций. Инструкция к проведению иссле-
дования предполагает оказание разных видов помощи и даже
включение элементов обучающего эксперимента. Попытка полу-
чить максимум информации о состояний когнитивпых процес-
сов ребенка в этом случае затрудпяет дифференциацию обще-
мозговых и фокальных эффектов. Возрастных нормативов для
интерпретации полученных оценок автор не приводит. Опыт ди-
агностического использования своих разработок автор приводит
в монографии (Марковская И Ф., 1994).
Ю. В. Микадзе и Н. К. Корсакова (1994) разработали и
опубликовали нейропсихологическую методику «ДИАКОР»,
предназначенную для анализа причин школьной неусневаемо-
сти. Методика включает 4 блока заданий, каждый из которых
состоит из нескольких субтестов: I. Исследование слухоречевой
памяти. II. Исследование зрительной памяти. III. Исследова-
ние двигательной памяти и IV. Исследование латералышх
признаков. Результаты оцениваются качественно и количест-
венно. Приводятся возрастные нормативы для 7—10 лет. Нель-
зя не отметить, что несмотря на то, что методика названа ав-
торами нейропсихологической, в ней не содержится каких-ли-
бо материалов для топико-диагностических заключении. По
содержанию она скорее может быть названа патопсихологиче-
ской.
234
Кроме вышеперечисленных методик следует назвать стандар-
тизованный набор диагностических нейропсихологических мето-
дик, предназначенный для взрослых больных и детей 14 лет и
старше, разработанный Л. И. Васссрманом, С. А. Дорофеевой,
Я. А. Меерсоном и Н. Н. Трауготт (1987). Многие задания из
этого набора, как показывает опыт, несомненно, могут быть
использованы и у детей более младшего возраста. Методика
снабжена подробными, хорошо разработанными наглядными
материалами. Ее важным достоинством является возмож-
ность количественной оценки дефицита высших корковых
функций.
Анализ существующих методик показывает, что целый ряд
проблем нейропсихологической диагностики резидуальных эн-
цефалопатий у детей остается пока нерешенным. Среди них в
первую очередь нужно назвать следующие: а) разработка ней-
ропсихологических проб и заданий, адекватных для определен-
ных возрастных групп детей, пригодных для квалификации
различных нарушений высших психических функций мозга,
б) проведение стандартизации используемых методик для каж-
дой возрастной группы, в) создание экспериментально обос-
нованного базиса для топико-диагностической интерпретации
результатов, полученных при исследований с учетом критериев
возрастной физиологии и психологии.
Полученные в вышеперечисленных исследованиях резуль-
таты позволяют описать некоторые закономерности проявле-
ния нейропсихологических синдромов и симптомов при
ранних очаговых органических поражениях головного мозга.
1) У детей младше 10 лет, особенно в дошколыюм возрасте,
клинико-психологические проявления очаговых поражений го-
ловного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут от-
сутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже
довольно обширные повреждения мозговой ткани не вызывают
серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются вы-
раженной неврологической симптоматикой. 2) Возникшие на-
рушения психической деятельности обычно в сравнительно ко-
роткие сроки подвергаются обратному развитию. В наиболь-
шей мере это характерно для острых повреждений головного
мозга, например при черепно-моэговой травме. При хрониче-
ской органической патологии мозга компенсаторные пере-
стройки реализуются значительно слабее (как, например, при
нейроинфекциях и т. п.). 3) Стертость и атипичность клини-
ческих проявлений очаговых поражений головного мозга у де-
тей в разной степени выражены в зависимости от локализации
повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у пра-
9• 235
воруких) она больше, а при субкортикальных и правополушар-
ных — существенно меньше. В последних случаях клиническая
картина весьма близка к той, которая наблюдается у взрослых.
4) При некоторых локализациях поражений головного мозга
у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При
повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе
(лобных и теменных), последствия повреждения в полной мере
проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они на-
чинают активно участвовать в регуляции психических процес-
сов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).
5) Степень атипичности клиники очаговых синдромов суще-
ственно меняется с возрастом. Причем данная закономерность
имеет различный характер для левого и правого полушария.
В первом случае с уменынением возраста ребенка симптома-
тике становится все более стертой и атипичной. Во втором —
наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика по-
ражения правого полушария.
Перечисленные закономерности выпадения и восстановле-
ния церебральных функций в детском возрасте вносят опреде-
ленную специфику в нейропсихологическую диагностику и
трактовку полученных данных. При острых мозговых повреж-
дениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышееописанный
атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те прин-
ципы и закономерности, которые выявлены экспериментально
на взрослых больных. Особый случаи представляют дети с ре-
зидуально-органическими заболеваниями ЦНС. При этом ран-
ние повреждения мозговой ткани приводят к дизонтогенезу
психических функций. Параллельно происходят компенсатор-
ные перестройки деятельности церебральных функциональных
систем. Нарушается развитие как психических функций, не-
посредственно связанных с поврежденным мозговым центром,
так и тех, которые с ними связаны опосредованно (так назы-
ваемые эффекты «вторичпого недоразвития»). Например, не-
сформированность фонематического восприятия, связанная у
взрослых с поражением височных отделов левого полушария,
у детей чаще наблюдается как следствие стойких дефектов
звукопроизношения и влияния дефектных артикуляторно-
кинестетических образов на сенсорное звено речевого анали-
затора.
Специфика нейропсихологической диагностики в детском
возрасте заключается еще в том, что оценка результатов вы-
полнения какого-либо задания требует знания возрастных нор-
мативов его выполнения. Кроме того, должна учитываться воз-
растная доступность самой процедуры тестирования. Обычно
236
чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполне-
ния задания сказываются общепсихологические факторы и, в
том числе, интеллектуальная зрелость. Это может привести к
смегаению «эффектов очага» и «эффектов фона».
Практический опыт и данные литературы позволяют сфор-
мулировать несколько основных принципов нейропсихологиче-
ского исследования детей с резидуально-органическими пора-
жениями ЦНС. 1) Исследование должно проводиться только
после клинической оценки психического развития ребенка, ибо
результаты выполнения нейропсихологических тестов могут
быть адекватно интерпретированы лишь в сопоставлении с его
общим психическим статусом. Только такой подход позволяет
понять, в чем причина затруднений ребенка: в общей интел-
лектуальном отсталости или в локальном нарушений опреде-
ленных форм гнозиса, праксиса или речи. Иначе говоря, речь
идет о дифференциации «эффектов очага» от «эффекта фона».
Если пренебречь этим правилом, то может произойти диагно-
стическая ошибка: невыполнение ребенком ряда заданий из-за
умственнои отсталости, снижения психической активности или
расстройства сознания может быть ошибочно расценено как
проявление локального мозгового повреждения. 2) Методики,
из которых состоит батареи, должны охватывать основные ка-
тегории высших психических функций, а их выполнение —
минимально зависеть от интеллектуальных возможностей ре-
бенка. При этом батарея должна быть достаточно краткой, что-
бы быть пригодной для массового использования. 3) В каждом
конкретном случае набор методик, включенных в батарею, дол-
жен соответствовать «умствешюму возрасту» ребенка. Целесо-
образно использовать те задания, которые доступны для выпол-
нения не менее чем 75% детей предыдущей (по отношению к
«умственному возрасту» обслсдуемого) возрастной группы. На-
пример, если с заданием справляются 75% детей 6 лет, то ис-
пользовать его уместно применительно к детям 7 лет и стар-
ше. 4) Собственный опыт и данные литературы дают основа-
ние полагать, что нейропсихологическое исследование детей
целесообразно проводить в 2 этапа. При этом на 1 этапе оп-
ределяется наличие или отсутствие выраженной неравномер-
ности в уровне сформированности высших психических фун-
кций (вербального и невербального гнозиса и праксиса, мне-
стических и др.) с выявлением группы функций, избирательно
отстающих в развитии. На втором этапе исследуются более
дифференцированные характеристики ведущих нейропсихоло-
гических синдромов, проводится их анализ, включающий оп-
ределение уровня (коркового или подкоркового) и системной
237
локализации поражения. Для решения задач второго этапа оп-
равданно выбирать наиболее специализированные (узконаправ-
ленные) методики, выполнение которых зависит от минималь-
ного числа сенсомоторных функций. 5) При составлении
нейропсихологического заключения следует данные экспери-
ментального исследования соотносить с результатами невроло-
гического и нейрофизиологического обследований. Это повы-
шает надежность заключения о нолушарной и уровневой ло-
кализации очага поражения.
С учетом вышеперечисленных принципов, а также в соот-
ветствии со спецификой задач исследования детей с резиду-
ально-органической церебралыюй патологией, опираясь на
собственный опыт подобных исследований (Корнев А. Н.,
1991, 1995) нами были отобраны методики, составившие спе-
циализированную батарею нейропсихологических тестов. В связи
со специфичностью и разнородностью заданий, вошедпшх в
нее, их оценивание производилось в единицах, наиболее адек-
ватно и объективно характеризующих компетентность ребенка
в каждой из поставленных задач. Кроме того, опыт показывает,
что дисперсия показателей в разных возрастных группах ока-
зывается разной. В связи с этим, например, отклонение от
среднего значения на одно и то же число единиц в одном
возрасте будет значимым, а в другом — нет. Помимо резуль-
татов, полученных ребенком в каждом из заданий, безуслов-
ный интерес представляет сопоставление оценок, полученных
в разных заданиях, что позволяет соотнести степень зрелости
разных психических функций, то есть получить нейропсихоло-
гический профиль. Это возможно лишь при единой размерно-
сти оценок. Для этого первичные («сырые») оценки, полученные
в каждом из заданий, далее переводятся в Z-шкальные оценки.
Z-шкальная оценка вычисляется по следующей формуле:
где К — шкальная оценка Z-шкалы, м — результат, получен-
ный в отдельном задании, М — средневозрастной показатель нор-
мы в данном задании, а —- среднеквадратическое отклонение.
Построенная таким образом батареи была апробирована
на широком клиническом контингенте детей (дети с оли-
гофренией, со спастическими правосторонпими и левосто-
ронними гемипарезами) и на группе здоровых детей. Боль-
шинство заданий, входящих в батарею, доступны для детей
старше 5 лет.
238
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
6.1. Графомоторные методики
1. Тематический рисунок «Дом-дерево-человек» Данное за-
дание является адекватный для детей 5 лет и старше. Интер-
претация производится как с позиций степени зрелости гра-
фического символизма в рисунке (насыщенность существен-
ными деталями, композиционная сложность), так и в плане
оценки сформированности графомоторных навыков и формо-
образующих движений, способности передать пространствен-
ные признаки предметов и их пропорции. Грубые нарушения
пространственных взаимоотношений элементов изображения,
распад целостной структуры изображения у ребенка 6 лет и
старше с сохранным интеллектом обычно свидетельствует о
выраженных оптико-пространственных нарушениях, нередко
сочетающихся с расстройствами праксиса‚ Данная картина ча-
ще свойственна прогрессирующим или острым церебральным
повреждениям. По данным О. А. Красовской (1980), при ост-
рой церебралыюй недостаточности такая симптоматика у детей
чаще наблюдается при очаговом поражений (опухоль, абсцесс,
кровоизлияние) правой гемисферы. Для левополушарных по-
ражений более характерны бедные деталями схематичные ри-
сунки. Ниже приводятся балльные критерии оценки зрелости
рисунка «Дом-дерево-человек». Каждый элемснт предметного
изображения оценивается по наличию или отсутствию значи-
мых признаков, а затем полученные оценки суммируются.
При наличии тех или иных погрешностей определенное число
баллов вычитается из полученной суммы.
а) Оценка изображения человека. Возможность узнать в
изображений фигуру человека — 0,5 балла. Наличие головы,
ног, рук, туловища, глаз, носа, рта, одежды оцениваются по 1
баллу за каждую деталь (парный орган оценивается в 1 балл).
Наличие пальцев, ушей, волос — по 2 балла. Наличие бровей,
ресниц или шеи — по 3 балла. Если конечности имеют тол-
щину (изображены двумя липиями), начисляется 2 балла.
Изображение человека в профиль оценивается в 2 дополни-
тельных балла. Правильное «прикрепление» рук и ног — по 1
баллу.
б) Оценка изображения дома. Наличие хотя бы отдаленного
сходства с домом —0,5 балла. Наличие окон, дверей и крыши —
по 1 баллу. Изображение с элементами перспсктивы — 0,5 балла
(рис. 8).
239
в) Оценка изображения дерева. Наличие крупных магист-
ральных ветвей— 1 балл. Наличие мелких ветвей, листьев —по
2 балла. Изображение рисунка коры — 1 балл. Конусовидный
ствол — 1 балл. Ствол в виде прямоугольника — 0,5 балла. Раз-
ветвленный ствол — 2 балла. Схематичное изображение дерева
(«образ-клише») — 5 баллов.
При нарушений параллельности линии в каком-либо изо-
бражений вычитается по 0,5 балла за каждое нарушение.
Кроме содержательной характеристики, в рисунках оцени-
вается и техническое исполнение. И. Шванцара (1978) описы-
вает 5 признаков «органичности» в рисунках детей: наклон фи-
гуры более, чем на 15° от вертикальной оси, наличие двойных
линии, прерывистых линии, дрожащие («трясущиеся») линии,
неприсоединенные линии. Наличие в рисунке 2-х и более при-
знаков «органичности» является патогномоничным для рези-
дуально-органических церсбральных поражений у детей.
По нашим наблюдениям, низкие результаты в данном за-
дании наблюдаются у большинства детей с дислексией и детей
с первичным недоразвитием устной речи. При этом наиболее
часто встречаются такие недостатки, как бедность деталями,
чрезмерный схематизм рисунков, «фризовое» отдельных изо-
бражений на листе бумаги (т. е. без признаков перспективных
отношений) нарушение пропорций, микрорисунки. Большин-
ство перечисленных недостатков можно интерпретировать как
проявления левополушарной недостаточности.
2. Срисовывание фигур. Задание обладает довольно высо-
кой диагностическом способностью в отношений нарушений
пространственного праксиса, недостаточной сформированности
формообразующих движений, неполноценности зрительно-мо-
торной координации. Е. Taylor (1959) предложила набор фигур
для копирования, отобранный ею из существующих психомет-
рических методик, наиболее адекватный, по ее мнению, для
решения вышеуказанных задач (рис. 34 приложения). Без гру-
бых погрешностей большинство детей воспроизводят по образ-
цу фигуру 1 с 3-летнего возраста, фигуру 2 — с 5 лет, фигуру 3 —
с 5,5 лет, фигуру 4 — с 6 лет и фигуру 5 — с 7 лет. Следова-
тельно, в соответствии с вышеуказанными критериями данный
набор фигур адекватен для нейропсихологической диагностики
у детей 4 лет и старше. В этом случае возрастные нормативы
выполнении вышеперечисленных фигур будут соответствовать
вышеназванным с поправкой иа 1 год у детей с сохранным
интелектом, на 2 года — у детей с задержкой психического раз-
вития, на 3 года — у детей с умственнои отсталостыо в степени
дебильности.
241
3. Для детей старше 8 лет целесообразно использовать на-
бор 10 фигур из графического теста Эллис (рис. 9). Фигуры
воспроизводятся ребенком по памяти. В зависимости от сте-
пени погрешностей при воспроизведении фигур каждая оце-
нивается в 1, 0,5 или 0 баллов. (рис. 10). Затем оценки сум-
мируются. Причинами снижения результатов в данном зада-
нии могут быть как диспраксия, конструктивная апраксия, так
и зрительная агнозия. Для дифференциации расстройств зри-
тельного гнозиса от диспраксий следует результаты выполне-
ния данного задания сопоставить с результатами, полученны-
ми в палочковом тесте Гольдштейн-Ширера, менее чувстви-
тельном к нарушениям пальцевого праксиса. Графический тест
Эллис является диагностически довольно чувствительным к
резидуально-органическим энцефалопатиям у детей.
6.2. Конструктивные методики
4. Палочковый тест Гольдштейн-Ширера, адаптированный
для детей. Так же, как и предыдущее задание, данная методика
помогает выявить нарушения конструктивного праксиса. Она
менее чувствительна к расстройствам тонкой координации
движений пальцев и поэтому более информативна в сопостав-
лении с графическими тестами. Методика состоит из 2 частей:
тренировочной и тестовой. В тренировочиой части ребенку
предлагается по образцу воспроизвести из палочек разной дли-
ны три фигуры (Рис. 11) В тестовой части он из тех же эле-
ментов воспроизводит поочередио 10 фигур по памяти.
Оцениваются фигуры № 1, 4, 6, 7, 10 при правильном ис-
полнении в 2 балла, при ошибке в размерах—1 балл, при других
ошибках —0 баллов, а № 2, 3, 5, 8, 9 соответственно — 1 балл и
О баллов.
По данным Е. Teylor, здоровые дети 5 лет при выполнении
этого задания допускают незначителыюе количество ошибок в
виде инверсий или искажений размеров. С 6-летнего возраста
ошибок обычно не допускается. Для нейропсихологической ди-
агностики задание целесообразно использовать у детей 7 лет
и старше.
5. Кубики Коса. Это одна из широко и давно используе-
мых методик оценки невербального интеллекта, входит в ме-
тодику Д. Векслера — WISC, применялась, в частности, для ис-
следования обучаемости. В одинаковой мере она используется
в нейропсихологической диагностике как взрослых, так и детей
(Лурия А. Р., 1969, Симерницкая Э. Г., 1985, Марковская И. Ф.,
1987). Для складывания из 4- цветных кубиков предлагаются
244
фигуры, изображенные на рисунке 35 (приложение). Оценка
производится в зависимости от времени выполнения задания
по 4- балльной системе (табл. 6).
Данная методика позволяет оценить сформированность
операций зрительно-пространственного анализа и синтеза,
уровень развития наглядно-образного мышления, способность
к программированию и последовательной реализации конст-
руктивной деятельности. Церебральное обеспечение подобной
деятельности, по-видимому, будет включать одновременно не-
сколько функциональных систем. У взрослых преимуществен-
но теменно-затылочные и лобные отделы мозга. У детей, кро-
ме того, еще и пирамидная система (прецентральная и
постцентральная извилины, премоторная кора), раннее пора-
жение которой также влияет на формирование конструктивной
деятельности. По данным Е. Taylor, фигура 1 доступна для без-
ошибочного исполнения болылинству детей 6 лет и старше
(здесь и далее —нижние границы нормы). Фигура 2 —для де-
тей 7 лет и старше, 3 — для детей 9 лет и старше, 4 и 5 —
детям 10 лет и старше.
6. Доски Сегена и Пинтера-Патерсона довольно широко ис-
пользуются для оценки невербального интеллекта у детей в воз-
расте от 3 до 8 лег. В более стартпем возрасте (доска Сегена —
с 6 лет, и доска Пинтера-Патерсона — с 9 лет) эти методики
могут использовался для диагностики грубых расстройств
праксиса и, в некоторой степени, зрительно-пространственного
гнозиса. Они дают возможность оценить состояние простран-
ственно! о праксиса и зрительно-моторной координации даже
у детей с грубыми нарушениями двигательных функций (на-
пример, при детском церебралыюм параличе), которым обыч-
но мало доступны задания, требующие тонкой координации
движений. Данное задание представляет собой вкладывание
246
плоских фигур различием конфигурации в выемки соответст-
вующей формы (Рис. 12).
Доски Сегена можно использовать и для исследования гап-
тического восприятия и стереогнозиса, как это делается в ба-
тарее Halstead-Reitan («гаптический тест»). В этом случае ре-
бенок после предварительного зрительного ознакомления с до-
ской выполняет задание с завязанными глазами. Половина
доски заполняется правой рукой, а половина — левой. Оценкой
является среднеарифметическое время, затраченное на вклады-
вание 1 фигуры, которое подсчитывается для правой и левой
рук. В зачет идут лишь те фигуры, которые ребенок смог вло-
жить самостоятельно.
Кроме вышеописанного способа стерео! нозис можно иссле-
довать с помощью дидактической игры «Угадай, что в менгоч-
ке?», состоящей из набора объемных фигур из дерева и ме-
шочка1. Для исследования необходимо иметь двойной набор
этих фигур. Один набор выкладывается на стол перед ребен-
ком. Фигуры из 2-го набора незаметно для ребенка помеща-
ются в мешочек. От него требуется, ощупав фигуру в мешочке,
найти точно такую же среди набора, лежащего на столе. При
оценке учитывается время, затраченное на опознание и коли-
чество ошибок. Данные фиксируются раздельно для обеих рук,
что дает возможность определить ту из них, которая является
ведущей по этой функции.
6.3. Исследование моторики
В нашей стране и за рубежом широкое применение при
определений моторной зрелости получила «шкала моторной
одаренности« Н. И. Озерецкого (1928) и ее модификации. Она
позволяет дать комплексную, хотя и не очень диффсренциро-
ванную характеристику двигательного анализатора в целом.
Некоторые задания из этой методики нашли применение в
нейропсихологической практике (Лурия А. Р., 1969).
7. Тест Н. И. Озерецкого на реципрокную коордннацшо рук.
Ребенку предлагается (после демонстрации) одновременно уда-
рять по столу двумя руками- правой, сжатой в кулак, и левой —
раскрытой ладонью. Затем наоборот: левой, сжатой в кулак, а
правой — раскрытой ладонью. Так повторить 3—4 раза. Оцс-
1 Кабинет для экспериментально-пспхологического и в том числе ней-
ропсихологического обследования должен быть оборудован кроме выше-
указанных пособий и игровым материалом, в качестве которого могут
быть использованы такие игрушки, как пирамидки, кубики для конст-
руирования, калейдоскоп, игра «Чудесный мешочек» и др
248
нивается ритмичность движений и способность синхронно
сменять положение обеих рук одновременно. По данным ав-
тора, задание может быть адекватный для детей 12 лет и
старше. При резидуальных поражениях двигательных систем
мозга выполнение данной пробы обычно затруднено: отмеча-
ются синкинезии, переключение на следующее движение обе-
ими руками происходит разновременно. Данное задание, как
и следующее оценивается качественно по степени выражешю-
сти затруднений. Возможна и количественная оценка успеш-
ности выполнения этой и других подобных проб с помощью
подсчета количества правильно выполненных движений в се-
рии из 6 или 12 заданий.
8. Тест на реципрокную координацию в виде ритмичного
постукивания ладонью одной руки два раза, а другой —один
раз. Во второй половине теста производится смена рук. Воз-
растная доступность та же, что и в предыдущей пробе.
*9. Проба на динамический праксис «кулак-ребро-ладонь»
(Лурия A. P., 1969)1.
В нашей версии данного задания ребенку предлагается вос-
произвести по образцу серию из 9 движений, состоящую из
трижды повторяющегося ряда 3-х вышеназванных движений.
Если ребенок не справился с заданием, образец демонстриру-
ется повторно до 5 раз. Оценивается по количеству предъяв-
лений, необходимых для правильного воспроизведения. По на-
шим данным, задание доступно болынинству здоровых детей
6 лет и старше. Данный тест чувствителен не только к пора-
жению двигательных систем, но и к модально неспецифиче-
скому дефициту сукцессивных функций. Первый и второй ва-
рианты расстройств порождают разные виды ошибок. R пер-
вом случае чаще страдает переключение с одного движения на
следующее в автоматизированном режиме: ребенок персевери-
рует или делает большие паузы между движениями. Во втором
случае дети путают последовательность движений или пропу-
скают некоторые из них. По нашим наблюдениям и данным
литературы, избирательные трудности в этом задании харак-
терны для детей со специфическими трудиостями в овладении
школьными навыками (дислексией, дисграфией, дискальку-
лией). Предположительно затруднения в данном задании мож-
но связать с левополушарной недостаточностью.
10. «Пересчет пальцев». Ребенку предлагается поочередно
коснуться каждым пальцем, начиная со второго, большого
пальца той же руки, а затем сделать то же самое, но начиная
1 Пробы, обозначенные звездочкой, представлены в главе 2
249
с мизинца. Оценивается точность, диффсренцированность дви-
жений пальцев и способность к переключению с одного дви-
жения на другое (отсутствие застреваний). Выполнение без
ошибок оценивается в 0 баллов, каждая синкинезия штрафуется
1 баллом, пропуск пальца и нарушения порядка движений — 2
баллами, наличие множественных синкинезий — 4 баллами. По
нашим наблюдениям, данные задания доступны и выполняются,
в основном, верно детьми с 6 лет, а с 8 лет выполняются прак-
тически безошибочно (см. табл. 8), что согласуется с данными
Н. И. Озерецкого и М. О. Гуревича (1930).
*11. Проба на пальцевой гнозис и (в меньшей степени)
праксис.
Ребенку предлагается, не глядя на свою руку (которую при
необходимости можно экранировать), вслед за эксперимента-
тором воспроизводить различные позы пальцев: а) все пальцы
выпрямлены и сомкнуты, ладонь повернута вперед, б) 1 палец
поднят вверх, остальные собраны в кулак, в) указательный па-
лец выпрямлен, остальные собраны в кулак, г) 2 и 3 пальцы
расположены в виде буквы Y, д) 2 и 5 пальцы выпрямлены,
остальные собраны в кулак, е) 2 и 3 пальцы скрещены, ос-
тальные собраны в кулак, ж) 2 и 3 пальцы выпрямлены и
расположены в виде буквы Y, а 1, 4 и 5 пальцы собраны в
щепоть («зайчик»), з) 1 и 2 пальцы соединены кольцом, ос-
тальные—выпрямлены. Оценивается выполнение каждой позы
в штрафных баллах: поза не выполнена — 4 балла (для а — г)
или 3 балла (для д —з), поза воспроизведена неточно —0.5
балла, замедленное воспроизведение позы (поиск нужных дви-
жений) — 1 балл, если поиск продолжался от 10 до 30 сек., и
2 балла. если больше 30 сек. Выполнение этого задания в зна-
чительной степени зависит от состояния кинестетического ана-
лизатора и «схемы тела» (Лурия А. Р., 1969). Зарубежные
исследователи рассматривают нарушения данных операций
как одно из проявлений синдрома Герстманна (Тонконо-
гий И. М., 1973), возникающего при поражений теменных
зон коры доминантного по речи полушария. (см. рис. при-
ложения).
*12. Исследование орального праксиса.
По подражанию ребенку предлагается выполнить 11 дейст-
вий: 1. улыбнуться, 2. надуть щеки, 3. сделать губы трубочкой
(как при звуке «у»), 4. сделать губы как при звуке «о», 5. «по-
катать орептки за щеками» (кончиком языка), 6. высунуть
язык лопаткой (широким), 7. поднять кончик языка вверх и
подложить его на верхнюю губу, 8. впустить кончик языка
вниз и положить его на нижнюю губу, 9. поместить кончик
250
языка в правый угол рта, 10. то же—в левый угол рта,
11. высунуть язык и сделать кончик узким.
Оцениваются точность движений и способность к переклю-
чению в случае воспроизведения серии 3-х движений. Оценки:
невозможность выполнить движение штрафуется оценкой в 1
балл, движение, выполненное неточно —0,25 балла, наличие
синкинезий (сопутствующих движений губами, челюстью) —
0,5 балла за каждую пробу, асимметричное выполнение дви-
жения — 0,5 балла.
По нашим данным, здоровые дети 6 лет и старше ошибок
в этом задании практически не допускают. Симптомы ораль-
ной диспраксии по-видимому свидетельствуют о дисфункции
или незрелости теменно-центральных отделов коры (Тонконо-
гий И. М., 1973).
Нарушения орального праксиса обычно встречаются у де-
тей с артикуляционной диспраксией, дизартрией и, нередко,
при моторной алалии. В первых двух случаях, по нашим дан-
ным, тяжесть оральной апраксий коррелирует с выраженно-
стью нарушений звукопроизношения. При сопоставлении ре-
зультатов исследования детей со спастическими гемипарезами
мы убедились, что симптомы оральной апраксий примерно
одинаково часто встречаются как при право-, так и при лево-
полушарном раннем повреждении мозга.
*13. Пробы Хеда на пространственную организацию дви-
жений1.
а) Наглядный вариант. Ребенку предлагается воспроизвести
движения, выполняемые сидящим напротив обследующим:
коснуться левой рукой правого (левого) уха, правой рукой —
левого глаза и т. п. Для диагностических целей, по нашим
данным, задание может быть использовано у детей 9 лет и
старше. Его выполнение требует мысленной пространственной
переориентации для преодоления тенденции к зеркалыюму
воспроизведению. Ошибки возникают не только при наруше-
ний пространственного праксиса, но и при снижении психи-
ческой активности (инактивности) по «лобному» типу.
б) Речевой вариант. Те же движения выполняются по ре-
чевой инструкций. Несмотря на кажущееся сходсгво с преды-
дущим, этот тест адресован к иным психическим функциям:
он оценивает владение понятиями «право-лево» и речевую ре-
гуляцию двигательных актов. Его выполнение затруднено у де-
тей с левополушарной недостаточностыо и большинства детей,
1 Ряд проб для исследования детей можно с полным основанием
заимствовать из набора методик для взрослых, в том числе и пробы
Хеда
251
страдающих дислексией. В комплексе с рядом других заданий
он может использовался для paннего выявления предрасполо-
женности к этому расстройству (Корнев А. Н., 1995). Данное
задание легко выполнимо большинством здоровых детей с 8
лет и не представляет трудности в этом возрасте даже для де-
тей с задержкой психического развития того же возраста, не
страдающих дислексией.
6.4. Сукцессивные функции
14. Повторение цифровых рядов.
а) В прямом порядке. Ребенку предлагается повторить ряд
цифр в том же порядке, в котором они были названы. Для
воспроизведения даются ряды длиной от 3 до 6 цифр. Дети в
возрасте 4,5 лет и старше воспроизводят ряд из 4 цифр (в
одной из 2-х попыток с рядами одинаковой длины, но разного
числового состава), дети 6,5—7 лет —ряд из 5 цифр, дети 10
лет и старше — ряд из 6 цифр.
б) В обратном порядке. Ребенку дается инструкция, что ряд
цифр повторять нужно в обратном порядке, начинал с конца,
и это демонстрируется на примере ряда из 2 цифр. В 7 лет
дети уже способны воспроизводить ряды из 3 цифр, в 9 лет —
4-х и в 12 лет—из 6 цифр.
При ранних правополушарных или двусторонних органиче-
ских поражениях головного мозга у детей в большей степени
страдает воспроизведение цифр в обратном порядке, а при ле-
вополушарных — в прямом (Taylor Е., 1959).
Таким образом, при правополушарной недостаточности обыч-
но увеличивается разрыв между результатами прямого и обрат-
ного воспроизведений, который в норме не превышает 2 единиц.
Следует отметить, что на результаты выполнения этой и
ряда последующих проб существенное влияние может сказать
расстройство активного внимания, определяемого, в свою оче-
редь, функциональным состоянием глубоких структур мозга.
15. Воспроизведение звуковых ритмов. Ребенок должен вслед
за экспериментатором воспроизвести серию ударов по столу,
разделенных длинными и короткими паузами. Серии постепенно
удлиняются и усложняются по структуре. Образцы ритмов:
По нашим наблюдениям, для детей 6 лет и старше вос-
произведение всех указанных ритмических последователыю-
стей не представляет затруднений. Дети с дислексией
выполняют это задание (как и предыдущее) с большим ко-
личеством ошибок. Подобные затруднения будучи выявлен-
ными у детей старше 6 лет, не страдающих слабоумием,
следует расценивать как один из признаков предрасполо-
женности к дислексии (Корнев А. Н., 1995). У взрослых
данный тест диагностирует поражение премоторных и ви-
сочных структур правого полушария. По нашим данным,
полученным на детях со спастическими гемипарезами (Кор-
нев А. Н., Молчанов А. И., 1990), его выполнение примерно
одинаково страдает как при право-, так и при левополушар-
ном поражений.
Следует различать 2 вида затруднений при его выполне-
нии. В одних случаях страдает процесс воспроизведения
ритмов при сохранной способности к их слуховому разли-
чению («премоторный» тип нарушения). В других — наруше-
но слуховое различение звуковых ритмов и этим обуслов-
лена неспособность к их воспроизведению («височный» тип
дефекта, сенсорная амузия). Для определения ведущей при-
чины нарушений следует предложить ребенку сравнить 2 се-
рии ударов, предъявленных последовательно. При «премотор-
ном» типе нарушения слуховое сравнение ритмов продемон-
стрирует более высокие результаты, чем их воспроизведение.
При «височном» типе нарушений существенных различий не
обнаружится.
16. Копирование последовательности 8 цветных квадрати-
ков по образцу в прямом и обратном порядке.
Перед ребенком выкладывается ряд из 8 квадратиков раз-
ного цвета. После этого, используя второй аналогичный набор
8 цветных квадратиков, ему предлагается скопировать ряд с
той же последовательностыо цветов, что и в образце. Затем
предлагается следующая задача: выложить ряд из квадратиков
второго набора в порядке, обратном тому, который представлен
в образце. Инверсия последовательности квадратов становится
доступной здоровым детям, начинал с 7-летнего возраста и
страдает у них в случае острой церебральной недостаточности
при правополушарных поражениях. Кроме того, причиной за-
труднений может быть «инактивность», обусловлснная лобной
недостаточностью.
17. Определение порядка расположения 3- цветных ша-
риков, помещенных на глазах у ребенка в непрозрачную тру-
бочку, после ее поворота на 180° и на 360°. Задание доступно
251
здоровым детям старше 7 лет и, так же как и предыдущее,
чувствительно преимущественно к правополутарным очагам
поражения (Ченцов Н. Ю. с соавт. 1980).
6.5. Исследование речевых функций
Нейропсихологическая диагностика нарушений устной и
письменной речи у детей существенно отличается от таковой
у взрослых. Речь ребенка в процессе формирования подвержена
сильному влиянию многочисленных факторов как средового,
психологического, так и биологического характера (условия
воспитания, состояние периферического слуха, интеллекта и
др‚), которые маскируют клинику первичного дефекта, видоиз-
меняют, а иногда и имитируют ее. Большинство психических
расстройств в той или иной степени накладывают свой отпе-
чаток на речевую деятельность ребенка и этот эффект вторич-
ного недоразвития речи следует дифференцировать от первич-
ных очаговых речевых нарушений. Топическая диагностика ре-
чевых расстройств у детей осложняется еще и тем, что
классификация клинических форм недоразвития речи разрабо-
тана весьма слабо и в весьма ограниченной степени позволяет
дифференцировать их друг от друга. Доминирующий в детской
логопедии «диагноз» «общее недоразвитие речи» настолько не-
определенен, неконкретен и малоизучен с точки зрения меха-
низмов расстройства, что его нейропсихологический анализ
представляет достаточно сложную задачу. Представленный ни-
же диагностический материал по сути является одной из пер-
вых в отечественной литературе попыток формализованной
оценки речевых функций у детей и в связи с этим безусловно
нуждается в дальнейшей доработке и совершенствовании. Про-
веденные нами исследования позволяют объединить все раз-
нообразие лингвопатологической симптоматики в несколько
синдромов, наиболее отвечающих, по нашему мнению нейроп-
сихологическим принципам анализа расстройств: синдром
функциональной дислалии, синдром артикуляционной дисп-
раксии, синдром переднего аграмматизма, синдром дизартрии
развития, синдром морфологического дисграмматизма, синд-
ром фонематического недоразвития, синдром моторной алалии
и синдром сенсорной алалии (Корнев А. Н., 1990, 1994).
Включенный в данную методику речевой диагностический ма-
териал, разумеется, может быть расширен и дополнен для бо-
лее детального качественного анализа выявленных нарушений.
Однако возрастные нормативы, приведенные в таблице 2, по-
лучены именно на этом материале и для того, чтобы ими
254
можно было воспользоваться в количественной оценке речевых
функций, исследователь должен ограничиться рамками приве-
денного ниже материала.
18. Для оценки звукопроизношения представляется удоб-
ным и информативным экспресс — метод, позволяющий выя-
вить даже скрытые, стертые дсфекты звукопроизношения. В
процессе обследования ребенку предлагается повторять ниже-
приведенные двустишья или фразы, насыщенные сложными
для произнесения звуками. Предлагаемый материал включает
две части: а) двустишья, включающие наиболее часто смеши-
ваемые, артикуляционно сложные согласные, и б) фразы со
сложной слоговой структурой.
а
1) Щеткой чищу я щенка,
Щекочу ему бока.
2) Часовщик, прищурив глаз,
Чинит часики для нас.
3) Стоит воз овса,
Возле воза — овца.
4) Клала Клава лук на полку.
5) Зоя зайкина хозяйка,
Спит в тазу у Зои зайка.
6) Клара у Вали играла на рояли.
б
7) Рыбки в аквариуме (повторить 2 раза)
8) Милиционер остановил велосипедиста
9) Сыворотка из-под простокваши
10) Пол-полдника проболтали
При исследований каждая фраза или дпустишьс произно-
сятся ребенку 1 раз, после чего предлагается повторить ее са-
мому.
Оценки: а) если после повторного прочтения ребенок не
мог повторить двустишье или фразу — 1 штрафной балл, за-
мена звука —0,5 балла, искажение звука —0,25 балла, пропуск
слога или звука—0,5 балла, перестановка слогов —0,5 балла,
скандированная речь (послоговое произнесение слов —0,5 бал-
ла, общая нечленораздельность — 1 балл.
В зависимости от того, в каких скороговорках ребенок, ис-
пытывает наибольшие трудности, можно судить о том, какие
церебралыше системы страдают в большей степени: премотор-
ные (больше нарушено переключение) или кинестетические
(дефектное произнесение сложных звуков).
255
19. Исследование фонематического восприятия т. е. способ-
ности на слух дифференцировать смыслоразличительные при-
знаки близких фонем. Для этой цели подбираются предметные
картинки, названия которых являются словами-паронимами:
коза-коса, бочка-почка, дом-том и т. п. Сначала уточняется:
знакомы ли ребенку названия всех картинок. Затем предлага-
ется показывать названные картинки. При систематических
ошибках (более 2 ошибок на одну и ту же пару фонем) при
дифференциации звуков делается заключение о нарушений фо-
нематического восприятия данной группы звуков.
При исследований более старших детей (старше 8 лет)
можно Вместо вышеописанной использовать следующую про-
цедуру. Ребенку предлагается выслушать деформированное
предложение, найти и исправить ошибку. Примеры: «Воду хра-
нили в почке», «Футболисты забили кол» и т. п.
Следует подчеркнуть, что в отличие от взрослых больных,
у детей первичные нарушения фонематического восприятия
встречаются очень редко: только при сенсорной алалии и ту-
гоухости (Трауготт Н. Н., Кайданова С. И., 1975). Чаще на-
блюдаются вторичные расстройства, возникающие в раннем
возрасте в результате отрицательного влияния стойких дефек-
тов произношения на становление слуховых эталонов фонем.
В таких случаях нарушена дифференциация одной или не-
скольких групп фонем при сохранной способности к различе-
нию остальных (даже более сложных) звуков. Иногда те же
звуки смешиваются и в экспрессивной речи. При этом у детей
обычно обнаруживается неполноценность артикуляционных
кинестезий.
20. Повторение фраз.
Ребенку предлагается повторить фразу, произнесенную об-
следующим. В случае ошибки опыт повторяется с другой фра-
зой той же длины и сложности.
Данное задание входит в методику обследования интеллекта
Бине-Симона. Еще в 1925 г. оно в расширенном виде адап-
тировано для русской популяции и стандартизации А. П. Не-
чаевым. Задание может использовался для оценки синтакси-
ческого компонента языковой компетенции детей и диаг-
ностики лексико-грамматического недоразвития. По данным
литературы, предельная длина фразы, которую ребенок спосо-
бен повторить, близка к той, которой он может пользоваться
в спонтанной речи. Можно полагать, что выполнение этого за-
дания зависит от функциональных возможностей премоторных
отделов мозга. Дети с тотальным избирательным недоразви-
тием речи обычно демонстрируют весьма низкие результаты
256
в этом задании. При этом нередко способность строить раз-
вериутые высказывания и уровень речевой активности тоже
низки.
Для повторения предлагаются следующие фразы (длина
оценивается в слогах):
Длина
фразы
в слогах:
1. Дети, ложитесь спать! Дети пошли гулять. 6
2. Часы висят на стене. Чашка стоит на стол е. 7
3. Лошадь бежит по дороге. В лесу весной по-
ют птицы. 8
4. Кошка побежала за мышкой. Зимой на
улице холодно. 9
5. Посмотрите в окошко на детей. Бедная со-
бачка замерзает. 10
6. Летом солнышко греет очень сильно. Кни-
га и карандаш лежат на столе. 11
7. Курочка повела своих деток гулять. Уточка
быстро плавает по озеру. 12
8. Поросята любят валяться в грязной куче.
Сердитый мороз нарумянил детям щеки. 13
9. Вечером няня рассказывает детям сказки.
Дети пошли в лес за грибами и ягодами. 14
10. Грузовая машина быстро едет по дороге.
Страшная буря разрушила избугаку рыбака. 15
11. Лиса залезла в курятник и утащила пе-
туха. Первый чистенький снежок падает на мер-
злую землю. 16
12. Мама ходила сегодня в сад и принесла
нам много груш. Ранней весной прилетела птич-
ка и стала вить гнездышко. 17
13. Ваня любит сказку про серого волка и
хитрую лису. Бабушка и Миша уходили после
обеда погулять в лес. 18
14. Летом после дождя дети очень любят бе-
гать по сырой земле. Во время дождя все птички
в лесу перестают петь свои песни. 19
15. Мама подарила Кате книгу с очень кра-
сивыми рисунками. Сегодня утром дети очень
хорошо убрали свою комнату. 20
257
16. Мальчики ходили гулять в лес и поймали
там маленького зайчика. Маша выучила стихи,
положила книгу в сумку и пошла гулять. 21
17. Маленькие котята целыми днями возятся
и играют друг с другом. После лета наступает
осень и с каждым днем становится холоднее. 22
А. П. Нечаев приводит следующие возрастные нормы для
этой пробы теста, которые, на наш взгляд, для современных
детей представляются заниженными (табл. 7).
Оценкой в данном задании является длина фразы в слогах,
которую смог повторить ребенок (засчитывается лучший из
всех полученных результат).
По нашим наблюдениям, наиболее низкие оценки в этом
задании получают дети с моторной алалией.
21. Обследование грамматической стороны речи (исполь-
зование морфологических элементов и служебных слов для по-
строения грамматически правильных фраз).
Приводимая ниже методика, включает модифицированные
задания, описанные в книге Бейн Э. С., Бурлаковой М. К., Ви-
зель Т. Г. (1982).
Опыт использования приведенных ниже заданий позволяет
предполагать, что первая часть каждого из разделов (оценка
правильности грамматической конструкций) характеризует
преимущественно состояние метаязыковых функций, а вторая —
собственно языковых операций.
Перед исследованием дается инструкция: «Выслушай пред-
ложение, которое я тебе прочитаю и ответь: правильно оно
построено или нет?, так говорят или допутцена ошибка?». Во
второй половине задания ребенок должен не только оценить,
но и исправить неверную грамматическую конструкций). За
258
каждый неверный ответ испытуемый получает 1 штрафной
балл. Таким образом, суммарный результат будет соответство-
вать количеству ошибочных ответов. Хотя в разных разделах
содержится неодинаковое количество заданий и абсолютное ко-
личество полученных штрафных баллов неравноценно, после
перевода сырых оценок в шкальные данное различие нивели-
руется.
I. Падежные окончания существительных.
1. «Правильно ли я сказал?»
Девочка ест каша. Девочка ест кашу. Мальчик читает книгу.
Мальчик читает книга. Он читает книгой. Мужчина пьет чая.
Мужчина пьет чай. Он пьет чаем. Мама довольна сыном. Ма-
ма довольна сыну. Она довольна сына. Кошка сидит на стула.
Кошка сидит на стулом. Она сидит на стуле. Женщина идет
в магазин. Женщина идет в магазином. Мышка залезла в шка-
фом. Мышка залезла в шкаф. Собака вышла из будки. Собака
вышла в будку. Учитель ставит отметку ученик. Учитель ставит
отметку ученику. Дети подходят к школу. Дети подходят к
школе. Мама шьет дочери нарядньш платьем. Мама шьет до-
чери нарядное платье. Птичка клюет зерен. Отец читает книгу
детям. Отец читает книгу дети. В лесу выросли грибами. В
лесу выросли грибы.
2. «Исправь ошибки».
Собака сидит около будка. Лошадь скачет по дорогу. Ма-
шина стоит перед дома. Я часто вспоминаю о домом. Он пи-
шет шариковой ручку.
II. Личные окончания глаголов.
1. «Правильно ли я сказал?»
Я ешь суп. Ты едим суп. Я ем суп. Мы ешь суп. Мы едим
суп. Мы едят суп. Они есть суп. Они едят суп. Мы читаешь
книгу. Мы читаем книгу. Они читают книгу. Ты читаешь кни-
гу. Они читает книгу.
2. «Исправь ошибки».
Он летишь на самолете. Мы пишет письмо. Мама кормишь
ребенка. Мальчик идут в школу. Дети смотрю кино. Люди
идем по улице. Часы идет точно. Собака громко лаем. Кошка
ловлю мышку. Девочка пою песню.
III. Времена глаголов.
1. «Правильно ли я сказал?»
Я вчера буду купаться. Я вчера купалась. Я завтра буду
купаться. Мы завтра пойдем в лес. Мы завтра были на даче.
259
Он завтра был в кино. Он завтра будет в кино. Он вчера пой-
дет в кино.
2. «Исправь ошибки». Мальчик вчера будет читать книгу. У
нас в школе завтра была экскурсия. Иван Петрович в детстве
будет маленького роста. Все старики когда-то будут молодыми.
Помнить, как завтра мы были в этом доме? Раньше он будет
трусливым, а теперь смелый. Ты придешь вчера? Ты был там
завтра?
IV. Родовые окончания прилагательных.
1. «Правильно ли я сказал?» Дорогой друг. Родной дочь.
Дорогая друг. Родная дочь. Высокое небо. Золотой кольцо. Вы-
сокий небо. Золотое кольцо. Голубая небо. Большая город. Зо-
лотая кольцо. Большой город. Большое город.
2. «Исправь ошибки». Красивый ручка. Высокая дом. Плохой
погода. Сильная ветер. Большое лужа. Спортивная велосипед. Ку-
риный яйцо. Злой собака. Железный дорога. Красивая кот.
V. Линейная схема фразы, порядок слов.
1. «Правильно ли я сказал?» Девочка разбила чашку и за-
плакала. Мы были грибы и собирали в лесу. Заплакала куклу
и девочка разбила. Мы были в лесу и собирали грибы. Дети
сели в класс и вошли за парты. Хозяйка, которую сварила
каша, очень вкусная. Дети вошли в класс и сели за парты.
Мужчина вошел в дом, на котором был синий плащ. Каша.
которую сваршга хозяйка, очень вкусная. Мужчина, на котором
был синий плащ, вошел в дом.
22. Логико-грамматические конструкций (инструкция и
способ оценки те же, что и в предыдущих речевых заданиях).
I. 1. «Правильно ли я сказал?» Телега везет лошадь. Кошка
поймала мышку. Лошадь везет телегу. Мышка ноймала кошку.
Земля освещается солнцем. Море омывается берегами. Солнце
освещается землей. Берега омываются морем. Фонарь освеща-
ется улицей. Улица освещается фонарем.
II. «Ответь на вопросы». Учитель наказал мальчика. Кто
провинился? Собаку укусила oca. Кто кусался? Мама зовет до-
мой дочку. Кто дома? Кто на улице? Витго слушал учитель.
Кто говорил? Петю ударил Ваня. Кто драчун? Володю ждет
Лена. Кто задержался?
III. «Правильно ли я сказал?» Я взял зонт, потому что шел
дождь. Зима пришла, потому что река замерзла. Шел дождь,
потому что я взял зонт. Река замерзла, потому что пришла
зима. Светит солнце, потому что на улице тепло. Мы попали
в кино, хотя у нас не было билетов. На улице тепло, потому
260
что светит солнце. Мы попали в кино, хотя у нас были билеты.
Самолет разбился, хотя мотор был сломан. Цветы не полива-
ли, потому что они засохли. Самолет разбился, хотя мотор
был цел. Цветы засохли, потому что их не поливали.
IV. «Ответь на вопрос». Ваня шел впереди Пети. Кто шел
позади? Лес позади дома. Что впереди? Автобус впереди гру-
зовика. Что позади? Кошка больше собаки. Кто меньше?
Мальчик ниже девочки. Кто выше? Дедушка старше бабушки.
Кто моложе? Дуб выше березы. Что ниже?
V. «Ответь»: что я сделал раньше? Я позавтракал после того,
как нарубил дров. Я выпил чаю после того, как пришел с ули-
цы. Я много тренировался, прежде чем выступил на соревно-
ваниях. Прежде, чем пойти в школу, я позавтракал. Я поздо-
ровался прежде, чем начать разговор.
VI. «Покажи на картинке» Где собака хозяина? Где хозяин
собаки? (Рис. 8). Где мамина дочка? Где мама дочки? Где доч-
ка мамы? (Рис. 13 и 14).
Из приведенных заданий 21 I—IV, и 22 II, IV—VI доступны
большинству здоровых детей в возрасте 6 лет и старше, а ос-
тальные — после 7-летнего возраста. Большое количество оши-
бок в заданиях I—IV у детей, не страдающих умственнои от-
сталостью, свидетельствуют о недоразвитии грамматической
стороны речи (импрессивный или экспрессивный аграмматизм)
или несформированности метаязыковых функций (особенно, ес-
ли в первой части каждого задания ребенок получает худшую
оценку, чем во второй). В наиболее грубой форме это наблюда-
ется у детей с моторной алалией. При этом задания 21 I—IV
затрудняют их примерно в одинаковой степени. Дети с неала-
лическими формами первич-
Иначе говоря, они диагностически менее избирательны, чем у
взрослых пациентов.
23. Для оценки состояния связной речи можно использо-
вать задания на составление рассказа по серии картинок (рис.
36 Прилож.). Качественный анализ полученных текстов должен
включать учет таких характеристик, как осмысление сгожета,
передача причинно-следственных связей и временной последо-
вательности событий, связность и распространенность выска-
зываний, наличие аграмматизмов (морфологических и синтак-
сических). При анализе недостатков необходимо дифференци-
ровать недостаточное понимание сюжета от неспособности
полноценно передать его в устном повествовании. Выполнить
эту задачу можно с помощью уточняющих вопросов. В опре-
деленной степени на качество составленного рассказа влияет
степень выраженности логофобии у ребенка, которая заставля-
ет его предельно упрощать изложение и используемые грам-
матические конструкций, избегать трудных для него оборотов.
В связи с этим, беседа с ребенком на свободно избранную
тему, адекватную его развитию, интересам и жизненному опы-
ту, нередко, оказывается более показательной в плане выявле-
ния аграмматизмов, так в этой ситуации у ребенка меньше
выражена установка на самоконтроль грамматической пра-
вилыюсти речи.
24. Исследование навыков чтения.
Как известно, синдром алексии у взрослых рассматривается
как значимый топико-диагностический признак. У детей стар-
ше 5 лет, перенесших острое це-
го нарушения чтения является наличие значительной диссо-
циации между т. н. «умственным возрастом» или коэффици-
ентом интеллектуального развития и уровнем владения чтени-
ем. В связи с этим для диагностики дислексии удобно исполь-
зовать стандартизованный тест, разработанный в Чехословакии
3. Матейчеком (1972), несколько модифицированный, адапти-
рованный и стандартизованный нами при участии В. Пробсто-
вой для русской популяции (Корнев А. Н., 1995).
Тест рассчитан на учащихся 2—6 класса. Ребенку предла-
гается прочитать текст № 1, а затем— № 2. Фиксируется чис-
ло прочитанных слов за 1-ю минуту. Секундомер включается
после прочтения ребенком заголовка. Слова, прочитанные не-
правильно, вычитаются. После этого по таблице 8 находят зна-
чение «коэффициента техники чтения» (КТЧ) на пересечении
строки, соответствующей числу верно прочитанных слов и
столбца, соответствующего классу (году обучения), в котором
учится ребенок, и номеру текста. Поскольку исследование про-
водится по двум текстам — ребенок получает 2 оценки: КТЧ-1
и КТЧ-2. В норме эти два показателя незначительно отлича-
ются друг от друга и соответствуют 95 и более баллам. По-
скольку КТЧ является относительным показателем, его нор-
матив от возраста не зависит. В некоторых случаях КТЧ-2 от-
стает от КТЧ-1 на 10 и более баллов, что свидетельствует о
выраженной нестабильности, неавтоматизированности навыка
чтения. Понимание прочитанного проверяется отдельно путем
пересказа или ответа на стандартный набор вопросов. Вопросы,
приведенные ниже схватывают фрагмент текста № 1 объемом
98 слов. В связи с этим в процессе тестирования ребенок дол-
жен прочитать отрезок текста не меньше вышесказанного. По-
нимание прочитанного считается удовлетворительным, если
ребенок дал верные ответы на 7 и более вопросов из 10.
Текст I
КАК Я ЛОВИЛ РАКОВ
Число
слов:
В нашей деревне текут два ручейка. В них 8
живет много раков. Мальчики ловят их руками 15
под камнями, в дырах между корнями или под 23
берегом. Потом они варят их и лакомятся ими. 31
Одного рака я получил от моего друга, и он мне 41
очень понравился, был очень вкусный. 46
Мне тоже захотелось ловить раков. Но легко 53
сказать, а трудно сделать. У раков есть свое 61
оружие—клешни, которыми они щиплются как 67
следует. Кроме того, я боялся сунуть руку в 75
дыру между корнями. Ведь можно прикоснуться 81
к лягушке или даже к змее! Мой друг 89
посоветовал мне, как можно ловить раков совсем 96
по-другому...
Нужно привязать на длинную палку тухлое 103
мясо. Рак крепко схватит мясо и затем его легко 112
вытащить из воды, как рыбу на удочке. Этот 120
способ мне очень понравился, и поэтому я 127
подготовил все нужные вещи. В пруду я нашел 135
глубокое место и сунул палку в воду. 142
Сижу спокойно. Вода чистая, но раков я не 150
видел нигде. Вдруг я заметил усы, потом глаза 158
и клешни и, наконец весь рак медленно вылез 166
к мясу. Потом схватил мясо клешнями и 173
разорвал его челюстями. Я очень осторожно 179
вытянул свою удочку из воды, и рак лежит на 188
траве.
Но некоторые раки были более осторожными. 195
Когда палка-удочка дрожала, рак сразу ее 202
отпускал и задом плыл в нору. 208
Отгадайте, почему задом? Но все-таки я 214
наловил много раков. Мама их сварила. Какими 221
они были красными! И очень вкусными. 227
Вопросы для оценки понимания прочитанного:
1. Сколько ручейков текут в деревне?
2. Кто в них живет?
3. Где мальчики ловят раков?
265
4. Что мальчики с ними делают?
5. От кого мальчик получил рака?
6. Чего захотолосъ мальчику?
7. Что есть у раков?
8. Что боялся сделать мальчик?
9. Почему?
Ю. Что посоветовал ему друг?
Текст II
НЕБЛАГОДАРНАЯ ЕЛЬ
Число
слов:
В отдаленной части леса, рядом с высокой 7
рощей, росла сль, Маленькую елочку поражала 13
красота белых цветков, которые распускались 18
весной на терновнике. Стали они с терновником 25
друзьями еще с осени. Тогда ели понравились 32
его синие плоды. Когда ель стала взрослой, 39
птицы ей сказали, что другой такой красавицы в 47
лесу нет. Тогда охватили ель гордость и 54
самолюбие. Однажды она сказала: «Слушай, 59
терновник, убери свои кривые ветки от меня! 66
Ведь ты не позволяешь, чтобы прохожие 72
восхищались моей красотой и моим прскрасным 78
ростом». «И это ты мне за всю защиту от ветра 88
и плохой погоды?»—- жалобно спросил терновник. 94
Ель молчала и только мрачно качала ветвями. 101
Терновник рассердился и отодвинулся к солнцу. 107
Через несколько дней к солнцу обратились все 114
ветви терновника, но ни одна не прикоснулась к 122
ели‚ И ель росла, росла... 127
Во время первых зимних метелей в лес 134
пришли лесорубы. Они искали новогодние елки. 140
От страха начала ель просить терновник, чтобы 147
он ее спрятал. Но было уже поздно просить. Все 156
ветки терновника летом повернулись к солнцу и 163
зммой уже не могли приблизиться к ели. Она 171
заплакала: «Ведь меня топором убьют!». «И это 178
из-за того, что ты была гордой, самолюбивой и 186
неблагодарной»,— ответил терновник. «Да, 190
266
неблагодарная гордость не принесет пользу»,— 195
заплакала ель.
Едва она сказала это, как перед ней уже стояли 206
люди и восхищались ее красотой. Ее срубили. 213
Ель упала в объятия терновника и навсегда 220
распрощалась с лесом. 223
Для дифференциации первичных, специфических, наруше-
ний чтения от вторичных, обусловленных отставанием в умс-
твенном развитии, проводится сопоставление величины КТЧ
и «Общего интеллектуального показателя» (ОИП), полученного
при обследовании ребенка по психометрической методике
ABM-WISC. У детей с первичным нарушением чтения (т. е. с
дислексией) КТЧ должен быть меньше ОИП на 20 баллов и
более (у умственно отсталых —на 15 и больше). Методы уг-
лубленного анализа дислексических нарушений и их механиз-
мов приведены нами в опубликованной ранее монографии
(Корнев А. Н., 1995).
25. Для исследования письма может быть использован ма-
териал, приведенный в настоящем пособии для исследования
подростков и взрослых (см. глава 2). Особое внимание следует
обратить на наличие специфических ошибок при письмс под
диктовку: смешение глухих-звонких согласных (П-Б, Д-Т, К-Г
и т. п.), мягких-твердых, шипягцих-свистящих (С-Ш, 3-Ж),
пропуски гласных или согласных. Наличие таких ошибок сви-
детельствует о наличии дисграфии. В настоящее время мы не
располагаем данными, которые свидетельствовали бы о нали-
чии топико-диагностического значения дисграфии у детей.
Кроме вышеописанных ошибок у некоторых детей встречаются
выраженные недостатки графических характеристик письма:
неустойчивый почерк, заметные различия в размерах букв, не-
дописывание элементов букв, выход за строку. У этих же детей
письмо весьма замедлено по темпу и встречаются смешения
букв, сходных по начертанию (в письменном варианте): б-д,
о-а, и-у, п-т, л-м и др.). Подобная симптоматика свидетель-
ствует о наличии синдрома диспраксичсской дисграфии и ча-
сто сочетается с пальцевой диспраксией, что, по данным А. Р.
Лурия (1969), свидетельствует о преимуществешюй заинтере-
сованности моторных и премоторных отделов коры левого
полушария. Следует отметить, что существуют и другие точки
зрения на топическую интерпретации) данного синдрома. По
мнению И. М. Тонконого (1973), в таких случаях заинтересо-
ваны теменные отделы левой гемисферы.
267
6.6. Исследование латерализации
сенсо-моторных функций
Как показали многочисленные исследования, функциональ-
ная специализация полушарий лишь условно дает право раз-
делить их на доминантное и субдоминантное. По ряду функ-
ций у большинства взрослых здоровых людей специализиро-
вано левое полушарие, а по другим — правое. Считается, что
окончательный тип доминантности устанавливается в онтоге-
незе к 3—5 годам, хотя имеются и иные точки зрения
(Springer S., Deutsh G., 1983). Этот возраст является своеобраз-
ным рубежом, после которого возможность компенсации на-
рушенных функций за счет здорового полушария (при моно-
латеральных повреждениях) резко снижается (Симерницкая Э. Г.,
1985, Geschwind N., Galaburda М., 1985). Замедленное станов-
ление функциональной спсциализации полушарий или отсут-
ствие таковой, по мнению ряда авторов, может привести к
трудностям в усвоении чтения и письма. Атипичный вариант
доминантности в ряде случаев является признаком раннего по-
ражения одного из полушарий головного мозга. В других слу-
чаях это имеет наследственное происхождение. Функциональ-
ное доминирование одного из полушарий обычно определяют
по ряду проб, выявляющих одностороннее функциональное
преимущество или предпочтение по руке, ноге, глазу или уху.
Практика показывает, что результат подобного исследования
зависит не только от того, к какому анализатору адресуется
задание, но и от характера самого предлагаемого задания. Не
вполне надежными представляются попытки экстраполировать
данные исследования латерализации в одной модальности на
другие, нетестированные модальности. По мнению Э. Г. Си-
мерницкой, например, тип моторного доминирования не со-
пряжен жестко с типом доминирования по речи. Например, у
моторных левшей нередко церебралыюе представительство речи
остается в левом полушарий. Полное правшество (по руке, ноге,
глазу и уху), по данным Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной
(1994), встречается у взрослых лишь в 38% случаев. По "нашим
данным, у здоровых детей 7—8 лет полное правшество (по руке,
ноге и глазу) встречается в 33% случаев, у детей с задержкой
психического развития или дислексией — в 17% случаев. Как
указывают Т. А. Доброхотова и Н. Н. Брагина, частота левору-
кости по данным разных авторов варьирует в пределах от 1 %
1 Пробы на функциональную асиммегрию и функциональное взаимо-
действие полушарий голонного мозга приводятся в работах Т. А Добро-
хотовой и Н Н Брагиной (1994), Е Д Хомской с соавт (1996) н др
268
до 30%. У детей этот показатель снижается по мере увеличе-
ния возраста: в 7—8 лет— 13,3% мальчиков и 10% девочек
в 14-15 лет-4,4% и 4,1%, в 16-17 лет-3,5% и 3,3%. По
нашим данным, в 7—8 лет левптество встречается у 6 % здо-
ровых детей, у 7% детей с задержкой психического развития
и у 16 % детей с дислексией.
26. Определение ведущего глаза.
I. Проба с калейдоскопом. Перед ребенком на стол
на равном расстоянии между обеими руками кладется калей-
доскоп и предлагается посмотреть в него одним глазом. От-
мечается глаз, которым ребенок это делает.
II. Проба с прицеливанием. Данное задание явля-
ется модифицированным нами вариантом пробы, описанной
А. Р. Лурия.
Ребенку дают в руку карандаш и предлагают ему, держа
его в правой вытянутой руке, прицелиться в какой-нибудь
отдаленный предмет, не прищуривая глаз. Затем обследую-
щий прикрывает один глаз ребенка листом бумаги и пред-
лагает скорректировать прицсл. Затем процедура повторяет-
ся, но прикрывается уже другой глаз. При корректировке
прицела ребенок обычно несколько смещает руку с каранда-
шом. Ведущим считается тот глаз, при закрытии которого
смещение руки при корректировке прицела было наиболь-
шим.
По нашим данным, у детей 5—8 лет в 60 % случаев в обеих
пробах ведущим является правый глаз. Неотчетливое домини-
рование (расхождение 1 и 2 проб) у детей 5—6 лет встречается
в 29%, а у детей 7—8 лет—в 7% случаев. Доминирование
левого глаза в 7—8 лет встречается у 33 % детей.
27. Определение ведущей руки.
I. Графическая проба. Дается задание: как можно бы-
стрее проставить по одной точке в каждой клеточке стоклеточ-
ного квадрата сначала правой, а затем левой рукой. Регистри-
руется время выполнения задания каждой из рук. Коэффи-
циент доминирования для правой руки высчитывается по
следующей формуле (Грановская Л. Н. с соавт., 1972):
ка), собирание разбросанных спичек в коробок, бросание
мяча, сборка пирамидки и другие конструктивные задания,
которые выполняются преимущественно одной рукой. Реги-
стрируется ведущая рука в каждом из заданий, а потом
подсчитывается общий коэффициент доминирования по
следующей формуле:
i
Кроме доминирования рук в двигательных операциях це-
лесообразно оценить то же и для сенсорных функций. С
этой целью используется вышеописанная проба на стерео-
гнозис.
28. Определение ведущей ноги.
I. Проба «Ударь ногой по мячу», в которой оп-
ределяется ведущая «моторная нога». У 80—96 % детей 5—8
лет в этом задании ведущей является правая нога (Корнев
А. Н., 1995).
И. Проба «Попрыгай на одной нoгe», в которой
определяется ведущая «опорная» нога. У 52—60 % здоровых де-
тей 5—8 лет ведущей в этом задании является правая, а у
40—48% —левая нога (Корнев А. Н., 1991, 1995).
Одной из важных задач нейропсихологического исследо-
вания у детей является не только выявление отдельных ней-
ропсихологических синдромов, но и составление целостной
картины функционального состояния высших психических
функций ребенка в виде так называемого «нейропсихологи-
ческого профиля». Одной из трудностей в его составлении
является несовпадение размерности и способов оценки раз-
ных заданий и различия в дисперсии индивидуальных по-
казателей по отношению к средневозрастному показателю. В
связи с этим представляется удобным перевод первичных
данных в шкальные оценки. Для этого необходимо знать
срсдневозрастные показатели1 и среднеквадратичное отклоне-
ние по каждому заданию, которые приведены в табл. 8.
Итогом нейропсихологического исследования детей по ре-
зультатам качественного и количественного анализа является
заюшчение о предполагаемой дефицитарности фупкциональ-
ных систем мозга (табл. 9).
1 Совместное исследование с А.И.Молчановым.
270
Вышеописанная нейропсихологическая методика позволяет
не только оценить состояние отдельных мозговых мехапитмов,
но и получить интегральную картину в виде нейропси‚хологи-
ческого профиля. На рис. №№ 15 а, б, в приложения приве-
дены нейропсихологические профили 3 детей. Случаи 1 пред-
ставляет собой синдром правосторонней пальцевой дисираксии
у ребенка 6,5 лет, показавшего низкие результаты в таких те-
стах, как «Дом, дерево, человек», «Пересчет иальцев», пробы на
пальцевой гнозис и праксис, «Воспроизведение ритмов». До-
полнительные задания, направленные на уточнение ведущего
фактора в нарушений воспроизведения ритмов, свидетельство-
вали о преимущественно моторных затруднениях (на слух ре-
бенок различал ритмические серии значительно лучше). Пред-
положительная локализация поражения (перенесенного в пери-
натальном периоде) — премоторно-постцентральные отделы ле-
271
вого полушария. Случаи 2 представляет собой комплекс син-
дромов переднего дисграмматизма, морфологического дисг-
рамматизма, пальцевой диспраксии и дислексии у ребенка 7
лет 9 мес. с моторной алалией. Случаи 3 - иллюстрирует кар-
тину, нередко встречающуюся при дислексии, с незрелостью
изобразительных и графомоторных навыков, дефицитом сук-
цессивной кратковременной слухоречевой памяти и крайне
низкими результатами в тесте чтения у ребенка 8 лет.
272
Использование нейропсихологических методов исследова-
ния у детей, по нашему опыту, дает много дополнительной
информации к результатам патопсихологического исследова-
ния когнитивных функций ребенка, значительно углубляет
функциональный диагноз расстройства, помогает понять его
механизмы. Особенно полезным это оказывается у детей со
специфическими задержками психического развития: дислек-
сией, дисграфией, дискалькулией, первичным недоразвитием
речи. Нейропсихологический подход позволяет дифференциро-
вать внешне сходные, но различающиеся по механизмам виды
первичного недоразвития речи. В качестве примера можно
привести дифференциацию детской дизартрии (или дизартрии
развития) от артикуляционпой диспраксии, моторной алалии
от параалалии или псевдоалалии.
Владение информацией о зрелости, незрелости или нару-
шениях функциональных систем мозга позволяет оптимально
спланировать психологическую коррекционную работу и вы-
брать наиболее адекватный для данного ребенка способ обуче-
ния письму, чтению, счету и другим навыкам. По нашему глу-
бокому убеждению, в основе методов специальной педагогики
должны лежать нейропсихологические принципы организации
мозговой деятельности в норме и их отличия при том или
ином типе аномалии психологического развития. Нейропсихо-
логическое исследование, проведенное в дошколыюм возрасте
позволяет с одной стороны прогнозировать возможные труд-
ности, которые могут возникнуть у ребенка при обучении, а с
другой - дает возможность предупредить их.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Книга, как это уже подчеркивалось, является практическим
руководством по нейропсихологической диагностике и весь ее
материал подчинен именно этой цели, включая первую главу-
краткий очерк истории и теории, которая ориентирует заин-
тересованного читателя в сложных проблемах клинической
нейропсихологии. Следует сказать, что для пользования мето-
дами нейропсихологической диагностики, как и вообще для
применения идей и методов медицинской психологии нужна
специальная профессиональная подготовка. Тут недостаточно
только врачебного, психологического или дефектологического
образования. Необходима специализация, отработка практиче-
ских навыков и всего того, что формирует специалиста. Нам
представляется, что на этом пути одним из первых этапов яв-
ляется освоение специальных методов диагностики, которые,
в частности, приводятся в данной книге.
Для тех, кто ориентирован в методах нейропсихологической
диагностики, материалы книги - набор нейропсихологических
методик, необходимый иллюстративный материал, принципы
оценивания результатов и диагностические шкалы, описания
нейропсихологических синдромов несомненно будут полезны-
ми для научно-практической деятельности.
Инструкций по применению методик нейропсихологиче-
ской диагностики изложены в разделе 2.1. Здесь мы считаем
необходимым дать краткие рекомендации по работе со сти-
мульным материалом - рисунками приложения.
Для создания набора нейропсихологических методик сле-
дует сделать фото (предпочтительнее) или ксерокопии всех
рисунков, увеличив их размеры приблизительно в 1,5 раза.
Далее, отобрать те из них, которые не требуется разрезать
на отдельные составляющие. Это наглядные материалы для
экспериментатора, например «позы пальцев», «взаимное рас-
положение рук», «рука и лицо», «ритмы» и т. д., что станет
ясно после детального знакомства с методиками. Остальные
рисунки необходимо разрезать иа отдельные карточки, на-
клеить последние на картон или обтянуть прозрачным пла-
стиком. Это стимульный материал для испытуемых, напри-
мер, изображения предметов, действий, лиц, предметов и
букв на фоне шума, геометрических фигур и т. п. Из ри-
сунков отобрать те, которые по методическим указаниям
требуют наличия «частей и целого», т. е. и целой матрицы,
10• 275
например рис. 1 и отдельных частей этого рисунка (или
матрицы с незнакомыми лицами, невербализуемыми гео-
метрическими фигурами и т. д.). В основном это субтесты
на кратковременную зрительную память.
Изготовленные таким образом наглядные и стимульные
материалы оформляют в виде набора — специальной пластико-
вой папки, где в каждой (отдельной) ячейке рисунок для де-
монстрации испытуемому или образцы для экспериментатора
(которые также могут предъявляться испытуемым для выпол-
нения задания по «картинке», а не по образцу, демонстрируе-
мому психологом). Необходимо следить за тем, чтобы предъ-
являемый стимульный материал не «зашумливался» другими
рисунками, лежащими рядом или находящимися в ячейке
папки.
Опыт освоения набора нейропсихологических методик не-
сложен и экспериментатор быстро усваивает все правила рабо-
ты с набором.
О стандартной процедуре исследования говорится в общей
инструкций (глава II). Инструкция к работе с методиками «кор-
ректурная таблица» (рис. 31) и тест Бентона (рис. 32 и 33) при-
водятся ниже.
Рекомендации по регистрации результатов исследования
Нейропсихологическая диагностика складывается из ряда
этапов: сбора медико-психологического анамнеза, анализа ма-
териалов истории болезни, наблюдения за больным и естест-
венной) эксперимента, собственно экспериментально-психоло-
гического исследования с использованием не только целенап-
равленных нейропсихологических проб и заданий, но, если
требуют задачи исследования, патопсихологических и тестовых
методик. Наши рекомендации по регистрации результатов ка-
саются только собственно нейропсихологического эксперимен-
та, что частично уже было отмечено в главе II. Наиболее удоб-
ной формой фиксации данных исследования представляется,
так называемая, архивно-кодировочная карта, которая одновре-
менно может служить и «банком данных» (в том числе и для
персональной ЭВМ), и документом для текущей работы по
нейро-психологической диагностике, и исходным документом
для организации статистической обработки по программам
многомерной статистики, например Statgraphics Plus.
Многолетний опыт применения тестовых методик, стандар-
тизированных нейропсихологических методик в научно-прак-
тических целях позволяет нам утверждать, что без необходи-
мой организации исходного материала невозможна его коррек-
276
тная статистическая обработка, а следовательно, получение на-
дежных сведений о клинико-психологических соотношениях
или о корреляционных (факторных) связях внутри массива ре-
зультатов психологического исследования.
Любая архивно-кодировочная карта или формализованный
протокол нейропсихологического исследования разрабатывает-
ся индивидуально в зависимости от цели и задач работы, опы-
та наблюдателя (врача, психолога, дефектолога) и технических
возможностей. Но нам представляется, что могут быть реко-
мендованы и принципиальные требования.
Карта должна содержать общую часть, куда заносятся необ-
ходимые сведения о больном, клинический, параклинический и
психологический разделы. Карта должна быть достаточно ком-
пактной, но информативной, предусматривать возможности ис-
следования в динамике лечения и восстановительного обучения
(а возможно и катамнестического наблюдения).
Образец карты приводится в приложении.
Еще раз отметим, что предлагаемая нами форма протокола
удобна прежде всего для целей архивирования, статистической
обработки методами многомерной статистики с помощью пер-
сональных ЭВМ, а также для индивидуальной диагностической
работы психолога (врача) в дополнение к протоколам, магни-
тофонным записям образцов речи испытуемых и др. исходных
материалов исследования, на основе анализа которых прини-
мается топико-диагностическое решение.
ИНСТРУКЦИЯ
к методике «Корректурная таблица»
Предлагаемый вариант «корректуры» является модифика-
цией известной пробы В. Н. Аматуни, разработанной в лабо-
ратории психологии Института им. В. М. Бехтерева (см. гл. П).
По сравнению с оригиналом в ней сокращен «алфавит» сим-
волов (цифр): всего 800 цифр —по 400 в верхней и нижней,
правой и левой половинах таблицы, разделенной линиями на
4 равных квадранта. Сами цифры для удобства испытуемого
увеличены в размерах (порядок их следования по сравнению
с оригиналом не изменен).
Инструкция испытуемому: перед Вами таблица с набором
цифр. По команде «начали» вычеркивайте цифры 6 и 9 в каж-
дой строке, начиная с первой верхней1. Работайте быстро, ста-
раясь не пропускать названных цифр. На линии, разделяющие
ряды цифр внимание не обращайте».
По команде «начали» включается секундомер (время отме-
чается в сек).
Итогами эксперимента являются:
1. Время выполнения 1-й горизонтальной половины табли-
цы (t1);
2. Общее время выполнения задания (Т);
3. Время выполнения 2-й половины таблицы (t2 = T-t1);
4. Определение «индекса утомляемости» (ИУ) по формуле:
таблицы, М2 —в левой. Преобладание ошибок в левой поло-
вине зрительного пространства, качество ошибок и их «посто-
янство» (воспроизводимость) анализируется в контексте ней-
ропсихологической диагностики в целом и может служить до-
полнительным топико-диагностическим признаком (см. гл. III).
Предлагаемый вариант «корректурной таблицы» может
быть использован в динамике исследования больных — взрос-
лых, детей и пожилых людей, для оценки эффективности те-
рапии в неврологической, нейрохирургической и психиатриче-
ской клиниках. А также в дефектологии и практике работы
школьных психологов для решения задач психогигиены и пси-
хопрофилактики.
Во всех случаях полученные результаты следует рассматри-
вать в совокупности многомерной психологической диагностики.
1 Разработана и апробирована Л. И Вассерманом и М. В. Катышевой
на разных контингентах больных с органической патологией мозга.
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по применению теста Бентона
Инструкция испытуемому: «Я сейчас покажу Вам
несколько карточек с простыми геометрическими рисунками.
Их надо запомнить и воспроизвести на листе бумаги один под
другим, как они располагаются на картах. Красота рисунка ни-
какой роли не играет, надо только показать правильно форму,
величину относительно друг друга (если фигур на карте не-
сколько) и местоположение. Рисовать только после того, как я
уберу карту с изображением. До этого момента смотрите не
отрывая^сь и не отвлекаясь (7—10 секунд), даже если Вам по-
кажется, что Вы уже все запомнили. Вам понятно?» (при не-
соблюдении — отметить импульсивность испытуемого).
Экспериментатору: «Держим карточки1 перед испы-
туемым, оперев на стол под углом приблизительно в 45°, каж-
дую 10 секунд (первые две с одной фигурой можно держать
5—7», особенно если испытуемый достаточно сохранный).
Иметь на столе второй запасной карандаш на случаи, если
испытуемый сломает первый (отметить мьпнечное напряже-
ние).
Оценка выполнения: Правильное воспроизведение одной
карточки оценивается в 1 балл и 0 баллов — если имеется хотя
бы одна из перечисленных ниже ошибок. Таким образом, оцен-
ка за одну серию из 10 карточек будет от 0 до 10 баллов. От-
дельно подсчитаются ошибки. Эго могут быть:
1. Опущение целой фигуры. Обозначается сокращение: «Оп»
с указанием:
Оп БП — Опущение Большой Правой
Оп БЛ — Опущение Большой Левой
Оп МП — Опущение Малой-периферической Правой
Оп МЛ — Опущение Малой-периферической Левой
2. Деформация фигуры — «Деф» (Деф БП, Деф БЛ, Деф
МП, Деф МЛ).
3. Персеверация (ошибочное повторение фигуры с преды-
дущей карты). Обозначается — «Пере» (пере БП, Пере БЛ,
Пере МП, Пере МЛ).
4. Ротация (поворот фигуры на 45°, 90° или 180°) —«Рот»,
например: Рот 180° БП, Рот 45° БЛ и т. д.
1 При подготовке теста Бентона к работе номера карточек (1—10) уби-
раются и ставятся на обороте Размер карточки с фигурами 21x15 см
(по оригиналу теста)
280
5. Локализация (расположение фигуры)1 — «Лок»: Лок БП,
Лок БЛ и т. д.
Особо учитывается преимущественная локализация ошибок
в определенной части карты (левой или правой). Для учета
этих ошибок полезно применять две серии Бентон-теста (осо-
бенно С и Д) одновременно с небольшим интервалом во вре-
мени (5—10 минут) — это обеспечит большую надежность ре-
зультатов.
6. Величина—«Вел»: Вел БП, Вел БЛ, Вел МП, Вел МЛ.
Сопоставление оценки (в баллах) и количества ошибок по
тесту Бентона с уровнем интеллекта служит не для суждения
об уровне Ю (он определяется с помощью специальных тестов
интеллекта: Стенфорд-Бине, Векслера, Рейвена, Кеттелла и
др.), но для выявления патологического снижения памяти на
геометрические фигуры по Бентону (когда она не соответству-
ет уровню интеллекта, определяющемуся соответствующими
тестами), которое может быть и при относительно сохранном
интеллекте испытуемого.
Поправки на возраст.
от 45 до 54 лет к оценке по Бентону прибавляется 1 балл
от 55 до 64 лет к оценке по Бентону прибавляется 2 балла
от 66 до 74 лет к оценке по Бентону прибавляется 3 балла
(от 75 лет и выше—можно прибавить 4 — 5 баллов)
1 Автор модификации инструкций — И Н Гильяшева предлагает ошиб-
ки локализации в виде неотчетливого (неполного) смещения по вертикали
правой или малой периферической фигуры снизу-вверх (сверху-вниз) до
середины или немного выше (ниже) середины большой фигуры, но не
достигающее уровня противоположного края большой фигуры, а также
смещения от середины уровня большой фигуры вверх (вниз) — считать
за половину ошибки, а при подсчете, в случае нечетного количества
«половинок», округлять сумму в пользу испытуемого
281
Для удобства сравнивания количества ошибок «правой» и
«левой» локализации (особенно часто это ошибки локализации
малой периферической фигуры) произведены незначительные
изменения в рисунках Бентона таким образом, чтобы количе-
ство периферических малых фигур справа и слева в каждой
серии теста было одинаковым (4 справа и 4 слева).
Шкалы «поправок на возраст» продолжены, что позволяет
обследовать испытуемых более старшего, чем предусмотрено у
Бентона, возраста.
Поправки на возраст.
от 40 до 44 лет от количества ошибок отнимается 1 ошибка
от 45 до 54 лет от количества ошибок отнимается 2 ошибки
от 55 до 64 лет от количества ошибок отнимается 3 ошибки
(выше 65 лет —можно отнять 4 — 5 ошибок)
Из практики:
Больные с органическим поражением мозга обычно полу-
чают не более 4—5 баллов (редко).
Больные неврозами получают в среднем 6—8 баллов.
Больные шизофренией (с дефектом) 6—7 баллов.
Норма получает в среднем 8—9 баллов, но может быть и
7, и даже меньше — при «Низком» или «Пограничном» интел-
лекте (см. таблицу).
Краткая инструкция к проведению обследования и оценке
результатов теста Бентона составлена на основе собственцого
опыта работы с методикой И. Н. Гильяшевой (1981).
Сопоставление оценок теста Бентона с оценками интел-
лекта в единицах IQ, на основе которого можно судить об
«органическом» снижении (в случае несоответствия этих
оценок), в руководстве Бентона приводится по методике
Стенфорд-Бине. У нас для оценки интеллекта обычно ис-
пользуется методика Векслера (WAIS для взрослых и WISC
для детей), поэтому, наряду с оценками интеллекта по
Стенфорд-Бине (Stanford-Binet), в таблицах приведены соот-
ветствующие им количественные оценки интеллекта (Ю) и
«квалификации» (словесные определения) уровней интеллекта
по Векслеру.
282
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Адрианов О. С. Актуальные проблемы учения об органи-
зации функций мозга//Методологические аспекты науки о мозге.—
М., 1983.—С. 81—91.
2. Адрианов О. С. Проблема структурной организации правого
и левого полушарий мозга//Нейропсихологический анализ межпо-
лушарной асимметрии мозга.— М.—1986.— С. 9—14.
3. Адрианов О. С. Структурпо-функционалыше основы интегра-
тивной деятельности мозга//Физиология поведения. Нейрофизиологи-
ческие закономерности.— Л.—1988.
4. Аматуни В. Н. О модификации корректурной пробы//Пси-
хологичоский эксперимент в неврологической и психиатрической
клинике.—Л.—1969.—С. 157—167.
5. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания.— Л.: ЛГУ,
1968.
6. Ананьев Б. Г., Степанова Е. И. (ред.). Развитие психо-
физиологических функций взрослых людей.—.М., 1972, с. 15—44.
7. Ананьев Б. Г. Избранные психологические труды.—.М.,
1980.
8. Анохин П. К. Проблемы локализации с точки зрения
системных представлений о нервных функциях//Неврология и пси-
хиатрия.—1940.—Т. IX, № 6.—С. 31—44.
9. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории
функциональных систем.— М., 1971.
10. Ахутина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической
афазий.—М., 1975.
11. Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого
полупгария мозга при остром инсульте.— М., 1971.
12. Балонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного
и недоминантного полушария.— Л., 1976.
13. Балунов О. А. «Банк» данных постинсультных больных:
факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процес-
са»//Журн. невропатол. и психиат. им. Корсакова.—1994.— Т. 94,
№ 3.— С. 65—67.
14. Батуев А. С., Таиров О. П. Мозг и организация дви-
жений.—Л., 1978.
15. Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления.— М., 1964.
16. Бейн Э. С‚, Овчарова П. А. Клиника и лечение афазий.—
София, 1970.
17. Бейн Э. С., Бурлакова М. К., Визель Т. Г. Восстановление
речи у больных с афазией.— М., 1982.
18. Белый Б. И. Особенности переработки информации в
правом и левом полушариях мозга человека//Журн. невропатол.
и психиат.—1982.—Т. 82, № 7.—С. 131—138.
19. Бернштейн А. Н. Клинические приемы психологического
исследования душевнобольных.— М., 1911.
20. Бернштейн Н. А. О построении движений.— М., 1947.
284
21. Бернштейн Н. А. Очерки физиологии движений и физиологии
активности.— М., 1966.
22. Беспалько И. Г. О динамической асимметрии внимания//Пси-
хологический эксперимент в неврологической и психиатрической кли-
нике.—1969.—С. 167—185.
23. Бехтерев В. М. Психика и жизнь.—СПб, 1904.
24. Бехтерев В. М. Основы учения о функциях мозга.— СПб,
1907.—Т. 7.
25. Бехтерев В. М., Владычко С. Д. Об эксперименталыго-обь-
ективном исследований душевнобольных.— СПб, 1911.
26. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека.— Л., 1988.
27. Бианки В. Л. Эволюция парной функции мозговых пол-
ушарий.— Л., 1975.
28. Бианки В. Л. Асимметрия мозга животных.— Л., 1985.
29. Бианки В. Л. Механизмы парного мозга.—Л., 1989.
30. Биниауришвили Р. Г., Вейн А. М., Гафуров Б. Г., Рахим-
джанов А. Р. Эпилепсия и функциональные состояния мозга.—
Ташкент, 1985.
31. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология.— Тапжент, 1976.
32. Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагно-
стика.— Киев, 1986.
33. Блинков С. М. Общее анатомическое введение в нейроп-
сихологию/ /Естественнонаучные основы психологии.— М.—1978.— С.
24—55.
34. Болдырев А. И. Эпялептические синдромы.— М., 1976.
35. Болдырев А. И. Эпилепсия у взрослых.— М., 1984.
36. Бочаров А. В. Клинико-психопатологические и нейропсихо-
логические нарушения у больных шизофренией с различными ва-
риантами дефекта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— СПб, 1996.
37. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асим-
метрии человека.— М., 1988.
38. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А.
Разработка стандартизованной нейропсихологической методики для
топической диагностики локальных поражений мозга//Вопросы ди-
агностики психического развития.— Таллинн.—1974.— С. 36—38.
39. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А., Тон-
коногий И. М. Диагностическая нейропсихологическая методика: Ме-
тодические рекомендации.— Л., 1977.
40. Вассерман Л. И., Меерсон Я. А., Томанов Л. В., Торубаров
В. А., Израилит И. С., Чичикалюк Ю. А., Ровный А. Н. Значение
аппаратурных методов исследования для экспериментальной нейроп-
сихологии//Нейропсихологические исследования в неврологии, нейро-
хирургии и психиатрии.— Л.—1981.— С. 27—34.
41. Вассерман Л. И. Психологические методы исследования при
локально-органических поражениях головного мозга//М. М. Кабанов
и др. Методы психологической диагностики и коррекции в кли-
нике.—Л.—1983.—С. 156—193.
42. Вассерман Л. И., Беспалько И. Г., Гильяшева И. Н.,
Иовлев Б. В. Психодиагностика в медицине и проблемы ее раз-
285
вития//Психодиагностика при нервно-психических и психосомати-
ческих заболеваниях.— Л.—1985.— С. 5—11.
43. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А.,
Трауготт Н. Н. Стандартизованный набор диагностических ней-
ропсихологических методик: Методические рекомендации.— Л., 1987.
44. Вассерман Л. И. Структура и механизмы нарушений пси-
хических функций и личности при фокальной эпилепсии: Автореф.
дис. ... докт. мед. наук.— Л., 1989.
45. Вассерман Л. И., Хазанова Н. С., Ткаченко С. В. Ней-
ропсихологические методы исследования в клинике хирургического
лечения эпилепсии: Методические рекомендации.— Л., 1989.
46. Вассерман Л. И., Гильяшева И. Н. Психологическая ди-
агностика нарушений интеллектуальной деятельности при эпилепсии:
Методические рекомендации.— Л., 1989.
47. Вассерман Л. И. Нейропсихологические исследования больных
эпилепсией: обзор результатов многомерной диагностики нарушений
высших психических функций//Нейропсихология сегодня.— М.—
1995.—С. 113—122.
48. Вассерман Л. И., Дюк В. А. и др. Психологическая
диагностика и новые информационные технологии.— СПб, 1997.
49. Вовин Р, Я., Меерсон Я. А. К вопросу о механизмах
деперсонализационных расстройств при шизофрении//Проблемы ме-
дицинской психологии.— Л.—1976.— С. 147—150.
50. Воронина Т. А. Фармакология современных противосудорожных
средств//С. А. Громов, В. С. Лобзин. Лечение и реабилитация
больных эпилепсией.— СПб, 1993.
51. Выготский Л. С. Мышление и речь.— М., 1934.
52. Выготский Л. С. Избранные психологические исследования.—
М., 1956.
53. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций.—
М., 1960.
54. Гильяшева И. Н. Применение некоторых тестовых методик
в диагностике органических поражений мозга//Нейропсихологические
исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии.— Л.—
1981.—С. 74—78.
55. Глезер В. Д. Механизмы опознания зрительных образов.—
М.—Л., 1966.
56. Голант Р. Я. О расстройствах памяти.— Л.— М., 1935.
57. Голант Р. Я. О психотических картинах у больных с явлениями
пальцевой агнозии и расстройствами чувствительности (предварит. со-
общ.)//Невропатол. и психиат.—1937.—Т. VI, № 2.—С. 29—36.
58. Гольберг Э., Коста Л. Д. Нейроанатомическая асимметрия
полушарий мозга и способы переработки информации//Нейропсихо-
логия сегодня.— М.—1995.— С. 8—14.
59. Грановская Р. М., Березная И. Я. Запоминание и узнавание
фигур.— Л., 1974.
60. Громов С. А. Реабилитация больных эпилепсией.— Л., 1987.
61. Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика, ч. I
и II, 1930.
286
62. Гуревич М. О. К теории локализации психических
расстройств//Невропатол. и психиат.—1940.— Т. IX, № 6.— С.
25—30.
63. Гуревич М. О. Верхняя теменная область/ /Руководство
по неврологии, т. I, 1957, кн. II, с. 38—45.
64. Давиденков С. Н. Клинические лекции по нервным бо-
лезням.— Л., 1956.
65. Деглин В. Л. Функциональная асимметрия мозга человека:
Автореф. дис. ... докт. мед. наук.— Л., 1984.
66. Деглин В. Л. Лекции о функциональной асимметрии
мозга человека.— Амстердам — Киев, 1996.
67. Демьянов Ю. Г. Клинические особенности младших школь-
ников со стойкими нарушениями успеваемости//Клиническое и
психолого-педагогическое изучение детей с интеллектуальной не-
достаточностыо.— М.—1976.
68. Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Функциональная асим-
метрия и психопатология очаговых поражений мозга.— М., 1977.
69. Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Левши.— М., 1994.
70. Дорофеева С. А. Особенности нарушения слухового ана-
лизатора при различных формах сенсорной афазий сосудистого
происхождения//Клинические и экспериментальные исследования
в психоневрологии.—Л.—1967.—Т. XII.—С. 137—143.
71. Дорофеева С. А., Трауготт Н. Н., Бескадаров А. В.,
Вассерман Л. И., Галунов В. И., Меерсон Я. А., Перевощикова Г. Ф.
Клинико-экспериментальное исследование слуховой агнозии (случаи
с анатомо-гистологической верификацией)//Журн. невропатол. и
психиат., 1980.—Т. 80, № 12.—С. 1790—1798.
72. Дорофеева С. А. Синдромы смегаанных афазий и принципы
восстановления речи//Новое в реабилитации больных с сосудистыми
заболеваниями.— Л.—1983.— С. 28—30.
73. Дорофеева С. А., Трауготт Н. Н. Нарушение письменной
речи при локальных поражениях головного мозга//Модели речевого
процесса в норме и патологии.— Красноярск.—1989.— С. 49.
74. Дорофеева С. А., Трауготт Н. Н. К вопросу о механизмах
нарушения письма при афферентной моторной афазий//Оптими-
зация реабилитационного процесса при церебральном инсульте.—
Л.—1990.— С. 26—30.
75. Дорофеева С. А., Трауготт Н. Н. О нарушениях иде-
ографической и фонематической письменной речи у больных с
афазией//Распад и недоразвитие языковой системы: исследования
и коррекция.—СПб,—1991.—С. 7—16.
76. Дорофеева С. А., Трауготт Н. Н. Нарушение чтения
при локальных поражениях головного мозга//1-й общенациональ-
ный конгресс по чтению.— М.—1992.— С. 21—22.
77. Дорофеева С. А., Трауготт Н. Н. Нарушение письма у
больных с афазией//Методы изучения и преодоления речевых
расстройств.— СПб.—1994.— С. 119—130.
78. Ерышев О. Ф., Меерсон Я. А., Тархан А. У. Ней-
ропсихологические исследования больных алкоголизмом и их
287
прогностическое значение//Динамика ремиссий при алкоголизме
и противорецидивное лечение.— СПб.—1996.— С. 56—77.
79. Зальцман А. Г. О роли правого и левого полушарий
головного мозга в процессах лицевого гнозиса//Физиология че-
ловека.—1982.— 1.—С. 80—92.
80. Зальцман А. Г. Изучение ФАП мозга методом латеральных
тахистоскопических предъявлений//Новые методы нейропсихологи-
ческого исследования.— М.—1989.— С. 63—81.
81. Зальцман А. Г. Переработка неосознаваемой зрителыюй
информации в правом и левом полушариях головного мозга//Сен-
сорные системы.—Л.—1989.—Т. 3, вып. 1.—С. 43—47.
82. Зальцман А. Г. Особенности переработки зрительной ин-
формации в правом и левом полушариях головного мозга че-
ловека//Физиология человека.—1990.—Т. 16, № 2.—С. 135—148.
83. Зальцман А. Г., Меерсон Я. А. О роли левого и правого
полушарий мозга в процессах восприятия зрительной информа-
ции//Физиология человека.—1990.—Т. 16, № 5.—С. 29—34.
84. Зейгарник Б. В. Патопсихология.— М.: МГУ, 1986.
85. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей.— Л., 1982.
86. Камбарова Д. К. Нейрофизиологические механизмы паро-
ксизмальных и устойчивых патологических состояний: Автореф. дис.
... докт. мед. наук.— Л., 1984.
87. Карлов В. А. Эпилепсия.—М., 1990.
88. Коган В. М. Восстановление речи при афазий.— М., 1962.
89. Кок Е. П. К проблеме проводниковой афазии//Жури.
невропатол. и психиат.—1965.—Т. 65, № 12.—С. 1777—1779.
90. Кок Е. П. Зрителъньте агнозии.— Л., 1967.
91. Корнев А. Н., Молчанов А. И. Нейропсихологические
аспекты полового диморфизма у детей со спастическими геми-
парезами//Психосоматические и соматопсихические расстройства у
детей.—Л.—1990.—С. 75—81.
92. Корнев А. Н. Психопатология и патопсихология первичного
недоразвития речи у детей//Психосоматические и соматопсихиче-
ские расстройства у детей.—Л.—1990.— С. 96—102.
93. Корнев А. Н. Нейропсихологические методы исследова-
ния//Психодиагностические методы в педиатрии и детской психо-
неврологии.— СПб.—1991.— С. 48—73.
94. Корнев А. Н. Дизлексия и дизграфия у детей.— СПб,
1995.
95. Коровин А. М. Судорожные состояния у детей.— Л.: Ме-
дицина, 1984.
96. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые струк-
туры мозга и психические процессы.— М., 1985.
97. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая ней-
ропсихология.— М.: МГУ, 1988.
98. Корст Л. О. Опухоли теменных долей мозга.— М., 1964.
99. Красовская О. А. О нарушениях зрительно-перцептивных
функций при очаговых поражениях мозга в детском возра-
сте//Проблемы медицинской психологии.— М.—1980.— С. 79—88.
288
\
\ 100. Кроль М. Б. Учебник нервных болезней. Т. 2. Спец.
\ часть, 1934.
101. Кроль М. Б. Невропатологические синдромы.— Харьков, 1933.
102. Кроль М. Б., 1914. (Цит. по М. Б. Кроль, 1933).
103. Лассан Л. П. Динамика памяти и внимания у больных
эпилепсией после одномоментных стереотаксических операций: Ав-
тореф. дис. ... канд. психол. наук.— Л., 1989.
104. Лебединский М. С. Афазий, агнозии, апраксий.— Харьков,
1941.
105. Лебединский М. С. Об особенностях нарушений психики
при поражениях правого полушария//Проблемы современной психи-
атрии.— М.—1948.
106. Лебединский В. В., Марковская И. Ф., Лебединская К. С.,
Фишман М. Н., Труш В. Д. Клинико-нейропсихологический и
нейрофизиологический анализ аномалии психического развития детей
с явлениями «минимальной мозговой дисфункции»//А. Р. Лурия и
современная психология.— М.—1982.— С. 62.
107. Левин Г. 3., Меерсон Я. А. О переориентировке в правом
и левом//Физиологические механизмы нарушений речи.— М.—1967.—
С. 94—105.
108. Леонтьев А. Н. Развитие памяти.— М., 1931.
109. Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики.— М., 1972.
ПО. Лобные доли и регуляция психических процессов/Под ред.
А. Р. Лурия и Е. Д. Хомской.—М., 1966.
111. Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы
психологии.— М., 1984.
112. Лурия А. Р. Травматическая афазия.— М., 1947.
113. Лурия А. Р. Восстановление функций мозга после военной
травмы.— М., 1948.
114. Лурия А. Р. О двух видах персевераций при поражений
лобных долей мозга//Лобные доли и регуляция психических про-
цессов.—М.—1966.—С. 387—397.
115. Лурия А. Р., Цветкова Л. С. Нейропсихологический анализ
решения задач.— М., 1966.
116. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти.— М., 1974, т. I;
1976, т. И.
117. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики.— М.:
МГУ, 1975.
118. Лурия А. Р. Функциональная организация мозга//Естест-
веннонаучные основы психологии.— М.—1978.— С. 109—140.
119. А. Р. Лурия и современная нейропсихология/Под ред. Е.
Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник.— М., 1982.
120. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их
нарушения при локальных поражениях мозга.— М., 1962, 1-е изд.
121. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их
нарушения при локальных поражениях мозга.— М., 1969, 2-е изд.
122. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии.—М., 1973.
123. Марковская И. Ф. Нейропсихологическая диагностика на-
рушений высших психических функций у детей с аномалией
289
психического развития//Практикум по патопсихологии.— М.—1987.—
С. 136—156.
124. Марковская И. Ф. Задержка психического развития (кли-
нико-нейропсихологическая диагностика).— М., 1993.
125. Материалы спецпрактикума по нейро- и патопсихологии/Под
ред. Е. Д. Хомской и Н. К. Корсаковой — М., 1980.
126. Меерсон Я. А., Зальцман А. Г. Методики определения
латерализации мозгового поражения при зрительно-гностических рас-
стройствах//Новые методы нейропсихологического исследования.— М.—
1989.—С. 113—129.
127. Меерсон Я. А. Зрительные агнозии.— Л.: Наука, 1986.
128. Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К. Нейропсихологическая
диагностика и коррекция младших школьников.— М., 1994.
129. Мнухин С. С., Клейман Е. В. К психопатологии субкорти-
кальных поражений у детей//Сборник работ, посвященный Р. Я. Го-
лант.— Л.—1940.— С. 309—323.
130. Мнухин С. С. О структуре, механизмах и локализации
некоторых сенсорных нарушений у детей (сообщение 1)//Научная
деятельность психоневрологического института им. В. М. Бехтерева
за 1947 год —Л.—1948.—С. 96—98.
131. Московичюте Л. И., Кадин А. Л. К вопросу о латера-
лизации психических функций на уровне подкорковых образова-
ний//Журн. невропатол. и психиат.—1975.— Т. 75, № 11.— С.
1665—1670.
132. Московичюте Л. И., Симерницкая Э. Г., Смирнов Н. А.,
Филатов Ю. М. О роли мозолистого тела в организации высших
психических функций//А. Р. Лурия и современная психология.—
М., 1982.
133. Московичюте Л. И. О функциональной роли левого и
правого гиппокампа в мнестических процессах//Нейропсихология се-
годня.— М.—1995.— С. 49—53.
134. Мучник Л. С., Смирнов В. М., Резиикова Т. Н. Ней-
ропсихологические и личностные аспекты внутренней картины бо-
лезни//Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохи-
рургии и психиатрии.— Л.—1981.— С. 13—21.
135. Невская А. А., Леушина Л. И. Асимметрия полушарий
и опознание зрительных образов.— Л., 1990.
136. Нейропсихологическая диагностика. Часть I. Схема ней-
ропсихологического исследования ВПФ и эмоционально-личностной
сферы/Под ред. Е. Д. Хомской — М.: МГУ, 1994.
137. Озерецкий Н. И. Метрическая шкала для исследования
моторной одаренности детей.— Орехово-Зуево, 1923.
138. Озерецкий Н. И. Метод массовой оценки моторики у
детей и подростков.— СПб, 1928.
139. Орфинская В. К. Сравнительный анализ нарушений речи
при афазий и алалии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.— Л.,
1960.
140. Павлов И. П. Полное собрание трудов, тт. I—VI.— М.,
1949.
290
141. Репин В. Я. Стандартизированная нейропсихологическая
методика и ее клиническое применение: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.— Л., 1974.
142. Россолимо Г. И. Психологические профили, метод коли-
чественной) исследования психологических процессов в нормальном
и патологическом состояниях.— СПб, 1910.
143. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопси-
хологии: Практическое руководство.— М., 1970.
144. Рыбаков Ф. Г. Атлас для экспериментально-психологического
исследования личности с подробным описанием и обьяснением таб-
лиц.— М., 1910.
145. Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий.— М., 1978.
146. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы
в онтогенезе.— М., 1985.
147. Симерницкая Э. Г. Методика адаптированного нейропсихо-
логического исследования для детских невропатологов.— М., 1988.
148. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экс-
пресс-диагностики «Лурия-90».— М., 1991.
149. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая диагностика и
коррекция школьной неуспеваемости//Нейропсихология сегодня.— М.—
1995.— С. 154—160.
150. Смирнов В. М. Исследование патофизических механизмов
нарушений речи, чтения и письма при очаговых поражениях го-
ловного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1959.
151. Смирнов В. М., Шандурина А. Н. К стереотаксической
семиологии речи//Вопросы нейрохирургии.—1973.— 6.— С. 37—42.
152. Смирнов В. М. Стереотаксическая неврология.— Л., 1976.
153. Смирнов В. М., Мучник Л. С., Шандурина А. Н. Строение
и функции глубоких структур головного мозга/ /Естественно-научные
основы психологии.— М.—1978.— С. 76—109.
154. Столяров Г. В., Бледнова О. Ф., Ус 3. Г. Нейропсихо-
логические исследования больных шизофренией//Проблемы медицин-
ской психологии.—Л.—1976.—С. 220—222.
155. Столярова Л. Г. Афазия при мозговом инсульте.— М.,
1973.
156. Схема нейропсихологического исследования.— М., МГУ‚ 1973.
157. Ткаченко С. В. Медико-психологические особенности больных
эпилепсией с бессудорожными пароксизмами: Автореф. дис. ... канд.
психол. наук.— Л., 1986.
158. Ткаченко С. В., Бочаров А. В. Нейропсихологический
анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах//Ши-
зофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение).— СПб.—
1991.—С. 95—124.
159. Тонконогий И. М. Инсульт и афазий.—Л., 1968.
160. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихо-
логию.—Л., 1973.
161. Трауготт Н. Н. О путях нейрофизиологической) исследования
алалии и афазий//Вопросы патологии речи.— Харьков.—1959.—
С. 72—77.
291
162. Трауготт Н. Н., Кайданова С. И. Нарушение слуха
при сенсорной алалии и афазий.— Л., 1975.
163. Траугтт Н. Н. Нарушения взаимодействия полушарий
при очаговых поражениях мозга как проблема иейропсихоло-
гии//Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохи-
рургии и психиатрии.— Л.—181.— С. 7—13.
164. Трауготт Н. Н., Вассерман Л. И., Дорофеева С. А.,
Кайданова С. И., Меерсон Я. А. О взаимоотношений расстройств
слуха и речи при очаговых поражениях коры головного моз-
га//Физиология человека.—1982.—Т. 8, № 1.— С. 74—89.
165. Трауготт Н. Н. Межполушарное взаимодействие при ло-
кальных‚ поражениях головного мозга//Нейропсихологический ана-
лиз межполушарной асимметрии мозга.— М.—1986.— С. 14—23.
166. Филимонов И. Н., Соболь М. Е., Василенко Ю. В. Схема
исследования афазических расстройств//Советская психоневрология.—
1936.— 1.—С. 17—31.
167. Функции лобных долей мозга/Под ред. Е. Д. Хомской,
А. Р. Лурия.—М., 1982.
168. Хазанова Н. С. Динамика нейропсихологических показателей
при хирургическом лечении больных фокальной корковой эпилепсией:
Автореф. дис. ... канд. психол. наук.— Л., 1988.
169. Хомская Е. Д. Мозг и активация.— М.: МГУ, 1972.
170. Хомская Е. Д. Изучение функциональной специализации
больших полушарий головного мозга с позиций нейропсихоло-
гии//Принципы и механизмы деятельности мозга человека: Тезисы
и рефераты докл. 1-й Всесоюзной конф.— Л.—1985.— С. 63—65.
171. Хомская Е. Д. Проблема факторов в нейропсихологии//Ней-
ропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга.— М.—
1986.— С. 23—33.
172. Хомская Е. Д. Нейропсихология.— М.: МГУ, 1987.
173. Хомская Е. Д., Привалова Н. Н., Ениколопова Е. В.,
Ефимова И. В., Степанова О. Б., Горина И. С. Методы оценки
межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.— М.:
МГУ, 1995.
174. Хомская Е. Д. Об асимметрии блоков мозга//Нсйропси-
хология сегодня.— М.—1995.—С. 14—27.
175. Цветкова Л. С., Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Методика
оценки речи при афазий.— М.: МГУ, 1981.
176. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация.— М., 1985.
177. Ченцов Н. Ю., Симерницкая Э. Г., Обухова Л. Ф.
Нейропсихологический анализ нарушений пространственных представ-
лений у детей и взрослых//Вестник Московского университета, Пси-
хология. 1980.— № 3.
178. Членов Л. Г. Схема тела и ее нарушения//Новое в
учении об апраксий, агнозии и афазий.— М.-Л.—1934.— С. 62—91.
179. Шванцара И. и др. Диагностика психического разви-
тия/Пер. с чешск.— Прага, 1978.
180. Шемякин Ф. Н. Исследование топографических пред-
ставлений//Известия АПН РСФСР.—1954.—В. 53, с. 126—138.
292
181. Шемякин Ф. Н. Ориентировка в пространстве//Психо-
логическая наука в СССР.—1959.—Т. I.—С. 140—162.
182. Шкловский В. М., Визель Т. Г., Насоновская Г. М.,
Боровенко Т. Г. Значение групповых занятий в реабилитации
больных с последствиями инсульта и нейротравм//Нейропсихоло-
гические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиат-
рии.—Л.—1981.—С. 21—27.
183. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой
функции у больных с разными формами афазий: Методические
рекомендации.— М., 1985.
184. Шмарьян А. С. Мозговая патология и психиатрия.— М.,
1949, ч. 1.
185. Andreassen N., Olsen S. Negative-positive schizophrenia.
Definition and validation//Arch. Gen. Psychiatry.—1982.—Vol. 39,
N 7.— P. 789—794.
186. Annet M. Distribution of manual asymmetry//Brit. J.
Psychol/ — 1972.—V. 63.— P. 343—358.
187. Bellini L., Benson D. Neuropsychological assessment of
functional central nervous system disorders//Acta Psychiatr. Scand.—
1988.—Vol. 78, N 2.—P. 242—246.
188. Benton A. Der Benton-Test Handbuch. Bern: Verlag Hans
Huber, 1994.
189. Benton A. Manuel pour 1'application clinigne du test de
retention visuelle.— Paris, 1960.
190. Benton A., Van Alien M. Impairment in facial recognition
in patients with cerebral disease//Cortex.—1968.—V. 4, N 4.—
P. 344—358.
191. Bever T. Cerebral asymmetries in humans are due to
differentiation of two incompatible processes: Holistic and
Analytic//Ann N-Y. Acad. Stc.—1975.—Vol. 263.—P. 211—262.
192. Bilder R., Turkel E., Lipschutx L., Lieberman J. Symptomatic
and neuropsychological components of defect states//Schizophr. Bull.—
1985.—V. 11, N 3.—P. 409—419.
193. Bradshow J., Nettlefon N. The nature of hemispheric
specialization in man//Behav. and Brain. Sci.—1981.—Vol. 4.—
P. 51—91.
194. Brain R. Speeh disorders.— London, 1965.
195. Bryden M. Dichotic listening performance, cognitive ability
and cerebral organization//Can. J. of Psychol.—1986.—V. 40,
N 4.—P. 171 — 173.
196. Bryden M. Laterality functional asymmetry in the intact
brain.— N-Y., 1982.
197. Clinical Neuropsychology./Kennet M. Hellman M. Ed. M.
Valenstein.— N-Y., 1979.
198. Critchley M. The parietal lobes.— London, 1953.
199. Feinberg N., Secman P., Payne R. Facial discrimination
and emotional recognition in schizophrenia and affective disorders//Arch.
Gen. Psychiatry.—1986.—Vol. 43, N 3.—P. 276—279.
200. Feuchfwanger E. Amusie.— Berlin, 1930.
293
201. Finlay D., French J. Visual field differences in a facial
recognition task using signal defection theory//Neuropsychologia.—
1978.—V. 16, N 1.— P. 103—105.
202. Foerster 0. Bumke-Foerster Handbuch Neurologie.— Berlin,
1936.
203. Gaebel W., Ulrich G., Frick K. Visuomotor performance
of schizophrenic patients and normal controles in a picture viewing
task//Biol. Psychiatry.—1987.—Vol. 22, N 10.—P. 1227—1237.
204. Gazzaniga M. The bisected brein.— N-Y., 1970.
205. Gelb A., Goldstein K. Psychogische Analisen
Hirnpathologischer Fall.— Berlin, 1920.
206. Gerstmann J., 1927 (Цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
207. Geschwind N., Galaburda M. Cerebral Lateralisation.
Biological Mechanisms, Associations and Pathology: I. A. Hypothesis
and a Program for Research//Arch. Neurol. —1985.—V. 42.—
P. 428—429.
208. Geschwind W. Spezialisation of the human brain//Scientific
Amer.—1979.—V. 241, N 3.—P. 158—160.
209. Cloning J., Cloning K., Hoff H. Neuropsychological
symptoms and syndroms in lesions of occipital lobe and the adjacent
areas.— Paris, 1968.
210. Golden C., Hammeke T., Purisch A. Diagnostic validity
of a standard neuropsychological tests//!, of consulting a. clinical
psychology.—1978.—V. 46.—P.
211. Golden C., Hammeke T., Purisch A. The Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery. Manual.— Los Angeles, 1980.
212. Goldstein G. Cognitive and perceptual differences between
schizophrenics and organics//Schizophr. Bull.—1978.—Vol. 4, N 2.—
P. 160—195.
213. Goldstein G. The neuropsychology of schizophrenia//Grant I.,
Adams K. M. eds neuropsychological Assessment of neuropsychiatric
Disorders.—N-Y., 1987.—P. 147—171.
214. Goldstein K. Der Aufban des Organismus.— Naag, 1934.
215. Goldstein K. Language and language disorders.— N-Y.,
1948.
216. Goldstein K., Gelb A. Psychologische Analysen Hirnpathologischer
Falle auf Grund von Untersuchungen Hirnverletzter//Ztsch. yes. Neurol.
Psychiatr.—1918.—Bd. 41.—P. 49.
217. Green M., Walker E. Symptom correlates of vulnerability
to back-ward masking in schizoprenia//Amer. J. Psychiatry.—1986.—
Vol. 143, N 2.—P. 181 — 186.
218. Halstead W. Brain and intelligence.—Chicago, 1947.
219. Handbook of Neuropsychological Assessment a. Biopsychosocial
Perspective./Ed. b. Antonio E. Puentl.— N-Y.— London, 1992.
220. Head H. Aphasia and Kindred disorders of speech.—
Cambridge, 1926.—V. I—II.
221. Hecaen H. Aphasic, apraxic and agnostic syndromes in
right and left hemisphere lesions//Handbook of clin. neurology.
Amst.—New York, 1969.—V. 4.—P. 291—309.
294
222. Hecaen H. Introduction a'la neuropsychologie.— Paris, 1972.
223. Hecaen H., Albert M. Human Neuropsychology.— N-Y.,
1978.
224. Hecaen H., Angelergues R. Agnosia for faces
(prosopagnosia)//Arch. Neurol. (Chicago)—1962.—V. 7.—P. 92—
100.
225. Hecaen H., Angelergues R. Lacecite psychique Etude critique
de la notion d'agnosia.— Paris, 1963.
226. (Hecaen Н.) Экаен А. Односторонняя пространственная
агнозия и ее связь с поражением подчиненного полушария//Не-
врологические проблемы.— Л.—1960.— С. 102—137.
227. Henschen S. Klinische und anatomische Beitrage zur
Pathologie des Gehirns.—Uppsala, 1920—1922.
228. Holms G., 1918 (Цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
229. Kemali D., Maj M., Golderisi S., Monteleone R., Mucci
A. Conditional associative learning in drug-free schizophrenic
patients//Neuropsychology.—1987.—Vol. 17, N 1.—P. 30—34.
230. Kimura D. Cerebral dominance and perception of verbal
stimuli//Canad. J. of Psychol.—1961.—V. 15.—P. 166—171.
231. Kimura D. Dual functional asimmetry of the brain in
visual perception//Neuropsychology.—1966.—V. 4.— P. 275—285.
232. Kimura D. Left-right difference in the perception of
melodies//Quart. J. Exp. Psychol.—1964.—V. 16.—P. 355—358.
233. Kimura D. The asymmetry of the human brain//Science
of Amer.—1973.—V. 228, N 3.—P. 70—78.
234. Kleist K. Gehirnpathologie. Handbuch der artzlichen
Eriahirungen in der Weltkriege.— Leipzig, 1934, Bd. 4, N 2.
235. Kleist K., 1912 (Цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
236. Levy J. Cerebral asymmetry and the psychology of man//The
Brain and psychology.—N-Y., 1980.
237. Ley R., Bryden M. Hemispheric differences in processing
emotions and faces//Brain and Language.—1979.—V. 7, N 1.—
P. 127—129.
238. Liepmann H. Uber Storungen des Handelns bei
Gehirnkranken.— Berlin, 1905.
239. Malec J. Neuropsychological assessment of schizophrenia
as brain damage//A Review Neur. Ment. Dis.—1978.—Vol. 166,
N 7.—P. 507—516.
240. Mateicek Z. Vyvojove poruchy cteni. Praha, 1972.
241. Milner B. Interhemispheric differences and psychological
processes in man//Brit. Bull. Med.—1971.—V. 27.—P. 272—277.
242. Milner B. Brain Mechanisms underlying speech and
language//Grune and stration.—1967.— P. 122.
243. Milner B. Visual recognition and recall after right temporal
lobe excision in man//Neuropsychologia.—1968.—V. 6.— P. 191—209.
244. Milner B., Teuber H. Analysis of behavioral Change.—
N-Y., 1968.
245. (Milner Р.) Милнер П. Физиологическая психология:
Пер. с англ.— М., 1974.
295
246. Nielsen J. Agnosia, apraxia, aphasia.— Los Angeles, 1946.
247. Ojemann G., Blick K., Ward A. Improvement and disturbance
of shortterm memory with human ventro-lateral thalamic
stimulation//Brain.—1980.—V. 94.— P.
248. (Penfild W., Jasper С.) Пенфилд У., Джаспер Г. Эпи-
лепсия и функциональная анатомия головного мозга человека:
пер. с англ.— М., 1958.
249. Penfild W., Poberts L. Speech and Brain-Mechanisms.—
Oxford: Univ. Press, 1959.
250. Pick R, 1901, 1908 (Цит. по И. М. Тонконогому, 1973).
251. Polich Y. Hemispheric differences in stimulus
identification//Percept a. Psychophys.—1978.—V. 24.— P. 49—57.
252. Poppelrenter W. Die psychische Schadigunden durch
Kopfschuss.— Leipzig, 1917—1918.—Bd. I—II.
253. Psycholigical aspects of focal epilepsy and its neurosurgical
management//Advanced Neurology.— N-Y.—1975.—V. 4.— P. 88—102.
254. Psychological defect produced by tamporal lobe excision//Res.
Publ. Ass Nervous and Mental Dis.—1958.—V. 36.—P. 244—257.
255. Purisch A., Sbordone R. The Luria-Nebraska neuro-
psychological battery//J. clinical neuropsychology.—1986.—V. 3.
256. Riklan M., Cooper J. Psychometric studies of verbal
functions following thalamic lesions in humans//Brain and
Language.—1975.—V. 2.—P. 45—64.
257. Schilder P. The image and appearance of the human
body.—London, 1935.
258. Sperry R., Gazzaniga M., Bogen J. Inferhemispheric
relationships the neocortical commissures; Syndromes of hemispheric
disconnection//Handbook of clinical neurology.— Amsterdam, 1969.—
P. 273—290.
259. Sperry R. Lateral specialization of cerebral function in
the surgically separated hemispheres//The Psychology of Thinking.—
N-Y., 1973.—P. 126—141.
260. (Springer S. Deutsch Н.) Спрингер С., Дейч Т. Левый
мозг, правый мозг. Асимметрия мозга: Пер. с англ.— М., 1983.
261. Taylor Е. Psychological Appraisal of Children with Cerebral
Defect.— Cambridge.— Massachussets, 1959.
262. Thomas P., Strauss B. Positive and negative symptoms of
schizophrenia and lingvistic performance//Acfa Psychiatr. Scand.—
1987.— Vol. 76, N 2.—P. 144—151.
263. Uzzel B. Neurosurgical Intervention and Neuropsychology//Handbook
of Neuropsychological Assessment— N-Y.— London, 1992.
264. Villki Y. Effect of talamic lesions on cognitive functions
in man.— Helsinki, 1979.
265. Warrington E., James M. Disorders of visual perception
in patients with localised cerebral lesions//Neuropsychology.—1967.—
V. 5.—P. 253—261.
266. Whiteley A., Warrington E. Selective impairment of
topographical memory: a simple case study//J. Neural., Neurosurg.,
Psychiatr.—1978.—V. 41.—P. 575—578.
296
ГЛАВА III. Основные синдромы нарушений высших пси-
хических функций при локальных поражени-
ях головного мозга ............... 102
3.1. Синдромы нарушений речи (С. А. Дорофеева,
[Н. Н. Трауготт]) .................. 102
3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афа-
зия ...................... 103
3.1.2. Динамическая афазия ........... 107
3.1.3. Афферентная (артикуляторная) моторная
афазия ..................... 109
3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акусти-
ческая) сенсорная афазия ........ 111
3.1.5. Акустико-мнестическая (сенсорно-амне-
стическая) афазия ............. 112
3.1.6. Амнестическая афазия .......... 114
3.1.7. Семантическая афазия .......... 115
3.1.8. Проводниковая афазия .......... 117
3.1.9. Смешанная (комплексная) моторная афа-
зия ....................... 119
3.1.10. Смешанная сенсорно-эфферентная мо-
торная афазия (сочетание эфферентной
моторной с акустико-гностической сен-
сорной афазией) ............. 121
3.1.11. Смешанная сенсорно-афферентная мо-
торная афазия (сочетание афферентной
моторной с акустико-гностической сен-
сорной афазией) ............. 124
3.1.12. Тотальная афазия ............. 127
3.1.13. Чистая рече-слуховая агнозия ..... 128
3.1.14. Нарушение речи при поражениях пра-
вого полушария .............. 130
3.2. Нейропсихологические критерии (паттерны) для
диагностики различных форм афазий (С. А. До-
рофеева) ........................ 131
3.2.1. Эфферентная моторная афазия ...... 134
3.2.2. Динамическая афазия ........... 138
298
3.2.3. Афферентная моторная афазия ..... 141
3.2.4. Акустико-гностическая сенсорная афазия 145
3.2.5. Акустико-мнестическая афазия ...... 148
3.2.6. Семантическая афазия ........... 150
3.2.7. Смешанная сенсорно-эфферентная мотор-
ная афазия .................. 151
3.2.8. Смешанная сенсорно-афферентная мотор-
ная афазия .................. 153
3.2.9. Смешанная (комплексная) моторная афа-
зия с преобладанием эфферентной ... 155
3.2.10. Смешанная (комплексная) моторная афа-
зия с преобладанием афферентной . . . 156
3.3. Нейропсихологические синдромы (Л. И. Вассер-
ман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон, И. М. Тон-
коногий) ....................... 157
3.3.1. Зрительные агнозии ............. 158
3.3.2. Тактильная агнозия ............. 163
3.3.3. Слуховая агнозия .............. 164
3.3.4. Соматоагнозия и нарушения схемы тела 165
3.3.5. Апраксий .................... 169
3.3.6. Аграфии .................... 175
3.3.7. Акалькулия .................. 177
3.3.8. Синдром Герстмана ............. 178
3.3.9. Амузии ..................... 178
3.3.10. Синдромы поражения лобных долей . . 180
3.3.11. Нарушения ВПФ при очаговых пораже-
ниях глубоких структур мозга ..... 183
ГЛАВА IV. Функциональная асимметрия полушарий мозга и
процессы переработки информации (Я. А. Ме-
ерсон) ........................ 194
ГЛАВА V. Нарушения ВПФ у больных с нервпо-психи-
ческой патологией (опыт применения сенси-
билизированных нейропсихологических мето-
дик) ......................... 203
5.1. Нарушения ВПФ у больных с различными фор-
мами эпилепсии (Л. И. Вассерман) ...... 204
299
5.2. Нарушения ВПФ у больных с шизофреническим
дефектом (С. В. Ткаченко, А. В. Бочаров) . . . 218
ГЛАВА VI. Применение нейропсихологических методов ис-
следования у детей (А. Н. Корнев) ...... 232
6.1. Графо-моторные методики ............ 239
6.2. Конструктивные методики ............ 244
6.3. Исследование моторики ............. 248
6.4. Сукцессивные функции .............. 252
6.5. Исследование речевых функций ........ 254
6.6. Исследование латерализации сенсорных функ-
ций .......................... 268
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ........................ 275
ИНСТРУКЦИЯ к методике «Корректурная таблица» . . 278
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ по применению теста Бентона 280
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................... 284
ПРИЛОЖЕНИЯ- Карта нейропсихологического обследова-
ния. Сгимульный и иллюстративный материалы к мето-
дикам нейропсихологической диагностики
CONTENT
PREFACE OF AUTHORS .................... 5
INTRODUCTION (L. I. Vasserman) ............. 6
CHAPTER I. Brief essay of history and theory of neuro-
psychological diagnostics. Main principles of
neuropsychological experiment (L. I. Vasserman) 14
1.1. Clinico-psychological methods in diagnostics
of localorganic brain affection ....... 14
1.2. Present ideas on brain organization of higher
mental functions and main principles of
neuropsychological diagnostics ....... 23
CHAPTER II. Neuropsychological diagnostics techniques . . 34
2.1. Instruction on application of a set of neuro-
psychological techniques and assessment of
experimental study results (L. I. Vasserman) 34
2.2. Scale to assess the rate of speech disorder
manifestation in patients with local brain
affection (S. A. Dorofeyeva) ......... 42
2.3. Study of right- lefthandedness (L. I. Vasser-
man) ..................... 49
2.4. Techniques of experimental neuropsychological
study (L. I. Vasserman, S. A. Dorofeyeva,
Y. A. Meyerson) .............. 53
25. Apparatus study techniques in neuropsychology
(L. I. Vasserman, Y. A. Meyerson) .... 79
2.6. Application of some test techniques to diag-
nose localorganic brain affection (L. I. Vasserman) 97
CHAPTER 3. Main syndromes of higher mental function
disorders in local brain affection ....... 102
3.1. Syndromes of speech disorders (S. A. Doro-
feyeva, |N. N. Traugott|) .......... 102
301
3.1.1. Efferent (verbal) motoric aphasia . 103
3.1.2. Dynamic aphasia ........... 107
3.1.3. Afferent (articulative) motoric
aphasia ................. 109
3.1.4. Acoustic-gnostical (sensor-acoustical)
sensoric aphasia ........... Ill
3.1.5. Acoustic-mnestic (sensoric-amnestic)
aphasia ................. 112
3.1.6. Amnestic aphasia ........... 114
3.1.7. Semantic aphasia ........... 115
3.1.8. Conductive aphasia .......... 117
3.1.9. Mixed (complex) sensoric-efferent motoric
aphasia ................. 119
3.1.10. Mixed sensoric-afferent motoric
aphasia ................ 121 |
3.1.11. Mixed sensoric-afferent motoric aphasia
(combination of afferent motoric
aphasia and acoustic-gnostic one) 124
3.1.12. Total aphasia ............ 127
3.1.13. Clear vocal-acoustic agnosia .... 128
3.1.14. Speech disorder in affection of right
hemisphere ............. 130
3.2. Neuropsychological criteria (patterns) to diag-
nose different forms of aphasia (S. A. Doro-
feyeva) .................... 131
3.2.1. Efferent motoric aphasia ........... 134
3.2.2. Dynamic aphasia ............... 138
3.2.3. Afferent motoric aphasia ........... 141
3.2.4. Acoustic-gnostic sensoric aphasia ...... 145
3.2.5. Acoustic-mnestic aphasia ........... 148
3.2.6. Semantic aphasia ............... 150
3.2.7. Mixed sensoric-efferent motoric aphasia . . 151
3.2.8. Mixed sensoric-afferent motoric aphasia . . 153
3.2.9. Mixed (complex) motoric aphasia with
predominence of efferent one ........ 155
3.2.10. Mixed (complex) motoric aphasia with
predominence of afferent one ....... 156
302
3.3. Neuropsychological syndromes (L. I. Vasserman,
S. A. Dorofeyeva, Y. A. Meyerson, I. M. Tonkonogyi) 157
3.3.1. Visual agnosia ................. 158
3.3.2. Tactile agnosia ................. 163
3.3.3. Acoustic agnosia ................ 164
3.3.4. Somatoagnosia and disorders of body scheme 165
3.3.5. Apraxia ..................... 169
3.3.6. Agraphia .................... 175
3.3.7. Acalculia .................... 177
3.3.8. Gerstmann's syndrome ............ 178
3.3.9. Amusia ..................... 178
3.3.10. Syndrome of frontal lobe affection .... 180
3.3.11. Disorders of higher mental functions in affection
of deep brain structures ........... 183
CHAPTER IV. Functional asymmetry of cerebral hemispheres
and processes of information processing
(Y. A. Meyerson) ................ 194
CHAPTER V. Disorders of higher mental functions in patients
with neuropsychic pathology (experience of
sensibilized neuropsychological technique
application) .................... 203
5.1. Disorders of higher mental functions in patients with
different forms of epilepsy (L. I. Vasserman) . . 204
5.2. Disorders of higher mental functions in patients with
schizophrenic deficiency (S. V. Tkachenko,
A. V. Bocharov) .................... 218
CHAPTER VI. Application of neuropsychological techniques of
study in children (A. N". Kornev) ...... 232
6.1. Graphic-motoric techniques ............. 239
6.2. Constructive techniques ............... 244
6.3. Study of motorics .................. 248
6.4. Successive functions ................. 252
6.5. Study of speech functions .............. 254
6.6. Study of lateralization of sensoric functions . . . 268
303
CONCLUSION. Brief recommendations on application of
stimulus material and registration of study
results ..................... 275
INDEX OF LITERATURE .................. 284
SUPPLEMENT. Card of neuropsychological investigation.
Stimulus and illustrative material to tech-
niques of neuropsychological diagnostics
Монография
Людвиг Иосифович ВАССЕРМАН
Софья Александровна ДОРОФЕЕВА
Яков Александрович МЕЕРСОН
МЕТОДЫ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Практическое руководство
Художник А. М. Гусаров
Технический редактор Е. Я. Заводько
Корректор Г. В. Вассерман
ЛР № 060202 от 18.09.91 г.
Подписано в печать 28.0597. Формат бОхЗЗ1/!&. Бумага
офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 22,05. Тираж 3000.
Заказ № 1559.
Издательский отдел фирмы «Стройлеспечать».
198216, Санкт-Петербург, а/я 55
Отпечатано с оригинала-макета в АООТ «Типография ‚‚Правда"».
191126, С.-Петербург, Социалистическая ул., 14.
ПРИЛОЖЕНИЯ
КАРТА
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
На титульиом листе:
№ карты______ № истории болезни______ № Дата_______
Ф. И. О._________________________
Клинический диагноз (из истории болезни)________________________
Адрес или телефон _________.______________________________
На развороте карты и далее приводятся общие сведения о больных,
которые, например, могут включать:
№№ №№
п/п . п/п
1. № Карты 1. ___
2. Пол: мужской (1), женский (2) 2. ___
3. Возраст (полных лет) 3. ___
4. Образование: начальное (1), среднее или средне- 4. ___
спец. (2), неполное высшее (3), высшее (4)
5. Трудовая деятельность: не работает (1), пенсионер 5. ___
(2), работает не ло специальности (3), по специ-
альности (4), инвалид по болезни (5)
6. Семейное положение: женат (замужем) (1), разведен 6. ___
(разведена) (2), холост (незамужем) (3)
7. Инвалидность: нет (I), III гр. (2), II гр. (3), I гр. 7. ___
(4)
Эти рубрики можно дополнить или заменить другими необходимыми
для учета психосоциальных факторов болезни, но принцип организации
информации должен сохраняться при сквозной нумерации признаков.
Анамнез, например, может содержать следующие пункты:
8. Наследственность: не отягощена (1), неидентичная 8. ___
(2), идентичная (3)
9. Этиологические факторы заболевания: не установ- 9. ___
лены (1), установлены (2)
10. Заболеванию предшествовало: физическое напряжение 10. ___
(1), психоэмоциональное напряжение (2), смешан-
ный характер (3)
11. Черепно-мозговые травмы в анамнезе: нет (1), да 11. ___
(2)
12. Сосудистые эпизоды (гипертонические кризы, пре- 12. ___
ходящие нарушения мозгового кровобращения): нет
(1), Да )2)
13. Воспалительные заболевания мозга: нет (1), да (2) 13. ___
14. Пароксизмальные состояния: нет (1), да (2) 14. ___
15. Операций на мозге: нет (1), да (2) 15. ___
16. Возраст начала заболевания (связанного с патоло- 16. ___
гией мозга (полных лет)
17. Длительность основного заболевания (полных лет) 17. ___
!/2 11-1559
В этот раздел могут включены те сведения, которые отражают спе-
цифику исследуемого контингента и учет которых необходим в связи
с нейропсихологическим исследованием и в связи с исследовательскими
программами или динамическим (катамнестическим) наблюдением.
Данные клинического исследования, например, могут кратко пред-
ставлять:
Неврологическое исследование:
18. Наличие неврологической органической симптома- 18. ____
тики: нет (1), да (2)
19. Сторона поражения мозга по данным неврологиче- 19. ___
ского обследования: выражена неотчетливо (1),
справа (2), слева (3), с двух сторон (4)
20. Долевая локализация очагов поражения по данным 20. ___
неврологического обследования: не выявляется (1),
премоторная (2), лобная (3), центрально-теменная
(4), височная (5), теменная (6), затылочная (7) об-
ласти, преимущественно глубокие структуры (8)
Психопатологическое исследование, например:
21. Нарушения познавательных процессов: нет (1), 21. ___
есть (2)
22. Нарушения эмоциональной сферы: нет (1), есть (2) 22. ___
23. Нарушения личности: нет (1), есть (2) 23. ___
24. Нарушения поведения: нет (1), есть (2) 24. ___
Таким же точно образом организуются материалы по разделам сома-
тического исследования, если это требуют конкретные задачи исследования.
Перегружать карту второстепенной информацией не следует.
Составление соответствующих разделов (неврологический, психиатриче-
ский, соматический, нейрофизиологический — ЭЭГ и др., нейрорентгенологи-
ческий и т. п.) требуют консультаций соответствующих специалистов.
Далее, при продолжении сквозной нумерации вводится основной раз-
дел карты — нейропсихологическое исследование, в котором должны быть
представлены все блоки методики и отдельные пробы этих блоков в
том порядке, в каком они следуют в соответствующем разделе II главы.
В этой части карты вводится оценка успешности выполнении отдельных
заданий на основе принципов, приведенных в инструкций к нейропси-
хологической методике и в шкале и в шкале оценок дефектов речи.
Целесообразно предусмотреть возможность оценки эффективности восстано-
вительного лечения при динамическом наблюдении и катамнезе (1-е, 2-е,
3-е исследование и т. д.). В качестве примера приводим раздел карты,
касающийся исследования речевых функций, в котором выделяются и оце-
ниваются симптомы нарушений различных сторон речи, обозначенные в
заданиях методики и в специальной оценочной шкале (глава II).
Обследования
I. ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ 1-е 2-е
ЗО1. Спонтанная речь 30.___ ___
31. Диалогическая речь 31.__ __
32. Автоматизированная речь 32.__ __
33. Повествовательная речь 33.___ __
' Нумерацня продолжает те нонера, которыми закончились предшествующие
разделы карты. Данные №№ приводятся в качестве примера.
34. Составление рассказа по сюжетным 34.__ __
картинкам
35. Составление предложений к односложной 35.___ __
сюжетной картинке
Оценки успешности выполнения этих и других заданий блока оп-
ределяются по приведенной выше шкале (глава II).
Отраженная речь (повторение)
36. Повторение изолированных гласных звуков 36.___ __
37. Повторение изолированных согласных 37.___ __
звуков
38. Повторение слогов-триграмм 38.___ __
39. Повторение 3-х сложных гласных звуков 39.___ __
40. Повторение серии оппозиционных фонем 40.___ __
41. Различение изолированных гласных звуков 41.___ ___
42. Дифференцирование близких по звучанию 42.___ __
слогов, слов и звукосочетаний
43. Повторение простых и сложных слов 43.___ __
44. Повторение простых 2-х и 3-х сложных 44.___ ___
предложений
45. Повторение развернутых и сложных 45.___ __
предложений
46. Повторение серии слов, не связанных по 46.___ __
смыслу
47. Повторение серии слогов-триграмм 47.___ ___
48. Повторение серии слов в условиях 48.___ ___
интерференции
49. Повторение серии слогов-триграмм в 49.___ __
условиях интерференции
Произноснтельные особенности речи
50. Усилия, напряжение в речи, запинание 50.___ __
51. Просодии (интонация, ритм, ударение, 51.___ __
мелодика речи и т. д.)
52. Темп речи 52.___ __
53. Персеверации 53.___ __
54. Вербальные парафазии 54.___ __
55. Литеральные парафазии 55.___ __
Называние
56. Называние реальных предметов 56.___ __
57. Называние частей тела 57.___ __
58. Называние изображений предметов 58.___ __
59. Называние действий 59.___ __
П. ПОНИМАНИЕ РЕЧИ
60. Понимание ситуативной речи 60.___ __
61. Понимание значении отдельных слов 61.___ __
62. Понимание простых команд 62.___ __
63. Понимание (отчуждение) смысла слов 63.___ __
64. Удержание речевого ряда на слух 64.___ __
2 Оценка производится на основе критериев, приведенных в оценочной шкале
речевых нарушений (глава П).
Стимульный
материал
методик
Понимание сложных логико-грамматических конструкций
65. Понимание флективных отношений 65.___ __
66. Понимание отношений между предметами, 66.___ __
выраженных одним предлогом и наречием места
67. Понимание отношений между предметами, 67.___ __
выраженных двумя предлогами
68. Понимание конструкций родительного падежа 68.___ ___
69. Понимание инвертированных конструкций 69.___ __
70. Понимание проб Хеда 70.___ ___
Фонематнческий анализ
71. Определение количества букв в словах 71.___ __
72. Определение первой и последней букв в словах 72.___ __
73. Анализ слов по одной фонеме 73.___ __
74. Анализ слов по двум фонемам 74.___ __
III. ПИСЬМО
75. Списывание 75.___ __
76. Письмо букв под диктовку 76.___ __
77. Письмо слогов под диктовку 77.___ ___
78. Письмо автоматизорованных энграмм 78.___ ___
79. Письмо слов 79.___ __
80. Составление слов из букв разрезной азбуки 80.___ __
81. Письмо фраз под диктовку 81.___ __
82. Самостоятелыюе письмо 82.___ __
IV. ЧТЕНИЕ
83. Чтение чадеограмм 83.___ ___
84. Чтение (узнавание) букв в наборе, выполнением 84.___ ___
разными шрифтами
85. Чтение букв вслух 85.___ __
86. Классификация букв, написанных разными 86.___ __
шрифтами
87. Чтение (узнавание) букв на фоне шума 87.___ __
88. Чтение вслух слогов и псевдослов 88.___ __
89. Чтение слов 89.___ __
90. Чтение предложений 90.___ __
91. Чтение про себя и выполнение письменных ин- 91.___ __
струкций
92. Подкладывание подписей под предметные 92.___ ___
картинки
93. Подкладывание подписей под сюжетные 93.___ __
картинки
94. Чтение вслух коротких рассказов 94.___ __
Далее в нейропсихологической разделе карты аналогичным образом
приводятся задания блоков: счет, праксис, восприятие шумов и ритмов,
схема тела, зрительный гнозис и т. д. В конце каждого из блоков
методики может быть предусмотрена общая оценка успешности выпол-
нении заданий, при этом для сопоставимости результатов сумма баллов
по каждому из блоков методики делится на число заданий в блоках.
Итоговые оценки по блокам могут служить основанием для построения
нейропсихологического профиля.
