Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Кафедра внутренних болезней №1.
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Никулина С.Ю.
Преподаватель: Чупахина В.А.
История болезни
Ф.И.О: Назарова Нина Павловна, 73г.
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
Куратор: студент 614 гр. леч. Факультета Шожал А.М.
Красноярск 2013.
Паспортная часть:
Ф.И.О. – Назарова Нина Павловна
Возраст- 73 года
Национальность – русская.
Образование – среднее.
Место работы – пенсионерка
Адрес постоянного места жительства –
Дата поступления -08.09.13
Кем направлен – доставлена скорой мед. помощью.
Диагноз при направлении – ИБС, стенокардия.
Клинический диагноз – ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
Жалобы при поступлении:
Пациент жалуется на одышку в покое, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, на головные боли в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, шаткость походки, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. - обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 20-ю гор. больницу. Последний раз госпитализировалась в августе 2013г. с диагнозом: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.
Anamnesis vitae:
Родилась в г.Красноярск, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. До ухода на пенсию работала в отделе кадров. Вредных привычек нет. Перенесенные в детстве заболевания не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens
На момент осмотра – состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение –гиперстеническое, ИМТ=31.
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Кожные покровы нижних конечностей цианотичны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены.
Костно-мышечная система.
Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних и нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.
Органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
а) справа --- выше ключицы на 4,5см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
Ширина полей Кренига:
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое
L.sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillaris anter. VII р. VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
Правого легкого:
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Сердечно-сосудистая система.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток нитроглицерина. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; на ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
ЧСС --- 120 ударов минуту.
АД --- 130\70.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Пищеварительная система.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
Нижняя:
Высота печеночной тупости:
l.axillaris anterior dextra --- 10см.
l.medioclavicularis dextra --- 9см.
l.parasternalis dextra --- 8см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границы селезенки:
Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезёночной тупости 6см.
Система органов мочевыделения.
Суточный диурез снижен до 0,5 мл. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Эндокринная система.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.
Нервная система.
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы в норме.
Представление о больном:
Курируемая больная Назарова Нина Павловна, 73 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия).
На ЭКГ: снижение ST, II, III, aVF, V3-V6, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия
УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Свободная жидкость в брюшной полости. Гепатомегалия, структура печени диффузно неоднородная.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:
Синдром дыхательной недостаточности.
Синдром морфологических изменений в миокарде.
Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:
План обследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи, по Зимницкому
Анализ крови на ВИЧ, RW.
Биохимический анализ крови – холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза, фибриноген, ПТИ, ПТВ, креатинин, липиды
ЭКГ.
ЭХО-КГ.
Консультации кардиолога
Суточное мониторирование АД
Лабораторные исследования:
Развернутый анализ крови .
Гемоглобин – 185
Лейкоциты – 4.6
п/я – 4%
с/я – 47%
М – 5%
Л – 47%
Э – 1%
Эритроциты – 5,1
Тромбоциты – 408
СОЭ – 5 мм/ч
ЦПК – 1.1
ВСК – 3 минут
Биохимический анализ крови
Билирубин общий – 20,5
Прямой – 3,5
Не прямой – 17,0
АЛТ – 0.16
АСТ – 0.37
ХС – 6,0
Мочевина 5,3
Креатинин – 75,0
Тимоловая проба – 0,40
Глюкоза крови: 3,7
Общий анализ мочи
Количество – 50.0
Прозрачная.
Цвет – соломенно-желтый.
Белок – нет.
Сахар – отрицательно.
Реакция мочи – кислая.
Лейкоциты – 1 - 3 в поле зрения.
Эритроциты – 0-0-1 в поле зрения.
Плоский эпителий – 1 - 2 в поле зрения.
Бактерии – нет
Удел. вес – 1016
План лечения:
Стол № 10.
Режим палатный.
Ингибиторы АПФ
Статины
Дезагреганты
Группа нитратов для купирования болевого приступа
Мочегонные препараты
Дневник курации:
|
09.09.2013 |
Состояние средней степени тяжести, ортопное в покое, увеличение живота в объеме, отек ног, диурез резко снижен без мочегонных, сознание ясное, положение активное. АД – 140/90 мм.рт.ст., пульс – 96 уд. в мин, ЧДД – 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре – кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличен 1 см преимущественно за счет левой доли. Суточный диурез 0,5 мл. |
Лечение.
Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50 D.S. По ½ таб. 2раза в день. 3. Антикоагулянты Rp.:Clexani 0,6 ml D.t.d.N.10 S. п/к 2раза в день. 4. Бета блокатор Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. 5. Диуретики Rp.:Tab.Diacarbi 0,25 D.S. По 1 таб. 3 раза в день. Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml D.t.d.N.10 in amp. S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре. 6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml D.S. По 10 мл 2 раза в день. 7. Статины Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10 Внутрь по 1 таб. вечером. |
|
12.09.2013 |
Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД – 140/85 мм.рт.ст., пульс – 70 в мин., ЧДД – 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре – кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. Суточный диурез 2л. |
Лечение продолжать. |
|
16.09.2013 |
Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД – 130/80 мм.рт.ст., пульс – 71 в мин., ЧДД – 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. При осмотре – кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. |
|
|
19.09.13 |
Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД – 130/80 мм.рт.ст., пульс – 71 в мин., ЧДД – 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. Вечером поднялась температура до 38. Появилась холодный липкий пот. При осмотре – кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Подозрение на пневмонию. |
|
|
25.09.13 |
Состояние тяжелое, сознание спутанное. Присоединилась пневмония. АД – 140/90 мм.рт.ст., пульс – 96 в мин., ЧДД – 24 в мин. |
Переведена в отделение реанимации. |
Переводной эпикриз.
Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы №20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.
Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50
D.S. По ½ таб. 2раза в день.
3. Антикоагулянты
Rp.:Clexani 0,6 ml
D.t.d.N.10
S. п/к 2раза в день.
4. Бета блокатор
Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
5. Диуретики
Rp.:Tab.Diacarbi 0,25
D.S. По 1 таб. 3 раза в день.
Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml
D.t.d.N.10 in amp.
S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.
6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml
D.S. По 10 мл 2 раза в день.
7. Статины
Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10
Внутрь по 1 таб. вечером.
Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.