Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
19
АКАДЕМIЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
IНСТИТУТ ФТИЗIАТРIЇ І ПУЛЬМОНОЛОГIЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
Сідун Галина Василівна
УДК: 616.24-007.272-036.12-008.444-072.7.001.5
КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХВОРИХ ПРИ ПОЄДНАННІ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ, БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ З СИНДРОМОМ СОННОГО АПНОЕ
14.01.27 - пульмонологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Яшина Людмила Олександрівна,
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,
завідувачка відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Шуба Неоніла Михайлівна,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри терапії та ревматології;
доктор медичних наук, професор
Свінціцький Анатолій Станіславович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної терапії № 2
Провідна установа
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії та ендокринології, м. Дніпропетровськ
Захист відбудеться 29.05.2006 р. о _13__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М. Амосова, 10)
Автореферат розісланий 27.04.2006 р.
спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останні роки, незважаючи на застосування сучасного лікування, на головні позиції за тяжкістю соціально-економічного тягара як в Україні, так і в усьому світі, виходять хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та бронхіальна астма (БА) (Фещенко Ю.І., 2003). Характерним для цих захворювань є погіршення клінічних та функціональних порушень під час сну (Фещенко Ю.І. та співавт., 2003; Mohsenin V., 2005). Приєднання синдрому сонного апное (ССА) до ХОЗЛ чи БА, або розвиток їх у хворих із ССА ще більше погіршують прояви один одного та їх наслідки (Chaouat A. et al., 1995; Bishara H. et al., 1995).
За статистичними даними ССА зустрічається у 11,0-20,0 % хворих на ХОЗЛ (Фещенко Ю.І. та співавт., 2003) та у 6,0 % хворих на БА (Фещенко Ю.І. та співавт., 2003). Смертність від окремо існуючого ССА складає 6,0-8,0 %, але цей синдром обтяжує перебіг хвороби різних систем організму, в тому числі й органів дихання, призводячи до інвалідності та смертності, що в статистиці не враховується. Тому сукупна смертність, за даними деяких авторів, може досягати 37,0 % (Фещенко Ю.І. та співавт., 2003; Kryger H. et al., 1988; Breznits E. et al., 1994).
За даними літератури, не дивлячись на численні дослідження, дискутабельними залишаються питання, пов’язані з характером клініко-функціональних порушень системи дихання у хворих із поєднаною патологією, не достатньо розроблені методи терапії та реабілітації (Weitzenblum E. et al., 1992; Orth M. et al., 1996; Mohsenin V., 2005; Bednarek M. et al., 2005).
Звичайні рутинні методи обстеження у хворих на ХОЗЛ, БА не завжди дозволяють оцінити загальний функціональний стан таких пацієнтів, можливість повернення їх до звичних професійних обов’язків, стилю життя. В таких випадках приходять на допомогу додаткові методи дослідження, один з яких –оцінка функції дихальних м’язів (Чучалин А.Г., 1999; Glosselink R. et al., 2005).
Одномоментна оцінка сили дихальних м'язів, центральної нервової регуляції дихального акту та вентиляційної функції легень дозволяє отримати кількісне уявлення про участь у паталогічному процесі кожного з цих трьох фізіологічних компонентів дихальної недостатності, що дозволяє вибрати для хворого більш раціональну терапію та цілеспрямований режим реабілітації (Abbrecht P. et al., 1999; Фещенко Ю.І. та співавт., 2004; Polkey M. et al., 2004).
У хворих на ХОЗЛ помірного та тяжкого ступеня тяжкості, хворих тяжкою гормонозалежною астмою функція респіраторних м’язів погіршується (Perez T. et al., 1996; Larson J. et al., 2002; Troosters T. et al., 2004). Причина cлабкості дихальних м’язів мультифакторіальна: порушення механіки дихання, хронічне запалення, погіршення харчового статусу, часті загострення, лікування системними кортикостероїдами. (Balkom R. et al., 1999; Ramierez-Sarmiento A. et al., 2002; Jagoe R. et al., 2003). Слабкість дихальної мускулатури є частим супутником таких станів як ацидоз, електролітний дисбаланс, метаболічні розлади (Glosselink R. et al., 2000; Orozco-Levi M., 2003).
Розрізняють три типи ССА –обструктивний, центральний та змiшаний. Найбільш поширений за даними сомнологічних лабораторій –синдром обструктивного сонного апное (СОСА) (Бабак С.Л., 1998; Зильбер А.П., 1994; Nancy A. et al., 2005). Оскільки епізод апное за своєю сутністю являється асфіксією і приводить до гіпоксії, гіперкапнії і метаболічного ацидозу, можна припустити, що ССА може впливати на функцію респіраторних м’язів. До того ж кожне явище обструктивного сонного апное супроводжується дихальним зусиллям, тобто активацією роботи дихальних м’язів (Pelin D. et al., 2003), що може призводити до їх виснаження вночі і також впливати на їх денну активність.
Даних щодо дослідження денної сили дихальних м’язів у хворих з поєднанням ХОЗЛ, БА з ССА в літературі не виявлено.
Виконання розробок у цьому напрямку дасть змогу знайти обгрунтовану основу для створення нових ефективних засобів лікування, удосконалення реабілітаційних програм для цієї категорії хворих.
Мета дослідження: визначити особливості клініко-функціональних характеристик у хворих з поєднаною патологією: хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою з синдромом обструктивного сонного апное.
Задачі дослідження:
Об’єкт дослідження: хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, що поєднуються з синдромом обструктивного сонного апное.
Предмет дослідження: особливості клініко-функціональних характеристик у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальну астму, що поєднуються із синдромом обструктивного сонного апное.
Методи дослідження: клінічне дослідження хворих, дослідження щоденників самоспостереження хворих із моніторингом ХОЗЛ-рахунку, астма-рахунку, частоти користування бронхолітиками (сальбутамолом) для зменшення симптомів, дослідження шатл-тесту, дослідження анкет хворих із моніторингом клінічних симптомів сонного апное, анатомічне дослідження верхніх дихальних шляхів (передня та задня риноскопія, фарингоскопія та непряма ларингоскопія), передня риноманометрія, бодіплетизмографічне дослідження, дослідження сили дихальних м'язів та нейрореспіраторного драйву, полісомнографічне дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено дослідження денної сили дихальних м’язів у хворих з поєднаною паталогією: хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою з синдромом обструктивного сонного апное.
Синдром обструктивного сонного апное послаблює денну силу дихальних м’язів у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень помірного та тяжкого ступеню тяжкості.
Доведено, що зниження сатурації крові під час сну вносить свій вклад у розвиток денної слабкості дихальних м’язів у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень помірного та тяжкого ступеню тяжкості.
Вперше виявлено, що назальна обструкція є незалежним фактором ризику розвитку синдрому обструктивного сонного апное у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальну астму.
Практичне значення одержаних результатів. Оцінка функції дихальних м’язів у хворих з поєднанням хронічного обструктивного захворювання легень помірного та тяжкого ступеню тяжкості та синдрому обструктивного сонного апное дозволить проводити адекватні реабілітаційні заходи, які будуть включати індивідуально підібрану тренувальну програму для дихальних м’язів.
При виявлені слабкості дихальних м’язів за наявності вираженої денної та/чи нічної гіпоксемії у хворих з поєднанням хронічного обструктивного захворювання легень та синдрому обструктивного сонного апное в кожному конкретному випадку слід вирішувати питання про призначення довготривалої кисневої терапії.
При виявлені назальної обструкції та клінічних симптомів синдрому обструктивного сонного апное у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальну астму рекомендовано проводити полісомнографічне дослідження.
Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених у роботі положень. Брав участь в клінічному обстеженні хворих, дослідженні функції зовнішнього дихання, у дослідженні сили дихальної мускулатури, нейрореспіраторного драйву, дослідженні передньої риноманометрії, полісомнографічних показників. Обробка отриманих результатів, аналіз та інтерпритація даних проведена за безпосередньою участю автора.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи впроваджені в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України у відділенні діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень; в пульмонологічному відділенні Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України; на кафедрі факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.
Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планових робіт: “Вивчити клініко –функціональні характеристики та вдосконалити діагностику хронічного обструктивного бронхіту, поєднаного з синдромом сонного апное”, № держреєстрації 0196U008141, шифр теми А.96.03; “Розробити новий метод лікування синдрому сонного апное у хворих на хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальну астму” № держреєстрації 0199U000441, шифр теми А.99.03.
Основні положення роботи доповідалися на науково-практичній конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (Київ, 2004), щорічному Конгресі Європейського Респіраторного Товариства (ERS) 27 вересня –жовтня 2003 року у Відні (Австрія), Другому українсько-польському симпозіумі та Симпозиумі Європейського Респіраторного Товариства (Київ, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт. Серед них в акредитованих ВАК журналах –, в матеріалах зарубіжних конгресів –, в матеріалах конференцій –.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту, містить 21 таблицю, 9 рисунків. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи досліджень”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, переліку літератури, який містить 193 джерела.
ЗМIСТ РОБОТИ
Загальна характеристика хворих. Для вирішення поставлених задач нами було досліджено 60 хворих на хронічне обструктивне захворювання легень чи бронхіальну астму у віці від 21 до 70 років, середній вік (54,4 1,2) років, з них 41 чоловік та 19 жінок. Хворі були розділені на чотири групи в залежності від наявності у них ХОЗЛ чи БА та з урахуванням синдрому обструктивного сонного апное.
І групу склали 20 хворих на ХОЗЛ поєднане з СОСА (чоловіків – 13, жінок – 7, середній вік (55,4 2,0) років, середній FEV (55,5 2,4) %). ІІ групу склали 20 хворих на БА поєднану з СОСА (чоловіків –14, жінок –6, середній вік (54,9 1,8) років, середній FEV (59,9 1,6) %). До ІІІ групи ввійшли 10 хворих на ХОЗЛ без СОСА (чоловіків –7, жінок –3, середній вік (51,7 3,0) років, середній FEV (52,9 3,5) %). ІV групу склали 10 хворих на БА без СОСА (чоловіків –7, жінок –3, середній вік (50,9 5,7) років, середній FEV (57,1 2,1) %). Усі групи були співставні за віком, статтю, ступенем тяжкості захворювання.
СОСА був веріфікований за допомогою полісомнографічного дослідження. Розподіл хворих за ступенем тяжкості ХОЗЛ і БА проводився відповідно наказу № 499 МОЗ України “Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень” від 28.10.2003 р. Бронхіальна астма була ІІІ –ІV ступеню тяжкості (FEV –(57,3 ± 2,8) %), хронічне обструктивне захворювання –IІ –ІІI ступеня тяжкості (FEV –(56,2 ± 2,9) %), тобто бронхообструктивний синдром у хворих на БА, ХОЗЛ був у середньому подібний. Перед початком дослідження хворі були в періоді ремісії захворювання.
Полісомнографічне дослідження проводилось на апараті “SleepLab” фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). В результаті дослідження виявлено, що різниці в показниках тяжкості апное у хворих на ХОЗЛ в порівнянні з хворими на БА не виявлено –групи за ступенем тяжкості СОСА були однорідні. Так в І групі хворих індекс апное (ІА) склав (22,5 ± 3,3) / год., індекс дихальних розладів (ІДР) –(28,2 ± 4,1) / год., час сну, що припадає на апное –(18,9 ± 3,0) %, в ІІ групі хворих – (20,8 ± 4,5) / год., (25,9 ± 3,7) / год., (17,3 ± 3,5) % відповідно. Не виявлено відмінностей в показниках і між групами без СОСА. Так в ІІІ групі ІА був (1,3 ± ± 0,3) /год, ІДР –(2,3 ± 0,2) /год, час сну, що припадає на апное –(3,2 ± 0,4) %, в ІV групі –(2,1 ± 0,2) / год, (3,4 ±0,8) / год, (2,8 ± 0,1) % відповідно. Тобто апное було виявлено і в групах без СОСА, але його показники не перевищували допустимий фізіологічний поріг, що й було критерієм відбору пацієнтів в групи без СОСА. Структура сну була погіршена у всіх групах хворих, але в групах з СОСА як з БА, так і ХОЗЛ показники були достовірно гіршими в порівнянні з контрольними. Так тривалість REM-фази сну була достовірно вища у хворих з СОСА (у хворих на ХОЗЛ –(48,4 ± 4,1) %, у хворих на БА –(42,3 ± 4,6) % при порівнянні з хворими без СОСА (у хворих на ХОЗЛ –(33,5 ± 3,7) %, p < 0,01, у хворих на БА –(31,2 ± 2,1) %, p < 0,01. Дані представлені в табл. 1.
Таблиця 1
Окремі показники полісомнографії у хворих І –ІV груп (M m)
|
Показники |
Значення показника в групах хворих |
|
І (n=20) |
ІІ (n=20) |
IІІ (n=10) |
IV (n=10) |
|
|
Індекс апное, /год |
22,5 ± 3,3 |
,8 ± 4,5 |
,3 ± 0,3* |
,1 ± 0,2 |
|
Індекс дихальних розладів, /год |
28,2 ± 4,1 |
,9 ± 3,7 |
,3 ± 0,2* |
,4 ±0,8 |
|
Час сну, що припадає на апное, % |
18,9 ± 3,0 |
,3 ± 3,5 |
,2 ± 0,4* |
,8 ± 0,1 |
|
Тривалість REM-фази сну, % |
48,4 ± 4,1 |
,3 ±4,6 |
,5 ± 3,7* |
,2 ± 2,1 |
Приєднання СОСА погіршувало газообмін як у хворих на ХОЗЛ так і у хворих на БА, що проявлялось достовірно нижчими показниками індексу десатурації (у хворих на ХОЗЛ –(13,4 1,9) /год., у хворих на БА –(9,4 1,4) / год.) та базального рівня О під час сну (у хворих на ХОЗЛ –(87,2 1,6) %, у хворих на БА –(92,1 1,6) %) у групах з СОСА в порівнянні з групами без СОСА (у хворих на ХОЗЛ –(94,6 1,3) %, p < 0,05, у хворих на БА –(97,6 1,2) %, p < 0,05). Базальний рівень Оу хворих на ХОЗЛ з СОСА був достовірно нижчий в порівнянні з хворими на БА з СОСА. Дані представлені в табл. 2.
Таблиця 2
Показники пульсоксиметрії, виміряні під час сну в хворих І –IV груп
(M m)
|
Показники |
Значення показника в групах хворих |
|
І (n=20) |
ІІІ (n=10) |
ІІ (n=20) |
IV (n=10) |
|
|
Індекс десатурацій |
13,4 1,9 |
,2 1,3 |
,4 1,4 |
,6 1,5 |
|
Базальний рівень О під час сну, % |
87,2 1,6 |
,6 1,3 |
,1 1,6 |
,6 1,2 |
|
Мінімальне значення О під час десатурації, % |
82,5 4,6 |
,1 1,5 |
,5 3,1 |
,8 3,4 |
–достовірна відмінність показників між І та ІІ групами, p < 0,05.
Показники пульсоксиметрії, виміряні в денний час в стані спокою в усіх групах були в межах норми і практично не відрізнялись (I група –( 94, 5 1,6) %, ІІ група –(95,6 0,5) %, ІІІ група –(96, 3 1,4) %, IV група –(96,9 0,8) %).
У всіх хворих клінічні показники оцінювались за щоденником самоспостереження. У хворих на ХОЗЛ чи БА, які поєднувались з СОСА показники ХОЗЛ –рахунку –(2,1 0,2) балів та астма-рахунку – (4,1 0,3) балів, добова кількість інгаляцій -агоністів короткої дії (у хворих на ХОЗЛ –(2,8 0,2) інгаляцій, у хворих на БА –(3,9 0,3) інгаляцій) були достовірно більшими ніж у хворих без СОСА (ХОЗЛ- рахунок –(1,5 0,3) балів, р < 0,05, астма-рахунок –(3,2 0,2) балів, р < 0,05, добова кількість інгаляцій -агоністів короткої дії у хворих на ХОЗЛ була (2,0 0,3) інгаляції, р < 0,05, у хворих на БА –(3,1 0,2) інгаляцій, р < 0,05.
Ступінь вираженості задишки корелює з станом хворих на ХОЗЛ і тому додатково окремо виділявся з ХОЗЛ-рахунку і оцінювався за шкалою задишки MRCDS. Середній ступінь задишки був достовірно вищий в групі з СОСА –(3,1 0,3) балів в порівнянні з хворими без СОСА –(2,0 0,3) балів, р < 0,05. Одною з численних причин такого результату могли бути наслідки впливу СОСА. Для виявлення цих закономірностей було проведено вивчення існування звґязку між ступенем задишки та наявності (чи відсутності) СОСА за допомогою непараметричного методу –таблиць спряженості (Брандта і Снедекора). В результаті розрахунків виявлено, що між задишкою та наявністю/відсутністю СОСА існує статистично значимий зв’язок. Силу зв’язку за даним методом встановити не можна.
У хворих на ХОЗЛ проводилось дослідження переносимості фізичного навантаження за допомогою шатл-тесту. Як відомо, шатл-тест також показує високу кореляцію зі станом хворих на ХОЗЛ, включаючи тяжкість симптомів і якість життя. У хворих на ХОЗЛ з СОСА відмічались достовірно гірший початковий стан та гірша переносимість фізичного навантаження (оцінка задишки за шкалою Борга склала (4,5 0,3) балів, хворі проходили (32,2 1,4) шатлів в порівнянні з хворими на ХОЗЛ без СОСА (оцінка задишки склала (2,6 0,2) балів, р < 0,05, пацієнти проходили (44,7 1,3) шатлів, р < 0,05). Одною з численних причин гіршої переносимості фізичного навантаження у хворих на ХОЗЛ поєднаного з СОСА могли бути також наслідки впливу СОСА. Дані представлені на рис. 1.
* –достовірна відмінність між показниками в групах, p < 0,01.
Рис. 1. Переносимість фізичного навантаження у хворих на ХОЗЛ
Нічні прояви БА чи ХОЗЛ входили до загального астма- та ХОЗЛ-рахунку але були виділені ще й окремо, щоб визначити, чи погіршувався перебіг захворювання в нічний час у хворих з поєднаною патологією. Так нічні пробудження із-за симптомів астми у хворих з СОСА становили (3,8 0,4) балів, тоді як у хворих без СОСА –(2,7 0,2) балів, нічні пробудження із-за симптомів ХОЗЛ у хворих з СОСА становили (2,9 0,3) раз, р < 0,05, тоді як у хворих без СОСА –(1,9 0,2) раз, р < 0,05.
Отже, поєднання СОСА як з БА так і з ХОЗЛ призводило до погіршення стану хворого, у якого є обидві вище означені патології.
Аналіз клінічних симптомів СОСА показав, що майже в усіх хворих з СОСА були присутні 4 найбільш суттєві, за думкою дослідників ознаки, СОСА: паузи під час сну, хропіння, сонливість у денний час, короткочасне засинання під час монотонної роботи чи в транспорті. Хворі на ХОЗЛ, БА суттєво не відрізнялись між собою за показниками. Відігравала роль тільки наявність СОСА. Тоді як у хворих без СОСА найбільш частими скаргами були: неспокійний сон та денна втомленність.
У всіх досліджуваних хворих з СОСА, поєднаним із ХОЗЛ або БА спостерігалося звуження верхніх дихальних шляхів, викликане особливостями анатомічної будови верхніх дихальних шляхів або хронічними захворюваннями ЛОР-органів, причому в більшості хворих патологія носоглотки поєднувалась з анатомічними особливостями будови верхніх дихальних шляхів (в І групі –в 16 (80,0 9,2) % хворих, в ІІ групі –в 18 (90,0 6,9) % хворих). Найчастішою патологією був хронічний риніт, а саме, вазомоторний риніт (у 13 (65,0 10,9) % хворих І групи та 17 (85,0 8,2) % хворих ІІ групи). У хворих без СОСА особливості будови та хронічні захворювання ЛОР-органів зустрічалися рідше, мали менш виражені прояви, паталогія була менш різноманітна.
Функціональний стан верхніх дихальних шляхів оцінювався за допомогою передньої риноманометрії на апараті “Rinoscreen” фірми “Erich Jaeger” (Німеччина) до і після застосування судинозвужуючого засобу (галазоліну). Достовірно нижчі показники загального носового потоку (FlowSum) у хворих з СОСА (хворі на ХОЗЛ – (485,1 85,3) мл/с, хворі на БА –(534,9 80,3) мл/с) в порівнянні з хворими без СОСА (хворі на ХОЗЛ –(848,4 94,7) мл/с, p < 0,01, хворі на БА –(799,7 79,4) мл/с, p < 0,05), достовірно позитивний тест з галазоліном у хворих з поєднаною патологією (приріст FlowSum через 30 хвилин в І групі –(43,0 4,2) %, в ІІ –(40,0 3,8) %) та виявлений достовірно сильний зворотній кореляційний звґязок між показниками загального носового потоку та індексом сонного апное (r = -0,55 0,1) дозволили зробити висновок, що назальна обструкція є незалежним фактором ризику розвитку СОСА у хворих з поєднаною патологією. Дані представлені на рис. 2.
Рис. 2. Кореляційний зв’язок між загальним носовим потоком (FlowSum) та індексом апное, (n = 60, r = (-0,55 0,1), p < 0,05).
Різниці в анатомо-функціональних особливостях верхніх дихальних шляхів у хворих на ХОЗЛ в порівнянні з хворими на БА не виявлено.
Вивчення вентиляційної функції легень проводилось за даними бодіплетизмографії тіла на апараті “MasterLab”, фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). У всіх досліджуваних групах хворі за брохообструктивним синдром та об’ємами легень суттєво не відрізнялись (об’єм форсованого видиху за першу секунду (FEV) в І групі склав (55,9 2,4) %, в ІІ групі –(59,9 1,6) %, в ІІІ групі –(52,9 3,5) %, IV групі –(57,1 2,1) %. У всіх групах хворих були ознаки гіпервздуття (гіперінфляції) легень: збільшення залишкового об’єму легень (RV): (I група –(195,5 14,7) %, II група –(160,5 9,8) %, III група –(172,3 11,4) %, ІV група –(156,0 9,2) %); збільшення внутрішньогрудного газового об’єму (ITGV): (I група – (155,8 16,1) %, II група –(139,6 9,5) %, III група –(147,5 12,6) %, ІV група –(130,3 10,5) %); збільшення співвідношення RV до загальної ємності легень (TLC): (I група –(160,6 6,5) %, II група –(144,6 9,7) %, III група –(153,0 6,6) %, ІV група –(144,3 0,5) %); зменшення життєвої ємності легень (VC): (I група –(70,1 3,9) %, II група –(83,3 6,6) %, III група –(73,7 4,0) %, ІV група –(77,9 8,5) %). Показники легеневих об’ємів були дещо більшими у хворих І групи в порівнянні з іншими але без достовірної різниці. Тобто, за функцією зовнішнього дихання хворі суттєво не відрізнялись. Після проби з в-агоністом короткої дії у хворих на БА об’єми практично нормалізувались, що вказувало на функціональний, лабільний характер гіпервздуття –експіраторного вздуття легень. Зменшився загальний бронхіальний опір (Rtot), збільшились форсована ємність легень (FVC) та FEV. При цьому приріст FEV склав в середньому
(20,3 2,2) % в ІІ групі та (19,9 3,5) % в ІV групі. Така висока зворотність бронхіальної обструкції є диференційно-діагностичним критерієм БА і свідчить про функціональний характер обструкції. У хворих на ХОЗЛ FVС та FEV збільшились також, але приріст FEVскладав у середньому (5,2 1,1) % в І групі та (6,1 1,3) % в ІІІ групі. Тобто, у хворих на ХОЗЛ обструкція носила органічний, хронічний характер. Дані представлені на рис. 3.
Рис. 3. Результати дослідження бодіплетизмографії в І –ІV групах пацієнтів
Дослідження сили дихальних м’язів проводилось на апараті “Masterscope” фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). Показники сили дихальних м’язів були понижені в обох групах хворих на ХОЗЛ. Але у хворих на ХОЗЛ з СОСА PI max (жінки (4,4 0,3) кПа, чоловіки (5,3 0,4) кПа –(56,2 2,1) %; PE max (жінки (9,7 0,5) кПа, чоловіки (15,2 0,5) кПа –(73,6 1,8) %) були достовірно нижчі в порівнянні з хворими на ХОЗЛ без СОСА –PI max (жінки (5,6 0,4) кПа, р < 0,05, чоловіки (6,7 0,5) кПА, р < 0,05 –(67,9 2,6) %, р < 0,05; PE max (жінки (10,9 0,5) кПа, р < 0,05, чоловіки (16,5 0,3) кПА, р < 0,05 –(82,1 1,8) %, р<0,05). Тобто, враховуючи відсутність достовірної різниці в показниках бодіплетизмографії, на функцію дихальних м’язів, крім порушення механіки дихання, впливали інші фактори, одним з яких міг бути СОСА. У хворих на БА дані показники, хоча й були в межах норми, але також достовірно знижувались в хворих з СОСА (PI max (жінки (7,3 0,3) кПа, чоловіки (8,5 0,2) кПа –(79,8 2,0) %; PE max (жінки (11,8 0,5) кПа, чоловіки (17,3 0,2) кПа –(90,2 1,8) % в порівнянні з хворими без СОСА PI max (жінки (8,5 0,2) кПа, р < 0,05, чоловіки (9,7 0,1) кПа, р < 0,05 –(85,5 1,7) %, р < 0,05; PE max (жінки (13,2 0,4) кПа, р < 0,05, чоловіки (18,5 0,2) кПа, р < 0,05 –(96,2 2,4) %, р < 0,05). P0,1 –показник нейрореспіраторного драйву був підвищений в усіх групах, але достовірної різниці між групах не виявлено. Дані в відносних показниках представлені в табл. 3.
Таблиця 3
Результати дослідження сили дихальної мускулатури, нейрореспіраторного драйву в групах хворих на ХОЗЛ, БА (M m)
|
Показники |
Значення показника в групах хворих |
|
І (n=20) |
ІІ (n=20) |
IІІ (n=10) |
IV (n=10) |
|
|
PI max, % від належних |
56,2 2,1 |
79,8 2,0 |
7,9 2,6 |
,5 1,7 |
|
PE max, % від належних |
73,6 1,8 |
,2 1,8 |
2,1 1,8 |
,2 2,4 |
|
P 0,1, % від належних |
235,7 5,6 |
,2 10,1 |
,2 9,6 |
,5 6,2 |
Примітки:
* –достовірна відмінність показника між І та ІІ групами, р < 0,01;
–достовірна відмінність показника між І та ІІІ групами, р < 0,01;
–достовірна відмінність показника між ІІІ та ІV групами, р < 0,01;
–достовірна відмінність між PImax та PEmax, р < 0,01;
–достовірна відмінність показника між ІІ та ІV групами, р < 0,05.
Враховуючи вище приведене, був проведений пошук звґязку між СОСА та силою дихальних м’язів –кореляційний аналіз Пірсона між показниками полісомнографії та сили дихальних м’язів у всіх групах хворих. Дані представлені на рис. 4.
Рис. 4. Кореляційні зв’язки між силою дихальних м’язів та базальним рівнем Опід час сну
Аналіз показав наявність достовірного сильного прямого звґязку між показниками базального рівня О під час сну та максимальним інспіраторним тиском (r = (0,65 0,08), p < 0,05), та між показниками базального рівня О та максимальним експіраторним тиском (r = (0,63 0,04), p < 0,05). До того ж базальний рівень О під час сну був також нижчий у хворих на ХОЗЛ з СОСА –(87,2 1,3) % в порівнянні з хворими на ХОЗЛ без СОСА –(92,1 1,1) %, p < 0,05 та у хворих на БА з СОСА – (92,1 1,6) % в порівнянні з хворими на БА без СОСА –(97,6 1,2) %, p < 0,01).
Тобто, можна визначити, що СОСА впливає на денну функцію дихальних м’язів у хворих на ХОЗЛ помірного та тяжкого ступеня тяжкості. Одною з причин слабкості дихальних м’язів є зниження сатурації крові під час сну.
Щоб показати важливість сили дихальних м’язів для адекватного функціонування апарату дихання, а тобто для загального стану та якості життя хворих, а також для виявлення можливих особливостей у хворих з поєднаною патологією були проведені додаткові дослідження.
Так, задишка є одним з основних симптомів ХОЗЛ і ступінь її вираженості залежить від багатьох факторів. Зменшення сили дихальних м’язів вносить досить вагомий вклад у виникнення задишки.
Для виявлення зв’язку між показниками сили дихальних м’язів та ступенем задишки використовувався непараметричний коефіцієнт рангової кореляції Спірмена. Аналіз даних показав, що між показниками сили дихальних м’язів та ступенем задишки існує достовірний сильний звортній зв’язок (між ступенем задишки та максимальним інспіраторним тиском ( = (-0,80 0,2), p < 0,01) та між ступенем задишки та максимальним експіраторним тиском ( = (-0,79 0,2), p < 0,01), тобто, при зменшенні сили м’язів ступінь задишки зростав. Причому, цей звґязок простежувався незалежно від розподілу хворих в групи з СОСА чи без СОСА, тобто, у хворих без СОСА при зменшенні сили м’язів ступінь задишки зростав також.
Задишка, яка виникає, призводить до обмеження фізичної активності, що, в свою чергу, обумовлює детренування м’язів, викликає подальше збільшення задишки та зниження здатності до переносимістю фізичного навантаження й спричиняє поганий прогноз для хворих.
Для виявлення зв’язку між переносимістю фізичного навантаження та функцією дихальних м’язів був проведений кореляційний аналіз Пірсона (між показниками максимального інспіраторного тиску та кількістю шатлів, пройдених хворими). Результат показав наявність достовірного сильного прямого звґязку між показниками PI max та кількістю шатлів, пройдених пацієнтами (r = (0,76 0,05), p < 0,05). Причому, цей звґязок також простежувався незалежно від розподілу хворих в групи з СОСА чи без СОСА, тобто, у хворих без СОСА при зменшенні сили м’язів кількість пройдених шатлів (об’єктивна оцінка задишки), зменшувалась також. Дані представлені на рис. 5.
Тобто, погіршення функції дихальних м'язів вносить свій вклад в розвиток задишки та погіршення переносимості фізичного навантаження у хворих при поєднанні ХОЗЛ з СОСА і, отже, має велике значення для визначення тактики лікування та прогнозу для таких хворих.
Рис. 5. Кореляційний зв’язок між максимальним інспіраторним тиском та кількістю шатлів, пройдених пацієнтами, (n = 30, r = (0,76 0,05), p < 0,05)
Висновки
У дисертації вперше проведене дослідження сили дихальних м’язів у хворих при поєднанні хронічного обструктивного захворювання легень, бронхіальної астми з синдромом обструктивного сонного апное. Проведений аналіз зв’язків між окремими респіраторними клініко-функціональними, полісомнографічними показниками.
Практичні рекомендації
1. У хворих на хронічне обструктивне захворювання легень помірного та тяжкого ступеню тяжкості, поєднаного з синдромом обструктивного сонного апное рекомендується оцінка функції дихальних м’язів.
. При виявлені назальної обструкції та наявності клінічних симптомів синдрому обструктивного сонного апное у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальну астму рекомендовано проводити полісомнографічне дослідження.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Доведено, що синдром обструктивного сонного апное (СОСА) послаблює денну силу дихальних м’язів у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) помірного та тяжкого ступеню тяжкості. У хворих на бронхіальну астму (БА) погіршання функції дихальних м’язів не виявлено.
Запропоновано дослідження денної сили дихальних м’язів у хворих з поєднаною патологією: ХОЗЛ помірного та тяжкого ступеню тяжкості з СОСА.
Доведено, що зниження сатурації крові під час сну вносить свій вклад у розвиток денної слабкості дихальних м’язів у хворих на ХОЗЛ помірного та тяжкого ступеню тяжкості.
В роботі показано, що назальна обструкція є незалежним фактором ризику розвитку СОСА у хворих на ХОЗЛ, БА.
Ключові слова: синдром обструктивного сонного апное, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, сила дихальних м’язів.
ANNOTATION
Sidun G. V. Clinical –functional characteristics in patients with combination pathology – chronic obstructive pulmonary disease or bronchial asthma and obstructive sleep apnea syndrome. –Manuscript.
This is presentation for the degree of the candidate of medical science in speciality 14.01.27 –pulmonology. –Institute of Phthisiology and Pulmonology named by F.G. Yanovsky Academy of medical science of Ukraine, Kуiv, 2006.
It was proved that OSAS worsed the expression of daytime respiratory muscle function in patients with combined pathology –moderate-severe COPD and OSAS. Worsening of function of respiratory muscle in the asthma patients is not proved.
Investigation of daytime respiratory muscle strength in patients with combination pathology –moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) was proposed.
It was proved that decreased nocturnal saturation weakened the respiratory muscle strength in patients with combined pathology –moderate-severe COPD and OSAS.
The investigation show that daytime nasal obstruction is a risk factor for sleep apnea syndrome in patients with COPD and BA.
Key words: obstructive sleep apnea syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, respiratory muscle strength.
АННОТАЦИЯ
Сидун Г.В. Клинико-функциональные характеристики больных при сочетании хронического обструктивного заболевания легких, бронхиальной астмы с синдромом сонного апноэ. –Рукопись.
В работе впервые проведено исследование силы дыхательных мышц у больных при сочетании хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), бронхиальной астмы (БА) с синдромом обструктивного сонного апноэ (СОСА). Проведен анализ связей между отдельными респираторными клинико-функциональными, полисомнографическими показателями при этой патологии.
Показано, что сочетание СОСА как с ХОЗЛ так и с БА приводит к ухудшению состояния больных, что подтверждалось достоверно худшими показателями ХОЗЛ-счета (2,1 0,2) баллов и астмы-счета (4,1 0,3) баллов, суточного количества ингаляций -агонистов короткого действия (у больных ХОЗЛ –(2,8 0,2) ингаляций, у больных БА –(3,9 0,3) ингаляций в сравнении с контрольными группами больных: ХОЗЛ- счет (1,5 0,3) баллов, астма-счет (3,2 0,2) баллов, суточное количество ингаляций -агонистов короткого действия (2,0 0,3) ингаляций, (3,1 0,2) ингаляций соответственно.
Показано, что СОСА усложняет течение ХОЗЛ, что подтверждалось достоверно большей степенью субъективной одышки за шкалой MRСDS (3,1 0,3) баллов и худшей переносимостью физической нагрузки (32,2 1,4) шатллов –объективной оценкой одышки, в сравнении с контрольной группой больных: (2,0 0,3) баллов, (44,7 1,3) шатллов соответственно.
В работе впервые исследовано и доказано, что СОСА ухудшает дневную функцию дыхательных мышц у больных ХОЗЛ умеренной и тяжелой степени тяжести, что подтверждалось достоверно низшими показателями максимального инспираторного (56,2 2,1) % и максимального экспираторного (73,6 1,8) % давлений у больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) с синдромом обструктивного сонного апноэ в сравнении с больными контрольной группы (67,9 2,6) % и (82,1 1,8) % соответственно. У больных БА эти показатели хотя и были в границах нормы, но также достоверно снижались у больных с СОСА.
Показано, что снижение сатурации крови во время сна влияет на развитие слабости дыхательных мышц, что подтвердилось достоверно меньшими показателями базального уровня О во время сна у больных ХОЗЛ с СОСА (87,2 1,6) % в сравнении с больными контрольной группы (94,6 1,3)% и достоверными сильными прямыми корреляционными связями между показателями базального уровня О во время сна и максимальным инспираторным давлением (r = 0,65 0,08), и между показателями базального уровня О и максимальным экспираторным давлением (r = 0,63 0,04).
Показано, что в свою очередь, снижение силы дыхательных мышц ухудшает одышку и переносимость физической нагрузки у больных ХОЗЛ, причем независимо от наличия СОСА, что подтверждалось достоверно сильной обратной корреляционной связью между степенью одышки и максимальным инспираторным давлением ( = -0,80 0,2), а также достоверно сильной прямой корреляционной связью между показателями максимального инспираторного давления и количеством шатллов, пройденных пациентами (r = 0,76 0,05) в группах больных ХОЗЛ.
Также определенно, что назальная обструкция есть независимым фактором риска развития СОСА у больных ХОЗЛ, БА, что подтверждалось достоверно меньшими показателями общего носового потока, у больных с СОСА (больные ХОЗЛ (485,1 85,3) мл/с, больные БА (534,9 80,3) мл/с в сравнении с контрольными группами больных: (848,4 94,7) мл/с, (799,7 79,4) мл/с соответственно и достоверной сильной обратной корреляционной связью между показателями общего носового потока и индексом сонного апноэ (r = –,55 0,1).
Полученные результаты дают возможность рекомендовать оценивать функцию дыхательных мышц у больных умеренным и тяжелым ХОЗЛ сочетаным с СОСА. При выявлении слабости дыхательных мышц и наличии выраженной дневной и/или ночной гипоксемии у таких больных в каждом конкретном случае рекомендовано решать вопрос о назначении длительной кислородотерапии.
При выявлении назальной обструкции и клинических симптомов СОСА у больных ХОЗЛ или БА рекомендовано проводить полисомнографическое исследование.