Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция 10
ПИЩЕВАЯ АДДИКЦИЯ
В экономически развитых странах проблема избыточного веса и ожирение в последнее время начинают занимать лидирующие позиции среди заболеваний человека. Большинство хронических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая патология, инфаркты и инсульты, сахарный диабет – сопровождаются ожирением и недостаточной физической активностью. Эти болезни сегодня занимают первое место среди причин смерти, и ведущая роль ожирения здесь очевидна. Повышение содержания запасного жира в организме на одну шестую ведет к повышению риска преждевременной смерти человека приблизительно на одну треть (Willett, 1998). Ожирение тесно связано с сахарным диабетом. По последним данным, опубликованным в журнале «Ланцет-Онкология», Ожирение серьезно увеличивает риск развития рака груди, толстой кишки, почек, пищевода и матки. Снижение индекса массы тела помогло бы снизить вероятность развития рака и смертность от раковых заболеваний (Edstrom, 2001).
Однако полных людей становится все больше. В Европе лишний вес есть у половины мужчин и у 35% женщин, в Америке до 60% мужчин и половина женщин имеют лишний вес, в России свыше четверти мужчин, одна треть женщин и шестая часть всех детей превышают свою весовую категорию более, чем на 10% .
Избыточная масса тела приносит массу неудобств и заставляет обращаться за медицинской помощью. Коррекция избыточного веса – это большая и трудноразрешимая научно-практическая проблема. Эффективность применения различных методов коррекции массы тела неутешительна - от 5 до 20% положительных результатов в отдаленный период. Терапевтические мероприятия (диеты, психотерапия, физические нагрузки) часто не дают эффекта или дают только кратковременный эффект, поскольку недоучитывают аддиктивный компонент переедания, для коррекции которого необходимы специфические подходы. Несмотря на то, что первоочередной задачей для многих больных ожирением является коррекция эмоциогенного пищевого поведения, большинство исследований даже не касаются этого вопроса, поскольку недостаточно четко представляют взаимоотношения физиологических систем организма с психической деятельностью. Аддикция переедания, которая в ряде случаев сопровождает ожирение и является его причиной, считается частным случаем нарушения пищевого поведения. В клинической картине при этой патологии на первое место выходит избыточный вес, который является причиной обращения за медицинской помощью и мишенью терапевтического воздействия. Проблема ожирения, переедания и лишнего веса вызывает интерес, в основном, специалистов общесоматического профиля. В рамках биомедицинской парадигмы говорится об эндокринных, желудочно-кишечных, сосудистых нарушениях, поражениях печени, нарушениях липидного обмена, то есть, по сути дела о последствиях переедания. Признавая полиэтиологичность ожирения, подчёркивается первостепенное значение церебральных механизмов, формирующих особенности пищевых поведенческих реакций. При этом происходит игнорирование аддиктивного звена процесса, которое является в большинстве случаев пусковым звеном развития переедания, и, вследствие этого, точкой приложения основной терапии. Даже в рамках исследования психического здоровья у лиц с экзогенно-конституциональным ожирением нарушения пищевого поведения рассматриваются с позиций психодезадаптационных состояний, а не как самостоятельный феномен.
Расстройства пищевого поведения являются одним из видов аддиктивного поведения (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2001; Ротов А.В. и соавт., 1999; Менделевич В.Д., 2001). Проблема аддиктивного поведения в целом в настоящее время является одной из интереснейших и, к сожалению, нерешенной, то же самое касается и аддикции переедания Анализ общих психологических и патофизиологических механизмов формирования аддиктивного поведения практически не проводился, хотя Ц.П.Короленко еще в 1991 г. отмечал, что в основе аддиктивных расстройств могут лежать общие механизмы, следствием наличия которых является возможность легкого перехода от одной формы аддикции к другой, от одного аддиктивного объекта к другому, причем нередко этот переход может восприниматься окружающими как "выздоровление" (Ц.П.Короленко, 1991, 1993; P.Miller, 1995). Существует мнение, что облегченное формирование аддиктивного поведения наблюдается у правополушарных лиц, что было показано рядом авторов в отношении алкогольной аддикции (Гурова Е.В., 1985; Двирский А.Е. и соавт., 1990; Чухрова М.Г., 1998, 2000; Леутин В.П. и соавт., 1999). Вместе с тем, асимметричная полушарная активация не является достаточным условием для поведенческих нарушений, и рассматривается только в качестве склонности или фактора риска. Актуальность изучения центральных механизмов, опосредующих процесс формирования аддикции переедания, не вызывает сомнения.
Процесс развития и закрепления патологического пищевого поведения растянут во времени. Отдельные возрастные периоды жизнедеятельности человека являются критическими, например, подростковый период, который характеризуется становлением индивидуальных особенностей физического развития, познавательной деятельности и формированием основных привычек последующего поведения. В этот период формируется или не формируется осознанная мотивация физического совершенствования и здорового образа жизни. В этот период, который зачастую совпадает по времени с обучением в высшем или среднем учебном заведении или получением трудовых навыков, наиболее полно раскрываются резервные возможности организма. Вместе с тем, неправильные привычки в отношении образа жизни, которые формируются в подростковом периоде, пока еще не проявляются соматическими нарушениями, – в течение некоторого времени организм существует в нормальном режиме вследствие активации резервных возможностей. Компенсаторная активность одних систем поддерживается за счет ослабления функций других. Однако напряжение функциональных систем организма рано или поздно приведет к манифестации патологического процесса, в данном случае – к накоплению избыточного веса и появлению зависимости от еды.
В период становления морфофункционального статуса многое зависит от качества пищи, ее сбалансированности, от рационального подхода к приему пищи в течение суток. В последнее время многие исследователи сходятся во мнении, что рост заболеваемости среди молодежи значительно увеличился, и, безусловно, одним из факторов нарушений здоровья является неправильное питание и низкая физическая активность. По данным American Heart Association (2005), физическая активность является тесно связанной с индексом массы тела. Так, избыточность питания на фоне недостаточной физической активности, наряду со специфическим действием на разные звенья обмена веществ в сочетании с нейропсихическими факторами может вызвать нарушение границ возможных нормальных отклонений дефинитивных размеров тела и привести к ожирению со всеми вытекающими последствиями для психоэмоционального и соматического состояния. Известно, что фенотип формируется под влиянием окружающей среды, которая определяет уровень осуществления генотипического потенциала веса тела. В понятие «окружающей среды» входят не только экологические факторы, но и социальное окружение, семья, друзья, обстановка, что в целом формируют характер питания, пищевые привычки и особенности режима приема пищи, отношение к еде. Не вызывает возражений постулат, что механизмы избыточного веса и ожирения облигатно алиментарны, т.е. накопление жира в организме возникает вследствие преобладания прихода энергии над ее расходом. Дисбаланс между потреблением источников энергии с пищей и энерготратами приводит к увеличению массы тела. Коррекция массы тела у такой категории лиц, как уже упоминалось, оказывается весьма нелегкой задачей, а первоочередной стратегией вмешательства у них является рационализация питания. Однако, научно-обоснованных суждений по коррекции избыточной массы тела только за счет оздоровительного питания недостаточно.
Соглашаясь с полиэтиологичностью переедания, среди основных причин, вызывающих избыточное потребление пищи, следует признать социальные, генетические факторы и неправильный образ жизни. Но нельзя забывать, что переедание возникает не только на основе физиологических потребностей, а появляется в ответ на психоэмоциональное напряжение и превращается в способ выражения культуральных, национальных и личностных особенностей индивидуума. В отечественной литературе эмоционально-личностные и психосоциальные особенности больных ожирением рассматриваются и как следствие, и как причина наступившего ожирения. Характерная для клинической картины формирования алиментарно-конституционального ожирения взаимосвязь нарушенного пищевого поведения и недостаточной физической активности до настоящего времени остаётся малоизученной. Еще менее изученной является связь между аддиктивным перееданием и физической активностью.
Вместе с тем, физиологические механизмы неправильного образа жизни, низкой физической активности, повышенного аппетита, нарушений пищевого поведения и сформированного в конечном итоге аддиктивного, зависимого состояния могут быть тесно переплетены и взаимозависимы.
Современное состояние проблемы образа жизни
Проблема здорового образа жизни приобретает все большую актуальность не только в зарубежных странах, но и в России. Человек считает, что наибольшей ценностью являет ся, несомненно, здоровье; однако своим образом жизни он часто вступает в противоречие с этой точкой зрения. Для того, чтобы вести здоровый образ жизни, необходимы не только знания об особенностях и закономерностях функционирования человеческого организма, что уже немало, но и мотивация на сохранение здоровья. Люди очень редко допускают мысль о том, что нечто, доставляющее им непосредственное приятное ощущение, например, пассивный малоподвижный отдых или вкусная еда, может вызвать заболевание или сократить сроки жизни. Это явление давно известно и, пожалуй, наибо лее отчетливо проявляется в случае переедания. В настоящее время это имеет большое значение, потому что повышение экономического уровня предоставляет все больше му числу людей такие возможности: испытать при ятные ощущения от вкусной и разнообразной, легко доступной пищи, которые могут непосредственно или в конечном итоге вести к расстройству здоровья или полностью его разрушать.
Одним из характерных признаков жизненных процес сов является их значительное постоянство. Воспроизво дятся они без сколько-нибудь отчетливых изменений на протяжении сотен, тысяч и сотен тысяч лет. Эволюция их проходит очень медленно. Предшествен ники человека вели жизнь примитивных охотников в течение приблизительно двух миллионов лет. При близительно 10000 лет назад человек из охотника стал превращаться в земледельца. Этот этап эволюции длился последующие тысячи лет. В течение всего этого периода домом человеку служила природа, а основным занятием был физический труд, необходимый для обес печения самого его существования (Зикмунд, 1981).
За последние двести лет развитие челове ческого общества начало приобретать прямо голово кружительные темпы. Этому содействовало открытие и все более широкое использование новых источников энергии, несравненно более эффективных, чем сила его собственных мышц и мышц животных, разводимых им. Во все большей мере стала использоваться энергия ископаемого топлива (камен ный уголь, нефть, газ), была открыта электрическая энергия, а совсем недавно — атомная.
Еще в первой половине позапрошлого века до 95 % всей энергии, используемой человеком, приходилось на ту, которую он создавал за счет своей физической силы и силы своих домашних животных; сегодня этот источ ник энергии составляет всего лишь 0,5 % (Апанасенко, 1992). Все это ведет к тому, что образ жизни человека претерпевают все более обширные изменения, характеризующиеся все большим уменьшением физической активности. Образ жизни человека только на протяжении последних примерно трехсот поколений изменился очень резко: из примитивного охотника он стал земле дельцем. А на значительной площади земного шара и этот образ жизни резко изменился, превратившись в то, чем отличается жизнь представителей индустриализованного общества. Данная, до сих пор, пожалуй, наиболее радикальная перемена наступила в течение жизни лишь трех последних поколений. На сегодняшний день жители крупного промышленного города, вынуждены приспосабливаться к его ритму с практически полным избавлением от необходимости физической активности (по нашим данным – низкая физическая активность – до 4 МЕТ – у 65% населения г. Новосибирска), тогда как еще их деды имели физическую активность, гипотетически, не менее 8 МЕТ – в два раза больше. Не удивительно, что нарастает психосоматическая патология, избыточный вес и другие «болезни цивилизации». Транскультуральные исследования показали, что распространённость ожирения и других нарушений пищевого поведения в индустриальных западных странах много выше, чем в странах третьего мира. Исследования, выполненные в афро-азиатских странах, установили, что нарушение пищевого поведения практически не встречается у коренных жителей этих стран, сохраняющих традиционный уклад жизни и высокую физическую активность (Dolan B., 1998).
Комплексные физиологические, социально-гигиенические, клинико-социальные исследования показывают, что причиной обусловленности здоровья в 50-55% всех факторов составляет образ жизни (ВОЗ, 2000). По расчетам академика А.И. Берга, доля физической активности в течение жизни человека за последние 100 лет снизилась с 95% до 5-6%, при этом его физиологическое устройство осталось прежним, таким, как было у первобытного человека! Нервно-психические и информационные нагрузки возросли чрезвычайно.
Основные физиологические процессы, обеспечиваю щие биологическое существование человеческого орга низма, требования к правильному течению этих процес сов как на протяжении тысячелетий, так и в настоящее время остаются одними и теми же. Человек не получает адекватной физической активности. Стоит ли удивляться, что в мире становится все больше больных и ожиревших людей. Образ жизни современного человека вступает во все более резкое противоречие с тем образом жизни, который он вел на протяжении существенной части своей истории и кото рый обусловливал его эволюцию как вида в системе животного мира. Как показывают наши наблюдения, человек не осознает и, вероятно, не чувствует, что живет неправильно.
С началом системного обучения детей в школе их суточная двигательная активность снижается на 50%, а период обучения в ВУЗе характеризуется отрывочным и фрагментарным обучением двигательным навыкам и еще большим уменьшением физических тренировок у большинства студентов. Что касается правильного питания, то ни школьный режим, ни режим обучения в ВУЗе не способствуют его обеспечению, что приводит к нарушению различных аспектов здоровья, вытекающих из неправильного питания – заболевания желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, снижения иммунитета и др.
Физическая активность как часть образа жизни
Еще в глубокой древности врачи и философы отмечали необходимость физической нагрузки для сохранения и поддержания здоровья человека. Они утверждали, что нет такого лекарства, которое может заменить движение, в то время как двигательная активность способна излечить многие болезни. Аристотель считал самым губительным для здоровья человека безделье, утверждая: «Движение – это жизнь». Гиппократ называл физические упражнения «пищей для жизни», а Плутарх – «кладовой здоровья». На Руси испокон веков существовали здоровые традиции по физическому воспитанию молодежи, проводились народные игрища и гулянья, на которых поощрялись приемы, развивающие и укрепляющие тело. Двигательная активность является одним из важнейших факторов, обеспечивающих гармоничное физическое развитие и поддержание здоровья организма.
Движение, любые мышечные усилия вообще относятся к основным жизненным проявлениям человека; от них зависит выполнение многих других физиологических функций. Недостаток физической активности ведет к снижению не только физической силы, но и общей устойчивости организма человека по отношению к раз личным факторам. Хотя человек даже в наше время способен достичь выдающихся индивидуальных спор тивных результатов, тем не менее он как вид в системе животного мира в результате интенсивного развития техники становится все менее физически выносливым.
Недостаток физической нагрузки, наряду с избыточным и несбалансированным питанием ведет к ожирению; развивается и становится стойкой привыч ка к употреблению стимулирующих препаратов. Об щепризнано, что постоянная физическая активность не обходима для сохранения здоровья и оптимального обеспечения функции сердечно-сосудистой системы. Физическая активность значительно снижает риск заболевания ишемической болезнью сердца. Постоянные нагрузки способ ствуют повышению в крови уровня липопротеинов вы сокой плотности и нормализации уровня липопроте инов низкой плотности.
Становится все более очевидным, что если человек не хочет превратиться в жертву своих собственных техни ческих достижений, позволивших ему избавиться от физических перегрузок, он должен определенным обра зом компенсировать их, прилагая физическую силу в других областях жизни. Фи зическая активность не преследует таких целей, как, например, в спорте. Поэтому нет необходимости и да же нежелательно доводить эти занятия до предела фи зических возможностей или стремиться к каким-то ре кордным достижениям, так как это может нанести вред организму. Двигательная активность и физи ческая нагрузка приносят радость, о чем упоминал великий физиолог И.П. Павлов, потому что они означают улучшение общего состояния и на строения, что имеет под собой конкретные физиологические механизмы.
Для того, чтобы получить общую картину в отношении образа жизни, двигательной активности и переедания, а также избыточной массы тела у молодежи промышленного мегаполиса - г. Новосибирска, нами были обследованы студенты новосибирских ВУЗов (НГПУ, СибГУТИ, НГТУ) с целью изучения их образа жизни, в частности, физической активности и рациона питания, всего 846 человек в возрасте от 18 до 25 лет (410 юношей и 436 девушек). Предполагалось, что люди, получающие высшее образование, будущая интеллектуальная элита общества, хорошо осведомлены о необходимости ведения здорового образа жизни и соблюдают его. Применялись методы социологического опроса и общепринятые методики.
Кроме вопросов, касающихся фактической физической активности, были включены утверждения по самооценке физической активности – мнение респондента о том, насколько интенсивна и достаточна ли его физическая активность. Полученные сведения были сравнены с фактической физической активностью.
Использовалась широко в настоящее время распространенная классификацией массы тела в зависимости от значения индекса массы тела (ВОЗ, 1999 г.) (таблица 2).
Таблица 2.
Классификация массы тела (Международная группа по ожирению (IOTF)) ИМТ, кг/м 2
Исследование выявило интересный феномен: самооценка физической активности (рис. 1) превышает фактическую ФА (рис. 2). Причем девушки оказались более объективны, чем юноши, и более правильно оценивали свою двигательную активность.
Рис. 1. Самооценка физической активности студентов
Рис. 2. Фактическая физическая активность студентов
Несмотря на выявленную низкую физическую активность, избыточную массу тела имели немногие студенты. Дефицит массы тела выявлен у 34 человек (4%), нормальный индекс массы тела имели 86% обследованных (728 чел.), избыточную массу тела – 85 человек или 10%, причем морбидное ожирение выявлено всего у 4 студентов (0,5%). Образ жизни любого студента содержит больше единиц движения, да и потребность в движении у молодежи выше, чем у лиц зрелого возраста и пожилых. Избыточная масса тела у каждого десятого молодого человека – это много или мало? Можно ли считать этих молодых людей будущими пациентами психосоматических клиник? Ответить на эти вопросы трудно. Известно, что в нашей стране отсутствует мода на здоровье. Так, физический имидж человека среди важнейших личностных показателей назвали 85% респондентов в США и лишь 25% мужчин и менее 40% женщин в России. У американских студентов при ранжировании 17 жизненных ценностей здоровье заняло первое место, а у российских – девятое. Этот тезис косвенно подтверждается анализом фактической физической активности новосибирских студентов и их самоуспокоенности в отношении образа жизни, а также анализом их фактического питания и осведомленности о здоровом питании, что будет показано ниже.
Питание как часть образа жизни
Способ удовлетворения чувства голода, как и способы удовлетворения других биологических потребностей человека, изменялся в процессе эволюции человеческо го общества, меняется он и в настоящее время. Для человека, если он серьезно не болен или не очень беден, важно не только то, чтобы у него была пища, но и то, какая она будет; важно не только получать пищу, но и наслаждаться ею. В том, как человек ведет себя во время еды, отражается уровень его культуры. Еда пре вратилась в своего рода обряд, включающий элементы некоторых обычаев, эстетического воздействия, арома тов, вкуса и пр. Эти элементы часто и в весьма значи тельной мере влияют на естественную потребность че ловека принимать пищу в определенное время, в опре деленном количестве и определенного состава (Похлебкин, 1996).
Человек ест не только для того, чтобы восполнить израсходованные в процессе жизнедеятельности энерге тические вещества и влагу, но и для того, а иногда и только для того, чтобы чем-то полакомиться, чтобы воспользоваться предложенным угощением или выпол нить свой долг гостеприимства — попросту говоря, попировать. Человек ест потому, что не может устоять перед соблазном вкуса, аромата и вида блюд и напит ков, или потому, что еда и питье и связанные с ними приятные ощущения облегчают ему установление кон такта с другими людьми и помогают лучше понять их.
Парадокс состоит в том, что в то время как почти 50% детской смертности в странах с низким уровнем экономического развития вызвано недоеданием, остальная часть населения, прежде всего в экономиче ски развитых странах живет под угрозой ожирения в ре зультате переедания (ВОЗ, 2000). Неподходящий состав пищи и чрезмерное ее потребление, переедание, сопровож дающееся ростом массы тела сверх предела, которая с медицинской точки зрения соответствует высоте рос та, возрасту и полу человека, считаются одним из серь езнейших факторов риска в возникновении обеих групп болезней, наиболее угрожающих в настоящее время жизни людей в экономически развитых странах: сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей.
Весьма неблагоприятным показателем дальнейшего распро странения ожирения следует считать переедание детей, которое повышает вероятность ожирения в зрелом воз расте. Люди, страдавшие ожирением уже в детстве, составляют приблизительно одну треть всех взрослых, страдающих ожирением. Этим людям бороться с ожи рением гораздо труднее, чем тем, кто в детстве ожире нием не страдал (WHO, 1999).
Наши студенты включают в рацион питания значительно больше мясных и молочных продуктов, чем рекомен довано экспертами ВОЗ. Причем потребление этих продуктов у студентов с избыточной МТ было больше, чем у лиц без избыточной МТ. Содержание хлебных продуктов, блюд из муки и круп преоблада ло в рационах питания и было значительно выше у студентов с избыточной МТ (239 г/день), чем без избыточной МТ (181 г/день). В рационах питания обследованных студентов мало овощей и фруктов. Их содержание в суточных рационах составляло 132 г/день и 134 г/день, соответственно, что значительно ниже рекомендуемых экспертами ВОЗ 400 г/сут (Доклад ВОЗ, 2002).
Анализ фактического питания и питательного рациона новосибирских студентов показывает его несбалансированность, и становится понятным, почему среди студентов каждый десятый имеет избыточную массу тела. Соотношение белки/жиры/углеводы не соответствует нормам, предлагаемым ВОЗ, потребление фруктов, овощей, пищевых волокон недостаточное, избыточное потребление жиров, в некоторых случаях – белков, в ряде случаев – недостаток сложных углеводов и избыток легкоусвояемых углеводов. Такой рацион является фактором риска избыточной массы тела и связанных с этим нарушений здоровья.
Проведенное пилотное исследование показало недостаточность валеологического образования у студентов ВУЗов и необходимость введения образовательных профилактических программ по формированию здорового образа жизни и рационализации питания, для предотвращения нарушений здоровья, связанных с избыточной массой тела. Коррекция питания должна быть направлена на достижение оптимального соотношения основных пищевых веществ, а физическая активность реально должна быть высокой.
Однако избыточная масса тела может быть обусловлена не только несбалансированностью пищевого рациона и низкой физической активностью, но и нарушениями пищевого поведения.
Нормальное и аддиктивное пищевое поведение
Пищевое поведение включает в себя вовлечение нескольких составляющих: моторное выражение, центральная и вегетативная физиологическая активация, субъективные ощущения и переживания, тесно связанные с эмоциями. Проблема изучения потребления пищи приобрела самостоятельное значение, отделившись от проблем, связанных с пищеварением. Большое внимание уделяется механизмам регуляции центральной нервной системой поведенческих реакций, связанных с питанием. Пищевой центр в ЦНС является сложной функциональной системой, включающей структуры новой коры, стриопаллидарной системы, лимбической системы, гипоталамуса и ретикулярной формации. Периодичность – одна из существенных характеристик потребления пищи. В отличие, например, от дыхания, где потребности в кислороде соответствует постоянная его доставка, поступление питательных веществ в ткани осуществляется без постоянного процесса потребления пищи, за счёт существующих эндогенных резервов. Расходование этих резервов в соответствии с нуждами организма, с одной стороны, и их восстановление и поддержание с другой, осуществляется нейроэндокринными механизмами, в которых гипоталамус играет главную роль. Объектом регуляции являются как пищевое поведение, так и метаболические процессы в печени и жировой ткани. Существование такой хорошо сбалансированной системы делает возможным периодическое потребление пищи человеком и животными. Но под воздействием различных неблагоприятных факторов может наступить рассогласование церебральных механизмов, формирующих особенности пищевых поведенческих реакций.
Наиболее изучаемыми моделями нарушений пищевого поведения традиционно были anorexia nervosa и bulimia nervosa, связанные с серьезным риском для здоровья. Специалисты расходятся во мнениях - являются эти нарушения в корне различными или это два полюса одной психопатологической шкалы. Эмоциогенное пищевое поведение, гетерогенное по своим проявлениям, представляет собой серьезную клиническую проблему. В популяции оно встречается в 10-30% случаев, у лиц с ожирением - в 25-60%. По этому типу чаще всего развиваются компульсивные расстройства (19% при ожирении), синдром ночной еды (9% при ожирении), сезонное аффективное расстройство (6% в популяции). Коррекция вариантов эмоциогенного пищевого поведения наиболее сложна и успешно осуществляется только при применении медикаментов. Элементы ограничительного поведения встречаются нередко, могут сочетаться со всеми вышеперечисленными вариантами и требуют особого подхода к коррекции питания.
В определенной степени связана с предыдущими проблема нерегулярного питания и уменьшения количества приемов пищи. Выбор пищи зависит от комплекса физиологических, психологических и социокультурных факторов. Замечено, что пациенты с избыточным весом предпочитают продукты с высоким содержанием жиров, а также сладкую пищу, т.е. пищу, богатую углеводами. Клинические исследования показали, что любовь к сладкому имеет патофизиологическую основу (нарушение обмена веществ в организме) и связана с перестройкой опиоидно-пептидной системы. Предполагается, что и другие пищевые предпочтения и извращения также обусловлены нарушением обмена веществ, в том числе и особенностями питания в детстве. Важную роль в контроле массы тела и пищевого поведения играет серотонин, увеличение секреции которого приводит к снижению объема потребляемой пищи (в большей степени, углеводов) и повышению расхода энергии. Кроме чувства сытости, регуляторами секреции серотонина являются лептин и другие гормоны.
Изучено влияние когнитивных факторов на чувствительность к внутренним и внешним раздражителям голода. На субъективную оценку чувства голода и насыщения у пациентов влияет не только калорийность пищи (небольшое чувство голода и выраженное ощущение сытости возникает после приёма высококалорийной пищи, что указывает на нормальную чувствительность к внутреннему стимулу голода), но и представление о составе пищи, что свидетельствует о роли внешних раздражителей в формировании ощущений голода и насыщения у человека.
Нарушение пищевого поведения является определяющим симптомокомплексом при зависимом, или аддиктивном пищевом расстройстве, а учитывая широкую распространенность эмоциогенного пищевого поведения среди больных с избыточной массой тела и ожирением, не следует ограничиваться исследованием анорексии и булимии nervosa. Ассоциация психиатров США предложила термин для обозначения таких особенностей пищевого поведения, не подпадающих под диагностические критерии анорексии и булимии nervosa: ED-NOS (eating disorder not otherwise specified).
Аддиктивное поведение, по определению Короленко (1993), характеризуется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния. Аддиктивные расстройства рассматриваются в качестве одной из форм деструктивного поведения. К настоящему времени выделены и описаны, наряду с основными известными видами аддикции, к которым относятся прием алкоголя, прием веществ, изменяющих психическое состояние, включая наркотики, медикаменты и другие токсиканты, несубстанционные (поведенческие) формы аддикции: участие в азартных играх, в том числе, компьютерные и "инертные аддикции", сексуальное аддиктивное поведение, пищевая аддикция (переедание - голодание), музыкальная аддикция, работоголизм как аддиктивное отношение к работе и другие варианты аддиктивного поведения.
Во всех случаях развитого аддиктивного поведения большая часть времени мысли человека заняты привычным способом реализации эмоционально окрашенных аддиктивных стремлений. Само размышление на эти темы вызывает чувство эмоционального подъема, волнения, возбуждения или релаксации. Так достигается желаемое эмоциональное состояние, возникает ощущение контроля над собой и ситуацией, чувство удовлетворенности. Аддиктивное поведение создает иллюзию решения проблем через изменение своего психического состояния искусственным путем, в результате чего человек оказывается в ловушке постоянного ухода от реальной действительности (Ц.П.Короленко, 1991). Эти положения заслуживают внимания в понимании становления аддикций и механизмов их поддержания. Наиболее общий механизм становления аддикций: предметы и активности, вовлеченные в аддиктивное звено, приобретают "одушевленный" характер, с ними устанавливаются патологические интимные эмоциональные отношения, в процессе чего изменяется социальная или биологическая функция аддиктивного предмета или активности. Выбор предмета аддикций зависит от ряда факторов, включающих прежде всего доступность, личностные особенности, культуральные традиции.
По представленности в научной литературе удается выделить, наряду с основными известными видами аддикций, к которым относятся прием алкоголя, прием веществ, изменяющих психическое состояние, включая наркотики, лекарства (в англоязычной литературе существует специальный термин - "drugs", который применяется для обозначения лекарств, применяемых с аддиктивной целью (J&Psychoactive Drugs); так же участие в азартных играх, в том числе компьютерных, среди которых описывают новейшую аддикцию -"интернетную аддикцию", сексуальное аддиктивное поведение, переедание или голодание - пищевая аддикция, длительное прослушивание музыки, главным образом основанной на ритмах, склонность к самоповреждению как вариант аддиктивного поведения, спортивную аддикцию. В последние годы исследуется аддиктивное отношение к работе - работоголизм, а также его прикрытые внешней респектабельностью неблагоприятные последствия (Ц.П. Короленко, 1993). Описано также аддиктивное поведение в форме самостимуляции с помощью интенсивной гипервентиляции.
Характерным при выраженном аддиктивном поведении является изменение социальной коммуникации, нарастает уход от реальности, изоляция и нарушение эмоциональных отношений с людьми. Аддикция становится универсальным способом бегства от реальной жизни. Используемые в аддиктивном поведении предметы и активности заменяют экзистенциальное человеческое общение. Лица, окружающие аддикта, воспринимаются им как объекты, предметы для манипуляции, что способствует его изоляции в обществе. Аддиктивное поведение характеризуется постоянством и предсказуемостью, что достигается стереотипностью действий с аддиктивными объектами и стереотипными эмоциями. Нередко аддикты используют проективные защитные механизмы с идентификацией проблемы во внешней среде, а не в самом аддиктивном поведении (Ц.П.Короленко, 1991).
По образному выражению Peele, Brodski, (1975), для здорового человека мир представляется ареной, на которой можно творить и воплощать своими руками свои желания, тогда как для аддикта мир выглядит тюрьмой, вырваться из которой позволяет не поступок, а уход от реальности любым доступным способом.
Синдром переедания в структуре пищевого аддиктивного поведения. Синдром переедания является промежуточным звеном между химическими и нехимическими аддикциями. Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от неустраивающей его субъективной реальности. В момент раздражения, неудовлетворенности, неудачи и скуки возникает стремление «заесть» неприятность, используя для этого процесс еды. При этом переедающий человек входит в зону другого обменного баланса. Постоянная эксплуатация драйва удовлетворения голода приводит к тому, что механизмы, участвующие в его активации, начинают включаться тогда, когда это не нужно собственно организму. На определенном этапе переедания, наряду с психологическими механизмами использования еды как средства ухода от реальности, начинают реализовываться физиологические механизмы, и человек стремится к еде потому, что у него возникает чувство голода.
Аддиктивное переедание характеризуется повторяющимися приступами переедания, невозможностью даже короткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит человека к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Индивид ориентирован на пищу, он планирует собственную жизнь, основываясь на возможности принять пищу в нужное время и в необходимом для него количестве. Ценность данной стороны жизни выходит на передний план, подчиняя себе все остальные ценности. При этом отмечается амбивалентное отношение к приему пищи: желание есть большое количество пищи сочетается с негативным, самоуничтожающим отношением к себе и своей «слабости».
Выделяется несколько диагностических критериев аддикции переедания:
а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище даже в условиях ощущения сытости;
б) попытки противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью таких приемов, как вызов рвоты, злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания, использование препаратов, подавляющих аппетит;
в) навязчивый страх ожирения.
Непреодолимое влечение к пище может отражать как противостояние (в частности, снятие симптомов тревоги, депрессии при невротических расстройствах), так и уход от реальности. При аддиктивном поведении повышение ценности процесса питания и переедание становится единственным удовольствием в скучной, однообразной жизни. Человек избирает для себя питание, как альтернативу повседневной жизни с ее требованиями, обязанностями, регламентациями. У него формируется феномен «жажды острых ощущений» в виде изменения пищевого поведения. Например, такой индивид может получать новые необычные ощущения от количества и качества пищи, сочетания несочетаемых ингредиентов (огурцов с медом, торта с горчицей). Мотивом становится бегство от «опостылевшей» реальности в мир вечного «пищевого удовольствия» (Менделевич В.Д., 2001; Эверест И.А., 2003).
Эмоциогенное пищевое поведение всегда присутствует в структуре аддиктивного переедания. При этом, пищевым аддиктам свойственно также и экстернальное, и ограничительное пищевое поведение – как следствие эмоциогенного переедания. Клиническая картина при пищевом аддиктивном поведении может варьировать от регулярного переедания в ситуациях стресса, тоски или скуки до компульсивного пищевого поведения, устранить которое без помощи психотерапевта практически невозможно. По данным А.А. Гмошинской (2003), у лиц с эмоциогенным пищевым поведением – пищевых аддиктов – наблюдается достоверно более низкое содержание лептина сыворотки крови. Возможно, гиполептинемия у лиц с эмоциогенным поведением, подавляя аппетит в недостаточной степени, реализуется со временем в избыточную массу тела.
Психоэмоциональные нарушения и пищевое поведение
Очевидно, что личностно-психологические особенности индивидуума могут быть причиной гипералиментарного пищевого поведения, которое на базе генетической предрасположенности служит пусковым механизмом для развития и рецидивирования ожирения.
При ожирении можно наблюдать постепенное развитие своеобразного вида отчуждения между психическим и соматическим; именно мозг (психика) пациентов испытывает стремление к дальнейшему злоупотреблению пищей, даже в случаях наступления драматических изменений во внешности и функционировании внутренних органов и систем. Пациенты с избыточной массой тела не подвержены плохому настроению, это жизнерадостные, позитивно настроенные люди, которые, однако, часто не знают, когда они голодны и одновременно предъявляют жалобы на повышенный аппетит, идентифицируя его с частым стремлением «заесть» неприятность. Всевозможные негативно окрашенные эмоциональные состояния (скука, неудовлетворенность, апатия, тревога, раздражение) у них проявляется как актуализация аппетита. Во время приема пищи происходит фиксация на приятных вкусовых ощущениях и вытеснение в подсознание материала, имеющего негативное содержание. Данный механизм является универсальным для всех аддиктивных реализаций, и при дефиците альтернативных способов быстрого изменения своего психоэмоционального состояния превращается в привычный способ ухода от реальности, формируя психологическую зависимость от аддиктивного агента.
Трансформация психоэмоциональных паттернов в соматоформные симптомы свойственна алекситимичным личностям. Основной личностной особенностью алекситимичных пациентов является дефект в аффективной сфере – неспособность дифференцировать эмоции с ощущением неопределенного физиологического напряжения. Им свойственно бесконечное описание физических ощущений, часто не имеющих связи с заболеванием. Непонимание своего внутреннего психического и физического состояния и благополучия сочетается с ограниченной способностью к регуляции внутренних состояний. По мнению J.Nemiah, P.Sifneos (1973), затруднения в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, трудности в вербализации эмоций и идентификации собственных чувств, сниженная способность к вербализации приводит к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте и развитию психосоматических расстройств.
Алекситимия отражает недостаточную когнитивную способность продуцирования и регулирования эмоций. Алекситимичные пациенты имеют тенденцию к наличию негативных аффектов и минимума позитивных, но не стремятся их выразить или передать другим людям, поэтому они лишены аффективной регуляции, которая обеспечивается интерперсональными взаимоотношениями.
Было показано, что появление феномена алекситимии обусловле но снижением функциональной полноценности пра вого полушария мозга, редукцией межкортикальных связей между правой фронтальной долей и левым полушарием, т.е. "функциональной комиссуротомией", блокирующей взаимодействие левого и правого полушарий головного мозга (Ересько Д.Б. с соавт., 1994).
Механизмы психологической защиты (МПЗ), также малоизученные у больных с ожирением, могут быть патогенетически связаны с алекситимией. МПЗ являются проявлением адаптационных процессов.
В работах отечественных и зарубежных исследователей МПЗ и копинг-механизмы традиционно рассматриваются как важнейшие формы реагирования индивидов на стрессовые ситуации. Копинг-поведение используется как стратегия действий личности, направленная на устранение ситуации психологической угрозы. МПЗ и копинг-механизмы отражаются во внутренней картине болезни - системе психо логической адаптации, формируемой в защитных целях для сниже ния и преодоления трудностей, вызванных заболеванием.
Психологические особенности пищевых аддиктов недостаточно изучены. Психологические особенности аддиктов переедания, например, алекситимия, могут быть тесно связаны с особенностями функционирования центральной нервной системы, в частности, с межполушарными взаимоотношениями.
Функциональная асимметрия мозга и аддиктивность
По мнению В.П. Леутина (1988-2006), весь спектр функциональных состояний зависит от баланса межполушарных взаимосоотношений. Именно от нарушения нормального взаимодействия полушарий головного мозга зависит появление состояний, которые уже нельзя назвать нормальными. Выяснение механизмов переедания и его связи с функциональной работой полушарий мозга представляет большой научный интерес, но этому вопросу посвящено незначительное количество исследований. Однако обратный вопрос – функциональная асимметрия мозга и предрасположенность к аддикциям – в настоящее время также недостаточно разработан, хотя известны работы Чухровой М.Г., Леутина В.П. (1998-2000), Степушиной Н.А. (2000-2003), Бородиной Н.А. (2004), в которых показано, что у правополушарных лиц имеется предрасположенность к алкогольной аддикции.
По нашему мнению, механизмы развития аддиктивного состояния являются общими для разного вида аддикций, поэтому, изучая пищевую аддикцию, обратимся к аналогичным исследованиям по алкогольной и другим видам аддикции. Несмотря на то, что механизмы пищевой аддикции и алкогольной зависимости кажутся на первый взгляд различными, в начальном периоде формирования данных нарушений, несомненно, лежат одинаковые механизмы, о чем свидетельствует легкость перехода одной аддикции в другую. Так, описаны в литературе случаи, когда алкоголики, бросив пить, становились пищевыми аддиктами и стремительно набирали вес, или пищевые аддикты, «перейдя на алкоголь», боролись со своим лишним весом.
Для того, чтобы уловить связь между предрасположенностью к аддикциям и особенностью функциональной организации мозга, необходимо рассмотреть некоторые особенности межполушарного функционирования. Определенные результаты в этом направлении получены при изучении алкогольной аддикции с помощью нейропсихологических и психофизиологических методов исследования. Существует мнение, что у больных с алкогольной аддикцией нарушается в большей степени зрительно-пространственный анализ либо происходит нарушение вер бальной функции.
Однако правополушарная гипотеза поддерживается не всеми исследователями. Так, Iohman, Parson (1987) изучали речевую функцию у алкогольных аддиктов с помощью CLAT (Conceptual Level Andoqies Test). Больные алкоголизмом хуже выполняли этот тест, чем здоровые, когда требовалась сложная обработка информации. Авторы считают, что ухудшение выполнения вербального теста определенной сложности, равно как и тестов на невербальное абстрагирование, является доказательством гипотезы об общем, диффузном поражении коры головного мозга у алкогольных аддиктов.
Известно, что процент леворуких среди больных хроническим алкоголизмом почти вдвое превышает таковой в общей популяции среди жителей Москвы [Гурова и соавт., 1985]. По показателям дерматоглифики выявлен больший процент симметрий в группе больных алкогольными психозами в г. Минске по сравнению со здоровыми [Скугаревская и др., 1985]. В.Н.Клейн [1983] полагает, что доминирование левого полушария при алкоголизме следует считать благоприятным прогностическим фактором, поскольку у лиц с высокой степенью праволатеральности заболевание протекает менее прогредиентно.
Исходя из сказанного, можно сделать вывод, что правополушарная гипотеза нуждается в дальнейшей экспериментальной проверке. Необходимо исследовать особенности функционирования правого полушария у лиц с аддиктивными состояниями. Несомненно участие межполушарных взаимоотношений в регуляции жизнедеятельности и в формировании особенностей пищевого поведения. Можно полагать, что у пищевых аддиктов существуют особенности межполушарных взаимодействий. Вместе с тем, пищевая аддикция является только частью аддиктивного поведения как патологического состояния.
Оценка пищевого поведения
При оценке питания и выявлении нарушений пищевого поведения используется стандартный международный опросник Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ), широко применяемый с 1987 года (Wardle J., 1987).
Характеристики анкеты эмоциогенного пищевого поведения наиболее полно соответствуют аддикции переедания. Все 13 вопросов анкеты включают в себя варианты актуализации желания поесть в связи с появлением отрицательных эмоций или скуки и никак не связаны с реальным чувством голода. В норме у человека в состоянии тревоги, озабоченности, волнения, раздражения и т.п. пропадает аппетит, во-первых, за счет появления более «актуальной» эмоции, во-вторых, за счет снижения желудочной секреции в состоянии реакции на стресс. Наблюдаемая инверсия аппетита при эмоциогенном пищевом поведении свидетельствует о вероятном аддиктивном расстройстве.
Экстернальное поведение – это нормальное пищевое поведение, которое встречается у здоровых людей. Аппетит в норме возникает при виде красиво приготовленной и вкусно пахнущей пищи. Экстернальное пищевое поведение в чистом виде является банальным перееданием, относительно легко поддается коррекции с помощью диеты и психотерапии, чаще всего сопровождает пищевую аддикцию, но часто имеется и у здоровых людей, не страдающих избыточной массой тела.
Ограничительное пищевое поведение начинает появляться у пациентов по мере увеличения массы тела, и наблюдается обычно у лиц без аддиктивного расстройства. Аддиктивная реализация в виде переедания в период обострения не терпит каких-либо ограничений, поэтому ограничительное поведение у аддиктов имеет свои выраженные особенности, например, аддикт никогда не будет начинать еду в обстановке, где он не сможет полностью утолить свой голод, аддиктам не свойственно «перекусывать» где-то на работе или по дороге, поскольку в структуре их патологии имеется своеобразный симптом облигатности насыщения и потери контроля за количеством съеденного, афишировать который не всегда возможно.
Варианты пищевого поведения, выявленные в экспериментальной группе с помощью DEBQ, представлены следующим образом: эмоциогенное в 33,3% случаев, экстернальное в 55,8%, ограничительное в 10,9%. Диагноз того или иного вида пищевого поведения ставился на основании того, по какой шкале балл был наивысшим.
У пациентов с преобладающим эмоциогенным пищевым поведением, наблюдаются следующие особенности. Они искусственно стараются ограничить прием пищи, преимущественно, путем отказа от завтрака, но этот недостаток пищи с избытком компенсируют в обед и вечером, а также при отрицательных эмоциональных переживаниях. Они отмечают, что отношение к еде у них постепенно становится все более теплое, еда приобретает все большую значимость. Расширяется мотивационный спектр для еды: по малейшему поводу хочется накрыть стол и приготовить что-либо особенно вкусное, если начинается процесс еды, то его невозможно остановить, несмотря на чувство переполнения в желудке; еда становится «помощником» при решении эмоциональных проблем. Желание «поесть немного», «перекусить» возникает иногда внезапно, особенно в одиночестве, с этим трудно бороться, «ноги сами несут к холодильнику». Холодильник представляется почти одушевленным объектом: «мой друг холодильник». Если возникает намерение «похудеть» и ограничивать себя в еде, то появляется страх и неправдоподобные оправдания, что может нарушиться здоровье, «руки трясутся», «кружится голова», и чаще всего все заканчивается приемом пищи в неограниченном количестве. Нельзя сказать, что пациенты с эмоциогенным типом переедания вели малоподвижный образ жизни, напротив, из всех трех групп они чаще всего отмечали занятия физкультурой, прогулки, занятия на тренажерах, сеансы массажа. Такая клиническая картина является типичной для аддикции переедания и совсем не характерна для большинства пациентов с избыточной массой тела и экстернальным типом переедания.
Для экстернального типа переедания было характерно ситуационное потребление больших количеств пищи, привычка часто и регулярно вкусно есть, всегда доедать до конца, независимо от чувства насыщения, малоподвижный образ жизни, неизменность диетических привычек в течение многих лет. Избыточная масса тела появлялась постепенно, с годами, когда вдруг обнаруживалось (пациент вдруг осознавал), что вес значительно превышает нормальный, что это затрудняет работу сердца, провоцирует одышку, вызывает повышение артериального давления и другие неблагоприятные соматические симптомы. Ограничительное пищевое поведение (всевозможные диеты), которое периодически включалось у экстерналов, оказывало небольшой эффект: жировые отложения в виде целлюлита не спешили расставаться с хозяином, который практически не мог изменить свой малоподвижный образ жизни с малыми энергетическими тратами, небольшими стрессами, хорошими отношениями в семье, спокойным и размеренным укладом жизни. Стремление похудеть часто провоцировалось каким-либо семейным конфликтом или стрессом (измена мужа или жены, потеря работы или, наоборот, появление новых значимых отношений или новой работы).
Ограничительное пищевое поведение в чистом виде встречалось у пациентов, которые часто и длительно пытаются «похудеть», очевидно, это тоже вариант аддиктивного поведения, навязанного извне, сформированного искусственно, «наведенного». Этот вариант пищевого поведения сопровождает и пищевых аддиктов, и экстерналов. Но если для пищевых аддиктов сдерживание своих пищевых привычек является тягостным и мучительным, и в конечном итоге борьбы «побеждает холодильник, который опустошается», то для экстерналов ограничительное пищевое поведение в сочетании с рациональной психотерапией может помочь существенно снизить вес.
Таким образом, эмоциогенный и экстернальный типы пищевого поведения существенно отличаются друг от друга по клинической картине, несмотря на конечный итог – избыточную массу тела. Эмоциогенное пищевое поведение свойственно пищевым аддиктам, экстернальный тип пищевого поведения свойствен лицам без аддиктивного расстройства.
Психические расстройства и психологические особенности, ассоциированные с избыточной массой тела. Психологическое интервьюирование пациентов с избыточным весом показывает, что большинство из них имеют особенности психического состояния, обусловленные осознанием своей нестандартности – лишним весом, ожирением и связанных с этим проблем. У некоторых выявляется дисморфофобия/дисморфомания с доминированием идеи мнимого (или реально существующего) физического недостатка, связанного с избыточной массой тела, которая выступала в коморбидности с ипохондрией красоты и носила характер сверхценного образования. Наблюдается полная психопатологическая завершенность синдрома, несмотря на социальную адаптированность больных. Эта патология проявлялась чрезмерной озабоченностью малозначимыми внешними аномалиями (кожные складки на животе, «растяжки» на коже и т.п.). Дисморфофобия/мания сопровождалась целым рядом компульсивных («защитных») действий – повторный контроль перед зеркалом, постоянное одергивание и поправление одежды, суетливые действия, направленные на придание себе «достойного» облика. Эти пациенты отличались некоторой вычурностью внешнего облика – одежды и макияжа. Явления дисморфофобии в обоих случаях перекрывались аффективными расстройствами депрессивного круга. Выявлялась кататимность мышления, обусловленная комплексом мнимого дефекта своего тела.
У большинства пациентов выявляются нозогенные психические и психологические расстройства, провоцированные ожирением. Все расстройства обусловлены особенностями структуры личности, предрасполагающих к манифестации психогений. Преобладали патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга. Первостепенную роль при этом играла выступающая в рамках расстройств личности акцентуация на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика, в некоторых случаях приобретающая характер кататимного комплекса. В формирование нозогений вносили вклад такие врожденные либо нажитые патохарактерологические свойства, как акцентуированная сенситивность, обостренная чувствительность, ранимость в интерперсональных отношениях. Наиболее уязвимыми в плане нозогенных реакций оказались молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Потеря, на их взгляд, внешней привлекательности сопрягалась в этих случаях с формированием затяжных гипотимических состояний. Болезненно реагировали на ожирение пациенты с акцентуацией по нарциссическому типу. У 15 человек регистрировались субдепрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения, отмечалось снижение качества жизни за счет проблем в коммуникативной, профессиональной и сексуальной сферах.
Аффективная патология чаще всего была ограничена депрессиями легкого уровня. Гипотимия была сопряжена с идеями физического недостатка, склонностью к драматизации ситуации. На первый план выходила обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, и избегающее поведение. Круг общения ограничивался ближайшим окружением, при необходимости появиться на людях возникал дискомфорт, усиливались явления социофобии, тревога, неуверенность в себе.
Алекситимичная личность, ощущая напряжение и дискомфорт в стрессовом состоянии, не владеет адекватными способами самоуспокоения и совладания, как здоровые люди, обращая свое внимание на физическое тело, на ощущения в своем физическом теле, ошибочно принимая эти ощущения за проявления стресса. Это неосознаваемые реакции личности, развивающиеся как система адаптивных реакций с целью ослабления психотравмирующего воздействия стрессора на личность. С алекситимией тесно связаны механизмы психологических защит.
Для изучения копинг-стратегий и особенностей психологических защит применялся тест Плутчека-Келлермана-Конте (Life Style Index) в адаптации Л.В. Меншиковой (2000). Выделялись 8 шкал: вытеснение (подавление), регрессия, замещение (смещение), отрицание, проекция, компенсация, реактивное образование (гиперкомпенсация) и рационализация (интеллектуализация). Эти 8 психологических защит соответствуют восьми основным эмоциям, которые обычно испытывает человек, и которые формируют стандартные консервативные способы поведения. Как показал анализ, механизмы психологических защит у пациентов с экстернальным пищевым поведением мало отличаются от показателей, характерных для здоровых лиц. Однако пациенты с аддиктивным пищевым поведением отличались общим повышением профиля психологических защит и чаще, чем здоровые лица и экстерналы, использовали такие психологические защитные механизмы, как замещение, вытеснение, рационализация и гиперкомпенсация. Это их способ приспособления к окружающей среде, возможность справиться с какой-либо неудовлетворенностью и недовольством. Психологические защиты несут адаптивную функцию, позволяют справиться со страхом, чувством вины, снижают эмоциональное напряжение, но не приводят к разрешению фрустрации. Замещение позволяет частично косвенно удовлетворить неприемлимый мотив другим, нравственно допустимым (например, поесть вместо того, чтобы заняться сексом, когда возникает такое желание). Замещение препятствует осознанию ситуации, способствует подавлению эмоций (таким образом усугубляя алекситимию) и провоцирует развитие неадекватных форм поведения, в частности, пищевого. Вытеснение – активное недопущение в сферу сознания неприемлимых чувств, мыслей, фактов, таких, которые снижают чувство собственной ценности и достоинства. Замещение и вытеснение объединяет отсутствие переработки, осмысления того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию, замещению. Рационализация проявляется в попытке объяснить для себя свои преувеличенные желания в отношение еды с целью самооправдания («нельзя не съесть, продукты пропадут, за них деньги уплачены»; «если не поесть, то сил не будет», «голова не будет работать», «руки будут трястись» и т.п.). Осознание истинных мотивов может привести к снижению чувства собственной ценности. Гиперкомпенсация проявляется путем замены вытесняемой эмоции на противоположную, например, эмоция злобы и раздражения заменяется на маску на благодушия и уступчивости, агрессивный импульс проявляется в преувеличенном послушании, застенчивость проявляется в развязности и т.п. Любой стиль защиты позволяет избежать болезненных переживаний.
Психологическое интервью выявило еще один способ психологической защиты, свойственный пищевым аддиктам. Это механизм разрядки отрицательного эмоционального напряжения, которое плохо осознается, в действие – прием пищи. Прием пищи является необходимым атрибутом жизнедеятельности человека. Эта функция, кроме чисто утилитарной – потребления необходимых питательных веществ и насыщения – в норме сопровождается положительным эмоциональным состоянием. Прием пищи вызывает повышение настроения, приносит чувство покоя, умиротворенности. Эти психологические эффекты приема пищи становятся в ряде случаев смыслом, происходит фиксация на положительных эмоциональных моментах приема пищи и формирование психологической зависимости. К еде формируется особое отношение, проявляющееся в наличии сверхценной идеи в отношение еды, к которой человек постоянно возвращается, независимо от объективной необходимости. Пищевой аддикт может временно воздерживаться от приема больших количеств пищи («сидеть на диете»), но если это воздержание дается ему как результат борьбы с желанием поесть, наличие психологической зависимости не вызывает сомнений.
Нельзя обойти вниманием такой феномен, как активация аутодеструктивного драйва у аддиктов переедания. Аддиктивная личность внутренне несчастна, испытывает глубокое чувство вины, страха, одиночества, у нее наблюдается отвращение к собственному телу, подсознательное стремление освободиться от телесной оболочки. Не что иное, как страх застав ляет человека предпринимать что-либо: избегать тревожащую си туацию, подавлять опасный импульс, подчиняться голосу совести либо прибегнуть к иррациональным способам - защитным механиз мам. Процесс еды постепенно перестает приносить чувство удовольствия ввиду катастрофического нарастания психологических и эстетических проблем, а также соматического неблагополучия – одышки, сердцебиения и т.п. Тело становится все более чужим и неприятным, к нему появляется ненависть, которая проявляется стремлением «закормить себя до смерти».
Эмоциональное напряжение плохо осознается вследствие высокого уровня алекситимии. Аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения – приема пищи. Несомненно, что данный способ психологической защиты лежит в основе аддиктивного переедания.
Таким образом, выявленные среди пациентов с избыточным весом 33,3% лиц с эмоциогенным пищевым поведением имели выраженную психологическую зависимость от еды. Но в структуре пищевой аддикции, как и любого другого зависимого состояния, существует и физическая зависимость, связанная, по-видимому, с расширением рецепторного поля центров удовольствия, связанных с приемом пищи. Физическая зависимость от приема пищи включает следующие признаки:
1. Потеря контроля за количеством съеденного, отсутствие чувства насыщения. У пациента изменяется стиль употребления пищи. Если раньше он мог съедать определенную порцию пищи и успокаиваться на этом, то при развитии аддикции прекратить процесс еды крайне трудно, «уже желудок не вмещает, а хочется съесть еще», съедается любая пища, даже та, которая в прежние времена казалась непривлекательной и неаппетитной. Теряется ориентация на чувство насыщения, это чувство утрачивается, не идентифицируется, или трудно достигается.
2. Неудержимое, компульсивное, биологическое влечение к еде, не имеющее развернутого физиологического и психологического содержания, то есть объективного чувства голода, возникающее часто внезапно, или при появлении любых отрицательных эмоциональных переживаний.
3. Невозможность воздержаться от приема пищи при ее наличии, что выражается в дискомфорте и навязчивом стремлении «съесть еще кусочек, самый последний», что приводит в итоге к «полному опустошению холодильника».
4. Симптомы отнятия, выражающиеся в крайней степени дискомфорте: головных болях, головокружении, слабости, раздражительности, навязчивом стремлении поесть, которое носит характер сверхценной идеи. Пациенты отмечают сердцебиение, потливость, тремор рук, нарушение координации движения, что свидетельствует о гиперадреналинемии. Эти состояния возникают особенно часто при намерении пациента «похудеть» с помощью какой-либо диеты, когда он резко обрывает привычный пищевой режим.
Все наши пациенты с эмоциогенным пищевым поведением имели вышеперечисленные симптомы, свидетельствующие о физической зависимости от еды, что позволило считать их пищевыми аддиктами.
Как показывает анализ, для пищевых аддиктов характерны определенные личностные особенности. Это не только психопатологические образования (дисморфофобия/дисморфомания, сверхценные идеи отношения, субдепрессивные аффективные расстройства), но и патохарактерологические паттерны, патогенетически связанные с аддиктивным расстройством, такие, как алекситимия, расширение спектра психологических защит и специфическое копинг-поведение.
Неспособность к осознаванию своих чувств и эмоций, фиксация на телесном ощущении голода, некритичность и неосознаваемость своего состояния приводят к тому, что пациент в состоянии любого эмоционального переживания испытывает желание поесть. С алекситимией тесно связаны механизмы психологических защит, суммарный профиль которых достоверно превышает нормальные показатели. В обследованной группе преобладали вытеснение и замещение, менее были выражены рационализация и гиперкомпенсация, которые были направлены на сохранение позитивного восприятия своего «Я» и способствовали реализации эмоционального напряжения с помощью приема пищи. Включаясь в психотравмирующие ситуации, механизмы психологических защит выступают в роли своеобразных барьеров на пути продвижения информации. Формируется специфическое состояние сознания, позволяющее человеку сохранить гармоничность и уравновешенность структуры своей личности. Можно предположить, что аддикция переедания является способом психологической защиты личности, который перерос из средства защиты в самостоятельный смыслообразующий мотив. Вследствие смещения зоны эмоциональных интересов пищевой аддикт становится даже несколько более психологически устойчивым, чем здоровый человек – при наличии возможности неограниченного приема пищи при психотравмирующих обстоятельствах. Однако переедание провоцирует новые проблемы: нарастает ожирение и осознание своей формирующейся зависимости, появляется отвращение к своему телу, оно воспринимается как чужое, возникает ощущение негативного восприятия себя окружающими. Эти проблемы усиливают имеющиеся психологические защиты (что мы наблюдаем у наших пациентов) и могут формировать новые защитные механизмы, например, новые аддиктивные реализации (алкоголизм).
Таким образом, пищевую аддикцию (переедания) можно рассматривать как неконструктивное, псевдоадаптивное копинг-поведение, обусловленное недостаточностью использования активных и конструктивных копинг-стратегий, направленных на преодоление трудностей, с доминированием примитивных и деструктивных механизмов психологической защиты.
Люди с пищевым аддиктивным поведением характеризуются пониженной стрессоустойчивостью, недостаточной социальной адаптированностью, страхом перед жизненными трудностями, повышенной сенситивностью, они ненавидят собственное тело и часто испытывают социофобии. В обследованной нами группе пациентов с избыточной массой тела выявляется значительное количество лиц, имеющих признаки нарушения социальной адаптации. Для них прием пищи – это способ изменить свое психоэмоциональное состояние. Возникает вопрос: что первично – нарушение адаптации или аддиктивное поведение, приводящее к нарушению адаптации? В следующей главе мы остановимся на физиологических механизмах, которые обусловливают, а возможно, и определяют неизбежность стремления к аддиктивной реализации.
Психофизиологические механизмы нарушения пищевого поведения как предиктора риска пищевой аддикции. Несмотря на то, что термин аддикция (addiction - англ., склонность, пагубная привычка, зависимость) первоначально использовался исключительно для описания поведения людей, зависимых от химических веществ, таких как никотин, алкоголь, наркотики, проведенное исследование аддиктов переедания позволяет сделать более широкий взгляд на аддикцию как специфическое поведение людей, в формировании которого участвуют как социальные условия, психологические особенности человека, так и нейрофизиологические особенности, определяющие тип реагирования на раздражение и скорость фиксации определенных поведенческих стереотипов (Леутин, Чухрова, 2000). Среди лиц с избыточной массой тела выявлено 33% респондентов, которые имели нарушение пищевого поведения в виде эмоциогенного пищевого поведения. Не вдаваясь в социальный и психологический анализ этого феномена, остановимся на физиологических механизмах, которые в результате определяют неизбежность стремления к аддиктивной реализации. У пациентов с пищевым аддиктивным поведением нами была выявлена инверсия эмоционального отражения, что указывало на наличие физиологических механизмов, обусловливающих данную поведенческую девиацию.
Любая аддикция формируется на основе последовательного чередования специфических психологических состояний, при котором переживание напряжения, эмоциональной боли, чувства одиночества сменяется сильным положительным ощущением и запоминается путь приобретения этого опыта устранения неприятностей. Аддиктивная реакция развивается как субъективная фиксация на том, что человек считает для себя безопасным и успокаивающим. Мучительные события жизни у человека, не имеющего сил и умений преодолевать трудности, порождают нестерпимую жажду мгновенного их уничтожения или немедленного счастья.
Если удается это осуществить каким-то способом, то формируется связь между этим состоянием и действием, приведшим к нему. Каждое последующее подобное отрицательное переживание будет ускорять появление действия, приведшего к искусственному способу его устранения. В результате человек попадает в ловушку, стремясь достичь немедленного удовольствия, даже зная об отдаленных негативных последствиях своего поведения. Каждое последующее действие по искусственному устранению неприятного состояния у аддикта усиливает вероятность его повторения через все более короткие промежутки времени.
Важнейшей чертой компульсивного влечения аддикта к аддиктивному агенту является его подсознательность. Показано, что на фоне «безотчетной» эмоции, вызванной неосознаваемым словом, выявляются изменения исходных межполушарных функциональных отношений, обуслов ленные диффузной активацией коры преимущественно правого полуша рия.
Не вызывает сомнения, что в реаль ной жизни неосознаваемость вербаль ных стимулов задается как-то иначе. Слово, как стимульный материал, имеет двойственную природу — фонемно-акустическую и образно-эмоциогенную. Разделение сознательного и бес сознательного восприятия эмоциональ ной значимости слова-стимула возмож но путем сопоставления результатов независимой экспертной и субъектив ной оценок испытуемого. У здоровых лиц такие оценки достаточно полно совпадают, в то время как у аддиктов выявляется рассогласование: из предложенных им для оценки эмоциональной значимости слов они выбирают, в основном, слова, имеющие положительную эмоциональную окраску, практически полностью игнорируя негативно окрашенные стимулы. Однако, судя по резкому возрастанию латентностей ассоциативных ответов на эти слова-стимулы, следует пола гать, что они воспринимаются как эмоциогенные, но эта эмоциогенность не вербализуется.
Согласно гипотезе, предложенной Ротенбергом (1980, 1987) правое и левое полушария по-разному организуют контекстуальные связи между реальными предметами и явлениями и символизирующими их знаками. Левополушарное мышление является логико-вербальным и из всего множества существующих связей выбирает наиболее сильные и очевидные, позволяющие установить причинно-следственные отношения в соответствии с законами формальной логики. В отличий от этого функцией правого полушария является организация многозначного контекста. Ав тор не относит последовательность или симультанность синтеза к числу решающих дифференцирующих признаков, а делает упор на организации контекстуальных связей, полагая, что левополушарная стратегия связана с вычленением из большого числа связей наиболее определенных, упорядоченных, и требует дополнительной церебральной активации. В то же время правополушарная стратегия лишена эле ментов вероятностного прогноза, не устанавливает причинно-следственных связей, обеспечивает большую свободу в манипулировании информацией и в связи с этим нуждается в меньших дополнительных физиологических затратах.
Психофизиологические обследования свидетельствуют о том, что пространственно-временная организация психической деятельности аддикта соответствует правополушарному типу (Леутин, Чухрова, 1998). Проведенное нами исследование показало, что имеются различия в межполушарных взаимоотношениях у лиц, страдающих пищевой аддикцией (переедания) и пациентов с алиментарным ожирением. Среди аддиктов достоверно больше лиц с правополушарной стратегией. Не исключено, что высокая активность правого полушария способствует стремлению к измененным состояниям сознания из-за отмеченного нами нарушения межполушарного переноса эмоциогенной информации (то есть вызывающей физиологические изменения, соответствующие эмоциональному переживанию). Они неадекватно реагируют на эмоциогенный стимул, часто придавая эмоциональную значимость индифферентным воздействиям. Им свойственна инверсия эмоционального отражения, ранее описанные у лиц с невротическими изменениями (Леутин, Николаева, 1988). Она обнаруживается в том, что при предъявлении эмоциогенных слов склонные к аддиктивному поведению люди отвечают словами-ассоциациями, имеющими эмоциональную окраску, противоположную слову-стимулу. Количество инвертированных ассоциаций коррелирует с тяжестью заболевания, причем показатели не меняются при утомлении и в процессе адаптации к новым условиям. Инверсия эмоционального отражения появляется при срыве компенсации, и является показателем готовности к аддикциям. Эмоциональная реакция, сопровождающая аддикцию, вызывает интерференционное угнетение других влечений. У аддиктов нарушена передача эмоциогенной информации из правого полушария в левое, что может приводить к формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, сосредоточению на определенном круге переживаний, которые носят выраженный эмоциогенный характер, что и является одним из признаков аддиктивности. Осознаваемость вербальной эмоциогенной информации у аддиктов нарушена.
Аддиктивность – это свойство личности, обусловленное нейрофизиологическими механизмами. Дефицитарность левополушарных функций можно рассматривать в качестве нейропсихологических предпосылок, предрасполагающих к развитию аддикции. Этот вывод согласуется с идеей Л.Миллера (1991) о наличии единого «когнитивного стиля» наркоманов и алкоголиков, который включает в себя комплекс нейропсихологических и психопатологических особенностей, скорее отражающий преморбидные черты когнитивного стиля, нежели указывающий на повреждения различных отделов мозга психоактивными веществами.
Возможно, что регистрация определенных психоэмоциональных свойств и реакций позволит диагностировать этот вид расстройства даже тогда, когда аддиктивная реализация еще не наступила. Какой будет аддиктивная реализация – алкоголь, наркотики, еда, компьютер, азартные игры, секс, работа – зависит в значительной степени не только от генетической предрасположенности, но и от внешних условий, особенностей воспитания, социального окружения и т.п. Общей чертой аддиктивного поведения является стремление уйти от реальности, искусственно изменяя свое психическое состояние, ограничивая его каким-то одним видом деятельности, в нашем случае – приемом пищи.
Однако вернемся к образу жизни, в частности, физической активности. Результаты показывают, что у пациентов, выявляющих эмоциогенное пищевое поведение, фактически низкий уровень физической активности. Они лишены возможности получать «мышечную радость», как называл это состояние, обусловленное выбросом эндорфинов при адекватной физической нагрузке, физиолог И.П. Павлов.
Уровень физической активности студентов также оставляет желать много лучшего. Наши испытуемые, студенты университетов Новосибирска, заняты большую часть времени в образовательном процессе, который не предусматривает высокую физическую активность. Большинство студентов подвержены гиподинамии, хотя сами в большинстве случаев считают, что их физическая активность достаточная и даже высокая. Следует заметить, что насыщение информацией при обучении в ВУЗах до сих пор является основной целью, в меньшей степени развиваются способности анализировать ситуации, делать обобщения, сравнения, выводы, прогнозировать, логически выстраивать доказательства, проблемно рассматривать информацию и интерпретировать ее (одним словом, развивать рефлексию учащихся – функция правого полушария). Не секрет, что студенты слабо владеют указанными мыслительными процессами. Недооценка развития мышления объясняется акцентированием механического развития речи, памяти (левое полушарие), но не развития сознания (правое полушарие) и сопровождения его положительными эмоциями в процессе усвоения информации. Информация становится «субъектом» образовательного процесса, а учащийся – придатком к ней. Нарушается баланс воздействия на левое полушарие, ответственное за переработку текстов, и возникает «недобор» конструктивных, созидающих эмоций и чувств. Недостаток наблюдается также в коммуникативных связях, общении, полезной информации. Неумение осмыслить происходящее самостоятельно создает отрицательные условия для искажения как информации, так и нравственных ценностей. Студентам не хватает эмоционального оформления жизнедеятельности, в физиологическом смысле - не хватает выработки эндорфинов и связанного с ними гедонического ощущения. Эти недостающие ощущения легко возникают после приема пищи, и это может быть одной из причин стремления к приему пищи для усиления гедонизма.
То, что современная молодежь мало читает, является следствием не только неразвитости сознания, слабого усвоения терминов, но и преобладания отрицательных эмоций в образовательном процессе в периоды детства. Недооценка целенаправленного и систематического воспитания эмоционально-чувственной сферы учащихся показывает главную слабую сторону учебного процесса. Отсутствие высоких чувств и добрых эмоций порождает готовность к наркотизации, суициду и преступности. Невозможно воспитывать чувства только словами и текстами, необходимо невербальное воспитание, направленное на живое переживание этих чувств, их онтогенетического опыта. Сила любого образовательного процесса должна проявляться не в перегрузках детей информационными технологиями, а в гармоничном развитии также и чувственно-эмоциональной сферы. Когнитивный стресс приводит к снижению уровня культуры вообще, к агрессии, отчуждению и психосоматической патологии, в том числе избыточному весу и ожирению. Невозможность справиться с неконструктивными состояниями приводит к применению химических релаксирующих средств – никотина, алкоголя, наркотиков, других аддиктивных агентов - пищи. Не соответствующий нормальной физиологии человека образовательный процесс стимулирует глубинные процессы разрушения здоровья.
Образовательный процесс строится на вербальных текстах и средствах, когда почти не задействовано правое полушарие, ответственное за эстетическое восприятие мира, за развитие образного мышления и эмоциональную окрашенность и насыщенность. Отсутствие гармоничного и равноправного развития двух сфер личности студента – сознания и чувств - нарушает принцип природной целесообразности. Так качество образовательного процесса влияет на сферу поведения субъекта обучения. Такая особенность образовательного процесса может приводить к разбалансировке согласованной деятельности полушарий головного мозга со всеми вытекающими негативными последствиями.
Таким образом, студенты, выявляющие недостаток физической активности, имеют дефицит гедонических стимулов. Получая гедонические стимулы с пищей, фиксируя их в памяти, организм научается «обманывать» мозговые системы подкрепления при стрессе не адекватной физической активностью, а приемом пищи, стремясь зафиксировать у человека стереотипы аддиктивного поведения, спасая его таким образом от стресса. Мозговые системы подкрепления, реагируя на стрессы повседневной жизни, нуждаются в гедонических стимулах, связанных с движением, физической активностью, и, не получая их, спасают себя тем, что получают гедонические стимулы в результате избыточного потребления пищи.
Психотерапевтические подходы при лечении пищевой аддикции
Большая динамика в отношение симптоматики, психо-социальных и неврологических проявлений нарушений пищевого поведения обусловлена не только генетическими индивидуальными факторами, но и индивидуально-личностными характеристиками, уровнем эмоционального реагирования личности, особенностями воспитания, жизненного уклада, отношением к своему состоянию.
Не сбрасывая со счетов генетически заданные свойства и экзогенно-органические и соматогенные вредности, подготавливающие организм к последующему «пищевому» реагированию, отдадим приоритет все-таки внутреннему психологическому конфликту, который выражается телесным симптомом, и который в свою очередь становится символом психологических нарушений. Этот психологический конфликт формируется в раннем детстве, когда игнорировались потребности ребенка во внимании и любви в сочетании с запретами на двигательную активность, агрессивность и сексуальность.
По мнению Erikson (1961), фаза приобретения автономии посредством моторной деятельности или получения инициативы (эдипова фаза, возраст 5-6 лет) не достигается без чувства вины. При этом рано возникает агрессивность, выражаемая и реализуемая мышечной деятельностью, и таким образом компенсируются фрустрации детской жизни. Стиль воспитания, направленный на торможение психомоторного возбуждения и подавление выражения эмоций с акцентом на моральные принципы, способствует формированию к моменту созревания психики таких малоадаптивпых механизмов психологических защит, как репрессия, подавление, отрицание, предполагающих сознательное и бессознательное вытеснение негативных эмоций (в том числе агрессивных импульсов) из сознания. При этом наблюдается развитие высокого уровня самоконтроля. Все вышеперечисленное способствует постепенному формированию депрессивного фона (низкая самооценка и выраженное чувство вины), ангедонии, дистимии и алекситимии (как следствия нарушения эмоционального развития), а также нарастание скрытой, «внутренней» агрессивности или враждебности. При этом возможно развитие соматопсихического порочного круга, когда изменения в теле вызывают психоэмоциональное напряжение, снижается самооценка, усиливаются депрессивные тенденции и усугубляется обусловленное избыточным весом патологическое развитие личности.
В этих условиях формируются основные черты будущего аддикта: это социальная неадекватность, робость, чувство неполноценности, эмоциональная зажатость, наклонность к депрессивным реакциям. Этой личности свойственны самоограничительные тенденции, конформизм, консерватизм, морализм, высокая требовательность и взыскательность, чрезмерная конкретность и ригидность мышления, отсутствие фантазии, неспособность идентифицировать свои чувства, повышенная потребность в однообразной механической работе. Главный конфликт такой личности – удержать сильные враждебные импульсы подсознания, страх выражения враждебности или агрессивных действий. Этот конфликт приводит к эмоциональной ригидности и неспособности проявлять чувство злости, стимулирует возникновение трудностей в общении даже с близкими людьми. Самоограничительность и отсутствие способности самовыражения, скованность внутренней эмоциональной жизни, своеобразная статическая тревожность – эти факторы определяют алекситимическую личность, что мы и наблюдаем в ряде случаев при пищевой аддикции.
В отсутствие соматического страдания эти психологические характеристики наших пациентов, в общем, не мешают им быть хорошо адаптированными в обществе, но появление избыточного веса, неизбежное с возрастом или в связи с другими объективными причинами, усиливает описанную нами акцентуацию личности и вызывает экзацербацию алекситимических расстройств. Хронический характер состояния приводит к нарушению привычного стиля поведения, расстройству сна, дисгармонии с окружающим миром, формирует астению, тревогу, депрессию, наклонность к дисфорическим изменениям настроения. Тревога и депрессия тесно коррелируют и представляют собой единый психопатологический феномен. Ригидность, внутренняя репрессивность мешают больным справиться с депрессией, порожденной избыточным весом, что манифестирует нарушениями в соматической сфере.
По нашему мнению, психометрически определяемые особенности пациентов-аддиктов нельзя определять как вторичные, возникшие в результате болезни. Этот психологический профиль специфичен для данного рода пациентов и определяет, формирует, провоцирует, по сути дела, пищевую зависимость. Репрессивное воспитание, активное подавление и торможение агрессивных и сексуальных импульсов, а также наличие чрезмерно развитого Суперэго формирует малоадаптивный психологический защитный механизм – репрессию. Этот защитный механизм предполагает сознательное вытеснение беспокоящего материала (негативных эмоций, в т.ч. тревоги, агрессии) в область подсознательного, что в свою очередь способствует возникновению и нарастанию ангедонии и депрессии.
Психосоматические механизмы при избыточной массе тела, как при алиментарном ожирении, так и при пищевом аддиктивном поведении, представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Психосоматические механизмы при избыточной массе тела
|
Пищевая аддикция |
Алиментарное ожирение |
|
Нарушен баланс полушарной активации Ведущая эмоция - скрытая аутоагрессия Инверсия эмоционального отражения Алекситимия ПНИ-паттерн характерен для тревожно-депрессивых и панических расстройств и последствий острого неконтролируемого стресса Невротический тип реакции на фрустрацию → через МПЗ по типу регрессии – уход от реальности к более ранним, примитивным, «телесным» формам реагирования → вытеснение в телесную сферу (в виде ресоматизации) |
Баланс полушарной активации сохранен Ведущая эмоция – депрессия с выраженным чувством вины ПНИ-паттерн характерен для меланхолической депрессии или последствий длительного хронического стресса низкой интенсивности Высокий уровень самоконтроля, торможение психомоторного возбуждения и подавление выражения эмоций (в т.ч. агрессивных проявлений) вследствие использования таких МПЗ, как вытеснение, отрицание и проекция → хронический депрессивный фон настроения → чувство вины, ангедония, дистимия, а также нарастание «внутренней» агрессивности или враждебности → развитие сомато-психосоматического порочного круга |
Несмотря на то, что четкие границы между тревогой и депрессией в рамках психосоматических и психических заболеваний установить достаточно сложно, т.к. многие заболевания включают в себя признаки того и другого, с биологической точки зрения их можно разделить как разный уровень адаптации к состоянию дистресса. В этом случае тревога выступает как более ранняя стадия реакции на стресс, когда имеется сниженный порог эмоциональной мобилизации перед угрозой, что отражает реакцию «борьбы» в адаптивном континууме реакций «борьба - бегство». Депрессия (особенно меланхолическая, а также атипическая) по всем клиническим признакам демонстрирует торможение функций «Я»: от высших эстетических чувств до витальных, от утраты тонуса до психомоторной заторможенности, от избегания контактов до мутизма (оцепенение в ситуации опасности) и является вторичной, более поздней фазой ответа на стресс. В плане онтогенеза тревога является первичным феноменом, наблюдаемым еще в младенческом возрасте, тогда как феномен депрессии требует развития высших функций «Я», соответственно появляется в более зрелом возрасте.
Нам представляется, что группа пациентов с избыточным весом представляет психосоматический вариант выражения чувств в телесных иннервациях, закрепившийся в силу ситуативных совпадений с определенными переживаниями. Потребление пищи играет роль неспецифического акта, связанного с переживаниями и выполняющего функцию разрядки напряжения. Не исключено, что это «эквивалент приступа тревоги», своеобразный «язык тела», в котором «бессознательный смысл – мотив – побуждение – потребность… вместо того, чтобы быть высказанными словами, проявляется лишь в подчеркнутом функционировании органа» (Амон Г., 2000).
Таким образом, психоэмоциональное состояние наших пациентов складывается из следующих основных признаков: это ощущение постоянного напряжения вследствие механизма подавления, который препятствует «свободному выходу психической энергии»; это нарастание внутренней, «скрытой» агрессивности и враждебности в сочетании с ангедонией – хроническим, многолетним дефицитом удовольствия, это депрессия – целый комплекс ощущений и чувств, из которых наиболее характерны низкая самооценка, чувство вины и ощущение груза невыносимых забот.
Одной из наиболее интересных психологических особенностей у пищевых аддиктов является выраженная дис социация между интенсивностью проявлений патологии и субъективными характеристиками состояния пациента. При общей небольшой выраженности собственно избыточного веса (оп ределяемого субъективно самими пациентами) уровень переживаний этой патологии достаточно высок. У пациентов выявляется определенная неосознанная причина, по которой пациент «заинтересован» в собственном недуге и психологически соучаствует в своей болезни. При этом па циенты ограничивают себя в выполнении не только про фессиональной, но и какой-либо деятельности вообще, что сказывается на их социальной адаптации и снижает качество жизни.
Несмотря на то, что врачебное и психотерапевтическое вмешательство устраняет симптомы и достигает своей цели, восстанавливая, по сути дела, здоровье пациента, - его психология, оставаясь неизменной и направленной на регресс без самореализации, продолжает культивировать болезнь, которая решает какие-то бессознательные глубинные личностные или социальные проблемы. У них выявляется своеобразный феномен, который трактуется как «нозофильное поведение». Нозофильное поведение на определенных этапах становления ремиссии психологически оправданно: испытывая субъективные трудности в разрешении своих социально-психологических проблем, пациент как бы «защищается» психопатологическими и соматическими симптомами, которые являются, по его мнению, реальным подтверждением болезни.
Проводя аналогии, можно говорить о том, что при аддиктивном поведении существует гиперреактивность 1-ой фазы стрессового ответа на психологическом уровне, реализующаяся через нарушение эмоционального состояния и сопровождающаяся последствиями в виде хронического психического стресса, эмоционально-когнитивного дефицита, с реакциями на психоэмоциональном уровне в виде депрессии, аутоагрессии, тревоги, которые проявляются на соматическом уровне. Впервые на несформированность или дефицитарность психологических механизмов внутреннего контроля, что может обусловить возникновение девиантных форм поведения указал А.Ш. Тхостов и соавт. (2001). С.П. Елшанский (2002) высказал точку зрения на возникновение зависимого поведения, в частности, зависимости от психоактивных препаратов из-за дефицитарности когнитивных механизмов сравнения внутренних ощущений, что опять-таки тесно перекликается с алекситимией.
Алекситимия в структуре личности пищевого аддикта, как аффективно-когнитивное расстройство, является самым труднопреодолимым препятствием при психотерапевтических интервенциях, даже если выявляется своевременно. Невозможность дифференцировать и вербализировать эмоциональные проявления существенно уменьшает личностный ресурс (Кристалл Д., 2006). В основе алекситимии лежит несформированность механизмов внутреннего контроля аффективных реакций, дефицитарность когнитивных механизмов сравнения внутренних ощущений, неумение разделять телесные и эмоциональные проявления. В результате неумения распознавания собственных эмоций у алекситимика нарушен контакт с собственным телом, отсутствует обратная связь между телесными и эмоциональными проявлениями, что обосновывает применение телесно-ориентированных методов психотерапии, которые в данном случае являются патогенетически оправданными.
Психотерапевтические подходы при избыточной массе тела
|
Пищевая аддикция |
Алиментарное ожирение |
|
Диетотерапия неэффективна Оправдано использование транквилизаторов и вегетотропов, которые могут уменьшать явления зависимости Психотерапевтические и психоаналитические методы, направленные на осознание зависимости и снижение тревоги и напряжения: БОС, релакс-методы, поведенческая терапия, позитивная терапия, болевая терапия Активация левого полушария и восстановление межполушарного переноса информации |
Диетотерапия, физические нагрузки Оправдано использование антидепрессантов с активирующим эффектом, которые могут влиять на интенсивность обменных процессов Психотерапевтические методы, направленные на уменьшение депрессивных проявлений: «раскрывающие» методы, эмоционально-стрессовая терапия, психодинамическая терапия |
1. У молодых людей 17-25 лет городской популяции (студентов университета) в 60% случаев наблюдается низкая физическая активность и в 10% случаев – избыточная масса тела. Самооценка физической активности существенно превышает реальную физическую активность студентов. Рацион питания студентов несбалансирован по белковому, жировому и углеводному составу, его калорийность в 80% случаев не соответствует идеальному для данного возраста.
2. Среди пациентов с избыточной массой тела, обратившихся за медицинской помощью с целью ее коррекции, выявляется более 30% лиц со склонностью к аддиктивному пищевому поведению. Клинико-динамические особенности аддикции переедания соответствуют общепринятым критериям аддиктивного поведения: стремление к уходу от реальности с помощью приема пищи, формирование психологической и физической зависимости, потеря контроля за количеством съеденного, компульсивное влечение к еде и симптомы отнятия.
3. Нейрофизиологические особенности организации согласованной работы полушарий мозга у пищевых аддиктов обусловливают их патопсихологические качества: алекситимию, неконструктивные дезадаптивные копинг-стратегии (вытеснение и замещение), а также, нередко, психопатологические образования – дисморфофобия/мания, сверхценные идеи отношения, субдепрессивные аффективные расстройства.
4. Склонность к аддиктивному пищевому поведению характеризуется значительным увеличением левых профилей моторной и сенсорной функциональной асимметрии мозга наряду с преобладанием правополушарной стратегии решения вербальных и зрительно-пространственных задач.
5. Функциональная активность правого полушария у пищевых аддиктов усилена. Это выражается в усилении вербально-мануальной интерференции при выполнении моторного задания левой рукой и является свиде тельством уменьшения латеральных различий функциональной асимметрии. Правое полушарие вовлечено в несвойственную ему речевую деятельность.
6. У пищевых аддиктов в отличие от испытуемых с алиментарным ожирением выявлено нарушение парного функционирования полушарий в вос приятии и моторной оценке пространст венных отношений, что подтверждает нарушение согласованного функционирования полушарий мозга.
7. У аддиктов нарушена передача эмоциогенной информации из правого полушария в левое, что приводит к нарушению осознаваемости вербальной эмоциогенной информации, нарушению осознаваемости эмоционального напряжения. Клинически это проявляется в высокой алекситимии и стремлению к приему пищи как способу ухода от проблем. Диагностическим критерием склонности к аддиктивному поведению может служить инверсия эмоционального отражения.
8. Для повышения эффективности мероприятий по снижению избыточной массы тела необходимо при первичном обследовании пациента исключить аддиктивное пищевое поведение. Эффективным инструментом для этого является Стандартный международный опросник выявления нарушений пищевого поведения Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) (Wardle J., 1987) и Тест инверсии эмоционального отражения (Леутин, Николаева, 1981). При аддиктивном пищевом поведении терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на эмоциональное состояние пациента, на активацию работы левого полушария мозга и на коррекцию его копинг-стратегий.