кафедрой- дмн профессор Ганцев Ш

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

Кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.

Преподаватель: к.м.н., доцент Ручкин В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Штро Александра Рейнтгольдовича

Диагноз: Рак антрального отдела желудка III ст. III гр. (T3N1M0).

Куратор: студентка 5 курса

Л-511В группы лечебного факультета

Валиева Л.М.

Время курации: от 11.03.13 по 14.03.13

Уфа – 2013

Паспортные данные о больном:

Фамилия: Штро

Имя: Александр

Отчество: Рейнтгольдович

Возраст: 60 лет (21.06.1952 года рождения)

Место работы и профессия: пенсионер

Место жительства: РБ, г.Белебей, ул. Революционная 38-91

Дата поступления: 05.03.2013г.

Диагноз основной: Рак антрального отдела желудка III ст. II гр. (T3N2M0).

Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС. ХСН I ФК.

Осложнения: Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Жалобы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на общую слабость.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 03.10.2012г., когда появились жалобы на боли в области эпигастрии, рвота, похудение, общая слабость. После постановления диагноза была произведена субтотальная резекция желудка по Бильроту-II + полихимиотерапия. В РКОД поступил повторно планово для выявления возможного рецидива (диспансеризация).

Анамнез жизни

Родился 21 июня 1952 года в г.Белебей. Рос и развивался нормально. Рост и развитие соответствуют полу и возрасту. Рост-165см, вес- 60кг. Закончил10 классов. Служил в армии. Женат, имеет 2 детей. Профессиональных вредностей не имел. В данный момент на пенсии. Живет в г.Белебей по ул. Рволюционной 38-91 на квартире (в доме имеется отопление, водопровод, канализация). Из вредных привычек: курил в прошлом 30 лет, примерно по 10-15 сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Среди перенесенных заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, детские инфекции. Гемотрансфузию (переливали плазму крови) не проводили. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Наличие венерических заболеваний отрицает. Применение наркотиков отрицает. Наследственность не отягощена.

Состояние больного в настоящее время (status preasens)

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание пониженное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность снижены.

Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания

Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига
слева	справа
6 см.	6 см.
Высота стояния верхушек легких
Спереди	на 3 см. выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижний край легких
линия	справа	слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-

Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро
Подвижность нижнего края легких
	Вверх	Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
средняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.
задняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая	на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 130/70 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения

Язык влажный, обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При осмотре передней брюшной стенки выявляется рубец послеоперационной раны

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 2-3 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 3-4 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	9 см.
По срединной линии	8 см.
По левому краю реберной дуги	7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см. Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Дизурия не отмечается. Мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Status localis: живот правильной формы, умеренно вздут; при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При перкуссии над всей поверхностью живота определяется тимпанит. Аускультативно определяется умеренная кишечная перистальтика. Перитонеальных симптомов нет. Per rectum: ампула прямой кишки свободна, безболезненна, нависания стенок нет. На перчатке следы кала обычной окраски.

План обследования больного
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на сахар
Биохимический анализ крови: общий белок, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина.
ЭКГ.
Определение времени свертываемости крови.
Коагулограмма.
Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием
УЗИ органов брюшной полости
Консультация терапевта

Результаты лабораторно-инструментальных методов

исследования и консультаций

1. Общий анализ крови (от 06.03.2013г.):

Гемоглобин (Hb) - 128 г/л;

СОЭ - 4 мм/ч;

Эритроциты – 4,76*1012 /л;

Лейкоциты - 8,29*109 /л;

Тромбоциты - 329*109 /л.

Заключение: показатели крови в норме.

2. Общий анализ мочи (от 06.03.2013г.):

Цвет – соломенно-желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1012 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

3. Анализ крови на сахар (от 06.03.2013г.):

сахар крови – 5,72ммоль/л.

Заключение: уровень сахара в пределах нормы.

4. Биохимический анализ крови (от 06.03.2013г.):

общий белок - 73 г/л;

альбумины - 43 %;

глобулины - 30%:

билирубин ощий – 14,2 мкмоль/л

холестерин – 4,44 ммоль/л;

СРБ - отр;

АсАТ – 18 МЕ;

АлАТ – 15 МЕ;

мочевина – 4,4 ммоль/л;

Тимоловая проба – 2,4 ед.;

Na –144,2 ммоль/л;

K – 5,17 ммоль/л.

Заключение: гиперкалиемия.

5. ЭКГ (от 14.11.2001):

Заключение: ритм синусовый, 81 /мин. Дистрофические изменения в миокарде.

6. Определение времени свертывания крови (от 06.03.2013г.):

время свертывания крови – 7,5 мин;

Коагулограмма (06.03.2013г.):

Протромбиновое время по Квику – 80%

М.Н.О. – 1,16

АПТВ – 32

Фибриноген -3,3

Тромбиновое время – 19

РФМК – 3,0 мг

Этаноловая проба – отриц.

8. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием

№ 1264 (от 07.03.2013г.):

Заключение: На рентген-картине состояние после операции, данных за рецидив не выявлено.

9. УЗИ органов брюшной полости № 347 (от 07.03.2013 г.):

Заключение: Отдаленных метастазов не выявлено.

11. Консультация терапевта (от 16.11.2012 г.):

Заключение: ИБС. ХСН I ФК.

Клинический диагноз

Клинический диагноз: Рак антрального отдела желудка, III ст. III кл. гр. (T3N1M0).

Сопутствующие: ИБС. ХСН I ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 03.10.2012г., когда появились жалобы на боли в области эпигастрии, рвота, похудение, общая слабость. После постановления диагноза была произведена субтотальная резекция желудка по Бильроту-II + полихимиотерапия. В РКОД поступил повторно планово для выявления возможного рецидива (диспансеризация).

3) Данных объективного обследования: Система органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При перкуссии над всей поверхностью живота определяется тимпанит. Аускультативно определяется умеренная кишечная перистальтика. Перитонеальных симптомов нет.

4) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования: ОАК – гиперкалиемия, ЭКГ: ритм синусовый, 76 /мин, дистрофические изменения в миокарде; рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием: на рентген-картине состояние после операции, данных за рецидив не выявлено, УЗИ органов брюшной полости: отдаленных метастазов не выявлено; консультация терапевта: ИБС. ХСН I ФК.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать данное заболевание необходимо со следующими состояниями:

язвенная болезнь желудка;
эррозивно-язвенный гастрит;
доброкачественная опухоль желудка.

Диагноз язвенной болезни желудка, а также доброкачественной опухоли и эррозивно-язвенного гастрита отвергается по результатам проведенного ФГДС-обследования со взятием материала для гистологического исследования.

Лечение и его обоснование

Лечение и его обоснование.

Лечение – законченное( первичная опухоль после лечения отсутствует), общеукрепляющее.

Дневник

11.03.2013г.

Жалобы на общую слабость. Состояние больногоудовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 37,2 0С. Кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность снижены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Лечение продолжает.

12.03.2013г.

13.03.2013г.

Прогноз и его обоснование.

У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость составляет 38 %.

Эпикриз.

Пациент Штро Александр Рейнгольдович, 60 лет, проживающий по адресу: г. Белебей, ул. Революционная, д. 38- 91, находится на лечении с 05.03.2013года с клиническим диагнозом: Рак антрального отдела желудка ст. III, гр.III (T3N1M0). Диагноз выставлен на основании анамнеза - опухоль выявлена 12.03.2012 году. В октябре 2012 года была произведена субтотальная резекция желудка по Бильрот-II+ ПХТ.

На основании данных гистологии - малодифференцированная аденокарцинома. На основании инструментальных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости от 07.03.2013: отдаленных метастазов не выявлено.

Проведено обследование: ОАК, ОАМ, Б/х крови, Коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, R-графия ОГК, R- скопия желудка, ЭКГ. Получает общеукрепляющее лечение. Состояние на сегодняшний день удовлетворительное. Первичная опухоль после лечения отсутствует.

Список литературы:

Ш.Х.Ганцев Авторы: А.М.Ханов О.Н.Липатов, Пухов А.Г., В.Н.Ручкин Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е изд.- М.-МИА.-2006.-488с.

Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П., Климпфингер М., Собин Л.Х. под ред. Ганцева Ш.Х. TNM Атлас. Иллюстрированное руководство по TNM классификации ЗО.-5-е изд.-М.-МИА.-2007.-408с.

Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас онкологии. МИА.- М.-2007.-416с.

Ганцев Ш.Х., Назметдинов М.Я., Мустафин М.А. Рак легкого. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. М.-МИА.-2003.-112с.

Подпись студента-куратора__________________

1. Понятие структура и способы определения правового режима земель лесного фонда
2. ослабление колебаний экономического цикла 2
3. Лабораторная работа
4. первых это наука чрезвычайно сложная может быть самая сложная из всех известных наук
5. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Од
6. Реферат- Опасности, распространяемые тараканами
7. НА ТЕМУ- Иван Васильевич Грозный НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ- КУДИНОВ В
8. Анализ инвестиционной и инновационной деятельности предприятия
9. Ответственность за нарушение законодательства по охране труда
10. Лекция 8 Полимодельное представление таможенного дела Раскрываются основные предпосылки полимодельно
11. Как всякий организованный процесс семейное воспитание предусматривает определенную целеустремленно
12. На тему- ldquo;Розвиток медичних знань в Україні в період Середньовіччяrdquo; Викладач-
13. Введение7
14. Теория автоматического управления Часть 1 1
15. Статья отнесена к разделу- Работа с дошкольниками Когда мы говорим о девочках и мальчиках мы ~ хотим это
16. культура речи и rdquo;эффективность общенияrdquo;
17. Test dvntges of trde On the other hnd trde lso enbles country to consume more thn it cn produce if it depends only on its own resources
18. Периоды жизни человека
19. Экономическая теория со студентами специальности Экономическая безопасность Конкуренц
20. «Униженные и оскорблённые» в творчестве Ф.М. Достоевского

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе