У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Агентство по инновациям и развитию

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-06-20

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 29.4.2025

Заявление

об отказе от получения и использования универсальной

электронной карты

В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в Воронежской области областное казенное учреждение "Агентство по инновациям и развитию"

   1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

   2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

   3. Пол ________________________________________________________________

   4. Место рождения _____________________________________________________

                     (страна/республика, край, область, населенный пункт)

   5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________

___________________________________________________________________________

      (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   6. Адрес почтового отправления ________________________________________

                                      (индекс, страна/республика, край,

                                         область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________

   8. Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______________

N ___________________ выдан "____" _________________ года

___________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_______________________________________ код подразделения _________________

   9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                           код подразделения)

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: номер, дата

                           выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

               (адрес регистрации законного представителя)

   Прошу   принять   отказ   на   основании  ст.  26  Федерального  закона

от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг":

   ____ от получения изготовленной универсальной электронной карты

   N _____________________________

   ____ от использования универсальной электронной карты

   N _____________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются исключительно с целью отказа от ее получения и использования.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание, блокирование, уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Воронежской области и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

   Приложение: <*> _______________________________________________________

                               (наименование документов)

   Заявитель (представитель, законный представитель):

   ______________________________                        _________________

        (Фамилия и инициалы)                                  (подпись)

   "____" ___________ 20___ г.

--------------------------------

<*> Представление копий документов, подтверждающих соответствующие полномочия представителя (законного представителя) и иные сведения, указанные в заявлении, при предъявлении их подлинников.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

<**> Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства    │

│Российской Федерации о нотариате"                                        │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                        Подпись заявителя                │

│                                    (представителя, законного            │

│                                         представителя)                  │

│                                         свидетельствую                  │

│                                  ┌───────────────────────────┐          │

│                                  │                           │ Нотариус │

│                                  └───────────────────────────┘          │

│               М.П.                         (подпись)                    │

├──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤

│ИНН нотариуса         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │

└──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘

┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется     │Заявление  гражданина   об   отказе   от   получения   и│

│специалистом    │использования УЭК учтено в журнале регистрации Заявлений│

│пункта приема   │"____" ________ 20____ г. N ____________________________│

│Заявлений УОС,  │________________________________________________________│

│принявшим       │        (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника,        │

│Заявление       │             зарегистрировавшего заявление)             │

└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<**> Заполнять при направлении заявления по почте.

Заявление

об отказе от получения и использования универсальной

электронной карты от имени и в отношении

несовершеннолетнего ребенка

В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в Воронежской области областное казенное учреждение "Агентство по инновациям и развитию"

   1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

___________________________________________________________________________

   2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

   3. Пол ________________________________________________________________

   4. Место рождения _____________________________________________________

          (страна/республика, край, область, населенный пункт)

   5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________

___________________________________________________________________________

      (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   6. Адрес почтового отправления ________________________________________

                                     (индекс, страна/республика, край,

                                         область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

   7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________

   8. Документ, удостоверяющий личность ребенка ___________ серия ________

N ___________________ выдан "____" ___________________ года

___________________________________________________________________________

  (место государственной регистрации: наименование органа записи актов

                         гражданского состояния)

   9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                           код подразделения)

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,

                         дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

               (адрес регистрации законного представителя)

   Прошу   принять   отказ   на   основании  ст.  26  Федерального  закона

от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг":

   ____ от получения изготовленной универсальной электронной карты

   N _____________________________

   ____ от использования универсальной электронной карты

   N _____________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются исключительно с целью отказа от ее получения и использования от имени и в отношении несовершеннолетнего ребенка.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание, блокирование, уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Воронежской области и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

   Приложение: <*> _______________________________________________________

                             (наименование документов)

   Законный представитель:

   _______________________________                    ____________________

       (фамилия и инициалы)                                (подпись)

   "_______" __________________ 20____ г.

--------------------------------

<*> Представление копий документов, подтверждающих соответствующие полномочия представителя (законного представителя) и иные сведения, указанные в заявлении, при предъявлении их подлинников.

--------------

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

<**> Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства    │

│Российской Федерации о нотариате"                                        │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                        Подпись заявителя                │

│                                    (представителя, законного            │

│                                         представителя)                  │

│                                         свидетельствую                  │

│                                  ┌───────────────────────────┐          │

│                                  │                           │ Нотариус │

│                                  └───────────────────────────┘          │

│               М.П.                         (подпись)                    │

├──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤

│ИНН нотариуса         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │

└──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘

┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется     │Заявление  гражданина   об   отказе   от   получения   и│

│специалистом    │использования УЭК учтено в журнале регистрации Заявлений│

│пункта приема   │"____" ________ 20____ г. N ____________________________│

│Заявлений УОС,  │________________________________________________________│

│принявшим       │        (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника,        │

│Заявление       │             зарегистрировавшего заявление)             │

└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

------------------

<*> Заполнять при направлении заявления по почте.


Статья 26. Порядок выдачи универсальных электронных карт гражданам, не подавшим в установленные сроки заявлений о выдаче им указанной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения универсальной электронной карты

1. С 1 января 2014 года, если более ранний срок не установлен постановлением Правительства Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации, указанными в частях 2 и 3 настоящей статьи, универсальная электронная карта выдается на бесплатной основе уполномоченной организацией субъекта Российской Федерации гражданам, не подавшим до 1 января 2014 года (или иного срока, установленного нормативными правовыми актами, указанными в частях 2 и 3 настоящей статьи) заявлений о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты в порядке, установленном настоящей статьей. В данном случае выпуск универсальной электронной карты осуществляется на основании информации о персональных данных граждан, которая имеется у исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, территориальных органов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. Федеральные органы исполнительной власти и государственные внебюджетные фонды Российской Федерации обязаны предоставить уполномоченной организации субъекта Российской Федерации доступ к информационным системам в части информации, необходимой для выпуска, выдачи и обслуживания универсальных электронных карт, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.




1.  Цели и задачи курса [0
2. 20062013 F Q By S@disto Рукопись в частях и по настроению Привет пикаперы
3. 7. КОНТРОЛЬНОИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ИТОГОВОЙ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ УМЕНИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ
4. Остановимся на некоторых нововведениях Кодекса
5. Ерлікті~ еркіндікті~ туы ~ Абылай Эдвайзер- ~уанды~ов Т.html
6. 1 В связи с другим расходом воды забираемой на очистное сооружение необходимо произвести пересчёт массовог
7. реферату Розвиток європейської прози на межі 1920 столітьРозділ Література світова Розвиток європейської
8. паралитические. Поражают нервную систему при действии на организм через органы дыхания при проникании в пар.html
9. 200 г Комиссия в составе- руководителя директора строящегося предприятия технического надз
10. обладание или бытие