Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская
академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапевтической стоматологии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
_________проф. Кунин А.А.
«______»___________2007 г.
Методические рекомендации преподавателю
по теме практического занятия:
«Лучевые поражения слизистой оболочки полости рта.»
Стоматологический факультет
5 курс 9 семестр
Авторы:
к.м.н., докторант, асс. Беленова И.А.
к.м.н., асс. Олейник О.И.
Тема: «Лучевые поражения слизистой оболочки полости рта.»
Цель занятия: научить студентов диагностике лучевых стоматитов.
Мотивационная характеристика темы занятия: Познать диагностику, этиологию, принципы лечения лучевых стоматитов
Теория данного занятия
Лучевая болезнь (morbиs radialis) развивается в результате воздейст вия ионизирующей радиации навесь организм или крупные его от делы: грудную клетку, живот, об ласть таза.
Лучевое поражение может быть вы звано любым видом ионизирующего излучения: рентгеновскими лучами, γ-лучами, потоками нейтронов и др. В облученных тканях изменяется морфологическая структура стенок сосудов, снижается барьерная функ ция соединительной ткани, подавля ется регенерация. Различают острую и хроническую формы лучевой бо лезни.
Острая лучевая болезнь (morbиs га dialis acиtиs) развивается после одно кратного облучения организма мас сивными дозами (1-10 Гр, или 100- 1000 рад). В первый период – период первичных реакций, который насту пает вскоре после облучения (через1-2 ч) и продолжается до 2 сут, в по лости рта появляется сухость (или слюнотечение), снижаются вкус и чувствительность слизистой оболоч ки. Слизистая оболочка рта и губ отекает, появляется гиперемия, могут возникать точечные кровоизлияния. Во втором, латентном, периоде, кото рый длится от нескольких часов до 2 нед, все эти явления проходят. Пери од выраженных клинических явлений (третий период) - разгар болезни. На фоне резкого ухудшения общего со стояния изменения в полости рта до стигают максимума. Появляется чув ство жжения, слизистая оболочка ста новится анемичной, сухой. Возникает картина лучевого стоматита.
Изменения кровеносных сосудов и состава крови в этот период обуслов ливают явления геморрагического диатеза: повышенная кровоточивость, множественные петехиальные крово излияния. Вследствие резкого сниже ния сопротивляемости тканей присо единяется бурно равивающаяся ауто инфекция, особенно гнилостная.
Таким образом, клиническая кар тина лучевого стоматита складывается в основном из геморрагического син дрома и язвенно-некротического про цесса. Последний наиболее резко вы ражен в местах травм нависающими пломбами, острыми краями зубов, протезов, зубным камнем и там, где до болезни имелись скопления мик рофлоры, т.е. сначала страдают край десны и миндалины, а затем боковые поверхности языка, небо. В местах прилегания к слизистой оболочке ме таллических протезов и пломб пора жение может быть более выражено из-за вторичного излучения. Слизи стая оболочка рта, губы и лицо отека ют. Десне вые сосочки разрыхляются, кровоточат, затем край десны некро тизируется. Костная ткань альвеоляр ного отростка резорбируется, зубы расшатываются и выпадают. Множе ственный некроз слизистой оболочки не имеет резких границ, воспалитель ная реакция окружающих тканей вы ражена слабо. Дно язв покрывается грязно-серым некротическим налетом с гнилостным запахом. В тяжелых случаях некроз может распространи ться со слизистой оболочки на подле жащие мягкие ткани и кость, возни кает лучевой некроз кости с секвест рацией, возможны переломы челю стей. Этому способствует распростра нение инфекции из очагов хрониче ского периодонтита и пародонтита.
Язык отекает, покрывается обиль ным налетом, появляются трещины, кровоизлияния и некроз, чаще в об ласти корня языка; пропадают вкус и чувствительность. Развиваются тяже лые некротические ангины. Если бо льной не умирает, то наступает чет вертый период - выздоровление: происходит медленное обратное раз витие симптомов болезни. В полости рта также все возвращается к относи тельной норме. В этот период воз можны рецидивы болезни.
Хроническая лучевая болезнь (morbиs radialis chronicиm) развивается вслед ствие длительного воздействия малых доз излучения на весь организм или значительную его часть. Полость рта чувствительна к воздействию ионизи рующей радиации, поэтому в начале болезни изменения в полости рта мо гут быть особенно выраженными. По степенно нарастает сухость из-за по ражения слюнных желез. Возникает стойкий катаральный гингивит, кото рый впоследствии может перейти в язвенный. Вначале эрозии и язвы мо гут появляться по переходным склад кам с вестибулярной стороны с по следующим поражением десны и красной каймы губ.
Может развиться глоссалгия, а за тем глоссит с отечностью языка, тре щинами, налетом на языке. Длитель ное течение хронической лучевой бо лезни при водит, как правило, к кар тине, сходной с пародонтитом, - так называемому лучевому пародонтиту.
Лечение. При лучевых поражениях проводят как общую, так и местную терапию. Объем лечебных мероприя тий различается в зависимости от сте пени и стадии болезни, преимущест венной локализации поражений, со стояния различных органов и систем. Общее лечение включает применение средств, замедляющих радиохимиче ские реакции: радиопротекторов (ци стамин, батилол и др.), которые дол жны быть введены до облучения. Ис пользуют препараты, понижающие радиочувствительность организма, кортикостероидные препараты, анти гистаминные средства (супрастин, та вегил, фенкарол), антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия). Применяют также препараты, восстанавливающие фун кции системы крови (витамины В6 и B12, фолиевая кислота, натрия нукле инат, пентоксил, коамид), а также средства, предупреждающие явления геморрагического диатеза (рутин, ви касол, глюконат кальция), поливита мины; про изводят гемотрансфузии.
Изменения слизистой оболочки рта при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области
При новообразованиях челюстно-ли цевой области используют методы лу чевой терапии: дистанционный, ко роткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения, помимо поражен ных, попадают и нормальные ткани, в том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пре делах и зависит от мощности дозы (разовой и суммарной поглощенной дозы излучения), продолжительности облучения, биологических особенно стей организма, а также состояния полости рта до облучения.
Клиническая картина.
Реакция слизистой оболочки на облучение развивается постепенно - от гипере мии и отечности до появления эро зии. Эта реакция имеет свои особен ности на различных участках слизи стой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпите лии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются легкой гипере мией и отечностью, которые по мере повышения поглощенной дозы увели чиваются. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при поскаб ливании поверхностный слой не сни мается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Не которые пораженные участки напо минают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпи телий в некоторых участках отторга ется, десквамируясь, появляются эро зии, покрытые клейким некротиче ским налетом, - развивается очаго вый пленчатый радиомукозuт. Затем эпителий отторгается на обширных участках, эрозии сливаются и очаго вый радиомукозит трансформируется в сливной пленчатый радиомукозит. Слизистая оболочка мяг кого неба обладает высокой радио чувствительностью, стадия орогове ния при его облучении отсутствует, реакция развивается быстрее, чем в других отделах полости рта. В участ ках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более благо приятно и приводит только К очаго вой десквамации эпителия или оди ночным эрозиям.
Течение патологических процессов в слизистой оболочке рта осложняет ся поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале (первые 3-5 дней) может от мечаться повышенное слюноотделе ние, которое быстро сменяется сухо стью полости рта вплоть до полной ксеростомии, практически не подда юшейся стимуляции.
Следствием гибели вкусовых луко виц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем от мечается извращение вкуса, в даль нейшем - потеря его.
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. По сле прекращения облучения или вовремя перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвра щается к относительной норме. Этот период длится 2-3 нед. При большой величине поглощенной дозы (более 50-60 Гр, или 5000- 6000 рад) могут возникнуть необра тимые изменения в слюнных желе зах и слизистой оболочке (отек, ги перемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы).
Лучевой терапии должна предшест вовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на лучевое воздействие протекает более тяжело в несанированной полости рта.
Вследствие трофических наруше ний реактивность слизистой оболоч ки к механической травме и инфек ции резко снижается. Отечная слизи стая оболочка с неполноценным эпи телиальным покровом легко травми руется острыми краями зубов и про тезов, что может привести к появле нию резко болезненных, длительно не заживающих язв.
Лечение. Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее осложне ний. Лечебные мероприятия в поло сти рта рекомендуется проводить в такой последовательности:
Перед облучением для уменьшения реакции слизистой оболочки реко мендуются частые орошения полости рта нераздражающими растворами антисептиков растительного проис хождения (хлорофиллипт, ромазулон, эвкалимин, ларипронт, гексализ и др.), аппликации и орошение полости рта раствором лизоцима. Для повы шения регенераторных способностей слизистой оболочки рта рекоменду ются аппликации масляного раствора витамина А, аевита.
Общее лечение заключается в при менении средств, замедляющих ра диохимические реакции (цистамин, цистеин, меркамин и др.). По показа ниям назначают кортикостероидные, антигистаминные и антибактериаль ные препараты.
Обязательно назначение средств, восстанавливающих функции системы крови (витамины В6, В12 С, фолиевая кислота, пентоксил, камполон, натрия нуклеинат, коамид) и нормализующих проницаемость сосудистых стенок (ви тамины Р, К, флаванат кальция).
В период лучевой терапии запреща ются курение, прием алкоголя, раз дражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражаIgющей, высококалорийной и витаминизирован ной. При начальных проявлениях лу чевой реакции рекомендуется поло скать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия (1 : 5000). Полость рта, особенно зубы и десне вые сосочки, обрабатывают 4-5 раз в день тампонами, смочен ными слабым раствором антисептика (0,5 % раствор перекиси водорода, растворы фурацилина 1 : 5000, 0,25 % раствор хлорамина, 2 % раствор бор ной кислоты, аппликации 10 % рас твора димексида), аэрозолем «Лиок сазоль».
В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы промывают из шприца растворами слабых антисепти ков, слизистую оболочку смазывают 1 % раствором цитраля на персиковом или другом растительном масле, делают аппликации масла шиповника, облепи хи, мази («Левосин», метилурациловой, олазоля, линимента дибунола.
Для местного обезболивания при меняют 1- 2 % растворы тримекаина, лидокаина или 10 % масляный рас твор анестезина.
Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж паро донтальных карманов, в это время противопоказаны. Следует воздержа ться от них в течение нескольких ме сяцев или лет. Относительная норма лизация слизистой оболочки проис ходит через 1-2,5 мес.
При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо мест ное лечение. Производят тщательную антисептическую обработку полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные тка ни удаляют с помощью растворов протеолитических ферментов (лизо амидаза, ронидаза, ДНКаза и др.). С определенным успехом в течение длительного срока (до 1,5-2 мес) применяют аппликации мазей на язву («Ируксол», «Левосин», «Прополис», «Солкосерил», «Актовегин» и др.), витаминизированных масел облепи хи, шиповника, галаскорбина.
Длительно не заживающие лучевые язвы, не поддающиеся консервативной терапии, могут быть радикально иссе чены в пределах здоровых тканей с по следующей пластикой. Хирургический метод показан в случае проведения ло кального облучения (коротко-фокусная рентгенотерапия, внутритканевая гам ма-терапия). При дистанционных ме тодах лучевой терапии эффективность хирургического лечения ниже.
В случае необходимости следует проводить лечение лучевых пораже ний зубов и лучевого остеомиелита.
Оборудование занятия:
Контрольные вопросы по теме занятия:
Структура практического з а н я т и я
|
Этапы занятия |
Техническое оснащение |
Место проведения занятия |
Время в минутах |
|
|
стоматологическое оборудование, инструментарий |
Учебные пособия, средства контроля |
|||
|
таблицы, слайды |
семестровые планы, исходные тестовые задания, методическое руководство для студентов. |
учебно-лечебный кабинет |
10 мин. |
теоретического материала |
таблицы, слайды |
семестровые планы, контрольные вопросы, методическое руководство для студентов. |
учебно-лечебный кабинет |
30мин. |
|
3.Практическая работа студентов под руководством ассистента |
оборудование и инструментарий стоматологического кабинета |
Перечень мануальных навыков с учетом уровня усвоения для студентов 5 курса, дневники практических умений студентов, истории болезни пациентов. |
учебно-лечебный кабинет |
50 мин. |
|
4.Заслушивание рефератов и самостоятельных работ |
семестровые планы, методическое руководство для студентов, |
учебно-лечебный кабинет |
15 мин. |
|
|
5. Контроль полученных на данном занятии знаний |
семестровые планы, методическое руководство для студентов, ситуационные задачи, заключительные тесты, контрольные вопросы по самостоятельной работе или реферату. |
учебно-лечебный кабинет |
25 мин. |
|
|
6. Задание на следующее занятие |
таблицы, слайды |
семестровые планы |
учебно-лечебный кабинет |
5 мин. |
Литература:
Контроль исходного уровня знаний:
укажите номер правильного ответа
001. ПЕРИОДОНТ ЗУБА ИМЕЕТ ПРОИСХОЖДЕНИЕ
1) эпителиальное
2) соединительнотканное
002. ШИРИНА ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ЩЕЛИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
1) 0,5-1,0
2) 0,15-0,22
3) 0,3-0,5
003. ШИРИНА ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ЩЕЛИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
1) 0,3-0,4
2) 0,15-0,22
3) 0,3-0,5
004. НАЛИЧИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ ПЕРИОДОНТИТА
1) травматического
2) инфекционного
3) медикаментозного
005. СООБЩЕНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ С ПОЛОСТЬЮ ЗУБА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПЕРИОДОНТИТА
1) острого
2) хронического
006. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО ПЕРИОДОНТИТА КОРНЕВОЙ КАНАЛ ПЛОМБИРУЮТ
1) до анатомического верхушечного отверстия
2) за анатомическое верхушечное отверстие
007. МИНИМАЛЬНЫЙ СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
1) 1-2 мес
2) 6-9 мес
3) 12-24 мес
008. ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА НАЛИЧИЕ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВО ВНИМАНИЕ
1) принимают
2) не принимают
009. ОДОНТОГЕННЫЙ ОЧАГ ИНФЕКЦИИ ОЧАГОВО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1) вызывает
2) не вызывает
010. ТЕМПЕРАТУРНАЯ ПРОБА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ПЕРИОДОНТИТА
1) резко болезненна
2) болезненна
3) безболезненна
011. НАЛИЧИЕ РУБЦА НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ В ПРОЕКЦИИ ВЕРХУШКИ КОРНЯ УКАЗЫВАЕТ НА ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА В
1) прошлом
2) настоящем
012. РАСПАД ПУЛЬПЫ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА УДАЛЯЮТ
1) одномоментно
2) поэтапно
013. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВОГО КАНАЛА РАСТВОРАМИ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ ПРОВОДИТСЯ С ЦЕЛЬЮ
1) воздействовать на очаг воспаления в периапикальной области
2) воздействовать на патогенную флору в микроканалах
3) растворить распад пульпы
С И Т У А Ц И О Н Н А Я З А Д А Ч А № 1
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
Т е м ы № 11, 12
Больной В., 35 лет, поставлен диагноз острая лучевая болезнь, П период, стоматит средней степени тяжести.
1. Расскажите возможные причины болезни, этиологические факторы.
2. Расскажите периоды острой лучевой болезни.
3. Клиника стоматитов в период острой лучевой болезни.
4. Какие дополнительные методы исследования надо провести пациенту ?
5. Тактика врача, профилактика.
С И Т У А Ц И О Н Н А Я З А Д А Ч А № 2
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
Т е м ы № 11, 12
Больной Н., 47 лет, поставлен диагноз хроническая лучевая болезнь, тяжёлая форма хронического стоматита средней степени тяжести.
1. Расскажите возможные причины болезни.
2. Расскажите степени хронической лучевой болезни.
3. Какие проявления в полости рта свойственны тяжёлой форме хронической лучевой болезни ?
4. Какой характер носит лечение этих больных ?
5. Тактика врача.
С И Т У А Ц И О Н Н А Я З А Д А Ч А № 3
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
Т е м ы № 11, 12
Больная С., 53 лет, явилась на приём к стоматологу с жалобами на сухость во рту, боли. Поставлен диагноз – стоматит средней степени тяжести. Из анамнеза стало известно, что пациентка проходит курс лучевой терапии по поводу новообразования у онколога.
С И Т У А Ц И О Н Н А Я З А Д А Ч А № 4
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
Т е м ы № 11, 12
Больная С., 63 лет, проходит курс лучевой терапии по поводу злокачественного новообразования у врача-онколога. На нижней губе образовалась лучевая язва.
1. Каким образом диагностируют лучевую язву ?
2. Каковы данные объективного исследования при данной патологии ?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз ?
4. Какова тактика врача ?
5. Профилактика данного заболевания.
С И Т У А Ц И О Н Н А Я З А Д А Ч А № 5
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
Т е м ы № 11, 12
Пациент В., 43 лет, явился к стоматологу с жалобами на «металлический» вкус во рту; жжение, боли кончика и боковых поверхностей языка. Объективно: слизистая полости рта гиперемирована, сосочки языка отёчны. На 7 6 4 ! 4 6 7 железные ортопедические конструкции
7 6 ! 5 6 7
из разноимённых металлов. Лечение у стоматолога-ортопеда проходил 2 недели назад.
1. Поставьте диагноз ?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести врачу ?
3. Тактика врача ?
4. Профилактика данной патологии.
С И Т У А Ц И О Н Н А Я З А Д А Ч А № 6
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
Т е м ы № 11, 12
Пациентка Н., 53 лет, явилась на приём к врачу-стоматологу. Поставлен предварительный диагноз - гальванизм полости рта.
2. Какие показатели в норме должен показать прибор при измерении силы гальванических токов в полости рта ?
3. Каковы этиологические формы данной патологии ?
4. Какие изменения в полости рта возможны при гальванозе ?
5. Тактика врача, профилактика заболевания.
О Т В Е Т Ы Н А С И Т У А Ц И О Н Н ЫЕ З А Д А Ч И
для студентов стоматологического факультета 5 курса IХ семестра
№ 1 ( темы № 11, 12 )
2). Попадание внутрь организма значительного количества радиоактивных соединений.
2). Обеспечить покой;
3). Антисептическая и противовоспалительная терапия.
№ 2 ( темы № 11, 12 )
1. Возможные причины болезни: 1). Воздействие на организм массивных доз внешнего проникающего излучения или повторного частого облучения малыми дозами (γ – лучи, рентгеновские лучи, нейтроны);
2). Попадание внутрь организма значительного количества радиоактивных соединений.
2. Степени хронической формы лучевой болезни - 3 степени:
1 и 2 степени обычно не дают проявлений в полости рта;
3 степень - характеризуется появлением стойкого гингивита, кровоточивости дёсен.
3. Проявление в полости рта : преобладают явления стоматита, причём язвы вначале по типу афт появляются в вестибулярной области на местах переходных складок, затем захватывают дёсны и нижнюю губу. Иногда - глоссалгия, отёчность языка.
4. Лечение: 1). Аппликационное обезболивание язв;
2). Механическое или с помощью протеолитических ферментов удаление некротического налёта;
3). Аппликация препаратов ускоряющих эпителизацию (“Лимитол”, “Галаскорбин”, “Линимент тезана”, витамин В12 ).
№ 3 ( темы № 11, 12 )
1. Профилактика: - удаление зубных отложений;
- устранение острых краёв зубов и корней;
- ирригация полости рта раствором КМnО4 (1:5000), 0,5 % раствором новокаина
2. Тактика врача: - санация полости рта;
- антисептическая обработка ( раствор КМnО4, 3 % раствор Н2О2 );
- обработка раствором биомицина, пенициллина, эмульсия цитраля на 5 мин.
3. - удаление зубных отложений;
- полоскание слабыми растворами антисептиков.
4. - полоскание полости рта холодной водой;
- чистка зубов мягкой щёткой.
№ 4 ( темы № 11, 12 )
2. Объективно: края хорошо выражены, плотные, дно покрыто плотным некротическим налётом. При удалении появляется боль, различная глубина, постоянная сильная боль не утихающая ни днём, ни ночью.
3. Лейкоплакия, заболевание крови, туберкулёзная язва, сифилитическая, раковая, травматическая и др.
4. Тактика врача: - санация полости рта;
- антисептическая обработка ( раствор КМnО4, 3 % раствор Н2О2 );
- обработка раствором биомицина, пенициллина, эмульсия цитраля на 5 мин.
5. Профилактика: - удаление зубных отложений;
- устранение острых краёв зубов и корней;
- ирригация полости рта раствором КМnО4 (1:5000), 0,5 % раствором новокаина
№ 5 ( темы № 11, 12 )
1. Гальванизм.
2. Измерение гальванических токов полости рта.
3. Удаление ортопедических конструкций из разноимённых металлов.
4. Протезирование цельнолитыми протезами, не применение разноимённых металлов в полости рта (амальгама, МЗП, сплавы из золота и др.).
№ 6 ( темы № 11, 12 )
1. Измерение гальванических токов в полости рта, бактериоскопия, консультация у невропатолога и дифференциальная диагностика невралгий.
5. Удаление ортопедических конструкций из разноимённых металлов.
Протезирование цельнолитыми протезами, не применение разноимённых металлов в полости рта (амальгама, МЗП, сплавы из золота и др.).