Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МАССАЖ С ЭЛЕМЕНТАМИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Мануальная медицина —— это система диагностических и лечебных мануальных приёмов, направленных на выявления и лечения нарушений деятельности опорно-двига-тельного аппарата, проявляющихся в виде функциональных суставных блокад, гипермо-бильности и регионального постурального дисбаланса мышц.
Главной задачей мануальной терапии является устранение болевого синдрома и восстановление функциональной деятельности позвоночника и костно-суставного аппа-рата, возникших в результате дегенеративно-дистрофических поражений.
Мануальная терапия как метод лечения заболеваний возникла очень давно. В Древней Греции мануальная терапия применялась вместе с массажем для лечения самых разных заболеваний. В V в. до н.э. приемы мануальной терапии использовал Гиппократ для лече-ния заболеваний внутренних органов и позвоночника.
Долгие годы официальные медицинские круги отвергали этот метод лечения, лишь в середине XIX в. мануальная терапия получила признание.
Произошло выделение двух специальностей в этой области на основании технических отличий и некоторых теоретических предпосылок: остеопаты и хиропрактики. Хотя в патологии внутренних органов оба направления основную роль отводили поражению позвоночника и его связи со многими органами, отличия в практическом отношении име-ли принципиальный характер. Хиропрактики (основатель D.D.Palmer) отличались быстро-той выполнения манипуляций, грубой контактной, в том числе ударной техникой и немалым количеством осложнений. Часто эту технику называют методикой коротких рычагов. В ряде случаев лечебный эффект оказывался поразительным, и ошеломленные пациенты убегали, забыв костыли. Подобный эпизод описан финским писателем Марти Ларни в известном произведении « Четвертый позвонок».
Напротив, остеопаты (основателем считается Andrew Still) пользовались так называе-мой техникой длинных рычагов, т.е. воздействие на позвоночник оказывали опосредован-но через конечности пациента. В отличие от хиропрактиков, остеопаты пользовались достижениями официальной медицины, достигли значительных высот в диагностике, хотя они и уступали хиропрактикам в техническом отношении. На начальных этапах своего развития медицинское образование для обеих школ было необязательным, подготовка врачевателей в разных центрах проводилась за срок от нескольких дней и недель (хиропрактики), до нескольких лет (остеопаты). В настоящее время, несмотря на наличие международной федерации мануальной медицины (FIMM), организованной совместными усилиями обоих направлений в 1965 году в Лондоне, в мире существуют многочисленные хиропрактические и остеопатические центры (США, Англия). Специалистами проведено несколько конгрессов, которые проводятся через каждые три года. Издается журнал Маnuelle Medizin, штаб-квартира которого находится в ФРГ.
Г.А.Иваничев пишет, что современная концепция учитывает механизмы мышечной контрактильности и болезненности, а так же фасциально-связочных феноменов в форми-ровании обратимых двигательных расстройств, где роль так называемых функциональных блокад суставов признается не решающей. Иначе говоря, первичной дисфункции нейромоторного аппарата двигательной системы отводится главенствующее место.
С этой точки зрения нейромоторная система как активная структура определяет как патогенез, так и саногенез функций пассивных элементов двигательного аппарата. К активным структурам, как известно, относятся мышцы, связки, фасции, имеющие способ-ность к сокращению (контрактильность). Пассивные структуры — суставы, суставные хрящи, межпозвонковые диски, надкостница. В свою очередь, патологические изменения в пассивных тканях способны вызвать вторичные изменения активных элементов. В широком смысле слова цель мануальной терапии заключается в оказании лечебного эффекта на оба эти элемента и прерывание патологических связей между ними с вос-становлением нормальных (функциональных) отношений. Здесь в общем виде укажем на основные патологические изменения в активных и пассивных элементах, являющиеся объектом мануальной терапии.
Мышечная ткань — миофасцикулярный алгический гипертонус (миогенный триггер), патологическое укорочение мышцы, изменения координационных отношений.
Фасции — локальное болезненное укорочение (фасциальный триггер).
Связки — патологическое укорочение (лигаментный триггер).
Надкостница — периостальный триггер.
Суставы — функциональные, т.е. обратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit).
Кожа — участки укорочения.
Мышцы — растяжение (протяжение), различные виды релаксаций, массаж, локальное давление (миотерапия по D.Simons). Фасции — растяжение (протяжение), локальное дав-ление. Связки — растяжение. Суставы — разрешение функциональной блокады моби-лизацией и манипуляцией. Межпозвонковые диски — тракция. Надкостница — локальное давление. Кожа — растяжение.
Можно предположить, что ранее патологические изменения и лечебный эффект связы-вались с перемещениями, скольжением и натяжением тканей частей человеческого тела, в том числе внутренних органов. Дело врачевателя, таким образом, сводилось к «репо-зиции» и возврату смещенного органа на соответствующее место. Эти примитивные пред-ставления живучи и сейчас в медицинской среде, когда утверждается, что путем мани-пуляций удалось вправить пять или шесть выпавших дисков позвоночника. Почему-то «специалисту» не хочется вспоминать, что внутридисковое давление равно 5-6 атмос-ферам (благодаря высокому внутридисковому давлению и обеспечивается амортиза-ционная функция позвоночника). Разумеется, что наружными приемами ручного воз-действия «вправить» выпавший диск (грыжу) с точки зрения биомеханики невозможно.
Анатомическая особенность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Позво-ночно-двигателъный сегмент состоит из двух смежных позвонков, межпозвонкового диска, суставов, нервов, связок, мышц, которые окружают каждый сегмент позвоночного столба.
Позвоночно-двигательные сегменты как анатомо-функциональные единицы состав-ляют позвоночный столб. На рис. 379 показан ПДС, включающий два соседних позвонка и все элементы, с помощью которых позвонки соединяются между собой и двигаются. Особую роль играют межпозвонковые диски, они придают эластичность и гибкость позвоночнику, благодаря им он может амортизировать значительные нагрузки и толчки.
Рисунок 379. Анатомо-функциональная единица позвонка: 1 — межпоперечные мышцы; 2 — межостистые мышцы; 3 — мышцы-ротаторы; 4 — межпозвонковый диск; 5 — позвоночный двигательный сегмент; 6 — многораздельная мышца.
Первый межпозвонковый диск находится между телами второго и третьего шейных позвонков, а последний — между телами пятого поясничного позвонка и первого крест-цового. Толщина у межпозвонковых дисков различная и зависит от места расположения данного отдела позвоночника, а также от степени его подвижности. Например, в самом подвижном поясничном отделе толщина дисков составляет примерно 10 мм, а в малоподвижном грудном отделе их толщина около 4 мм.
Межпозвонковые диски по размерам больше тел позвонков и выступают за пределы тел соседних поз-вонков.
Состоит каждый межпозвонковый диск из фиброзного кольца, волокна которого переплетены с телами позвонков; хрящевых пластинок и внутреннего студенистого ядра, которое и является главным амортизатором.
Хрящевые пластинки выполняют защитную роль для губчатого вещества тел позвонков, предохраняя их от сильного давления. Кроме этого, хрящевые пластинки являются посредниками в обмене жидкости между межпозвонковыми дисками и телами позвонков.
Фиброзное кольцо составляют волокнистые пластинки, которые к периферии стано-вятся более плотными. В центре пластинки переходят в фиброзный хрящ, который прони-кает в студенистое ядро. Спереди фиброзное кольцо срастается с передней продольной связкой, проходящей от затылка до крестца.
Студенистое ядро, имеющее двояковыпуклую форму, представляет собой студенистый гель полисахаридно-белкового состава. Ядро связано фиброзно-хрящевыми коллагено-выми пучками и соединительной тканью с фиброзным кольцом. Если фиброзно-хрящевые пучки не подверглись дегенеративным изменениям, они не дают студенистому ядру при разрыве выйти из фиброзного кольца.
При сильном сжатии в результате гипогидратации студенистое ядро может умень-шиться в размерах на 2 мм, а при растяжении — увеличиться в высоту.
Через тела позвонков происходит всасывание питательных веществ и жидкости для межпозвонковых дисков. Таким же образом продукты обмена выводятся наружу.
Дегенерация приводит к тому, что полисахаридно-белковое вещество студенистого ядра переходит в коллаген. Ядро растрескивается и видоизменяется, оно становится неспособным амортизировать нагрузки на позвоночник.
При травмирующих воздействиях студенистое ядро смещается назад, а фиброзное кольцо выступает вперед. Под давлением фиброзное кольцо может разорваться и прои-зойдет выпадение студенистого ядра в заднебоковом или заднемедиальном направлении.
В результате дегенеративных изменений в дальнейшем может произойти уплотнение межпозвонкового диска, что приведет к гибели отдельной части нервных волокон. В дальнейшем могут произойти дегенеративные изменения в дугоотростчатых суставах, может сузиться суставная щель, произойдет склерозирование костной ткани под хряще-вым слоем и т.п.
Позвоночный столб имеет 4 саггитальных изгиба: шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы. Они смягчают толчки, которые испытывает позвоночник со стороны конечностей, создавая максимальную амплитуду движений в шейной и поясничной областях. На этих участках чаще всего образуются грыжевые выпячивания. Из-за сокращений мышц живота и диафрагмы, межреберных мышц и мышц плечевого пояса усиливается давление в области груди и живота, на которые переходит часть нагрузки, ложащейся на поясничный и грудной отделы позвоночника.
Позвоночник составляет с системой кровообращения и нервно-мышечной системой единую биологическую функциональную систему, которая очень быстро реагирует на любое заболевание организма. Эта система регулирует деятельность внутренних органов и периферических нервов. Если же важная составляющая этой системы — позвоночник — заболевает, нарушается и деятельность периферических нервов и внутренних органов. В результате нарушения функциональной целостности происходят не только изменения в позвоночном двигательном сегменте, но и в магистральных сосудах, расположенных вблизи сегмента.
Показания и противопоказания. Мануальная терапия применяется при заболеваниях вертеброгенного фактора, а также при функциональной блокаде (ограничение подвиж-ности функционального характера).
Кроме того, подвижность в позвоночных сегментах может изменяться, что тоже важно учитывать при проведении лечения с помощью мануальной терапии.
А. Стоддарт выделил такие степени подвижности позвоночника и конечностей:
I степень. Она характеризуется полной неподвижностью в сочленении, что возможно, к примеру, при воспалительных процессах. В данной ситуации возможность для проведения манипуляций и мобилизаций отсутствует.
II степень. Практически полная «блокада» сочленения, при которой выражен болевой синдром, но некоторые движения в суставе присутствуют. В этом случае возможно проведение приемов ПИРМ (постизометрическая релаксация мышц), манипуляций и мобилизаций.
III степень. Это легкая «блокада» суставов, что делает применение мануального лече-ния достаточно эффективным.
IV степень. В этом случае подвижность суставов в норме, проведение мануальной терапии не требуется.
V степень. Для нее характерна гипермобильность суставов (их чрезмерная подвиж-ность). Проводить мануальную терапию при этой степени подвижности не рекомендуется.
Противопоказания к применению мануальной терапии:
1. Инфекционные процессы, протекающие в суставах и позвоночнике, например, активная форма ревматизма, остеомиелит, спондилит.
2. Опухоли головного и спинного мозга, позвоночника, суставов, конечностей и других органов.
3. Разной этиологии спондилопатии.
4. Воспалительные заболевания спинного мозга и мозговых оболочек.
5. Послеоперационные состояния позвоночника и нестабильность ПДС (выше II степени).
6. Свежие травмы суставов и позвоночника.
7. Болезнь Бехтерева.
8. Сколиоз (выше Ш степени).
9. Ювенильный остеохондроз.
10. Дисковые миелопатии.
11. Секвестрация дисковой грыжи.
12. Полиартриты (Ш-IV степень).
13. Острые заболевания мозгового и венечного кровообращения, органов грудной по-лости, желудочно-кишечного тракта, инфекции и воспалительные процессы.
Постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ). Начинать проведение мануальной терапии следует с выполнения массажных приемов на мягких тканях пациента. Массаж выполняется с усилием, но без причинения боли. При этом необходимо учитывать состоя-ние мышц пациента (гипотонус или гипертонус), а также его общее состояние.
Главная задача массажиста при проведении мануальной терапии — подготовить к лечению двигательный сегмент, максимально расслабив окружающие его мышцы. Поэтому массаж мышц и предваряет проведение таких приемов мануальной терапии, как мобилизация и манипуляция.
Выполнять приемы массажа следует очень осторожно, в противном случае может возникнуть мышечный спазм, что значительно ухудшит состояние больного.
Не рекомендуется выполнять приемы ударной вибрации для проведения массажа, т.к. эти приемы способствуют увеличению кровенаполнения мягких тканей, которые, набухая, вызовут сдавливание нервного ствола.
Перед проведением мануальной терапии необходимо устранить болевой синдром и спазм, а также растянуть мышцу. С этой целью и применяются приемы постизометри-ческой релаксации мышц (ПИРМ), выполнять которые следует с применением массажных приемов.
ПИРМ дает возможность проведения манипуляций, направленных непосредственно на восстановление нормального объема движений в позвоночном двигательном сегменте или суставе конечности, т.е. на устранение функциональных блокад.
Метод изометрической релаксации мышц основан на том, что после изометрического напряжения наступает фаза абсолютного рефрактерного периода, когда мышца не способна сокращаться. Фаза изометрического напряжения мышцы длится 8-11 секунд, абсолютного рефрактерного периода 5-8 секунд.
Постизометрическая релаксация возникает после сокращения мышцы. Чтобы мышца сократилась, нужно приложить сопротивление к ней. Сопротивление не должно быть значительным, достаточно будет приложить небольшое усилие, чтобы достичь желаемого результата.
Создать сопротивление можно с помощью ладони одной руки, вторая рука должна придерживать тело пациента в стабильном положении.
Проводя движение против сопротивления, пациент также не должен прилагать значительное усилие. Двигаться против сопротивления пациент должен на вдохе.
Поддерживать сопротивление следует в течение 5-10 секунд, затем пациент должен сделать выдох, а специалист, проводящий сеанс мануальной терапии, мягко и легко должен произвести пассивное движение в обратном направлении. Повторять прием ПИРМ следует от 2 до 7 раз в зависимости от состояния пациента.
Методика выполнения приемов ПИРМ. Выполнять приемы ПИР на шейном отделе позвоночника достаточно удобно, т.к. этот участок очень подвижен и открыт для доступа к шейным позвоночно-двигательным сегментам, к которым можно подойти с разных сторон.
В то же время при выполнении приемов ПИРМ очень легко травмировать этот отдел позвоночника, поэтому выполнять приемы мануальной терапии на данном участке следует с большой осторожностью.
Приемы ПИРМ на шейном отделе позвоночника.
Необходимо встать вплотную к больному и положить локти на его плечи, а ладони расположить чуть ниже ушных раковин (если нужно воздействовать на верхние сегменты шейного отдела позвоночника) (рис. 380). Для воздействия на средние и нижние сегменты шейного отдела ладони нужно опустить чуть ниже, приложив основания ладоней на попе-речные отростки второго шейного позвонка.
Рисунок 380. Рисунок 381.
Выполняется сведение локтей, при этом голова пациента вытягивается вверх. Задержав голову па-циента в верхней точке на несколько секунд, нужно плавно ослабить силу давления и очень медленно развести локти.
Этот прием применяется перед приемами мобили-зации, но можно использовать его и самостоятельно, например, при резком мышечном спазме.
2. Для выполнения следующего приема необходимо встать вплотную к больному, сидящему на стуле, и обхватить его голову правой рукой. При этом подбородок пациента должен лечь на локтевой сгиб врача. Левой рукой следует зафиксировать голову пациента в затылочной части (рис. 381).
Затем правой рукой следует медленно вытягивать голову вверх, сделать паузу на несколько секунд и, ослабив усилие, так же медленно опустить голову пациента в исходное положение. Это можно выполнять перед приемами манипуляции или в качестве самостоятельного приема, если сгибательные и ротационные манипуляции не показаны.
3. Следующий прием выполняется в положении пациента лежа на спине. Если прием выполняется с помощью ассистента, он должен зафиксировать ноги больного в лодыжках. Если ассистента нет, пациент должен лечь таким образом, чтобы его ноги были согнуты в коленных суставах, а голени свисали с кушетки.
Необходимо встать у изголовья пациента и одной рукой взять его за подбородок, а другой обхватить затылок (рис. 382). Колени выполняющего прием должны быть слегка согнуты, а стопы параллельны.
Рисунок 382. Рисунок 383.
Очень медленно, без рывков, нужно отклонять свой корпус назад до тех пор, пока колени не разогнутся, а локти не выпрямятся полностью.
Когда мышцы шеи пациента расслабятся, нужно выдержать паузу в 2-3 секунды, а затем, медленно ослабляя усилие, следует очень плавно вернуться в исходное положение.
Прием необходимо повторить 3-5 раз.
Выполняется этот прием ПИРМ в качестве предварительной подготовки к манипуляциям или как самостоятельный прием, если ротационные и сгибательные манипуляции запрещены.
4. Пациент занимает положение на спине, при этом плечи его должны лежать у края кушетки, а ноги нужно зафиксировать в лодыжках с помощью ассистента или ременными петлями.
Производящий прием должен соединить обе руки на затылке больного и произвести мягкий захват, сдавливая голову внутренними поверхностями предплечий, стараясь сбли-зить их (рис. 383).
Затем нужно медленно отклонить корпус назад, наращивая усилие в фазе вдоха и ослабляя его в фазе выдоха. Чтобы прием не был болезненным, его следует выполнять в горизонтальной плоскости. Повторить его необходимо 5-6 раз.
При противопоказании сгибательных и ротационных приемов манипуляции данный прием применяется как самостоятельный. Его также можно выполнять после манипу-ляций на шейном, поясничном и грудном отделах позвоночника.
Приемы ПИРМ на грудном отделе позвоночника
Пациент занимает положение лежа на боку, слегка согнув нижнюю ногу. Стопа верхней ноги располагается в подколенной ямке нижней ноги, при этом колено и 2/3 бедра должны свисать с кушетки. Нужно встать сбоку от пациента со стороны его лица и положить руку на плечевой сустав пациента (левую руку — на левый сустав, правую — на правый). Другая рука помещается на одном из ребер так, чтобы указательный и средний пальцы были прижаты к ребру и захватывали его угол (рис. 384).
Расположившись таким образом, нужно помочь пациенту развернуть от себя плечевой сустав, а таз повернуть к себе. В результате такого положения возникнет натяжение тканей в области ребра, на котором лежат пальцы. Затем пациент должен сделать глубо-кий вдох и одновременно оказать небольшое давление торсом против сопротивления руки, лежащей на ребре. Взгляд больной должен направить в сторону, в которую направлено давление. Примерно через 10 секунд пациент должен медленно выдохнуть и расслабиться, переведя взгляд на себя.
Рисунок 384.
В течение следующих 10 секунд происходит релаксация. В это время нужно оказывать рукой, приложенной к ребру, давление, соответствующее мышечному расслаблению.
Этот прием можно повторить 6-7 раз.
Используется ПИРМ дыхательной мускулатуры при выявлении гипомобильности ребер и снижении дыхательной экскурсии грудной клетки.
2. ПИРМ среднегрудного отдела позвоночника.
Пациент садится на кушетку, скрестив руки на груди и обхватив кистью левой руки правый плечевой сустав, а кистью правой руки — левый плечевой сустав. Врач должен встать за спиной пациента и захватить его локтевые суставы (рис. 385).
Рисунок 385. Рисунок 386.
Затем врач отклоняет свой корпус назад, полностью распрямляя руки и ротируя свой таз так, чтобы подставить область, расположенную над гребнем подвздошной кости под грудной отдел позвоночника пациента. Это создаст дополнительную точку опоры. Повторить прием можно 6-7 раз на выдохе пациента.
Данный прием используется при гипомобильности среднегрудного отдела позво-ночника и ограничении дыхательной экскурсии грудной клетки.
3. ПИРМ нижнегрудного отдела позвоночника. Пациент располагается на кушетке, скрестив руки на груди и обхватив кистью левой руки правое плечо, а кистью правой руки — левое. Врач становится за спиной пациента, захватив его локтевые суставы снизу.
После этого нужно слегка отклонить туловище пациента назад так, чтобы спина его опиралась на нижний отдел грудной клетки (рис. 386).
Затем нужно полностью распрямить свои руки в локтевых суставах и медленным движением отклонить свой корпус вместе с туловищем пациента назад. Не следует пытаться приподнять пациента с кушетки.
Повторить прием можно 6-7 раз.
Данный прием используется перед проведением манипуляций на нижнегрудном отделе позвоночника и как самостоятельный прием при общей гипомобильности этого отдела.
3. Приемы ПИРМ, применяемые на пояенично-крестцовом отделе позвоночника
1. Пациент располагается в положении лежа на спине, обхватив руками изголовье массажной кушетки. При этом его нижние конечности должны немного выступать за край кушетки.
Проводящий прием должен встать со стороны ног пациента, расставив ноги на ширине плеч. Захватив ноги на уровне голеностопных суставов, нужно на 20-30 см приподнять их над краем кушетки (рис. 387). Для сохранения устойчивого положения можно упереться обеими ногами в ножки кушетки.
Рисунок 387.
Затем следует отклонить туловище назад, потянув за собой нижние конечности пациен-та. Усилие при этом должно нарастать постепенно, так же постепенно усилие нужно ослабить.
Повторять прием можно 3-5 раз.
Данный прием служит подготовкой для манипуляций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Применяется он и в качестве отдельного приема при остром простреле, когда другие приемы невозможно выполнить из-за острой боли.
2. Этот прием производится для одной конечности пациента. Пациент располагается на спине, вытянув руки вдоль туловища, голеностопные суставы выступают за край кушетки.
Проводящий прием врач должен расположиться, развернув свой таз в сторону ножного края кушетки и поставив ноги на ширину плеч.
Встать нужно таким образом, чтобы одна передне-верхняя ость подвздошной кости была выдвинута вперед, а нога пациента упиралась в нее всей стопой. Затем следует захватить обеими руками вторую ногу пациента (рис. 388) и отклонить свой корпус назад.
Одновременно нужно провести ротацию своего таза в прежнее направление, толкая вперед ногу пациента, упирающуюся в крыло подвздошной кости.
Наращивать и ослаблять усилия при выполнении приема следует постепенно.
Повторить прием можно 6-7 раз.
Данный прием больше, чем предыдущий, подходит для больных, имеющих неравно-мерную установку таза, конечности разной длины. Применяется он при артрите тазобед-ренного или коленного сустава.
3. Пациент занимает положение лежа на спине, тазобедренные и коленные суставы согнуты, руки скрещены на груди.
Рисунок 388. Рисунок 389.
Врач, проводящий прием, должен встать у ног пациента. Пациенту необходимо упе-реться носками в бедра врача.
Затем обеими руками нужно захватить ноги пациента, расположив свои предплечья на уровне подколенных ямок пациента (рис. 389).
Потянуть верхнюю часть голеней пациента предплечьями, отклоняя свой корпус назад. Таз пациента должен немного приподняться над кушеткой, в результате этого происходит переднее сгибание в поясничном отделе позвоночника.
Усилия при выполнении этого приема должны постепенно наращиваться и постепенно ослабляться.
Повторять прием можно 6-7 раз.
Данный прием рекомендуется проводить в качестве подготовки к дальнейшим мани-пуляциям на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в качестве самостоя-тельного приема у пожилых и ослабленных больных.
Следующие этапы мануального лечения — манипуляция и мобилизация.
Мобилизация служит подготовительным этапом перед выполнением манипуляции. Она оказывает положительное влияние при нарушениях подвижности суставов и выступает своеобразным восстановителем функций ПДС. Мобилизация является суставной игрой. Суставная игра представляет собой движения в суставе, которые производятся с чьей-либо помощью. Эффект, получаемый от нее, достаточно велик и положительно сказы-вается на функционировании суставов.
При помощи интенсивных движений, производимых противоположно сопротивлению, в завершение движения в сочленении легко снять «затвор», не проводя после этого манипуляционных движений.
Мобилизация может быть не только подготовительным этапом к манипуляции, но и заменять ее. Характерной особенностью мобилизации является то, что ее использование не приводит к нарушению физиологически возможных границ подвижности суставов. Выполняется она мягкими интенсивными движениями, сочетаясь с частотой дыхания больного (на выдохе). Прием мобилизации проводится несколько раз (от 5-7 до 12-18).
Похрустывание в суставах, которое наблюдается при выполнении движений, устраняет боль и способствует раскованности движений больного.
Отличие манипуляции от мобилизации состоит в том, что она является резким неповто-ряющимся движением в суставе и выполняется в сторону ограничения свободного дви-жения. Манипуляция выполняется с помощью стремительного манипуляционного толчка в нужном направлении, который проходит под строгим контролем врача.
Производить манипуляционный толчок следует после наступления преднапряжения на участке воздействия: сочленение должно находиться в таком положении, которое является физиологически максимально допустимым для данного движения. Намного легче добиться преднапряжения с помощью приемов мобилизации.
При помощи манипуляционного толчка сочленение может быть выведено за физио-логические границы движения, но при его применении оно никогда не выйдет за анато-мические границы сустава. Увеличение анатомических границ может привести к травмам, затрагивающим суставную капсулу, связочный аппарат, кости и т.д.
Г.А.Иваничев, описывая барьерные свойства любой системы, указывает, что впервые эта точка зрения сформулирована J.C.Terrier (1968) и получила свое развитие в работах J.Cyriax (1983), K.Lewit (1985), J.Basmajian (1993). Это понятие автором представлено в виде круговой диаграммы, что упрощает понимание основной идеи диагностики и лечения функциональной патологии локомоторной системы.
На графике (рис. 390) внутренний круг означает нормальные физиологические границы активных движений, условно названный активным барьером (АБ), совершаемых суставом, мышцей, связкой, фасцией в любом направлении. Этот объем обусловлен внутренними физиологическими возможностями системы. Объем пассивных движений под действием внешнего усилия в тех же структурах и в тех же направлениях определены средним кругом с внешней границей УБ (упругий упор) и наружным кругом с внешней границей ЖБ (жесткий упор). Выход за границы внешнего круга ЖБ означает разрушение элемента локомоторного аппарата (сустава, мышцы, связки и др.).
Рисунок 390.
Иначе, объем пассивных движений в каком-нибудь направлении определяется суммой отрезков 2+3. Естественно, этот объем выходит за границы объема активных движений, но меньше объема патологической границы движения, определяемого жестким упором ЖБ. Определяется это анатомическими границами системы.
Самое интересное понятие в этой диаграмме — упругий барьер УБ, определяемый как пальпаторный феномен, недоступный инструментальной объективизации. Но это объек-тивная реальность, выявляемая в любом звене двигательной системы, особенно демонст-ративно в суставе. Физиологический смысл упругого барьера заключается в обеспечении тормозных функций, в защите от чрезмерного усилия, способного разрушить звено цепи или всю цепь. Осуществляется эта функция не только упругостью и эластичностью тка-ней, принимающих на себя внешнюю нагрузку, инерционные и другие силы, но и активной ролью в обеспечении проприоцептивного потока, необходимого для нормаль-ных координационных отношений в пограничных областях движения. Таким образом, пассивная граница движения представляется как двухфазный подвижный процесс, смысл которого заключается в формировании остаточной деформации системы, выступающей в виде буфера для смягчения завершения движения, т.е. как пассивного тормоза или резерва движения.
Возможный объем какого-то активного движения «до упора» характеризует первый барьер активных движений, он соответствует АБ. Продолжение этого движения внешним усилием до упругого упора системы (сустава, мышцы, фасции) будет характеризовать достижение второго барьера — упругого барьера УБ. Дальнейшее увеличение усилия пассивных движений в избранном направлении сопровождается ощущением третьего барьера — жесткого упора ЖБ и характеризует достижение границы, выход за ее пределы сопровождается разрушением (перелом, разрыв). Разница между барьерами УБ и ЖБ составляет резерв движения (РД) любого элемента локомоторной системы. Чем больше резерв движения, тем лучше биомеханические свойства этой системы в целом. Нахождение резерва движения составляет суть диагностики в мануальной терапии. Соответственно, нормализация барьерных функций, восстановление резерва движения системы является ее целью. В конечном итоге в результате лечебных приемов восста-навливается нормальный динамический стереотип движений.
Суть так называемой функциональной патологии (в самом термине заключено извест-ное противоречие) или обратимой патологии заключается в уменьшении объема как активных, так и пассивных движений в такой мере, чем резко ограничивается резерв движения. Более подробно это предстоит рассмотреть на примере патологии отдельных слагаемых двигательной системы.
Наиболее массивный и важный элемент локомоторной системы — скелетная мускулатура — может находиться в 4-х разных функциональных состояниях. Это — нор-ма, укорочение, вялость, локальный миофасцикулярный гипертонус мышцы (болезненное мышечное уплотнение).
Исследование нормальной мышцы заключается в оценке силы, тонуса, трофики и объема движений в суставе при участии одной мышцы или группы мышц. Волевое сокращение мышцы характеризуется ее укорочением (концентрическое сокращение), волевое расслабление — удлинением ее. Поскольку пассивное сжатие мышцы не носит патологического характера, нас интересует возможность растяжения мышцы до упругого и жесткого барьеров. Она определяется дополнительным растяжением мышцы за счет переразгибания в суставе или деформацией мышцы в виде зигзага (протяжение) и др. В норме этот резерв всегда определяется в виде дополнительного удлинения мышцы на 5-10%.
Укорочение мышцы (контрактура) может быть следствием реализации контрактиль-ности, т.е. результата активного сокращения, а также вследствие склерозирования (фибро-тизации) путем пассивного ее укорочения.
При активной (функциональной) контрактуре мышцы объемы активного и пассивного удлинений, естественно, уменьшены. Причем ограничения объемов пропорциональны, т.е. существует уменьшенный резерв движения, соответствующий уменьшенному объему активных движений. Это состояние встречается в норме у людей с тренированной муску-латурой с повышенным исходным тонусом мышц.
Фибротически перерожденная мышца характеризуется уменьшением в одинаковой степени объемов активного и пассивного растяжения, причем резко ограничивается резерв движения.
Локальный миофасцикулярный гипертонус (МФГ) существенно ограничивает функциональные характеристики скелетных мышц. Формируются локальные гипертонусы в различных участках скелетных мышц, обладающие местной болезненностью различной степени, усиление болезненности происходит при растяжении мышцы. Патофизиологи-ческая направленность изменений при МФГ похожа на изменение при укорочениях с одной существенной оговоркой. МФГ вызывает укорочение лишь ограниченной части мышцы, растягивая соседние «здоровые» участки в такой мере, что длина мышцы в сравнении с укороченной мышцей может и не меняться.
Особенность реакции мышцы с МФГ, подчеркивает Г.А.Иваничев, характеризуется нормальной границей ЖБ, уменьшением объема активных движений, причем граница упругого барьера сдвигается в сторону жесткого барьера ЖБ, что так же характеризует уменьшение резерва движения. Особенность ситуации заключается в усилении напряжения мышцы после достижения активного объема движений при исследовании пассивных границ. Происходит это вследствие активации проприорецепторов на стыке МФГ и нормальной мышцы. Резерв же движения ограничивается сравнительно негрубо.
Клинически вялая (гипотоничная, гипермобильная) мышца характеризуется своеоб-разным комплексом осязательных ощущений тестоватости, снижением упругости при пальпации, повышенной растяжимостью и, естественно, увеличением объема движений в соответствующем суставе. Резерв движения в этом случае резко ограничен и ощущение барьера осязательно напоминает рубцовую контрактуру мышцы. Понятно, что длина мышцы, т.е. границы жесткого барьера ЖБ при вялой и укороченной мышцах являются отличительной чертой двух разных патологических состояний.
В структуре нарушений двигательной системы второе место занимают расстройства суставных функций. Речь идет не о морфологических изменениях суставов, заведомо ограничивающих их функциональные возможности.
Так называемая функциональная патология сустава, как основное понятие в мануаль-ной медицине, характеризуется рядом клинических особенностей. Основой ограничения объема движений в суставе, а также резерва являются многообразные явления: структурные изменения в суставе и периартикулярных тканях, спазмы околосуставных мышц и пр. Особое место в этом ряду занимают так называемые функциональные блока-ды суставов.
Демонстрация барьерных функций наиболее иллюстративна на примере суставов. Объем активных движений, естественно, определяется состоянием мышц, осущест-вляющих движение в каком-нибудь направлении. Объем пассивных движений опре-деляется состоянием связок, суставных поверхностей и других элементов сустава, которые мы называем пассивными тканями. Упругий упор, определяемый при пассивном увеличении объема движения в суставе, определяется состоянием этих тканей и является основной характеристикой сустава. Иначе ее еще называют моделью сустава (J.Cyriax, 1977). Дополнительное увеличение пассивного напряжения в определенном направлении позволяет добиться анатомического барьера сустава, т.е. жесткого барьера. Этот допол-нительный объем движений называется игрой сустава, т.е. резервом движения. Функцио-нальный смысл игры сустава заключается в обеспечении защитных тормозных функций. В анализе этих положений мы подошли к тем феноменам, которые в норме и при так называемой обратимой патологии суставов играют решающую роль. Выяснено, что в обеспечении конгруентности суставных поверхностей особое место отводится особым выростам синовиальной оболочки, получившим название менискоидов (J.Wolf, 1946, 1975). Оказалось, что выросты синовиальной оболочки плотно прилегают с боков к суставным хрящам, но в норме между ними никогда не обнаруживаются (рис. 391).
Менискоиды прижимаются к боковым частям суставных поверхностей отрицательным давлением, существующим внутри сустава. С их помощью осуществляется секреция внутрисуставной жидкости для смазывания сочленяющихся поверхностей и обеспечение других биологических функций. При внезапном понижении внутрисуставного давления (рывковое движение, дисторзия сустава) создаются условия для внезапного перемещения и втягивания менискоидов в просвет суставной щели. Изменение рецепции из сустава вызывает немедленную реакцию мышц по фиксации сустава. Происходит блокада сустава — хорошо известный клинический феномен. Интенсив-ная последующая ирритация ноцицептивного характера
Рисунок 391. вызывает спазм периартикулярных мышц с фиксацией сустава в положении наименьшей болезненности. Ущемление менискоидов между сочленяющимися поверхностями влечет за собой расстройство микроциркуляции в самом менискоиде, отек и набухание стромы, что приводит к деформации хряща суставных поверхностей. В результате этого ограничивается объем активного движения в суставе, ограничивается резерв движения — «игра сустава». Осязательно это испытывается как твердый упор в конце завершения активного движения, тогда как врач должен определить упругий барьер.
Физиологическое значение фасций в кинематике по новому оценивается лишь в настоящее время. Считалось, что они являются пассивным субстратом движения, удержи-вающим мышцы и связки в анатомических границах и выполняющих роль амортизаторов. Активная роль фасций и связок выражается в реализации контрактильности. Только весь сократительный процесс (укорочение) совершается намного медленнее, чем в поперечно-полосатой мускулатуре. В результате изолированного сокращения фасций и связок меня-ется положение мышц, суставов, что может быть ошибочно оценено как результат деятельности мышц. В практическом отношении это значит, что в активной стабилизации аппарата движения одновременно участвуют мышцы, фасции и связки. Выделение этой активной составляющей в структуре объема движения представляет собой неразрешимую задачу из-за сильного влияния мощной поперечно-полосатой мускулатуры.
Кожа не является принадлежностью двигательного аппарата. Однако, рефлекторное взаимодействие кожи и мускулатуры, выражающееся многообразными феноменами (дрожание при охлаждении, повышение или понижение мышечного тонуса, изменение микроциркуляции) позволяет считать эти связи существенными. В клиническом отноше-нии более известны дерматомоторные отношения, хотя диагностическое значение мотор-но-дермальных отношений не менее важно. Установлено, что над участком мышечного гипертонуса или по соседству часто формируются зоны кожной гипералгезии с одновре-менной пиломоторной реакцией. При поверхностной пальпации, точнее при скользящем касании, эти участки определяются как препятствие скольжению пальцев - «феномен прилипания».
В практическом же отношении важно, что «феномен прилипания» является частым диагностическим симптомом, и что устранение кожной гипералгезии является важным компонентом лечебных приемов так называемой мягкой техники мануальной терапии.
Кожная гипералгетическая зона (КГЗ) характеризуется сниженной эластичностью при растяжении. В этом отношении можно говорить о выявлении барьера (резерва движения) при исследовании динамического сопротивления на растяжение. Активный барьер, как и при исследовании фасций и связок, не определяется, интервал между УБ и ЖБ растянут, что характеризует достаточный резерв движения даже при КГЗ.
Таким образом, в широком смысле слова предметом мануальной терапии является не только патология мышц, суставов и других элементов периферической локализации, но и патологический двигательный стереотип.
Мануальная терапия состоит из приемов, которые носят специфический и неспеци-фический характер. К первым относятся те, которые направлены на лечение нескольких двигательных сегментов одновременно. Вторые сосредоточены на каком-то одном из двигательных сегментов, при этом на остальные сегменты влияние не оказывается. Воздействие может осуществляться двумя способами.
При первом применяются движения в специальном сочетании. Врач может произвести натяжение связочного аппарата позвоночника, которое исключит подвижность других сегментов, не задействованных в приеме.
При втором применяются движения в специальной комбинации. С их помощью суставные поверхности сегментов принимают неподвижное положение.
Одного воздействия, проводимого по тому или иному способу, недостаточно. Чтобы правильно произвести манипуляцию, следует воспользоваться контактами и захватами.
При проведении приема врач перекладывает усилие на костную структуру, которая называется контактом. Он располагает контакт на костной структуре больного и производит воздействие в определенном направлении, в этом же направлении достигается пред напряжение и выполняется манипуляционный толчок.
Перед выполнением мануальных приемов больной должен занять удобное положение, при котором ничто не препятствует его дыханию. Производя приемы, следует принимать во внимание негативные эмоции больного, а также реакции его организма.
Приемы следует выполнять не только в местах резкой боли, но и в «пиковых зонах». На двигательные сегменты «пиковых зон» приходится максимальная нагрузка, поэтому в них появляются «немые функциональные затворы».
Курс лечения мануальной терапией может состоять как из 4-6, так и из 8-12 сеансов.
Приемы мобилизации на шейном отделе позвоночника.
Одной рукой следует обхватить голову больного, при этом подбородок пациента нужно расположить на своем локтевом сгибе. Локтевой край ладони нужно плотно прижать к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента. Широко расставив большой и указатель-ный пальцы свободной руки, захватить арку позвонка, расположенного ниже. Ладони должны плотно прилегать друг к другу (рис. 392).
Рисунок 392.
После этого необходимо выполнить легкую тракцию головы больного в своем локте-вом сгибе, не производя при этом воздействия на трахею пациента. Затем, не теряя трак-ционного давления, нужно произвести движения в мобилизуемом сегменте, сдвигая нижележащие позвонки по отношению к вышележащим. Смещение следует проводить последовательно, начиная с боковых, затем в переднезаднем и ротационных направле-ниях. Оно должно выполняться в каждом направлении по несколько раз. Смещения в боковых и переднезаднем направлениях может осуществляться только при помощи врача, они носят название суставной игры. Невыполнение суставной игры приводит к наруше-нию функционирования сустава.
Мобилизация шейного отдела позвоночника является подготовительным этапом для проведения манипуляции. Также она может проводиться как самостоятельный прием для лечения больных, которым не рекомендуется проведение манипуляций на шее. К их числу относятся пожилые люди и те, кто страдает неврозами и вегетативно-сосудистыми кризами.
2. Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона.
Пациент должен занимать положение лежа на спине, руки следует расположить параллельно туловищу, плечи должны располагаться на столе, а голова и шея — на бедре врача.
Врач должен встать у головы пациента.
Нагнувшись над головой больного, следует обхватить одной рукой ее затылочную и теменную части, а свободную руку положить на правую или левую стороны шеи (в зависимости от того, в какую сторону будет производиться наклон). Основание указатель-ного пальца должно прилегать к отростку позвонка выбранного сегмента. Затем нужно выполнить наклон головы пациента в сторону, одновременно с этим производя легкое воздействие в месте расположения другой руки.
Процедура проводится на выдохе пациента, количество повторов от 4-6 до 8-10 раз. Этот прием применяется в качестве подготовки к основной манипуляции или как отдельный прием в том случае, если не может быть применен манипуляцион-ный толчок.
3. Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью ротации.
Больной должен лежать на кушетке, руки располагаются параллельно туловищу, плечи лежат на краю стола, а голова и шея — на бедре врача.
Слегка наклониться вперед над головой больного и обхватить ее рукой таким образом, чтобы кисть и предплечье плотно прилегали к подбородку и нижней челюсти больного. Большой палец ввободной руки нужно прижать в угол между аркой верхнего позвонка сегмента ж поперечным отростком.
Приняв исходное положение, одной рукой выполнить ротацию головы и вместе с этим оказать легкое, но энергичное воздействие в области расположения другой руки. Прием можно выполнять на выдохе пациента от 4-6 до 8-10 раз. Данный прием применяется для подготовки к последующей манипуляции. Он также может использоваться в качестве самостоятельного лечебного приема в тех случаях, когда выполнить манипуляционный толчок не представляется возможным.
4. Мобилизация сочленения «затылок-атлас» с использованием кивательного движения по направлению вперед.
Исходное положение пациента — лежа на спине, руки свободно располагаются вдоль туловища, плечи находятся у самого края кушетки, бедро врача служит опорой для шеи и головы больного.
Врач должен занять позицию за головой больного.
Захватить голову пациента обеими руками таким образом, чтобы одна рука опиралась на лоб пациента, а другая рука располагалась под его затылком, причем разведенные большой и указательный пальцы этой руки подпирали заднюю дугу атласа (позвонок С1).
Надавить на лоб пациента, чтобы вызвать легкий непроизвольный кивок головы вперед. При этом необходимо следить, чтобы шея не сгибалась!
Повторить прием 10 раз.
Данный прием мобилизации применяется с целью подготовки к приемам манипуляции на области головных суставов.
Если манипуляционный толчок противопоказан, мобилизация может стать самостоятельным приемом.
5. Мобилизация сочленения «затылок-атлас» с выполнением кивательного движения по направлению назад.
Исходное положение пациента — на спине, плечи — у головного края кушетки, шея и голова опираются о бедро врача.
Врач становится за головой пациента.
Захватить голову больного так, чтобы одна рука с помощью разведенных большого и указательного пальцев поддерживала затылок больного на участке задней дуги атласа (позвонок С1), а вторая захватила подбородок пациента (рис. 393).
Рисунок 393. Рисунок 394.
Потянуть энергичным (но не резким!) движением подбородок больного на себя, в результате чего непроизвольно произойдет кивательное движение назад. Шея при этом не должна сгибаться.
Чтобы преодолеть жесткое сопротивление прилагаемому усилию (результат функциональной блоки-ровки сустава) необходимо произвести 10 мобилиза-ционных движений.
Данный прием может выполняться перед манипуляционными приемами на этом участ-ке или в качестве самостоятельного приема при противопоказаниях к манипуляции.
6. При показаниях, аналогичных последним двум приемам, выполняется мобилизация сочленения «затылок-атлас» с применением кивательного движения в сторону.
Исходное положение пациента — на спине, руки вдоль туловища, голова и шея опираются о бедро врача.
Произвести захват головы пациента таким образом, чтобы большие пальцы обеих рук лежали на ветвях нижней челюсти, а указательные пальцы захватывали затылочную кость и сосцевидные отростки.
Затем выполнить полную ротацию головы в ту сторону, на которой будет произво-диться прием мобилизации (рис. 394).
Произвести давление рукой, которая оказалась сверху, на затылочную кость, сосцевидный отросток и ветвь нижней челюсти, в результате чего происходит смещение этих участков кости вниз. В это время другая рука, оказавшаяся внизу, производит давление в противоположном направлении на затылочную кость, сосце-видный отросток и ветвь нижней челюсти со своей стороны.
При нормальном состоянии сочленения произойдет пружинистое ограничение его подвижности, а под мочкой уха образуется кожная складка. В случае поражения кожная складка не образуется и при выполнении давления возникает жесткое сопротивление.
Для полного восстановления суставной подвижности необходимо повторить прием 10 раз.
Приемы манипуляции на шейном отделе позвоночника.
Рисунок 395. Манипуляции на шейном отделе позвоночного столба по упрощенной схеме: дистракция транспозиция фиксация.
Исходное положение пациента — на спине, руки свободно располагаются вдоль тела, плечи — на уровне края кушетки, его шея и голова — на бедре врача.
Врач должен сесть верхом на головной край кушетки, немного развернувшись и положив голову и шею пациента себе на бедро.
Захватить голову пациента одной рукой таким образом, чтобы она располагалась на предплечье этой руки. Кистью этой же руки нужно обхватить подбородок больного.
Основание указательного пальца другой руки нужно положить за поперечным отрост-ком верхнего позвонка выбранного ПДС на том участке, где суставная площадка и задняя дуга соединены между собой. Чтобы указательный палец не скользил, нужно слегка согнуть голову в сторону этой же руки.
В том случае, если требуется увеличить боковой наклон выбранного сегмента, следует произвести боковое сгибание головы вверх, по направлению к себе, до тех пор, пока указательный палец не ощутит упора.
В этой ситуации указательный палец располагается на сосцевидном отростке височной кости. Для выполнения защиты сочленения «атлас-аксис» выполняется ротация головы, которая производится другой рукой в сторону от себя. Наклон головы в сторону этой руки не должен быть большим.
Такой прием манипуляции можно произвести на сочленении «атлас-аксис». Для разде-ления суставных поверхностей и снятия блокировки в сегментах С1-С2 необходимо закрыть сочленение «затылок-атлас», что можно выполнить посредством незначительного наклона головы по направлению к себе и слабой ротации в противоположном направ-лении.
В данном случае основание указательного пальца должно находиться на дуге атласа (С1) и его поперечном отростке. Необходимо следить, чтобы не произошло разгибание головы.
После выполнения приемов мобилизации и создания преднапряжения в сегменте на выдохе больного следует произвести манипуляционный толчок обеими руками в направ-лении тракции.
При выполнении манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы после мобилизационных приемов манипуляционный толчок выполняется контактирующей рукой по направлению к противоположной поверхности шеи и немного вверх. Другой рукой производится тракционное движение.
Таким же образом после серии мобилизационных движений выполняется манипуляция сегментов «затылок-аксис» и «атлас-аксис». Тракционное усилие в этом случае не должно быть большим.
Манипуляция применяется в случае функциональных поражений сегментов шейного отдела позвоночника. Мягкая форма проведения этой манипуляции предоставляет возможность проводить ее больным пожилого возраста, а также пациентам со скрытой формой вертебрально-базиллярной недостаточности.
8. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием бокового наклона и сопровождением.
Пациент занимает исходное положение лежа на спине, руки — вдоль туловища. Шея и голова должны опираться на бедро врача.
Врач должен встать у головы больного.
Выполнить захват головы больного так, чтобы пальцы одной руки обхватывали подбо-родок (ладонь располагается под подбородком), а теменная область головы пациента лежала на предплечье и локтевом сгибе этой же руки.
Указательный палец другой руки (его основание) прижать к поперечному отростку верхнего позвонка ПДС (над его задней дугой). Запястье и предплечье этой руки должно лежать по прямой линии, продолжающей контакт указательного пальца. Угол наклона предплечья по отношению к поверхности шеи должен составлять 45 градусов.
Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед, чтобы закрыть верхние сегменты. В тот момент, когда указательный палец в месте контакта ощутит пред-напряжение, необходимо произвести манипуляционный толчок, направление которого должно совпадать с плоскостью суставных поверхностей, при этом усилие должно выпол-няться не только кистью, но и предплечьем и плечом. Одновременно по продольной оси шейного отдела нужно выполнить тракцию головы.
Данный прием манипуляции выполняется при наличии блокировки шейных сегментов от С2, СЗ до С6, С7 главным образом в направлении границы бокового наклона.
9. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием ротации и сопровождения.
Исходное положение пациента — лежа на спине, шея и голова должны находиться на бедре врача.
Необходимо произвести захват головы больного таким же способом, как в предыдущем приеме, но в этом случае прием выполняется с ротацией, поэтому угол наклона пред-плечья по отношению к поверхности шеи больного должен быть немного увеличен.
Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед (это закроет вышележащие сегменты) таким образом, чтобы усилие было направлено в место контакта указательного пальца с верхним позвонком того сегмента, на котором будет производиться мобилизация. В конце выдоха пациента, когда в месте контакта возникнет преднапряжение, с помощью руки, выполняющей контакт, произвести мобилизационный толчок в сторону ротации и одновременно с ним выполнить тракцию головы.
Данный прием применяется главным образом в направлении ограничения ротации при тех же показаниях, что и предыдущий прием.
10. При аналогичных показаниях производится и манипуляция на шейном отделе позвоночника с выполнением ротации и противоудержания.
Пациент занимает исходное положение лежа на спине, руки свободно лежат вдоль тела, голова и шея опираются на бедро врача.
Врач должен встать у изголовья больного.
Захватить подбородок больного кистью одной руки (ладонная поверхность распола-гается под подбородком), указательный и большой пальцы другой руки должны произвес-ти фиксацию нижнего позвонка того ПДС, в отношении которого будет производиться мобилизация.
Затем следует произвести боковой наклон головы больного влево, ротацию вправо посредством сгибания головы вперед примерно на 10-15 градусов, для чего можно под затылок подложить подушку. В результате этих действий произойдет натяжение связок вышележащих сегментов и эти сегменты будут закрыты.
При возникновении преднапряжения в области контакта, в конце выдоха пациента производится манипуляционный толчок, который выполняется с помощью кратко-временного и мелкоамплитудного усиления ротации в результате перемещения головы пациента в направлении ротации.
Приемы мобилизации на грудном отделе позвоночника.
Пациент занимает положение лежа на животе, руки должны свободно висеть по краям кушетки. Чтобы получить легкий кифоз, под грудь необходимо подложить небольшую подушку.
Встать сбоку от пациента со стороны, противоположной той, на которой будет оказываться воздействие, немного развернув корпус к стопам пациента.
Выбрав ребро для проведения приема, положить основание ладони, отягощенное другой рукой, на угол ребра.
Пациент должен сделать глубокий вдох, во время которого (в течение 4-5 секунд) следует удерживать ребро ладонью. Мобилизация происходит с использованием прямого усилия межреберных мышц.
Для того, чтобы при необходимости увеличить степень воздействия приема мобилиза-ции, следует за счет сгибания верхней части своего тела (на вдохе пациента) оказать давление на ребро путем смещения его вниз.
Прием можно повторять 5-10 раз.
Данный прием мобилизации применяется для II-XII ребер при уменьшении экскурсии грудной клетки. Проводить прием пожилым людям нужно с большой осторожностью, в противном случае ребро может треснуть.
2. Мобилизация области шейно-грудного перехода.
Исходное положение для пациента — сидя на кушетке, пальцы обеих рук, соединенные в замок, лежат на затылке.
Врач должен встать за спиной пациента.
Просунуть руки (со стороны груди) в пространство, образованное боковой поверх-ностью шеи, плечом и предплечьем пациента, и положить кисти на заднюю поверхность шеи больного. Указательный и средний пальцы обеих рук должны лежать на поперечном отростке вышележащего позвонка того сегмента, на который будет оказываться воздействие (рис. 396).
Затем нужно произвести вытягивание шейно-грудного отдела позвоночника в перед-неверхнем направлении. Вытягивание производится не силой рук, а с помощью всего тела, которое отклоняется назад (колени при этом выпрямляются). Грудная клетка должна быть прижата к спине пациента.
Рисунок 396. Рисунок 397.
Повторять прием следует 6-7 раз.
Данный прием мобилизации применяется для определения функциональных поврежде-ний ПДС в месте шейно-грудного перехода.
3. Мобилизация верхнегрудного отдела позво-ночника.
Пациент садится на кушетку, скрестив руки перед лбом. Левая его рука обхватывает правое плечо под локтевым суставом, а правая — левое плечо.
Следует встать лицом к пациенту и провести кисти в промежуток между шеей и плечами пациента (рис. 397). При этом кисти должны опираться на область, выбранную для мобилизации.
Затем нужно притянуть руками пациента в свою сторону, сделав с этой целью шаг назад и приподняв локти. Это приведет к разгибанию верхнегрудного отдела позвоноч-ника.
Далее следует опустить локти и сделать шаг по направлению к пациенту, полностью ослабив давление на участок, подвергшийся мобилизации.
Повторять прием нужно 6-10 раз, очень важно, чтобы его ритм совпадал с ритмом дыхания пациента.
Данный прием выполняется как подготовка для манипуляций на верхнегрудном отделе позвоночника или как самостоятельный прием при общей гипомобильности этого участка.
4. Мобилизация среднегрудного и нижнегрудного отделов позвоночника.
Исходное положение пациента — сидя на кушетке, под ногами невысокая табуретка. Руки вытянуты вперед.
Врач должен встать сбоку от больного, установив одну ногу на стул. Предплечье той руки, которая находится на стороне ноги, стоящей на стуле, нужно подставить под локтевые суставы пациента, чтобы зафиксировать их (колено ноги, поставленной на стул, должно подпирать это предплечье). Другую руку следует расположить на том участке грудного отдела позвоночника, на котором будет выполняться прием мобилизации. Основание ладони должно лежать на остистых отростках.
На выдохе больного нужно надавить основанием ладони на выбранный участок. Чтобы усилить давление и добиться разгибания грудного отдела позвоночника, необходимо немного повернуть свое колено наружу.
Прием должен выполняться медленно, согласовываясь с ритмом дыхания больного. Повторить его можно 5-10 раз.
Данный прием мобилизации применяется при гипомобильности среднегрудного и нижнегрудного отделов позвоночника.
5. Мобилизация грудного отдела позвоночника с выполнением ротации.
Исходное положение пациента — сидя на кушетке «верхом», ноги располагаются по ее краям. Кисти рук, сцепленные в замок, лежат на затылочно-теменной области головы.
Врач должен встать со спины пациента и чуть сбоку от него.
Левую руку нужно подвести под подмышечную впадину левой руки пациента в пространство, образованное боковой поверхностью шеи пациента, его плечом и пред-плечьем, и обхватить правое плечо больного. Подушечку большого пальца правой руки следует установить перпендикулярно сбоку на остистый отросток нужного сегмента. Палец должен удерживать сегмент от смещений во время проведения приема мобили-зации (рис. 398).
Рисунок 398.
Потянуть плечо пациента в направлении ротации. Корпус больного должен вращаться так, чтобы усилие сконцентрировалось чуть выше большого пальца правой руки. Этот палец должен оказывать противоположное давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, чтобы сегмент, находящийся немного выше пальца, не сдвигался. Когда преднапряжение в этом сегменте будет достигнуто, следует плавно усилить ротацию.
Прием выполняется на вдохе пациента, повторять его следует 5-10 раз.
Полезно будет провести мобилизацию в обе стороны. Если прием проводится по отношению к нескольким сегментам, воздействие следует начинать с вышележащих сегментов. Данный прием мобилизации используется для подготовки к проведению манипуляций на грудном отделе позвоночника. Рекомендуется при всех случаях гипомобильности ПДС.
Приемы манипуляции на грудном отделе позвоночника.
Рисунок 399. Исходное положение Рисунок 400. Манипуляция в грудном отделе
пациента позвоночника — дистракция с последующей
транспозицией ПДС
1. Пациент занимает положение лежа на спине у самого края кушетки, его руки, сцепленные в замок, расположены под затылком, а локти лежат в сагиттальной плоскости параллельно. Врач должен расположиться сбоку от больного.
Согнуть руку, дальнюю от пациента, наклониться и положить предплечье на локтевые суставы пациента, обхватив локтевой сустав одноименной руки пациента. Другую руку нужно подвести под спину пациента, захватив кистью остистый отросток нижнего позвонка нужного сегмента.
На выдохе пациента нужно несколько раз подряд легко надавить своим корпусом на локтевые суставы пациента, усилие должно быть нацелено на выбранный ПДС, зафиксированный кистью снизу.
Ощутив кистью той руки, которая держит позвонок, состояние преднапряжения, следует резким движением налечь на локтевые суставы пациента (не сдвигая своего предплечья, лежащего на них). Сила давления должна быть направлена вниз и вперед. Необходимо следить, чтобы зафиксированный позвонок при этом не смещался. Произ-водить манипуляцию следует на выдохе пациента.
Данный прием применяется при гипомобильности ПДС грудного отдела.
2. Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением ротации и коротких рычагов.
Пациент занимает положение лежа на спине, руки свободно вытянуты вдоль туловища.
Врач должен находиться сбоку, на уровне того участка грудного отдела позвоночника, который выбран для проведения манипуляции.
Основное в данном приеме — взаимная противоротация обоих позвонков ПДС.
Прием можно выполнять по часовой стрелке. Для этого следует перекрестить руки на соседних позвонках таким образом, чтобы гороховидные косточки основания ладоней плотно лежали на поперечных отростках с обеих сторон позвоночника.
Можно выполнить этот манипуляционный прием против часовой стрелки, для этого нужно поменять положение рук на противоположное.
Чтобы правильно расположить руки, следует определить проекцию поперечных отрост-ков на поверхность спины, для чего необходимо сначала найти на выбранном участке три остистых отростка, расположенных рядом, и провести воображаемую линию через них.
Далее нужно провести перпендикулярно этой линии две линии, разделяющие остистые отростки, и отложить на них отрезки в обе стороны по 3 см. Именно в этом месте на поверхность спины и будут спроецированы поперечные отростки выбранного позвонка.
Установив основания ладоней на поперечных отростках, следует разогнуть свои локтевые суставы и наклониться над пациентом. Давление должно производиться весом верхней половины тела до тех пор, пока не возникнет ощущение сопротивления. Далее следует 2-3 раза повторить надавливание на выдохе пациента, заканчивая каждый прием после ощущения предела сопротивления. После ощущения этого предела (на глубине выдоха пациента) можно выполнить толчок, резко опустив вниз верхнюю часть тела. Одновременно должно выполняться дистракционное усилие в сегменте с помощью кистей рук.
Данный прием манипуляции применяется при гипомобильности сегмента грудного отдела позвоночника. Не рекомендуется проводить эту манипуляцию людям пожилого возраста, т.к. в результате возрастного остеопороза могут произойти переломы ребер. Не показан прием и больным с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
3. Манипуляция «тяни-толкай» (по А. Стоддарту).
Исходное положение пациента — лежа на животе. Под грудь (на уровне нужного участка) необходимо положить небольшую подушку для обеспечения переднего сгибания. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, а кисти следует положить под таз. Врач должен встать сбоку от пациента, позади участка, на котором будет выполняться манипуляция. Большие пальцы обеих рук нужно положить на боковые поверхности двух соседних остистых отростков позвонков, из которых состоит данный сегмент (рис. 401).
Надавить пальцами одной руки на остистый отросток позвонка (например, позвонка D6) и сместить его в правую сторону, а палец другой руки в это время производит смещение остистого отростка (позвонка D6) в левую сторону.
Рисунок 401. Рисунок 402.
В тот момент, когда возникнет состояние преднапряжения (устойчивое ощущение сопротивления сегмента оказанному давлению), необходимо произвести манипуляцион-ный толчок, сделав резкое движение навстречу друг другу большими пальцами обеих рук.
Манипуляция производится при гипомобильности ПДС грудного отдела позвоночника. Запрещается проводить ее больным с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также людям пожилого возраста.
4. Манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с проведением ротации и противоудержания.
Исходное положение пациента — лежа на животе у края кушетки, руки свободно лежат вдоль туловища, а подбородок должен опираться о кушетку.
Врач должен находиться на уровне плечевого пояса пациента, сбоку от него.
Наклонившись над пациентом, нужно установить ногтевую фалангу большого пальца правой руки против боковой части остистого отростка нижнего позвонка нужного сег-мента с правой стороны. Кисть левой руки следует расположить на левой стороне головы, на ее височно-теменной области (рис. 402).
Согнуть кистью левой руки шейный отдел позвоночника по направлению от себя, а затем произвести этой же рукой вращательное движение головы и шеи пациента к себе. После того, как над большим пальцем правой руки возникнет максимальная концентрация усилия, необходимо выполнить энергичный толчок с помощью большого пальца правой руки. Толчок должен производиться в направлении вниз и поперек, на глубине выдоха пациента. Одновременно с движением большого пальца правой руки левая рука, лежащая на голове пациента, должна немного усилить сгибание шейного отдела позвоночника в сторону.
Необходимо помнить, что все движения головы пациента должны производиться вокруг опоры — его подбородка.
Данный прием манипуляции применяется при сегментарной гипомобильности в области верхнегрудного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода, при острых и хронических болях, возникающих в результате гипомобильности.
5. Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением колена. Для выполнения этого приема пациент должен занять положение сидя, руки сцепить в замок на затылке.
Положение врача — сзади пациента, правая нога согнута в колене и опирается на кушетку. Коленный сустав должен плотно прижиматься к тому участку позвоночника, на котором будет выполняться манипуляция, колено должно упираться в остистый отросток нижнего позвонка выбранного ПДС.
Руки необходимо провести под подмышечными впадинами через пространства, образованные плечом и предплечьем пациента, обхватить кистями обеих рук запястья больного (рис. 403).
Передвигая колено, можно таким образом провести манипуляцию любого участка грудного отдела позвоночника.
Рисунок 403. Рисунок 404.
При ограничении наклона туловища пациента необходимо твердо упереться в остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента и обеими руками надавить на запястья пациента. В результате произойдет наклон вперед грудного отдела позвоночника вплоть до той точки, где колено упирается в позвоночник.
Чтобы определить наступление состояния преднапряжения, можно на какой-
то момент освободить левую руку и произвести пальпацию тканей нужного сегмента большим пальцем. Когда состояние преднапряжения будет достигнуто, на выдохе пациента следует произвести манипуляционный толчок, резким малоамплитудным движе-нием увеличив переднее сгибание грудного отдела позвоночника пациента против своего колена.
При ограничении наклона туловища пациента назад (разгибание) манипуляционный толчок относительно колена врача должен производиться более точным движением.
Опираясь предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, следует потянуть вверх и на себя запястья пациента, произведя таким способом накатывание на колено верхней части корпуса больного. Нижняя часть корпуса, находящаяся ниже колена, должна при этом разогнуться. В момент возникновения преднапря-жения, на выдохе больного нужно выполнить манипуляционный толчок, резким и отрывистым движением подтянув на себя верхнюю часть корпуса пациента против своего колена. Толчок должен быть направлен вперед и немного вниз относительно колена.
При сегментарной гипомобильности в направлении ротации прием манипуляции проводится таким же способом, но в этом случае колено правой ноги нужно установить против поперечного отростка нижнего позвонка того сегмента, на который направлена манипуляция.
Приемы мобилизации на поясничном, крестцовом отделах позвоночника и на крестцово- подвздошных отделах позвоночника.
1.Мобилизация ПДС пояснично-крестцового и поясничного отделов с выполнением ротации (рис. 404).
Пациент занимает положение лежа на боку, подложив одну руку под голову. Другую руку следует вытянуть в том направлении, в котором будет производиться ротация. Вышележащую ногу нужно согнуть в коленном и тазобедренном суставах и расположить ее носок в подколенной впадине нижней ноги.
Врач должен встать на уровне того места, на котором будет производиться мобили-зация, лицом к пациенту.
Наклонившись, нужно положить кисти обеих рук на позвоночник пациента так, чтобы кончики указательного и среднего пальцев правой руки зафиксировали остистый отросток верхнего позвонка нужного сегмента со стороны, удаленной от поверхности кушетки, а кончики указательного и среднего пальцев левой руки зафиксировали остистый отросток нижнего позвонка того же сегмента со стороны, ближней к поверхности кушетки.
С помощью кисти и предплечья левой руки повернуть таз пациента по направлению к себе, нацелив усилие к пальцам кисти, фикси-рующим нижележащий позвонок. Затем с помощью правой кисти и правого предплечья повернуть от себя верхнюю часть туловища пациента, при этом максимальное усилие должно сконцентрировать-ся под пальцами этой кисти, фиксирующей вышележащий поз-вонок. Локоть должен оказывать давление против верхнего плеча пациента.
В результате этих действий нужный сегмент позвоночника будет подведен к границе диапазона свободного движения, и можно выполнять действия по его мобилизации. Для этого нужно осуществить тягу за остистый отросток нижележащего позвонка. Тяга производится на выдохе пациента посредством пальцев, приложенных к нижележащему позвонку с постепенным увеличением ротации нижнего отдела позвоночника и тазовой области. Ротацию следует производить по направлению к себе. Повторить прием мобилизации можно 6-7 раз.
2. Мобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания.
Исходное положение пациента — лежа на боку. Рука, находящаяся внизу, лежит под головой, а плечо выдвинуто вперед. Рука, расположенная вверху, отведена в сторону. Ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Врач должен встать на уровне того участка, на котором будет выполняться
воздействие, лицом к пациенту.
Вращением от себя грудного и поясничного отделов позвоночника следует натягивать связочный аппарат позвоночника, в результате чего позвоночные сегменты, лежащие над областью воздействия, как бы закрываются.
Затем следует наклониться над пациентом и поставить руки на его позвоночник. Подушечками указательного и среднего пальцев одной руки нужно зафиксировать остистый отросток позвонка L5, расположив всю ладонь и предплечье этой же руки вдоль позвоночника.
Кисть и часть предплечья другой руки необходимо прижать к крестцовой кости так, чтобы указательный и средний пальцы зафиксировали остистый отросток позвонка S1. После этого следует попросить пациента установить против своего корпуса голени ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах.
Далее нужно медленными движениями выполнить плавную мобилизацию за счет сгибания в области расположения данного сегмента. Сгибание производится тягой (на выдохе пациента) за остистый отросток позвонка S1 и крестцовую кость пациента кистью и предплечьем мануального терапевта. Направлять движение следует к ногам и животу больного, сделать это можно, если одновременно с проведением тяги прижать своими бедрами согнутые колени пациента и направить их в сторону его живота. Ослаблять прилагаемое усилие следует постепенно.
Повторить прием можно 6-7 раз.
Прием производится при хронических болях из-за блокировки ПДС L5-S1. Не рекомендуется проводить его при болях компрессионного генеза и при люмбаго.
3. Мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации.
Исходное положение пациента — сидя на кушетке, бедра разведены. Руки должны быть сведены в замок на затылке, локти направлены вперед.
Врач должен встать вплотную к спине пациента.
Левую руку провести под правой подмышкой больного и через пространство, образованное правым плечом и предплечьем пациента, обхватить правое его плечо. Правую руку, которая будет служить опорой, нужно положить на край кушетки между бедрами пациента (рис. 405).
Рисунок 405. Рисунок 406.
Левой рукой, лежащей на плече пациента, произвести вращение поясничного отдела позвоночника и наклонить его вбок (в сторону левой руки).
Не останавливаясь, плавно продолжить дальнейшее движение по кругу (сгибание вперед, вращение влево, наклон вбок в левую сторону, разгибание, сгибание вперед и т.д.). Таким способом происходит мобилизация разных участков поясничного отдела позвоночника. Повторять этот прием следует 6-7 раз.
Данный прием мобилизации применяется при хронических болях при блокаде сегментов поясничного отдела позвоночника. Не показан прием больным люмбаго, а также при поясничных болях компрессионного генеза.
4. Мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с использованием ротации.
Исходное положение пациента — сидя верхом на краю кушетки, руки перекрещены на груди.
Врач занимает положение за спиной больного.
Произвести левой рукой захват правого плеча пациента, а правую руку положить на паравертебральную область с правой стороны позвоночника, на поперечные отростки поясничных позвонков участка, на котором будет производиться мобилизация. Затем выполнить плавное вращательное движение корпуса пациента в сторону своей левой руки. Правая рука, не отпуская паравертебральной области пациента, помогает вращению. Затем следует выполнить переднее сгибание корпуса пациента, разгибание, боковые наклоны в стороны. Таким образом, происходит мобилизация в нескольких сегментах выбранного участка поясничного отдела позвоночника.
Выполнять прием следует на выдохе пациен-та, повторяя его 6-7 раз.
Данный прием мобилизации может использоваться в качестве подготовки к манипуляции этой области позвоночника или как самостоятельный прием при функциональной блокаде ПДС L5-S1.
5. Мобилизация поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопро-вождения.
Исходное положение пациента — лежа на животе, руки скрещены, лоб опирается на руки. Нога с той стороны, на которой находится пораженный участок, под прямым углом согнута в коленном суставе.
Врач должен расположиться на уровне поясницы больного со стороны его поднятой ноги.
Обхватить кистью колено поднятой ноги пациента таким образом, чтобы плечо служило опорой для голени и голеностопного сустава больного. Другую руку следует поставить на поясничный отдел позвоночника так, чтобы подушечка большого пальца располагалась против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка того сегмента, на котором будет производиться мобилизация.
Затем нужно слегка приподнять ногу вверх и повести ее на себя. Большой палец другой руки, лежащий на остистом отростке позвонка, должен ощутить силу и степень приложенного напряжения. Одновременно с отведением ноги большой палец должен осуществлять сильное давление на остистый отросток. Это давление должно произво-диться в направлении от себя.
Производить мобилизацию следует медленно и плавно на выдохе пациента. Повторяется прием 6-7 раз. Данный прием мобилизации применяется при поражениях сегментов L1-L2-L3 с односторонними симптомами.
6. Мобилизация поясничного отдела позвоночника с применением разгибания и коротких рычагов.
Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свободно лежат вдоль туловища. Врач должен находиться на уровне воздействия сбоку от больного.
При позиции слева от пациента кисть левой руки нужно положить на поясничный отдел позвоночника таким образом, чтобы на остистом отростке нужного позвонка вертикально располагался участок кисти между крючковидной и гороховидной костями. Затем на левую кисть для усиления давления нужно положить правую кисть так, чтобы тенар правой кисти находился на основании второй пястной кости левой кисти. Средний, безымянный палец и мизинец правой руки располагаются между большим и указательным пальцами левой руки, а большой и указательный пальцы правой руки лежат поверх левой кисти (рис. 406).
При позиции с правой стороны от пациента руки располагаются аналогично, только отягощение производит левая рука. Расположив руки таким способом, нужно наклониться над пациентом и оказать давление корпусом на область расположения выбранного остистого отростка через выпрямленные руки. Затем следует произвести раскачивающие движения своим корпусом, увеличивая давление веса тела на пациента и ослабляя его. Прилагать усилие нужно на выдохе пациента, в этот момент позвонок должен сместиться до границы движения в ПДС.
Прием следует повторить 6-10 раз. Завершить мобилизацию можно манипуляционным толчком.
Данный прием используется в тех случаях, когда невозможно выполнить приемы с длинными рычагами, т.к. это может спровоцировать боль. Прием эффективен при люмбаго, спондилезе, последствиях травм позвоночника.
7. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения (в положении лежа на животе).
Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свисают с кушетки.
Исходное положение врача — сбоку от больного, на той стороне, на которой будет выполняться мобилизация.
Наклониться и положить руки на крыло подвздошной кости, образующей с крестцом сочленение, на которое будет оказываться воздействие. Локтевой край одной кисти должен располагаться вдоль суставной щели, другая кисть помещается сверху для отяго-щения, при этом ее пальцы направлены в противоположную сторону, а локтевой край совмещается с локтевым краем кисти руки, находящейся внизу.
Разогнуть свои руки в локтевых суставах и наклониться над тазовой областью па-циента. Мобилизация производится посредством раскачивающих движений своего корпуса, что дает усиление и ослабление силы давления. Наращивать усилие следует на выдохе больного. В результате этого произойдет смещение суставного края крестцово-подвздошного сустава, образованного подвздошной костью, вниз до границ движения.
Повторять прием следует 6-7 раз.
Данный прием мобилизации выполняется с целью подготовки для манипуляции этого сочленения и как самостоятельный прием при хронических болях в области крестцово-подвздошного сочленения.
8. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения (в положении лежа на спине).
Исходное положение пациента — лежа на спине, руки перекрещены натруди. Нога, расположенная на пораженной стороне тела, согнута в коленном и тазобедренном суста-вах и слегка приведена. Врач должен расположиться с противоположной стороны от согнутой ноги больного.
Положить одну руку ладонной поверхностью сверху на колено пациента, а другую — под крестец с задней поверхности бедра так, чтобы лучевой край ладони лежал вдоль суставной щели того сочленения, на котором будет проводиться мобилизация. Затем необходимо направить на колено пациента вес верхней части своего тела. Усилие от давления будет направлено на подвздошную кость (вниз и немного в сторону), суставный край крестцово-подвздошного сочленения сместится вниз, до границы движения. Наращи-вая и ослабляя усилие посредством качательных движений, медленно и плавно произвести мобилизацию суставных поверхностей.
Прием повторяется 6-7 раз.
Используется данный прием мобилизации при тех же показаниях, что и предыдущий (в положении лежа на животе).
9. При показаниях аналогичных предыдущим двум приемам можно применять и следующий прием мобилизации крестцово-подвздошного сочленения.
Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свободно свисают с кушетки. Врач должен расположиться со здоровой стороны на том уровне, где будет производиться манипуляция.
Наклониться и поставить кисть одной руки на область крестцовой кости пациента таким образом, чтобы локтевой край ладони проходил вдоль суставной щели, а пальцы были направлены в сторону головы пациента. Плечо и предплечье должно располагаться почти перпендикулярно кисти, лежащей на крестцовой кости, локтевой сустав — полностью разогнут. Другую руку нужно положить под таз больного, захватив кистью передневерхний гребень дальнележащей подвздошной кости. Рука должна быть полностью разогнута в локтевом суставе.
Мобилизационный прием начинается с вытягивания подвздошной кости в направлении на себя (вверх). В это же время производится давление другой рукой на крестцовую кость пациента. Давление следует производить достаточно сильно.
Данный мобилизационный прием заключается в смещении суставного края подвздошной кости вниз в пределах границ движения.
Прием повторяется медленно и плавно 5-7 раз.
10. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразного расположения ладоней (по А. Стоддарту).
Рисунок 407.
Исходное положение пациента — лежа на кушетке, руки свободно лежат вдоль туловища. Врач должен занять позицию с пораженной стороны, на уровне, где будет производиться мобилизация.
Одну руку поставить ладонью против верхне-задней ости близлежащей подвздошной кости, пальцы направить к голове больного.
Ладонь другой руки расположить на нижней половине крестцовой кости рядом с суставной щелью того сочленения, на которое будет направлено воздействие. Пальцы руки направить в противоположную сторону. Локтевые суставы нужно максимально разогнуть (рис. 407). Перенести вес своего тела на вытянутые руки. С помощью раскачи-вания корпуса давление усиливается (на выдохе пациента) или плавно ослабляется. С помощью мобилизации производится поворот суставных поверхностей крестцово-под-вздошного сочленения в противоположных друг другу направлениях до возможных границ движения.
Прием выполняется плавно, повторять его можно 6-7 раз.
Данный прием мобилизации используется в качестве подготовительного этапа при манипуляции крестцово-подвздошного сочленения и как самостоятельный прием при хронических болях в этой области.
Приемы манипуляции на поясничном, крестцовом отделах позвоночника и на крестцово-подвздошных отделах позвоночника. На уровне пораженного меж-позвонкового диска латерально производят дистракцию ПДС (рис. 408).
Рисунок 408. Дистракция ПДС на уровне диска L3-L3 слева.
Рисунок 409. Транспозиция (начало) дугоотросчатого сустава, создание распорки за счет настоящего сустава и связок ПДС.
Рисунок 410. Транспозиция (конец)
дугоотросчатого сустава с последующей фиксацией в заданном положении за счет рефлекторной реакции связочно-мышечного аппарата ПДС.
Затем, углубляясь в ткани производят транспозицию дугоотросчатого сустава в нужное положение (рис. 409, 410). Аналогичным образом воздействуют на противоположной стороне (рис. 411, 412, 413, 414) по схеме; дозированная дистракция транспозиция сустава в нужное положение фиксация ПДС в заданном положении за счет создания распорки и рефлекторной реакции связочно-мышечного аппарата ПДС.
Рисунок 411. Дозированная дистракция
Рисунок 412. Транспозиция сустава в нужное положение
Рисунок 413. Фиксация ПДС в заданном положении за счет создания распорки и рефлекторной реакции связочно-мышечного аппарата ПДС
1.Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением разгибания и коротких рычагов.
Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свисают с кушетки. Чтобы усилить лордоз в области поясницы, можно подложить две небольшие подушки под бедра и под грудь больного на уровне его подмышек. Врач должен стоять сбоку на уровне таза пациента.
Рисунок 414.
Положить ладонь на остистый отросток нужного позвонка так, чтобы она захватывала
нижерасположенное межостистое пространство (рис. 407). Пальцы кисти должны быть направлены к голове пациента, а лучезапястный сустав разогнут под углом в 90 градусов. Вторую руку следует поместить сверху для отягощения первой руки таким образом, чтобы ее пальцы охватывали запястье первой руки (большой палец направлен вверх), а локтевой край давил на основание пястных костей руки, находящейся внизу.
Наклониться и, не сгибая локтей, перенести вес тела на кисти рук. Когда в месте контакта возникнет ощущение преднапряжения, нужно выполнить мелкоамплитудный толчок, при котором рука, лежащая внизу, выполняет движение вниз и в сторону головы пациента, верхняя рука направляет усилие вниз и к ногам больного.
2. Манипуляция на пояснично-крестцовом отделе позвоночника с применением разгибания и коротких рычагов.
Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свисают с кушетки, для усиле-ния лордоза необходимо положить под грудь и под бедра подушки.
Мышцы пациента должны быть полностью расслаблены, поэтому предварительно следует провести массаж, приемы ПИР и мобилизации.
Врач должен занять положение сбоку от больного, на уровне его таза.
Положить руку ладонью на пояснично-крестцовый сегмент так, чтобы локтевой край ладони проходил по межостистому пространству позвонков L5-S1. Поверх этой руки нужно установить для отягощения кисть другой руки так, чтобы основание ее ладони располагалось на основаниях пястных костей нижней руки.
Наклонившись к больному, следует перенести вес своего тела на руки, выпрямленные в локтях, чтобы усилие через кисти передалось в место контакта. При ощущении пред-напряжения в выбранном ПДС (на выдохе больного) резким движением опустить верхнюю часть тела вниз.
Данный прием мобилизации выполняется при гипомобильности сегмента L5-S1. При стреляющих болях по ходу седалищного нерва этот прием проводить нельзя.
3. Манипуляция на сегментах L4-L5 и L5-S1 с применением разгибания и длинных рычагов.
Рисунок 415.
Исходное положение больного — лежа на животе, лоб опирается на скрещенные руки. Врач должен встать со стороны, противоположной той, на которой будет производиться воздействие, на уровне таза пациента.
Захватить одной рукой коленный сустав с наружной стороны, ладонь другой руки положить на заднюю ость подвздошной кости.
Разогнуть захваченную ногу пациента в тазобедренном суставе и, приложив усилие, выполнить ее пассивное приведение (рис. 415).
При возникновении преднапряжения в месте контакта ладони с поясничными сегментами L4-L5 и L5-S1, произвести манипуляционный толчок посредством короткого усиления давления с помощью кисти, лежащей на подвздошной кости. Для произведения толчка нужно на выдохе пациента резким движением наклонить корпус, при этом усилие должно быть направлено в сторону головы больного. Синхронно с этим движением производится усиление тяги вверх захваченной конечности пациента. В результате происходит переразгибание и боковое сгибание поясничного отдела позвоночника в противоположную от пораженной сторону.
Данный прием выполняется при односторонних поясничных болях. Рекомендуется проводить его для лиц пожилого возраста.
4. Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением разгибания и латеральной дистракции.
Рисунок 416. Рисунок 417.
Исходное положение пациента — лежа на животе, лоб опирается на скрещенные ру-ки. Врач должен стоять сбоку от пациента, возле его здоровой стороны.
Необходимо наклониться и скрестно поставить кисти и предплечья на пораженную сторону, локти при этом должны быть согнуты под углом 90 градусов (рис. 416).
Нижележащая кисть должна упираться основанием в гребень подвздошной кости, а основанием вышележащей оказывать давление на нижние ребра по направлению к голове пациента.
Перевести вес верхней половины тела на кисти рук. Когда возникнет состояние пред-напряжения, нужно резким толчком верхней части корпуса вниз форсировать давление в вертикальном направлении (на выдохе пациента). Одновременно производится дистрак-ция пораженного сегмента поясничного отдела позвоночника.
Прием применяется при поражениях ПДС поясничной области с односторонней симптоматикой.
5. Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением ротации.
Для эффективности этого приема необходимо воспользоваться более низкой кушеткой (не выше 50 см).
Исходное положение пациента — лежа на здоровом боку. Руку, оказавшуюся вверху, нужно отвести за спину, плечо руки, лежащей внизу, должно быть немного выдвинуто вперед. Бедро ноги, лежащей сверху, следует согнуть в тазобедренном суставе под углом 90 градусов, а коленный сустав этой же ноги тоже должен быть согнут и несколько выдвинут вперед. Благодаря такому положению будет достигнута небольшая ротация таза кпереди, а грудной клетки — кзади.
Врач должен расположиться на уровне поясницы пациента.
Положить основание одной руки на большой вертел ближерасположенного бедра, дру-гую кисть нужно расположить на передней поверхности плеча, расположенного вверху (рис. 417). Затем следует наклониться над пациентом и перенести вес своего тела на кисти, в результате чего ротация грудной клетки и таза в противоположных направлениях усилится, произойдет разблокирование пораженных суставов поясничного отдела.
В течение нескольких секунд необходимо продолжать усиливать ротацию, и в момент возникновения преднапряжения произвести манипуляционный толчок, выдвинув свой корпус вперед. Данный прием применяется при сегментарной гипомобильности поясничного отдела позвоночника, что сопровождается возникновением острых и хронических болей локального характера.
6. Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием.
Исходное положение пациента — лежа на здоровом боку. Нога, лежащая сверху, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Вышележащее плечо должно быть ротировано назад, располагаясь параллельно корпусу, локтевой сустав направлен назад, а предплечье — поперек корпуса. Нижележащее плечо выведено вперед по отношению к корпусу. Врач должен занять позицию на уровне того участка, на котором будет проводиться мобилизация, лицом к пациенту.
Рисунок 418.
Провести руку в пространство, образованное плечом, предплечьем и корпусом больного, и опереться предплечьем на его грудную клетку. Предплечье другой руки следует разместить поперек тазобедренного сустава и ягодицы пациента, расположенных вверху. Кисти обеих рук нужно расположить на позвонках сегмента, на который будет направлено воздействие. При этом кисть одной руки полностью лежит на нижележащей части поясницы (большой палец фиксирует остистый отросток верхнего позвонка выбранного сегмента с отдаленной от кушетки стороны), а большой, указательный и средний пальцы другой руки должны захватывать остистый отросток нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 418).
Расположив руки таким образом, необходимо перенести вес тела на свои предплечья и усилить ротацию таза и грудной клетки пациента в противоположных направлениях. Повторять движения нужно до тех пор, пока прилагаемое усилие не сосредоточится в месте нахождения нужного сегмента и не возникнет состояние пред напряжения. На выдохе больного следует выполнить короткие разнонаправленные движения пред-плечьями, усиленные весом своего корпуса. Так производится манипуляционный толчок, который усиливается разнонаправленным давлением пальцев обеих рук на нижний и верхний позвонки сегмента. При этом верхний позвонок смещается вниз, а нижний — вверх. В результате манипуляции происходит разблокирование сегмента на вышераспо-ложенной части позвоночника.
Данный прием мобилизации удобен тем, что, устраняя сегментарную гипомобиль-ность, воздействует на каждый сегмент поясничного отдела позвоночника в отдельности.
7. Манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудер-жанием.
Исходное положение пациента — сидя верхом на кушетке, руки скрещены на груди, каждая кисть обхватывает противоположное плечо. Врач должен расположиться возле больного со стороны предполагаемого воздействия.
Провести руку под одноименной подмышечной впадиной больного и произвести захват кистью этой же руки противоположное плечо пациента. Большой палец другой руки поставить на удаленную от него боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка того сегмента, на котором будет производиться манипуляция. Остальные пальцы этой кисти нужно расположить параллельно реберной дуге на соответствующей стороне поясницы. Для расхождения остистых отростков двух позвонков, из которых состоит выбранный ПДС, нужно немного наклонить вперед корпус пациента. Затем повернуть одной рукой верхнюю половину корпуса клиента до той границы, при которой над большим пальцем, фиксирующим нижний позвонок выбранного сегмента, возникнет ощущение преднапряжения. В этот момент на выдохе больного следует выполнить манипуляционный толчок при резком кратковременном усилении ротации с одновремен-ным увеличением давления большого пальца на остистый отросток нижнего позвонка в направлении ротации.
Чтобы таз пациента при выполнении манипуляции не смещался, желательно восполь-зоваться помощью ассистента, который удерживал бы колени пациента.
Данный манипуляционный прием применяется при сегментарной гипомобильности с ограничением ротации.
8. Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с ротацией.
Исходное положение пациента — лежа на пораженном боку, под шею и голову должна быть подложена подушка. Нижележащая нога должна быть прямой, а вышележащую необходимо согнуть в тазобедренном и коленном суставах. Плечо и плечевой сустав, расположенные внизу, должны быть выдвинуты вперед, вышележащая рука — согнута в локте, плечо располагается вдоль грудной клетки, а предплечье — поперек нее. Врач должен стоять лицом к пациенту, на уровне его таза.
Прижать одну руку ладонью к крестцу пациента, при этом локтевой край ладони должен лежать вдоль суставной щели крестцово-подвздошного сочленения, на котором будет производиться манипуляция, пальцы — направлены к голове больного. Предплечье этой руки должно располагаться под прямым углом к поверхности таза пациента.
Предплечьем другой руки нужно опереться на переднюю поверхность плечевого сус-тава пациента.
Ногу, расположенную ближе к тазу пациента, согнуть в коленном суставе и очень осторожно расположить поверх согнутой в коленном суставе ноги больного.
Наклонившись над пациентом, произвести ротацию корпуса пациента в направлении от себя. Больной должен повернуть голову в направлении ротации. Затем следует постепенно наращивать ротацию и увеличивать давление ладонью, лежащей на крестце пациента, одновременно усиливая давление своим коленом на колено пациента для стабилизации его таза.
При возникновении преднапряжения в крестцово-подвздошном сочленении необ-ходимо выполнить мобилизационный толчок посредством короткого движения ладони, лежащей на крестце пациента. Толчок должен быть направлен к передней брюшной стенке и немного вверх. Синхронно производится усиление давления на колено пациента с короткой ротацией таза больного на себя.
Данный прием мобилизации применяется при функциональной блокировке крестцово-подвздошного сочленения.
Техника лечения миотендопатий и невропатий при поражениях суставов верхней конечности. Прежде чем ближе подойти к вопросам техники мобилизации суставного аппарата и мышц конечностей, нужно упомянуть об условиях биомеханики суставов, которые определяют точки приложения и направление мобилизирующих воздействий.
Техники мобилизации, нацеленные на нормализацию движений в пораженных суставах, должны учитывать как угловые, так и трансляторные компоненты движения. Хотя трансляторное лечение, в основном, использует принцип параллельного переме-щения обоих партнеров, образующих сустав, здесь имеется угловое препятствие моби-лизации, так называемое правило выпуклости-вогнутости, которое гласит, что направле-ние лечебного воздействия зависит от того, выпуклую или вогнутую форму имеет суставная поверхность дистального или проксимального сегмента. Как правило, один сегмент, чаще дистальный, осуществляет движение, а второй фиксирует. Если суставная поверхность фиксируемого проксимального сегмента имеет вогнутую форму, а суставная поверхность дистального сегмента выпуклая, то при ограничении движений мобилизация осуществляется в противоположном ограничению движений направлении, а при обратных соотношениях — в том же направлении.
Мобилизация суставов должна исходить из анатомических особенностей пораженного отдела, и, если не следовать этим правилам, результаты лечения могут быть неблагоприят-ными.
Плечевой сустав — это шаровидный сустав, обладающий наибольшим объемом произвольных движений. Функцию этого сустава можно определить с помощью иссле-дования игры сустава. Суставная поверхность так называемого фиксированного второго компонента этого сустава вогнутая. Таким образом, мобилизирующие импульсы должны действовать в направлении, противоположном ограничению движения. Ограничение движений в плечевом суставе, в основном, имеет две причины. Оно может быть обуслов-лено воспалительными процессами в капсульном аппарате или, что бывает чаще, рефлек-торными миотендопатиями так называемой манжетки ротаторов. В то же время как при ограничении подвижности, связанном с изменениями капсулы по типу застывшего плеча, рефлекторную терапию следует считать лишь адьювантным средством, поскольку течение заболевания нужно рассматривать как неизменяемый длительный процесс, при рефлек-торных миогенных нарушениях изометрия помогает особенно эффективно. Хорошо зарекомендовали себя следующие приемы.
Для постизометрической релаксационной терапии подостной мышцы (болезненность при наружной ротации против сопротивления) больной принимает положение сидя. Он отводит плечо до горизонтальной поверхности, предплечье согнуто и свободно свисает вниз. Врач охватывает руку пациента выше и ниже локтевого сустава, осуществляет внутреннюю ротацию в возможных пределах, фиксирует это положение против легкого сопротивления, оказываемого больным, пытающимся ротировать конечность кнаружи, и затем на стадии расслабления увеличивает внутреннюю ротацию. Этот достигнутый увеличенный объем внутренней ротации служит исходной точкой для повторения этого маневра. Растяжение надостной мышцы также осуществляется в положении сидя. Руки полностью приведены, согнуты в локтях и заложены как можно выше за спину, кисти пронированы. Врач усиливает это положение, и фиксируя его на пределе, изометрически напрягает абдукторы. Через 6-10 с на стадии расслабления растягивают мышцу, переместив согнутую руку еще выше из исходного положения. Подлопаточная мышца действует преимущественно как внутренний ротатор. Ее основной антагонист — под-остная мышца. Для постизометрической релаксации плечо также отводят до горизон-тальной плоскости за тем исключением, что согнутое в локтевом суставе предплечье смотрит вверх. Врач обхватывает руку больного и форсирует исходное положение в направлении наружной ротации. Соответственно достигается изометрическое сопротив-ление и постизометрическое растяжение.
Стерноклавикулярный сустав. Простая блокада этого сустава без артроза относительно редкая. Самый эффективный метод — это растягивание сустава: врач со скрещенными руками помещает одну гороховидную кость своей кисти против медиального конца ключицы снизу, а гороховидную кость другой кисти против рукоятки грудины сверху. Предварительное напряжение достигается легким давлением, разделяющим руки в противоположном направлении. Затем врач пружинит сустав в дистракцию.
Акромиоклавикулярный сустав. Для того, чтобы освободить это соединение, наиболее важный метод состоит в пружинящих движениях с ним в вентродорсальном и краниокаудальном направлении. Пациент лежит на спине, врач становится сбоку стола. Для того, чтобы провести вентродорсальное пружинивание, он помещает свой правый тенарный выступ к правой ключице, фиксируя плечо пациента другой рукой. Теперь он применяет легкое давление к ключице сверху, а затем отпускает ее. Если игра сустава нормальная, то он почувствует, что ключица пружинит назад, и увидит движение между концом ключицы и плечом. Пружинистость отсутствует при акромиоклавикулярной блокаде.
Для того, чтобы восстановить его, терапевт повторяет мягкие надавливания тенарным выступом, совершенно не увеличивая силу, а затем отпускает. После пяти повторений на скорости 2 в секунду он обычно чувствует некоторую упругость, после 15-20 повторений (10-15 сек.) диапазон более не нарастает. Для краниокаудальных пружинящих движений терапевт стоит сбоку от стола и фиксирует согнутый локоть ладонью, помещая тенарный выступ другой руки на ключицу сверху, а затем давая легкое пружинящее надавливание со скоростью два в секунду, за которым следует расслабление. Если он не видит и не чувствует упругости между ключицей и плечом, он повторяет маневр, так же как и для дорсовентральной упругости.
Получается так, что именно обратная упругость освобождает соединение, и, таким образом, худшей ошибкой является увеличение давления, если не чувствуется упругость (это также, как стараться освободить пружину, нажимая на нее). Лечение должно всегда применяться в обоих направлениях, потому что подвижность может быть блокирована в каждом из них. Другой полезный метод: вытяжение — мобилизация. Пациент сидит на низком стуле, терапевт стоит на стороне повреждения сзади отведенной руки. Он захва-тывает руку выше локтя, а тенарным выступом другой (правой) руки на левой ключице он фиксирует латеральный конец ключицы легким нажатием сверху. Он применяет вытя-жение через руку, которая слегка поднята, отведена и вытянута вперед, делая легкое движение ротации, пока он чувствует приглушенный скрипящий звук под рукой, фикси-рующей лопатку. Миотендопатия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча также вызывает боли в плечевом суставе. Для растягивания этой части мышцы больной сидит, заложив руку на больной стороне за спину. Пронированную кисть старается дотя-нуть до ягодицы на противоположной стороне, здесь максимально усугубляют пронацию и достигают изометрического напряжения при попытке больного супинировать предплечье.
Фаза расслабления служит для усиления пронации с одновременной тягой за кисть в каудальном направлении. Чистая ритмическая мобилизация не имеет очень большого значения, т.к. при ограничении подвижности в плечевом суставе трансляторное каудаль-ное скольжение головки плеча чаще всего ограничено. Нам кажется целесообразным лишь следующий прием мобилизации. В положении больного сидя врач пальцами обхватывает сзади согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтю, отводит руку примерно на 60° и в этом положении другой рукой, лежащей выше и чуть латеральнее акромиального отростка, осуществляет ритмические направленные строго каудально импульсы.
Для области локтевого сустава мобилизация используется, в основном, для лечения болезненных надмыщелчков (в сочетании с мышечным расслаблением). Самыми важ-ными методами здесь являются вытяжение и латеральные упругие движения, которые также важны для диагностики. Пациент лежит на спине, рука, которая подвергается лечению, согнута в локте. Терапевт фиксирует предплечье к своему плечу и помещает руку, которая будет производить вытяжение, на предплечье близко к локтю. Другой рукой на плече выше локтя он фиксирует руку пациента к столу сверху. Вытяжение произво-дится вдоль оси руки пациента рукой врача, находящейся на предплечье, вытяжение становится сильней, если врач нажимает большим пальцем другой руки (находящейся выше локтя) на руку, проводящую рывок и в то же время увеличивает флексию локтя, прижимая своим плечом предплечье пациента, и 1 палец руки врача фиксирует плечо пациента, а большой палец выполняет роль опоры рычага.
Латеральные пружинящие движения. Пациент может сидеть или лежать на спине, в то время как рука, на которую направлено воздействие, вытянута, но не слишком перенап-ряжена (локоть не должен быть замкнут). Терапевт становится лицом к локтю (с локтевой или лучевой стороны), одной рукой, находящейся сверху запястья, он фиксирует предпле-чье к своему телу; другой рукой он берет локоть со стороны, большой палец вверху, остальные пальцы внизу. Прижимая мягко руку к локтю со стороны, он достигает предварительного напряжения, следующим мягким толчком нажимает на сустав, создавая растяжение на противоположной стороне. Если лучевые надмыщелки болезненны, как правило, упругости нет (или она нарушена) в локтелучевом направлении, а если болезнен-ны локтевые надмыщелки, мы иногда находим ограничение лучелоктевой упругости. Для мобилизации пружинящие движения повторяются ритмично. Тот же метод используется для произведения толчковой манипуляции после предварительного потрясения в лучевом или локтевом направлениях. Быстрое встряхивание является полезной переменой для самолечения.
Здесь две важных технических детали: терапевт стоит на уровне локтевого сустава, чтобы рука, пружинящая сустав или производящая толчок, поддерживалась туловищем, т.е. движения шли от таза врача или даже от его ног, рука, захватывающая предплечье, здесь только для фиксации и не должна быть неправильно использована как рычаг.
Если толчок в лучевом или локтевом направлении не принес успеха, рывок можно применить по отношению к головке лучевой кости большим пальцем, из дорсального аспекта, рука вытянута. Этот метод может быть слишком грубым и вместо него можно применить одинаково эффективный метод мягкого покачивания. Пациент сидит или лежит на спине; терапевт захватывает вытянутую руку двумя руками, прямо над локтем, держа ее в максимальной супинации и мягко встряхивает ритмично, пока пациент полностью расслабится.
Эпикондилит лучевого надмыщелка сопровождается напряжением разгибателей и супинатора и проявляется блокированием движений в луче-плечевом сочленении. На это и направлено лечение. Вследствие напряжения супинатора пронация при фиксированном локтевом суставе ограничена. Используется следующая техника воздействия. Кисть разогнутой руки по возможности сильно пронируют и фиксируют в этом положении. Изометрическая активизация достигается путем легкой супинации против сопротивления. На стадии релаксации пассивное усиление пронации приводит к растяжению супинатора. Этот же маневр может выполняться и при согнутом предплечье, но этот вариант является не столь эффективным. То же самое справедливо и для растягивания экстензоров.
При растяжении разгибателей исходят из того, что при разогнутом локтевом суставе лучезапястному и пястно-фаланговым суставам пассивно придают положение макси-мального сгибания. Сопротивление в виде попытки разгибания, а затем усиление сгибания осуществляются обычным образом. Для мобилизации головки луча больной кладет пред-плечье на стол. Врач зажимает лучевую кость под головкой между большим и указатель-ным пальцами, лежащими параллельно продольной оси кости. Другой рукой он фиксирует нижний конец плеча. Мобилизация осуществляется посредством ритмического перемеще-ния проксимального конца луча в ладонную и тыльную стороны. При ульнарном эпикондилите напряжены сгибатели пальцев по ульнарной стороне предплечья. Лечение осуществляется в положении сгибания в локтевом суставе, кисть максимально согнута к тылу и пронирована с сопротивлением, направленным в сторону сгибателей, и с после-дующим усилением тыльного сгибания и пронации.
Как при лучевом, так и при ульнарном эпикондилите изометрию можно целенаправ-ленно осуществлять и при самолечении, сопротивление и растяжение осуществляется кистью здоровой конечности.Возникающие после длительной иммобилизации гипсовыми повязками или лонгетами нарушения функции лучезапястного сустава с сопровождаю-щими их болями хорошо поддаются мобилизирующему лечению. Для мобилизации больной кладет предплечье на стол ладонной поверхностью вниз так, чтобы лучезапястный сустав находился у его края. Врач одной кистью фиксирует к столу предплечье больного над лучезапястным суставом, а другой захватывает сверху запястье и пясть. Теперь с осуществлением легкой тяги производится мобилизация ритмическими направленными в ладонную сторону импульсами в смысле параллельного перемещения суставных поверхностей лучезапястного сустава.
Та же техника может применяться при укладке предплечья на тыльную поверхность или на локтевую и лучевую сторону с учетом правила выпуклости-вогнутости после определения направления ограничения функции.
Для лечения суставов пальцев врач фиксирует своей рукой предплечье больного к своему туловищу или к столу, положив пальцы проксимальнее пораженного сустава. Большим и указательным пальцами второй руки зажимают дистальный сегмент пальца. Из этого исходного положения с применением тяги производят мобилизацию в ладонном и тыльном направлении.
Техника лечения синдромов тазовой области и нижней конечности. Дифферен-циальная диагностика болевых синдромов этой локализации часто представляет труднос-ти, и их дифференциация с вертеброгенными формами требует точного структурно обос-нованного функционального исследования. При этом не только тазобедренный сустав, но и мышечные структуры часто могут обусловливать как локализованные боли, так и боли по типу ишиалгий. Здесь нужно прежде всего думать о поражении:
— подвзошно-поясничной мышцы,
— большой и средней ягодичных мышц,
— ишиокруральных мышц.
Для мануальной терапии лучше всего подходит лечение в постизометрической релаксации. Для воздействия на укороченную и напряженную подвздошно-поясничную мышцу больной ложится на спину, придвинув ягодицы к ножному краю стола. Нога на здоровой стороне согнута, колено прижато к груди, и больной удерживает его обеими руками, чтобы фиксировать таз. Второй рукой, положенной над коленным суставом сво-бодно свисающей другой ноги, врач, сопротивляясь ее сгибанию, добивается изометри-ческой активизации мышц. На стадии расслабления используется собственный вес конечности, этот эффект несколько усугубляется легким надавливанием рукой на колено вниз. Как и во всех ранее описанных случаях использования изометрии, этот прием требуется повторить несколько раз. Самолечение осуществляется в том же положении, вторая нога фиксирована. Свободно свисающую ногу изометрически активизируют против силы тяжести, и на стадии расслабления сила тяжести оказывает растягивающее действие. Напряженные состояния больной ягодичной мышцы могут принимать форму копчиковых болей, поэтому при кокцигодиниях соответствующее лечение должно включать и растягивание этой мышцы. Для этого больной ложится на живот, ротирует нижние конечности внутрь, так, чтобы пятки смотрели наружу, что обеспечивает наилучшее исходное состояние для этой мышцы. Врач скрещенными руками разводит ягодицы, надавливая на них книзу и кнаружи. К концу этого маневра возникает изометрическая активизация, когда больной в ответ на имеющееся противодействие пытается сблизить ягодицы. После этого ягодичную мышцу еще слегка растягивают книзу и кнаружи. При самолечении больной раздвигает и фиксирует ягодицы своими руками.
Для лечения средней ягодичной мышцы, чье напряжение часто способствует возникновению коксалгий, больной ложится на спину; пораженная нижняя конечность разогнута и максимально приведена, вторая нога согнута в коленном суставе и перекинута через выпрямленную конечность. Врач становится со здоровой стороны и фиксирует одной кистью противолежащее крыло таза, надавливая на него сверху, а второй рукой максимально увеличивает приведение. Соответственно это вызывает сопротивление и растяжение мышцы. Для лечения синдрома грушевидной мышцы больной ложится на живот, нога на пораженной стороне согнута под прямым углом в коленном суставе, и голень как можно дальше отклонена кнаружи (внутренняя ротация в тазобедренном суставе). Врач, обхватив голень в области внутренней лодыжки, оказывает сопротивление попыткам наружной ротации бедра, что приводит к изометрическому напряжению. На стадии расслабления рукой в сочетании с весом собственного тела еще немного усугуб-ляют внутреннюю ротацию.Напряжение седалищно-тибиального тракта вызывает радикулитоподобные явления с ложноположительным симптомом Ласега, стимулируе-мым натяжением мышц при обследовании. Исходное положение для лечебного сеанса соответствует укладке для осуществления маневра Ласега — нога поднята и разогнута в коленном суставе. К концу максимально возможной амплитуды подъема ведущая рука врача осуществляет сопротивление, вызывая изометрическое напряжение, а затем немного поднимает ногу кверху. Для самолечения в этих целях можно использовать ремень или полотенце.
Объем движений в тазобедренном суставе при наличии его ограничения можно также увеличить с помощью соответствующих мобилизирующих воздействий. Чаще всего используются две рекомендуемые трансляторные техники, которые выполняются следую-щим образом. Больной лежит на спине, врач стоит у ножного конца стола и берется за пораженную ногу обеими руками над голеностопным суставом таким образом, чтобы большие пальцы его кистей лежали сверху. Затем прямую ногу слегка поднимают (примерно на 30°), отводят на 15° и ротируют кнаружи на 15°. В этом удобном для тазобедренного сустава положении врач осуществляет тягу за нижнюю конечность, откло-нившись назад. Для того, чтобы больной при этом не скользил по гладкой поверхности стола в сторону тяги, можно фиксировать его туловище ремнем, продетым между ногами и укрепленным у головного конца стола. На многих столах имеется соответствующий обшитый тканью валик для противоупора, который помещают между ногами больного, чтобы его туловище не скользило при тяге за нижние конечности.
Возможен и модифицированный маневр, для этого тракционный импульс приклады-вается в непосредственной близости к тазобедренному суставу. Для этого врач садится сбоку у пораженной стороны, больной кладет голень ему на плечо. Руками с перепле-тенными пальцами врач обхватывает бедро пациента над паховой складкой. Тракционное усилие направлено дистально и кнаружи примерно по продольной оси шейки бедра. Нарушения функции и сопутствующие им жалобы на состояние коленного сустава также поддаются мобилизирующему лечению.
Приводим несколько приемов.
Коленный сустав. Метод исследования и восстановления игры сустава начинается с коленной чашечки; при вытянутой ноге и расслабленных квадрицепсах коленная чашечка должна свободно двигаться к бедренной кости во всех направлениях, если и имеется ограничение, то нет настоящей блокады: то что мы находим — некоторое сопротивление, как будто бы коленная чашечка движется по неровной, шероховатой поверхности. Это чувство еще более выражено, если применить к коленной чашечке давление сверху, в то время как другая рука оказывает слабое давление сверху тенарным выступом, или большим пальцем. Двигая обеими руками слажено, врач теперь движет коленную чашечку так, чтобы чувствовать, где находится шероховатость, затем он слегка увеличивает давление как бы для того, чтобы выровнять шероховатость, не вызывая боли. После нескольких повторений он чувствует, что шероховатость и сопротивление исчезают. В этот момент пациент чувствует также значительное облегчение. Этим методом можно научить пациента самолечению. Коленный сустав можно лечить также методами дистракции. Простейший — положить пациента на живот на мат, или на пол, колени сог-нуты под прямым углом. Врач стоя кладет одну ногу на бедро над коленом и захватывает ногу обеими руками вокруг лодыжки, подтягивая в вертикальном направлении. Как и в локтевом суставе, важным методом являются латеральные пружинящие движения для проведения дистракции в суставе по латеральной или медиальной стороне. Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но не перенапряжены. Врач становится у стола, вдоль колена, на которое направлено воздействие, одной рукой захватывает внутреннюю лодыжку пациен-та, слегка поднимая голень над столом. Другой рукой, поддерживаемой туловищем, он оказывает легкое давление на уровне сустава для достижения предварительного напря-жения, затем пружинит сустав медиально. Для того, чтобы пружинить сустав латерально, врач может сидеть на столе между ногами пациента, лицом к коленному суставу. Быстрое покачивание является эффективной альтернативой медленному пружиниванию. Для применения легкого толчка, который иногда полезен, мы просим пациента наклониться и выпрямить колено, когда пациент активно выпрямляет сустав, врач производит легкий толчок коленного сустава рукой в медиальном или латеральном направлении.
Так же как и для локтя, важно, чтобы терапевт стоял на уровне колена так, чтобы рука, которая пружинит сустав, поддерживалась движениями тела; рука, которая захватывает пятку, используется только для фиксации, ею нельзя производить рывок. Быстрое потрясывание полезная альтернатива этому методу.
Больной лежит на спине. Пораженная нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на плоскости стола. Врач садится на край стола у согнутой ноги, берется руками за голень под коленным суставом так, чтобы большие пальцы обеих кистей лежали параллельно друг другу на передней поверхности голени по направлению общей связки надколенника, а остальные пальцы находились в подколенной ямке. В этом положении можно проверить не только состояние крестообразных связок (симптом выдвижного ящика), но и при нали-чии ограничения движений в коленном суставе осуществить мобилизацию. В соот-ветствии с правилом выпуклости-вогнутости суставных поверхностей при ограничении сгибания головку большеберцовой кости ритмически перемещают кзади, а при ограниче-нии разгибания трансляторная мобилизация осуществляется в вентральном направлении. Поскольку почти при всех требующих мобилизации состояниях коленного сустава нарушено и скольжение надколенника, следует учитывать и следующий маневр, осущес-твляяемый в этой области. Техника его проста. Нога разогнута, мышцы расслаблены, надавливая на надколенник с верхнего конца, его сдвигают книзу, повторяя этот маневр, напоминающий работу рубанком, несколько раз.
Следующим приемом в положении максимально возможного сгибания в коленном суставе усиливают внутреннюю и наружную ротацию. Для этого пораженную нижнюю конечность максимально сгибают в коленном суставе и на 90° в тазобедренном. Одну руку врач кладет в подколенную ямку, зажимая коленный сустав между большим и указательным пальцами, Другой берется внизу за голень и при внутренней ротации стопы старается увеличить сгибание, поворачивая пятку таким образом, чтобы она отодвинулась примерно на 20 см кнаружи. В заключение маневр повторяют в отношении наружной ротации, поворачивая пятку в сторону контрлатерального тазобедренного сустава. Ритми-чески повторяющееся сгибание в положении внутренней и наружной ротации при ограничениях сгибания на конечных стадиях дополняется манипуляционным импульсом, когда после соответствующего предварительного напряжения осуществляют кратковре-менное импульсоподобное надавливание в сторону сгибания. Само собой, это воздействие должно осуществляться особенно осторожно.
При ущемлении внутреннего мениска при несильном его раздражении осуществляется щадящая попытка вправления. Больной лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь, в коленном суставе также имеется небольшое сгибание. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой он берется за пятку и фиксирует ногу, другую кладет на наружную поверхность коленного сустава. Этой рукой он осуществляет непрерывное направленное кнутри надавливание, в то время как пациент с помощью тяги, осуществляемой за пятку второй рукой врача, медленно разгибает ногу в коленном суставе.
При ущемлении наружного мениска используется сходная техника за тем лишь отличием, что конечность в тазобедренном суставе слегка ротирована кнаружи, а рука врача, лежащая на внутренней поверхности коленного сустава, осуществляет целенаправ-ленное давление кнаружи.
Боли в области головки малоберцовой кости чаще всего обусловлены миотендопатиями прикрепляющейся там двуглавой мышцы бедра. Мануальная медицина здесь также с успехом использует постизометрическую релаксацию. Врач держит стопу на пораженной стороне и сгибает разогнутую в колене ногу в тазобедренном суставе, увеличивая внут-реннюю ротацию стопы до максимально возможного безболезненного объема. После изо-метрической активизации, вызываемой попыткой выполнить движения в противо-положном направлении, осуществляется растягивание мышцы путем дальнейшего сгибания и внутренней ротации.
Нарушения функции голеностопного сустава и суставов стопы, прежде всего посттравматического характера, но также и статически обусловленные, являются еще одной благодарной областью использования мобилизирующего лечения. Для мобилиза-ции голеностопного сустава больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе настолько, чтобы пятка лежала на столе. Врач фиксирует передний отдел стопы одной рукой, а другую кладет на переднюю поверхность нижнего конца голени и при нарушении подошвенного сгибания осуществляет ритмические толчки в направлении задней поверхности. Если же ограничено тыльное сгибание, то нижняя конечность должна быть полностью разогнута и лежать так, чтобы пятка заходила за край стола. Врач берется рукой снаружи за пятку, а другую руку кладет сверху кнутри от области таранного блока. При мобилизации таранную кость ритмически смещают дор-зально в голеностопном суставе. В дополнение к этому при ограничении подошвенного и тыльного сгибания оправдывает себя и техника вытяжения. Исходное положение стопы то же, что и в предыдущем случае с небольшим эквинусом.
Врач обеими руками обхватывает стопу с наружного и внутреннего ее края, переплетя или положив друг на друга пальцы, мизинцы при этом находятся на высоте сустава, а большие пальцы подушечками лежат на подошве. Тракционное мобилизирующее усилие должно быть направлено строго дистально. После соответствующего предварительного напряжения дальнейшим коротким тракционным усилием прикладывают манипуля-ционный импульс. Ограничение пронации и супинации, свидетельствующее о нарушении функции подтаранного сустава, лечат в положении больного на животе. Пятка повернута кверху, и стопа свисает с края стола таким образом, чтобы таранная кость оказалась фиксированной краем стола. Мобилизирующее усилие, направленное дистально, прикла-дывается к пятке.
Плюснево-фаланговые суставы анатомически относятся к суставам пальцев и поэтому мобилизируются аналогичным образом. При часто встречающемся плоскостопии благоприятное действие оказывают мобилизационные импульсы, передаваемые через плюсневые кости и основные суставы пальцев. Одну руку врач кладет на стоящую на столе стопу так, чтобы большой палец лежал сверху, и фиксирует им с внутренней стороны первое звено, другой рукой с наружной стороны он воздействует на второе звено, посылая ритмичные смещающие направленные в подошвенную сторону импульсы. Поменяв руки, подобным же образом воздействуют на второе-пятое звено. В заключение нужно представить еще две постизометрические техники, которые используются для лечения также распространенных ахиллодиний или проявлений, связанных с так называемыми пяточными шпорами.
Для лечения ахиллодиний больной лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Врач через контакт с подошвой стопы посредством тыльного сгибания последней обеспечивает натяжение ахиллова сухожилия и проверяет это натяжение второй рукой, лежащей на икре у ее нижнего конца. После изометрической активизации против сопротивления тыльное сгибание увеличивают, обеспечивая необходимое растяги-вание ахиллова сухожилия. Возможно и соответствующее самолечение. Оно осущест-вляется в положении сидя. Пятка пораженной конечности стоит на колене контра-латеральной ноги, и растягивание осуществляется собственными руками описанным выше образом.
Причина, вызывающая боли при пяточных шпорах, заключается в напряжении подошвенного апоневроза. Если вышеописанные техники мобилизации голеностопного сустава не устранили это напряжение, может помочь постизометрическое релаксационное лечение. Исходное положение то же, что и для лечения ахиллодиний. Врач кладет обе руки на подошву, одну в области пятки, а вторую на передний отдел стопы. Надавливая на передний отдел к тылу, он вызывает натяжение подошвенного апоневроза. После целенаправленной изометрической активизации против сопротивления надавливающей на передний отдел руки осуществляется растяжение сухожилия путем усиления тыльного сгибания. Самолечение осуществляется в том же положении, что и для самолечения ахиллодиний, с использованием вышеописанной техники.
Основным проявлением поражения лицевого нерва являются парез или паралич иннервируемых им мимических мышц (прозопопарез, прозопоплегия). Впервые паралич мимических мышц был описан Беллом в 1936 г. В настоящее время в зарубежной литера-туре, по классификации ВОЗ (Женева, 1982), идиопатические поражения лицевого нерва принято называть параличом Белла.
Постизометрическая релаксация мимических мышц проводится следующим образом. Кинестезической пальпацией определяют ядра формирующихся гипертонусов. Кожу лица обезжиривают и наклеивают на нее кусочки липкого пластыря (можно обойтись и без него). Врач указательным или большим пальцем руки контролирует состояние гиперто-нуса в полости рта; остальные пальцы, расположенные снаружи, производят основную манипуляцию - растяжение гипертонуса. Больной совершает какое-либо мимическое движение, направленное против внешнего сопротивления пальцев врача (т.е. производит изометрическое напряжение мышц), удерживая усилие слабой или средней интенсивности в течение 5-6 с. Противодействие должно быть адекватным силе поражен-ных мышц. Затем следуют активная релаксация и пассивное (с помощью пальцев врача) растяжение мимических мышц. Далее врач, удерживая в достигнутом положении растянутую мышцу, просит больного повторить упражнение. Обычно после 4-5 упражнений возникает стойкая релаксация мышцы на 12-24 ч. Больные это состояние описывают как раскованность, исчезновение стянутости, приятное безболезненное расслабление. Курс лечения в зависимости от степени и болезненности гипертонусов включает от 2-4 до 10-15 сеансов. В последующем возможна поддерживающая релаксация 1-2 раза в неделю.
При малой силе мышц достаточно ее простого растяжения (без активного сокращения) в фазе глубокого выдоха.
Эффективность мануальной терапии очень высока: она ликвидирует болевой синдром и ощущение стягивания лица независимо от тяжести поражения.
Приемы мануальной терапии мимических мышц больные могут применять само-стоятельно. Они обучаются методике релаксации под контролем собственных ощущений (боль и стягивание лица) с целью достижения раскованности лица и исчезновения локаль-ной болезненности. Целесообразно проведение релаксирующих приемов 2-3 раза в день, особенно в холодное время года.