Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет №15 Опоясывающий лишай(герпес зостер)
Опоясывающий герпес (herpes zoster, син. опоясывающий лишай) – вирусное заболевание, поражающее нервную систему и кожу.
Этиология Возбудитель заболевания — вирус ветряной оспы и опоясы вающего герпеса Varicella zoster virus подсемейства Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию, т. е. способность к длительному (пожизненному) персистированию с последующей реактивацией. Вирус Varicella zoster является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания — первичной инфекции (ветряной оспы) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). После перенесенной, как правило, в детском или подростковом возрасте первичной инфекции (ветряной оспы) вирус переходит в латентное состояние, локализуясь в задних корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов.
Патогенез Инфицирование вирусом Varicella zoster происходит воздушнокапельным путем, после чего следует его репликация на слизистых оболочках дыхательных путей. В начальной стадии виремии в ходе инвазии Varicella zoster в лимфатические узлы инфицируются CD4+ — Т-клетки памяти, с которыми вирус доставляется в эпителиальные клетки. Внеклеточный вирус, присутствующий в везикулах на коже, инфицирует окончания чувствительных нервов. Дальнейшее распространение вируса в макроорганизме может происходить гематогенным, лимфогенным и нейрогенным (по аксонам чувствительных нервов) путями. Вирус инфицирует сенсорные ганглии нервной системы, что обеспечивает его пожизненную персистенцию в организме человека. Благодаря способно-
сти продуктов активации ряда генов вируса к блокаде интерферона и снижению экспрессии ряда рецепторов I на иммунокомпетентных клетках вирус способен преодолевать защитные механизмы иммунной системы человека. По мере снижения защитных функций организма снижается и напряженность клеточных реакций, что и приводит к реактивации вируса. В процессе реактивации под воздействием факторов риска вирус становится патогенным и наряду с дерматотропными приобретает нейротропные свойства. Гистологически при реактивации вируса в ганглиях выявляют кровоизлияния, отек и лимфоцитарную инфильтрацию. В связи с тем что обратная миграциявируса при реактивации инфекции сопровождается подобными изменениями по ходу всего чувствительного нерва, первичным симптомом заболевания является боль, локализация которой зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация.
Клинические разновидности
■■ Везикулярная форма
■■ Зостер без сыпи (zoster sine her-pete)
■■ Генерализованная
■■ Диссеминированная
■■ Опоясывающий герпес слизистых оболочек
■■ Офтальмогерпес
■■ Синдром Ханта
■■ Атипичные формы: буллезная, геморрагическая,
Клиническая картина. Клиническая картина опоясывающего герпеса складывается из кожных проявлений и неврологических расстройств. Наряду с этим у большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических
узлов, изменение ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).Приблизительно 70–80 % пациентов с опоясывающим герпесом в продромальном периоде предъявляют жалобы на боли в пораженном дерматоме (участок кожи, иннервируемый из пораженного корешка зоны иннервации), в котором впоследствии проявляются кожные высыпания. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются торакальные дерматомы.
В продромальном периоде боль может носить постоянный или приступообразный характер. Чаще всего боль описывается как жгучая, стреляющая, колющая или пульсирующая. Некоторые больные чувствуют боль только при прикосновении. У дру-
гих пациентов ведущим клиническим симптомом является выраженный кожный зуд. Продромальный период обычно длится 2–3 дня, но нередко превышает неделю. Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу, часто она вообще отсутствует, после чего быстро появляются папулы. В течение 1–2 дней эти папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3–4 дней — везикулярная форма Herpes zoster. В этой стадии на коже может наблюдаться ложный полиморфизм сыпи.Элементы склонны к слиянию. Пустулизация везикул начинается через неделю или даже раньше после появления первых высыпаний. Через 3–5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки.Если период появления новых везикул длится более 1 недели, это указывает на возможность наличия у пациента иммунодефицитного состояния. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели. Однако шелушение и гипо- или гиперпигментация могут надолго оставаться после разрешения опоясывающего герпеса. При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии развиваются также папулы, которые не трансформируются в пузырьки. Другой разновидностью заболевания является геморрагическая форма Herpes zoster. Пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое, процесс глубоко распространяется в дерму, корочки приобретают темнокоричневый цвет. В тяжелых случаях дно пузырьков некротизируется, развивается гангренозная форма Herpes zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи.Интенсивность высыпаний при этом заболевании очень изменчива: от сливных форм, почти не оставляющих здоровых
участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков,нередко сопровождающихся резко выраженными болевыми ощущениями. Иногда у больных с продромальными признаками опоясывающего герпеса сыпь на коже вообще не появляет-
ся, при этом диагноз может быть подтвержден серологическими или вирусологическими исследованиями. Это состояние получило название zoster sine herpete (зостер без сыпи). При появлении везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола развивается генерализованная форма Herpes zoster. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний, как правило, не наблюдается. При наличии иммунной недостаточности, например при ВИЧ-инфекции, везикулы и другие связанные с виремией кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома, вызывая диссеминированную форму заболевания.
Выраженные системные проявления (гипертермия, цефалгия, утомляемость, общее недомогание) наблюдаются менее чем у 20% пациентов. На слизистых оболочках вместо корочек образуются неглубокие эритематозные эрозии. Высыпания на слизистых могут вообще оставаться незамеченными. При опоясывающем герпесе распространение патологического процесса соответствует определенному дерматому и не пересекает анатомической средней линии туловища, за исключением зон смешанной иннервации.У пациентов без иммунодефицитных состояний обычно поражается только один дерматом .Высыпания обычно сопровождаются такими же болевыми ощущениями, как и в продромальном периоде. Объективные расстройства чувствительности изменчивы по форме и интенсивности,обычно они ограничиваются временными расстройствами чувствительности в области высыпаний или рубцов. Однако в некоторых случаях болевой синдром может появиться только в остром периоде заболевания. Следует отметить, что болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодовых, тактильных, кинестетических, барометрических) и нередко сопровождается вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу. Не во всех случаях нтенсивность болевого синдрома соответствует тяжести кожных проявлений. Кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительности: гиперестезии — больной с трудом переносит прикосновения белья, гипостезии и анестезии, причем одновременно с тактильной анестезией может существовать гипералгезия.Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными и тройничными нервами. Герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва называется офтальмогерпесом. Часто поражается роговица в форме кератита различного характера. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока — эписклерит, иридоциклит, зостер радужки, поражается зрительный нерв — неврит зрительного нерва с исходом в атрофию При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию.
Инфекция Varicella zoster virus и вируса простого герпеса является наиболее частой причиной паралича Белла (идиопатический паралич лицевого нерва).
Ганглиолит коленчатого ганглия называется синдром Ханта. При этом поражаются сенсорные и моторные участки VII черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибулокохлеарными нарушениями. Клинические симптомы проявляются в виде кожных высыпаний в области распределения его периферических нервов в слизистых и на коже: появление везикул на барабанной перепонке, наружном слуховом отверстии,ушной раковины, наружном ухе и на боковых поверхностях языка. Может иметь место односторонняя потеря вкуса на 2/3 задней части языка.
Лечение
Единственной эффективной терапией Varicella zoster virus является системное назначение противовирусных препаратов. Назначение противовирусной терапии рекомендуется в течение 72 часов с момента появления клинических проявлений заболевания, однако в более поздние сроки также возможно назначение противовирусной терапии.
Схемы противовирусной терапии опоясывающего герпеса у взрослых пациентов:
Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней,
или
Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней,
или
Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней.
Лечение болевого синдрома
1-й этап: аспирин, парацетамол, НПВС;
2-й этап: опиоидные анальгетики, включая трамадол;
3-й этап: препараты с центральным анальгетическим действием (трехциклические атидепрессанты, антиконвульсанты).
Для устранения отека нервов рекомендуются , диакарб. Коррекция микрососудистых нарушений и внутрисосудистой коагуляции осуществляется курантилом. Используются также ганглиоблокаторы – ганглерон (пахикарпин), противовирусный гаммаглобулин, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота, биогенные стимуляторы (спленин, стекловидное тело). Из физиотерапевтического лечения предпочтительны диатермия, токи Бернара, гелийнеоновый или инфракрасный лазер. Наружно назначают противовирусные мази, эпителизирующие (солкосерил, дерматоловые) средства, анилиновые красители.
Вопрос 2 Отклонение от типичного течения сифилитической инфекции
СКРЫТЫЙ СИФИЛИС
Обнаружение положительных серологических реакций в крови является основанием для установления диагноза скрытого сифилиса у людей, не имеющих клинических признаков этого заболевания. Скрытый сифилис может возникать у больных, которые в прошлом имели активные проявления сифилиса, разрешившиеся либо самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения, либо является особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции с момента заражения
больного. Различают ранний (с длительностью болезни до 2 лет), поздний (с длительностью болезни более 2 лет) и неуточненный (неведомый, игнорантный) скрытый сифилис. Больные ранним скрытым сифилисом представляют собой эпидемиологически опасную группу. Больные поздним скрытым сифилисом в эпидемиологическом отношении практически не опасны, но у них нередко развивается поздний сифилис сердечно_сосудистой и центральной нервной системы, который приблизительно в 1/3случаев является непосредственной причиной смерти.Диагноз скрытого неуточненного сифилиса ставится в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают и не могут определить, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение. Решающее значение в диагностике скрытого сифилиса имеет выявление положительных серологических реакций в крови. В связи с отсутствием у больного клинических симптомов правильная оценка положительных серологических реакций, а, следовательно, и диагностика скрытого сифилиса, представляет собой ответственную задачу, стоящую перед врачом_венерологом. У больных ранним скрытым сифилисом стандартные серологические реакции положительны в высоком титре
(1:120, 1:160). Титр реагинов у этих больных может оказаться низким в тех случаях, когда они лечились антибиотиками по поводу гонореи или занимались самолечением сифилиса, а также если ранний скрытый сифилис по времени соответствует началу первичного серопозитивного сифилиса. У всех больных ранним скрытым сифилисом РИФ всегда дает резко положительные результаты, РИТ у 60–70% может быть отрицательной или показатели иммобилизации бледных трепонем оказываются низкими (40–70%). При позднем скрытом сифилисе отмечаются положительные стандартные серологические реакции с низким титром реагинов (1:5, 1:10, 1:20). Крайне редко наблюдаются случаи позднего скрытого сифилиса с высо_
ким титром реагинов (наличие высокого титра реагинов требует дифференциальной диагностики с ложноположительными серологическими реакциями). РИФ и РИТ у всех больных поздним скрытым сифилисом резко положительны. У больных ранним скрытым сифилисом негативация серологических реакций происходит так же быстро, как при первичном и вторичном приобретенном сифилисе.
При позднем скрытом сифилисе классические серологические реакции негативируются очень медленно, как при приобретенном позднем сифилисе; РИФ, РИТ, а в некоторых случаях классические серологические реакции, несмотря на энергичное противосифилитическое и неспецифическое лечение, остаются положительными. Существуют также ряд вспомогательных, имеющих относительное значение признаков, которые следует использовать в диагностике ранних и поздних форм.
Ранний скрытый сифилис:
1) анамнез (наличие в течение последних двух лет высыпаний типа вторичных сифилидов на коже и слизистых оболочках, алопеции; лечение антибиотиками по поводу гонореи, ангины, других интеркуррентных заболеваний; указание на добрачные и внебрачные половые контакты);
2) конфронтация (обнаружение у полового партнера активного или раннего скрытого сифилиса);
3) данные клинического осмотра (выявление при осмотре рубца или уплотнения на месте предполагаемой первичной сифиломы; увеличение паховых лимфатических узлов);4) возраст больного моложе 40 лет;
5) появление температурной реакции обострения (реакции Герксгеймера);6) ликвор у этих больных может быть нормальным,а при патологическом состоянии (ранний скрытый сифилитический менингит) отмечается его быстрая санация в процессе противосифилитического лечения; в ликворе преобладает воспалительный
компонент (белок, цитоз, глобулиновые реакции). Больные ранним скрытым сифилисом чаще всего выявляются как источники заражения половых партнеров, при профилактических обследованиях, реже обращаются самостоятельно. Поздний скрытый сифилис: 1) анамнез не информативен; иногда имеются сведения о возможности заражения 2–3 года назад; 2) конфронтация; крайне редко у супруга обнаружи_
вается поздний скрытый сифилис; 3) на коже и слизистых оболочках обследуемого никаких признаков сифилиса не выявляется; лиц с подозрением на поздний скрытый сифилис обязательно необходимо направлять на консультацию к терапевту, окулисту, отоларингологу, невропатологу и рентгенологу;
4) возраст больного старше 40 лет; 5) температурная реакция Герксгеймера отсутствует;6) патологические изменения в ликворе (поздний скрытый сифилитический менингит) встречается редко, и санация ликвора в процессе терапии происходит медленно; в ликворе чаще преобладают дегенеративные изменения (патологическая реакция Ланге) при слабой выраженности воспалительного компонента.
Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, выявляются при профилактических обследованиях (в соматических стационарах, на станциях переливания крови и т. п.); иногда как семейные контакты больных поздними формами сифилиса. Вдифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций в крови.
В случаях неясности данных серологических исследований, особенно у лиц пожилого и старческого возраста,при отсутствии у них данных анамнеза и клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, а также изменений нервной системы, внутренних органов, специфическое лечение только на основании положительных серологических реакций не назначается.Такие люди нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога,окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическоеи ликворологическое обследования.
«Обезглавленный» сифилис Сифилис без шанкра представляет собой клиническую разновидность сифилиса, возникающую в тех случаях, когда бледные трепонемы попадают в организм человека, минуя кожу или слизистые оболочки.
Заражение происходит при глубоких уколах, порезах (например, при хирургических вмешательствах) или при переливании инфицированной крови (трансфузионный сифилис). Клинические симптомы возникают обычно через 2–2,5 мес и соответствуют вторичному периоду сифилиса. Дальнейшее течение сифилиса не отличается от обычного.
Злокачественный (syphilis maligna). При этих формах сифилиса рецидивы наступают очень быстро друг за другом, почти отсутствуют скрытые {латентные> периоды между ними; очень скоро проявления сифилиса принимают характер глубоких разрушений ткани. Характерен для лиц с ВИЧ,туберкулезом, алкоголиков,наркоманов,с недостаточным питанием .В первичном периоде-язвенные шанкры с гангренизацией и периферическим ростом (фагеденизм). Во вторичном периоде-высыпания склонны к изъязвл., папуло-пустулезные высып.,есть лихорадка,интоксикация,поражение нервной системы и внутр. органов,возможно непрерывное рецедивирование-без латентных периодов,трепонемы в отделяемом высыпаний-обнаруж.с трудом .Третичные сифилиды -появляются рано -через год после заражения.