Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
*** Взято с http://doctoraspirin.narod.ru ***
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Уральская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения РФ»
В.М.Борзунов, В.К.Веревщиков, Г.И.Донцов,
Л.И.Зверева, П.Л.Кузнецов
Протозойные инвазии и
гельминтозы человека
2004
А.И.Ольховиков – доктор медицинских наук, профессор
Борзунов В.М., Веревщиков В.К., Донцов Г.И., Зверева Л.И., Кузнецов П.Л.
Протозойные инвазии и гельминтозы человека. – Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия, 2004 г. - 175 с.
ISBN 5-230-14726-1
Учебник содержит основные сведения о заболеваемости, возбудителях, эпидемиологии, патогенезе в современных представлениях, клинике, диагностике, лечении, диспансеризации, профилактике наиболее распространенных на Урале паразитарных инвазий.
Учебник предназначен для врачей инфекционистов, терапевтов, паразитологов и лаборантов, средних медицинских работников, студентов высших и средних медицинских учебных заведений.
ISBN 5-230-14726-1
© Издательство ГОУ ВПО "Уральская государственная
медицинская академия МЗ РФ", 2004
© Коллектив авторов, 2004
Гельминтозы – группа болезней человека, животных и растений, вызываемых паразитическими червями (от греч. helmins, helminthos – паразитические черви).
У человека описано более 250 видов гельминтов, из них в России наибольшее значение имеют представители класса круглых червей: возбудители аскаридоза, анкилостомидозов, стронгилоидоза, трихинеллеза, энтеробиоза, трихоцефалеза; класса ленточных червей: возбудители тениаринхоза, тениоза, гименолепидоза, дифиллоботриозов, эхинококкозов; класса сосальщиков: возбудители фасциолезов, описторхозов, клонорхоза, метагонимоза, парагонимозов. Наиболее разнообразна гльминтофауна в тропических странах, где нередки полиинвазии (паразитирование в организме человека двух и более видов гельминтов одновременно). Академик АМН РФ Ф.Ф.Сопрунов совершенно справедливо определяет гельминтозы как глобальную, общечеловеческую проблему. Ежегодно только регистрируется до 4,5 млн. новых больных гельминтозами (М.И.Наркевич с соавт., 1991).
По данным ВОЗ (1995), только в странах Азии, Африки, Латинской Америки ежегодно заражается лямблиозом около 200 млн. человек. В США и Великобритании лямблиоз относится к числу наиболее часто регистрируемых кишечных паразитов человека. Высокий уровень поражения населения этой инвазией отмечается в Италии, Франции, Испании и Польше. На территории Российской Федерации, по далеко неполным данным, показатели заболеваемости лямблиозом населения составляют 72,0-80,0 на 100 тыс. населения у взрослых и 249,0 у детей, не достигших 19 лет. Еще более высок этот показатель среди дошкольников 3-6 лет – 374,4-389,0 на 100 тыс. населения.
Лямблиоз относится к наиболее широко распространенным кишечным протозойным инфекциям. В зависимости от климато-географических и социальных условий зараженность лямблиями колеблется от 2,4 до 40% (С.О.Осипова, 1987). Всемирная организация здравоохранения рассматривает лямблии в качестве микроорганизмов, способных вызывать заболевание человека (доклад научной группы ВОЗ, № 666). В программе ВОЗ по контролю диарейных болезней предусмотрено изучение патогенеза лямблиоза и факторов, влияющих на восприимчивость к лямблиям. Установление степени патогенности лямблий необходимо для проведения рациональной лечебной и диагностической тактики по отношению к инфицированным лямблиями лицам.
Факторы, обусловливающие восприимчивость к лямблиозу и определяющие характер его течения, обсуждались в литературе. К ним относили нарушения секреторной деятельности пищеварительного аппарата, дисбактериозы кишечника и нарушения иммунного статуса, особенно вариабельную гипогаммаглобулинемию и селективные иммунодефициты.
На современном этапе борьбы с кишечными инфекциями большое значение приобретает изучение их этиологической структуры, выявление роли и удельного веса не только известной патогенной бактериальной флоры, но и кишечных простейших, в частности лямблий.
Лямблиоз человека продолжает привлекать к себе внимание и является одной из актуальных проблем паразитологии и клинической медицины. Несмотря на давность изучения проблемы, по многим принципиальным положениям до сих пор нет единого мнения. Это касается прежде всего влияния лямблий на зараженный организм, а следовательно, и взгляда относительно санации инвазированных.
Наряду со своим патологическим действием, эти паразиты несомненно влияют на физическое и умственное состояние человеческого организма и оказывают вредное действие в первую очередь на развитие детей. Тяжелое заражение угрожает здоровью всего населения. В число патологических изменений могут входить поражения печени и легких, кишечная непроходимость, закупорка желчевыводящего протока, прободение кишечника, анемия и т.д. Экономический вред проявляется в пониженной трудоспособности зараженных лиц и в повышении суммы выплачиваемых по нетрудоспособности пособий.
Эпидемиологическая ситуация по описторхозу в последние два десятилетия остается напряженной в связи с широким притоком неиммунного населения в эндемичные по описторхозу территории Западной Сибири, Урала, Поволжья и др. Приток населения обусловлен развитием нефтегазоперерабатывающей, химической промышленности, градостроительства, прокладки железных дорог, автомобильных трасс.
В ряде районов Уральского промышленного региона отмечается стабильно высокий уровень пораженности населения в сочетании с интенсивностью инвазии, что обусловлено особенностями их природных и социально-экономических условий. Они определяются характерным для Урала разнообразием рельефа, климата, наличием большого числа прудов и водохранилищ, используемых для рекреационных целей, хозяйственного водопользования и рыборазведения, размещением на территории региона большого количества крупнейших промышленных предприятий различных отраслей, загрязнением промышленными выбросами окружающей и экологической среды, природы в целом.
Специфика Уральского промышленного региона обусловливает необходимость дифференцированного подхода к стратегии в борьбе с инвазией в разных типах очагов на территории региона, в частности в районах преимущественного городского промышленного уклада и в районах с богатыми водными ресурсами и рыбоводческими хозяйствами.
На территории Свердловской области описторхоз многие годы регистрируется как доминирующая паразитарная инвазия взрослого населения. Средняя пораженность населения описторхозом составляет 0,2%, но она не отражает истинного положения как в целом по области, так и на ее отдельных административных территориях.
В течение ряда лет в Свердловской области проводились эпидемиологические и эпизоотологические исследования, которые позволили выявить пораженность населения описторхозом, наличие промежуточного хозяина и инвазионность рыб карповых пород.
В Тавдинском бассейне пораженность рыб составляет: язь – до 72%, елец – 44,2%, плотва – 2,4%. В Тавдинском и Гаринском районах плотность популяций моллюсков – до 27 экземпляров на 1 м². Пораженность населения по Тавдинскому бассейну: Гаринский, Ивдельский, Таборинский и Тавдинский районы – от 1,1 до 10%, в отдельных прибрежных населенных пунктах – до 30%.
В бассейне р. Туры пораженность рыбы достигает: язь – 42,8-96,4%, плотва – 7,5-15,6%. Плотность популяции моллюсков – от 1 до 12 экземпляров на 1 м².
Инвазированность личинками описторха в бассейне р. Ирбит Артемовского района достигает: елец – 57,2%, плотва- 53%, линь – 54,5%. Плотность популяции промежуточного моллюска в районе Красногвардейского пруда Артемовского района составила от 2 до 150 экземпляров на 1 м², а на прилегающей к пруду части р. Ирбит достигает 2489 экземпляров на 1 м².Пораженность населения описторхозом в поселках Красногвардейский и Сосновый Бор – до 12-15%.
Пораженность описторхозом населения Алапаевского, Байкаловского, Ирбитского, Пышминского, Сл.-Туринского, Туринского и Тугулымского районов (незарегулированная часть Туринского бассейна) колеблется от 0,2 до 3,3%, в отдельных прибрежных районах достигает 12,0-30,0%.
В бассейнах р. Уфа и Чусовская (притоки Камы): Артинский, Ачитский, Красноуфимский, Н.-Сергинский, Полевской, Первоуральский, Ревдинский районы – регистрируется спорадическая заболеваемость населения до 0,06%.
Несмотря на то, что проблеме описторхоза посвящен ряд капитальных исследований, многие особенности клинических проявлений нуждаются в детализации с описанием особенностей клинического течения в данных географических условиях Уральского региона.
Кроме того, сложившиеся в последние годы в нашей стране социально-экономические условия, экологическая обстановка оказывают определенное негативное влияние на особенности распространения отдельных паразитарных инвазий. Издание настоящего учебника определяется острой необходимостью улучшения качества лабораторной диагностики описторхоза и его клинических проявлений, столь необходимого практическому здравоохранению.
Возбудителями протозойных инвазий человека являются одноклеточные животные организмы микроскопических размеров, относящиеся к типу простейших (Protozoa).
Простейшие паразитируют в различных тканях (тканевые паразиты) и полостях тела хозяина (кишечные простейшие или паразиты органов пищеварительного аппарата и паразиты мочеполовых путей). Тело их состоит из цитоплазмы, ядра и различных органоидов, выполняющих все жизненные функции целого организма (обмен веществ, движение, раздражимость, размножение). Передвигаются простейшие с помощью временных (псевдоподии или ложноножки) и постоянных (жгутики, реснички) органоидов движения. В соответствии со способом передвижения или особенностями размножения возбудители протозойных инвазий человека входят в состав 4 классов: класс саркодовые или корненожки, представителями которого являются различные виды амеб, передвигающиеся с помощью ложноножек или псевдоподий, их тело лишено оболочки; класс жгутиконосцы или биченосцы – имеют тонкую оболочку – пелликулу и снабжены жгутиками или бичами, служащими для передвижения (лейшмании, трипаносомы, лямблии); класс ресничные или инфузории – их тело покрыто пелликулой с множеством коротких ресничек, с помощью которых инфузории передвигаются (балантидии); класс споровики, состоящий исключительно из паразитических простейших (4 вида малярийных плазмодиев, токсоплазма, кокцидии), передвигающиеся при помощи ложноножек или жгутиков).
Проведенные исследования свидетельствуют, чтоу больных с диарейным синдромом неуточненной этиологии до 17,2% случаев обнаруживаются простейшие.
В России ежегодно от 80 до 90 тыс. человек заболевают описторхозом, регистрируется рост заболеваемости трихинеллезом на 5-10%, эхинококкозом – на 10-20%.
На Среднем Урале, на фоне общего снижения заболеваемости на высоком уровне остается пораженность населения аскаридозом, описторхозом, энтеробиозом и лямблиозом.
В Свердловской области в 90-х годах показатели пораженности населения кишечными инвазиями сохранялись на высоком уровне с незначительными ежегодными колебаниями: энтеробиозом – от 630 до 820, лямблиозом – 134-195, аскаридозом – 67-72 случая на 100 тыс. населения.
При изучении пораженности населения Уральского региона описторхозом выявлены интенсивные очаги и в Свердловской области – в бассейнах рек Лозьвы, Сосьвы, Тавды, Туры и Пышмы. Ежегодно количество вновь выявленных больных описторхозом составляет от 30 до 37 на 100 тыс. населения. В наиболее эндемичных по этой инвазии районах заболеваемость остается на стабильно высоком уровне и превышает среднеобластные показатели в несколько раз (г. Ивдель – 586, Туринск – 223, Серов – 270, Сухой Лог – 106, Артемовский – 103, Алапаевск – 70; районы Слободо-Туринский – 605, Гаринский – 451, Таборинский – 260,Пышминский – 109, Талицкий – 90).
Придавая серьезное значение борьбе с описторхозом, правительство области приняло целевую "Программу основных мероприятий по борьбе с описторхозом в Свердловской области на 1995-1997 гг.", предусматривающую комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.
Значимость гельминтозов и протозоозов для здоровья населения вытекает из их разностороннего и глубокого воздействия на организм человека.
Являясь общим заболеванием человека и частой патологией, гельминтозы и протозоозы отягощают течение многих соматических и инфекционных болезней, служат причиной снижения трудовой активности и длительной нетрудоспособности.
Особенностью паразитарных болезней является чрезвычайное разнообразие клинических проявлений даже при заражении одним и тем же видом возбудителя – от бессимптомного (субклинического) течения до тяжелейших проявлений. Это объясняется сложным воздействием комплекса разнообразных и многочисленных внешних и внутренних патогенетических факторов, влияние которых закономерно изменяется в зависимости от стадии и длительности болезни.
Таким образом, знание основных принципов диагностики и лечения гельминтозов и протозоозов имеет большое значение для каждого медицинского работника.
Борьба с паразитарными болезнями приобретает актуальность в международном масштабе: расширение международных экономических связей, миграция населения приводят к увеличению "импорта" и "экспорта" паразитарных заболеваний.
Все это вызывает у практических врачей определенную настороженность в отношении паразитозов как гельминтной, так и протозойной природы.
Кроме этого, сложившиеся в последние годы в нашей стране социально-экономические условия, экологическая обстановка оказывают определенное негативное влияние на особенности распространения отдельных паразитарных инвазий.
Издание настоящего учебника определяется острой необходимостью привлечения внимания широкого круга врачей практического здравоохранения к проблеме наиболее распространенных гельминтозов и протозоозов в нашей стране, в том числе и на территории Уральского региона, с целью улучшения качества клинической и лабораторной диагностики, лечения больных данными инвазиями с применением современных противопаразитарных лекарственных препаратов.
Гельминты – это многоклеточные животные организмы, приспособившиеся к паразитическому образу жизни в организмах человека, животных и растений. Гельминтозы – болезни, вызываемые гельминтами, имеющими медицинское значение.
В настоящее время известно более 150 гельминтозов, зарегистрированных у человека. Из 70 видов гельминтов, обнаруженных у человека в России, широко распространены около 30 из них (описторхи, аскариды, острицы и др.), остальные выявляются в единичных случаях. В последние годы в связи с широкими миграционными процессами во всем мире число видов гельминтов, обнаруживаемых у больных в нашей стране, значительно возросло за счет завоза тропических гельминтов.
Существует ряд классификаций гельминтозов человека, основанных на биологическом, эпидемиологическом и клиническом принципах.
Впервые эпидемиологическую классификацию гельминтозов дали К.И.Скрябин и Р.С.Шульц (1931), разделив их на геогельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез и др.) и биогельминтозы (описторхоз, тениаринхоз, трихинеллез и др.). Позднее была выделена группа контактных гельминтозов (энтеробиоз, гименолепидоз). В 1976 г. А.Я.Лысенко дополнил эпидемиологическую классификацию гельминтозов (см. таблицу).
(А.Я.Лысенко, 1976)
|
Название группы |
Важнейшие представители |
|
|
|
1.1. пероральные, антропонозы 1.2. пероральные, зоонозы |
тениаринхоз, тениоз, альвеококкоз эхинококкоз, дифиллоботриоз, описторхоз, парагонимоз, дракункулез, трихинеллез |
|
1.3. перкутанные, антропонозы |
шистосомоз кишечный и мочеполовой, вухерериоз, онхоцеркоз |
|
1.4. перкутанные, зоонозы |
шистосомоз японский |
|
2. Геогельминтозы: |
|
|
2.1. пероральные, антропонозы |
аскаридоз, трихоцефалез |
|
2.2. перкутанные, антропонозы |
анкилостомоз, некатороз, стронгилоидоз |
|
3. Контагиозные (контактные) гельминтозы: пероральные, антропонозы |
гименолепидоз, энтеробиоз |
Геогельминтозы характеризуются развитием яиц и личинок возбудителей только во внешней среде без участия промежуточных хозяев. Развитие яиц геогельминтов происходит в почве, воде или на овощах и определяется такими факторами, как температура, влажность, аэрация почвы, и другими условиями внешней среды.
Биогельминтозы – это заболевания, возбудители которых развиваются с участием двух или трех промежуточных хозяев. Хозяин может быть окончательным (дефинитивным), когда в нем обитает половозрелая стадия паразита, и промежуточным, когда в нем паразитирует личиночная стадия. Так, бычий цепень во взрослой стадии паразитирует в кишечнике человека, а в личиночной (финны) – в мышцах крупного рогатого скота. В данном случае человек является окончательным хозяином, а крупный рогатый скот – промежуточным. Эхинококк во взрослой стадии обитает в кишечнике собаки (окончательный хозяин), а в личиночной (в виде пузырей) – во внутренних органах животных и человека (промежуточные хозяева). Иногда гельминты развиваются в двух промежуточных хозяевах, при этом второй из них является дополнительным. Например, личинки широкого лентеца проходят развитие сначала в пресноводных рачках-циклопах (промежуточный хозяин), а затем в рыбе (дополнительный хозяин).
Контактные гельминтозы – это болезни, возбудители которых не нуждаются для своего развития в промежуточном хозяине и попадании в почву. Яйца остриц являются инвазионными при выходе из кишечника человека и поэтому возможно заражение при контакте с больным и самозаражение. Яйца карликового цепня могут дозревать даже в просвете кишечника.
Гельминтозы, возбудители которых не могут завершить жизненный цикл без участия человека, относятся к гельминтоантропонозам, а гельминтозы, возбудители которых способны к существованию независимо от человека, к гельминтозоонозам.
В зависимости от пути проникновения инвазионных стадий паразитов в организм человека различают пероральные и перкутанные гельминтозы.
Локализация имагинальных (половозрелых) стадий гельминтов в организме окончательного хозяина позволяет выделить кишечные и внекишечные (кровеносных или лимфатических сосудов, легких, гепатобилиарной и панкреатической систем, соединительной ткани и др.) гельминтозы. Человек может быть инвазирован одновременно несколькими гельминтами с различной локализацией в органах (полиинвазия).
Личиночная стадия некоторых гельминтов (эхинококков, свиного цепня и др.) в теле человека не превращается в половозрелую стадию и может паразитировать в течение многих лет, обусловливая ведущие клинические проявления инвазий (ларвальные гельминтозы).
По морфологическим признакам все гельминты делятся на 2 типа:
Nemathelminthes (круглые гельминты), класс Nematoda (аскарида, власоглав, трихинелла, острица, анкилостома, трихостронгилоиды, некатор, свайник великан);
Plathelminthes (плоские гельминты) включает класс Cestoda (ленточные гельминты – лентецы широкий, чаечный и Клебановского; цепни карликовый, крысиный, тыквовидный; цепень свиной, или вооруженный, цепень бычий, или невооруженный) и класс Trematoda (сосальщики – описторх, клонорх, фасциола, дикроцелиус, нанофиетус, парогонимус, шистосомы).
В развитии инвазионного процесса при гельминтозах различают ряд последовательных фаз, характеризующихся определенной симптоматикой:
острая или ранняя фаза инвазии обусловлена внедрением возбудителя и паразитированием личинок, вызывающих аллергическую реакцию немедленного и замедленного типов на антигены личиночных стадий;
латентная фаза развивается вслед за острой и определяется постепенным созреванием молодого гельминта, локализовавшегося в тропном для него органе;
хроническая фаза инвазии определяется паразитированием зрелого гельминта с образованием пропагативных стадий (яиц, личинок).
Следует отметить, что в изучении механизмов развития патологического процесса при паразитарных инвазиях в настоящее время достигнуты большие успехи. Однако патогенез острой и хронической стадии гельминтозов сложен.
Ведущим патогенетическим фактором при гельминтозах преимущественно в острой, ранней фазе является сенсибилизация с готовностью к аллергическим реакциям при повторном поступлении антигенов (АГ) гельминта. Последнее закономерно, в связи с чем гельминтозы относят к заболеваниям с обязательным аллергическим компонентом. Роль аллергенов могут играть и функциональные, и соматические АГ гельминтов. В ответ на аллергены организм хозяина вырабатывает антитела (АТ), относящиеся к различным классам иммуноглобулинов: в основном к IgE и в меньшей степени - IgA,способные обратимо адсорбироваться на поверхности клеток хозяина. Количество аллергенов, нужное для сенсибилизации и провокации аллергической реакции, чрезвычайно мало.
IgE при гельминтозах играет двоякую роль: 1) фиксируясь на тучных клетках (ТК) и базофилах крови, сенсибилизирует их, являясь одним из важнейших механизмов их дегрануляции при повторном воздействии АГ паразита;
2) обеспечивает фиксацию эозинофилов и тромбоцитов на паразитах, однако, при условии, если последние по тем или иным причинам не способны оказывать иммунодепрессивное действие на механизмы иммунитета хозяина. У больных гельминтозами уровень IgE обычно существенно превышает показатели здоровых, хотя и не постоянен.
Тучная клетка (ТК) – важнейший элемент аллергической реакции немедленного типа. ТК-производные недифференцированных костномозговых клеток, которые поступают в соединительную ткань органов из кровеносного русла, под влиянием паразитарных АГ, факторов, выделяемых Т-лимфоцитами. Установлено, что для созревания ТК необходим непрерывный приток Т-лимфобластов, выделяющих интерлейкин-3 под влиянием постоянной антигенной стимуляции, обеспечиваемой гельминтом (Guy-Grand, 1984).
На поверхности ТК и базофилов имеются поверхностные рецепторы для Fc–фрагмента IgE. Эти рецепторы могут связывать IgE любой анти-антигенной специфичности. Вместе с тем они специфичны только для IgE и не связывают иммуноглобулины других классов. Дегрануляция ТК запускается, когда фиксированные на ТК две рядом расположенные молекулы IgE с помощью Fab-фрагментов соединяются с АГ. При этом активизируется система ферментов, в клетку поступают ионы кальция, после чего начинается дегрануляция, но даже полностью дегранулированная ТК не погибает, а гранулы через некоторое время восстанавливаются. При дегрануляции ТК выделяется большое количество биологически активных веществ. Одним из важнейших является гистамин, составляющий 10% массы гранул. ТК – главный источник гистамина, оказывающий как местное, так и общее действие. Гистамин, выделяемый ТК, может оказывать как местное, так и общее действие. Наиболее богаты ТК и соответственно гистамином кишка, легкие, печень, подкожная клетчатка, что является морфологической и физиологической предпосылкой к развитию выраженной аллергической реакции при тех гельминтозах, возбудители которых или мигрируют через эти органы на стадии личинки (аскарида, анкилостомиды, стронгилиды, токсокары и др.) или паразитируют в них на половозрелой стадии. Вместе с тем установлено, что сенсибилизация в наибольшей степени развивается в том органе, в который был введен АГ, а применительно к гельминтозам – через который мигрировал, где проходил линьку или погиб гельминт или его личинка.
Гистамин вызывает распространенное расширение капилляров с повышением их проницаемости. Установлено, что как общее число ТК, так и число сенсибилизированных ТК при гельминтозах меняется в зависимости от длительности и стадии инвазионного процесса.
Доказана генетическая зависимость активности ТК. Гены, связанные с главным комплексом гистосовместимости, влияют на уровень ответа. Регулируется активность ТК факторами Т-клеточного происхождения, эозинофилами и т.д.
Выделяемый ТК серотонин содержится в тканях разных органов с максимальным его количеством в тромбоцитах. Он вызывает сокращение гладких мышц, вазоконстрикцию, обладает уртикарным действием. Гепарин из ТК снижает свертываемость крови. Ацетилхолин образуется во всех тканях, подвергающихся аллергической альтерации. Он вызывает сокращение гладких мышц, подъем кровяного давления, местную гиперемию.
При аллергической реакции немедленного типа активируется калликреиновая система, что ведет к образованию биологически активных пептидов, в частности, брадикинина, муилбрадикинина. Они вызывают спазм гладкой мускулатуры, повышение сосудистой проницаемости, снижают артериальное давление. Активируется плазминовая (фибринолизиновая) система, что сопровождается усилением фибринолиза и вследствие этого изменением реологических свойств крови, повышением проницаемости составных ее частей через сосудистую стенку, а также гипотензией.
Дегранулирующие базофилы выделяют фосфолипиды, вызывающие агрегацию тромбоцитов и нецитотоксическое выделение ими гистамина, серотонина, что еще больше нарушает микроциркуляцию.
По классификации Gell, Coombs (1968), которой в настоящее время с некоторыми изменениями и дополнениями придерживается большинство авторов, выделяют 4 типа аллергических реакций.
При аллергической реакции 1 типа АГ соединяется с фиксированным на ТК, базофилах, тромбоцитах IgE, что обусловливает деструкцию этих клеток, выделение и последовательную активацию большого количества веществ медиаторного действия: гистамина, калликреина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, медленно реагирующего вещества анафилаксии (alow reacting substance – SRS-A), анафилатоксина, арилсульфатазы А, химазы, эозинофильного хемотоксического фактора (ECF-A) и др. Эти вещества действуют на сосуды, гладкую мускулатуру и др. клетки – мишени, на свертывающую систему крови. Н.Д.Беклемишев (1986) считает, что аллергические реакции 1 типа следует рассматривать как часть иммунного механизма, выработанного для защиты от инвазий, в первую очередь, гельминтами. Этот тип реакции лежит в основе аллергии немедленного типа, в том числе анафилактического шока.
Аллергическая реакция 2 типа возникает в случаях соединения АГ в присутствии комплемента с цитотоксическими лизирующими АТ классов IgG и IgM, фиксированными на клетках различных тканей и органов с последующим их повреждением. Этот иммунологический механизм, по существу, направлен на уничтожение микробов с помощью лизиса, однако в случаях фиксации АГ на клетках могут возникать аллергические заболевания типа гемолитической анемии, пурпуры и др.
Аллергическая реакция 3 типа, или типа Артюса, характеризуется повреждением ткани иммунными комплексами. При поступлении в высокоиммунный организм необычно больших количеств АГ образуются циркулирующие иммунные комплексы с АТ IgG и IgM – классов, на которых фиксируется комплемент. В реакции связывания комплемента участвуют в определенной последовательности 9 комплементов. При активизации комплементного фактора С-3, находящегося в плазме крови, образуется анафилатоксин – полипептид с молекулярным весом 6800. Он высвобождает из нейтрофильных лейкоцитов SRS-A и лизосомальные ферменты, в результате чего развиваются болезни иммунных комплексов с поражением базальной мембраны сосудистой стенки и функциональных клеток органов (гепатоцитов, кардиомиоцитов и др.). Этот механизм включается при избытке АГ. Этот тип аллергической реакции может включаться в случаях спонтанной гибели тканевых гельминтов, в особенности при специфической антигельминтной терапии по поводу описторхоза, эхинококкозов, цистицеркоза и др. гельминтозов.
Аллергическая реакция 4 типа, замедленного, или туберкулинового типа, или опосредованная клетками, характеризуется развитием гиперчувствительности, при которой сенсибилизированные лимфоциты реагируют со специфическим АГ в основном в присутствии макрофагов. При этом из лимфоцитов высвобождаются в большом количестве лимфокины, приводящие к вторичным изменениям. Реакция этого типа развивается при всех гельминтозах как обязательный компонент патологического процесса (Астафьев Б.А., 1987).
Аллергические реакции замедленного типа протекают длительно, носят преимущественно пролиферативный характер и сопровождаются изменениями в ретикуло-эндотелиальной системе, гиперпластическими изменениями фолликулярного аппарата селезенки и лимфатических узлов, нарастанием лимфоидных элементов в кишечнике, печени, легких и других органах, бурной пролиферацией мезенхимальных элементов и фагоцитарной реакцией вокруг гельминтов. К проявлениям аллергии замедленного типа следует отнести формирование гранулем в ранней фазе токсокароза, аскаридоза, описторхоза и многих других гельминтозов. Реакцию этого типа можно рассматривать как морфологическое проявление иммунитета, ограничивающего развитие паразита на ранних стадиях. Однако гранулемы образуются независимо от локализации гельминтов или их личинок, особенно в случаях суперинвазий, причем личинок в них, как правило, нет.
В аллергической реакции проявляются "как защитные, так и болезнетворные вредные для организма черты" (Адо А.Д., 1978). Элементы защитного характера проявляются в ускоренной элиминации паразитов при повторных инвазиях, в освобождении отчасти гельминтов при чрезмерно интенсивных инвазиях, в образовании препятствий для мигрирующих личинок с целью их последующего обезвреживания, особенно в случаях суперинвазий, в снижении репродуктивной функции гельминтов (Астафьев Б.А., 1985).
Наиболее простым и показательным тестом аллергических реакций при гельминтозах является абсолютная и относительная эозинофилия периферической крови (в норме – 150-300 эозинофилов в 1 мкл). При гельминтозах, аллергических заболеваниях их число значительно увеличивается, иногда достигая десятков тысяч в 1 мкл.
Соотношение эозинофилов в периферической крови и тканях равно примерно 1:100. Эозинофилы являются клетками-эффекторами аллергической реакции. Эозинофилию вызывают крупные антигены нефагоцитируемых размеров. Отсюда редкость эозинофильных реакций при инвазиях простейшими и инфекциях, и наоборот, полная корреляция с гельминтозами (Беклемишев Н.Д., 1986). Эозинофилы не способны соединяться непосредственно с антигенами или фиксироваться на поверхности паразита. Для этого существует специальный механизм. На эозинофилах обнаружены С3b-рецепторы для Fc-фрагмента IgE. Специфический IgE через Fаb-фрагменты соединяется с IgE или поверхностной мембраной паразита, после чего эозинофил соединяется с IgE. Если на первом этапе эта связь нестойкая, то затем возникает прочное необратимое соединение, что обусловливает избирательную концентрацию эозинофилов на паразитах и в местах скопления антигенов гельминтов. Видимо, важнейшим действующим фактором эозинофила является главный основной белок (ГОБ), который составляет 50% гранул эозинофила и 25% всего его белка и обладает выраженным паразитоцидным действием. Установлен синергизм ТК и эозинофилов. Выделяемые при дегрануляции ТК медиаторы стимулируют эозинофилы.
Наиболее активными хемотаксическими веществами для эозинофила являются продукты обмена гельминта, в частности, белок молекулярной массой 10400, а также гистамин ТК и продукт его распада – имидазолуксусная кислота. Гистамин и тетрапептиды ТК значительно увеличивают паразитоцидную активность эозинофилов. Вместе с тем, пероксидаза эозинофилов тесно связывается с гранулами ТК, что значительно усиливает также и их паразитоцидную активность (Potter, Leid, 1986).
В защите организма хозяина от паразитов, проникших в кровеносное русло, существенное значение имеют также и другие элементы крови, в частности, нейтрофилы, тромбоциты. Цитотоксичность тромбоцитов зависит от присутствия антител класса IgE. Аналогичные данные были получены также и относительно нейтрофилов, цитотоксический эффект которых коррелировал с наличием в сыворотке антител классов IgM и IgG.
В зависимости от интенсивности инвазии, этиологического фактора и реактивности организма хозяина эозинофилия при первичном заражении проявляется на 7-10 дни, при повторных заражениях – значительно быстрее. Эозинофилия периферической крови наблюдается в течение всего последующего периода ранней (острой) фазы всех без исключения гельминтозов. Возможно появление лейкемоидной реакции эозинофильного типа. У ареактивных хозяев тканевая эозинофилия и периферической крови отсутствуют.
В поздней (хронической) фазе гельминтозов, когда аллергические проявления болезни уменьшаются, количество эозинофилов в периферической крови находится в пределах нормальных величин или незначительно превышает верхнюю границу нормы. Сопутствующие инфекции могут оказать тормозящее влияние на эозинофильную реакцию. Говоря об особенностях реактивности организма хозяина в поздней стадии гельминтозов, на примере японского шистосомоза, установлено снижение клеточного иммунитета и повышени гуморального (Longpang et al., 1981).
Аллергия представляет собой один из видов иммунологической реактивности. При гельминтозах она резко возрастает в случаях повторного заражения тем же видом гельминта или при заражении другим видом, имеющим с первым общие антигенные компоненты. Выраженность, или сила, аллергической реакции зависит от наследственных, конституционных свойств, пола, возраста, биологического вида хозяина, воздействия многообразных факторов внутренней и окружающей среды, при гельминтозах – от вида и популяции возбудителя, степени облигатности паразита для данного хозяина и других факторов.
При первичном заражении аллергическая реакция может возникать значительно раньше, чем развивается сенсибилизация к антигенам соответствующего гельминта. Это можно объяснить, во-первых, сенсибилизацией вследствие предшествующего заражения другим видом гельминта или микроорганизмами, имеющими общие (групповые) антигены с данным возбудителем. Во-вторых, может развиться также неспецифическая аллергическая реакция, при которой параллерген имеет химическое сродство с антигенами, ответственными за состояние аллергии.
Возможна пассивная передача гиперчувствительности к аллергенам гельминтов, в частности, от беременной матери плоду (Schmidt, 1949).
Выраженность аллергической реакции при гельминтозах зависит, в частности, от вида возбудителя. При цестодозах - наиболее древних гельминтозах млекопитающих - аллергические реакции менее значительны, чем при трематодозах и нематодозах. Наиболее выраженные аллергические изменения наблюдаются в случаях заражения малоадаптированными видами гельминтов (транзитными, факультативными). Снижение силы аллергического ответа в случаях заражения облигатными гельминтами, высокоадаптированными к организму хозяина, объясняют молекулярной (антигенной) мимикрией, вследствие чего хозяин не распознает антигены гельминта как инородные.Выраженность аллергии зависит от степени контакта гельминта с тканями хозяина, что часто находится в связи с фазой инвазионного процесса – острой или хронической, а также с жизнеспособностью паразита.
При всех гельминтозах в патологический процесс вовлекаются все системы организма, но в разной степени, что зависит от вида возбудителя, доз, числа заражений, интервалов между ними, индивидуальной реактивности организма.
Аутоиммунные реакции при гельминтозах, возникая и постепенно усиливаясь, оказывают существенное влияние на их течение и прогноз. Доказано возникновение аутоиммунных реакций при трихинеллезе, шистосомозах, описторхозе, клонорхозе, эхинококкозах, цистицеркозе, филяриозах, лейшманиозах, трипаносомозах, малярии и других паразитарных инвазиях человека. Механизм их формирования довольно сложен и не до конца изучен. Значительная роль принадлежит генотипу больного. Определенные типы HLA располагают к развитию тех или иных аутоиммунных болезней.
Другой механизм развития аутоиммунных реакций связан с повреждением клеток и тканей и появлением антигенов, к которым нет иммунологической толерантности. Имеются две группы аутоантигенов. Первая – это первичные аутоантигены. К ним относятся внутриклеточные антигены (например, ДНК) и антигены, удаленные от путей циркуляции. Они в процессе эмбрионального развития не имели контакта с иммунокомпетентными клетками, и к ним не возникла толерантность. Вторая группа – это приобретенные, вторичные аутоантигены: они образуются под влияние факторов инфекционной, паразитарной, механической, физической, химической природы.
Как первичные, так и вторичные аутоантигены включаются в патологический процесс в результате повреждения клеток и тканей, вследствие чего возникает контакт с иммунокомпетентными клетками, и эти поврежденные гельминтами или продуктами их обмена или распада клетки и ткани становятся как бы чужеродными для организма. При этом специфические антигены гельминтов или паразитических простейших играют роль пусковых механизмов, а в дальнейшем в формировании болезни существенную роль начинают играть и органные антигены, на которые вырабатываются антитела. Тому способствуют и ряд нарушений в иммунной системе, как закодированных в геноме, так и возникающих при паразитировании вышеназванных возбудителей инвазионных болезней человека. Развитию аутоиммунных реакций способствуют также общность ряда антигенных компонентов паразита и тканей хозяина, длительность и интенсивность инвазии,массивность повреждения тканей.
Гельминты вырабатывают и секретируют агглютиногены, подобные ряду изоантигенов системы АВО (Н), что оказывает существенное влияние на течение и особенности инвазионного процесса. Способность гельминтов вырабатывать и секретировать гетерогенные антигены, подобные А- или В-изоагглютиногенам крови, является одним из факторов их адаптации к организму хозяина.
Важную роль в предупреждении аутоиммунных реакций играют Т-супрессоры. В норме эти лимфоциты препятствуют трансформации В-клеток в плазматические клетки-продуценты антител, в том числе аутоантител. При ряде гельминтозов резко снижена активность неспецифических и специфических Т-супрессоров. Этот факт свидетельствует о прогрессировании нарушений в иммунной системе, ответственных за развитие аутоиммунных процессов.
Аллергические реакции клинически могут проявляться при гельминтозах также быстро наступающими морфологически выраженными явлениями сосудисто-гуморального характера: эозинофилией и тромбоцитопенией крови, крапивницей, бронхиальной астмой, гиперемией, кровоизлияниями, тканевыми отеками, лихорадкой,гипотонией, анафилактическим шоком.
Таким образом, проникновение и существование паразита в организме человека (хозяина), помимо его непосредственного воздействия, сопровождается развитием реакций эндогенного характера (Н.Н.Озерецковская, 1981).
Итак, исходя из вышеизложенного материала об иммунопатологических проявлениях, развивающихся в организме человека (хозяина) при проникновении гельминтов, патогенез паразитарных инвазий может быть представлен следующим образом.
Личинки гельминтов оказывают прямое повреждающее действие на организм больного выделяемыми ими ферментами: гиалуронидазой, протеолитическими ферментами, способствуя активации системы комплемента, выделению простагландинов клетками тканей хозяина, окружающими гельминта. Эти процессы провоцируют возникновение воспалительных реакций, облегчая паразиту проникновение в ткани, способствуя их кровенаполнению, обеспечивая личинкам оптимальные условия развития.
В динамике воспалительных реакций активируются системы пептидных гормонов (гастрин, секретин-холецистокинин, ангиотензинренин), кининов, что способствует функциональным расстройствам пищеварительного аппарата, циркуляторным нарушениям, болевому синдрому. Вместе с тем пролиферация лимфоидных и макрофагальных элементов в тканях, выделение последними лизосомальных ферментов, активация системы комплемента обеспечивают пораженному организму первый этап неспецифической защиты от инвазий.
Параллельно с первой ферментативно-токсической фазой патогенеза развивается вторая фаза – иммунологическая. С первых часов попадания инвазионных личинок в организме начинается процесс иммуногенеза, протекающий по общим законам с включением клеточных и гуморальных механизмов иммунитета. Ферменты и метаболиты, выделяемые личинками в период созревания, обладают высокой антигенной активностью. Реакции иммунитета реализуются путем фиксации антител или иммунных комплексов антиген-антитело на поверхностных тканях паразита. Иммунные комплексы с иммуноглобулинами G и А присоединяют комплемент. К измененной таким образом поверхности тела паразита или его яйца привлекаются эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, цитотоксический эффект которых проявляется путем активного выделения клеточных ферментов – гидролаз, пероксидаз, пептидаз и др. В защитных реакциях принимают участие также тучные клетки, базофила, тромбоциты. Фиксация на этих клетках иммунных комплексов приводит к выделению медиаторов воспалительной реакции – гистамина, серотонина, гепарина, активаторов свертывающей системы крови, вазоактивных аминов (адреналина, ацетилхолина), простагландинов.
Включение иммунных механизмов в формирование патологического процесса при гельминтозах выражается в остром характере и генерализации воспалительных реакций, что и определяет "взрывное" начало и бурное течение ранней стадии болезни. Острое начало болезни связано и с циклом развития паразитов. Путем изменения свойств поверхностной оболочки паразит активно участвует в модуляции ответных воспалительных реакций своего хозяина.
Формирование иммунного ответа – защитная реакция, и в то же время это главный механизм патогенеза гельминтозов.
Иммунные реакции, переходя границы адекватного физиологического ответа, становятся иммунопатологическими, являясь причиной тяжелых поражений, это третья иммунопатологическая фаза патогенеза.
Особое значение для возникновения органной патологии имеет выделение гельминтами субстанций, подобных гемагглютининам человека (Н.Н.Озерецковская, 1984).
Для патоморфологических изменений в ранней, ферментативно-токсической фазе патологического процесса характерны воспалительно-дистрофические изменения, связанные с нарушением гемостаза и проницаемости стенок сосудов. Во второй фазе развиваются более или менее распространенные или генерализованные пролиферативные реакции в стенках сосудов, строме органов с формированием гранулем или тяжистых инфильтратов, проникающих в паренхиму. В третьей, иммунопатологической фазе, органные поражения связаны с развитием системных васкулитов, эозинофильной инфильтрацией, диффузно-очаговым гранулематозом и сопровождающими их дистрофическими изменениями паренхиматозных органов.
В формировании патологического процесса в хронической стадии гельминтозов большое значение имеют особенности биологии паразитов, продолжительность жизни их личиночных и зрелых форм, локализация паразитов, суперинвазии. Гельминты на организм хозяина оказывают механическое, токсическое, сенсибилизирующее воздействие, являются проводниками микробов, поглощают витамины, продукты питания и способствуют опухолеобразованию.
Ленточные гельминты и сосальщики в большинстве случаев фиксируются своими присосками к слизистой оболочке хозяина, травмируя, нарушая кровообращение и обусловливая ее воспаление. Анкилостома вонзается в слизистую оболочку зубцами и вызывает длительное капиллярное кровотечение, так как выделяемый ею секрет задерживает свертывание крови. Власоглавьпри фиксации "прошивает" своим тонким передним концом слизистую , как ниткой. Трихинеллы проникают тонким передним концом вглубь слизистой, в которой самки рождают живых личинок. Острица может проникать головным концом вглубь слизистой кишечника. Поскольку число остриц в организме человека достигает несколько тысяч экземпляров, а карликовых цепней – сотни тысяч, становится понятной их роль в травматизации слизистой кишечника. Известны случаи инвагинации, закупорки просвета кишечника гельминтами и даже разрыва кишечника ленточными червями и аскаридами. Давление цистицерка на участки мозговой ткани может привести к смертельному исходу.
Доказано токсическое действие гельминтов на организм хозяина: гемолиз эритроцитов продуктами метаболизма лентеца и власоглава, паралитическое воздействие на капилляры токсинами аскарид, в результате чего появляются кровоизлияния. Ф.Ф.Талызин в опытах самозаражения тениозом показал, что на 12-й день появляется тошнота, на 17-й – понижается кислотность желудочного сока, на 56-й – возникает понос, не исчезающий до конца эксперимента (122 дня).
Уменьшение кислотности желудочного сока, обусловленное инвазией, является одной из причин снижения сопротивляемости организма к инфекциям.
Гельминты – проводники и активаторы бактериальной флоры. Инвазия открывает ворота инфекции (К.И.Скрябин). Это происходит в результате того, что травматизация кожи, слизистой кишечника, желчных ходов и протоков поджелудочной железы гельминтами и их личинками способствует проникновению условно-патогенной флоры, уменьшению концентрации соляной кислоты в желудочном соке, снижению естественного и приобретенного иммунитета к инфекциям. Имеются данные о более частом формировании хронической дизентерии у больных гельминтозами.
Гельминты влияют на показатели неспецифической резистентности у инфекционных больных, вызывая угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, стойкое падение титра комплемента по сравнению с неинвазированными больными. К.Г.Дорошенко и соавт. (1979) установили, что у больных брюшным тифом с сопутствующим описторхозом наблюдается снижение титра комплемента (по сравнению с неинвазированными больными), пропердина, лизоцима, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Излечение от описторхоза сопровождалось повышением и нормализацией всех этих показателей, прекращалось брюшнотифозное бактерионосительство.
Установлено, что возбудители некоторых инфекционных болезней могут поселяться в гельминтах (холерный вибрион, пастереллы и т.д.), поэтому лечение отдельных инфекционных болезней не имеет смысла.
Продукты жизнедеятельности гельминтов, изменяя состав кишечной микрофлоры, уменьшают количество типичных палочек и увеличивают число атипичных их вариантов, обладающих гемолитическими свойствами, низкой антагонистической активностью к патогенным микроорганизмам, и способствуют развитию дисбактериоза кишечника.
Яркими примерами ведущей роли аллергии в клинике некоторых гельминтозов являются эозинофилия, отеки, температурная реакция, сыпи, нестойкие инфильтраты в легких, эозинофильные пневмонии, плевриты, кашель астматического характера.
Крупные гельминты очень быстро растут в кишечнике человека за счет питательного материала хозяина, что ведет к недомоганию, снижению аппетита, гипоавитаминозам, анемии.
Установлена способность некоторых гельминтов стимулировать развитие новообразований (папилломы и карциноматозные разрастания в мочевом пузыре и прямой кишке у больных шистосоматозом, новообразования печени при описторхозе и клонорхозе). По образному выражению Р.М.Ахрем-Ахремовича, "описторхоз -–это ложе для рака", ибо вслед за перихолангитом развивается цирроз, а затем рак печени.
Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что при гельминтозах имеют место сложнейшие и взаимообусловленные нарушения различных компонентов иммунной системы: Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, макрофагов и др., в возникновении и развитии которых имеют значение антигены гельминтов, выделяемые или с целью подавления защитных реакций организма хозяина иммуносупрессивные факторы, действующие также как иммунодепрессанты.
Особенно значительно иммунодепрессивное действие тканевых гельминтов и мигрирующих личинок, что необходимо паразиту для преодоления иммунных барьеров хозяина.
Одним из факторов иммунодепрессивного действия гельминтов, очевидно, является кортикостерон, уровень которого коррелирует с интенсивностью инвазии, но это иммунодепрессант кратковременного действия. Вероятнее всего, гельминты выделяют также ряд других иммунодепрессантов, т.к. эта важнейшая функция паразитов, обнспечивающая им возможность длительного паразитирования.
У лиц с подавленной иммунологической реактивностью резко возрастает заболеваемость онкологическими болезнями. До последнего времени считалось, что основной причиной бластоматозного роста при гельминтозах является трансформация пролиферирующей ткани пораженных органов в бластоматозную. Исследования Keller и соавт. (1971) показали, что влияние гельминтозов на опухолевый рост может быть связано с воздействием на иммунный аппарат организма хозяина.
Гельминтозы, в первую очередь, - тканевые (описторхоз, клонорхоз, эхинококкозы, шистосомозы, стронгилоидозы и др.) сопровождаются длительной иммунодепрессией, в том числе с угнетением Т-системы. Это дает основание полагать, что приобретенная иммунодепрессия, возникающая при паразитировании гельминтов, в особенности тканевых, является одним из важнейших факторов опухолеобразования у этой группы больных. Другим важнейшим фактором является, безусловно, трансформация пролиферирующей ткани, формирующейся вокруг гельминта или его яиц, в бластоматозную, на что указывает мультицентрический рост опухолей, например, аденокарциномы при описторхозе, карциномы толстой кишки при шистосомозах, т.е. по месту паразитирования гельминта или на путях миграции яиц.
Раздел 3. ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНЫХ И ПРОТОЗОЙНЫХ ИНВАЗИЙ
Диагностика кишечных инвазий должна быть комплексной и основываться на данных эпидемиологического анамнеза, клиники заболевания и лабораторных исследований.
Эпидемиологическая диагностика
При выяснении эпидемиологического анамнеза (обязательно за ряд лет) обращают внимание на низкие санитарно-гигиенические навыки больного, употребление в пищу сырых немытых овощей, фруктов, ягод (особенно при использовании необезвреженных нечистот для удобрения садов и огородов), что дает основание заподозрить, например, аскаридоз, трихоцефалез, лямблиоз или другие инвазии.
Важно отметить (при диагностике тениаринхоза, тениоза, трихинеллеза) употребление в пищу сырого, свежесоленого, слабосоленого, недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота, свиней, кабана, медведя, барсука, нутрии. Чаще при этих инвазиях заражение происходит при опробовании сырого мясного фарша.
Употребление в пищу свежей сырой или мороженой (строганина), малосольной, вяленой, сушеной (вобла) или недостаточно термически обработанной (в пирогах, недожаренной) рыбы из пресноводных водоемов (преимущественно лещ, язь, плотва, чебак, линь, елец, щука, окунь), а также малосольной икры и раков должно навести на мысль о возможности заражения описторхозом, клонорхозом, дифиллоботриозом.
При диагностике эхинококкоза имеет значение наличие контактов человека с собаками (особенно бродячими, дворовыми), волками, лисицами, шакалами или обработка их шкур.
При указании на наличие дома или в коллективе больных энтеробиозом, гименолепидозом, тениозом следует думать о возможности заражения в процессе контакта многих из окружения инвазированного.
Эпидемиологический анамнез следует выяснять, ставя перед больным достаточное количество четких и ясных наводящих вопросов с обязательным выяснением места проживания или выездов в эндемичные по отдельным инвазиям местности нашей области, Российской Федерации или за границу. Например, геогельминтозы стронгилоидоз и трихоцефалез нечасто встречаются на территории нашей области, так как нет условий для их развития во внешней среде. Они являются завозными, поэтому в эпиданамнезе выясняется проживание больного в эндемичных южных районах нашей страны и за рубежом.
На территории Свердловской области кишечные инвазии расппространены неравномерно. Энтеробиоз и лямблиоз регистрируются повсеместно, а аскаридоз наиболее часто выявляется в Кировградском, Верхне-Салдинском, Невьянском, Гаринском и Таборинском районах. Эндемичными по описторхозу являются северо-восточные районы области: Ивдельский, Серовский, Гаринский, Таборинский, Твдинский, Слободо-Туринский, Туринский, Пышминский и Камышловский. Тениидозы преимущественно регистрируются в сельскохозяйственных районах с наиболее развитым мясомолочным производством (Алапаевский, Красноуфимский, Шалинский).
Природные очаги трихинеллеза постоянно существуют на территории Ново-Лялинского, Ивдельского и Гаринского районов.
Остальные кишечные инвазии чаще выявляются как завозные из других областей страны, где есть условия для их развития и распространения.
Таким образом, когда нет характерных клинических проявлений болезни, эпидемиологический анамнез в обосновании диагноза приобретает существенное значение.
Клиническая диагностика
Клиническая диагностика строится на основании тщательной оценки давности заболевания, выявлененых клинических симптомов, их динамического развития и учета изменений в общем анализе крови.
Морфологический состав крови и содержание гемоглобина часто изменяются при многих глистных заболеваниях. Малокровие легкой и средней тяжести – обычное явление при гельминтозах. Для дифиллоботриоза характерна гиперхромная злокачественная анемия, для трихоцефалеза – гипохромная. В анализе белой крови могут быть лейкоцитоз, нейтропения, сдвиг влево и эозинофилия. Эозинофилия – яркий диагностический признак для некоторых гельминтозов. Так, например, при трихинеллезе, острой фазе описторхоза, клонорхоза число эозинофилов может достигать до 80-90% от всех форменных элементов крови. Для других гельминтозов эозинофилия не является характерной.
Для обнаружения гельминтов (их члеников, головок, обрывков стробилы), личинок и яиц, простейших и их цист исследуют кровь, кал, ректальную и перианальную слизь, желчь и дуоденальное содержимое, мочу, мокроту, мышцы (биопсия). Материал для исследования берется в зависимости от подозрения на наличие у больного того или иного заболевания, т.к. пути выделения яиц, личинок или фрагментов паразитов из организма человека разные.
К основным путям выделения яиц и личинок гельминтов из организма больного человека относятся:
Кишечный (интестинальный) путь - большинство гельминтов и простейших, яйца и цисты которых выводятся через кишечник, паразитируют в пищеводе, желудке, кишечнике, в протоках печени и поджелудочной железы, а также попадают в кишечник при паразитировании в легких, бронхах, трахее, гортани, когда происходит заглатывание яиц и личинок со слизью при кашле. При исследовании проб фекалий обнаруживаются яйца и личинки многих гельминтов. Этот путь присущ трематодам, цестодам и многим нематодам.
Материалом для исследования служат кал, желчь, перианальные соскобы.
Уринарный (мочевыводящий) путь – при локализации гельминтов в органах мочевой системы (некоторые нематоды из подотрядов стронгилята, трихоцефалята, диктофимата, а также шистосомы, при которых происходит разрушение стенки сосудов и проникновение паразитов в мочевой пузырь).
Материалом для исследования служит моча.
Кровеносный (сангвинальный) путь присущ многим филяриатам, паразитирующим в кровеносной системе, в связках, сухожилиях, брюшной полости и на поверхности внутренних органов. Их личинки, циркулируя по кровеносному руслу, заносятся в капилляры кожи. Самостоятельного выделения их в окружающую среду не происходит.
Для исследования берут пробы периферической или венозной крови или делают биопсию кожи.
Перкутанный путь характерен для нематод подотряда камалланата. Самки дракункулусов (ришта), паразитирующих у человека и млекопитающих, перфорируют кожу и выделяют личинки непосредственно в окружающую среду (воду).
Материалом для исследования служат сами нематоды.
Суперперкутанный путь существует у немногих нематод подотряда оксиурата (например, острицы), их самка активно выходит из кишечника в перианальную область, где и откладывает яйца.
Материалом для исследования служат соскобы с кожи перианальной области.
Лактационный путь. С молоком матери могут выделяться в основном нематоды из подотрядов стронгилята, а у животных – из подотрядов аскарида, стронгилята и рабдитата, что не исключает возможности заражения людей гельминтами при употреблении в пищу свежего молока коров, коз, овец и кобылиц.
Существуют гельминты (нематоды рода трихинелла), у которых половозрелые особи локализуются в кишечнике, а личинки их внедряются в слизистую оболочку и мигрируют в мускулатуре, не выделяясь в окружающую среду. У некоторых гельминтов в организме человека развивается только личиночная стадия в мышцах (эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз).
Для прижизненной диагностики применяется метод биопсии мышц, сухожилий и серодиагностика.
Кроме того, для лабораторной диагностики необходимо знать биологические циклы гельминтов, т.е. через какое время после заражения паразит становится половозрелым и начинает выделять в просвет кишечника яйца или личинки, которые и обнаруживаются лабораторными методами диагностики.
Например, при аскаридозе яйца в кале можно обнаружить через 2,5-3 месяца от начала заражения, при описторхозе - через 4 недели, при тениидозах и дифиллоботриозе – через 3-4 месяца и т.д.
Соответственно, от этого зависит и время контроля после лечения.
Паразитологические методы лабораторных исследований применяются
Гельминтокопроскопия – это совокупность методов взятия, обработки и исследования проб фекалий человека с целью обнаружения в них яиц, личинок гельминтов, их фрагментов. Включает копроовоскопию (исследование фекалий на яйца гельминтов), копроларвоскопию (исследование фекалий на личинки гельминтов), копропротозооскопию (исследование фекалий на вегетативные формы и цисты простейших), макроскопию фекалий (обнаружение фрагментов или зрелых гельминтов в фекалиях).
В зависимости от локализации гельминтов, простейших в организме человека и путей их выделения из организма материалом для исследования кроме фекалий могут быть желчь (дуоденальное содержимое), мокрота, моча, кровь и др.
Гельминтологические методы исследований
Методы гельминтологических исследований делятся на прямые и косвенные.
Прямые методы: выявление самих гельминтов, их фрагментов, яиц, личинок в фекалиях, моче, дуоденальном секрете, мокроте, носовой и влагалищной слизи, содержимом подногтевых пространств, биопсированных кусочках ткани.
Косвенные методы: выявление вторичных изменений, возникающих в организме человека в результате жизнедеятельности паразита, серологическими реакциями, общим исследованием крови, мочи. Наиболее распространенными методами исследования фекалий являются гельминтоовоскопические и протозооскопические.
При диагностике нельзя каким-либо одним методом выявить яйца или личинки всех видов гельминтов, обитающих в пищеварительной системе человека. Так, при использовании метода флотации в поверхностную пленку не всплывают (из-за высокого удельного веса) яйца трематод, в некоторых случаях неоплодотворенные яйца аскарид. В кале очень редко можно обнаружить яйца остриц, онкосферы тениид, которые выявляются специальными методами исследований: соскоб с перианальных складок для остриц и тениид, методы осаждения для трематод (яйца описторха и др.). Поэтому для целенаправленного обследования больного на гельминтозы врач в направлении должен указать, на какие гельминты следует обратить основное внимание (диагноз), что позволит лаборанту выбрать соответствующую методику для выявления данного вида гельминта. Фекалии, взятые из разных мест испражнений в количестве не менее 50 граммов (чайная ложка) в чистую стеклянную посуду, должны быть отправлены в лабораторию не позднее чем через сутки после дефекации и исследованы в день поступления.
В случае необходимости сохранения кала до следующего дня его помещают в холодное место (0-4°С) или заливают одним из консервантов.
Перед исследованием кал перемешивают палочкой, чтобы яйца гельминтов оказались равномерно распределенными в общей массе.
При обнаружении в препарате яиц какого-либо гельминта просмотр не прекращают, т.к. может быть двойная или тройная инвазия.
Контроль за эффективностью лечения гельминтозов осуществляется путем исследования фекалий на яйца гельминтов через 2-3 недели или через 2-3 месяца после лечения в зависимости от обнаруженного гельминта.
Макроскопические методы служат для обнаружения в кале целых половозрелых гельминтов или их фрагментов невооруженным глазом или с помощью ручной лупы.
Часто на поверхности кала после дефекации можно видеть активно ползающих остриц; выделяются с калом аскариды; иногда люди сами замечают отхождение гельминтов. У больных дифиллоботриозом могут выделяться обрывки стробилы лентеца (в виде "лапши"), а у инвазированных тениидами (свиной или бычий цепень) с калом часто отходят членики гельминтов ( в виде "белых обсечек") или они активно выползают из анального отверстия.
Макроскопический метод является основным для дифференциальной диагностики тениидоза и тениаринхоза (в сочетании с опросом).
Из специальных макроскопических методов применяется метод последовательного промывания фекалий.
Фекалии размешиваются в воде для получения равномерной суспензии, после чего при хорошем освещении их тщательно просматривают отдельными небольшими порциями в черных фотографических кюветах или на темном фоне в чашках Петри. Пинцетом или препаровальной иглой извлекают все подозрительные белые частицы, крупные образования, подозрительные на фрагменты гельминтов, и рассматривают их под лупой между двумя предметными стеклами. Мелких гельминтов или головки цестод рассматривают под лупой в капле глицерина или под микроскопом.
При использовании этого метода для диагностики члеников свиного, бычьего цепней, широкого лентеца отмытые членики помещают между двумя стеклами и, просматривая на свет под лупой или малым увеличением микроскопа, определяют видовую принадлежность по строению матки (у зрелого членика свиного цепня от центрального ствола отходят 8-12 боковых ответвлений, а у бычьего цепня 18-32, чаще 28-32, у широкого лентеца членики больше в ширину и матка в центре в виде "розетки"). Если матку плохо видно, то ее предварительно можно подержать некоторое время в 50% растворе глицерина, после чего даже запустевшие стволы матки просматриваются хорошо.
При определении этих цестод по строению отошедших головок их с шейкой осторожно кладут в каплю глицерина между предметными стеклами (или покрывают покровным стеклом) и, не передавливая, рассматривают под микроскопом при малом увеличении.
Для установления вида обнаруженного паразита необходимо знать биолгическое строение половозрелых форм, фрагментов и их размеры.
Микроскопические методы подразделяются на простые, сложные и специальные.
К простым относятся методы нативного мазка, нативный мазок раствором Люголя, методы толстого мазка под целлофаном по Като, закручивания (по Шульману) и перианального соскоба.
Сложные методы являются более эффективными и основаны на концентрации яиц в препаратах. Они включают в себя предварительную обработку фекалий жидкими реактивами, в результате чего яйца гельминтов или выпадают в осадок, или всплывают на поверхность жидкости.
К сложным методам относятся методы обогащения:
а) флотационные (когда удельный вес яиц меньше удельного веса солевого раствора и яйца всплывают в поверхностную пленку);
б) седиментационные (когда удльный вес яиц больше удельного веса солевых растворов и яйца оседают в осадок).
Специальными методами обнаружения яиц и личинок гельминтов, цист и вегетативных форм простейших являются методы соскоба, флотации, седиментации, ларвоскопии, протозооскопии, исследование желчи и методы окраски мазков кала, мокроты и др.
Простые методы исследования фекалий
Нативный мазок. Небольшую частицу испражнений берут деревянной палочкой из различных участков доставленной порции, хорошо растирают на предметном стекле в капле 50%-ного раствора глицерина и делают на 2-3 предметных стеклах тонкий мазок. Просматривают под микроскопом не менее 3 препаратов. Недостаток метода: просматривается малое количество материала, поэтому как самостоятельный метод не применяется.
Метод закручивания (Шульмана). 2,0-3,0 г испражнений кладут в стаканчик, тщательно размешивают стеклянной палочкой с 5-кратным объемом физиологического раствора или дистиллированной воды, производя быстрые движения в течение 2-3 мин, и быстро вынимают палочку из смеси. Каплю смеси на конце палочки переносят на предметное стекло и микроскопируют. Принцип центробежной силы вызывает скопление яиц и личинок на палочке.
Метод толстого мазка по Като с целлофаном. Химические реактивы:100%-ный глицерин, 6%-ный раствор фенола (100 мл воды + 6 г фенола), 3%-ный раствор малахитовой зелени (2,5 мл дистиллированной воды + 75 мл малахитовой зелени).
Приготовление рабочего раствора: 100 мл 6%-ного раствора фенола + 100 мл чистого глицерина + 1,2 мл 3%-ного раствора малахитовой зелени.
Приготовление целлофановых полосок: нарезаются полоски из целлофана, размер которых соответствует предметному стеклу. Целлофан должен быть гидрофильный (пригоден целлофан, который горит; если плавится, то непригоден). В рабочем растворе можно обработать до 5 тыс. полосок. Срок экспозиции целлофановых полосок до готовности к употреблению в рабочем растворе не менее 24 час.
Ход исследования. На предметное стекло наносят 50 мг фекалий (с крупную горошину), растирают индивидуальной палочкой (стеклянной, деревянной), накрывают целлофановой полоской и сверху притирают резиновой пробкой до получения равномерного толстого мазка. Препарат высушивают при комнатной температуре в течение часа или в термостате при 40°С в течение 20-30 мин и микроскопируют (время выдержки можно увеличить при комнатной температуре до 5-6 час и более).
По эффективности данный метод приближается к методу флотации, но выявляет инвазию интенсивную и средней интенсивности.
Применяется как самостоятельный метод диагностики и рекомендуется для массового обследования населения.
В клинико-диагностических лабораториях применяется как унифицированный метод диагностики гельминтов при отсутствии в направлениях врачей конкретных диагнозов.
Методы перианального соскоба и нативного мазка с раствором Люголя описаны в разделе специальных методов.
Сложные методы обогащения фекалий
В основу методов обогащения положена разность удельного веса яиц гельминтов и применяемого солевого раствора.
При применении метода флотации могут быть использованы следующие солевые растворы:
1. Раствор нитрата свинца PbNO3 (азотнокислого свинца) с плотностью 1,5. Готовится из расчета 650 г вещества на 1 л воды. Соль растворяют порциями в горячей воде в эмалированной посуде, подогревая на плите и постоянно помешивая до полного растворения. Фильтровать раствор не обязательно. Раствор готовят в день исследования, так как со временем он дает осадок, и плотность его начинает падать уже через 24 ч. Если раствор приготовлен в большом количестве, то в последующие дни перед исследованием его подогревают, размешивая осадок. Приготовление раствора производится в вытяжном шкафу, так как нитрат свинца – соль тяжелого металла.
2. Раствор нитрата аммония NH4NO3 (гранулированной или обычной аммиачной селитры) с плотностью 1,3 готовят так же, как и предыдущий, но из расчета 1500 г вещества на 1 л горячей воды.
3.Раствор нитрата натрия NaNO3 или азотнокислого натрия с плотностью 1,38-1,4 готовят из расчета 1000 г вещества на 1 литр горячей воды.
4. Раствор тиосульфата натрия Na2S2O3×5H2O (гипосульфита натрия) с плотностью 1,4 готовят из расчета 1750 г вещества на 1 л горячей воды.
5. Раствор сульфата натрия Na2SO4 (английской соли) с плотностью 1,26-1,28 готовят из расчета 920 г вещества на 1 л горячей воды.
6. Раствор хлорида цинка ZnCl2 (хлористого цинка) с плотностью 1,82 готовят из расчета 2000 г вещества на 1 л горячей воды. Остывший раствор не кристаллизуется.
7. Насыщенный раствор хлорида натрия NaCl (поваренная соль) с плотностью 1,18-1,2. На ! л воды добавляют 400-420 г соли порциями в эмалированное ведро с кипящей водой, постоянно размешивая до полного растворения. При остывании раствора выпадают кристаллы хлорида натрия.
Удельный вес флотационных растворов измеряется аэрометром только после полного остывания раствора при комнатной температуре.
Методы флотации наиболее эффективны для обнаружения яиц карликового цепня, власоглава, анкилостомид, аскарид, широкого лентеца.
Поверхностную пленку можно снимать с помощью проволочной петли или предметного стекла.
В насыщенном растворе поваренной соли пленку можно исследовать через 30-40 мин, в растворе аммиачной селитры – через 10-20-30 мин после отстаивания.
При снятии пленки проволочной петлей исследуют не менее 8 капель.
Предметные стекла снимают с пленки больше яиц, чем проволочные петли. Стекло должно соприкасаться с жидкостью флотационного раствора, которую добавляют в стаканчик пипеткой. После отстаивания стекло снимают, кладут смоченной поверхностью вверх на стекло большего размера и исследуют под микроскопом. Предметные стекла перед использованием обязательно обезжиривают.
Методы флотации известны по фамилиям их авторов (Калантарян, Фюллеборна и др.). Принципиально их методики различаются только по удельному весу применяемого флотационного раствора.
Для проведения исследований необходимо иметь: предметные стекла, химические стаканчики, проволочные петли, кюветы, чашки Петри, пипетки, груши, стеклянные или деревянные палочки.
Ход исследования. 5 г фекалий заливают 10-кратным количеством флотационного раствора (лучше удельным весом 1,38-1,40), тщательно размешивают, снимают сверху не растворяющиеся крупные частицы и оставляют взвесь на 10-15 мин. Затем пленку снимают либо петлей на предметное стекло, либо предметным стеклом. Для разведения испражнений лучше взять стаканчики емкостью 30-50 мл, налить раствор вровень с краями (или недоливать 2-3 мм) и смесь покрыть предметным стеклом, а затем пипеткой добавить флотационный раствор до его соприкосновения с предметным стеклом. Через 10-20 мин стекло быстро снять и оставшуюся на нем пленку микроскопировать без покровного стекла.
Методы осаждения-седиментации
Методы седиментации применяются для выявления в кале яиц геогельминтов, биогельминтов и как специальные методы исследования на описторхоз.
Метод Горячева-Золотухина (упрощенный метод Горячева). Около 1,5 г кала размешивают в химическом стаканчике в 3-4 мл воды. Полученную взвесь фильтруют через два слоя марли в центрифужную пробирку, наслаивая осторожно сверху на имеющиеся в ней 4-5 мл насыщенного раствора поваренной соли. Пробирки ставят в штатив на 15-20 ч. За это время тяжелые яйца трематод оседают. Получают два четко разграниченных слоя. Осадок микроскопируют.
Эфир-формалиновый метод. Применяется для диагностики всех кишечных инвазий и как специальный метод на простейшие и яйца описторхов.
Оборудование: центрифуга на 3000 об/мин; центрифужные градуированные пробирки, воронки; металлическое ситечко (чайное) или двухслойный бинт; предметные и покровные стекла; деревянные (или стеклянные) палочки; вата, бинт.
Химреактивы: 10%-ный раствор формалина (1 часть раствора формалина аптечного и 4 части дистиллированной воды); этиловый эфир (медицинский).
В центрифужные пробирки наливают 7 мл 10%-ного раствора формалина и помещают 1 г фекалий (такое количество фекалий, чтобы раствор в пробирке поднялся до 8 мл). Фекалии смешивают с формалином до образования однородной смеси, а затем через металлическое ситечко (или двухслойную марлю, бинт) переливают в другую центрифужную пробирку (если на ситечке остались фекалии, то ситечко надо ополоснуть формалином). Добавить 2 мл эфира в эту центрифужную пробирку, закрыть пробкой и энергично встряхивать в течение 30 сек.
Смесь центрифугируют при 3000 об/мин в течение одной минуты (можно в течение двух минут при 1500 об/мин). За счет реакции эфир-формалина происходит коагуляция белков в виде пробки вверху пробирки, а в осадок выпадают яйца гельминтов. Слой коагулянта убирают, сливается надосадочная жидкость, осадок наносится на предметное стекло прямо из пробирки или пастеровской пипеткой, накрывается покровным стеклом и просматривается под микроскопом.
Метод эфир-уксусного осаждения. Принцип эфир-уксусного осаждения яиц гельминтов заключается в последовательной обработке проб фекалий 10%-ным водным раствором уксусной кислоты и эфиром. Уксусная кислота лучше других химических соединений эмульгирует пробу фекалий. Она проникает в непереваренные частицы, состоящие преимущественно из клетчатки, которые при большом содержании мешают исследованиям, выпадая в осадок после центрифугирования. Последующее добавление в пробирку эфира и перемешивание приводит к извлечению из содержимого пробирки уксусной кислоты вместе с пропитанными ею каловыми частицами. Так как удельный вес смеси эфира с уксусной кислотой меньше удельного веса воды, пробы кала, обработанные этими веществами, всплывают, а яйца гельминтов, обладающие большим удельным весом, оседают.
Количество осадка, полученного после эфир-уксусного осаждения, в 3-4 раза меньше, чем после эфир-формалинового. Это значительно облегчает обнаружение в нем яиц гельминтов и позволяет исследовать осадок целиком при навеске в 0,5-1 г. Токсичность эфир-уксусного метода в 5 раз ниже.
Ход исследования. В градуированную центрифужную пробирку наливают 7 мл 10%-ного раствора уксусной кислоты и вносят навеску кала 1 г (т.е. такое количество кала, при котором раствор уксусной кислоты поднимается до 8 мл). Тщательно размешивают стеклянной или деревянной палочкой. Процеживают через воронку с двумя слоями марли в другую центрифужную пробирку. К эмульгату добавляют 2 мл этилового эфира (т.е. до 10 мл). Пробирки закрывают резиновой пробкой (можно от пенициллинового флакона) и встряхивают 15 сек. Убрав пробку, пробирки центрифугируют в течение одной минуты при 3000 об/мин в течение 2 мин. Надосадочную жидкость из пробирки сливают. В некоторых случаях образовавшаяся каловая пробка мешает сливу надосадочной жидкости. В этом случае стеклянной или деревянной палочкой отделяют пробку от стенок пробирки. Осадок пипеткой целиком переносят на предметное стекло и микроскопируют под покровным стеклом при малом увеличении. Осадок, как правило, небольшой, бесцветный. Яйца гельминтов, особенно мелкие яйца трематод, хорошо обнаруживаются.
Химико-седиментационный метод. Принцип исследования основывается на осаждении яиц из пробы фекалий в солевом растворе с удельным весом 1,15. Сущность метода заключается в непосредственном центрифугировании пробирки, в которой на раствор азотнокислого натрия (уд. вес 1,16) наслоена пробка кала, эмульгированная в 1%-ном растворе уксусной кислоты. Высокий удельный вес солевого раствора и выделяемые за счет химической реакции пузырьки, пронизывающие слой гомогенизированного кала, препятствуют его осаждению. Яйца гельминтов выпадают в осадок с небольшим количеством клетчатки. Осадок можно очистить от оставшегося детрита, обработав его 10%-ным раствором уксусной кислоты и эфиром. В этом случае остаются только одни яйца гельминтов, что значительно облегчает их выявление.
Ход исследования. В градуированную центрифужную пробирку наливают 6 мл раствора азотнокислого натрия с удельным весом 1,15. В другую пробирку наливают 7 мл 1%-ного раствора уксусной кислоты. Вносят пробу фекалий (до метки 7,5 мл при пробе 0,5 г и до 8 мл при пробе в 1,0 г). Тщательно перемешивают пробу стеклянной палочкой. Процеживают через воронку с одним слоем марли, наслаивая на раствор азотнокислого натрия. Пробирку с наслоенным фильтратом центрифугируют при 1500-2000 об/мин в течение 5 мин. Быстрым переворачиванием пробирки сливают надосадочную жидкость. В пробирку с осадком добавляют 3-4 мл 10%-ного раствора уксусной кислоты и 0,5 мл эфира, закрывают резиновой пробкой и встряхивают. Проводят повторное центрифугирование в течение 1 мин. Сливают надосадочную жидкость. Осадок переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.
ГЕЛЬМИНТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧИ, ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО, МОКРОТЫ, КРОВИ, МОЧИ И МЫШЦ
Обнаружение яиц и личинок гельминтов в дуоденальном содержимом и желчи. Исследование желчи и дуоденального содержимого производится при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз).
Ход исследования. Дуоденальное содержимое и желчь (порции А, В, С) получают обычным путем при помощи зондирования. Для порции В рекомендуется обязательно получать рефлекс желчного пузыря введением через зонд 33% раствора сернокислой магнезии. Из исследуемой жидкости выбирают и просматривают под микроскопом плавающие в ней хлопья, а затем смешивают ее с равным количеством серного эфира. Смесь тщательно взбалтывают и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают, а весь осадок исследуют под микроскопом.
При отсутствии гноя и слизи желчь и дуоденальное содержимое центрифугируют, не смешивая с эфиром.
Исследование мокроты. В гельминтологической практике исследование мокроты проводится с целью лабораторной диагностики парагонимоза. Иногда при этом выявляются яйца шистосом, личинки аскариды, элементы эхинококкового пузыря.
Из мокроты готовят нативный мазок на предметном стекле, который исследуют под микроскопом.
При обильном содержании в мокроте гноя ее смешивают с 0,5% раствором едкого натра или едкого калия, встряхивают в течение 5 минут и центрифугируют. Осадок микроскопируют.
Исследование крови. Кровь исследуют при подозрении на наличие у больного филяриозов.
В связи с тем, что при некоторых видах филяриозов (лоаоз, вухерериоз, вызванный субпериодическим штаммом) личинки (микрофилярии) бывают в периферической крови только днем, а при некоторых (бругиоз, вухерериоз, вызванный периодическим штаммом) – только ночью, соответственно в это время берут кровь для анализа.
Техника забора крови, приготовления препаратов (тонкий мазок и толстая капля), их окрашивания (по Романовскому) и исследование аналогичны таковым при лабораторной диагностике малярии.
Микрофилярии разных видов отличают по длине, ширине, изгибу тела, наличию или отсутствию чехлика, форме хвостового конца, расположению ядерной субстанции в теле и хвостовом отделе личинок.
Исследование мочи. Мочу подвергают паразитологическому исследованию при лабораторной диагностике мочеполового шистосомоза. Иногда в моче могут быть обнаружены элементы пузырной личинки эхинококка, а также яйца гельминтов, попавшие с промежности.
Ход исследования. Мочу отстаивают не менее 30 мин, затем верхний слой сливают, оставляя 10-15 мл осадка, которые разливают в центрифужные пробирки, и центрифугируют в течение 1-2 мин. Слив надосадочную жидкость, осадок переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ МЫШЦ
Метод трихинеллоскопии. Необходимость в исследовании биоптатов мышц больного возникает при подозрении на трихинеллез.
Биопсия проводится по общим правилам. Обычно делают биопсию дельтовидной мышцы. При паталогоанатомическом исследовании можно делать биопсию мышц диафрагмы, пищевода, языка, жевательных и межреберных мышц, сгибателей конечностей, мышц глазного яблока, так как они наиболее интенсивно поражаются личинками трихинелл.
В лаборатории биопсированный кусочек мышц разрезают на очень мелкие кусочки (микротомом), которые помещают между двумя стеклами, раздавливая мышечные волокна, и исследуют под микроскопом. В настоящее время для этой цели широко используются специальные микроскопы – трихинеллоскопы.
В случае трихинеллеза при трихинеллоскопии по ходу мышечных волокон обнаруживаются резко выделяющиеся овальной формы (похожие на лимон) трихинеллезные капсулы. Средняя величина капсул у человека составляет 0,4 х 0,26 мм. В капсуле, как правило, содержится одна спирально свернутая в 2,5 оборота трихинелла. При высокой интенсивности инвазии в одной капсуле может быть 2 или 3 личинки. Смежные с капсулой мышечные волокна теряют свою поперечную исчерченность и принимают гомогенный вид.
Таким же способом исследуют мясо или мясные продукты, явившиеся причиной заражения.
Метод переваривания мышц. Метод более эффективен.
Ход исследования. Исследуемые мышцы мелко измельчают и заливают искусственным желудочным соком в соотношении 1:15-20. Полученную смесь помещают в термостат при 37°С на 12-16 ч. По истечении этого срока микроскопируют осадок, в котором среди массы остатков переваренных мышечных волокон обнаруживаются личинки трихинелл в свободном состоянии.
Искусственный желудочный сок можно приобрести в аптеке или приготовить в лаборатории. Для этого к 1 л дистиллированной воды добавляют 10 мл концентрированной хлористоводородной кислоты; перед использованием к 1 л разведенной кислоты добавляют 30 г пепсина.
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Количественные методы исследования применяются при определении интенсивности инвазии, оценке эффективности различных антигельминтных препаратов, определении качества дегельминтизации, контроле проводимых массовых лечебно-профилактических мероприятий и др.
В связи с тем, что количество яиц, выделяемых каждым гельминтом, зависит от его возраста, применения больным лечебных препаратов, качества пищи, общего состояния больного и т.д., результаты, получаемые при количественных методах диагностики гельминтозов, не являются абсолютно достоверными, а позволяют лишь приближенно судить о количестве гельминтов, паразитирующих в кишечнике обследуемого лица.
Количественное определение яиц гельминтов проводится двумя методами: методом Столла и методом Красильникова и Волковой (1974).
Метод Столла. Для проведения исследования необходимо иметь микроскоп, стеклянную колбу с отметкой 56 и 60 мл, мерный цилиндр, стеклянные бусы, резиновую пробку для колбы, градуированные пипетки, предметные стекла и 0,4% раствор едкого натра.
Ход исследования. В колбу мерным цилиндром наливают децинормальный раствор едкого натра (примерно 0,4% концентрации) до метки 56 мл и добавляют испражнения до тех пор, пока уровень жидкости не достигнет отметки 60 мл (т.е. 4 мл испражнений). Смесь тщательно взбалтывают со стеклянными бусами в течение 1 минуты, закрыв сосуд резиновой пробкой (можно перемешать и палочкой). Тотчас после взбалтывания набирают градуированной пипеткой 0,075 мл смеси (в ней содержится 0,005 мл испражнений), переносят на предметное стекло и подсчитывают количество яиц в препарате под микроскопом. Чтобы определить количество яиц в 1 г испражнений, обнаруженное число умножают на 200.
Сравнение числа яиц в препарате, обнаруженное у больного до проведения лечения и после него позволяет судить об эффективности дегельминтизации.
Метод Столла прост, дает сравнимые результаты при всех гельминтозах, возбудители которых систематически выделяют яйца в кишечник больного. Однако недостатком метода является его относительно низкая чувствительность, особенно при слабой интенсивности инвазии.
Метод Красильникова-Волковой. При исследовании этим методом не менее 1 г фекалий смешивают в стеклянной колбочке или большой пробирке с 1% раствором "Лотоса" (или 1,5% раствором "Экстры") в соотношении 1:10. Взвесь тщательно взбалтывают до образования гомогенной суспензии, затем быстро набирают градуированной пипеткой 0,1 мл взвеси (что равняется 0,01 г фекалий) и переносят на предметное стекло. Препарат покрывают покровным стеклом или целлофановой пластинкой (20 х 30 мм), выдержанной не менее одних суток в 50% водном растворе глицерина.
Подсчитывают число яиц во всем препарате. Для расчета количества яиц в 1 г фекалий полученное число надо умножить на 100.
Этот метод имеет ряд преимуществ перед методом Столла. Во-первых, он более чувствителен и позволяет выявлять гельминтов при слабой степени инвазии. Во-вторых, он очень удобен при массовых обследованиях, так как растворы детергентов, являясь консервантами яиц гельминтов, позволяют проводить исследования и не совсем свежего материала. Однако обязательным условием при этом является сбор фекалий непосредственно в раствор детергента.
Для количественного исследования можно применять любой из описанных унифицированных качественных методов, основанных на принципе всплывания яиц. Но в этом случае для анализа должно быть взято одно и то же количество фекалий, один и тот же объем флотационного раствора. Расчет степени инвазии можно произвести, зная количество яиц в 1 г фекалий, по приведенной таблице.
Интенсивность инвазии в зависимости от числа яиц гельминтов
в 1 г фекалий
|
Вид инвазии |
Число яиц в 1 г фекалий |
Число гельминтов в кишечнике |
Степень инвазии |
|
Аскаридоз |
1-1000 1001-5000 5001-19000 свыше 19000 |
1-10 11-50 51-200 свыше 200 |
слабая умеренная тяжелая очень тяжелая |
|
Трихоцефаллез |
1-2000 2001-7500 7501-37500 37501-75000 свыше 75000 |
1-25 26-100 101-500 501-1000 свыше 1000 |
очень слабая слабая умеренная тяжелая очень тяжелая |
|
Анкилостомоз |
1-2500 2501-10000 10000-50000 50001-100000 свыше 100000 |
1-25 26-100 101-500 501-1000 свыше 1000 |
очень слабая слабая умеренная тяжелая очень тяжелая |
|
Некатороз |
1-600 601-2001 2101-11000 11001-22100 свыше 22100 |
1-25 26-100 101-500 501-1000 свыше 1000 |
очень слабая слабая умеренная тяжелая очень тяжелая |
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Эти методы, основанные на выявлении специфических антител в сыворотке крови, применяются с диагностической и скрининговой целями.
К серологическим методам относятся:
- реакция кольцепреципитации (РКП) (трихинеллез, цистицеркоз);
- реакция кольцепреципитации в пробирках на холоде (трихинеллез, цистицеркоз);
- реакция микропреципитации на живых личинках (трихинеллез, аскаридоз);
- реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) (трихинеллез, эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз и др.);
- реакция агглютинации латекса (РАЛ) (эхинококкоз, альвеококкоз, трихинеллез, тениаринхоз и др.);
- реакция связывания комплемента (РСК) (трихинеллез, эхинококкоз, цистицеркоз);
- реакция энзим-меченных антител (РЭМА) (эхинококкоз, онхоцеркоз, шистосомозы, трихинеллез, токсокароз);
- иммуноферментный анализ (ИФА) (трихинеллез, описторхоз, токсокароз, токсоплазмоз и др.).
Для постановки серологических реакций выпускаются стандартные антигены или же они готовятся самостоятельно (например, из эхинококковых пузырей овец), выпускаются специальные тест-системы для ИФА.
Серологические реакции нередко представляют большую ценность, однако имеют меньшее значение при диагностике отдельных паразитозов. При высокой интенсивности циркуляции паразитов серологические реакции могут служить ценным методом скрининга, позволяющим затем проводить целенаправленные паразитологические исследования или исключать наличие паразитов у обследованных. Отсутствие желаемой специфичности большинства серологических реакций объясняется химической сложностью применяемых антигенов. Определенную проблему при постановке этих исследований представляют перекрестные реакции, которые с различной частотой дают паразиты, принадлежащие к основным группам (трематоды, цестоды, нематоды). Следует также учитывать возможность перекрестных реакций при инвазированности паразитами животных.
Специальные методы исследования на энтеробиоз, тениаринхоз, тениоз
Соскоб с перианальных складок. Для получения соскоба с перианальных складок можно применять деревянный шпатель, целлофановую полоску, целлюлозную бумагу или ленту, глазные палочки со специальным клеевым слоем:
а) соскоб деревянным шпателем (шпатель – уплощенная спичка или палочка), смоченным 1% раствором глицерина (или 0,5% раствором питьевой соды), производится легким соскабливанием с поверхности перианальных складок по всей окружности анального отверстия. Полученный соскоб переносят краем покровного стекла с конца шпателя на предметное стекло в каплю 50% раствора глицерина, накрывают этим же покровным стеклом и микроскопируют. Недостатком метода является недостаточная выявляемость яиц и раздражающее действие;
б) по методу Торгушина делают смыв ватным тампоном на деревянном или другом шпателе, смоченном 50% раствором глицерина, и готовят мазок на предметном стекле в капле глицерина;
в) по методу Кеворковой в центрифужную пробирку наливают около 5 мл кипяченой воды, помещают в него шпатель (палочку) с ватным тампоном. Перед взятием материала тампон слегка отжимают о внутреннюю стенку пробирки, обтирают им перианальные складки и вкладывают шпатель с тампоном в пробирку. Тщательно взбалтывают тампон в пробирке, смыв центрифугируют 3 мин и полученный осадок исследуют под микроскопом;
г) соскоб липкой лентой по Грэхэм. Часть липкой ленты (прозрачная полиэтиленовая лента с липким слоем для детского творчества, но лучше использовать операционную пленку ЛПО-1, ЛПО-2) длиной 8-10 см приклеивают липким слоем к перианальным складкам кожи, держа за концы, а затем переносят ее на предметное стекло липким слоем вниз (концы ленты, выходящие за края стекла отрезают), стекла нумеруются, а в журнале записываются данные больного и номер стекла. В лаборатории ленту с одного конца отклеивают на большом протяжении, капают под нее 1-2 капли вазелинового масла или глицерина (для устранения оптических дефектов) и микроскопируют;
д) соскоб с помощью стеклянных глазных палочек, поверхность которых покрыта специльным клеевым составом. Глазные палочки устанавливаются в специальный штатив. Забор материала производится путем соприкосновения плоской части лопаточки к коже перианального отверстия. Затем палочка снова укрепляется в штатив для транспортировки. Микроскопия проводится непосредственно на лопаточке с обеих сторон (без предметных и покровных стекол) с предварительным креплением в кассеты при малом увеличении (окуляр х 10, объектив х 8). По окончании работы палочки дезинфицируются кипячением в мыльном растворе, а штатив и кассеты обрабатываются спиртом и промываются мыльно-содовым раствором. Состав клея: клеол – 10 г, касторовое масло – 2,5 г, этиловый эфир – 5 г, этиловый спирт 96% - 2,5 г.
Лопаточки обмакиваются в раствор клея, затем высушиваются на воздухе при комнатной температуре. Образовавшаяся на поверхности клейкая пленка сохраняется в течение нескольких дней.
Метод удобен при массовом обследовании детского населения на энтеробиоз и взрослого населения на тениидозы.
Дополнительно к методу соскоба при тениаринхозе и тениозе применяются также метод опроса и описанный выше макроскопический метод (при выявлении члеников).
Специальные методы исследования на стронгилоидоз
Применяют эфир-уксусный метод для обнаружения яиц (см. выше) и метод Бермана для обнаружения личинок в испражнениях.
Метод Бермана. Исследуют свежий кал, лучше после принятия слабительного. Пробу фекалий 5 г помещают на металлическое сито (сетку внутри выстилают двумя слоями марли) в стеклянную воронку, закрепленную в штативе. На нижний конец воронки надевают резиновую трубку с зажимом (аппарат Бермана).
Сетку с испражнениями приподнимают и в воронку наливают нагретую до 40-50°С воду таким образом, чтобы нижняя часть сетки была погружена в воду и кал покрылся водой целиком. Через 2-4 ч зажим на резиновой трубке быстро открывают, и жидкость спускается в центрифужную пробирку. После центрифугирования (1-2 мин) верхнюю часть жидкости быстро сливают, а осадок в количестве 1 мл наносят тонким слоем на предметное стекло и микроскопируют под малым увеличением микроскопа.
Метод ИМП и ТМ. В химический стаканчик помещают порцию фекалий величиной с орех, заливают теплым 40°С физраствором, чтобы фекалии покрылись раствором, оставляют на 20 мин. Через 20 мин сливают жидкость в чашку Петри и просматривают под бинокулярным микроскопом МБС.
Для диагностики стронгилоидоза, особенно для контроля за эффективностью лечения, рекомендуется сочетать метод Бермана с исследованием дуоденального содержимого.
Специальные методы исследования на нематодозы
Нематозы
Аскаридоз
В анамнезе обращается внимание на отношение к огородничеству, садоводству. Употребление в пищу сырых овощей, салатов, приготовленных из этих овощей.
Клинические проявления ранней фазы аскаридоза обусловлены аллергическими перестройками организма. Ранняя или миграционная личиночная стадия аскаридоза протекает нередко при наличии лихорадки с температурой тела до 38° и выше, с симптомокомплексом поражения легких, наличием выраженной эозинофилии крови. В большинстве случаев у детей первыми признаками заболевания являются недомогание, слабость, периодические головные боли, потливость, иногда боли в мышцах, суставах. Нередко появляется обильная сыпь типа крапивницы с сильным или умеренным зудом. Диагноз ранней фазы подтверждается рентгенологическими исследованиями на наличие в легких летучих эозинофильных инфильтратов Леффлера. В мазках свежевыделенной мокроты нередко обнаруживаются эозинофильные клетки, эритроциты, кристаллы Шарко-Лейдена и личинки аскарид.
При кишечной имагинальной стадии аскаридоза отмечается сочетание проявлений со стороны желудочно-кишечного и астенического синдромов, энтероколитический болевой симптомы. У детей нередко отмечается снижение в весе, порой довольно значительно. Тошнота, повышенная саливация, раздражительность, задержка психомоторного развития, снижение интеллекта.
Для лабораторной диагностики кишечной стадии аскаридоза применяются копроовоскопические методы: мазок по Като, унифицированные методы обогащения Фюллеборна, Калантарян и другие флотационные методики.
При этом необходимо учитывать, что яйца аскарид могут быть не обнаружены, если в кишечнике паразитируют одни самцы или молодые и, наоборот, старые самки. В таких случаях следует прибегать к даче одной дозы специфического антигельминтика.
Трихоцефалез
Трихоцефалез – болезнь, вызываемая паразитированием в организме человека власоглавов.
В эпиданамнезе, как и при аскаридозе, обращает на себя внимание связь с огородничеством, садоводством, употребление в пищу сырых овощей или в виде салатов.
Клинически болезнь характеризуется преимущественно расстройствами кишечника. В зависимости от интенсивности инвазии клинические проявления от легких форм диареи, метеоризма могут приобретать, особенно у детей, более выраженное течение в виде прогрессирующей диареи, тифлита со спастическими болями в животе, дизентериеподобным синдромом, нередко с тяжелым гемоколитом. Власоглавы – факультативные гематофаги, поэтому в гемограмме возможны микроцитарная анемия, непостоянная умеренная эозинофилия.
Лабораторная диагностика. Копроовоскопия: мазок по Като, методы обогащения (флотация).
Энтеробиоз
Контагиозное заболевание в результате паразитирования в организме остриц.
В эпиданамнезе выясняется семейное положение, число детей, посещающих дошкольное и школьное учреждение, наличие в настоящее время или в прошлом больных этой инвазией.
Клиника энтеробиоза может быть слабо выражена. Но у большинства инвазированных имеются жалобы на зуд в анальной и жжение в перианальной области. Наличие высыпания, нередко пиодермия. У детей, как правило, отмечается общая слабость, раздражительность, плохой сон. В большинстве случаев имеется прогрессирующий энтерит.
Лабораторная диагностика. Макроскопически можно обнаружить в кале мелких белых червячков. Чаще на это указывают родители детей.
Основным методом является метод соскоба (липкой лентой, тампоном, смыв) с перианальных складок больного.
Трихинеллез
Возбудители – живородящие паразиты трихинеллы спиральные.
Эпиданамнез является важным методом выяснения природы заболевания.
Географические данные. Употребление в пищу свинины, медвежатины, мяса дикого кабана, недостаточно термически обработанных пельменей, котлет, пробование сырого фарша, сыроедение.
Клиника. Для трихинеллеза характерна следующая тетрада: острая лихорадка, боли в мышцах, нередко очень интенсивные отеки век и лица (одутловатка), высокая эозинофилия крови.
Часто у заболевших лиц отмечаются высыпания на коже. При тяжелом течении болезни характерно наличие органных поражений.
Лабораторная диагностика. Срочная трихинеллоскопия изъятого оставшегося сырого мяса животных. Постановка реакций с сывороткой крови больного (РНГА, РКП, ИФА).
Гименолепидоз
Кишечный гельминтоз, вызываемый карликовым цепнем.
В эпиданамнезе большинства больных отмечаются неудовлетворительные жилищно-бытовые условия: проживание в неблагоустроенном общежитии, коммунальной квартире. Работа в детских дошкольных, школьных коллективах, контакт с больным гельминтозами (гименолепидоз - контагиозная инвазия).
Наиболее часто поражены этим гельминтозом дети в возрасте до 14 лет.
Клинически у большинства больных отмечаются изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, ноющие, тупые боли в животе. Болевые приступы, как правило, связаны с приемом пищи. Возможен легко выраженный гемоколит. У детей могут быть судорожные эпилептиформные припадки. Нередко наблюдаются аллергические реакции (сыпь, кожный зуд, вазомоторный ринит, приступы астматического бронхита и т.д.).
В крови невысокая эозинофилия, умеренно выраженная анемия, чаще при длительно текущей инвазии.
Лабораторное подтверждение. Копроовоскопия: нативный мазок по Като, флотационные методы (обогащения).
Специальные методы диагностики некоторых тропических гельминтозов
Шистосомозы
Тропические гельминтозы, вызываемые дигенетическими трематодами, с поражением мочеполовой системы, кишечника, печени, легких, реже других органов.
Различают следующие формы шистосомозов: мочеполовой, кишечный, японский, интеркалатный. Заражение во всех случаях перкутанное.
Диагностика базируется на клинико-эпидемиологических данных. Географический анамнез – посещение стран Азии, Африки, Центральной и Южной Америки, купание в местных водоемах, участие в рыбной ловле, использование воды из открытых водоемов для питья и других бытовых целей.
Лабораторное подтверждение. При мочеполовом шистосомозе – обнаружение яиц паразита в моче после осаждения и центрифугирования. Кроме этого применяется цистоскопия.
При всех формах кишечного шистосомоза – обнаружение яиц паразита в кале методом осаждения после разведения и просмотра мазка по Като. Эндоскопия – ректороманоскопия, колоноскопия.
При шистосомозах клинические проявления, связанные с внедрением возбудителей в кожу, бывают выражены по-разному и называются "зудом купальщика".
При хроническом мочеполовом шистосомозе наблюдается терминальная гематурия, боли в надлобковой области и промежности, явления цистита. В поздней стадии – гидронефроз, пиелонефроз. При кишечном шистосомозе симптомы со стороны кишечника: энтероколитический синдром, коликообразные боли. Гепатоспленомегалия.
При японском шистосомозе клиника во многом является схожей с кишечным. При кишечном интеркалатном также аналогичен кишечному шистосомозу.
Парагонимоз
Заболевание, вызываемое паразитированием у человека в легких легочной трематоды.
Важное диагностическое значение имеет географический анамнез: заболевание распространено в Корее, Китае, Японии, Южной Америке, в Российской Федерации встречается в Приморском крае и в Приамурье.
Причиной заражения является употребление в пищу на указанных территориях крабов и раков в сыром виде.
Клиника характеризуется симптомокомплексом поражения бронхолегочной системы: кашель с мокротой, иногда с наличием прожилок крови, боли за грудиной, пневмония, абсцессы, нередко томографическое исследование легких.
Обнаружение яиц парагонимуса в мокроте после обработки 0,5% раствором едкого натра, встряхивания, центрифугирования и просмотра мазка по Като.
Нанофиетоз
Заболевание, возникающее при паразитировании в кишечнике человека трематоды нанофиетус.
Так же, как при парагонимозе, важное диагностическое значение имеет географический анамнез: распространен в Северной Америке, на Дальнем Востоке (Приморский край, Сахалин). Причина заражения – употребление в пищу плохо проваренной или сырой рыбы лососевых пород.
Клиника – энтерит, боли в животе, поносы, запоры.
Лабораторное подтверждение – обнаружение яиц в фекалиях методом флотации, мазком по Като.
Диагностика лямблиоза
Лямблиоз – болезнь, вызываемая паразитированием в тонком кишечнике одноклеточных паразитов лямблий или жиардий.
Анамнез больного имеет сходство с таковым у больных с кишечными инфекциями.
Клиника разнообразна, особенно у детей. Расстройство стула. Энтероколитический синдром. Схваткообразные боли в области живота. Слабость. Понижение аппетита. Нередкими являются высыпания на теле, зуд, выпадение волос, неврологическая симптоматика.
В крови умеренная эозинофилия, иногда снижение уровня гемоглобина. Патологическая копрограмма.
Лабораторная диагностика. Копроовоскопия нативного мазка.
Мазок, окрашенный раствором Люголя
На предметное стекло наносят 1-2 капли изотонического раствора в двух местах или можно нанести 2 капли раствора Люголя.
Деревянной палочкой набирают фекалии из разных частей пробы и растирают в капле физраствора или сразу в капле Люголя до получения равномерной эмульсии.
В каждый препарат, приготовленный на физрастворе, пипеткой вносят по капле раствора Люголя.
Накрывают покровным стеклом и микроскопируют (при увеличении 10 х 40, балантидии хорошо видны и при 10 х 8) под покровным стеклом.
Цисты хорошо видны, окрашиваются в золотисто-коричневый цвет. Вегетативных форм в этих препаратах обнаружить не удается, т.к. раствор Люголя "убивает" их.
Исследование дуоденального содержимого (порция А)
Без центрифугирования (нативно).
С центрифугированим (центрифугируя не менее 20).
Осадок микроскопируют без покровного стекла (увеличение 40 х 10).
Метод консервирования фекалий (на цисты простейших)
В случае, когда немедленное исследование материала невозможно, применяют его консервацию. Принцип обнаружения простейших кишечника в фекалиях методом консервации основан на том, что консервирующий раствор вызывает фиксацию простейших с длительным сохранением неизмененными основных морфологических признаков всех стадий, особенно цист (амеб, лямблий, балантидий). Чаще используются следующие консерванты:
Консервант Сафаралиева:
сульфат цинка – 1,65 г;
формалин концентрированный – 10 мг;
фенол кристал. – 2,5 г;
уксусная кислота конц. – 5 мл;
метиленовый синий – 0,2 г;
вода дистиллированная – 100 мл.
Фенол предварительно растапливают на водяной бане. Простейшие окрашиваются в синий цвет.
Консервант Турдыева:
водяной раствор нитрата натрия 0,2% - 80 мл;
раствор Люголя – 8 мл;
формалин концентрированный – 10 мл;
глицерин – 2 мл;
уксусная кислота конц. – 5 капель.
Простейшие окрашиваются в золотисто-коричневый цвет. Консервант разливают в пенициллиновые флаконы до половины объема. Исследуемый материал от каждого больного немедленно после взятия переносят во флакон в соотношении 1:3 (одна часть фекалий, 3 части консерванта). Деревянной палочкой перемешивают, закрывают резиновой пробкой и закрепляют липкой лентой. На каждом флаконе должна быть этикетка или порядковый номер.
Раздел 4. АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГЕЛЬМИНТИКИ) И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время существует большое количество соединений, имеющих различную химическую структуру, обладающих способностью воздействовать на жизненно важные системы гельминтов, вызывающих заболевания человека и животных и отвечающих таким требованиям, как широкий спектр действия, низкая токсичность, минимальные побочные действия, наличие терапевтического индекса.
До настоящего времени не существует единого мнения о классификации соединений, обладающих антигельминтной активностью.
В.П.Парибок (1954) предлагает разделять антигельминтные средства на две группы: средства для лечения кишечных гельминтозов и средства для лечения внекишечных гельминтозов. Внутри каждой группы выделяют специфические и неспецифические средства. Неспецифические средства оказывают одинаково сильное действие и на паразита, и на хозяина. Специфические средства подразделяются на средства для лечения нематодозов, цестодозов и трематодозов.
По мнению Р.С.Шульца и Г.И.Дикова (1973), специфические антигельминтики воздействуют непосредственно на морфологическую целостность или нормальную метаболическую активность паразитов, в то время как неспецифические антигельминтики могут нарушать отдельные этапы цикла развития паразита – вылупление личинки из яйца, освобождение инвазионной личинки от чехлика, что делает практически невозможным акт заражения.
Большинство исследователей подразделяют антигельминтные средства следующим образом: 1) по источнику получения – растительные и синтетические; 2) по назначению – противонематодозные, противоцестодозные и противотрематодозные; 3) по характеру действия на паразита – протоплазматические яды; средства, парализующие нервную систему; средства, нарушающие двигательную активность; средства, действующие на ферменты (Дэвис А., 1975; Закусов В.В., 1978; Карнаухов В.К., Зальнова В.С., 1967; Царев С.Г., 1967; Червяков Д.К., Евдокимов П.Д., Вишкер А.С., 1977; Brown H.W., 1969; Castillo L., 1969).
К.А.Петров, Л.Н.Андреев и К.Д.Джундубаев (1970) в отдельную группу выдляют фосфорорганические соединения, обладающие антигельминтной активностью.Более полную химическую классификацию обычно используют при составлении справочников по антигельминтикам. Антигельминтики подразделяют следующим образом:
- растительного происхождения (сантонин, хеноподиевое масло, пижма, семена тыквы);
- органические соединения:
а) галогенопроизводные углеводородов (гексахлорэтан, 1,4-гексахлор, ксилол);
б) производные фенолов (алкилрезорцины);
в) соли четвертичных аммониевых оснований (нафтамон, пирвиний памоат);
г) пиперазин и его производные4
д) производные пиридина, хинолина, акридина, фенантрена, пиримидина (метиридин, пирантел);
е) производные тиазолов (тиабендазол, тетрамизол, дитиазанин йодид).
А.И.Кротов (1970, 1973) предлагает классифицировать антигельминтики на основании механизма их действия (биологические основы классификации). Он выдляет следующие группы:
1. Клеточные яды:
а) с преобладающими наркотическими свойствами (тетрахлорэтан, гексахлорэтан, дифтортетрахлорэтан, гексахлорпараксилол, бромнафтол, тимол, йодтимол);
б) с преобладающим "прижигающим" действием (гептилрезорцин, гексилрезорцин);
в) с другими свойствами (хеноподиевое масло).
2. Средства, нарушающие процессы нервно-мышечной регуляции:
а) действующие сходно с холиномиметическими веществами и холиномиметические вещества (сантонин, дитразин, никотин);
б) антихолинэстеразные вещества (фосфорорганические соединения, эметин);
в) действующие сходно с холинолитическими веществами, влияющими на адренореактивные системы (пиперазин и его соли, семена тыквы, метиридин).
3. Средства, парализующие нервно-мышечную систему преимущественно плоских червей, разрушающие их покровные ткани или выделительную систему (препараты мужского папоротника, кора гранатника, камала, фенасал, трихлорофен, дихлорофен, гексахлорофен).
4. Средства, действующие преимущественно на энергетические процессы:
а) усиливающие аэробное дыхание (кислород, метиленовый синий);
б) подавляющие гликолиз (препараты сурьмы, амбильгар, тетрамизол, препараты меди и фтора);
в) действующие на активность ряда ферментативных процессов (акрихин, аминоакрихин, хлорохин, фенотиазин, осарсол, МЕЛ W, нафтамон, тиабендазол);
г) подавляющие аэробное дыхание и нарушающие всасывание углеводов в кишечнике (дитиазанин, пирвиний памоат).
5. Протеолитические ферменты, переваривающие ткани живых гельминтов (папаин и др.).
6. Средства с невыясненным механизмом действия (препараты кадмия, мирацил Д, монопар, генциановый фиолетовый, тимоловый эфир пальмитиновой кислоты).
Общим недостатком приведенных ранее классификаций является односторонняя оценка действия препаратов только по одному качеству.
Однако уже в 1966 г. Ю.Я.Дольников предложил использовать комбинированную классификацию антигельминтиков, которая объединила бы как химическую, так и гельминтологическую классификации. При этом необходимо отметить, что химико-гельминтологическая классификация показывает, на каких гельминтов (по таксономическому положению) действует определенная группа родственных химических препаратов. Гельминтологическая классификация, наоборот, показывает, какие химические группы антигельминтиков действуют на определенную группу (подотряд или семейство) гельминтов.
Учитывая отсутствие достаточно полных данных о механизме действия большинства антигельминтиков на паразита и хозяина, мы будем пользоваться химической классификацией и рассмотрим наиболее распространенные "старые" и "новые" соединения, обладающие антигельминтной активностью.
Пирвиний памоат. Порошок коричневого цвета, плохо растворимый в воде. Ряд авторов (Бехли А.Ф.,1965; Плотников Н.Н., Карнаухов В.К., Озерецковская Н.Н. и др., 1970; Плотников Н.Н., Карнаухов В.К., 1973; Закусов В.В., 1978; Standen O.D., 1963; Thompson P.E., 1967; Brown H.W., 1969) рекомендуют использовать пирвиний памоат при энтеробиозе и стронгилоидозе. Н.В.Гриненко, Т.Н.Береславич, П.С.Попова и соавт. (1970) констатируют, что энтеробиоз излечивается с помощью пирвиния памоата в 90% случаев.
При энтеробиозе у детей назначают препарат из расчета 5 мг на 10 кг массы тела. Эффективность лечения после однократного приема через сутки составляет 63,7%; при повторном лечении через неделю – 93,6%, через 3 недели – 98,9% (Подобед В.А., Елин И.С., Островская Л.И. и др., 1977).
А.Дэвис (1975) считает, что антигельминтное действие пирвиния памоата основано на угнетении дыхания аэробных организмов и нарушении потребления экзогенной глюкозы через их кишечник. По данным автора, эффективность препарата при лечении энтеробиоза 80-95%; при анкилостомидозе – 90%.
Как правило, пирвиний памоат сравнительно хорошо переносится организмом хозяина. Разовая доза обычно не вызывает побочных явлений, в редких случаях отмечаются тошнота, рвота и аллергические явления (Габуния Т.А., Микадзе И.Л., 1970; Brown H.W., 1969; Katz M., 1977; Арутюнян Г.К., Вишневецкая М.Б., 1975; Desser K.B., Baden M., 1962).
T.C.Smith, A.W.Kinkel, C.M.Gryczko и J.R. Goulet (1976) считают, что пирвиний памоат при приеме внутрь практически не всасывается в организме хозяина, т.к. его не удалось выявить ни у больных людей, ни у животных в крови и моче в течение 4 суток после приема лечебной дозы.
Нафтамон (синонимы: алкопар, бефениум гидроксинафтоат). Кристаллический порошок зелено-желтого цвета, слабо растворяется в воде, хорошо растворяется в спирте. Алкопар введен в практику как антигельминтное средство в 1958 г. (идентичный ему препарат под названием нафтамон синтезирован в нашей стране [Бехли А.Ф., Брауде М.Б., 1962]). Эффективен при лечении анкилостомидозов, трихоцефалезов, трихостронгилоидоза, энтеробиоза, аскаридоза, одинаково эффективен при инвазии как половозрелыми, так и неполовозрелыми аскаридами и острицами (Кротов А.И., Федорова С.Н., 1961; Хорава Г.В., 1962; Ей Б.Н., 1964; Бехли А.Ф., 1965; Закусов В.В., 1978; Brown H.W., 1969). Нафтамон в лечебных дозах нетоксичен. В разведениях 1:1000 – 1:10000 нафтамон замедляет спонтанные движения нематод, в разведениях 1:250 – 1:500 – приводит к длительной контрактуре, после которой наступает полное расслабление мышц. Большие концентрации препарата вызывают спастическое сокращение мышц и паралич (Кротов А.И., Федорова С.Н., 1963). В концентрациях 1 х 10ˉ³ - 5 х 10ˉ³М нафтамон и ряд аго аналогов подавляют реакции окисления субстратов цикла Кребса и реакции переаминирования в тканях аскариды in vitro и in vivo, а в концентрации 7 х 10ˉ³М подавляют активность аланинглютаматтрансферазы. Ф.Ф.Сопрунов (1970) считает, что основной точкой приложения является ацетилхолинэстеразная система гельминтов.
Н.W.Brown (1969) считает нафтамон совершенно безопасным препаратом для организма человека. Однако Н.А.Благов (1967, 1969) отмечает побочные явления в 50% случаев в виде головной боли, тошноты и рвоты, боли в животе и слабости. Перечисленные явления обычно проходят через 1-2 суток.
Пиперазина адипинат (синонимы: адипатит, адипазин, пипераскат, пиперазат, вермитокс). Белый кристаллический порошок без запаха. Растворим в воде, легко растворим в горячей воде, трудно растворим в разведенных минеральных кислотах, практически нерастворим в 95% спирте и эфире. Приближается к идеальному препарату для лечения ряда гельминтозов у человека и животных благодаря высокой степени активности, простоте применения,почти полному отсутствию токсичности при использовании лечебных доз. Комиссия экспертов ВОЗ признает пиперазин лучшим средством для лечения аскаридоза у человека. Без сомнения, пиперазин должен рассматриваться как стандартный препарат для лечения аскаридоза и энтеробиоза (Плотников Н.Н., Карнаухов В.К., 1973; Дэвис А., 1975; Закусов В.В., 1978; Brown H.W., 1969).
Лечение солями пиперазина освобождает организм хозяина от 80-95% аскарид (Плотников Н.Н., 1969). Побочные явления встречаются крайне редко. Они проявляются тошнотой, рвотой, головными болями, спазмами в брюшной полости. Очень высокие дозы вызывают быстро проходящие неврологические расстройства (головокружение, тремор, нарушение координации и зрения, мышечная слабость, дефекты памяти). Недостаточная экскреция пиперазина приводит к высокой концентрации его в крови и тканях. Все указанные явления исчезают через несколько дней после отмены препарата (Brown H.W., 1969).
Левамизол – 2,3,5,6-тетрагидро-6-фенил (2,1-в)-тиазола гидрохлорид (синоним: декарис).
Соединение избирательно тормозит активность сукцинатдегидрогеназы и обмен углеводов у гельминтов, парализует мускулатуру аскарид человека (Lionel N.D. et al., 1969; Khaatoon W.H., Ansari J.A., 1985). Эффективное специфическое средство для лечения аскаридоза. Средняя эффективность препарата при массовой дегельминтизации детей, больных аскаридозом, составляет 91,5% (Аствацатрян В.А., Дехцунян К.М., Аракелян Г.Т., Серопян ВА, 1978). M.C.Abdel-Mequid, K.Badr, M.Saif (1975) отмечают, что однократный прием препарата в дозе 1,7-2,0 мг/кг дает лечебный эффект при анкилостомозе – 84,4%, аскаридозе – 74,3%, энтеробиозе – 46%. Г.И.Артамонова (1980), назначая левамизол при энтеробиозе у детей, получила эффективность излечивания 87,3%, в сочетании с нафтамоном – 100%. Н.Н.Плотников и соавт.(1976) отмечают эффективность данного соединения при анкилостомидозах, стронгилоидозе, трихостронгилоидозах. Препарат не эффективен при трихоцефалезе.
Установлено, что левамизол нарушает процессы нервно-мышечной регуляции у гельмиинтов и нетоксичен для организма хозяина. Кратковременная тошнота наблюдается у 0,8% больных. H.Brincker (1977) обнаружил, что левамизол обладает иммуностимулирующими свойствами. Автор отмечает, что левамизол стимулирует и нормализует функцию макрофагов и Т-лимфоцитов, но не влияет на образование гуморальных антител и не вызывает состояния гипериммунитета.
Мебендазол – метал-5(6)-бензоил-2-бензимидазолилкарбамат (синонимы: вермокс, тельмин). Аморфный порошок белого или светло-желтого цвета, практически нерастворим в воде, негигроскопичен и устойчив на воздухе. Эффективен при аскаридозе, трихоцефалезе, энтеробиозе, анкилостомидозах, а также действует на все стадии трихинелл (Кротов А.И., Баяндина Д.Г., Черняева А.И., 1978; Баяндина Д.Г., Драбкина А.А., Кротов А.И., 1989; Dufer M., Kalidova R., 1973; Katz M., 1977; Coles G.C., 1977)
A.P.Chavarria и соавт. (1973), назначая мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-4 дней, установили, что эффективность лечения при аскаридозе равна 100%, анкилостомидозе – 89,8-94,1%, трихоцефалезе – 96,8-99,0%, стронгилоидозе – 42,7-100%. Используя различные дозы мебендазола, можно добиться высокого лечебного эффекта: 100% при энтеробиозе и 90% при трихоцефалезе (Черняева А.И., 1975; Кротов А.И. и соавт., 1978; Артамонова Г.И., 1980; Schenon H. et al., 1976).
По данным А.И.Кротова и соавт. (1978), у больных не обнаруживается изменений в картине мочи и крови после лечения мебендазолом. В единичных случаях отмечаются побочные явления в виде тошноты, рвоты, поноса и болей в животе.
Тиабендазол – 2-(4-тиазолил)-бензимидазол (синонимы: тиабензол, тибензол). Белый кристаллический порошок, без вкуса и запаха, плохо растворим в воде. Некоторые исследователи рекомендуют использовать тиабендазол при лечении у человека аскаридоза, анкилостомоза, некатороза, стронгилоидоза, трихинеллеза и энтеробиоза (Бехли А.Ф., 1965; Плотников Н.Н. 1966; Иргашев И.Х. и соавт., 1972; Дэвис А, 1975; Salem H.H. et al., 1966; Brown H.W., 1969; Dan V., Senghor G., 1973).
О механизме действия тиабендазола известно очень мало. В лечебных дозах не влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы хозяина, а также не вызывает изменений картины крови и функций печени и почек. Побочное действие проявляется тошнотой, иногда рвотой, запорами, головными болями (Сейфулла Х.И., Сазонова Э.В., 1966; Лукшина Р.Г., Гладенко В.И.,Журавлев В.Ф., 1971; Бекши О.-Я.Л., 1971; Кротов А.И., 1973; Katz M., 1977).
БМК – метиловый эфир 2-бензимидазолкарбаминовой кислоты (синоним: медамин). Как антигельминтик был исследован Л.И.Денисовой (1980). Эффективен в отношении кишечных и мышечных трихинелл, обладает иммуномодулирующими свойствами.
Использование производных бензимидазола ограничивает выявленная у них цитогенетическая активность. В культуре лимфоцитов человека медамин проявляет слабовыраженное мутагенное действие (Фрольцова А.Е., Лычко Н.Д., Лебедева М.Н., 1983). Однократное введение крысам БМК в лечебной дозе (300 мг/кг) сопровождается эмбриотоксическим и тератогенным эффектами (Рябова В.А., Лаптева Л.А., 1981).
Пирантел - 1-метил-2-[транс-2-(2-тиенил)-винил]–1,4,5,6-тетрагидропиримидин. Соединение описано в 1966 г.
Пирантела памоат (синоним: комбантрин) высокоэффективен в отношении остриц, аскарид, анкилостомид у детей и взрослых. Эффективность лечения детей при аскаридозе и энтеробиозе колеблется в пределах 90-100% (Артамонова Г.И., 1980; Чернышенко А.И., Фролова А.А., Чиликин М.М. и др., 1980; Карнаухов В.К., 1980).
А.И.Кротов (1973), М.И.Алексеева и Г.Е.Гозодова (1976), M.L.Aubry et al. (1970), R.J.Rahmatoola et al. (1972), M.Katz (1977) полагают, что пирантел, вызывая у гельминтов нейромышечную блокаду, иммобилизует их и способствует выделению их из организма хозяина. Действие пирантела, по их мнению, сходно с действием холинолитических веществ.
Иммунопатологические и другие последствия антигельминтной терапии
Дегельминтизация может оказать неблагоприятное влияние на состояние здоровья инвазированного (Благов Н.А., 1986; Озерецковская Н.Н., 1980; Астафьев Б.А., 1985, 1986, 1987; и др.). Одни патогенетические механизмы, ответственные за это, могут действовать лишь относительно кратковременно, другие – длительно, хронически. В соответствии с этим их отрицательное влияние длится разные сроки.
Наряду с прямым действием на ткани хозяина (токсическое, цитопатогенное), возможны так же и вторичные, опосредованные эффекты, связанные с отрицательным действием препарата на кишечную микрофлору, ферментативную активность пищеварительного тракта, обеспеченность организма витаминами. "Следовая реакция" дегельминтизации длится при этом в течение 1-4 мес., а при длительном курсовом назначении антигельминтиков, возможно, и дольше. При этом надо учитывать, что эти осложнения дегельминтизации возникают на фоне уже измененной ферментативной и гормональной активности, кишечного дисбактериоза, гиповитаминозов, осложняющих течение любого гельминтоза.
Неблагоприятные эффекты антигельминтной терапии на состояние здоровья инвазированного могут быть связаны с сенсибилизирующим действием соматических антигенов (аллергенов) погибающих гельминтов. В случаях тканевых гельминтозов продукты распада гельминтов, обладающие антигенными свойствами, поступают непосредственно в ткани хозяина. Антигены гельминтов, локализующихся в просвете кишки, могут проникать в ткани хозяина при условии повреждения эпителиального покрова кишки, в связи с чем возникает возможность всасывания крупномолекулярных белков, к которым относятся антигены гельминтов. При этом может развиться анафилактический шок, обостряются аллергические реакции замедленного типа, которые стихают обычно через 1-2 мес., но могут держаться и дольше.
Вероятность возникновения анафилактического шока или иммунокомплексной болезни замедленного типа и ее тяжесть прямо зависят от дозы антигенов. В случаях возникновения последней или ее обострения происходит отложени комплексов антиген+антитело+комплемент в эндотелии сосудов почек, печени, сердца, селезенки, головного мозга и других органов, миокардиоцитах, базальной мембране почечных клубочков и т.д.
Резкое усиление аутоиммунных реакций происходит вследствие внезапного устранения или значительного угнетения (в случаях недостаточно эффективной антигельминтной терапии) жизнедеятельности гельминта с одновременным устранением его иммунодепрессивного действия. Вероятность возникновения аутоиммунных реакций при гельминтозах находится в прямой зависимости также от степени грубых морфологических повреждений ткани (они наиболее выражены при всех печеночных гельминтозах, эхинококкозе, трихинеллезе, парагонимозе, шистосомозах, некоторых филяриатозах, суперинвазионном аскаридозе, цистицеркозе), от длительности и интенсивности инвазии, возрастает в случаях дефицитов в иммунной системе, которые создаются в результате иммунодепрессивного действия гельминтов. Имеют значение также гено- и фенотип хозяина, сопутствующие заболевания. Вследствие снижения точности иммунного ответа с увеличением возраста вероятность возникновения аутоиммунных реакций в более старших возрастных группах возрастает.
При эффективной дегельминтизации внезапное устранение гельминта, в особенности тканевого, с одновременным прекращением его иммунодепрессивного действия и поступлением в ткани значительного количества продуктов распада погибающих гельминтов (имеющих, к тому же, общие антигенные компоненты с хозяином) может способствовать вспышке иммунопатологических реакций (на паразитарные антигены и аутоантигены). По-видимому, весьма неблагоприятное действие в связи с возможным усилением аутоиммунных реакций в период реконвалесценции больных гельминтозами (преимущественно тканевыми) могут оказывать вызванные патогенной микрофлорой острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся некрозом тканей.
Побочные эффекты и осложнения дегельминтизации требуют особых схем специфической антигельминтной и патогенетической терапии с применением иммуномодуляторов в оптимальных дозах, гипосенсибилизирующих средств, ферментов пищеварительного тракта и замещающих их препаратов, витаминов С, В1, Р и др. Желательно учитывать длительность, интенсивность инвазии, патогенность гельминта и его локализацию, чувствительность гельминта к антигельминтикам, индивидуальную реактивность организма больного, наличие симптомов аутоиммунизации и др. факторы.
Раздел 5. НЕМАТОДОЗЫ
АСКАРИДОЗ
Возбудитель – Ascaris lumbricoides веретенообразной формы, толщиной 3-6 мм, самка достигает в длину 25-30 см, самец – 15-20 см. Задний конец самки конически заострен, самца – загнут на вентральную сторону. Передние концы аскарид снабжены тремя выступающими кутикулярными губами, которые окружают ротовое отверстие.
Половозрелая самка аскариды выделяет в сутки 240000 незрелых яиц, которые дозревают в окружающей среде. Яйца аскариды овальной формы, но бывают и шарообразной или грушевидной. Оплодотворенное яйцо овальной формы с толстой многослойной оболочкой. Наружная белковая оболочка крупнобугристая, желто-коричневого цвета. Внутри яйца центрально расположен шаровидный бластомер размером 50-70 х 40-50 мкм. Иногда яйцо может быть лишено бугристой белковой оболочки и покрывается тонкой и гладкой. Такое яйцо бесцветное или серо-зеленого оттенка с бластомером внутри. Неоплодотворенное яйцо сильно вытянуто, может быть с крупнобугристой белковой оболочкой или без нее. Все содержимое яйца заполнено крупными полигональными желточными клетками размером 50-100 х 40-50 мкм.
Половозрелые самцы и самки аскарид паразитируют обычно в тонком кишечнике только человека. Но могут быть и другие локализации (печень, толстый кишечник, червеобразный отросток).
Аскариды относятся к группе геогельминтов, их личинки начинают свое развитие во внешней среде (почве, воде, на овощах и др.). Яйца аскарид, благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, сохраняются, оставаясь инвазионными, до 7 лет. Яйца развиваются в диапазоне от 14 до 36°С. При температуре 24-30°С созревание яйца до личинки первой стадии происходит в течение 12-15 дней, при более низких температурах сроки могут затянуться до нескольких месяцев. Личинка в яйце становится инвазионной после завершения процесса линьки. Созрев во внешней среде до второй стадии, личинки тем или иным путем попадают в кишечник человека и под воздействием целого ряда факторов (высокая концентрация углекислоты, температура, рН среды и др.) продуцируют ферменты: хитиназу и эстеразу. Под воздействием этих энзимов "оболочка" яйца разрушается, и личинка освобождается от толстой оболочки (через несколько часов после попадания в кишечник). Личинки второй стадии проникают в слизистую кишечника, в вены кишечника и с током венозной крови попадают в печень, затем в правую часть сердца, откуда через легочные артерии попадают в легкие; здесь через лопнувшие капилляры выходят в просвет альвеол, где проходят стадии третьей и четвертой линек. Личинки четвертой стадии движением ресничек мерцательного эпителия через бронхиолы, бронхи, трахею и гортань проникают в ротовую полость, проглатываются со слюной и попадают снова в тонкую кишку, где линяют в пятый раз и достигают половой зрелости. Продолжительность миграции составляет 14-15 дней.
Общая продолжительность развития аскарид от момента инвазии до начала откладывания самкой яиц продолжается 75-90 дней. Продолжительность паразитирования взрослых особей в кишечнике не превышает одного года.
Следует иметь в виду, что в кишечнике человека могут проходить миграцию личинки аскарид животных (свиней, собак и др.), но их половозрелая стадия не развивается.
Эпидемиология. Аскаридоз широко распространен в зонах субтропического, тропического и умеренного климата при условиях достаточной влажности. Наибольшее распространение аскаридоз имеет в центральных, западных и южных районах европейской части России.
Источником инфекции служит пораженный аскаридозом человек, выделяющий с фекалиями огромное количество яиц. Механизм заражения – оральный.
Факторами передачи инвазионного начала могут служить загрязненные созревшими яйцами аскарид ягоды, фрукты, овощи, вода и другие пищевые продукты, руки, игрушки, посуда, постельное белье и т.д. – любые загрязненные объекты домашнего обихода.
Чаще всего аскаридозом заражаются дети, работники очистных сооружений, рабочие полей фильтрации и орошения, люди, занимающиеся удобрением огородов фекалиями или загрязненным фекалиями перегноем.
Имеется четко выраженная сезонность: весенне-летне-осенняя.
Патогенез. Патогенез аскаридоза различен для миграционной и кишечной фаз болезни. Характерной особенностью ранней, миграционной фазы является сенсибилизация организма продуктами обмена мигрирующих в крови и тканях личинок и распада погибших.
Аллергены аскарид относятся к группе наиболее сильных паразитарных аллергенов. Для этого периода характерны эозинофильные инфильтраты в легких, пнвмонии, ангионевротический отек, гранулематозный гепатит, в крови – гиперэозинофилия.
Кроме того, при интенсивных инвазиях большое значени имеют травмы стенки тонкой кишки, кровеносных сосудов, печени и легких мигрирующими личинками аскарид.
Работы с экспериментальными животными показывают, что чем интенсивнее миграция, тем при прочих равных условиях механическая травма органов больше, причем в легких она наиболее значительна и всегда так или иначе выражена. На основании эксперимента на животных (белые мыши, морские свинки и кролики) выявлено, что слабая инвазия характеризуется небольшими, но многочисленными кровоизлияниями в легкие. Миграция аскаридных личинок в теле хозяина вызывает значительные паталогоанатомические изменения в органах, являющихся главными этапами миграции (печень, легкие), и нередко ведет к смерти подопытных животных. В печени наблюдается картина репаративного воспаления в результате механического действия аскаридных личинок, нарушающих жизнедеятельность тканей. Изменения в легких характеризуются как "аскаридная экстравагация" с преобладанием мезенхимальной реакции при значительном участии эозинофильных элементов. Наблюдаются также гистологические изменения кишечной стенки, служащей воротами инвазии и обычно микроскопически неизмененной.
При интенсивной инвазии смерть экспериментального животного может наступить на 6-10-й день после заражения в результате обширных кровоизлияний в легкие. При наиболее интенсивных инвазиях эти кровоизлияния могут охватывать всю легочную ткань.
Все моменты воздействия на ткани как взрослых аскарид, так и личинок, ведущие к той или иной травматизации их, могут способствовать парентеральному проникновению болезнетворных микроорганизмов и вызывать таким образом вторичную инфекцию. Проникновение личинок из просвета кишечника вглубь его стенки может при наличии в кишечнике болезнетворных микробов повести к местным воспалительным процессам или даже к общей инфекции. Выхождение личинок из кровеносного русла и проникновение их в альвеолы может при наличии соответствующей бактериальной флоры вызвать те или иные заболевания органов дыхания.
Наблюдения на экспериментальных животных показывают, что в легких в местах бывших кровоизлияний, вызванных миграцией личинок, образуются воспалительные очаги. Наблюдаются явления катарального воспаления слизистой бронхов. В случаях интенсивной инвазии в легких наблюдались многочисленные воспалительные очаги. На основе патологоанатомических, а также клинических наблюдений за экспериментальными животными авторы характеризуют эти очаги инфильтратов как рассеянную бронхопневмонию. Изменения в печени характеризуются как острый воспалительный гепатит с большим числом эозинофильных клеток. В некоторых случаях отмечается образование абсцессов и небольшие внутрипеченочные некротические очаги.
В поздней кишечной стадии аскаридоза аллергический фактор менее выражен, в то же время повышается токсическое действие продуктов жизнедеятельности взрослых аскарид, а также резорбции продуктов распада при их гибели. Рефлекторные механизмы лежат в основе возникающих при аскаридозе нарушений функций желудка и кишечника, а также эпилептиформных припадков, спастической непроходимости кишечника. Этот механизм играет роль при обтурационной непроходимости кишечника на почве закупорки его просвета клубком аскарид (механические травмы тонкой кишки могут привести к ее перфорации).
Из клинических наблюдений токсического воздействия аскарид большой интерес представляет работа Васича, который описал упорную диспепсию грудного ребенка на почве аскаридоза матери. Диспепсия в течение длительного времени не поддавалась никакой терапии и сразу исчезла после удаления аскарид из кишечника кормящей матери. Это наблюдение доказывает возможность перехода аскаридных ядов с молоком матери к ребенку без утраты их токсических свойств. Известен случай неукротимой рвоты у беременной, когда изгнание аскарид сразу прекратило рвоту и предотвратило предполагавшуюся угрозу прерывания беременности.
Механическое повреждение тканей хозяина, вызываемое аскаридами, весьма значительно. В ранние периоды аскаридоза оно совершенно неизбежно, так как является следствием биологического цикла паразита (миграции личинок в организме). Но механические повреждения могут наноситься и взрослыми паразитами, чаще всего в связи с извращенной локализацией аскарид. Последняя наблюдается при аскаридозе не так редко и ведет к чрезвычайно тяжелым, часто смертельным последствиям. Взрослые аскариды могут проникать в желчные и панкреатические ходы. Чаще всего они встречаются в больших желчных ходах и их разветвлениях, иногда заходя глубоко и в желчные ходы самой печени и даже пробуравливая ее ткань. Иногда вся печень оказывалась густо нашпигованной паразитами. В случаях присоединения инфекции в пузыре, желчных путях и разветвлениях их в самой паренхиме печени возникают воспалительные процессы, в частности, в виде холангитов печени. В последнем случае даже при слабой, но длительной инвазии дело может закончиться билиарным циррозом печени, а при более остром и тяжелом течении процесса по окружности сосудов в ткани печени образуются множественные мелкие абсцессы. Проникновение паразитов в печеночные ходы сопровождается очень сильными болями довольно постоянного характера, которые отмечаются в подложечной области и в правом подреберье без желтухи. Некоторые авторы отмечают усиление болей при даче противоглистных. Желтуха отмечается при закупорке аскаридами более глубоких желчных ходов. Опасность увеличивается активностью паразита в печени, которую он может пробуравить; в некоторых случаях может произойти выпадение аскариды в брюшину с занесением туда инфекционного начала и последующим перитонитом.
Аскариды могут проникать не только в желчные, но и в панкреатические ходы, закупорка которых вызывает бурные клинические явления.
В хирургической практике отмечается проникновение аскарид в послеоперационные швы, иногда с расширением последних, и выход аскарид в брюшину, в результате чего развиваются перитониты. Иногда аскариды мигрируют в желудок и выше, причем могут проникать в ларингеальную щель, трахею и бронхи. В настоящее время в районах широкого распространения аскаридоза многие хирурги считают его обыденным явлением. Закупорка кишечника аскаридами, по описанию хирургов, производится "клубком" аскарид, в котором их насчитывают нередко десятки.
Продукты обмена веществ аскарид проявляют антиметаболитную активность. Аскаридоз приводит к дефициту пиридоксина, ретинола, аскорбиновой кислоты, нарушению кишечного эубиоза. Описано иммуносупрессивное действие аскарид.
Клиника. Аскаридоз имеет две фазы: раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную).
Ранняя фаза обусловлена аллергической перестройкой организма (общая слабость, потливость, возможна лихорадка, миалгии, артралгии, сыпь типа крапивницы, кашель, эозинофильные инфильтраты в легких, увеличение и болезненность печени).
Для кишечной фазы аскаридоза характерно понижение аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области. Возможны головная боль, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти.
Клиническая классификация аскаридоза
Миграционная стадия аскаридоза:
а) Очаговая инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофили ей крови.
б) Острые пневмонии и бронхиты.
в) Кожные явления на почве миграции личинок аскарид.
П. Кишечная стадия аскаридоза:
а) Гастропатический тип.
б) Гастроэнтероколитический тип.
в) Анемический тип.
г) Гипотонический тип.
д) Неврологический тип.
Ш. Осложнения кишечного аскаридоза.
Миграционная стадия аскаридоза
Клинические симптомы, возникающие в период миграции личинок аскарид, по-видимому, в значительной мере связаны с явлениями аллергии. Как показали эксперименты на животных, личинки могут попадать в легкие, начиная от 4 часов после заражения и до 7-го дня. Кроме того, попав в альвеолы, личинки могут там задерживаться примерно до 7 дней. Кровь, излившаяся в альвеолы и бронхиолы в результате разрыва личинками капилляров легких, образует тромбы, препятствующие до их рассасывания проникновению многих личинок в вышележащие дыхательные пути. При этом часть личинок может погибнуть. Таким образом, аллергенами, сенсибилизирующими организм, могут служить продукты обмена, а также распадающиеся тела погибших личинок.
а) Очаговая инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофилией крови. Самыми характерными чертами данного симптомокомплекса являются две.
Во-первых, в легких появляются очаги инфильтрации, чаще всего диагностируемые только при рентгеновском исследовании. Очаги характеризуются крайней нестойкостью (они могут исчезнуть уже через 3-5 дней), изменчивостью конфигурации, часто множественностью; появление и исчезновение очагов, если их больше одного, могут происходить одновременно или последовательно. В последнем случае течение заболевания затягивается. Во-вторых, повышение числа эозинофилов в крови сопровождает появление очагов или даже предшествует ему на 1-2 дня. Максимум эозинофилов отмечается чаще всего в начале рассасывания очага, иногда даже в момент его исчезновения. Количество эозинофилов может доходить в отдельных случаях до 60% и выше, чаще всего, однако, не превышает 15-35%
Температура обычно субфебрильная ил нормальная, хотя в более редких случаях может быть и высокой. Субъективные и объективные данные тоже чаще всего незначительны и даже могут отсутствовать. Обыкновенно это общая усталость и подавленность, иногда плохой аппетит, давление, реже покалывания или боли в груди, легкий кашель, чаще сухой. Не так редко бывает крайне неприятное ощущение ссадин в трахее и тогда кашель мучительный, приступами. Дыхательные шумы или нормальны, или появляются хрипы, сухие или крепитирующие; иногда отмечается шум трения плевры. В более редких случаях относительно тяжелого течения и субъективные, и объективные явления выражены более резко; может определяться притупление, усиление голосового дрожания и пр.; могут иметь место экссудаты в плевральных полостях. Экссудаты содержат большое число эозинофилов – до 80-90% всех клеточных элементов. Плевриты на почве миграции личинок имеют доброкачественный характер и рассасываются быстро. В случае наличия мокроты, что иногда имеет место и в легких случаях и всегда наблюдается в более тяжелых, последняя часто содержит эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и кровь. В таких случаях личинки аскарид обычно не обнаруживаются, хотя в более тяжелых случаях их можно найти при тщательных специальных поисках.
б) Острые пневмонии или бронхиты. Ярким примером тяжелой пневмонии, вызванной миграцией личинок аскарид, является опыт Коино, проведенный на себе. Исследователь проглотил 2000 зрелых яиц аскарид. На 3-й день появилась незначительная субфебрильная температура, плохой аппетит; в течение 2 следующих дней температура продолжала незначительно повышаться. На 6-й день наступил резкий озноб и скачок температуры, которая в дальнейшем колебалась на протяжении 7 дней от 38,7° до 40,2°. Упав критически, она незначительно поднималась в течение еще 2 дней, т.е. до 9-го дня от критического подъема (начало болезни) или до 14-го дня заражения. На 5-й и 6-й день от начала заболевания наблюдалось тяжелое затрудненное и учащенное дыхание (56-58 в минуту), а также цианоз лица. В меньшей степени затрудненное дыхание держалось в течение еще нескольких дней и даже на 16-й день оно вновь возникало при значительных напряжениях. Кашель появлялся приступами, беспокоил больного и ночью. Количество мокроты сильно увеличилось с 5-го дня заболевания (155 см³); на 8-й день оно доходило до 100 см³, а на 10-й – до 35 см³; небольшое количество ее выделялось еще на 14-й день заболевания.
На 5-й и 6-й день заболевания в мокроте была отмечена кровь. Начиная от 3-го дня заболевания (или от 8-го дня с момента заражения) в мокроте начали обнаруживаться личинки аскарид, причем только на 5-й день их было 178. Два последующих дня мокрота не могла быть собрана в связи с очень тяжелым состоянием больного; в дальнейшем личинки были находимы до 10-го дня болезни или 15-го дня от заражения включительно.
Объективные клинические явления в 1-й день заражения отсутствовали. На 2-й день дыхательные шумы справа были нечисты и слабы; на верхушке и внизу сзади определялись тупость и усиленное голосовое дрожание. На 3-й день появилась тупость слева – на левой верхушке, в подключичном пространстве и по аксиллярной линии; в области левого соска – тимпанит; ниже ключицы – бронхиальное дыхание. Хрипов не было. На 4-й день тупость справа усилилась, появился легкий тимпанит под правой лопаткой; по всему левому легкому укорочение перкуторного звука; повсюду хрипы, частично сухие, свистящие, частично влажные, крепитация. Такие же хрипы в обоих легких и на 5-й день заболевания. Притупление и хрипы начали уменьшаться после начала кризиса, причем на 9-й день болезни справа внизу оставалось еще немного сухих хрипов, а с 10-го объективные явления со стороны легких пришли к норме. Жалоб со стороны сердца не отмечалось. Чувствительность печени, а также ее увеличение было констатировано на 4-й день болезни и держалось в одних пределах до 10-го дня включительно, после чего она постепенно возвратилась к норме.
На 50-й день от момента заражения Коино в связи с развившимися явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта предпринял противоглистное лечение и удалил 667 неполовозрелых аскарид.
Описаны также и бронхиты на почве миграции личинок аскарид, в некоторых случаях длительные и тяжелые. При этом известны единичные случаи находок личинок аскарид в мокроте. Иногда заболевание протекает при картине болезни, напоминающей грипп: кашель и насморк при субфебрильной, а иногда и нормальной температуре. Во всех этих случаях как воспаления легких, так и бронхитов или гриппов на почве миграции личинок аскарид диагноз устанавливался ретроспективно на основании срока, прошедшего от момента заболевания, которое могло быть обусловлено миграцией, до момента выделения неполовозрелых аскарид или первого появления яиц созревших аскарид, ранее отсутствовавших.
в) Кожные явления на почве миграции личинок аскарид. На почве миграции личинок аскарид описываются различные кожные явления, чаще всего крапивница, которые держатся на протяжении нескольких дней, по-видимому, не больше недели. Кроме крапивницы, иногда высыпают мелкие пузырьки на кистях рук и стопах, чаще всего между пальцами или на ладонях и подошвах.
II. Кишечная стадия аскаридоза
Эта форма аскаридоза обусловлена паразитированием половозрелых аскарид в тонком отделе кишечника, она может протекать весьма разнообразно, отличаясь по наличию или преобладанию симптомов, так и по степени их интенсивности. Заболевание может либо совсем не давать ясно выраженных клинических симптомов, либо протекать тяжело и бурно со всей гаммой постепенных и разнообразных переходов между этими двумя крайними проявлениями аскаридоза. При этом клинические явления, даже при выраженной картине заболевания, часто могут быть настолько неопределенными, неясными, расплывчатыми и спутанными, что разобраться в них бывает очень трудно. При этой стадии аскаридоза чаще всего превалируют явления со стороны желудочно-кишечного тракта.
Кишечная стадия аскаридоза иногда может симулировать такие заболевания, как энтероколит. Она может по клинической картине симулировать аппендицит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки.
Подразделение кишечного аскаридоза на отдельные типы более или менее условно. В большинстве случаев можно выделить ведущий симптомокомплекс.
а) Гастропатический тип аскаридоза кишечника. Почти при всех типах аскаридоза кишечника, но чаще всего при гастропатическом, отмечается то или иное расстройство аппетита. У детей оно носит иногда характер "капризного" аппетита; у взрослых аппетит часто бывает повышен или изменен. Независимо от характера аппетита, но чаще при понижении его наблюдается тошнота, чаще всего натощак, нередко проходит после приема пищи или с приемами пищи не связана. При аскаридозе взрослых тошнота сочетается с хорошим аппетитом. Нередко описываются при аскаридозе слюнотечения, иногда значительные, чаще ночью. Сравнительно нередки рвоты, которые наступают часто после общего состояния дурноты и тошноты и сопровождаются иногда полуобморочным и даже обморочным состоянием. Наконец, очень часты боли в животе, обыкновенно в подложечной области, тянущие неприятные ощущения в подложечной области. Эти боли обычно не зависят от приемов пищи, но могут быть и связаны с ней. Иногда появляется вздутие живота, неприятные ощущения передвижения чего-то в кишечнике и пр. Иногда могут быть расстройства стула в виде запоров, поноса или смены тех и других.
Все перечисленные явления обычно исчезают после удаления аскарид из кишечника.
Болезненность при пальпации живота при кишечном аскаридозе встречается очень часто, причем у детей болезненность чаще всего разлитая, а у взрослых – локализованная.
Изменения в желудочной секреции связаны с паразитированием аскарид, но через месяц после удаления этих гельминтов у многих лиц повышенная и пониженная кислотность приходит к норме.
б) Гастроэнтероколитический тип. Этот тип кишечной формы аскаридоза характеризуется наличием явлений преимущественно со стороны кишечника. Кишечные расстройства могут быть от незначительных до очень резких и иногда сопровождаться температурой до 40° и выше. Расстройства стула при аскаридозе могут носить характер энтеритов или колитов. Выздоровление наблюдается сразу в результате единовременного выхода всех или почти всех аскарид или оно наступает постепенно, параллельно с постепенным выходом аскарид.
в) Анемический тип. Этот тип кишечного аскаридоза характеризуется превалированием явлений со стороны крови, выраженных обычно нерезко. Частым спутником аскаридоза является умеренная гипохромная анемия, которая в легких случаях может иногда быть единственным симптомом его. У взрослых, инвазированных аскаридами, случаев с гемоглобином ниже 70% было 76,7%, а через месяц после удаления аскарид среди той же группы лиц (200 человек) – 54,5%. Число эритроцитов ниже 4000000 было до и после удаления аскарид у 66,3 и 34,9% инвазированных.
Некоторые авторы описывают как частый симптом аскаридоза уменьшение числа тромбоцитов и реже ускорение реакции оседания эритроцитов. Уменьшение числа тромбоцитов представляет, по-видимому, закономерное явление при аскаридозе, пока еще недостаточно изученное. По данным Вольфа, ускоренная реакция оседания эритроцитов, наблюдавшаяся у 54,2% аскаридозных больных, после удаления аскарид сохранилась у 30,6%.
В виде очень редких исключений описывался симптомокомплекс пернициозной анемии.
г) Гипотонический тип. Многие авторы отмечают, что при аскаридозе наблюдаются низкие цифры кровяного давления, что, по-видимому, связано с состоянием капиллярной сети (расширение капилляров отмечается многими экспериментаторами).
Изучение Вольфом кровяного давления у 200 взрослых, инвазированных аскаридами, показало, что в среднем максимальное и минимальное давление было 110 мм и 50 мм рт.ст., а через месяц после удаления аскарид в среднем 135 мм максимальное и 66 мм минимальное. Пульсовое давление было в среднем 41,8 мм до лечения и 47,6 мм после него. Аскаридоз клинически характеризовался в основном явлениями, связанными с пониженным кровяным давлением. Эти явления после удаления аскарид исчезли, а кровяное давление повысилось.
Паразитирование аскарид может обусловить понижение кровяного давления при гипертонической болезни, которая после удаления аскарид дает резкое обострение (случай Вольфа).
д) Неврологический тип. Этот тип кишечного аскаридоза встречается довольно часто. Те или иные явления со стороны нервной системы наблюдаются почти в каждом случае аскаридоза, в некоторых же случаях они превалируют или бывают единственными. Очень часто явления со стороны –нервной системы носят неврастенический характер. Отмечаются раздражительность, беспокойный сон, быстрая утомляемость, тяжесть в голове, иногда апатия и падение трудоспособности. У детей нередко отмечается резкое изменение поведения, капризы, рассеянность, ночные страхи, галлюцинации. Нередко наблюдаются такие симптомы, как подергивания, иногда даже в виде типичной хореи, реже – истерические припадки. Иногда наблюдается депрессивное состояние, резкое снижение памяти и внимания, быстрая утомляемость, бессонница. В других случаях наблюдаются приступы резких головных болей, которые могут сопровождаться тошнотой и иногда рвотой, припадки характера petit mal или даже симптомокомплекс выраженной эпилепсии, симптомокомплекс Меньера и т.п.
Иногда интоксикация нервной системы на почве аскаридоза выражается в форме симптомокомплекса туберкулезного менингита или энцефалита, заканчивающегося либо внезапным выздоровлением в результате выхода аскарид, либо смертью. Менингеальные явления могут сопровождать и тяжелые случаи аскаридоза гастроэнтероколитического типа. В этих случаях на аутопсии обнаруживается отсутствие изменений в мозговых тканях и наличие аскарид в кишечнике (иногда мертвых). Очень частыми симптомами аскаридоза являются расширенные или неравномерные зрачки; значительно реже наблюдаются амавроз, светобоязнь, дисфония, афония и тому подобные явления.
III. Осложнения кишечного аскаридоза
К осложнниям кишечного аскаридоза относятся: обтурационная кишечная непроходимость, спастическая кишечная аскаридозная непроходимость, аскаридозный перитонит, аскаридоз печени, аскаридоз поджелудочной железы, аскаридоз верхних дыхательных путей.
А л л е р г и ч е с к и е явления при аскаридозе встречаются в виде сыпи типа крапивницы, иногда симптомокомплекс бронхиальной астмы и некоторые другие, которые могут сопровождать не только стадию миграции личинок аскарид, но и кишечную стадию аскаридоза. Многие авторы указывают на то, что и при кишечной форме аскаридоза сравнительно нередко наблюдается кашель, а иногда и другие явления со стороны дыхательных путей, отличающиеся обычно перемежающимся характером и полностью исчезающие после удаления аскарид. Весьма вероятно, что эти явления по своей природе должны быть отнесены к аллергическим.
Аскаридозная аллергия может быть совершенно самостоятельным симптомокомплексом, не связанным с паразитированием аскарид в кишечнике. Немало лиц, настолько чувствительных к некоторым (неизвестным) составным веществам тела аскариды, что соприкосновение не только со свежими паразитами, но даже и с консервированными всегда вызывает у них аллергические явления, иногда очень тяжелые. Винницкий, наблюдавший это на самом себе, говорит о наличии в аскаридах летучих веществ, вызывающих у лиц, обладающих к ним повышенной чувствительностью, тяжелые аллергические явления даже при отдаленных манипуляциях с этим паразитом.
Аскаридоз может иногда служить причиной патологического течения беременности, вызывая тошноту и рвоту, в отдельных случаях даже неукротимую.
Из вышеизложенного ясно, насколько важно производить исследование экскрементов на яйца глистов и проводить противоглистное лечение при любых заболеваниях и при беременности.
Диагностика. В ранней миграционной стадии диагностика аскаридоза трудна. Необходимо проведение повторных рентгенологических исследований легких с целью выявления летучих инфильтратов Леффлера, исследование мазков свежевыделенной мокроты (личинки аскарид, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофильные клетки).
Диагноз кишечной стадии аскаридоза ставится на основании результатов обычных унифицированных копроовоскопических методов (флотационные методы, методы толстого мазка по Като).
С диагностической целью может быть использовано пробное назначение противогельминтных препаратов.
Лечение. В течение 3-5 дней назначается диета № 4. В последующие 2 дня больного переводят на диету, состоящую из молочных продуктов (молоко, кефир), фруктовых соков, компотов, сладкого чая, белого хлеба (100 г в день). Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта рекомендуются дренажи со щелочной водой, спазмолитики, противовоспалительные препараты, заместительная терапия (желудочный сок, 3% соляная кислота с пепсином. При показаниях назначается десенсибилизирующая терапия.
За сутки до начала дегельминтизации назначается солевое слабительное и двукратно очистительная клизма.
Наиболее эффективными антигельминтными препаратами являются следующие.
Д е к а р и с (левамизол) в таблетках по 50 или 150 мг. Высокоэффективное противоаскаридозное средство, одна таблетка практически избавляет от незрелых и зрелых форм аскарид. Взрослым назначается по 150 мг один раз вечером, детям – 50 мг на 20 кг веса.
В е р м о к с (мебендазол). Назначается по 1 таблетке (100 мг) один раз в день после еды взрослым и детям в течение 3 дней.
К о м б а н т р и н (пирантель). Выпускается в таблетках и суспензии. Назначается однократно по 10 мг кг веса больного взрослому по 3 таблетки (750 мг) весом до 75 кг или 4 таблетки (1000 мг) – весом свыше 75 кг. Перед проглатыванием таблетки следует тщательно разжевать. Переносится хорошо. Иногда наблюдаются тошнота, рвота, понос. Слабительные средства после проведенного лечения не назначаются. Контрольные паразитологические исследования проводят через 14 дней после лечения. Противопоказан при беременности. Детям от 6 мес. до 2 лет – 1/2 таблетки или 1/2 ст. ложки суспензии; 2-6 лет – 1 таблетка или 1 ст. ложка, 6-12 лет – 2 таблетки или 2 ст.ложки; старше 12 лет – как взрослым весом до 75 кг.
М е д а м и н . Назначают в течение 3 дней из расчета 10 мг кг в сутки. Суточная доза дается в три приема. Слабительное после приема медамина не назначают. Противопоказан при беременности.
А л б е н д а з о л - аналог метиазола. Назначают по 400 мг в один прием, однократно. Побочных реакций не выявлено, переносимость препарата хорошая. Эффективность также достаточно высока (Фирсов В.Н., Благова Н.Н., 1994).
При отсутствии указанных антигельминтиков могут быть использованы такие альтернативные препараты, как пирвиниум-памоат (ванкин), пиперазин-адипинат, пипераскат и оксигенотерапия.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение за переболевшим аскаридозом осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа), гельминтологом или участковым терапевтом в течение 1,5 мес. Эффективность лечения определяется путем контрольного исследования фекалий на яйца гельминтов после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц.
Наблюдение за микроочагом. Оздоровление населения от аскаридоза осуществляется по принципу "микроочаговости". Выявлению и оздоровлению микроочагов способствует своевременная информация медицинскому учреждению по месту жительства больного о выявлении случаев инвазии. Врач КИЗа или гельминтолог (при отсутствии таковых – участковый терапевт) наблюдает за "микроочагом" в течение 3 лет от момента дегельминтизации инвазированного. За это время ежегодно осенью все члены семьи обследуются на гельминтозы. В эти же сроки санэпидслужбой проводится наблюдение за микроочагом с обязательным исследованием объектов окружающей среды. Микроочаг снимается с учета, если в течение 3 лет с момента излечения больного не зарегистрированы новые случаи инвазии.
Профилактика. Плановое обследование населения с целью активного выявления инвазированных и лечение всех больных аскаридозом. Охрана почвы огородов, садов, ягодников, водоемов, детских песочниц от загрязнения фекалиями. Тщательное мытье и обваривание кипятком овощей, фруктов. Меры личной гигиены.
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
Трихоцефалез – один из самых распространенных гельминтозов на земном шаре. Его географическое распространение часто приблизительно совпадает с распространением аскаридоза. Оба эти гельминтоза существуют в полосе теплого и умеренного климата и очень редко встречаются в северных районах. Трихоцефалез чаще встречается в южных и западных районах. В некоторых районах Дагестана, Армении, Средней Азии и др. трихоцефалез более распространен, чем аскаридоз, процент инвазированности населения власоглавом распределяется неравномерно: от ничтожных цифр до довольно значительных.
Возбудитель - власоглав (Trichocephalus trichiurus), среднего размера гельминт (тело длиной 3-5 см), имеет волосовидный головной и толстый хвостовой концы. Хвостовой конец самки загнут вентрально, у самцов спиралевидно закручен и снабжен крупной спикулой. Власоглав выделяет незрелые яйца, которые дозревают во внешней среде.
Яйцо имеет форму бочонка. Оболочка яйца гладкая, толстая, многослойная желто-коричневого цвета. На полюсах яйцо имеет бесцветные пробковидные образования, размер яиц: 50-54 х 22-23 мкм.
Взрослые особи власоглава паразитируют в слепой кишке и в соседних с ней отделах толстой кишки только человека. Здесь самки откладывают от 1000 до 3500 яиц в сутки, которые с фекалиями попадают во внешнюю среду. Через 14-18 ч при оптимальных условиях (теипература 26-30°С, высокая относительная влажность, наличие кислорода) находящиеся в яйцах половые клетки соединяются, после чего наступает период покоя длительностью от 13 до 18 ч. Далее, при условии высокой влажности почвы и температуре 15-37° С, в яйце развивается личинка, созревание которой до инвазионной стадии зависит от температуры и колеблется от двух недель до 3-4 месяцев. Во внешней среде яйца сохраняют жизнеспособность и инвазионность в течение 1-2 лет, в умеренном климате могут перезимовать под толстым слоем снега.
Заражение трихоцефалезом происходит при проглатывании зрелых яиц. После попадания в желудочно-кишечный тракт личинка вылупляется из яйца и без миграции проникает головным концом в слизистую оболочку тонкой кишки, паразитируя здесь от 3 до 10 суток. Затем она опять выходит в просвет кишечника и сползает до слепой кишки, внедряясь в слизистую оболочку. Это происходит через 10-12 дней после заглатывания яйца; на 30-45-й день пребывания в организме хозяина личинка достигает половозрелой стадии и начинает откладывать яйца.
Продолжительность жизни взрослых особей паразита в организме человека около 5-6 лет.
Эпидемиология. Трихоцефалез относится к группе наиболее распространенных гельминтозов, встречающихся в районах теплого и умеренного климата.
На территории Свердловской области и региона Урала встречается в основном как завозная инвазия из южных районов нашей страны и ближнего зарубежья.
Единственным источником заражения является инвазированный человек. Механизм заражения – оральный. Основными факторами передачи возбудителя могут служить загрязненные яйцами власоглава овощи, ягоды, фрукты, руки, вода. Определенную роль в распространении инвазии играют мухи.
Наиболее часто трихоцефалез встречается среди лиц, занятых удобрением земли необезвреженными фекалиями, работающих на полях, орошаемых сточными водами.
В заболеваемости трихоцефалезом нет сезонности, но характерна очаговость, которая может охватить определенную зону, отдельные населенные пункты, хозяйства, дворы, районы.
Патогенез. Местом локализации власоглава чаще всего служит слепая кишка, реже другие участки и червеобразный отросток толстой кишки. Описывались единичные случаи локализации его в прямой кишке, а при очень интенсивных инвазиях даже в нижнем участке тонкого кишечника.
Интенсивность инвазии может быть различной – от одного и нескольких экземпляров до многих десятков, реже сотен. Описаны единичные случаи паразитирования до 2,5 тысяч экземпляров.
Уже самый способ фиксации власоглава на стенке кишечника обусловливает определенное и при интенсивной инвазии весьма значительное патогенное действие этого паразита на организм хозяина. Передним тонким концом он как бы прошивает слизистую кишечника, делая в ней извилистые ходы; задний конец, снабженный половым и анальным отверстиями, выходит свободно в просвет кишечника. В подавляющем числе случаев волосовидный конец власоглава располагается в поверхностных слоях слизистой. Значительно реже этот конец проникает в глубокие слои ее, в подслизистую и в исключительных случаях даже в мышечный слой. В серозный слой передний конец власоглава, по-видимому, никогда не проникает. Хотя обычно задний конец власоглава остается свободным в просвете кишечника, однако сравнительно нередко паразит углубляется в ткань слизистой целиком.
Власоглава следует рассматривать как гематофага. Это подтверждается тем, что у многих экземпляров, изгнанных при лечении, кишечник переполнен кровью, что хорошо заметно у только что выделившихся гельминтов. Но не все исследователи согласны с воззрением на власоглава как на облигатного гематофага.
Патогенез. В патогенезе трихоцефалеза доминирующее значение принадлежит травмирующему действию паразитов. Внедряясь в стенку толстой кишки, власоглав своим тонким волосовидным головным концом как бы "прошивает" слизистую оболочку, проникая до подслизистого и мышечного слоев. В местах локализации паразитов на слизистой оболочке образуются инфильтраты, мелкие кровоизлияния, отеки, эрозии и некрозы. Паразиты питаются поверхностными слоями слизистой оболочки кишки. Они выделяют специфический секрет, превращая клеточные элементы слизистой в полужидкий субстрат.
Травматизация стенки кишечника может способствовать проникновению в нее бактерий, развитию выраженных явлений тифлита.
При трихоцефалезе сенсибилизирующее воздействие на организм ограничивается тканями кишечника, что клинически проявляется склонностью таких больных к диарее.
Власоглавы – факультативные гематофаги, каждый гельминт способен потреблять до 0,005 мл крови. При недостаточном поступлении с пищей железа развивается анемия.
Клиника. В клинической картине трихоцефалеза довольно значительную роль играет интенсивность инвазии.
В большинстве случаев трихоцефалез дает ту или иную сумму явлений, характеризующих расстройства одной из следующих трех систем: 1) желудочно-кишечного тракта, 2) крови, 3) нервной системы. Часто встречаются смешанные формы в той или иной комбинации.
1. Явления со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть в различных случаях самыми разнообразными по характеру и по интенсивности, начиная от еле заметных отклонений от нормы и до весьма тяжелых, могущих повести к тяжелому вторичному малокровию. Эти явления могут быть весьма неопределенными и расплывчатыми или же давать характерный симптомокомплекс.
Из жалоб при трихоцефалезе наиболее часты жалобы на пониженный аппетит, головные боли, тошноту, головокружения. Примерно в половине случаев трихоцефалеза наблюдаются запоры, общая слабость, похудание, раздражительность, расстройство сна. Несколько реже отмечаются чрезмерный аппетит, рвота. Довольно часто наблюдаются обмороки, смена запоров и поносов, общая слабость, ослабление памяти, понижение трудоспособности.
Среди различного характера болей, на которые жалуются больные при трихоцефалезе, наблюдаются систематические приступообразные боли, которые приходится дифференцировать от нехарактерно протекающей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях трихоцефалез может давать даже выраженный симптомокомплекс этих заболеваний.
У больных трихоцефалезом боли часто локализуются в области слепой кишки; они могут иметь характер активных или наблюдаться только при пальпации живота.
Весьма характерным симптомокомплексом для трихоцефалеза является колит (запоры, поносы, иногда кровавые, или смена запоров с поносами), трудно поддающийся терапии.
В ряде случаев трихоцефалез дает клиническую картину опухоли кишечника. В более редких случаях трихоцефалез протекает как острая кишечная инфекция, сопровождающаяся лихорадкой и диарейным синдромом.
Многие авторы отмечали различные изменения при трихоцефалезе в желудочной секреции:1) наличие изменений желудочной секреции, 2) связь ее с интенсивностью инвазии власоглавами и 3) изменения в желудочной секреции после лечения.
Оказалось, что чем интенсивнее инвазия, тем реже встречаются нормальные цифры секреции (общая кислотность и содержание свободной соляной кислоты). При этом чаще всего наблюдаются низкие цифры кислотности и даже ахилия. Понижение кислотности тем резче, чем интенсивнее инвазия.
Наблюдения после излечения больных от трихоцефалеза показали, что у больных с пониженной кислотностью последняя повысилась в 2-3 раза, приблизившись к норме или сделавшись нормальной. У больных с повышенной кислотностью последняя понижалась в 3-4 раза, тоже достигая приблизительно нормальных цифр.
2. Изменения крови при трихоцефалезе наиболее выражены при средней и интенсивной степени инвазии и часто бывают почти или совершенно невыраженными при слабой. На изменения крови указывают многие авторы, однако, здесь будут приведены данные главным образом Парецкой, наиболее последовательно и подробно изучившей изменения в крови у однородной группы больных трихоцефалезом (120 взрослых). Ею показано, что анемия гипохромного типа наблюдалась в 20% случаев, причем уменьшение числа эритроцитов, понижение гемоглобина и цветного показателя зависят от интенсивности инвазии. Реакция оседания эритроцитов, по данным Парецкой, колеблется от 16 до 34 мм в час у инвазированных наиболее интенсивно; у слабо инвазированных она не превышала 15 мм в час. Белая кровь претерпевает при трихоцефалезе некоторые изменения. Наблюдается умеренный лейкоцитоз (41,7% случаев), лимфоцитоз (45%) и эозинофилия (41,7% случаев).
3. Явления со стороны нервной системы могут колебаться при трихоцефалезе от весьма незначительных до самых выраженных: головные боли, головокружения и кратковременная потеря сознанию. Иногда наблюдаются приступы тяжелых головокружений, напоминающие головокружения при болезни Меньера. Полуобморочные и обморочные состояния могут доходить до полной потери сознания, сопровождаемой судорожными припадками. реже в литературе описывались при трихоцефалезе тяжелые мозговые явления: глубокие парезы, менингеальные явления и пр.
Диагностика. Яйца паразита появляются в кале через 1,5-2 месяца после заражения и легко обнаруживаются при копроовоскопических исследованиях. При малой интенсивности инвазии необходимо пользоваться методами обогащения (флотации, метод Като).
Лечение. Общая подготовка больных к лечению не включает специальной диеты и слабительного. В случаях выраженных нарушений функций желудочно-кишечного тракта рекомендуется проводить предварительную подготовку как при лечении больных другими гельминтозами (стол № 4, молочная диета). При наличии анемии назначаются препараты железа и витамины.
Антигельминтики. В е р м о к с (мебендазол). Высокоэффективное средство для лечения трихоцефалеза. Назначается взрослым по 2 таблетки (200 мг), дтям по 1 таблетке (100 мг) 1 раз в день в течение 3 дней.
М е д а м и н. Назначают в течение 3 дней из расчета 10 мг кг в сутки. Суточная доза дается в три приема. Слабительное после приема медамина не назначают. Противопоказан при беременности.
Н а ф т а м о н (алкопар). Представляет собой зеленовато-желтый порошок горького вкуса. Курс лечения нафтамоном продолжается 5 дней. Разовая (она же суточная) доза взрослым – 5,0. Суточная доза препарата смешивается с 50 мл теплого сахарного сиропа, тщательно размешивается и принимается больным в один прием натощак за 1/2-1 ч до завтрака. Препарат обладает послабляющими свойствами, поэтому слабительное не назначается. Противопоказания: болезни почек, печени с резким нарушением функции органа; побочные явления – возможны тошнота, рвота, частый жидкий стул. Учащенный стул в дни приема препарата до 4 раз к побочным явлениям не относится. Лечение интоксикации: отмена препарата, промывание желудка, очистительная клизма, сердечные и седативные средства.
Д и ф е з и л (отечественный препарат, производный нафтамона) дается внутрь натощак, за 1 ч до завтрака, 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Разовая доза (она же суточная) для взрослых 5,0. Порошок тщательно размешивается в 30-50 мл сахарного сиропа и выпивается.
Диспансеризация. Переболевший трихоцефалезом наблюдается в КИЗе, у участкового терапевта, педиатра или гельминтолога на протяжении 1,5 месяцев.
Для определения эффективности лечения необходимо провести трехкратное контрольное обследование методом флотации либо по методу толстого мазка по Като (по 3-4 мазка от больного) с интервалом в 10-15 дней.
Прогноз. При легкой и средней интенсивности инвазии – благоприятный. При интенсивной инвазии (500 и более особей) развивается анемия.
Наблюдение в микроочаге. Очаг инвазии наблюдается в течение 3 лет после завершения лечения больного. За это время ежегодно (осенью) все члены семьи обследуются на гельминтозы. Санэпидслужбой в эти же сроки проводятся эпидобследования микроочага с обязательным исследованием элементов внешней среды. Микроочаг снимают с учета, если в течение 3 лет со времени излечения больного не были зарегистрированы новые случаи инвазии.
Профилактика. Санитарное благоустройство населенных мест и охраны огородов и садов от загрязнения. Соблюдение мер гигиены, тщательное мытье и обваривание кипятком овощей, фруктов, ягод.
ЭНТЕРОБИОЗ
Возбудитель – острица Enterobius vermicularis. Относится к мелким нематодам. Длина взрослой самки достигает 9-12 мм, самца – 3-5 мм. Головной конец паразита расширен и имеет ротовое отверстие с 3 губами и переходом в пищевод. Хвостовой конец самца спиралевидно загнут, у самки – заострен.
Яйца остриц овальной, слегка асимметричной формы (одна сторона более плоская, другая – более выпуклая), оболочка многослойная, гладкая, бесцветная. Внутри яйца может быть виден зародыш на различных стадиях развития вплоть до личинок. Размеры яйца 50-60 х 20-30 мкм.
Местом локализации острицы служат тонкий и толстый отделы кишечника, широко распространенное среди врачей воззрение на острицу как на паразита прямой кишки или нижних отделов толстых кишок ошибочно.
При полных гельминтологических вскрытиях кишок трупа человека и тщательном исследовании кишечного содержимого удается обнаруживать остриц на всех без исключения участках кишечного тракта, начиная приблизительно с середины тонких кишок, причем, как правило, более молодые особи локализуются в более высоких участках кишечника. Острицы паразитируют обычно в большом числе, иногда во множестве. Так, Скрябин, Подъяпольская и Шульц методом полных гельминтологических вскрытий обнаружили в кишечнике трупа ребенка около 3000 паразитов. Чарушин указывает на сотни и тысячи остриц, выделявшихся детьми после дегельминтизации.
Острицы паразитируют в нижних отделах тонкого и толстого кишечника.
Человек заражается острицами в результате проглатывания зрелых яиц с подвижными личинками, которые в его пищеварительном тракте выходят из яиц. Молодые острицы, по-видимому, могут фиксироваться в слизистой кишечника, присасываясь к ней головными везикулами. В механизме присасывания играет роль сокращение бульбуса пищевода. Полагают, что взрослые самки по мере созревания в них яиц фиксируются к стенке кишечника все с большим трудом, так как набитая яйцами матка своей массой сдавливает и смещает бульбус пищевода, парализуя его действие. Поэтому самки с яйцами, готовыми для откладки, не будучи в состоянии фиксироваться, быстро опускаются под действием перистальтики кишечника до прямой кишки. Здесь самки активными червеобразными движениями ползут вдоль стенки прямой кишки, выползают из заднепроходного отверстия наружу и откладывают яйца вне кишечного тракта. Выползая, острицы своими движениями вызывают ощущение зуда и щекотания в прямой кишке и в окружности ануса. Непродолжительное время острицы могут ползать во внешней среде, заползая в половые органы, а иногда на бедра и даже на нижнюю часть спины. Яйца самка откладывает преимущественно в перианальных складках, чаще всего на границе кожи и слизистой, а также и на половых органах. Группы яиц, откладываемые самкой, можно заметить невооруженным глазом в виде мельчайших беловатых скоплений. Отложив всю массу имеющихся у них яиц, самки погибают. Индивидуальная жизнь паразитов продолжается около 20-30 дней.
Выползание самок и откладка яиц могут происходить в любое время суток, в особенности при интенсивных инвазиях, однако этот процесс наблюдается по преимуществу вечером перед сном, по-видимому, в связи с тем, что в это время происходит некоторое расслабление мышц сфинктера ануса. Яйца, откладываемые самкой на стадии так называемого головастика (еще не вполне сформировавшейся личинки), при благоприятных условиях, т.е. при влажности не ниже 70%, наличии кислорода и температуры, близкой к температуре поверхности человеческого тела (34-36°) развиваются в течение 4-6 часов до стадии подвижной личинки. Именно в таких благоприятных условиях микроклимата находятся яйца острицы в перианальных складках, на промежности, на пальцах и в подногтевых пространствах, куда они попадают вследствие расчесов зудящих мест, а также яйца, рассеявшиеся по постельному и нательному белью. Отложенные с вечера яйца острицы в условиях теплой постели созревают к утру и становятся способными к заражению человека. Таким образом, создается предпосылка к постоянной реинвазии носителя остриц.
Развитие яиц остриц в условиях микроклимата, создающегося в непосредственной близости человеческого тела, определяет широкое распространение остриц во всех климатических зонах.
Некоторую часть яиц самка теряет на слизистой прямой кишки. Факт находок яиц на слизистой нижнего участка толстых кишок, наряду с чрезвычайно затруднительной терапией энтеробиоза, уже давно наводил врачей на мысль о возможности внутрикишечного развития остриц. Однако условия нормального кишечника неблагоприятны для развития в нем яиц остриц. Работы М.Завадовского показали, что для развития этих яиц требуется довольно значительное парциальное давление кислорода, которое не встречается в кишечнике человека. За последнее время Геллер еще раз подтвердил невозможность развития яиц острицы до инвазионной стадии в кишечном тракте человека. Кроме того, изучив остриц в различных участках кишечника, он приходит к выводу, что активное выползание остриц из кишечника во внешнюю среду связано с яйцекладкой и является результатом развития остриц, а также их яиц в половых трубках матки, последовательно происходящего в различных ярусах кишечника человека.
По данным Геллера, в тонких кишках происходит рост молодых остриц и половая диференциация их. В слепой кишке происходит оплодотворение их, начинающееся еще в тонкой кишке. Изучение 730 самок остриц, собранных из 274 червеобразных отростков, показало, что 80,1% самок было молодых и половозрелых, но еще не беременных. Остальные 19,9% самок были беременны, но содержали еще не дробящиеся яйца. Дробление яиц в половых органах самок наблюдается лишь тогда, когда острицы находятся в нижних отделах толстых кишок. Даже большинство самок, выделяющихся с фекалиями пассивно (64,7%), содержат яйца лишь на тех стадиях развития, которые неспособны завершиться во внешней среде. Только у большинства самок, находящихся в прямой кишке, яйца достигают стадии головастика, т.е. стадии, дальнейшее развитие которой может осуществляться только во внешней среде.
Эпидемиология. Инвазия передается от больного здоровому человеку через контакт (грязные руки) и загрязненные яйцами гельминта различные предметы обихода, игрушки и т.п. при проглатывании зрелых яиц, из которых под воздействием пищеварительных соков отделяется личинка и прикрепляется к слизистой кишечника. Маткой взрослой самки сдавливается пищеварительный бульбус, способность к фиксации теряется и паразит мигрирует в нижние отделы кишечника, а затем через анус на перианальные складки и бедра, где откладывает яйца. Через 4-6 ч в яйцах развиваются личинки, становясь инвазионными. Острица развивается без миграции личинок. Продолжительность жизни взрослой особи 3-4 недели. Длительное паразитирование, особенно у детей, объясняется повторными заражениями (чаще через загрязненные руки).
Патогенез. Патогенное влияние острицы на организм человека в основном складывается, по-видимому, из комплекса воздействий токсического и механического. Все вместе взятое может давать воспалительные явления в различных участках кишечной стенки и вести к общему заболеванию.
Большое значение в патогенезе энтеробиоза может иметь способ фиксации острицы. Геллер, детально изучивший способ фиксации, полагает, что личинки и юные острицы заползают между ворсинками слизистой кишечника, а иногда в просветы либеркюновых желез. Геллер считает, что это не является физиологической необходимостью для паразита; острицы находят здесь только защиту от перистальтики кишечника и опасного для них движения фекальных масс. В результате плотного прилегания головной везикулы острицы к стенке кишок на слизистой возникают дефекты в виде полулунных углублений. Наличие этих углублений и связь их с паразитированием в червеобразном отростке человека остриц были подтверждены Соловьевым и другими авторами.
Важным вопросом патогенеза энтеробиоза является вопрос о способе питания остриц. Соответствующие данные весьма разноречивы. Следует отметить, что возможность заглатывания крови острицей человека следует считать доказанной. Острицы являются факультативными гематофагами.
Воспалительные явления в червеобразном отростке могут возникать под влиянием токсического и травматического действия, однако прав, по-видимому, Банайтис, считающий, что основная роль здесь принадлежит вторичной инфекции. Следует сказать, что не только нарушения кишечной стенки в результате фиксации паразита, но и проникновение его вглубь тканей наблюдалось и доказано рядом авторов. Некоторые из них наблюдали момент внедрения живых остриц в ткань слизистой и погружения их частично, иногда до 2/3 и ¾ длины тела, вглубь ее. Помимо того, неоднократно находили остриц, полностью замурованных в слизистой и подслизистой; иногда даже острицы находились у наружного мышечного слоя. Наконец, довольно многочисленны находки следов остриц в тканях кишечной стенки в виде скоплений их яиц или обызвествленных паразитов. Патологоанатомическая картина окружающей ткани в вышеописанных случаях доказывает, что нередко имело место внедрение остриц в слизистую кишечника через совершенно нормальную и неповрежденную ткань.
Изменения, вызываемые острицами, ведут к возникновению воспалительных явлений той или иной степени в кишечной стенке не только аппендикса, но и других участков кишечника, начиная с нижней части тонких кишок. Эти явления могут быть наиболее выражены при самых интенсивных инвазиях, что подтверждается и клиническими наблюдениями.
Как осложнение энтеробиоза неоднократно описывались анальные и ректальные свищи и абсцессы.
Острицы могут нарушить целость слизистой с последующим воспалением и в перианальной области, промежности, вульве, вагине и на дальнейшем протяжении женских половых органов.
Вследствие механического и токсического воздействия остриц развивается воспаление слизистой и мышечной стенок кишечника, что приводит к кровотечениям и функциональной патологии желудка.
Кроме того, острицы в результате механического заноса патогенных микробов из просвета кишечника вглубь тканей, могут способствовать развитию вторичного воспалительного процесса - тифлита, аппендицита и т.д.
Вследствие перианального поражения в отдельных случаях регистрируется парапроктит. Эктопическая миграция остриц является причиной вагинита, эндометрита, сальпингита.
В патогенезе энтеробиоза определенное значение имеет и токсикоаллергическое воздействие гельминтов на организм больного в целом, хотя механизм этого воздействия изучен еще недостаточно.
Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 15 дней. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной реакции организма больного и интенсивности инвазии. В связи с этим у некоторых больных заболевание протекает бессимптомно.
Большинство больных жалуется на зуд и жжение в перианальной области. При низкой интенсивности инвазии эти ощущения наблюдаются периодически, главным образом ночью. В случаях интенсивной инвазии зуд становится постоянным, распространяется на область промежности, половые органы, бедра, живот. При интенсивной инвазии присоединяются нарушения сна, раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности. Постоянный зуд приводит к появлению расчесов, ссадин, трещин в перианальной области, пиодермии. В тяжелых случаях наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея.
Клиническая картина энтеробиоза может давать различные симптомокомплексы. Разнообразие симптоматологии может зависеть от интенсивности энтеробиоза и от индивидуальной реакции самого хозяина. Так, при наблюдениях за энтеробиозом у нескольких членов одной семьи установлено, что инвазия, видимо, одинаковая по интенсивности, может давать у разных лиц совершенно разную клиническую картину, протекая сравнительно легко у одних и очень тяжело, иногда с резкими явлениями со стороны нервной системы, у других. Кроме того, при совершенно одинаковых эпидемиологических предпосылках у отдельных лиц определенной группы энтеробиоз обычно и возникает легче, и дает более интенсивные инвазии, чем у прочих. Это указывает на то, что существуют причины, в силу которых одни индивидуумы более склонны к заболеванию энтеробиозом, чем другие. По-видимому, большую роль играет различие иммунологического состояния этих лиц. Кроме того, среди таких причин могут быть и некоторые патологические состояния организма, и даже некоторые навыки данного индивидуума. Так, Олейников указывает на связь тяжелых и упорных энтеробиозов с заболеваниями носоглотки: при постоянном дыхании через рот очень легко происходит массовое вдыхание и последующее проглатывание яиц остриц в постели энтеробиозного больного, особенно при привычке спать, закрывшись с головой.
Наконец, на клиническое течение энтеробиоза может накладывать определенный отпечаток присоединение вторичной инфекции, что будет ясно из дальнейшего изложения.
Большинство случаев инвазии острицами протекает или совсем без симптомов, или же симптомы столь незначительны, что инвазированный не обращает на них внимания. Впрочем, в некоторых случаях даже слабая инвазия, когда она становится упорной, может привести энтеробиозного больного к врачу.
Случаи энтеробиоза, явно дающие ту или иную картину заболевания, могут быть подразделены на 5 форм, укладывающихся в определенные симптомокомплексы.
1. С л а б а я и н в а з и я острицами в большинстве случаев протекает без резко выраженных болезненных явлений. Выползающие из заднего прохода паразиты вызывают зуд в прямой кишке, в области ануса, реже вульвы. Зуд беспокоит вечером, незадолго до сна, и в начале ночи, вызывая иногда кратковременную бессонницу.
Для слабой инвазии энтеробиоза характерна периодичность в выползании остриц: обычно зуд беспокоит в течение 1-2 и больше дней подряд, а потом совершенно исчезает на 2-3 недели.
2. К и ш е ч н а я ф о р м а энтеробиоза наблюдается при более интенсивной инвазии. Периодичность выползания паразитов при ней наблюдается часто, но свободные промежутки обычно короче при слабой инвазии, а иногда и совершенно исчезают. Паразиты начинают беспокоить пациента не только вечером, но и днем. Такая форма энтеробиоза может давать ряд болезненных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Появляются боли в животе и обильный послабляющий стул, часто со слизью, реже с примесью крови. При периодическом выползании остриц эти явления сопутствуют или непосредственно предшествуют обильному выхождению паразитов. Боли бывают то неопределенные и разлитые, то локализуются в некоторых определенных участках кишечника, нередко в области слепой кишки. Часто вышеописанным симптомам сопутствуют тошнота, понижение аппетита, головные боли, головокружения. Очень нередки боли в области аппендикса, а равным образом т болезненность при пальпации в характерных для аппендицита точках. Эти явления могут быть связаны с истинным аппендицитом энтеробиозного происхождения или симулируют аппендицит, как это наблюдается и при других гельминтозах.
3. Весьма тяжело протекает н е р в н а я ф о р м а энтеробиоза. При ней также, как часто бывает при только что описанной форме тяжелого энтеробиоза с превалированием кишечных явлений, обычно сглаживается периодичность выползания остриц; паразиты беспокоят хозяина ежедневно и весьма часто днем. При этой форме совершенно стушевываются (даже если и имеются) кишечные явления, и все заболевание протекает при резко выраженном поражении нервной системы. Мучительный, иногда нестерпимый зуд ведет к тяжелой бессоннице, потере памяти, резкому падению трудоспособности, делая иногда человека полным инвалидом. истощение нервной системы приводит к неврастении, а иногда даже и к навязчивым мыслям о самоубийстве, появляющимся у больного в результате полной безнадежности избавиться от тяжелого недуга (обычно при длительном, но неправильном лечении). В тяжелых случаях мучительный зуд не прекращается круглые сутки, к ночи усиливаясь. Эта форма энтеробиоза встречается, к сожалению, не так редко и обычно у взрослых, иногда у пожилых лиц. У детей с ней приходится сталкиваться гораздо реже. Ее чаще приходится наблюдать у мужчин, чем у женщин.
Нередко больные с тяжелой нервной формой энтеробиоза много лечатся у невропатологов и у дерматологов, женщины – у гинекологов; заболевание принимает в этих случаях тяжелое и упорное течение ввиду неправильного диагноза и недостаточного знания врачами гельминтозов. Чаще всего зуд у таких больных трактуется как заболевание нервного или кожного характера.
4. Э н т е р о б и о з н ы й в у л ь в о в а г и н и т является нередко основным, а иногда даже единственным проявлением энтеробиоза у девочек и гораздо реже – у женщин. Острицы, выползая из ануса, очень часто ползут в вульву (при интенсивном энтеробиозе – в массовых количествах), вызывая при этом нарушение целости слизистой, токсическое раздражение ее и занос из прямой кишки кишечной микрофлоры. Вызываемые зудом расчесы половых органов способствуют усилению раздражения и воспаления их. Раздражение острицами половых органов может повести к мастурбации. При интенсивном энтеробиозе изредка наблюдается даже разрыв девственной плевы у девочек на почве нестерпимого зуда половых органов и последующих расчесов. Не так редко приходится сталкиваться со случаями, когда при резко выраженном вульвовагините жалобы на зуд в прямой кишке и анусе играют совершенно второстепенную роль, и часто упоминаются только после соответствующего вопроса врача. В связи с этим встречаются случаи, когда маленькие больные в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет находятся под наблюдением венерологов в тщетных поисках причины заболевания. Иногда ставится диагноз гонореи (хотя гонококки и не найдены), и в этих случаях наносится тяжелая, совершенно не нужная психическая травма родителям. И только правильный диагноз и правильная противоэнтеробиозная терапия решают, наконец, вопрос.
Несомненно, энтеробиоз должен вызывать в результате миграции паразитов и более глубокие поражения половой сферы, оказывая патологическое воздействие на слизистую матки, фаллопиевых труб и пр.; однако соответствующие методы диагностики пока еще не разработаны. В патологоанатомической литературе, как уже упоминалось, имеется немало указаний на обнаружение у женщин остриц (или их яиц) на всех этапах миграции их от половой щели до брюшной полости включительно.
5. Ярко выраженная к о ж н а я ф о р м а энтеробиоза встречается реже других форм. В результате постоянных расчесов на почве зуда анального отверстия и смежных областей появляются трещины, иногда глубокие и болезненные. Занос микробной флоры и постоянное механическое и токсическое раздражение острицами этих трещин может повести к появлению сыпей, абсцессов, экземы, нередко мокнущей. От постоянного раздражения острицами и последующих расчесов кожные поражения, начавшиеся обычно в области ануса и промежности, постепенно распространяются на половые органы, на бедра и иногда даже на нижнюю часть живота. В возникновении энтеробиозных дерматитов играет, по-видимому, роль и повышенная чувствительность кожи некоторых индивидуумов к токсинам остриц.
Понятно, что между вышеописанными типичными формами энтеробиоза может быть множество переходных форм и комбинаций. Кроме того, к вышеописанным довольно характерным симптомокомплексам энтеробиозной этиологии могут присоединяться еще некоторые симптомы. Так, сравнительно нередко приходится наблюдать ночное, реже и дневное недержание мочи у детей. У мальчиков энтеробиоз может сопровождаться онанизмом. Дети часто становятся капризными, рассеянными, непослушными, страдает их успеваемость в школе и пр.
Возможно развитие паразитарного аппендицита, перитонитов, обусловленных перфорацией тонкой кишки острицами и выходом их в брюшную полость.
Прогноз благоприятный – при отсутствии осложнений.
Диагностика. Основным методом лабораторного обнаружения яиц является соскоб (смыв, отпечатки) с перианальных складок больного. В настоящее время для диагностики энтеробиоза широко используются разные методы перианального соскоба: липкой ленты, глазных палочек с клеевым слоем, слскоба ватным тампоном в глицерине и др.
Лечение. До назначения антигельминтных препаратов проводится общеукрепляющее лечение больного, диета (стол № 4) в течение 2-3 дней.
При выраженных токсико-аллергических реакциях и нарушениях функций желудочно-кишечного тракта рекомендуются желчегонные, спазмолитические, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства, местно – мазь с анестезином во время зуда в области заднего прохода.
Непременными условиями полного и стойкого излечения больного являются строгое соблюдение правил личной гигиены и обязательное одновременное лечение всех членов семьи (коллектива).
Дегельминтизация проводится следующими препаратами.
К о м б а н т р и н (пирантель) назначается однократно по 10 мг кг веса больного: взрослому по 3 таблетки (750 мг)весом до 75 кг или 4 таблетки (1000 мг) весом свыше 75 кг. Перед проглатыванием таблетку следует тщательно разжевать. Противопоказание – беременность.
Иногда наблюдаются побочные действия (тошнота, рвота, диарея). Слабительные средства после проведенного лечения не назначаются. Детям: от 6 мес. до 2 лет – 1/2 таблетки или 1/2 столовой ложки суспензии; 2-6 лет – 1 таблетка или 1 ложка, 6-12 лет – 2 таблетки или 2 ложки, старше 12 лет – как взрослым до 75 кг.
П и р в и н и у м п а м о а т (ванкин). Уничтожает все формы остриц, кроме личинок. Применяется однократно внутрь в дозе 5 мг кг веса больного. Иногда после приема препарата появляется рвота, а кал приобретает красный цвет.
В е р м о к с (мебендазол). Применяется по 1 таблетке (100 мг) однократно взрослым и детям. Через 2 недели лечение повторяется в виде приема 1 таблетки (100 мг). При интенсивной инвазии эффективен в дозе 200 мг (2 таблетки) однократно в течение 2 дней.
М е д а м и н. Назначается в дозе 10 мг на 1 кг массы больного (например, при весе 60 кг дается 0,2 х 3 раза в день после еды). При тяжелых инвазиях курс рекомендовано повторить в течение 3 дней подряд.
А л б е н д а з о л – 400 мг однократно и затем повторяют эту же дозу через 14 дней.
При отсутствии перечисленных антигельминтиков могут быть использованы пиперазин-адипинат, пипераскат, нафтамон.
Диспансеризация. Проводится в течение 1,5 месяцев. Контрольное обследование после лечения назначается через 3 недели. Делается 3 анализа с интервалом 1-2 дня методами соскоба с перианальных складок или клейкой пленки. При необходимости через этот же срок проводится повторное лечение.
Профилактика. Соблюдение гигиены тела, одежды, жилища, учреждений. Обследование на энтеробиоз всех членов семьи и организованного детского коллектива и одновременное лечение всех инвазированных.
В настоящее время профилактика энтеробиоза главным образом потому и представляет затруднения, что она проводится только единичными коллективами, тогда как прочие организации не считаются с энтеробиозным фактором.
Противоэнтеробиозная профилактика должна подразделяться на: 1) общественную и 2) личную.
1. Общественная профилактика складывается из ряда общесанитарных мероприятий и главным образом из специфических по отношению к энтеробиозу.
Общественная профилактика против энтеробиоза должна вестись в государственном масштабе, организованно и коллективно с тщательной выработкой конкретных мероприятий для данных конкретных условий и с контролем за аккуратным их выполнением. Меры борьбы с энтеробиозом должны предусматриваться всеми санитарными минимумами, какими бы учреждениями и организациями они не вырабатывались. Одно из мероприятий в борьбе с энтеробиозом – широкое ознакомление всех слоев населения с этим гельминтозом и в особенности с его эпидемиологией и профилактикой.
а) Особенно тщательно энтеробиозный фактор следует учитывать в области пищевой санитарии, причем в первую очередь необходимо исключить возможность передачи яиц остриц: 1) лицами, обслуживающими столовые, закусочные и вообще все подобные учреждения; 2) лицами, торгующими пищевыми продуктами, которые после их приобретения потребителями не подвергаются термической обработке; 3) лицами, участвующими в фабричном производстве конфет, печений и пр. Необходимо систематически следить за чистотой их рук, периодически контролировать наличие или отсутствие яиц остриц под ногтями и периодически проводить массовые дегельминтизации работников пищевой промышленности одновременно со всем прочим комплексом противоэнтеробиозных мероприятий.
Помимо того, необходимо бороться с такими антисанитарными навыками потребителя, как, например, проба руками на свежесть всевозможных мучных изделий, взятие пальцем пробы сметаны, масла и т.п. с целью определения вкусовых достоинств этих продуктов.
б) Необходимо широко применять профилактические противоэнтеробиозные меры во всех детских учреждениях закрытого и открытого типа и проводить систематическое наблюдение и периодическую дегельминтизацию: 1) среди самих детей, 2) среди всего обслуживающего персонала, 3) среди родителей и прочих лиц, окружающих ребенка дома. Следить за чистотой помещения детских учреждений, всех находящихся в них предметов, белья, одежды, игрушек, учитывая особенности эпидемиологии и профилактики энтеробиоза. Ознакомить с энтеробиозом и способами борьбы с ним персонал учреждений и родителей детей. Самих детей привлекать к активному участию проработки конкретных противоэнтеробиозных мероприятий, к выполнению их и к контролю их проведения.
в) Необходимо организовать борьбу с энтеробиозом во всех медико-санитарных учреждениях и организациях, в которых до последнего времени он в большинстве случаев игнорируется (санатории, дома отдыха, больницы, консультации, родильные дома и т.п.).
СТРОНГИЛОИДОЗ
Возбудитель. В нашей стране заболевание вызывается одним видом гельминта из рода стронгилоидес, а именно Strongyloides stercoralis (кишечная угрица).
Цикл развития S. stercoralis по Скрябину и Вагнеру может происходить трояким путем.
Наиболее сложен путь развития S. stercoralis со сменой раздельнополых поколений – паразитического и свободноживущего (гетерогония); этот путь развития называют также непрямым.
Самка паразитического поколения откладывает яйца в месте своего постоянного пребывания – чаще всего в слизистой кишечника, где они развиваются до стадии личинки. Личинки там же выходят из яиц и проникают в просвет кишечника. Эти так называемые рабдитовидные личинки – 0,2-0,3 мм длины и 0,014-0,016 мм ширины – характеризуются двойным расширением пищевода. В выделившихся наружу фекалиях личинки быстро растут, зачатки их половых органов гипертрофируются и они проходят линьку, сохраняя рабдитовидное строение пищевода. Затем появляются половые органы, и личинки превращаются в самцов или самок, которые живут во внешней среде и питаются органическими веществами, представляя собой свободноживущую генерацию.
Самцы оплодотворяют самок, в которых развиваются яйца до стадии личинок. Сразу после откладки яиц из них вылупляются рабдитовидные личинки, не отличимые от рабдитовидных личинок, происшедших от паразитического поколения. Вторичные рабдитовидные личинки (т.е. происшедшие от свободноживущего поколения) растут, их половые зачатки уменьшаются, хвост удлиняется, личинка линяет, причем ее пищевод из рабдитовидного превращается в очень длинный цилиндрический. Таким образом, личинка из рабдитовидной превращается в филяриовидную, являющуюся инвазионной. Попав в соприкосновение с кожей или слизистой оболочкой человека, она способна проникнуть вглубь тканей и после миграции превратиться в самца или самку. Таким образом, замыкается сложный цикл развития со сменой паразитического и свободноживущего поколения.
Следует отметить, что рабдитовидные личинки свободноживущего поколения могут, не превращаясь в филяриовидных, повторно превращаться в свободно живущее половозрелое поколение, сохраняя способность на любой генерации дать филяриовидных личинок, превращающихся при попадании в организм человека в паразитическое поколение.
Простой, или прямой, путь развития характеризуется отсутствием свободноживущего поколения и превращением рабдитовидных личинок при попадании их во внешнюю среду непосредственно в филяриовидных, наподобие того, как это происходит с вторичными рабдитовидными личинками.
Прямое развитие происходит во внешней среде при мало благоприятных условиях для жизни свободноживущей генерации, например, при недостатке питательного материала, понижении вязкости среды.
В некоторых случаях первичные рабдитовидные личинки превращаются в филяриовидных в кишечнике человека без выхода во внешнюю среду. Филяриовидные личинки, проникнув через слизистую кишечника вглубь тканей и проделав миграцию, превращаются в половозрелых паразитических самцов и самок.
Третий тип развития личинок – внутрикишечный - был описан Скрябиным и Вагнером на основании клинического наблюдения и впоследствии подтвержден экспериментально. При развитии паразитов по этому типу отмечается длительное существование инвазии.
По-видимому, в любом случае стронгилоидоза развитие личинок от любого больного может происходить одновременно по всем трем (реже, может быть, двум) типам.
Каждая первичная рабдитовидная личинка может дать около 30 филяриовидных при сложном цикле развития (при одной свободноживущей генерации) и только одну филяриовидную при простом цикле развития.
Проникновение инвазионных личинок S. stercoralis в тело хозяина может происходить двумя путями: 1) активно через кожные покровы, 2) через рот. Однако, как показали эксперименты, во втором случае тоже происходит активное внедрение личинок в слизистую рта, глотки или пищевода и последующая миграция в кровяном русле, с прохождением через легкие, бронхи, глотку, пищевод.
Мигрируя, личинки растут и превращаются в самцов и самок. Оплодотворение происходит в легких. При попадании половозрелых паразитов в просвет кишечника самки внедряются в слизистую кишечника, а самцы, морфологически схожие с самцами свободноживущего поколения, не имеют способности к внедрению и выбрасываются из просвета кишечника с фекалиями.
Паразитическая самка представляет собой мелкую (около 2,2 мм длины и 0,03-0,07 мм ширины) прозрачную нитевидную нематоду с очень нежной поперечной исчерченностью покровов. Она локализуется не в просвете кишечника, а в тканях слизистой оболочки его стенки. Наиболее частой локализацией служит слизистая двенадцатиперстной кишки, а также и другие отделы тонких кишок; реже паразиты локализуются в тканях других –отделов кишечного тракта (толстые кишки, желчные и панкреатические ходы).
В частности, паразиты поражают либеркюновы железы, солитарные фолликулы и другие участки тканей кишечной стенки, что в конце концов ведет в большинстве случаев к поверхностным изъязвлениям стенок кишечника.
По-видимому, травматическое воздействие паразитов на организм хозяина может быть значительным. С ним связаны нетолько язвенные процессы в местах паразитирования взрослых гельминтов, но и механическая травматизация органов (печень, легкие) при миграции. Во всяком случае в картине заболевания стронгилоидозом может иметь место периодическое увеличение и болезненность печени и те или иные процессы в легких, а иногда и в плевре. Несомненно, эти болезненные явления усугубляются возникающими воспалительными явлениями на почве инокуляции патогенной микрофлоры как взрослым поколением, так и личинками.
Взрослые гельминты паразитируют, главным образом, в просвете либеркюновых желез двенадцатиперстной кишки, а при интенсивной инвазии могут локализоваться по всему тонкому кишечнику, в пилорическом отделе желудка, а в отдельных случаях – в желчных и панкреатических протоках.
Взрослая самка откладывает в сутки около 50 яиц, из которых в просвете кишечника выходят рабдитовидные личинки, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду, где и происходит их дальнейшее развитие в почв различными путями (непрямым и прямым).
Непрямой путь более сложный и протекает со сменой свободноживущего и паразитирующего поколений. Попавшие в почву рабдитовидные личинки растут, несколько раз линяют, происходит их половая дифференциация, появляются свободноживущие самки и самцы. Оплодотворенные самки откладывают яйца, из которых вылупляются рабдитовидные личинки, затем превращающиеся в инвазионные филяриевидные, способные проникнуть через кожу и слизистые оболочки в организм человека. Попав из легких в бронхи и затм в глотку и кишечник, личинки превращаются во взрослых паразитов.
Прямой путь характеризуется внутрикишечным превращением рабдитовидных личинок в филяриевидные, вызывая суперинвазию в результате аутоинвазии. Чаще всего это происходит при снижении иммунной защиты организма человека (прим цитостатиков, глюкокортикоидов, лучевая терапия и т.п.), а также при запорах.
Вне зависимости от путей проникновения филяриевидные личинки совершают обязательную миграцию по большому и малому кругу кровообращения. Длительность миграции 17-27 суток.
Продолжительность жизни особи паразита в организме человека составляет несколько месяцев, но при наличии аутосуперинвазии длительность течения стронгилоидоза можт достигать 20-30 лет.
Эпидемиология. Пораженность населения стронгилоидозом особенно высока (до 20%) в странах с теплым и влажным климатом, он встречается и в зоне умеренного климата (0,5-1,6%).
На территории Свердловской области стронгилоидоз чаще встречается как завозная инвазия, т.к. основное распространение имеет в тропиках и ближнем зарубежье: Грузии, Азербайджане и западных областях Украины, где наиболее подходящие климатические условия для формирования очагов (влажность, теплый климат).
Источником инвазии является больной стронгилоидозом человек, а иногда собака или кошка. Фактор заражения – почва. Заражение происходит при контакте с почвой, загрязненной фекалиями, реже – при употреблении загрязненной личинками воды или пищевых продуктов. Стронгилоидозом чаще болеют землекопы, шахтеры, работники кирпичных заводов. Сельское население поражается чаще, чем городское, пораженность взрослого населения выше, чем детского. Группами населения с повышенной зараженностью стронгилоидозом являются также больные с заболеваниями органов пищеварения, больные туберкулезом, пациенты специализированных интернатов, в частности психиатрических больниц.
Патогенез. Личинки проникают в организм человека преимущественно через кожу, реже – перорально, через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Возможна передача личинок с молоком матери. Проникшие в организм личинки мигрируют с кровотоком в легкие, откуда с мокротой попадают в глотку и затем в желудочно-кишечный тракт. В острой стадии основные патологические изменения, происходящие в организме инвазированного хозяина, обусловлены сенсибилизирующим действием антигенов гельминта, а также травматизацией тканей и стенок сосудов. Наиболее ярко симптом аллергии проявляется в период миграции личинок. В коже, в области проникновения личинок, нередко наблюдаются петехиальные кровоизлияния, отек, зудящие высыпания. В ряде органов, прежде всего в легких, печени, кишечнике, образуются геморрагии и эозинофильные инфильтраты.
В хронической стадии болезни при интенсивной инвазии наблюдаются множественные эрозии, язвенные поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, эозинофильные гранулемы.
Инвазия кишечной угрицей вызывает частичную невосприимчивость к суперинвазии, и гельминты, как правило, локализуются только в тонком кишечнике. Но у лиц с измененной реактивностью (врожденной или приобретенной) может происходить генерализация процесса с миграцией личинок в мозг, лимфатические узлы, печень, миокард, легкие с развитием соответствующей клинической картины. Кроме того, возбудитель стронгилоидоза сам по себе обладает иммуносупрессивным действием, а миграция личинок способствует внедрению бактерий в поврежденные ткани.
Клиника. Инкубационный период длится 2-3 недели. В эндемичных очагах стронгилоидоз может протекать бессимптомно.
Для ранней миграционной стадии инвазии характерны лихорадка, кожные высыпания с зудом, отеком, артралгии, миалгии, а также легочный синдром в виде кашля, болей в грудной клетке, приступов удушья, иногда кровохарканье; в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, а рентгенологически выявляются единичные или множественные летучие эозинофильные инфильтраты. Описаны случаи развития острого аллергического миокардита, наблюдаются боли в эпигастрии, иногда тошнота, рвота, расстройство стула, гепатоспленомегалия (от 20 до 70-80%), увеличение СОЭ.
Клинически стронгилоидоз может давать различные картины заболевания как по характеру симптомов, так и по интенсивности болезни. Стронгилоидоз может протекать с различно выраженными симптомами заболевания.
Барлов подразделяет заболевание на 4 периода: 1) период кожных поражений, 2) период латентный, 3) период диареи и 4) период нервных явлений. Но, как будт ясно из дальнейшего, стронгилоидоз может давать и другие картины болезни. Кожные поражения, зависящие от миграции личинок через кожу, могут быть очень значительными. Все же в очень многих случаях стронгилоидоза не удается, хотя бы анамнестически, установить наличие кожных явлений в начальной стадии заболевания.
Семенова, под наблюдением которой был 41 больной стронгилоидозом, отметила три основные клинические формы заболевания. У большинства больных была кишечная форма. У всех больных этой группы было расстройство стула, чаще всего понос, но иногда и запор, а также наблюдался ряд диспептических расстройств (тяжелая кишечная форма стронгилоидоза). Печеночная форма характеризовалась поражением желчного пузыря. Больные страдали приступами печеночной колики, что в некоторых случаях сопровождалось нарушением функции кишечного тракта. Нервная форма характеризовалась раздражением нервной системы. У некоторых больных с нервной формой одновременно наблюдались в легкой степени желудочно-кишечные расстройства. Строго разграничивать эти формы не всегда удавалось: можно было говорить лишь о преобладании тех или иных симптомов. Нервные явления, по наблюдениям Семеновой, сопровождают почти все случаи стронгилоидоза.
Описываются легочные формы стронгилоидоза. Так, Лаптев наблюдал тяжелое заболевание легких с резко выраженной одышкой и выделением слизисто-гнойной мокроты, сопровождавшееся высокой температурой и общими отеками. В мокроте были обнаружены многочисленные подвижные личинки S. stercoralis и единичные эритроциты; Подъяпольская – у больной с первоначальным диагнозом туберкулез легких и окончательным – стронгилоидоз. В последнем случае наблюдался кратковременный инфильтрат в легком и эозинофилия в крови, что характерно для стронгилоидоза.
Описаны случаи пернициозной анемии на почве стронгилоидоза. Очень часто при стронгилоидозе и даже в почти бессимптомных случаях обнаруживается стойкая эозинофилия (12-76% эозинофилов в крови) и лейкоцитоз, которые уменьшаются и даже иногда полностью исчезают в результате лечения и появляются вновь при рецидивах.
В хронической стадии стронгилоидоза преобладает один из трех основных синдромов: дуодено-желчно-пузырный, желудочно-кишечный и аллергический или кожный.
Дуодено-желчно-пузырный синдром характеризуется постоянными болями в области правого подреберья, расстройством стула (запоры сменяются поносом); отмечаются изжога, отрыжка, горечь во рту, увеличение печени.
При желудочно-кишечном синдроме превалируют боли в животе схваткообразного характера, снижение желудочной секреции, диарея, нередки эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, явления проктосигмоидита.
В случаях преимущественно аллергических проявлений наблюдаются зудящие рецидивирующие папуловезикулезные высыпания по типу так называемой "линейной крапивницы" на коже живота, спины, груди, ягодиц, в местах сдавления одеждой. В отличие от аллергических высыпаний миграционной стадии они сохраняются длительное время. Наряду с этим могут развиваться аллергические миокардиты, бронхиты астмоидного характера, циститы, уретриты.
Течение хронической стадии стронгилоидоза длительное (до 20-30 лет). По тяжести оно может быть бессимптомным, легким, средней тяжести и тяжелым.
Диагностика. Окончательный диагноз стронгилоидоза устанавливается после обнаружения личинок гельминта. Материалом для исследования могут служить фекалии, дуоденальное содержимое, мокрота, лаважная жидкость.
Для обнаружения личинок предпочтительнее исследовать желчь или применить метод Бермана при исследовании фекалий. Для обнаружения яиц стронгилоидеса фекалии необходимо исследовать не позднее 1 часа после дефекации. Но яйца гельминта выделяются с фекалиями очень редко. При этом следует иметь в виду, что продукция личинок самками может периодически прекращаться, в связи с чем требуются повторные исследования фекалий и дуоденального содержимого.
Лечение. В ранней миграционной стадии проводить специфическую терапию из-за возможного усиления аллергических проявлений не рекомендуется. Стероидные гормоны не показаны из-за опасности пролонгирования острой фазы и генерализации инвазии. Назначается патогенетическая терапия.
В хронической стадии лечение проводится м и н т е з о л о м (тиабендазолом) в суточной дозе 25-30 мг кг в 3 прима после еды, в течение 2 дней. При отсутствии препарата используется м е д а м и н (10 мг кг в день в три приема в течение 3 дней4 противопоказан при беременности) или в е р м о к с.
Диспансеризация. Пролеченные лица перед выпиской из стационара подвергаются контрольным обследованиям 3-кратно по Берману и однократно проводится дуоденальное зондирование. При обнаружении личинок лечение необходимо повторить не ранее чем через 3 месяца после первого курса. Реконвалесценты находятся под наблюдением в течение 3 месяцев. Контрольное обследование проводят через 1, 2 и 3 месяца после выписки из стационара.При каждом обследовании делается исследование фекалий 3-кратно с 1-2-дневными интрвалами по Берману или по упрощенным методикам. При отрицательных анализах фекалий исследуют однократно дуоденальное содержимое на наличие личинок. Если рабдитовидные личинки возбудителя у пролченных лиц не обнаружены, они считаются излеченными и снимаются с учета.
Наблюдение за микроочагом. При выявлении очага необходимы дополнительные мероприятия:
а) 3-кратное обследование по Берману всех членов коллектива, в т.ч. и обслуживающего персонала;
б) обследуются члны семей инвазированных;
в) дегельминтизация проводится одномоментно в условиях лечебного учреждения под врачебным контролем;
г) в течение 3 месяцев ежемесячно 3-кратное контрольное обследование по Берману пролеченных лиц.
Профилактика. Охрана почвы от загрязнений фекалиями. В эндемичных очагах не ходить босиком, не лежать на земле без подстилки, не пить некипяченой воды, не употреблять в пищу немытых и необваренных кипятком овощей, корнеплодов, ягод, фруктов. В лабораториях при исследовании фекалий лаборанты должны работать в резиновых перчатках. При попадании инвазионного материала на открытые участки тела, одежду, лабораторную мебель и т.п. необходимо немедленно протереть эти места раствором Люголя.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
Возбудитель – Trichinella spiralis, мелкие нитевидные круглые гельминты, покрытые тонкой прозрачной кутикулой. Длина тела половозрелой самки 1,5-0,8 мм до оплодотворения и 4,4 мм после оплодотворения, длина самца не превышает 2 мм.
Особенностью биологии трихинелл и эпидемиологии инвазии является то, что полный цикл развития (от инкапсулированной юной трихинеллы до половозрелых форм и следующей генерации юных гельминтов) паразит проходит в одном и том же организме человека или млекопитающего, который служит и окончательным, и промежуточным хозяином трихинелл одновременно. В половозрелой стадии они паразитируют в стенке тонкого и начале толстого кишечника, а в личиночной – в поперечно-полосатой мускулатуре, кроме мышцы сердца, но следующий цикл развития может произойти только в организме нового хозяина.
Эпидемиология. Трихинеллез – это природно-очаговая зоонозная инвазия. В синантропных очагах заражение свиней, кошек, собак, крыс и других животных наступает при поедании продуктов убоя, пищевых отбросов, падали, содержащих личинки трихинелл. Человек заражается при употреблении в пищу мяса инвазированных животных (чаще свиньи, кабана, медведя, нутрии, лошади, собаки и др.), а также сала (с прожилками мяса) и колбас.
Патогенез. Заглатываемые с мясом личинки трихинелл в желудке и тонкой кишке хозяина быстро освобождаются от капсулы. Развитие личинок половозрелых гельминтов и паразитирование последних происходит непосредственно на кишечной стенке. При относительно слабом заражении, когда в слизистой оболочке не возникает воспаления в результате внедрения в нее трихинелл, последние лежат в тонком кишечнике между ворсинками, обвиваясь вокруг них. Реже трихинеллы проникают в крипты. Задние их концы часто лежат свободно в просвете кишечника или между ворсинками. Передними концами трихинеллы вдавливаются в слизистую оболочку и проникают в толщу эпителия ворсинок и крипт. В толстом кишчнике трихинллы проникают передним концом в основание эпителиального слоя поверхности слизистой оболочки или крипт. Задние концы также часто лежат свободно в просвете кишечника или в криптах. Такая локализация трихинелл в кишечнике отмечается во все сроки их паразитирования. Через сутки после внедрения в слизистую, а затем подслизистую оболочку кишки, трихинеллы становятся половозрелыми: начинается копуляция. Самцы после оплодотворения самок погибают. На 4-е сутки и в период от 10 до 30, иногда до 50 дней самки "рожают" личинки. Все стадии от яйца до личинки проходят в теле самки. Одна самка производит от сотни до 2000 юных трихинелл. Миграция личинок из кишечной стенки хозяина до скелетных мышц осуществляется по лимфатической системе (через мезентериальные лимфатические сосуды и узлы, грудной лимфатический проток, полую вену). Возможна частичная миграция личинок и непосредственно через кровеносную систему, что приводит к распределению инапсулированных трихинелл в скелетных мышцах в зависимости от интенсивности их кровоснабжения. Больше личинок встречается в мышцах, выполняющих интенсивную нагрузку, которые, естественно, имеют и более обильное кровоснабжение. В поперечно-полосатой мускулатуре личинки задерживаются и продолжают эволюцию: увеличиваются, закручиваются в спираль и инкапсулируются. К 17-18-му дню развития личинка становится инвазионной для нового хозяина. За этот период в мышцах развиваются специфические изменения – появляются признаки дистрофии, тонкие волокна слегка утолщаются, теряют поперечно-полосатую исчерченность, вокруг них начинают появляться воспалительно-клеточные инфильтраты, что и приводит в дальнейшем к формированию соединительно-тканной капсулы.
Инкапсулированные личинки могут жить в организме хозяина от 10 до 40 лет. Капсула служит биологической полупроницаемой мембраной, через которую происходит поступление из крови питательных веществ и удаление из капсулы продуктов метаболизма личинки (капсула снабжена сосудистой сетью и нервными окончаниями). Капсула защищает паразита от фагоцитоза и антител, которые появляются в крови хозяина. Формирование специфической капсулы стимулируется паразитом, и она в данном случае приобретает органоподобное строение. Происходит извращение защитной воспалительной реакции. Постепенно капсулы кальцифицируются, личинки в них погибают.
Кроме специфической локализации личинок трихинелл в скелетной маскулатуре, мигрирующие личинки, попав в артериальную систему, пассивно разносятся во все органы и ткани, но ни в одном органе личинки не задерживаются. Мигрируя по внутренним органам хозяина, личинки повреждают сосуды (артериолы, венулы), что приводит к кровоизлияниям, гибели клеток и последующему воспалению. Это безусловно имеет определенное значение в патогенезе трихинеллеза.
Клиника. Трихинеллез – острое лихорадочное аллергическое заболевание, которое длится от 1-2 до 5-6 недель, при появлении осложнений может затягиваться на более продолжительное время. При слабом заражении протекает бессимптомно. Тяжесть болезни зависит от интенсивности инвазии (чем больше больные употребляли мяса, зараженного личинками трихинелл, тем тяжелее протекали заболевания и выше была летальность).
Инкубационный период при трихинеллезе человека составляет от 10 до 25 дней, минимум – 5-8 дней, максимум – 28-30 дней. Длительная инкубация наблюдается при легком течении трихинеллеза и, наоборот, в тяжелых случаях бывает короткой.
Острый трихинеллез. Уже с первых дней болезни – плохое самочувствие, головная боль, повышение температуры, иногда до 39-40°С, отеки век и лица, эозинофилия крови. Вскоре возникают мышечные боли. Часто появляются кожные полиморфные сыпи, кровоизлияния в конъюнктиву. В остром периоде бывает бессонница, головные боли, галлюцинации, иногда депрессия. В осложненных случаях развиваются более стойкие неврологические и психотические синдромы. Боли в животе и диспептические расстройства наблюдаются не более чем у четверти больных, поносы – редко, могут быть тяжелые абдоминальные кризы. Полная клиническая картина развивается на протяжении 2-4 дней. Легкие заболевания часто протекают без подъема темпратуры, выраженных миалгий. Часто наблюдается полиморфное клиническое течение трихинеллеза. Лихорадка ремиттирующего типа бывает у большинства больных. При легком и средней тяжести течении болезни она нарастает обычно в течение 1-4 дней, а у тяжелых больных – в более длительный период (13-20 дней). Отек век и лица является одним из постоянных признаков трихинеллеза. У легких и среднетяжелых больных отеки развиваются медленнее и достигают максимума в более поздние сроки. Мышечные боли и отек лица могут периодически возобновляться. Иногда наступают рецидивы с подъемом температуры. При интенсивной инвазии трихинеллез может осложняться органными и системными поражениями. Чаще развиваются миокардит и пневмония, реже – менингоэнцефалит, абдоминальный синдром, поражение печени, почек, флебиты, тромбозы крупных сосудов. Осложнения развиваются на 3-4-й, реже 5-й неделе заболевания.
Картина крови: отмечаются общая гипопротеинемия и гипоальбуминемия, увеличение бета- и альфа-глобулинов, эозинофилия.
В зависимости от выраженности признаков болезни различают следующие клинические формы: легкую, средней тяжести (неосложненный трихинеллез), тяжелую и очень тяжелую (осложненный трихинеллез, иногда с летальным исходом).
Хронический трихинеллез. Хроническая фаза трихинеллеза может продолжаться несколько месяцев и даже лет. Основные изменения в этих случаях наблюдаются в скелетных мышцах и мышцах сердца. Больные жалуются на общую слабость, боли в области сердца, на непроходящие миалгии разной интенсивности. В биопсированных мышцах больных находят хроническое воспаление и дегенеративные мышечные изменения.
В настоящее время выделены две основные фазы в патогенезе клинических проявлений трихинеллеза.
Фаза 1. Специфическая сенсибилизация организма характеризуется возникновением общих аллергических проявлений: лихорадки, отеков, миалгии, кожных высыпаний и катарального легочного синдрома, общих неврологических расстройств. Сенсибилизация организма в этой фазе подтверждается наличием антител в крови.
Фаза 2. Возникает при интенсивном заражении и характеризуется появлением аллергических системных васкулитов и органных поражений. В этот период специфические антитела в крови и кожная сверхчувствительность определяются менее отчетливо, чем в фазу 1.
В основе аллергических проявлений фазы 1 трихинеллеза лежит появление преимущественно в мышцах и миокарде воспалительных узелковых инфильтратов из лимфоцитов. Причиной тяжелого мышечного и абдоминального синдромов и органных поражений, в частности, - пневмонии, являются распространенные неспецифические системные васкулиты с поражением сосудистых стенок, периваскулярными инфильтратами, тромбозами. Поражаются сосуды различного диаметра. В миокарде, мозге, легких, печени и других органах также возникают узелковые инфильтраты. Увеличенная активность холинергической системы является одним из главных патогенетических факторов в период миграции личинок трихинелл и проникновения их в мышечные волокна, появляется С-реактивный белок. Установлена недостаточная активность ферментов дисахаридаз, что может быть причиной поносов и потери в весе. Дети обычно переносят трихинеллез сравнительно легко. Чаще наблюдаются боли в горле, увеличение глоточных миндалин, но может быть и тяжелое течение с летальным исходом.
Диагноз трихинеллеза устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза и характерной клинической картины.
Подтверждением заболевания является обнаружение личинок трихинелл в мясе, которое употреблялось в пищу больным.
Диагностическая биопсия проводится в единичных случаях заболевания, когда не выяснен источник инвазии.
У больных и подозреваемых исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител (ИФА).
Лечение. Основная патогенетическая терапия при тяжелых и средней тяжести формах - с т е р о и д н ы е г о р м о н ы (преднизолон по 40-60 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение двух недель). На фоне стероидной терапии назначают антигельминтные препараты: м и н т е з о л (тиабендазол) после еды из расчета 25 мг кг в 2-3 приема в течение 2-4 дней; в е р м о к с (мебендазол) по 3 таблетки (300 мг) один раз на прием в течение 5-7 дней, при тяжелых формах 10-12 дней, для детей – в дозе 5 мг кг в три приема после еды на фоне антигистаминных препаратов.
При стертых и легких формах назначают антигистаминные препараты, соли кальция, анальгетики, аскорбиновую кислоту; специфическое лечение не проводится. Назначают полноценную белковую диету с ограничением поваренной соли, по показаниям – сердечно-сосудистые средства, препараты улучшающие метаболические процессы.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение переболевших проводят врач КИЗа или терапевт через две недели, два и шесть месяцев с исследованием крови, при необходимости делается ЭКГ. После перенесенного трихинеллеза реконвалесценты должны находиться под наблюдением не менее 6 месяцев, а по показаниям – на протяжении 1 года. При развитии тяжелых осложнений (миокардит, менингоэнцефалит) решается вопрос об инвалидности.
Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых, астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и при нормализации лабораторных показателей.
Профилактика. Мясо животных, употребляемое в пищу, должно проходить обязательный ветеринарный осмотр на трихинеллы (трихинеллоскопия) с последующим клеймением. Санитарно-просветительная работа среди охотников, владельцев свиней и других категорий людей.
ТОКСОКАРОЗ
Токсокароз – гельминтоз, вызываемый миграцией личинок аскарид собак и кошек во внутренних органах человека.
Возбудитель - относится к типу Toxocara canis - гельминт семейства псовых и Toxocara mystax - семейства кошачьих. Взрослые аскариды паразитируют в кишечнике собак и кошек. В патологии человека в настоящее время доказана роль только аскарид собак. Средняя продолжительность жизни половозрелой особи 4 месяца, максимальная – 6 месяцев. Самка откладывает в сутки до 200000 яиц и более. Неинвазированные яйца выделяются с фекалиями животных и загрязняют внешнюю среду. Созревание их во внешней среде зависит от температуры (24-30°С) и влажности воздуха (85%), почвы (выше 20%) и при оптимальных условиях заканчивается за 15-20 дней. В почве яйца длительное время сохраняют жизнеспособность и инвазионность, в средней полосе Российской Федерации – в течение года. Из яйца, попавшего в организм человека, в верхнем отделе тонкой кишки вылупляются личинки, которые затем проникают в кровь и мигрируют в мозг, глаза, печень, поджелудочную железу, мышцы и другие органы и системы, но не достигают половозрелой стадии. В течение нескольких месяцев и даже лет личинки в организме человека остаются жизнеспособными.
Эпидемиология. Для человека токсокароз – зоонозная инвазия. Источником болезни являются собаки, кошки, реже голуби, цыплята, свиньи, ягнята. Человек заражается при попадании инвазионных яиц токсокар в желудочно-кишечный тракт с немытыми овощами и ягодами, с водой и землей, с грязными руками. Может произойти заражение при употреблении в сыром или недостаточно термически обработанном виде мяса цыплят, голубей, ягнят и свиней, инвазированных личинками. Возможно также внутриутробное заражение плода и ребенка через молоко матери.
Можно выделить несколько групп риска:
возрастные – дети 3-5 лет, интенсивно контактирующие с почвой;
профессиональные – ветеринары и работники питомников для собак, автоводители, автослесари (контакт с элементами почвы при обслуживании автомобилей), рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов;
поведенческие – умственно отсталые и психически больные с привычкой геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой геофагии;
прочие – владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками.
Клиника. Токсокароз характеризуется большим полиморфизмом симптомов, что зависит от интенсивности инвазии, характера распределения личинок в органах и тканях, реинвазии, иммунологического статуса человека. Длительное рецидивирующее течение токсокароза связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Различают висцеральный, или системный, и местный (глазной) токсокароз.
Основными проявлениями висцерального токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение печни, лимфаденопатия, гиперэозинофилия, гиперглобулинемия. В некоторых случаях могут появляться высыпания на коже различного характера – эритематозные, уртикарные, зудящие; подкожные узелки, чаще на ладонях и ступнях.
Поражение ЦНС выражается в нарушении сна, раздражительности, изменении поведения. Серьезные нарушения центральной нервной системы у больных связаны с миграцией личинок в головном мозге и формированием эозинофильных гранулем. Очаговые поражения головного мозга сопровождаются конвульсиями, эпилептиформными припадками, парезами и параличами. Может быть энцефалит и менингит ("эозинофильный менингит", менингит с гиперэозинофилией крови). Цереброспинальная жидкость содержит большое количество эозинофилов.
В периоде легочных проявлений температура чаще субфебрильная, реже фебрильная, с познабливанием, снижение ее сопровождается обильным потом. Поражение легких – от катарального до тяжелого астмоидного состояния (бронхит, бронхопневмония), частые приступы ночного кашля. При рентгенологическом исследовании – множественные или единичные эозинофильные инфильтраты, усиление легочного рисунка.
Гепатомегалия является важным клиническим признаком. Печень умеренной плотности, гладкая, часто напряженная. У 50% больных увеличивается селезенка, нередко отмечаются увеличенные лимфатические узлы.
У части больных может быть абдоминальный синдром в виде тошноты, рвоты, боли в животе, метеоризма, диареи из-за поражения печени и увеличенных мезентериальных лимфатических узлов.
Возможно развитие миокардита, гранулематозного эозинофильного панкреатита, поражение почек.
В течение нескольких месяцев и лет могут наблюдаться стойкая эозинофилия (более 30%), лейкоцитоз (15 х 10/ⁿл) и значительное увеличение СОЭ. При длительном течении болезни постепенно уменьшается число эритроцитов и снижается гемоглобин, увеличено содержание гамма-глобулинов и возможно повышение активности трансаминаз.
При местном (глазном) токсокарозе часто поражаются сетчатая оболочка, собственно сосудистая и хрусталик. Формируются воспалительный процесс и специфические гранулемы, иногда выявляют папиллит, глоссит, иридоциклит, кератит, потерю зрения, косоглазие. Личинки могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании. Практически всегда токсокарозом поражается только один глаз.
В.М.Чередниченко (1985) выделяет следующие формы поражения глаза: гранулемы в заднем отделе глаза, периферические гранулемы, увеит, парс-планит, хронический эндофтальмит, абсцесс в стекловидном теле, неврит зрительного нерва, кератит, мигрирующие личинки в стекловидном теле.
Диагностика. Токсокароз может быть заподозрен на основании данных эпиданамнеза (тесный контакт с собаками), наличие у больного перечисленных выше симптомов, включая эозинофилию. Особенно резко нарастает уровень иммуноглобулинов класса Е, который превышает норму у отдельных больных в 25-30 раз. При токсокарозе глаз эти явления выражены не столь ярко и могут отсутствовать. Ведущими в лабораторной диагностике являются иммунологические тесты: внутрикожная проба со стандартизированным антигеном из токсокар, РНГА, реакция энзиммеченных антител (РЭМА), РСК и ИФА. В ИФА используются экскреторно-секреторные антигены личинок токсокар. Титр антител в разведении 1:800 и более характеризует активную фазу болезни, низкие титры от 1:200 до 1:400 – благоприятно протекающую инвазию, токсокароносительство при висцеральном и патологическом процессе при токсокарозе глаза. Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить, прежде всего, с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженной эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, рак, медикаментозная сенсибилизация, хронический неспецифический полиартрит у детей, пристеночный фибропластический миокардит и др.).
Лечение. М и н т е з о л (тиабендазол) назначают из расчта 25-50 мг на 1 кг массы больного в сутки (в три прима) в течние 5-10 дней. Кратковременные побочные явления (ухудшение аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, резкая боль в животе) быстро исчезают после отмены препарата.
В е р м о к с – по 100 мг х 2 раза в сутки в течение 2-4 недель (иногда суточную дозу увеличивают до 300 мг), детям дается из расчета 2 мг на 1 кг массы.
Ц и т р а т д и т р а з и н а назначают по 4-6 мг на 1 кг массы больного в день (в 2-3 приема) в течение 2-4 недель. Возможны такие побочные явления, как головная боль, головокружение, тошнота, иногда лихорадка, исчезающие после отмены препарата.
В процессе лечения целесообразно назначение антигистаминных препаратов, а при развитии тяжлых аллергических реакций – глюкокортикоидов. При медленном улучшении клинико-лабораторных показателей цикл специфической терапии повторяют через 1-2 месяца, иногда требуется провести до 3-5 таких курсов лечения. Лечение глазного токсокароза противогельминтными препаратами по тем же схемам. Успешно используется фото- и лазеркоагуляция для разрушения токсокарных гранулем.
Профилактика. На каждый случай выявления токсокароза должно подаваться экстренное извещение в территориальный центр госсанэпиднадзора. Мероприятия по борьбе с токсокарозом должны осуществляться по линии общественной и личной профилактики. Меры общественной профилактики сводятся к уничтожению бродячих и безнадзорных собак. Домашних собак, особенно щенков, необходимо 1 раз в год обследовать на гельминтозы в ветеринарной лечебнице и в случае выявления инвазии дегельминтизировать. Запрещается выгул животных на детских площадках, в скверах и других местах отдыха. Детские дошкольные учреждения следует ограждать. Места фекального загрязнения на территории усадьбы подлежат обработке.
Важное значение в системе профилактики имеет санитарно-гигиеническое воспитание, закрепление правил личной гигиены, включающих обязательное мытье рук с мылом после общения с животными. Не рекомендуется кормить собак из посуды, которой пользуются люди, допускать домашних собак в постель, разрешать детям общаться с бесхозными животными. Следует тщательно мыть овощи и фрукты, употребляемые в сыром виде.
Раздел 6. ЦЕСТОДОЗЫ
ТЕНИАРИНХОЗ
Возбудитель - бычий, или невооруженный, цепень (Taeniarhynchus saginatus), крупная цестода длиной 4-6 и более метров. Ее сколекс (головка) размером от 1,5-2 мм снабжен 4 мышечными присосками. Стробила (тело) состоит из множества члеников (до 2 тыс.), формирование которых происходит у шейки, являющейся зоной роста. В зрелом членике находится одна наполненная инвазионными яйцами (175 тыс. штук) матка. Матка не имеет выводного отверстия, поэтому яйца не могут попасть в просвет кишечника человека.
По своему внутреннему строению проглоттиды цепня невооруженного весьма схожи с проглоттидами цепня вооруженного. Основное отличие гермафродитных проглоттид заключается в том, что их яичник состоит из двух долей, а третья – маленькая – отсутствует. Зрелые проглоттиды имеют много боковых ответвлений от центрального ствола матки. В передней части зрелых проглоттид передние ветви матки образуют узкие продольные канальцы, отверстия которых закрываются задним концом прилегающего переднего членика. При движении из оторвавшейся от стробилы проглоттиды через отверстия этих канальцев выделяются яйца.
Яйца крупные, овальные, снабженные двумя длинными филаментами (нитевидные придатки) на наружной оболочке яйца. Последняя очень нежна и погибает почти тотчас после разрушения проглоттиды и выпадения яиц наружу. В фекалиях обнаруживаются не яйца бычьего цепня, а исключительно онкосферы, т.е. зародыши, заключенные в зародышевую оболочку и освободившиеся из наружной распавшейся оболочки яйца. Онкосфера снабжена толстой двухконтурной радиально исчерченной блестящей оболочкой желто-коричневого цвета; подобно всем онкосферам цестод, у нее 3 пары зародышевых крючьев. Размеры онкосферы бычьего цепня: 0,03-0,04 х 0,02-0,03 мм.
Развитие бычьего цепня происходит со сменой двух хозяев. Окончательный хозяин – человек, промежуточный – крупный рогатый скот, реже – буйвол, зебу, як, северный олень, в мышцах которых развиваются финны (цистицерки) Cysticercus bovis. В организме окончательного хозяина половозрелый паразит располагается в тонкой кишке. При попадании яйца или онкосферы в организм промежуточного хозяина с водой, кормом, травой и т.п. превращение его в следующую стадию – цистицерки – осуществляется в мышцах последнего в течение 3-4 месяцев. У северного оленя цистицерки локализуются в головном мозге. В теле промежуточного хозяина цистицерки сохраняют свою жизнеспособность до 1,5 лет. Развитие гельминта до половозрелой стадии происходит только в кишечнике человека и заканчивается через 3 месяца после попадания цистицерка в организм человека. По истечении указанного срока у больного выделяется в сутки в среднем 6-11 члеников. Часть члеников самостоятельно выползает через задний проход, другие пассивно выдляются с фекалиями. При активном выползании члеников наблюдается механическое повреждение их стенок, в результате чего яйца попадают в кал, и значительно чаще на кожу перианальной области.
Эпидемиология. Тениаринхоз распространен повсеместно и приурочен к районам с развитым животноводством (разведением крупного рогатого скота), но чаще в странах ближнего зарубежья: Узбекистан, Азербайджан, Грузия, Таджикистан, Армения, Туркменистан, Казахстан; на территории Российской Федерации – Якутия, Бурятия, Алтайский край. В Свердловской области чаще всего встречается на территориях Красноуфимского, Алапаевского, Талицкого и Шалинского районов. Источником инвазии является больной человек, выделяющий во внешнюю среду инвазионные элементы (членики, онкосферы), которые заглатываются промежуточным хозяином. Заражение людей происходит в результате употребления в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота с жизнеспособными личинками этого паразита, – так называемыми финнами или цистицерками (Cysticercus bovis). Сколекс, находящийся в полости финны, вывертывается из нее наружу под влиянием пищеварительных соков и четырьмя присосками прикрепляется к стенке верхней части тонкого отдела кишечника (часто к стенке двенадцатиперстной кишки). Оболочки финны перевариваются, а рост паразита и появление члеников начинаются от шейной части; в сутки средний прирост развивающегося бычьего цепня равен 6-7 см. От момента проглатывания финны и до момента наступления зрелости паразита, когда он впервые начинает отделять членики, проходит 3 месяца. Длительность жизни бычьего цепня исчисляется многими годами, весьма вероятно, десятками лет.
Проглоттиды бычьего цепня выделяются из кишечника человека во внешнюю среду частично пассивно с экскрементами, частично путем активного выползания из анального отверстия. Если животные (крупный рогатый скот) проглатывают проглоттиды или отдельные выделившиеся из них онкосферы, то проглоттиды перевариваются, онкосферы освобождаются от оболочки и с помощью крючьев проникают между клетками кишечной стенки вглубь ее. Попав в кровяной ток, онкосферы разносятся по органам и тканям промежуточного хозяина. В местах локализации личинок, т.е. преимущественно в межмышечной соединительной ткани, онкосферы продолжают развиваться, превращаясь в итоге в финну, представляющую собой пузырек (Cysticercus bovis), наполненный жидкостью. Цистицерк чаще всего бывает величиной от просяного зерна до большой горошины. В жидкости цистицерка находится в вывернутом наизнанку положении прикрепленный к его стенке сколекс. Последний просвечивает в виде беловатого пятнышка сквозь стенку цистицерка. При легком надавливании на нее можно добиться, чтобы сколекс вывернулся наружу, наподобие того, как выворачивается палец перчатки. В естественных условиях процесс выворачивания сколекса наружу происходит в пищеварительном тракте человека под влиянием воздействия желудочного сока и желчи.
Наибольшее эпидемиологическое значение в качестве источника инвазии имеют лица, ухаживающие зап крупным рогатым скотом в индивидуальных хозяйствах, пастухи, доярки, телятницы и др. Основное число больных выявляется в возрастных группах от 20 до 50 лет, хотя в интенсивных очагах регистрируется и у детей до 3 лет. Распространение тениаринхоза обусловлено сложившейся у разных народностей традицией употреблять в пищу недоваренное и недожаренное мясо. Фарш из говядины является основным фактором передачи инвазии. Значительному риску заражения человек подвергается при употреблении шашлыков и других национальных блюд (строганина, бастурма, бичах, бухэлер, хинкал, самса и др.), подвергнутых недостаточной термической обработке. В условиях Севера заражение наблюдается при употреблении в пищу головного мозга оленя.
Патогенез. Механическое воздействие цепней невооруженного и вооруженного на организм инвазированного играет немалую роль в патогенезе вызываемых этими гельминтами заболеваний.
Цепень бычий потребляет большое количество питательного материала хозяина, всасывая пищевую массу всей поверхностью своего тела. Вследствие этого может наступить голодание инвазированного при потреблении им нормального количества пищи.
Интенсивные инвазии тениид могут вести к более или менее значительному нарушению кровообращения в слизистой или целости ее в результате прикрепления большого числа присосок. Изменения в слизистой могут быть особенно значительными при массовых инвазиях.
Токсическое воздействие цепней на организм изучалось многими исследователями на экспериментальных животных, а также и на людях при естественной инвазии.
Вайнштейн и Рабинович, изучавшие влияние на изолированную кишку кролика малых и больших доз продуктов распада Taeniarhynchus saginatus, нашли, что малые дозы возбуждали тонус и усиливали перистальтику кишок, а большие оказывали на тонус и перистальтику задерживающее влияние.
Талызин, изучавший действие экстракта T. saginatus как на изолированном отрезке кишечника, так и на кишечнике цельного животного (кролика), получал кратковременную тормозящую фазу, сменяющуюся постепенным или иногда быстро наступающим повышением тонуса. При этом амплитуда маятникообразных сокращений увеличивалась тем сильнее, чем больше была доза вводимого вещества.
Павловский и Дунаева наблюдали двухфазное действие некоторых растворов сухого экстракта T. saginatus на изолированное сердце кролика и кошки: первоначальное кратковременное возбуждение и последующее длительное угнетение. Эти авторы приходят к заключению, что яд T. saginatus следует признать мышечным и ваготропным.
Работами Вейнберга и его сотрудниками доказано токсическое воздействие на органы внутренней секреции (частичное или полное исчезновение липоидов губчатой ткани) вытяжек из тениид, большие дозы которых приводили животных к смерти.
Парентеральное введение водных, глицериновых и спиртовых экстрактов T. saginatus и T. solium вызывало различные болезненные явления: слабость, судороги, контрактуры задних конечностей, поносы с примесью слизи и крови в стуле, расстройства дыхания, иногда смерть животного от тяжелых кишечных и других явлений.
Клиника. Клиническая картина тениаринхоза может быть весьма разнообразной. В ряде случаев отмечается отсутствие клинических проявлений. При этом единственной жалобой больных является указание на выделение члеников во время дефекации и вне ее. В симптомокомплексе тениаринхоза обращают на себя внимание диспептические расстройства и явления со стороны нервной системы. Чаще всего больные жалуются на тошноту, рвоту, снижение или, наоборот, повышение аппетита, боли в животе, неустойчивый стул, потеря трудоспособности, ларингоспазм, рвота, икота, воздействие на репродуктивную функцию женского организма: эмбриотоксическое и тератогенное воздействие.
Ярко выраженным симптомом тениаринхоза является активное выползание зрелых проглоттид невооруженного цепня из заднепроходного отверстия. Эти проглоттиды могут короткое время ползать по окружающим задний проход частям тела, вызывая у инвазированного весьма неприятные ощущения. Сравнительно нередко именно этот симптом, даже при наличии ряда других клинических явлений, приводит больного к врачу.
Тениидозы дают симптомокомплекс хронического подострого, в очень редких случаях даже острого аппендицита. Болезненные приступы типа аппендицита (иногда гастрита) полностью исчезают после самопроизвольного удаления более или менее крупного фрагмента, а также после противоглистного лечения. По-видимому, эти приступы возникают рефлекторно в результате миграции в толстый отдел кишечника отделившихся от паразита фрагментов или отдельных члеников, которые в некоторых случаях заползают в червеобразный отросток.
Со стороны нервной системы наблюдаются повышенная раздражительность, рассеянность, бессонница, головокружения, напоминающие синдром Меньера, иногда эпилептиформные припадки. У больных отмечается пониженная кислотность желудочного сока, в части случаев – ахилия. Со стороны периферической крови – анемия, однако, не достигающая стадии пернициозной.
Диагностика. Наиболее простым и достаточно эффективным методом диагностики является опрос и самопроизвольное отхождение члеников (анамнестический метод). Из методов лабораторной диагностики лучшим считается соскоб с перианальных складок с последующей микроскопией. Этим методом обнаруживаются онкосферы шаровидной формы с наружной толстой радиально исчерченной оболочкой темно-коричневого цвета, покрывающей шестикрючную онкосферу размером 28-44 х 28-38 мкм.
Лечение. В первые 3-5 дней с момента госпитализации больной обследуется и получает диету № 4. В последующие два дня переводится на диету, состоящую из молочных продуктов (кефир, простокваша, молоко), фруктовых соков, компотов, сладкого чая, белого хлеба (100 г в день). В случае анемии назначаются общеукрепляющее лечение, витамины (В12, С, фолиевая кислота), препараты железа.
Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта рекомендуются дренажи со щелочной водой, смесью Бурже, спазмолитики, противовоспалительные препараты, заместительная терапия (желудочный сок, 3% соляная кислота с пепсином). При показаниях назначается десенсибилизирующая терапия.
За сутки до начала дегельминтизации назначается солевое слабительное и двухкратно очистительная клизма.
Наиболее эффективны антигельминтики празиквантель и фенасал.
П р а з и к в а н т е л ь применяется однократно в дозе 25 мг/кг массы больного. Ф е н а с а л малотоксичный, светло-серый кристаллический порошок, плохо растворимый в воде. После 3-го дня подготовки к дегельминтизации вечером больной получает стакан кефира или сладкого чая, 100 г белого хлеба, а через 3 ч принимает 2,0 фенасала и ложится спать. Утром следующего дня больной натощак принимает 1,0 фенасала. Завтрак через 3 ч после приема фенасала. Слабительное не назначатся.
В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы семена тыквы, филиксан, экстракт мужского папоротника, дихлорофен, трихлорофен.
Лечение тениаринхоза можно считать успешным при условии отсутствия в кале онкосфер и члеников на протяжении 4 месяцев с момента дегельминтизации.
Диспансеризация. После дегельминтизации устанавливается наблюдение в течение 6 месяцев, в период которого проводят два контрольных обследования через 3 и 6 месяцев после лечения (опрос, соскоб с перианальных складок). Если лечение больных проводилось в амбулаторных условиях, особое значение приобретает контроль над правилами обеззараживания фекалий в день лечения и последующие 3-4 дня путем заливки их крутым кипятком в соотношении 1:2.
Профилактика. Нельзя употреблять в пищу не прошедшее ветеринарно-санитарной экспертизы неклейменое, непроваренное и непрожаренное мясо крупного рогатого скота, пробовать мясной фарш.
ТЕНИОЗ
Возбудитель – цепень свиной, или вооруженный (Taenia solium). Длина стробилы 1,5-2 м. Головка размером до 1 мм имеет 4 присоски и двойную корону крючьев. Яйца свиного цепня по строению и размерам практически не отличаются от яиц бычьего цепня. Зрелый членик свиного цепня, в котором содержится до 5500 яиц, отличается от членика бычьего цепня не только меньшими размерами, но и числом боковых ответвлений матки (8-12).
Окончательный хозяин – человек, промежуточный – свинья, реже человек.
Половозрелые цепни паразитируют в тонком отделе кишечника, а личинки в мышцах поперечно-полосатой мускулатуры или в других органах (мозг, глаза и т.п.). Отделившиеся зрелые членики выносятся пассивно с фекалиями, в некоторых случаях может иметь место активное выделение подвижных члеников.
Развитие цистицерка происходит в теле свиней (мышцах, позвонках, жировой клетчатке) в течение 2-2,5 месяцев. Важной биологической особенностью цепня свиного является возможность развития его цистицерков в организме человека. Попадание онкосфер в желудок человека может происходить алиментарным путем с загрязненными пищевыми продуктами или непосредственно с загрязненных рук, а также путем забрасывания зрелых члеников при обратной перистальтике кишечника (рвоте). В этих случаях может произойти развитие такой тяжелой патологии, как цистицеркоз, когда у человека развивается личиночная стадия цестоды – Cysticercus cellulosae.
Цистицерк – пузырек овальной формы с прозрачными стенками и ввернутой внутрь головкой с 4 присосками и венчиком крючьев. Размер: 5-10 х 8-15 мм, но могут быть и до 3-5 см.
Эпидемиология тениоза в общих чертах не отличается от эпидемиологии тениаринхоза. Тениоз встречается там, где развито свиноводство: Белоруссия, Украина и смежные с ними области Российской Федерации, а также в других районах.
Человек заражается при употреблении в пищу финнозного мяса свиней. Финны, находящиеся в свинине, стойко переносят высокую и низкую температуры, большую концентрацию солей. Так, в замороженном мясе при температуре –12°С финны выживают 10 дней, а в 15% солевом растворе – 3 недели. Они переносят высыхание в течение 10 месяцев, нахождение в воде – 4 месяца и не погибают в зимние холода. Заражение человека яйцами паразита может происходить через овощи, загрязненные фекалиями больных.
Клиника. Развитие свиного цепня в организме человека от яйца до взрослого паразита происходит в течение 62-72 суток. У больных отмечаются снижение аппетита, рвота, боли в животе, головные боли, головокружение, нарушение сна, иногда учащается стул.
Клинические проявления цистицеркоза зависят от локализации личинок паразитов. Наиболее тяжело протекает цистицеркоз мозга и глаза. Цистицеркоз мозга характеризуется приступообразными головными болями, тошнотой, рвотой, эпилептиформными припадками, нарушением психики. Цистицеркоз кожи и мышц протекает без заметных функциональных расстройств. Цистицеркоз внутренних органов встречается очень редко.
Диагностика. Для обнаружения онкосфер при паразитировании в кишечнике применяется метод перианального соскоба в сочетании с опросом, а также микроскопия члеников. При цистицеркозе – серологические методы, рентгенологические исследования.
Лечение. Подготовка больного к дегельминтизации проводится как при тениаринхозе. Наиболее эффективны антигельминтики празиквантель, фенасал.
П р а з и к в а н т е л ь. Применяется однократно в дозе 25 мг/кг массы больного.
Ф е н а с а л. Утром 3-го дня натощак больной принимает 0,5 стакана 2% раствора питьевой соды. Затем 2,0 фенасала перемешивают с 2,0 сахара, растворяют в 0,5 стакана теплой воды и дают больным. Через 2 ч после приема фенасала назначается 30,0 солевого слабительного, а при отсутствии послабления – очистительная клизма. Завтрак через 3 ч после приема фенасала.
Лечение можно считать успешным при условии отсутствия в кале онкосфер и члеников на протяжении 4 месяцев с момента дегельминтизации.
Лечение при цистицеркозе оперативное, в сочетании с противовоспалительной и дегидратационной терапией.
Диспансеризация. Осуществляется в течение 6 месяцев. Делается два контрольных обследования через 3 и 6 месяцев после лечения (опрос, соскоб с перианальных складок).
Профилактика. Нельзя употреблять в пищу не прошедшее ветеринарно-санитарную экспертизу неклейменое мясо, непроваренную и непрожаренную свинину, пробовать мясной фарш. При проваривании финнозного (цистицеркозного) мяса не менее 2 часов цистицерки погибают.
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
Дифиллоботриоз – гельминтоз хронического течения с преимущественным поражением тонкой кишки, нарушением деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта, при тяжелом течении – анемией пернициозоподобного типа.
Возбудитель. У человека вызывают заболевание 3 вида гельминта – Diphyllobotrium latum, D. dendriticun и D. clebanovski. Наибольшее распространение среди людей получил широкий лентец. Широкий лентец паразитирует, помимо человека, у различных видов животных: кошки, собаки, свиньи, медведя, лисы и некоторых других диких рыбоядных животных.
Головка лентеца широкого сплющена с обеих сторон и имеет две глубоких продольных присасывательных щели – так называемые ботрии. Первые проглоттиды, следующие за тонкой шейкой, чрезвычайно коротки, так что ширина их значительно превышает длину. Постепенно удлиняясь к заднему концу, они на хвостовом конце становятся квадратными. У нескольких последних члеников длина может даже слегка превышать ширину. В половозрелых проглоттидах многочисленные семенники и желточники разбросаны в наружных частях. Семенники занимают сердцевидную часть, а желточники – сердцевидную и корковую. Две доли яичника располагаются в задней части.
Матка в зрелой проглоттиде расположена в самой середине и имеет вид розетки. По средней линии на вентральной поверхности расположены также 3 половые отверстия (мужское и 2 женских: отверстие вагины и матки). Семенной канал – vas defferens – тянется по середине кпереди, образуя поперечные извилины. Копулятивный орган, циррус, заключен в большой мешок – Bursa cirri.
Яйца крупные, серого цвета, с крышечкой. На конце, противоположном крышечке, находится маленький придаток в виде небольшого плосковыпуклого выступа, расположенного слегка асимметрично (чуть-чуть сдвинут с продольной оси яйца). Размеры 0,068-0,071 х 0,045 мм.
Дифиллоботриоз распространен в умеренных и субарктических широтах. В России основные очаги дифиллоботриоза расположены в Сибири (бассейны рек Оби, Иртыша, Лены, Енисея и др.), на Дальнем Востоке (Сахалин, Амурская область), в Архангельской области, а также в Поволжье (особенно в районах Волгоградского и Куйбышевского водохранилищ) и других местах. Диагностируется дифиллоботриоз и на Урале, в Свердловской области (Невьянский, Гаринский и некоторые другие районы).
Широкий лентец – ленточный гельминт длиной 2-10 м и более. Состоит из головки с двумя глубокими щелями (ботриями), с помощью которых он фиксируется к стенке тонкой кишки. В зрелых члениках формируются яйца. Яйца овальные, размеры 0,068-0,071 х 0,48 мм с бугорком на одном конце и крышечкой на другом, покрыты желтовато-коричневой оболочкой, содержат желточные клетки. Число члеников достигает 3000 и более. Пищеварительная система отсутствует, поэтому питание лентеца происходит за счет осмотического всасывания пищевых масс поверхностью тела.
Развитие гельминта происходит со сменой трех хозяев. Окончательным хозяином паразита являются человек, собака, кошка и другие рыбоядные животные. Промежуточные хозяева - пресноводные рачки. Дополнительные хозяева – хищные пресноводные рыбы (щука, окунь, налим, ерш и др.).
Паразитируя в тонкой кишке, широкий лентец ежедневно выделяет более 2 млн. яиц. Дальнейшее развитие яйца, выделившегося с калом, происходит в воде. При попадании в воду через 3-5 недель в яйцах развивается зародыш – корацидий. Корацидии заглатываются промежуточными хозяевами – веслоногими рачками и через 2-3 недели превращаются в процеркоиды. Рачки с процеркоидами поедаются рыбами, в кишечнике которых процеркоиды мигрируют в мышцы, икру, печень и превращаются в плероцеркоидов (инвазионную стадию личинок). Плероцеркоиды – удлиненные личинки молочно-белого цвета, длиной 1-2,5 см, шириной – 2-3 мм.
Хищные рыбы могут быть инвазированы плероцеркоидами от более мелких рыб, которые служат для них пищей. Плероцеркоиды, освободившиеся от переварившихся в кишечнике хищной рыбы мышц или других тканей, проникают через стенку желудка вглубь тканей и расселяются по разным органам. Таким образом, плероцеркоиды могут накопляться в теле хищных рыб. Этим объясняется то, что крупные рыбы бывают инвазированы значительно большим числом плероцеркоидов.
Эпидемиология. Заражение человека дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу инвазированной личинками рыбы в виде "строганины", обжаренной на костре, слабосоленой, а также сырой и малосольной икры. В тонкой кишке человека плероцеркоиды прикрепляются к слизистой оболочке и развиваются во взрослых лентецов. Через 25-30 дней начинают выделяться яйца. Гельминт живет в кишечнике человека свыше 30 лет.
Патогенез. Лентецы повреждают стенку кишки ботриями, при скоплении паразитов возможно развитие кишечной непроходимости. В связи с сенсибилизацией организма антигенами гельминта в ранней стадии болезни развиваются катаральные явления в слизистой оболочке тонкой кишки и других органах, эозинофилия, в хронической стадии – анемия, обусловленная недостаточностью витамина В12 и фолиевой кислоты, что связано с адсорбцией паразитом из кишечного содержимого витамина В12, нарушением биосинтеза фолиевой кислоты и других витаминов в результате дисбактериоза и ферментных нарушений.
В настоящее время процессы кроветворения ставятся в зависимости от секреторной функции желудка. Для нормального кроветворения необходимо наличие антианемического фактора. Последний образуется в желудочно-кишечном тракте при взаимодействии внутреннего, желудочного, фактора и внешнего пищевого. Вырабатывающийся, таким образом, антианемический фактор сохраняется в печени, откуда по мере надобности и используется организмом для регуляции кроветворения.
Нормальное кроветворение может нарушаться: 1) если по каким-либо причинам организм не вырабатывает внутреннего фактора, 2) если с пищей не поступает внешний фактор и 3) если антианемический фактор не усваивается.
Развитие типичной бирмеровской пернициозной анемии связывается в настоящее время с нарушением синтеза антианемического фактора на почве прекращения выработки железами желудка внутреннего фактора. Что касается дифиллоботриозной анемии, то при ней продукция антианемического фактора не нарушается, что доказано экспериментами на животных, а также специальными исследованиями на инвазированных широким лентецом.
Клиника. Дифиллоботриоз часто протекает бессимптомно или субклинически. В клинически выраженных случаях наблюдаются тошнота, рвота, боли в животе, изменение аппетита, неустойчивый стул. У части больных могут быть кожные высыпания, эпилептиформные приступы. Характерным симптомом дифиллоботриоза является пернициозоподобная анемия. Чаще встречаются легкие и стертые формы анемии, но наблюдаются формы со снижением числа эритроцитов до 1,5 х 10/ⁿл и развитием клиники фуникулярного миелоза. У половины инвазированных снижено содержание витамина В12 в сыворотке крови (ниже 7,4 х 10/ˉⁿмкмоль л). Со стороны крови в ранней фазе болезни отмечается эозинофилия.
Сравнительно часто дифиллоботриоз протекает относительно легко. Обычно появляются жалобы на слабость, сердцебиение, падение трудоспособности, понижение или исчезновение аппетита, боли в животе и те или иные кишечные расстройства, очень часто – поносы. Присоединяются и легкие нервные расстройства – головные боли, головокружения, раздражительность и т.д. При исследовании крови обычно обнаруживаются легкие степени анемии.
В более тяжелых случаях все указанные явления прогрессируют. При наиболее тяжело протекающем дифиллоботриозе развивается типичная картина злокачественного малокровия Удаление паразита ведет к быстрому и полному выздоровлению без какого-либо иного терапевтического вмешательства. Это доказывает то, что пернициозная анемия при наличии в кишечнике широкого лентеца является не случайным совпадением, а действительно зависит от его паразитирования. В некоторых случаях дегельминтизация дает быстрое и полное выздоровление после грозных явлений, неизменно прогрессировавших, несмотря на энергичную неспецифическую терапию.
Следует считать, что в результате паразитирования широкого лентеца иногда иногда наблюдаются и тяжелые нервные симптомы: расстройства чувствительности, резко выраженная болезненность по ходу нервных стволов, глубокая психическая подавленность. У детей изредка наблюдаются припадки тонических и клонических судорог, иногда с потерей сознания, в некоторых случаях с бредом и т.п.
В случаях паразитирования D. tungussicum немногочисленные клинические наблюдения доказали наличие выраженной картины заболевания с рядом жалоб на желудочно-кишечный тракт, боли, расстройства стула. Встречались случаи очень тяжелых анемий обычного типа. В одном случае полная потеря трудоспособности у молодого субъекта, соблюдавшего в течение почти 2 лет постельный режим, сменилась в 2-3 недели после дегельминтизации цветущим здоровьем, и больной получить возможность поступить на стройку каменщиком.
Диагностика. Диагноз ставится при обнаружении в кале яиц лентеца методами нативного мазка, толстого мазка по Като, методами флотации. Дифиллоботриозная анемия диагностируется на основании эпидемиологического анамнеза, клинических, гематологических данных.
Яйцо широкого лентеца размером 70-83 х 50-54 мкм овальной формы с гладкой прозрачной оболочкой желтоватого цвета, на одном полюсе имеет крышечку, на другом бугорок. Яйцо чаечного лентеца меньше по размерам (50-67 х 38-48 мкм).
Лечение. Основными лечебными препаратами являются фенасал и празиквантель. В качестве альтернативных могут назначаться отвар из семян тыквы, а при особо упорном течении инвазии и неэффективности вышеуказанных средств экстракт корневища мужского папоротника.
В первые 3-5 дней госпитализации назначается диета № 4, а затем в течение 2 дней диета из молочных продуктов (кефир, простокваша, молоко), фруктовых соков, компотов, сладкого чая, белого хлба (100 г в день). Рекомендуются дренажи со щелочной минеральной водой, смесью Бурже, спазмолитики, противовоспалительная и заместительная ферментная терапия, десенсибилизирующие препараты.
За сутки до начала дегельминтизации назначается солевое слабительное и двухкратно очистительная клизма.
Ф е н а с а л. После 3-го дня подготовки к дегельминтизации вечером больной получает стакан кефира или чая, 100 г белого хлеба, а через 3 ч принимает 2,0 фенасала и ложится спать. Утром натощак дается еще 1,0 фенасала. Завтрак через 3 ч. После приема фенасала слабительное не назначается, так как препарат способствует нарушению кутикулы паразита, перевариванию его в кишечнике хозяина, и поэтому поиск головки гельминта в фекалиях больного нецелесообразен.
П р а з и к в а н т е л ь (бильтрицид). Применяется однократно в дозе 50 мг/кг массы больного.
При выраженной анемии перед дегельминтизацией назначают витамин В12 в дозе 200-400 мкг внутримышечно в течение 3-4 недель. При фуникулярном миелозе доза витамина В12 до 500-1000 мкг в сутки в течение 10-14 дней, затем 1-2 раза в неделю до исчезновения симптомов анемии. Назначают также фолиевую кислоту.
Диспансеризация. После лечения больной наблюдается в течение 6 месяцев, затем проводится контрольное гельминтокопроовоскопическое исследование двухкратно через 3 месяца и 6 месяцев. При отсутствии клинических признаков заболевания и отрицательных анализах кала больные снимаются с учета. Больные с анемией после лечения наблюдаются не менее года с ежемесячным лабораторным контролем крови и снимаются с диспансерного учета при отсутствии рецидивов анемии.
Профилактика. Охрана водоемов от загрязнений сточными водами. Обследование и лечение инвазированных. Нельзя употреблять в пищу сырую, непроваренную, малосольную, непровяленную рыбу, а также икру щуки без санитарно-гельминтологической экспертизы. Рыбу необходимо обезвреживать провариваним не менее 20 мин с момента закипания, прожариванием 25-30 мин, а икру солить.
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ
Возбудитель – карликовый цепень (Hymenolepis nana) 1,5-3 см длиной, имеющий головку (сколекс), шейку и тело (стробила), состоящие из 160-1000 гермафродитных члеников (проглоттид). На сколексе расположны 4 присоски и хоботок с кольцом из 24-30 небольших крючьев. Матка дистальных члеников содержит зрелые яйца (прозрачные, бсцветные, шаровидной или эллипсоидной формы, размерами 0,04-0,05 мм), внутри которых располагается инвазионная личинка с 6 крючьями (онкосфера). При заглатывании яйца онкосфера освобождается от оболочки, внедряет в стенку тонкой кишки и образует через 6-8 суток небольшую бесхвостую личинку – цистицеркоид. Через 4 дня личинка возвращается в просвет кишки, выворачивается сколекс, которым присасывается к слизистой оболочке и начинает образовывать стробилу. Зрелые яйца появляются в фекалиях приблизительно через 15-25 дней. Яйцо эллипсоидной формы с прозрачными, бесцветными оболочками (две наружные, три внутренние). Между оболочками находится прозрачный мелкозернистый слой межуточного вещества. На полюсах внутренней оболочки имеются небольшие выпячивания, от которых отходят в межуточное вещество 4 филамента, а в центре видны 6 крючьев. При тяжелых формах инвазии в организме больного могут обитать тысячи особей гельминта.
Карликовый цепень может проходить все стадии развития в организме человека, который в данном случае является промежуточным и окончательным хозяином. Однако возможно развитие гельминта и с участием промежуточных хозяев – насекомых (мучной червь, блохи, гусеницы, жуки), а через них – грызунов, которые становятся дополнительным резервуаром этого гельминта.
Эпидемиология. Основным механизмом передачи является фекально-оральный, факторами передачи – грязные руки, игрушки, предметы обихода, пищевые продукты.
При наличии большого числа паразитов в кишечнике, когда они заселяют не только дистальные, но и проксимальные отделы тонкого кишечника, нередко имеет место аутоинвазия вследствие разрушения члеников и оболочки яиц, при этом вышедшие онкосферы успевают внедриться в толщу кишечной стенки.
Гименолепидоз преимущественно поражает городское население. Чаще болеют дети 4-14 лет, что обусловлено ндостаточно прочными санитарно-гигиеническими навыками и особенностями возрастной восприимчивости к инвазии.
Яйца карликового цепня быстро погибают при высушивании, высоких температурах. При комнатной температуре они сохраняют жизнеспособность 3-4 суток, а в воде комнатной температуры – до 35 суток. Быстро погибают (через 5-30 мин) при обработке хлорной известью, карболовой кислотой.
Патогенез. В патогенезе гименолепидоза значительную роль играет механический фактор, т.к. присоски и крючья паразита сдавливают эпителий ворсинок, вызывая его повреждение. Кроме того, паразиты выделяют ферменты, обладающие литическим действием и вызывающие некроз эпителия, язвенные его поражения. Определенную роль имеет и сенсибилизация организма хозяина, изменения микробной флоры кишечника, нарушения активности пищеварительных ферментов и нейрогуморальной регуляции пищеварения.
Обычно гименолепидоз протекает в течение 1-3 месяцев вследствие развития иммунитета, прпятствующего суперинвазии. При недостаточности иммунного ответа наблюдается и длительное, упорное течение инвазии.
Клиника. Гименолепидоз нередко протекает субклинически или бессимптомно. В клинически выраженных случаях периодические боли в животе, снижение аппетита, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, а в ряде случаев, преимущественно у детей, обмороки, эпилептиформные припадки. Иногда выявляются зудящие сыпи, вазомоторный ринит. Как правило, наблюдается снижение секреторной функции желудка, ферментативные нарушения в кишечнике. Возможно развитие эрозивного гастродуоденита, а при упорном течении и повторных курсах химиотерапии функциональные нарушения гепатобилиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, незначительное повышение активности аминотрансфераз, повышение уровня билирубина). Часто наблюдающиеся при гименолепидозе кишечные расстройства связаны с воспалительными явлениями, вызванными механической травмой слизистой, наносимой паразитами, и проникновением через травмированные участки любой микрофлоры. Токсическое воздействие карликового цепня на организм изучено экспериментально. Клинические наблюдения указывают, что паразитирование в кишечнике карликового цепня нередко вызывает реакцию со стороны нервной системы, иногда очень резкую. В общем анализе крови у части больных возможно выявление гипохромной анемии, тенденции к лейкопении, увеличение СОЭ и содержания эозинофилов.
Все авторы, изучавшие клинику гименолепидоза, отмечают наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Так, Гордадзе, имевший под наблюдением 552 лица, инвазированных карликовым цепнем, считает, что при данном заболевании желудочно-кишечные расстройства встречаются чаще других и в очень большом проценте. На первом месте стоят боли в животе, носящие характер почти ежедневных приступов, иногда с перерывом на несколько дней. Боли начинаются сразу, без какой-либо связи с диетой и продолжаются 1-2 часа, иногда и дольше. Они редко имеют характер ноющих и даже режущих приступообразного характера и полное исчезновение болей после дегельминтизации.
Вторым по частоте из симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта Гордадзе считает поносы, носящие характер энтерита. Поносы появляются неожиданно, без видимой связи с нарушением диеты и продолжаются несколько дней. Фекалии жидки, кашицеобразной консистенции, иногда и водянистой; слизи в фекалиях очень много. Такие часто повторяющиеся поносы иногда очень продолжительны, изредка отмечаются на протяжении нескольких лет, доводя больных до истощения. Наконец, из желудочно-кишечных явлений часто наблюдаются тошнота и слюнотечение (44,8% по данным Гордадзе), плохой аппетит (58%), встречается и рвота.
Расстройство нервной системы часто проявляется в виде головных болей, иногда имеющих постоянный характер, и тогда детям трудно, иногда даже невозможно учиться, а взрослым – работать. По Гордадзе, в 29,9% случаев наблюдаются головокружения, которые автор справедливо относит к явлениям со стороны нервной системы.
Дети, страдающие гименолепидозом, становятся раздражительными, рассеянными, иногда крайне капризными. Иногда изменения настроения и даже характера детей наблюдаются в период накопления паразитов и сглаживаются после лечения. При упорном гименолепидозе через несколько недель после лечения капризы, раздражительность, неуравновешенность, нежелание работать и другие явления вновь возвращаются. В некоторых случаях родители лечившегося ранее ребенка по изменению его характера догадываются о возврате заболевания гименолепидозом, что и подтверждается при обращении к врачу и анализу фекалий.
Аналогичные явления наблюдаются и у взрослых, причем Гордадзе считает, что нервные явления гименолепидоза бывают у них выражены резче, чем у детей. Нервные явления сравнительно нередко выражаются припадками характера то истерических, то эпилептических. Иногда наблюдается характерная картина эпилепсии с резким изменением психики.
Диагноз основывается на обнаружении яиц гельминтов в фекалиях методами толстого мазка по Като или флотации. В связи с периодичностью выделения яиц рекомендуются повторные исследования фекалий с интервалом 2-3 недели. При отрицательных результатах исследования фекалий и наличии клинико-эпидемиологических данных можно использовать пробное лечение –фенасалом (0,5-1,0 на ночь) с последующим назначением солевого слабительного и исследованием фекалий утром следующего дня.
Лечение. Наиболее часто для дегельминтизации используются фенасал и празиквантель.
За 3-5 дней до начала и в дни лечения больные получают бесшлаковую диету, состоящую из молочных продуктов, фруктовых соков, компотов, сладкого чая, белого хлеба. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта рекомендуются дренажи со щелочной минеральной водой, смесью Бурже, спазмолитики. По показаниям назначаются десенсибилизирующая терапия, витамины В12, С, фолиевая кислота, препараты железа, ферменты, противовоспалительная терапия.
Ф е н а с а л. При проведении дегельминтизации может быть использована одна из трех схем лечения.
Схема 1. Два 4-дневных цикла с интервалом в 4 дня. Возрастная суточная доза фенасала для взрослых и детей старше 9 лет (1-й день 2 г, последующие – 1 г) делится на 4 приема, интервал между приемом 2 ч. Препарат назначается за 1,5-2 ч до еды.
Схема 2. Семь 2-дневных циклов с интервалом в 5 дней. Разовая доза, она же суточная: взрослым – 2 г, детям до 6 лет – 1 г, 6-9 лет – 1,5 г и старше 9 лет – 2 г.
Схема 3. Три 7-дневных цикла с интервалом в 2-3 дня. В 1-й день каждого цикла утром натощак (за 1,5-2 ч до еды) – 2 г фенасала, на 2-6-й дни цикла – 0,5 г.
В первые дни первых циклов при любой из применяемых схем лечения через 3 ч после приема фенасала больным назначается солевое слабительное, а на ночь – очистительная клизма с целью удаления из кишечника основной массы разрушенных паразитов.
При проведении дегельминтизации рекомендуется тщательное мытье рук с мылом, обезвреживание фекалий 2-5% раствором хлорамина, хлорной известью или кипятком.
С целью предотвращения суперинвазии целесообразно через месяц по окончании лечения провести один противорецидивный семидневный цикл.
П р а з и к в а н т е л ь. Назначается в дозе 20-25 мг/кг массы тела больного однократно. При упорном течении гименолепидоза лечение через 10-12 дней следует повторить.
Диспансеризация. Инвазированные карликовым цепнем после лечения наблюдаются на протяжении 1 года с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца – через каждые 2 недели. Излеченными считаются лица, у которых при 4-6 контрольных исследованиях фекалий яйца гельминта не обнаружены. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления. Контактные обследуются копроовоскопически 2-кратно с интервалом 5-7 дней.
Профилактика. Соблюдение гигиены тела, одежды, учреждений, жилища. Обследование на гельминтоз всех членов семьи больного и одновременное лечение всех инвазированных.
Раздел 7. ОПИСТОРХОЗ.
Морфология, биология и жизненный цикл паразита.
Возбудитель описторхоза трематода Opisthorchis felineus мелкий плоский червь ланцетовидной формы. Длина паразита 4-13 мм, ширина 1-3,5 мм. Размеры гельминта, обитающего у человека, крупнее, чем паразитирующего у животных. Это впервые отмечено К.Н.Виноградовым и в дальнейшем подтверждено другими исследованиями (Н.Н.Плотников, 1953; Н.Н.Плотников и соавт., 1975). Было также установлено, что при увеличении количества описторхисов в печени одного хозяина средний размер их тела уменьшается (Н.Н.Плотников, 1953; Н.Н.Плотников и соавт., 1967, 1975). По мнению авторов, при интенсивной инвазии описторхисами среда обитания их насыщается продуктами обмена, которые и тормозят рост паразитов. Но кроме этого, вероятно, нельзя исключить и роль иммунологической перестройки организма при описторхозной инвазии.
Трематода имеет плоское удлиненное тело с утонченным передним концом и закругленным задним. На переднем конце тела расположена ротовая присоска, а приблизительно между первой и второй четвертью его – брюшная, несколько меньше ротовой. В глубине ротовой присоски открывается ротовое отверстие, ведущее в глотку, а за ней следует пищевод, который делится на две кишечные ветви, слепо заканчивающиеся на задней части тела, где располагаются два лопастных семенника: передний, обычно четырехлопастной, и задний, пятилопастный, между семенниками, в задней части тела, S-образно извивается экскреторный канал, открывающийся отверстием в заднем конце тела паразита. Впереди от семенников расположены овальный яичник и крупный мешковидный или грушевидной формы семяприемник. Кнаружи от кишечных ветвей располагаются гроздевидные желточники, состоящие большей частью из 8 фолликулов. Все пространство между семенниками и брюшной присоской заполнено петлями матки, имеющей темно-коричневый цвет благодаря наличию в ней большого количества яиц. Половые отверстия (мужское и женское) открываются непосредственно спереди от брюшной присоски. Описторхисы – гермафродиты. При копуляции семя вносится через матку в oomun и семяприемник. Здесь происходит оплодотворение яйцевой клетки, которая с небольшим количеством желточных клеток окутывается прочной оболочкой и в виде сформировавшегося яйца поступает в матку. Яйцо описторхиса овальной формы бледно-желтого цвета, с нежной двухконтурной оболочкой. Оно имеет на одном полюсе крышечку, а на противоположном – небольшой штифтиковидный выступ скорлупы. По данным Н.Н.Плотникова (1953), размер яиц – от 0,011 до 0,019 мм ширины и от 0,023 до 0,034 мм длины; по К.И.Скрябину, В.П.Подъяпольской, В.Ф.Капустину – от 0,010-0,015 мм (Скрябин К.И., 1950). П.П.Горячев (1964) отмечает, что размеры яиц описторхиса и их форма подвержены разнообразным вариациям, размеры их колеблются от 10,5 до 16,5 микрон ширины и от 19,5 до 30 микрон длины. Плодовитость описторхиса велика. При наличии в печени кошки 1000 экземпляров гельминта каждый из них выделяет в сутки около 900 яиц.
Пищей для описторхисов служат выделения слизистых оболочек желчных протоков и поджелудочной железы, эпителиальные клетки, кровь и т.д. Считается, что в питании описторхисов существенное значение имеет именно заглатывание крови, которая служит для них и источником кислорода. Обитание описторхисов в желчи – среде, лишенной кислорода, а также большое содержание в их теле углеводной фракции, установленное гистохимическими и химическими исследованиями, дают основание предполагать, что описторхисам присущ анаэробный тип обмена. Пищеварение у них внеклеточное, ферментативное. Изучая действие некоторых факторов на описторхисов, Н.Н.Плотников и Л.К.Зерчанинов (1953) установили, что в физиологическом растворе паразиты живут до 6 суток. Г.В.Кондинский, изучая вопрос о культивировании половозрелых описторхисов in vitro, нашел, что наиболее благоприятными средами культивирования из испытанных им являются гидролизат лактальбумина и среда 199, в которых гельминты жили в течение месяца без дополнительного добавления в среды антибиотиков. В организме животных и человека описторхисы обладают большей продолжительностью жизни. Н.Н.Плотников (1953) при вскрытии кошки через 3 года 5 дней полного исключения из ее рациона рыбы обнаружил у нее 867 живых описторхисов. Имеются указания, что в организме человека и животных описторхисы могут жить до 20-30 лет (Плотников Н.Н.). До настоящего времени обоснованных данных о сроках их жизни нет.
К.Н.Виноградов (1893), основываясь на знании циклов развития Fasciola heratica и Dicrocoelium lanceatum, высказал предположение, что описторхис имеет промежуточного хозяина – моллюска. В дальнейшем это предположение подтвердил H. Vogel (1979), который экспериментально доказал, что яйцо описторхиса для своего развития должно попасть в кишечник промежуточного хозяина – моллюска Bithynia Unflata, Troscheli, Leachi. В их кишечнике из яйца выходит мирацидий, который пробуравливает стенку кишечника и выходит в полость тела, где развивается в спороцисту. Из спороцисты, примерно через месяц с момента заражения, образуются редии, из которых начинают развиваться церкарии. Из одной редии в результате партеногенического размножения могут образовываться десятки тысяч церкариев. Церкарии, будучи еще не инвазионными, проникают в пищеварительную железу моллюска, где дозревают до инвазионной стадии. Затем, примерно через два месяца, церкарии покидают организм моллюска и выходят в воду вместе со слизью, способствующей прилипанию их к рыбе. Установлено, что свободный церкарий описторхиса обладает положительными фото- и геотаксисами. После выхода из моллюска церкарии плавают близ дна водоема. Токи воды, образующиеся во время прохождения рыбы, а также, вероятно, и тень от них приводят личинки в состояние движения. Инвазионные церкарии нападают на дополнительных хозяев – пресноводных рыб, проникают через их кожные покровы в мышечную и соединительные ткани, где инцистируются и превращаются в метацеркариев. Метацеркарии, проникшие в мускулатуру рыб, достигают инвазионной стадии лишь через 6 недель. Зрелый метацеркарий имеет вид овальной цисты с толстой соединительнотканной оболочкой, внутри которой помещается личинка, покрытая мелкими шипиками. Между телом личинки и соединительнотканной оболочкой имеется тонкая прозрачная гиалиновая оболочка.
В организм дефинитивного хозяина – человека и животных – метацеркарии попадают при употреблении необезвреженной инвазированной метацеркариями рыбы карповых пород (язь, карась, чебак, плотва, елец, подлещик, пескарь) при недостаточной термической обработке: варка (уха), выпечка (пироги), вяление, соление. В желудке окончательного хозяина происходит переваривание только наружной соединительно-тканной капсулы метацеркариев. Тонкая внутренняя оболочка их не изменяется после пребывания в желудочном соке даже в течение нескольких часов, а под действием дуоденального сока метацеркарии освобождаются от внутренней оболочки, причем это осуществляется путем разрыва оболочки самой личинкой. Н.Н.Плотников и Л.К.Зерчанинов (1953) показали в эксперименте, что при переносе метацеркария, лишенного наружной капсулы, в дуоденальный сок личинка через 10 минут резким движением разрывает внутреннюю оболочку, быстро выходит из нее и начинает оживленно двигаться. Интересно отметить, что метацеркарии, лишенные оболочек, в желудочном содержимом быстро погибают, тогда как в дуоденальном они длительное время остаются жизнеспособными. Освобожденные метацеркарии из верхних отделов кишечного тракта, продвигаясь по протокам желчевыделительной системы, достигают через 3-5 часов желчного пузыря и печени. Положительный хемотаксис к желчи помогает им отыскать отверстие желчного протока. Проникновение метацеркариев описторхиса в поджелудочную железу происходит по Вирсунгову протоку. Условия проникновения метацеркариев в эту железу, а также и для существования в ней менее благоприятны, чем в гепатобилиарной системе. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что описторхисы реже и в меньшем количестве встречаются в поджелудочной железе, чем в печени и желчном пузыре. Других путей проникновения метацеркариев в печень и поджелудочную железу нет. В эксперименте на животных (Н.Н.Плотников, 1953) было установлено, что после перевязки общего желчного протока и при внесении личинок в изолированный отрезок кишки, не содержащий Фатерова соска, заражения не наступает. Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3-4 недели достигают половой зрелости. Таким образом, весь цикл развития Opisthorchis felineus от яйца до половозрелой стадии длится 4-4,5 месяца.
Единственными местами обитания описторхисов являются желчевыводящие пути печени, желчный пузырь и поджелудочная железа. По данным Н.Н.Плотникова (1953), описторхисы в печени обнаруживаются в 100% случаев инвазий, в желчном пузыре – в 60%, в поджелудочной железе – в 36%. Интенсивность инвазии может быть различной – от незначительного числа паразитов до огромного их количества. Н.Н.Плотников и Л.К.Зерчанинов (1953) приводят закончившийся летально случай описторхоза, когда при вскрытии в печени было обнаружено 25321 паразитов. G. Frede(1979) обнаружил у одного умершего 28467 и у другого 38432 экземпляра описторхисов.
В организме дефинитивного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях.
Патогенез описторхозной инвазии. В последние годы в изучении механизмов развития патологического процесса при гельминтозах достигнуты большие успехи. Однако патогенез острой и хронической стадии гельминтозов сложен. Проникновение и существование паразита в организме человека (хозяина), помимо его непосредственного воздействия, сопровождается развитием и реакцией эндогенного характера (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
Личинки гельминтов оказывают прямое повреждающее действие на организм больного выделяемыми ими ферментами, способствуя активации системы комплемента, выделению простагландинов клетками тканей хозяина, окружающими гельминта. Эти процессы провоцируют возникновение воспалительных реакций, облегчая паразиту проникновение в ткани, способствуя кровенаполнению тканей, обеспечивая личинкам оптимальные условия развития.
В динамике воспалительных реакций активируются системы пептидных гормонов (гастрин, с-пептид, инсулин, глюкагон, иммуноглобулин G (Л.И.Зверева, 1990), секретин-холецистокинин, ангиотензин-ренин), кининов, что способствует функциональным расстройствам пищеварительного аппарата, циркуляторным нарушениям, болевому синдрому. Вместе с тем пролиферация лимфоидных и макрофагальных элементов в тканях, выделение ими лизосомальных ферментов, активация системы комплемента обеспечивают пораженному организму первый этап неспецифической защиты от инвазии.
Параллельно с первой ферментативно-токсической фазой патогенеза развивается вторая фаза – иммунологическая. С первых часов попадания инвазионных личинок в организме начинается процесс иммуногенеза, протекающий по общим законам с включением клеточных и гуморальных механизмов иммунитета. Ферменты и метаболиты, выделяемые личинками описторха в период созревания, обладают высокой антигенной активностью. Реакции иммунитета реализуются путем фиксации антител или иммунных комплексов антиген-антитело на поверхностных тканях паразита. Иммунные комплексы с иммуноглобулинами G и А присоединяют комплемент. К измененной поверхности тела паразита или его яйца привлекаются эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, проявляя цитотоксический эффект путем активного выделения клеточных ферментов – гидролаз, пероксидаз, пептидаз и др. В защитных реакциях принимают участие тучные клетки, базофилы, тромбоциты. Фиксация на этих клетках иммунных комплексов приводит к выделению медиаторов свертывающей системы крови, вазоактивных аминов (адреналина, ацетилхолина), простагландинов (Н.Н.Озерецковская, 1975; Н.Н.Озерекцровская с соавт., 1985).
Включение иммунных механизмов в формирование патологического процесса при гельминтозах выражается в остром характере и генерализации воспалительных реакций, что и определяет острое течение ранней стадии болезни. Острое начало болезни связано и с циклом развития паразита. Путем изменения свойств поверхностной оболочки паразит активно участвует в модуляции ответных воспалительных реакций своего хозяина.
Формирование иммунного ответа – защитная реакция – является главным механизмом патогенеза описторхоза.
Иммунные реакции, переходя границы адекватного физиологического ответа, становятся иммунопатологическими, являясь причиной тяжелых поражений. Это третья, иммунопатологическая, фаза патогенеза.
Важное значение для возникновения органной патологии имеет выделение гельминтами субстанций, подобных гемагглютининам человека (Н.Н.Озерецковская, 1982).
Для патоморфологических изменений в ранней, ферментативно-токсической, фазе патологического процесса характерны воспалительно-дистрофические изменения, связанные с нарушением гемостаза и проницаемости стенок сосудов. Во второй фазе развиваются распространенные, или генерализованные, пролиферативные реакции в стенках сосудов, строме органов с формированием гранулем или инфильтратов, проникающих в паренхиму. В третьей, иммунопатологической, фазе органные поражения связаны с развитием системных васкулитов, эозинофильной инфильтрацией, диффузно-очаговым гранулематозом и сопровождающими их диффузными дистрофическими изменениями паренхиматозных органов, особенно в печени (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
В формировании патологического процесса в хронической стадии описторхоза большое значение имеют особенности биологии паразитов, продолжительность жизни личиночных и зрелых форм, локализация паразитов, суперинвазии.
Описторхисы на организм хозяина оказывают механическое, токсическое, сенсибилизирующее воздействие, являются проводниками микробов, поглощают витамины, продукты питания и способствуют опухолеобразованию.
Описторхисы – проводники и активаторы бактериальной флоры. Инвазия открывает ворота инфекции. Это происходит в результате травматизации слизистой кишечника, желчных ходов и ходов поджелудочной железы личинками описторха, способствует проникновению вглубь тканей условно-патогенной флоры, уменьшению концентрации соляной кислоты в желудочном соке, снижению естественного и приобретенного иммунитета к инфекциям.
Яркими примерами ведущей роли аллергии в клинике некоторых гельминтозов являются эозинофилия, отеки, температурная реакция, сыпи, нестойкие инфильтраты в легких, эозинофильные пневмонии, плевриты, астматический кашель (В.М.Борзунов, 1989).
Установлена способность описторха стимулировать развитие новообразований (новообразования печени при описторхозе). По образному выражению Г.М.Ахрем-Ахремовича, "описторхоз – ложе для рака", ибо вслед за перихолангитом развивается цирроз, а затем рак печени.
Проведенные нами исследования выявили связь патологии беременности, развития плода и течения родов с инвазией описторхисами. Течение беременности у женщин с описторхозом значительно чаще, в сравнении со здоровыми, осложняется ранними (41,3 ± 2,3%) и поздними (19,3 ± 0,9%) токсикозами беременности: преждевременными (18,3 ± 0,9%) и запоздалыми родами (8,7 ± 0,9%), слабостью родовой деятельности (20,4 ± 1,1%), гипотоническими кровотечениями (17,6 ± 0,9%), многоводием (12,6 ± 0,9%), самопроизвольными выкидышами (14,0 ± 0,3%) и мертворождением (7,8 ± 0,6%).
От беременных женщин, больных описторхозом, рождаются ослабленные дети с низкими антропометрическими показателями: уменьшением длины тела новорожденных на 5,3 см, массы тела на 1,8 кг и окружности головы на 3,2 см. Отмечается отставание физического развития детей на первом году жизни (дети позднее на 1-1,5 мес. начинают сидеть, стоять, ходить, имеют меньшее количество зубов). Наши исследования проведены впервые.
Данные экспериментальных исследований подтверждают впервые выявленный эмбриотоксический эффект описторхоза, проявившийся в существенном снижении плодовитости, повышении общей доимплантационной и пост имплантационной смертности и тератогенный эффект, заключающийся в достоверном увеличении относительного веса внутренних органов (печень, почки, мозг), статистически значимом нарушении процессов оссификации костей эмбрионов подопытных животных, микроанатомических изменениях у эмбрионов в виде незаращения мягкого неба (32,2%), незаращения губы (28,7%), внутритканевых кровоизлияний (66,1%), расширения желудочков мозга (20,3%), мочевого пузыря (18,6%), протоков печени (47,0%).
При суперинвазиях наблюдается некоторое уменьшение степени проявления неблагоприятного действия гельминтов на развитие беременности у экспериментальных животных: при четырехкратном заражении экспериментальных животных отмечается лишь тенденция к увеличению постимплантационной гибели эмбрионов, изменению относительной массы органов, что обусловлено нарушением определенных биохимических процессов и сопряженности обменных процессов в организме подопытных крыс.
Опыты на животных по изучению влияния инвазии описторхисами на эмбриогенез являются адекватной экспериментальной моделью для выявления неблагоприятного действия инвазии на женский организм в периоде беременности и могут использоваться в качестве чувствительного теста по изучению тератогенного и эмбриотоксического эффектов инвазии (В.М.Борзунов, 1989).
Патологическая анатомия описторхоза. В литературе имеется значительное количество работ, посвященных патологической анатомии описторхоза, как у человека, так и при естественном и экспериментальном описторхозе у животных. Большинство авторов отмечают, что степень гистоструктурных нарушений в печени и поджелудочной железе зависит от интенсивности описторхозной инвазии: чем она больше, тем выраженнее патоморфологические изменения. Однако степень патоморфологических изменений в организме человека, в частности выраженность их со стороны печени и поджелудочной железы, не во всех случаях находится в прямой связи со степенью инвазии. В ряде случаев резкие воспалительно-пролиферативные изменения печени и поджелудочной железы имеют место и при умеренно выраженной инвазии.
Печень при описторхозе обычно увеличена в размерах в большинстве случаев в умеренной степени, при незначительной инвазии ее размеры могут быть нормальными. Печень несколько уплотнена, поверхность ее гладкая, реже мелкобугристая. При микроскопическом исследовании, как правило, обнаруживаются морфологические изменения со стороны желчных ходов. Описторхоз всегда сочетается с распространенным, обычно продуктивным, холангитом. В течении пролиферативного холангита Н.А.Зубов (1973) выделяет 3 эволютивных стадии: стадию аденоматоза, стадию аденофиброза и стадию склероза. Н.Н.Плотников (1953), изучая патоморфологические изменения при естественном и экспериментальном описторхозе у животных, нашел, что наряду с хроническим воспалением желчных и панкреатических протоков, а также желчного пузыря обычно имеется хронический интерстициальный гепатит. Э.К.Бойко (1955) при патогистологическом исследовании печени при описторхозе наблюдала наряду с изменениями в желчных протоках и межуточной ткани также изменения в паренхиме печени, которые выражались наличием дистрофических, атрофических и регенеративных процессов со стороны печеночных клеток, в некоторых участках наблюдались некрозы последних. Морфологические изменения в печени представляют собой хронический продуктивный гепатит с тенденцией перехода в цирроз. Э.К.Бойко (1955) в большинстве случаев находила, что гепатит и цирроз печени носили очаговый характер.
Н.А.Зубов (1973) на секционном материале обнаружил различные формы хронического гепатита, причем хронический персистирующий гепатит наблюдался чаще, чем хронический активный гепатит. Соответственно развитию гепатита и нарастанию перидуктального и перипортального склероза обнаружена гемодинамическая перестройка в системе ветвей воротной вены и печеночной артерии: гипертрофия медии, миоэластофиброз, склероз. Кроме хронического гепатита при описторхозе наблюдаются такие осложнения, как перигепатит, гнойный холангит, холангитические абсцессы, перихолангитическая флегмона, желчный перитонит.
Рентгеноскопическая картина внутрипеченочных протоков при описторхозе изучалась на трупном материале. После наливки желчных путей бариевым молоком на рентгенограммах было обнаружено, что даже при сравнительно слабой степени инвазии констатировались довольно грубые изменения в желчных протоках. Рисунок желчного дерева был усилен, желчные протоки принимали цилиндрическую форму, появлялись мелкие холангиоэктазы, протоки достигали капсулы печени. При средней и массивной инвазии патологические изменения носили значительно более выраженный характер. Внутрипеченочные желчные протоки были извитыми, широкими, с множеством внутрипеченочных и подкапсульных крупных холангоэктазов, с образованием полостей. Приведенная рентгенологическая картина отражает действительную патологоанатомическую картину, описанную Н.А.Зубовым и др. (1977). Считается, что в образовании холангиоэктазий наряду с известными факторами (хроническим воспалительным процессом в стенке протоков, дискинезией, регионарным холестазом) существенное значение имеет обтурация холедоха, о чем позволяет думать наличие установленных при гистологическом исследовании терминальных отделов холедоха, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, хронического воспалительного и склеротического процесса, вплоть до полного рубцового стеноза большого дуоденального сосочка.
Патоморфология печени в ранней фазе описторхоза у человека, по вполне понятным причинам, почти не изучена. Н.И.Тумольская (1966) исследовала, используя пункционную биопсию, изменения печени в ранней фазе описторхоза у людей только на 43-45-й день после заражения.
Патоморфологические изменения печени в ранней стадии описторхоза изучали В.Я.Глумов и Н.А.Зубов (1977) на 50 морских свинках, которых заражали метацеркариями описторхисов. Животных декапитировали через 1, 3, 5, 8, 10, 15, 20, 25, 30, 45, 55, 60, 75 суток после заражения. Результаты гистологического исследования показали, что при первичном заражении морских свинок описторхозом наблюдается бурная гиперпластическая реакция эпителия и соединительной ткани внутрипеченочных желчных протоков, ведущая в последующем к аденофиброзу билиарного тракта и перихолангитическому склерозу печени. Повышенная проницаемость сосудов, продуктивный эндоваскулит, очаги некроза паренхимы, эозинофильная инфильтрация тканей, гиперплазия и высвобождение ретикулярных клеток в перипортальных лимфатических узлах свидетельствуют о гиперергической реакции организма в ранней фазе описторхоза.
В ранней фазе экспериментального описторхоза у золотистых хомячков через сутки после заражения личинки описторхиса обнаруживались в просвете желчных протоков. В ранней фазе описторхоза возникает аллергическая реакция замедленного типа, которая в печени проявляется в виде антигенного гепатита. Морфологическим выражением последнего являются бурная пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы с образованием узелковых структур внутрипеченочных долек, активация и нарастание количества лимфоидных элементов, плазматическое пропитывание стенки сосудов и продуктивный васкулит, развитие перидуктальной и перипортальной соединительной ткани, очаги некробиоза в паренхиме органа. Наблюдается высокая активность щелочной фосфатазы, накопление кислых мукополисахаридов. Количество гликогена и витамина С в гпатоцитах в течение первых 3 недель опыта значительно снижено. Характерный признак ранней фазы описторхоза у золотистых хомячков – образование паразитарных гранулем.
А.В.Налобин и В.И.Мельников (1976, 1980) описали гранулематоз печени при остром описторхозе у больного, которому была произведена лапаротомия по поводу предполагаемой перфоративной язвы желудка. При операции было обнаружено: по всей нижней поверхности печени множественные серо-желтые узлы, расположенные субкапсулярно, диаметром до 1 см. При микроскопическом исследовании обнаружена гранулематозная ткань из гигантских многоядерных клеток, окруженная значительной эозинофильной инфильтрацией. Заключение: гистологическая картина аллергической гранулемы паренхимы печени.
Желчный пузырь на секции умерших больных с описторхозом нередко увеличен и содержит большое количество желчи. Застойный желчный пузырь обычно наблюдается у лиц со средней и высокой степенью инвазии. В стенках желчного пузыря были обнаружены атрофия слизистой оболочки, очаговые скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов, плазмоцитов и эозинофилов, участки грубого фиброза в мышечном и субсерозном слоях. Это дает основание рассматривать застойный желчный пузырь не только как следствие дисфункции сфинктеров Люткенса и Одди, но и как проявление хронического воспаления.
Некоторые авторы (Виноградов К.Н., 1893) отмечают при описторхозе наличие камней в желчном пузыре.
По вопросу о частоте цирроза печени при описторхозе единого мнения нет. Н.Н.Плотников (1975) доказал возможность возникновения цирротического процесса в печени при экспериментальном описторхозе кошек. Автор отмечает, что наиболее часто цирроз печени оказывается портальным, но вместе с тем имеются и признаки билиарного, поэтому он полагает, что описторхозный цирроз печени является смешанным – портальным с билиарным компонентом. Основой цирроза является хронический пролиферативный холангит с присоединяющимся прогрессирующим межуточным гепатитом, очаги фиброза на месте холестазов и желчных апоплексий. Обращает на себя внимание тот факт, что при описторхозе облигатным является фиброз печени, а описторхозный цирроз встречается редко. Н.А.Зубов (1973) полагает, что, вероятно, для развития цирроза необходимы еще какие-то дополнительные факторы (употребление алкоголя, заболевание желудочно-кишечного тракта и т.д.).
Т.А.Шмырева (1965), основываясь на изучении 6 случаев цирроза печени, развившегося на фоне длительной описторхозной инвазии, отмечает, что микроскопически во всех случаях имелась картина хронического продуктивного холангита с вовлечением в патологический процесс желчных протоков различного калибра. В 3 случаях наблюдался билиарный холангитический цирроз. Его особенностями являлись наличие широких полей тонковолокнистого сетчатого склероза вдоль перипортальных трактов и стенок крупных желчных протоков, желчные стазы в мелких протоках и значительная пигментация желчными пигментами цитоплазмы печеночных клеток, а также отсутствие жировой дистрофии печеночной паренхимы. В 3 других случаях имел место аннулярный цирроз печени с разрастанием узких тяжей и колец соединительной ткани и формированием ложных печеночных долек с крупнокапельным ожирением клеток паренхимы. Очаговый склероз печеночной паренхимы, который некоторые авторы квалифицируют как очаговый цирроз печени, Т.А.Шмырева (1965) расценивает как фиброз.
Сравнительно редким осложнением описторхоза является желчный перитонит. Он возникает вследствие деструктивных процессов в стенке субкапсулярных холангоэктазов, их повреждения при оперативных вмешательствах на печени или соседних с ней органов, а также при диагностической пункции печени, при гнойном воспалении желчных протоков.
Патологоанатомические изменения поджелудочной железы при описторхозе описаны многими авторами. Поджелудочная железа часто увеличена, уплотнена, протоки ее расширены. В них иногда обнаруживаются описторхисы. По данным Н.А.Зубова (1973), описторхисы в панкреатических протоках встречаются у 32% умерших взрослых людей, болевших указанным гельминтозом. Значительно более редкое по сравнению с печенью паразитирование описторхисов в поджелудочной железе, по-видимому, обусловлено, во-первых, наличием в протоках поджелудочной железы более высокого, чем в желчных протоках, гидростатического давления и, во-вторых, наличием в протоках поджелудочной железы более высокого, чем в желчных протоках, гидростатического давления, что затрудняет проникновение в нее личинок паразита. Л.Г.Соколова (1960), изучив 45 поджелудочных желез, взятых у умерших от различных заболеваний, страдавших при жизни описторхозом, нашла, что характер патоморфологических изменений однообразен. Изменения выражались в хроническом воспалении протоков и хроническом интерстициальном воспалении железы с сопутствующими изменениями железистой ткани. Наиболее частые и выраженные нарушения наблюдались со стороны протоков, они сводились к изменениям как эпителиального покрова, так и глубоких слоев стенок протоков. В значительном ряде случаев было найдено разрастание соединительной ткани и в железистых дольках. Реже всего обнаруживались патоморфологические изменения в островках Лангерганса; в большинстве случаев, даже при резко выраженном склерозе железы, островки Лангерганса оставались интактными. Автор подчеркивает, что в ее материале патоморфологические изменения поджелудочной железы могли зависеть не только от описторхозной инвазии, но значительную роль здесь играли и те заболевания, которые были непосредственной причиной смерти больных. Однако были и такие случаи, где обнаруженные изменения поджелудочной железы можно было полностью отнести за счет описторхоза. Н.А.Зубов (1973) отмечает, что для поджелудочной железы при описторхозе свойственны пролиферативный каналикулит, периканаликулярный, реже диффузный фиброз.
Интересно отметить, что патоморфологические изменения в поджелудочной железе наблюдаются и при отсутствии описторхисов в панкреатических протоках.
Существенный интерес представляет вопрос о патоморфологии поджелудочной железы в ранней фазе описторхоза. В.Я.Глумов и Н.А.Зубов (1977) изучали морфологические изменения поджелудочной железы в ранней фазе экспериментального описторхоза у морских свинок, которые забивались в различные сроки после заражения (постепенно возраставшие от 1-5 до 60-70 дней). Результаты исследования показали глубокие морфологические изменения, которые касались паренхимы поджелудочной железы, инсулярного аппарата, выводных протоков, сосудов, межуточной ткани и региональных лимфатических узлов. Формирование и мобилизация ретикулярных клеток в региональных лимфатических узлах, а также повышенная активность кислой и щелочной фосфатазы в ретикулоэндотелиальных элементах и лимфоцитах свидетельствуют об общей иммунологической реакции, обусловленной описторхозом. Авторы полагают, что комплекс разнообразных морфологических изменений в поджелудочной железе подтверждает клинические наблюдения о течении описторхоза в ранней фазе по типу острого аллергоза. В другой же, тоже экспериментальной, работе В.Я.Глумов с соавт. (1977) установили, что инкреторная ткань поджелудочной железы очень лабильна к влиянию описторхозной инвазии, претерпевает значительные изменения в ранний период гельминтоза. Наряду с дистрофическими и некробиотическими изменениями в островках Лангерганса наблюдается высокая компенсаторно-приспособительная реакция инсулярной ткани, выражающаяся в форме новообразования и гипертрофии островков. Авторы полагают, что глубокие морфологические изменения печени, сопровождающиеся нарушением гликогенобразующей функции ее, занимают одно из важных мест в развитии структурной перестройки инкреторного аппарата поджелудочной железы.
При патологоанатомическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки у умерших больных, страдавших при жизни описторхозом, отмечается атрофический гастрит и неспецифические воспалительные и дистрофические процессы в двенадцатиперстной кишке. Конечно, результаты секционного изучения желудка дают лишь некоторое представление о его патоморфологии. Н.А.Зубов (1973) отмечает, что исследование желудка у 100 умерших не увенчалось успехом из-за посмертных изменений слизистой оболочки, что было связано с невозможностью провести секцию в первые часы после смерти. Большие возможности для изучения структурных изменений в желудочно-кишечном тракте дает метод аспирационной гастро-дуоденобиопсии с последующим исследованием биоптатов.
Т.Н.Садкова, проведя исследование слизистой оболочки желудка методом аспирационной биопсии, нашла нормальное состояние слизистой, поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез без атрофии, атрофический гастрит и гастрит "перестройки" по пилорическому типу. При сопоставлении морфологических изменений желудка с длительностью заболевания описторхозом оказалось, что с давностью заболевания до 10 лет более чем у половины найдена нормальная слизистая оболочка желудка, в этой группе не было ни одного атрофического гастрита или гастрита "перестройки". В группе же больных, у которых срок заболевания описторхозом превышал 10 лет, не было ни одного человека с нормальным строением слизистой оболочки желудка. При этом у ряда больных наблюдались атрофический гастрит и гастрит "перестройки". Следовательно, с увеличением срока заболевания описторхозом возрастает частота и выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка. При клинико-морфологическом сопоставлении не удалось установить четкого параллелизма между морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и клиническими проявлениями хронического гастрита.
Н.А.Зубов (1973) при изучении морфологии гастробиоптатов 33 больных хроническим описторхозом выявил различные формы гастрита, причем глубина гастроструктурных нарушений в слизистой оболочке желудка оказалась более зависимой от давности паразитарного заболевания, чем от интенсивности инвазии. В.И.Мельников (1974) изучал функционально-морфологические изменения слизистой желудка в различные фазы описторхоза. Произведенные в острой фазе описторхоза гистологические исследования выявили изменения слизистой оболочки желудка: морфологические признаки функциональных изменений слизистой, поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез без атрофии.
Наиболее подробно функционально-морфологическая характеристика дуоденитов при описторхозе представлена З.В.Лыловой (1974). Она провела аспирационную биопсию слизистой двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим и гистохимическим исследованием биопсийного материала. На основании морфологического исследования установлен хронический дуоденит, причем преобладал дуоденит без атрофии. Гистологическая картина патоморфологических изменений, наблюдаемых при описторхозе, не имеет каких-либо специфических особенностей, свойственных этому гельминтозу, она идентична хроническим дуоденитам другой этиологии. С целью изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки З.В.Лылова (1974) исследовала пристеночный гидролиз полисахаридов. Было установлено нарушение функции эпителия двенадцатиперстной кишки. Снижение интенсивности пристеночного пищеварения выявлено у всех больных описторхозом с наличием атрофического дуоденита. Параллелизма между выраженностью морфологических и функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и клинической симптоматикой установить не удалось. В хронической фазе описторхоза у одной трети больных наблюдалась клиническая картина, свойственная хроническому дуодениту или обострению язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. Патоморфологические и функциональные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связаны с длительностью заболевания описторхозом.
Патологоанатомические исследования сердечно-сосудистой системы при описторхозе не выявили каких-либо специфических изменений. Н.А.Зубов (1973), изучая эти изменения, в ряде случаев на секции у умерших больных, имевших описторхозную инвазию, обнаруживал в сердце циркуляторные и дистрофические процессы, атрофию и гипертрофию, воспаление и очаги некроза; однако все эти изменения, отображая основное заболевание, его осложнения, иногда сопутствующие заболевания, возраст умерших и т.д., не имели доказательной патогенетической связи с описторхозом.
Учитывая ряд клинических работ (А.В.Доронин, 1972; Н.Н.Озерецковская, 1968; 1975; Н.Н.Плотников с соавт., 1967), в которых отмечается , что при тяжелом течении описторхоза в ранней фазе у больных выявляются изменения со стороны сердца, расцениваемые как аллергический миокардит, В.Н.Муканов и Н.А.Зубов (1973, 1977) изучили динамику гистоструктурных изменений миокарда при экспериментальном описторхозе у золотистых хомяков. Анализ полученных данных показал, что в ранней стадии экспериментального описторхоза выявляются морфологические изменения сердца в виде нарушения сосудистой проницаемости, развития капиллярита и артериолита, зернистой дистрофии миокарда и формирования периваскулярных лимфогистиоцитарных узелков. Указанные патологические процессы имеют очаговый характер и определенную цикличность развития, связанную с иммунологической перестройкой организма. Они максимально выражены в течение третьей декады опыта и постепенно исчезают к концу 2-го месяца эксперимента. В легких и бронхиальном дереве также не было установлено каких-либо структурных изменений, которые были бы обусловлены описторхозом. Не было таковых найдено и в почках. У ряда больных описторхозом, быстро погибших от травмы, в почках не выявлено морфологических нарушений.
В надпочечниках, щитовидной железе Н.А. Зубов (1973) не мог найти морфологических изменений, характерных для описторхоза.
Патоморфологические изменения нервной системы при описторхозе изучали И.С.Новицкий, Н.А.Зубов, В.Я.Глумов (1977): при неосложненном описторхозе имеются лишь слабо выраженные дистрофические изменения некоторых нейронов коры и подкорково-стволового отдела головного мозга. В ганглиях грудной и поясничной частей пограничного симпатического ствола, в узлах солнечного сплетения, в интрамуральных ганглиях желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря имеются функциональные, дистрофические, регенеративные и компенсаторные процессы: причем они более выражены при осложненном описторхозе, но были обнаружены также и на судебно-медицинском материале, где описторхоз являлся единственным заболеванием. В ветвях брюшного отдела блуждающих нервов, нервах желчного пузыря и поджелудочной железы констатировались нерезко выраженные структурные изменения.
В.Я.Глумов (1977) изучал состояние нервного аппарата поджелудочной железы в острой и хронической фазах описторхоза. Анализ полученных результатов показал, что нервный аппарат поджелудочной железы при описторхозе претерпевает различные дегенеративные изменения, начиная от незначительного утолщения нервных волокон и кончая их зернистым распадом. В интрамуральных вегетативных ганглиях наблюдается набухание нервных клеток с ослаблением пиронинофильности и снижением активности кислой фосфатазы в их цитоплазме. В острой фазе экспериментального описторхоза изменения нервного аппарата появляются к концу первого месяца. Степень их выраженности больше в тех случаях, когда просветы протоков инвазированы описторхисами. Автор считает, что гистогенез вышеуказанные поражений нервного аппарата поджелудочной железы при отсутствии в ней описторхисов можно объяснить токсико-аллергическим влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов, находящихся в печени, и выраженным расстройством кровообращения органов гепатодуоденальной зоны.
Проблема описторхоза на современном этапе
Географическое распространение описторхоза. Длительное время в эпидемиологии описторхоза господствовала антропоцентрическая концепция, согласно которой основной источник инвазии – человек, а животные не имеют существенного значения, хотя возможно существование природных очагов (А.М.Бронштейн, 1986; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985;Д.Д.Яблоков, 1979).
Включение человека в циркуляцию паразита происходило неравномерно. Наибольшего значения, по мнению В.Д.Завойкина (1986), оно достигало в Обь-Иртышском бассейне, особенно в центральной части его, о чем свидетельствует крайне высокий уровень пораженности населения в Среднем Приобье – до 80% при высокой интенсивности очага. К периферии бассейна не только снижается напряженность очага, но и роль человека в его поддержании. В центральной части Западно-Сибирской низменности наблюдается практически полное совпадение распространения гельминтоза среди человека и животных. Население инвазировано во всех поселках, и процесс циркуляции осуществляется с участием человека и животных. С продвижением на юг и на запад участие человека в процессе постепенно уменьшается, распространение гельминтоза среди населения приобретает все более выраженный очаговый характер. С продвижением на север Западной Сибири напряженность очага также снижается, а на Крайнем Севере имеется значительная она выноса инвазии, где из-за отсутствия моллюсков циркуляции паразита не происходит, но отмечается значительная пораженность населения.
Обь-Иртышский очаг считается в настоящее время "родоначальником" в стране, источником иррадиации описторхоза по всему бывшему союзному ареалу (В.А.Майер с соавт., 1983).
В настоящее время инвазия регистрируется на всей территории Украины (И.К.Падченко, 1985). Наиболее интенсивные очаги описторхоза выявлены в Сумской области, на которую приходится 71,6% всех случаев этой инвазии, зарегистрированной в республике. Местные очаги описторхоза зарегистрированы также в Днепропетровской, Полтавской, Черниговской, Запорожской и Херсонской областях (И.К.Падченко, 1985). В остальных областях регистрируются только завозные случаи описторхоза. В очагах описторхоза паразиты чаще обнаруживаются у инвазированных лиц в сочетании с другими видами гельминтов (И.К.Падченко,1985).
В бассейне Волги описторхоз человека носит очаговый характер и встречается в основном в Пермской области и Татарии, хотя циркуляция возбудителя отмечена в той или иной степени повсеместно. Встречается описторхоз и на реке Урал. Имеются указания на существенное значение эпизоотического фактора в циркуляции гельминта в Томской области, а на территории Казахстана очаги в значительной степени поддерживаются только за счет животных. Эпизоотический процесс имеет ведущее значение на большей части ареала возбудителя, т.к. эволюционно описторхоз сложился как антропозооноз (Д.Б.Яход с соавт., 1986).
Широкое распространение описторхоза на современном этапе в Российской Федерации свидетельствует об ограниченных возможностях борьбы с источником инвазии, поскольку циркуляция гельминта осуществляется на значительной части ареала без участия человека, а в очагах описторхоза принимает в ней участие и население (В.Д.Завойкин, 1986).
По материалам районных санитарно-эпидемиологических станций, описторхоз зарегистрирован в 11 населенных пунктах Молдавии. При исследовании кошек в городах Кишиневе, Кагуле, Калинке, селах Оленешты, Незавертайловка, Старне Киргаин был обнаружен описторхоз в 19,5% случаев, в низовьях Прута – в 38,6%.
Установлены природные очаги описторхоза и в ряде населенных мест Казахстана, Башкирии, Северного Кавказа. Так, в Алтайском крае пораженность населения 4,4-30,0%, пескаря – 96%, плотвы – 50%. В воронежской обл. пораженность населения 0,6-0,7%, плотвы – 28,5%. В Иркутской обл. пораженность школьников – 15,9%, взрослых – 40,5%, ельца – 10,5%. В Коми-Пермяцком национальном округе дети поражены в 30,6% случаев. В Красноярском крае пораженность населения 50%, язя – 100%, ельца – 68,7%, чебака – 8,1%. В Курганской обл. пораженность населения – 2,4%. В Омской обл. дети поражены в 18,25 случаев, взрослые – в 41,7%, в Омске – 1,2%. В Оренбургской обл. дети поражены в 26% случаев, взрослые – 64,9-74%, карп – 32,5%. В Пермской обл. пораженность населения 60%. В Ростовской обл. пораженность населения 0,6%, плотвы – 18,3%. В сельских районах долины р. Иртыш дети поражены в 4,9-8,2% случаев, взрослые – в 12-31,8%, чебак – в 85%. В Татарской автономной республике пораженность населения 8,1-17,5%, язя – 85,7%, леща – 38%, ельца – 39,7%, подусты – 16,6%. В Тобольске рабочие рыбоконсервного завода поражены в 78% случав, дети – в 36,5%, студенты – в 56%, взрослые – в 83,8%, язь – 100%, плотва – 33%. В Томской обл. пораженность населения 32-100%, язя – 26,7-55,3%, ельца – 11,6%. В Тюменской обл. пораженность населения 25-30%, в Ярковском р-не аборигены поражены в 50-70%, в Сургутском р-не пораженность населения 50,4-65,9%, ельца – 9,1%, язя – 61,6%, чебака – 43,4%. В Ханты-Мансийском национальном округе дети поражены в 26,2%, взрослые – в 58,1-100%, карп – 100%. В Башкирии, в пос. Николо-Березовка пораженность населения 1,6%, язя – 35%. В Казахстане в г. Актюбинске пораженность населения 5,6%, язя – 85,3%, в Павлодарской обл. и г. Павлодаре пораженность населения – 3-42%, линя – 73%, в пос. Жансбет дети поражены в 5-14,4% случаев, взрослые – в 37,9%, язь – в 55-100%. По трассе канала Иртыш – Караганда в пределах Павлодарской и Карагандинской областей пораженность населения 3,7%, леща – 75,5%, плотвы – 9,4-17,0%, пескаря – 50%, сазана – 13,5%. В Семипалатинской обл. пораженность населения 20%, яза – 57%, в Целиноградской обл. население поражено в 6,3%, язь – 41,9%, плотва – 27%, линь – 16,9%. В Тургайской обл. дети поражены в 13,5-22,2% случаев, взрослые – в 14-20%, язь – в 5-10%.
Наиболее пораженными являются коренные жители населенных пунктов, расположенных в бассейнах крупных рек, которые загрязняются неочищенными или недостаточно очищенными хозяйственно-бытовыми сточными водами и смывами нечистот с прибрежных территорий.
Уровень поражения населения описторхозом классифицируется как очаги низкой (до 10%), средней (от 10 до 35%) и высокой (свыше 35%) степени инвазированности. Различную степень пораженности описторхозом населения можно объяснить неодинаковыми способами приготовления пищи из рыбы, использование в рационе ассортимента эпидемиологически опасных рыбных блюд, а также степенью ее инвазированности.
В очагах инвазированность описторхисами регистрируется с одно-трехлетнего возраста, достигая максимума к 14-15 годам, остается на этом уровне до возраста 50-60 лет, после чего процент инвазированных несколько снижается. Отмечается быстрая вовлекаемость приезжего населения в эпидемиологический процесс.
В современных условиях формированию эндемичности очагов описторхоза способствуют объективные и субъективные условия.
На примере гиперэндемичного Обь-Иртышского очага ряд исследователей проанализировали условия становления очага (Л.А.Горбунова и соавт., 1984; В.Н.Дроздов, 1968). По их мнению, широкому распространению описторхоза способствуют благоприятные природные предпосылки, факторы социального порядка и ряд субъективных условий: благоприятные условия для существования моллюсков, богатство видов семейства карповых рыб в речных бассейнах, устойчивость яиц во внешней среде, полигостальность, сохранение половозрелого паразита в организме окончательного хозяина в течение десятков лет, этнические особенности аборигенов в отношении питания сырой, вяленой рыбой, быстрое усвоение пришлым населением местных способов консервирования рыбы, нерешенность наукой ряда вопросов проблемы описторхоза, недостаточная специальная квалификация медицинской сети противоэндемической службы, низкий эффект пропаганды специальных знаний среди населения, некоторые виды хозяйственной деятельности и др.
Некоторые авторы (В.Н.Дроздов, 1968; В.Н.Дунаев с соавт., 1985; Н.Н.Озерецковская, 1979) считают миграционные процессы населения наиболее значимой причиной вовлечения в эпидемический процесс пришлых контингентов населения и новоселов в особенности. Анализ анамнестических данных свидетельствует о высокой степени инвазированных описторхозом среди приезжего населения в г. Тюмени, из которых около 90% приехало из северных районов области. Свыше 20% заболевших горожан связывают заражение описторхозом со своими поездками на север области. Таким образом, эпидемическую ситуацию по описторхозу в г. Тюмени в значительной степени определяет приток "инвазии" из северных, очень неблагополучных по описторхозу районов. Растущие социально-экономические связи областного центра с новостройками Прииртышья и Приобья (в том числе и вахтовый метод работы) обусловливают увеличение числа заболеваний описторхозом в городе. Отмечается завоз возбудителя инвазии при переселении на Урал инвазированных людей, заражение местного населения в бассейне р. Урал во время выездов в эндемичные районы или при употреблении рыбы, привозимой из очагов.
Итак, наращивание производительных сил ряда регионов страны, формирование территориально-производственных комплексов, развитие нефтяной промышленности, создание прудовых рыбных хозяйств, увеличение рыбных ресурсов и поставок рыбной продукции, ускоренное развитие и других отраслей народного хозяйства приводит к изменению паразитофауны рыбных речных бассейнов. Так, зараженность ельца в р. Томи возросла более чем в 3 раза (с 19,2 до 60,3%). Увеличилась и средняя интенсивность инвазии с девяти экземпляров до 213. Отмечается, что в настоящее время не только возросли экстенсивность и интенсивность инвазии рыб метацеркариями описторха, но и расширился круг дополнительных хозяев. Потенциально фактором заражения является лещ, численность которого в последнее время настолько возросла, что он стал промысловым видом. Все это усиливает эпидемиологическую напряженность описторхозного очага и осложняет работу в нем.
Известно, что при разработке профилактических мероприятий необходимо изучение первой и второй фаз механизма передачи при описторхозе. С этой целью исследована интенсивность выделения яиц гельминта у зараженных описторхисами, степень загрязнения яйцами этого вида гельминта у зараженных описторхисами, степень загрязнения яйцами этого вида гельминта окружающей среды и сроки их выживаемости в условиях Украины (И.К.Падченко, 1985). Установлено, что у зараженных описторхисами людей, проживающих постоянно на территории вновь выявленных очагов, в одном грамме фекалий обнаруживается от 10 до 2250 жизнеспособных яиц данного вида гельминта. Вместе с тем у жителей Украины, выезжавших в г. Сургут Тюменской области на временные работы, обнаруживается в одном грамме фекалий от 625 до 6670 яиц описторхиса, что в 8-15 раз превышает интенсивность выделения яиц гельминта у населения в местных очагах. Следовательно, первая фаза механизма передачи наиболее активно выражена при остром описторхозе.
Санитарно-гельминтологическими исследованиями выявлено, что в 1 кг содержимого надворных туалетов, расположенных на территории детских дошкольных учреждений, в которых зараженность описторхисами детей составляет 18,5%, содержится в среднем 1300 жизнеспособных яиц описторхиса, а при наличии этой инвазии только у взрослого населения (до 4,9% от числа обследованных) – 584. Отмечается, что в эндемичных по описторхозу зонах почва загрязнена яйцами описторхисов в 6-38 раз чаще, чем за их пределами (Н.Н.Озерецковская, 1979; И.К.Падченко, 1985).
Из литературы известно, что яйца описторхисов, попавшие в водоемы в мае, выживают в них весь весенне-летне-осенний период года. К моменту ледостава они сохраняют значительную жизнеспособность, выживают до весны и июля следующего года, а яйца, попавшие в водоемы в сентябре и октябре, выживают весь период активности моллюсков в следующем году.
При изучении в течение ряда лет тенденции к формированию очага описторхоза в р. Миасс в районе г. Челябинска обращено внимание на возникновение новых направлений трофических связей с включением в систему новых представителей фауны. Описторхозная инвазия в р. Миасс выше Челябинска не развивалась в течение длительного времени в результате наличия "мертвой зоны" реки в районе города, созданной загрязненными промышленными сточными водами предприятий. В последнее время за счет сокращения сброса стоков и создания замкнутых циклов водоснабжения на промышленных предприятиях появилась возможность проникновения рыбы из речной системы Обь-Иртышского бассейна, что повлекло за собой возникновение эндемии (Л.А.Горбунова с соавт., 1984).
Таким образом, в связи с особенностями распространения описторхоза на современном этапе проведение рациональных мероприятий по борьбе с заболеванием в широком масштабе невозможно без эпидемиологического районирования территорий. Объективными критериями районирования и типизации в этом случае будут уровень пораженности и заражаемости населения.
Современное состояние вопроса об остром описторхозе. Описторхоз человека в отечественной литературе описан более 90 лет назад.
Длительное время считалось, что для описторхоза характерно незаметное начало и хроническое течение. Острая фаза болезни стала известна лишь в период широкой миграции неиммунных лиц в эндемические очаги описторхоза Западной Сибири (Н.Н.Плотников с соавт., 1967). Первое сообщение о случаях острого описторхоза было сделано в 1963 г. Б.А.Павловым с соавт., затем на острую фазу болезни указали Н.А.Зубов с соавт.(1967), А.В.Доронин с соавт. (1969) зарегистрировали групповое заражение людей острым описторхозом. По данным А.В.Доронина (1972), из 242 больных острой фазой более 88% пораженных составляли новоселы. Анализируя материалы комплексного изучения очага описторхоза в зоне Иртыш-Караганда, Л.А.Горбунова с соавт. (1984) отмечает довольно высокий процент (15,4%) пораженных в группе "приезжих" лиц. Рабочие, проработавшие в условиях вахты на эндемичных территориях в течение двух лет, заражались описторхозом в 12,5% случаев (В.Н.Дунаев с соавт., 1985), а при длительности проживания до 5 лет – в 46,7%. При анализе вспышки, возникшей у 11 студентов после туристического похода по Ханты-Мансийскому национальному округу (В.К.Карнаухов с соавт., 1966), у заболевших наблюдалась клиника острого описторхоза. Заболевание у них возникло через две или четыре недели после употребления вяленой рыбы.
Впервые в регионе Среднего Урала случаи острого описторхоза стали регистрироваться в городах Свердловске, Серове, Тавде и Камышловском районе (Э.К.Бойко, 1955; Д.Н.Пономарев с соавт., 1973).
К настоящему времени опубликовано значительное количество работ, освещающих клинические проявления острого описторхоза (А.В.Доронин с соавт., 1969; 1972; Б.А.Павлов, 1979). Большинство авторов характеризует острую фазу описторхоза как острый аллергоз, но для окончательного выявления этиологической природы острого периода инвазии необходимо дальнейшее проведение углубленных исследований.
Клиника острого описторхоза полиморфна и зависит, по мнению Б.А.Павлова (1979) и Д.Д.Яблокова (1979), от многих факторов: реактивности организма хозяина, наличия иммунитета, групповой принадлежности крови, дозы инвазионного материала, секреторной активности желудка и др. Так, при заражении малыми дозами, даже повторными, инвазия может принимать первично-хроническое течение (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
Среди госпитализированных больных описторхозом, заразившихся в зрелом возрасте, подобное течение инвазии регистрируется в 50% случаев (Д.Д.Яблоков, 1979). Значительно реже (обычно при реинвазии) острую фазу описторхоза обнаруживают у коренных жителей (Б.А.Павлов с соавт., 1963).
Длительность инкубационного периода составляет от двух до шести недель, чащ две или четыре недели. Известно отсутствие зависимости между продолжительностью инкубации и тяжестью течения болезни. По наблюдениям Н.Н.Плотникова с соавт. (1967). выявляется отчетливая тенденция к обратной зависимости тяжести течения болезни от длительности инкубации.
Клинические варианты течения острого описторхоза разнообразны – от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными органными поражениями.
В литературе имеются противоречивые данные о классификации острой фазы описторхоза. Так, Ф.А.Фейгинова (1970) предлагает рассматривать три формы болезни: тифоподобную, гепатохолангитическую и гастроэнтероколитическую. Выделение указанных вариантов носит условный характер, поскольку не всегда возможно решить вопрос, по какому варианту протекает заболевание у больного. В то же время с методической и практической точек зрения предлагаемая схема, по убеждению автора, поможет врачу при проведении дифференциального диагноза. Однако М.А.Лимахина с соавт. (1974), отмечая, что клинику острого описторхоза нередко трудно отнести к одному из трех вариантов, выделяют дополнительно к ним еще три варианта: гриппоподобный, астеновегетативный и смешанный. Б.А.Павлов (1979) рекомендует еще включить бронхогенный вариант. По данным В.И.Мельникова с соавт. (1976), острая форма описторхоза должна классифицироваться в виде холецистохолангита, холангиогепатита, холангиогепатита в сочетании с панкреатитом. Е.С.Белозеров с соавт. (1981) выделяют четыре формы болезни: тифоподобную, желтушную, холецистоподобную и легочную.
В последние годы Н.Н.Озерецковская с соавт. (1985) предложили клинико-морфологическую классификацию описторхоза, основанную на особенностях клинического течения стадий болезни с учетом современных возможностей лабораторной, инструментальной и морфологической диагностики описторхоза. Особо важным для определения лечебной тактики в предлагаемой классификации является выделение резидуальных форм болезни.
Из литературы известно, что латентные и малосимптомные формы описторхозной инвазии встречаются редко и имеют незначительный удельный вес (Б.А.Павлов, 1979). По данным автора, из 298 больных острым описторхозом у 7,5% заболевание протекало в субклинической форме.
По мнению Е.С.Белозерова с соавт. (1981), стертая форма острого описторхоза ограничивается субфебрилитетом, подъемом уровня эозинофилов в крови до 10-15% при нормальном или несколько повышенном содержании лейкоцитов. У отдельных больных в ранней стадии описторхоза Н.Н.Озерецковская (1975), В.М.Борзунов с соавт. (1977) наблюдали эозинофилию до 20-40% на фоне умеренного лейкоцитоза, лихорадку продолжительностью 1-2 недели. Далее часто наступает вторичный латентный период. Острый описторхоз средней тяжести характеризуется высокой лихорадкой ремиттирующего типа в течение 2-2,5 недель с максимумом до 39-39,5°С, с высыпаниями на коже экссудативного характера, катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (В.И.Мельников с соавт., 1976). При тяжелом течении болезни в зависимости от степени органных поражений описывают вышеотмеченные варианты течения болезни.
Наиболее выраженной органной патологией острой фазы описторхоза является гепатит, протекающий с гепатоспленомегалией, желтухой, а при тяжелых формах -–с резкой общей интоксикацией, геморрагическими явлениями (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
Симптомы поражения гельминтами желудочно-кишечного тракта могут быть различными. По данным Р.В.Зиганьшина (1977), у 58,8% больных имел место описторхозный энтероколит, Б.В.Дунаева (1972), обнаружила при остром описторхозе явления гастродуоденита. Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта в острую фазу описторхоза связано с аллергической перестройкой организма, с реакциями его на антигенное воздействие описторхов (Д.Д.Яблоков, 1979).
Одним из показателей аллергической перестройки организма служит эозинофилия в периферической крови, которая имеет характер лейкемоидной реакции (Э.И.Максимова, 1967; Б.А.Павлов с соавт., 1963). Степень эозинфилии зависит от интенсивности инвазии (Н.Н.Плотников, 1953). Считается, что эозинофильный лейкоцитоз наблюдается у всех больных острым описторхозом (Е.С.Белозеров с соавт., 1981).
Эозинофилия, как правило, обнаруживается в начале заболевания (иногда в периоде продромальных явлений), держится продолжительное время, постепенно уменьшается, но может сохраняться и после выздоровления (Б.А. Павлов с соавт., 1963).
Г.А.Белов (1971) отмечает, что увеличение количества эозинофильных лейкоцитов происходит с 5-15 дня болезни, достигает максимальных величин к 16-30 дню и нормализуется при лечении описторхоза хлоксилом через 2-4 месяца.
По мнению ряда исследователей (А.Б.Кей, 1983; Н.Н.Плотников, 1953), эозинофилии принадлежит ведущая роль в поглощении и разрушении чужеродных белков, элиминации из организма продуктов их распада, в инактивации гистамина как медиатора аллергических реакций. Эозинофилы участвуют практически во всех иммунологических гуморальных реакциях. Эозинофильные лейкоциты препятствуют скоплению антигенных структур и уменьшают напряженность иммунитета (А.Б.Кей, 1983). Изучая функцию эозинофильных лейкоцитов в иммунных реакциях и паразитарных инвазиях, многие исследователи относят эти клеточные элементы к разряду клеток-эффекторов, выступающих как фактор протективного иммунитета при гельминтозах.
У некоторых больных на первый план вступают кожные аллергические проявления: крапивница, кожный зуд, эритематозно-папулезная сыпь, дерматит, отек Квинке, синдром Лайелла (В.И.Мельников, 1980).
Известно, что в патогенезе описторхоза ведущее место занимает аллергический компонент (А.В.Доронин с соавт., 1970).
Поражение органов дыхания в ранней фазе описторхоза с аллергическим компонентом в патогенезе отмечают Н.Н.Озерецковская с соавт. (1979). По их данным, у 1/3 больных в остром периоде описторхозной инвазии развивается катаральный и эозинофильный легочный синдром, иногда с астмоидным компонентом, одышкой, болями в груди. При обследовании определяется укорочение перкуторного звука и влажные мелкопузырчатые хрипы над очагами воспаления. Рентгенологическая картина отличается большим разнообразием и лабильностью. Наряду с перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией обнаруживаются округлые инфильтраты различной величины – от мелких до больших облаковидных теней с малой интенсивностью (Е.И.Шуцкая, 1983).
Наличие катарального или эозинофильного легочного синдромов создает трудности в диагностике и лечении, поскольку нередко выставляется ошибочный диагноз бактериальной пневмонии, острого респираторного заболевания или бронхита. Применение в этот период сульфаниламидов и антибиотиков приводит к затяжному течению болезни, усилению аллергического компонента и даже появлению новых симптомов (Н.Н.Плотников, 1953). Описаны анафилактические реакции на введение АКТГ с развитием шока при описторхозе (В.И.Мельников с соавт., 1976).
Среди клинических проявлений описторхоза в ранней стадии наименее освещенной является симптоматика, обусловленная поражением сердца. Некоторые исследователи (А.В.Доронин с соавт., 1970) указывают на возможность поражений миокарда при ранней фазе гельминтозов. Клинические и ЭКГ-признаки поражения миокарда в ранней фазе описторхоза позволили расценить эти изменения как проявления аллергического миокардита и предположить патогенетическую связь его с описторхозной инвазией. В эксперименте В.Н.Муканов с соавт. (1977) установили, что морфологические изменения в миокарде у подопытных животных при описторхозе имеют очаговый характер и определенную цикличность развития, связанную с иммунологической перестройкой и к конце второго месяца инвазии постепенно исчезают. В работах В.Н.Муканова с соавт. (1977), В.Н.Дроздова с соавт. (1969) также отмечено, что иногда тяжелые случаи острой фазы описторхоза сопровождаются миокардитом. Авторы описали случай тяжелой инфарктоподобной формы аллергического миокардита у больного острой фазой описторхоза.
При наблюдении 44 больных преимущественно в ранней фазе описторхоза (В.А.Дроздов с соавт., 1981) зарегистрирована тяжелая сердечная недостаточность у части больных описторхозом, обусловленная диффузным поражением миокарда.
В ряде случаев при остром описторхозе наблюдается умеренно выраженная неврологическая симптоматика и астеноневрологический синдром.
Определение органо- и органеллоспецифических ферментов имеет наибольшее диагностическое значение при описторхозе, поскольку позволяет с достоверностью установить не только наличие патологического процесса в организме, органе или системе, но и степень внутриклеточного повреждения. Однако паренхима печени существенно повреждается только в острой фазе болезни (И.М.Федорова с соавт., 1979).
Имеются указания литературы (Д.Д.Яблоков, 1979) о малой значимости исследований дуоденального содержимого и кала на яйца описторхисов в период острой фазы описторхоза, так как яйца описторхисов начинают выделяться не ранее 20-30 дня от начала заболевания или на 35-50-й день от предполагаемого заражения.
Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод о целесообразности проведения детальных системных исследований по актуальным проблемам клиники острого описторхоза с учетом региональных особенностей его течения.
Клинические проявления хронического описторхоза.
Клиника хронического описторхоза, как и острого, описана н современном этапе на основе обследования лиц, обратившихся в поликлиники и госпитализированных в стационары. Считается, что истинный удельный вес клинически выраженного хронического описторхоза до сих пор точно не установлен. Также мало известны стертые формы болезни (Е.С.Белозеров, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
В настоящее время убедительно доказано отличие клиники описторхоза у коренных жителей очагов и приезжих. У коренного населения заболевание, как правило, имеет первично-хроническое течение без выраженной острой фазы (А.М.Бронштейн, 1986). У значительной части больных хроническим описторхозом в течение многих лет могут отсутствовать клинические проявления болезни. Длительность первичного латентного периода не менее 15-20 лет, иногда и более (Е.С.Белозеров, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
Факторы, способствующие клинической реализации описторхозной инвазии, до сего времени изучены недостаточно. На сегодня установлено, что стрессовые ситуации, беременность и ее прерывание, инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, а также физические и психические перегрузки способствуют клинической реализации инвазии (Н.Н.Озерецковская,1975).
На формирование патологического процесса при описторхозе оказывает влияние еще и степень эндемичности очага. Так, в высокоэндемичном очаге органная патология нарастает прямолинейно с началом клинических проявлений в возрасте 10 лет и максимумом к 60 (Н.Н.Озерецковская, 1968). Отмечается, что кривая клинических симптомов в этих очагах идет, как правило, с двумя экстремальными точками с максимумом в возрасте 10 и минимумом около 20 лет.
На современном этапе в литературе сохраняются противоречивые сведения о классификации хронического описторхоза (Е.С.Белозеров с соавт., 1981; Д.Д.Яблоков, 1979), что обусловливает необходимость продолжения разработок в данном направлении.
Суммировав и обобщив клинические проявления у 356 больных хроническим описторхозом, Е.С.Белозеров с соавт. (1981) выделили 5 вариантов клинического течения заболевания: хронический холецистохолангиогепатит и гепатопанкреатит, хронический холецистохолангит, хронический гастрит, хронический холецистопанкреатит, субклиническая форма..
Клиника хронического описторхоза при всем своем разнообразии сводится к симптоматике со стороны гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы (Е.С.Белозеров, Е.П.Шувалова, 1981; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Следует отметить, что при оценке состояния гепатобилиарной системы в литературе приводятся в основном результаты клинического обследования больных, госпитализированных в стационар. В результате лица с субклиническим течением описторхоза остаются обычно вне поля зрения клинициста. Поэтому наиболее показательными являются данные обследования больных в условиях поликлиники.
Хронический описторхоз протекает в виде двух основных синдромов: холецистопатии по типу хронического рецидивирующего холецистита с атонией желчного пузыря и гастродуоденопатии с частыми обострениями вплоть до формирования эрозивно-язвенного гастродуоденита (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). Первый вариант чаще наблюдается у женщин, второй – у мужчин. Возможны также сочетания обоих вариантов и присоединение панкреатопатии различной степени выраженности.
Некоторые авторы поражение поджелудочной железы считают ведущей патологией за счет паразитирования описторхисов в протоках поджелудочной железы.
Для холепатичесого варианта характерно монотонное течение с постоянным чувством тяжести, давящими болями в области правого подреберья, иррадиирующими в правую ключицу или под лопатку справа, не связанными с погрешностями в диете (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985). В то же время механический фактор, интеркуррентные инфекции провоцируют обострения. Состояние больных ухудшается в период беременности, особенно при ее прерывании, кормления ребенка, что связано с атонией желчного пузыря, с нарушением его моторной и концентрационной способности.
В изучаемом Уральском регионе в 46% случаев хронический описторхоз сопровождался холециститами и ангиохолециститами, а в 29% - гепатоангиохолециститом. Большинство больных жаловались на тупые боли в правом подреберье, чувство тяжести и давления (Д.Н.Пономарев с соавт., 1970).
В литературе описаны случаи холецистопатии, особенно при интенсивной степени инвазии, по типу желчной колики, сопровождающейся умеренной лихорадкой, желтухой, лейкоцитозом, эозинофилией (Л.Г.Соколова, 1960). Из пузырной и печеночной порций дуоденального содержимого высевается патогенная флора. При рентгенологическом исследовании выявляются гиперкинетические расстройства, перихолецистит, иногда камнеобразование. Приступы продолжаются обычно в течение нескольких часов, повторяясь на протяжении одной или двух недель. Боли становятся более упорными при сочетании с панкреатитом. Нередко присоединяются явления энтероколита, а при неблагоприятных условиях могут развиться острый гнойный холецистит, холецистохолангит и холангиогепатит, протекающие с высокой лихорадкой, гиперлейкоцитозом, желтухой, нарушением функционального состояния печени. Изменения поджелудочной железы проявляются картиной хронического панкреатита с секреторной и инкреторной недостаточностью.
Второй основной вариант течения хронического описторхоза – гастродуоденопатический – характеризуется хроническим гастродуоденитом. Известно довольно частое вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта при хронической инвазии. Это сопровождается нарушением желудочной секреции различной степени, развитием хронического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивно-язвенный гастродуоденит отличается от истинной язвенной болезни угнетением кислотообразующей функции желудка отсутствием четкой сезонности обострений, суточного ритма болей. Рентгенологически и при фиброскопии выявляют относительно малые размеры ниши на фоне грубых воспалительных изменений в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке.
Излечение от описторхоза в поздние сроки после заражения не ведет к ликвидации хронического гастродуоденита и далеко не всегда предупреждает рецидивы язвообразования.
При обследовании 109 больных хроническим описторхозом В.И.Мельников (1974) установил у 37,7% нормальную секреторную функцию, у 33,6% выявил высокие показатели всех компонентов секреции и у 23,7% - различную степень секреторной недостаточности. Наряду с нарушением кислото- и пепсинообразующей функции, автор зарегистрировал изменение и белкововыделительной способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
При хроническом описторхозе нередко происходит снижение функции надпочечников, которая существенно усугубляется по мере длительности заболевания (В.И.Мельников, 1974).
Из литературы известны случаи расстройства нервно-психической сферы при хроническом описторхозе. И.М.Федорова с соавт.(1979) указывают на частое развитие неврастенического и астенического синдромов при инвазии, он и установили у 22,5% больных функциональные расстройства нервной системы, выражающиеся в симптомах неврастении, психоастении и резко истерических реакциях. Однако авторы не применяли в своих исследованиях специальных психологических методик, что, естественно, привело к искажению и снижению показателей поражения нервной системы, поскольку больные скрывают от врачей симптомы нарушения нервно-психической деятельности и распознавание их представляет значительные трудности даже для психиатра. В последние годы для диагностики изменений психики у больных приобретают большую ценность различные психологические тесты.
Поэтому Г.И.Алтухова (1959) для изучения состояния нервно-психической сферы у больных хроническим описторхозом использовала специальную методику многофазного личностного теста. Она обнаружила у больных хроническим описторхозом такие часто встречающиеся синдромы, как ипохондрический, депрессивный, психопатический и психоастенический. Наличие нервно-психических нарушений при хронической описторхозной инвазии требует обязательного включения в комплексное лечение седативных препаратов и малых транквилизаторов (С.И.Сергеев с соавт., 1981).
С первых описаний клинической картины заболевания обращалось внимание на изменение качественного состава лейкоцитарной формулы периферической крови. Высокая эозинофилия выявляется у 85% больных. В крови нередко обнаруживается гипо- и нормохромная анемия. Н.Н.Озерецковская (1968) указывает на зависимость степени эозинофилии от интенсивности инвазии.
Среди осложнений хронического описторхоза изучение возможного развития злокачественных новообразований представляет особую значимость. Осложненными формами описторхоза у коренных жителей очагов являются первичная холангиокарцинома, карциноматоз желудка и поджелудочной железы (Бычков В.Г., 1977).
Этиологическая и патогенетическая связь холангиокарциномы с инвазией описторхисами не вызывает сомнения, поскольку гиперэндемические очаги описторхоза по частоте холангиокарцином связаны с описторхозной инвазией.
Менее четкой является связь описторхоза с гепатоцеллюлярным раком, при котором несомненна этиологическая роль вируса и алкоголизма (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1985).
Развитие холангиокарциномы связывают с длительностью и интенсивностью инвазии, а не с активностью болезненного процесса. По мнению ряда авторов, гепатомегалия и желтуха, развившиеся на 60-м году жизни при холангиокарциноме, могут быть первыми клиническими симптомами при описторхозе. Признаками развития холангиокарциномы на фоне обычного течения описторхоза являются гепатомегалия со стойкой механической желтухой без существенных нарушений функционального состояния печени, прогрессирующей общей интоксикацией, снижением массы тела, нарастанием лейкоцитоза, СОЭ, уровня фибриногенемии, гаммаглобулинемии.
Известно, что паразитирование описторхисов сопровождается выраженными изменениями в печеночной ткани, которые вызывают деструкцию и пролиферацию клеток. Повышение фосфолипазной активности и накопление лизолецитина способствуют развитию асептического воспаления, что создает фон для опухолевого роста (В.Г.Бычков, 1977). Доказательством высокого риска возникновения опухолевого роста при описторхозной инвазии является возрастание митотической активности эпителия протоков и большой процент патологических форм митозов. Изучая показатели клеточного иммунитета, Е.С.Белозеров с соавт. (1978) выявили, что инвазия оказывает угнетающее влияние на Т-иммунную систему и также создает благоприятный фон для развития первичного рака печени.
Важное диагностическое значение для хронической фазы описторхоза, наряду с клиникой, имеют также исследования по активности органо- и органеллоспецифических ферментов и определению яиц описторхисов в дуоденальном содержимом и кале больных (А.М.Бронштейн с соавт., 1983).
Таким образом, анализ современной литературы свидетельствует о безотлагательной необходимости дальнейшего детального изучения особенностей клиники хронического описторхоза у различных групп населения в природных и эндемичных очагах.
Особенности клинического проявления описторхоза
Ранее мы указывали, что клиническая картина описторхоза полиморфна, отличается большим разнообразием и не укладывается в какой-либо один синдром. Из всего многообразия клинических проявлений описторхоза наиболее четко выделяются острая и хроническая фазы болезни. Хронический описторхоз регистрируется в основном у коренных жителей очагов, а острый характерен для приезжих в очаговую местность (В.М.Борзунов, 1989).
Выраженность клинической симптоматики как острой, так и хронической стадии описторхоза, зависит от многих факторов, среди которых важнейшими являются интенсивность инвазии, возраст и индивидуальная реактивность инвазированного, социальные факторы, определяющие условия труда и быта, сопутствующие и интеркуррентные болезни.
Принципиальное значение имеет уровень эндемичности очага, который определяет для местных жителей наличие суперинвазий и тенденцию к компенсированному течению, а для приезжих в очаг быстроту заражения и клинические проявления.
Выявление особенностей клинической картины и течения описторхоза в конкретных условиях Уральского промышленного региона со средней степенью эндемичности было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных описторхозом (В.М.Борзунов, 1989).
Клиническая характеристика больных острым описторхозом. Особенности клинического течения острого описторхоза в различные периоды этой фазы болезни изучались у приезжих в Уральскую зону лиц из других районов страны – неэндемичных по описторхозу. Следует отметить, что среди местных жителей не наблюдалось острой фазы заболевания.
Под наблюдением находилось 156 больных острым описторхозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение острой фазы инвазии. Все обследованные лица связывали заболевание с употреблением в пищу рыбы. Чаще всего указывали на употребление в пищу недостаточно термически обработанных видов карповых рыб: карася (59,6%), пескаря (49,6%), чебака (23,7%) и язя (11,3%). Наибольшее число больных (86%) указывали на поступление рыбы из эндемичных водоемов Гаринского (46,2%), Ивдельского (26,3%), Тавдинского (18,0%), Алапаевского (16,9%) районов Уральского региона, и лишь 6,4% больных употребляли рыбу из эндемичных районов Тюменской обл. Во всех случаях диагноз острого описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхий в дуоденальном содержимом (57%) или фекалиях (43%).
Среди наблюдаемых больных чаще были рабочие (51,3%), служащие (41,7%), студенты (3,2%), учащиеся (1,9%) и пенсионеры (1,9%), доминировал возрастной состав от 20 до 40 лет. Следует отметить, что число женщин, заболевших описторхозом, более трех раз превышало количество больных мужчин (табл. 1).
Таблица 1.
Возрастной и половой состав больных
острым описторхозом
|
Возраст |
Мужчины |
Женщины |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 |
9 11 9 5 2 |
5,8 7,0 5,8 3,2 1,3 |
22 31 43 20 4 |
14,1 19,9 27,6 12,8 2,5 |
|
Всего |
36 |
23,1 |
120 |
76,9 |
При анализе анамнестических данных 156 больных острым описторхозом выяснилось, что они инвазировались в разные сроки проживания в очаге (табл. 2).
Таблица 2.
Продолжительность проживания в очаге
больных острым описторхозом
|
Срок, лет |
Абс. |
% |
|
До1 2 3 |
95 58 3 |
60,9 37,8 1,3 |
|
Всего |
156 |
100 |
В результате проведенных исследований установлен ряд закономерностей в клинике острого описторхоза. Выявлены четыре периода в течении заболевания – латентный период инвазии, период развернутой клинической картины заболевания (разгар болезни), период восстановления нарушенных функций, период отдаленных последствий и исходов, а также три клинические формы заболевания – легкая, среднетяжелая и тяжелая. В зависимости от выраженности клинических симптомов мы разделяем классификацию клинических форм описторхоза и дополняем ее наличием смешанного варианта, причем доминирует гепатохолангитический вариант (табл. 3).
Таблица 3.
Варианты течения острого описторхоза
|
Вариант течения |
абс. |
% |
Степень тяжести, % |
||
|
легкая |
средне- тяжелая |
тяжелая |
|||
|
Гепатохолангитический Тифоподобный Смешанный Гастроэнтероколитический Бронхолегочной Холангитический |
41 34 27 21 18 15 |
26,3 21,6 17,3 13,5 11,5 9,6 |
43,9 26,5 38,2 44,3 28,2 40,0 |
56,1 47,0 61,8 55,7 71,8 59,6 |
0,0 26,5 0,0 0,0 0,0 0,0 |
|
Всего |
156 |
100 |
Выявлялась средняя степень интенсивности инвазии во всех возрастных группах населения, несколько более высокая в группе от 31 до 40 лет (табл. 4).
Таблица 4.
Распределение больных острым описторхозом
в зависимости от возраста и интенсивности инвазии
|
Возраст |
Количество обследованных |
Интенсивность инвазии, я/г |
Статистическая достоверность |
|
|
чел. |
% |
|||
|
До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 |
31 42 52 25 6 |
20,0 27,0 33,0 16,0 4,0 |
1359 ± 110 1486 ± 101 1541 ± 120 1453 ± 102 1358 ± 103 |
р < 0,01 р < 0,02 р < 0,02 р < 0,02 |
|
Всего |
156 |
100,0 |
Большинство больных острым описторхозом поступали на стационарное лечение с подозрением на тифо-паратифозное заболевание (43,0%), вирусный гепатит (16,7%), дизентерию (14,7%), лихорадку неясного генеза (11,5%), реже острое респираторное заболевание (6,4%), менингиты (6,4%), сыпной тиф (1,28%). На 10-й день от начала заболевания поступило в стационар 41,6% больных, на 15-е сутки госпитализировано 44,2%, а на 20-е – 14,2% больных от общего числа наблюдаемых.
Инкубационный период у изучаемых нами больных острым описторхозом колебался от 10 до 27 дней в среднем от момента употребления в пищу необезвреженной рыбы. Самый короткий инкубационный период наблюдался при тифоподобном варианте острого описторхоза (10 дней), самый длительный при гастроэнтероколитическом (27 дней), при смешанном, бронхолегочном, гепатохолангитическом и холангитическом вариантах – 25, 22, 20 и 19 дней соответственно.
Тяжесть течения болезни находится в зависимости от инкубационного периода: чем короче, тем тяжелее протекало заболевание. Определение сроков инкубационного периода необходимо учитывать при планировании комплекса лечебных мероприятий.
Период развернутой клинической картины острого описторхоза колебался от 17 до 42 суток в среднем, болезнь начиналась остро у 52,6%. Клиника острого описторхоза характеризовалась длительным повышением температуры тела у 100% больных (табл. 5). У 45% больных температура поднималась до 38,1-39,0°С, у 25% - до 39,1-40,0°С и в 24% - до 37,5-38,0°С.
Таблица 5.
Продолжительность лихорадки больных острым описторхозом
|
Продолжительность, дни |
Абс. |
% |
|
До 7 7-10 11-15 16-20 21-25 |
36 44 41 30 5 |
23,1 28,2 26,3 19,2 3,2 |
|
Всего |
156 |
100 |
Повышение температуры тела, как правило, сопровождалось головными болями, чаще постоянного (36,5%), реже периодического или кратковременного характера (29,5% и 16,0% соответственно) с различной локализацией (табл. 6).
Таблица 6.
Локализация головной боли у больных острым описторхозом
|
Локализация |
Абс. |
% |
|
Лобная Теменная Височная Затылочная Диффузная |
36 10 24 25 33 |
23,08 6,41 15,38 16,03 21,15 |
Таблица 7.
Клинические проявления острого описторхоза
|
Клинические проявления |
Вариант течения, частота, % |
||||||
|
гепатохолангитический |
тифоподобный |
бронхолегочной |
гастроэнтероколитический |
холангитический |
смешанный |
||
|
Начало болезни: - острое - постепенное Лихорадка:
Головная боль Локализация болей:
Желтуха Увеличение печени:
Увеличение селезенки |
11,0 89,0 76,0 24,0 45,0 78,0 22,0 - 100 28,1 34,4 21,9 15,6 28,1 |
92,0 8,0 11,0 89,0 91,2 35,0 - - - 37,8 30,6 31,6 - 57,2 |
39,0 61,0 20,2 79,8 57,2 28,0 6,5 - 21,8 12,7 7,7 - |
42,0 58,0 78,0 22,0 44,3 48,2 - 11,8 25,2 27,4 11,8 19,0 |
86,7 13,3 79,8 20,2 39,0 71,8 23,2 - 100 15,5 30,1 22,0 |
61,4 38,6 48,3 51,7 43,8 34,7 17,3 28,0 35,2 30,8 31,2 38,0 23,5 |
У 44,9% больных отмечалась умеренно выраженная головная боль, у 30,1% - выраженная, а у 7,0% - интенсивная с наличием рвоты. Все больные (100%) указывали на общую слабость различной степени выраженности. У большинства (59%) отмечались ознобы ночью (51,1%) или в течение дня (48,9%), а также различные аллергические проявления общего и местного характера в виде крапивницы (32%), кожного зуда (29%), конъюнктивита (19%), 13% больных жаловались на боли в области печени, отмечена желтушность кожных покровов, а также боли в области сердца, одышка.
При объективном обследовании больных отмечена болезненность в правом подреберье, увеличение размеров печени и селезенки (табл. 7). Со стороны сердечно-сосудистой системы у 25% больных определялась тахикардия, у 11% - экстрасистолическая аритмия. У 6% заболевших выявлялись вегетативные нарушения. В крови установлены высокая эозинофилия и лейкоцитоз (табл. 8).
Таблица 8.
Характеристика некоторых показателей
периферической крови больных острым описторхозом
в зависимости от интенсивности инвазии
|
Вариант |
Лейкоциты (10 /л) |
Эозинофилы, % |
Интенсивность инвазии |
|
Гепатохолангитический |
15,5 ±1,2 13,9 ± 1,1 |
65,1 ± 2,8 63,5 ± 2,4 |
1541 ±125 1449 ± 122 |
|
Холангитический |
24,3 ± 1,4 20,9 ±1,3 |
59,1 ± 4,0 55,0 ± 5,1 |
1537 ± 122 1414 ± 118 |
|
Тифоподобный |
20,4 ± 1,5 18,5 ± 1,2 |
79,4 ± 3,5 78,0 ±3,6 |
1529 ± 121 1458 ± 121 |
|
Гастроэнтероколитический |
14,2 ± 0,9 12,4 ± 0,7 |
48,4 ±5,0 50,0 ± 5,1 |
1324 ± 150 1227 ± 122 |
|
Бронхолегочной |
14,9 ± 1,1 12,4 ± 0,7 |
49,9 ± 4,4 47,7 ± 4,3 |
1334 ± 113 1276 ± 140 |
|
Смешанный |
15,9 ± 1,4 13,7 ± 1,2 |
41,4 ± 4,3 39,7 ± 4,1 |
1420 ± 140 1288 ± 124 |
Числитель – женщины, знаменатель – мужчины.
Проведенные исследования подтверждают данные литературы о зависимости клинических проявлений острой фазы от интенсивности инвазии и индивидуальной реактивности инвазированного. Наблюдался четкий параллелизм уровня эозинофилии и интенсивности описторхозной инвазии. Так, при интенсивности инвазии до 1541 я/г эозинофилия увеличивалась и достигала 40,6-78,0%.
Выявлялась также достоверная зависимость вариантов течения острого периода заболевания от интенсивности инвазии и пола. Достоверно выше регистрировалась интенсивность инвазии у женщин во всех группах, наиболее высокая – при тифоподобном варианте, наименьшая – при гастроэнтероколитическом варианте (табл. 9).
Таблица 9.
Интенсивность описторхозной инвазии у больных
острым описторхозом в зависимости от пола и вариантов течения
|
Вариант течения |
Интенсивность инвазии, я/г |
Статистическая достоверность |
|
|
мужчины |
женщины |
||
|
Гепатохолангитический Холангитический Тифоподобный Гастроэнтероколитический Бронхолегочной Смешанный |
1449 ± 122 1414 ± 118 1458 ± 121 1227 ± 122 1276 ± 140 1288 ± 124 |
1529 ± 121 1537 ± 122 1541 ± 125 1324 ± 150 1334 ± 113 1420 ± 140 |
р < 0,02 р < 0,02 р < 0,02 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 |
Лабораторное обследование выявило нарушение функционального состояния печени у всех больных острым описторхозом. Уровень билирубина в крови превышал норму у больных независимо от варианта острого описторхоза ( табл. 10). Так, показатель неконъюгированного билирубина в крови колебался от 18,9 до 26,0 мкмоль/л, конъюгированный билирубин в крови – от 5 до 58,5 мкмоль/л. Нашими исследованиями установлены сдвиги в коллоидных реакциях. Так, отмечалось существенное повышение тимоловой пробы у всех изученных больных. Результаты определения сулемовой пробы находились в пределах физиологических колебаний (1,7 ± 0,02), но у 26,9% больных сулемовый титр ниже 1,6 мл.
Независимо от варианта течения острого описторхоза нами зарегистрировано повышение активности ферментов трансаминирования как аспартатаминотрансферазы, так и аланинаминотрансферазы ( табл. 10). Следует отметить, что активность аминотраснсфераз повышалась на первой неделе, самая высокая наблюдалась со второй недели болезни. Нормализация активности этих ферментов происходила после комплексного лечения, как правило, на пятой неделе от начала болезни.
Таблица 10.
Характеристика некоторых биохимических показателей
сыворотки крови больных острым описторхозом
|
Клинические проявления |
Варианты течения, частота % |
|||||
|
гепатохолангитический |
тифоподобный |
бронхолегочной |
гастроэнтероколитический |
холангитический |
смешанный |
|
|
Увеличение билирубина мкмоль/л: прямого непрямого |
58,5±2,1 18,9±1,1 |
- - |
- - |
6,4±0,3 21,9±0,2 |
44,6±1,2 26,0±0,3 |
22,9±0,5 19,3±0,4 |
|
Тимоловая пр., ед. |
26,9±0,7 |
17,3±0,5 |
12,8±0,7 |
9,7±0,02 |
28,8±0,8 |
30,8±0,2 |
|
Сулемовая пр., мл. |
1,7±0,02 |
1,7±0,03 |
1,8±0,05 |
1,8±0,04 |
1,6±0,02 |
1,6±0,04 |
|
Аспартат- амино-трансфераза, нкат/л |
40,5±1,3 |
39,0±1,4 |
46,7±1,0 |
47,4±0,7 |
30,5±0,8 |
52,6±1,3 |
|
Аланинаминотрансфераза, нкат/л |
51,0±1,7 |
42,5±0,9 |
58,9±0,7 |
60,4±0,6 |
45,8±0,8 |
56,7±0,8 |
Исследованиями на высоте болезни установлено отчетливое повышение гаптоглобина у 60 больных острым описторхозом (1,71±0,21 г/л), и только после специфического лечения хлоксилом отмечается некоторая тенденция к снижению гаптоглобина (1,51±0,06), однако этот показатель далек от полной нормализации (1,2±0,19 г/л в норме).
Наиболее тяжелое и длительное течение острого описторхоза отмечено нами при тифоподобном варианте. У больных доминировали общие токсико-аллергические симптомы, характеризующиеся острым началом заболевания, стойкой лихорадкой в пределах 39,0-40,2° продолжительностью 27,1±0,7 суток, упорными головными болями, ознобами, гепатолиенальным синдромом и желудочно-кишечными расстройствами, а также признаками общей интоксикации организма, возбуждением, бессонницей ночью, бредом, сонливостью в дневное время.
Уровень эозинофилов в крови достигал 78% на фоне лейкоцитоза (до 19,5 * 10 /л) У большинства больных тифоподобный вариант сопровождался гепатомегалией (82%), спленомегалией (71%). При выраженной органной патологии, формировавшейся при среднетяжелой и тяжелой формах болезни, острый период продолжался от одного до двух месяцев.
В качестве примера тифоподобного варианта острого описторхоза приводится выписка из истории болезни.
Б-й Я., 37 лет, ист.бол. № 1786, находился в клинике с 30.07 по 17.08.1990 г.
Больным себя считает с 25.07, когда повысилась температура до 38°С, появилась общая слабость, головная боль. В последующие дни усилилась общая слабость, повысилась температура до 39-39,8°С и головная боль постоянного характера, выраженный озноб. Из эпиданамнеза известно, что 11.07.1990 употреблял в пищу вяленого чебака, приготовленного в домашних условиях.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Лицо одутловатое. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает своим нижним краем из-под реберной дуги до 2,0 см., средней плотности. Пальпируется нижний полюс селезенки. На коже внутренних поверхностей предплечий и груди элементы сыпи "типа крапивницы". Анализ крови 1.08.1990: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 13,5 * 10 /л, э-40%, п-17%, с-20%, л-14%, м-9%, СОЭ 35 мм/ч. 10.08 лейкоциты 27,2 * 10 /л, э-67%, п-15%.
В клинике проводилось лечение антигистаминными препаратами и хлоксилом по 5-дневной схеме. В последующем в дуоденальном содержимом обнаружены яйца описторхисов.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, тифоподобный вариант, среднетяжелое течение.
При гепатохолангитическом варианте острой фазы описторхоза превалируют жалобы, обусловленные поражением гепатобилиарной системы. Для этого варианта типично постепенное начало заболевания. Отмечается наличие слабовыраженной лихорадки в пределах 37,5-38,0°С продолжительностью от 7 до 10 дней с ознобами. Больные жалуются на боли в области правого, реже – левого подреберья, ноющего, приступообразного характера и снижение аппетита. У 100% больных отмечена желтуха различной степени выраженности от субиктеричного окрашивания склер до умеренной желтушности кожных покровов. При поступлении в стационар у 78% больных пальпаторно и перкуторно определялась увеличенная в размерах печень до 3 сантиметров. Содержание в крови неконъюгированного билирубина повышалось до 18,9 мкмоль/л, конъюгированного – до 58,5 мкмоль/л. Гепатит аллергической природы в острой фазе описторхоза сопровождался выраженным холестазом. 56,1% больных при гепатохолангитическом варианте течения описторхоза поступали в стационар в среднетяжелом состоянии с подозрением на вирусный гепатит.
Примером может служить следующая выписка из истории болезни.
Б-й К., 27 лет , № ист.бол. 2166, находился в клинике с 18.07 по 14.08.1992 г.
Заболел 1.07 остро, появилась общая слабость, повысилась температура до 37,8°С, появились боли ноющего характера в правом подреберье, моча "цвета чая" и желтушное окрашивание кожи. Направлялся в инфекционное отделение с диагнозом: вирусный гепатит? В инфекционном отделении диагноз вирусного гепатита был снят.
Эпиданамнез: 29.06 – 30.06 употреблял в пищу вяленую рыбу, приготовленную в домашних условиях.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Жалуется на общую слабость, сниженный аппетит, измененный цвет мочи и желтушное окрашивание кожи и склер. Желтуха средней интенсивности. Язык обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает своим краем из-под реберной дуги до 3,5 см, средней плотности, чувствительная при пальпации. Анализ крови 21.07: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 11,5 * 10 /л, э-53%, п-1%, с-29%, л-12%, м-5%, СОЭ 25 мм/час. Билирубин крови 22.07: общий – 59,8 мкмоль/л, прямой – 44,6 мкмоль/л, тимоловая проба 20 ед., сулемовый тест – 1,6 мл. Из дуоденального содержимого выделены яйца описторхисов.
В клинике проводилось лечение антигистаминными, спазмолитическими препаратами, хлоксилом.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, среднетяжелое течение.
У 11,5% больных острым описторхозом поражения в легких являлись клинически ведущими, что позволило выделить и бронхолегочный вариант течения инвазии. Заболевание в случае бронхолегочного варианта начинается у 58% постепенно с катаральных явлений: сухого (62,4%) и влажного (37,6%) кашля с мокротой, астмоидного синдрома (11,2%). Для бронхолегочного варианта, кроме перечисленных выше признаков, у 15% больных выражено жесткое дыхание, характерны сухие (65,2%) и влажные (34,8%) хрипы в обоих легких. Рентгенологически у больных на 8-12-й день заболевания обнаруживаются инфильтраты в прикорневых зонах с нечеткими (89,8%) и четкими (10,2%) контурами и малой интенсивностью теней, исчезающих через 10-12 суток после начала заболевания. У лиц, имевших в анамнезе хронический бронхит и интенсивность инвазии до 1720 я/г, наблюдались рецидивы инфильтратов с высокой эозинофилией, лихорадкой, умеренно выраженной головной болью, присоединялся астмоидный синдром. У больных с хроническим астмоидным бронхитом наблюдались приступы бронхиальной астмы.
В качестве примера приведем следующее наблюдение.
Больной П., 37 лет, ист.бол. № 3510, находился в клинике с 10.11 по 2.12.1998 г.
Больным считает себя с 26.10, когда появилась общая слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,8°С. В последующие дни: общая слабость, температура до 39,0-39,8°С, сухой кашель, озноб, головная боль. Амбулаторно лечился ацетилсалициловой кислотой, тетрациклином без эффекта. Направлялся в терапевтическое отделение с диагнозом: правосторонняя долевая пневмония, подтвержденная рентгенологически. Проводилось лечение инъекциями пенициллина, сульфадимезином, но без эффекта: выражена общая слабость, температура в пределах 39,0-39,9°С, появилась желтуха и измененная окраска мочи. Анализ крови: лейкоциты 11,6 * 10 /л, э-44%, п-6%, с-24%, м-12%, л-14%, СОЭ 25 мм/час.
Эпиданамнез: с 5.10 по 7.10 находился в командировке в пос. Гари, где употреблял малосоленую рыбу.
При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на сухой кашель, повышенную потливость, измененный цвет мочи. Склеры и верхнее небо иктеричны. В легких справа укорочение ясного перкуторного звука, сухие, влажные хрипы. Печень по краю реберной дуги.
В клинике проведено лечение преднизолоном по схеме, пенициллином, хлоксилом.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, бронхолегочный вариант, тяжелое течение. После лечения при рентгенологическом исследовании легких патологии не выявлено. Диагноз подтвержден выделением яиц описторхисов из дуоденального содержимого.
Гастроэнтероколитический вариант острой фазы описторхоза характеризуется более частым (58%) постепенным началом. Температура повышается до 37,5-38°С. Лихорадочный период непродолжителен (до 13 дней). Затем температура снижается до нормальной или устанавливается на субфебрильных цифрах. Больные жалуются на снижение аппетита (76,7%), боли в подвздошной области, урчание, вздутие живота, жидкий стул от двух до четырех раз в сутки, тошноту и рвоту. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого (64,7%) и тонкого (35,3%) кишечника. Степень выраженности колитического синдрома коррелировала со степенью интенсивности инвазии больных. При максимальной интенсивности инвазии в пределах 1620-1720 я/г частота жидкого стула достигала четырех раз в сутки, при 800-1100 я/г интенсивности инвазии доминировал кашицеобразный стул. У 39,2% больных зарегистрирована умеренная гепатомгалия, у 25,2% - легкая желтуха с гипербилирубинемией до 27,9 мкмоль/л.
Холангитический вариант острого описторхоза зарегистрирован нами у 9,6% больных. При этом варианте, в отличие от гепатохолангитического, нарушения функции выражены менее, преобладают изменения со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей. Заболевание начинается в основном остро, лихорадка в пределах 37,5-38°С держится до 10 дней. Для клинической картины холангитического варианта острого описторхоза характерны интенсивные боли в области правого подреберья, эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, желтухой, гипербилирубинемия. Продолжительность желтушного периода составила в среднем 8 дней.
Для иллюстрации изложенного приведена следующая выписка из истории болезни.
Б-й К., 33 лет, ист.бол. № 672, находился в клинике с 9.03 по 27.03.1991 г.
Больным себя считает с 4.03, когда появились боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область слева, тошнота и рвота, температура 37,8°С. С 5.03 на фоне выраженных болей приступообразного характера в правом подреберье, тошноты, рвоты моча приобрела окраску "цвета чая", а с 6.03 осветленный стул и желтушное окрашивание склер и кожных покровов. Доставлялся в хирергическое отделение с подозрением на механическую желтуху, где данный диагноз был снят и рекомендовано обратиться к врачу инфекционисту. Из эпиданамнеза ясно, что 15-16.02 употреблял вяленую рыбу домашнего приготовления.
При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли ноющего характера в правом подреберье, плохой аппетит, общую слабость. Склеры и верхнее небо иктеричны. Печень увеличена, болезненна при пальпации, плотноватой консистенции. Размеры печени по Курлову: 16 * 13 * 11 см. Пальпируется край селезенки. Анализ крови 10.03: гемоглобин 146 г/л, лейкоциты * 10 /л, п-6%, э-22%, с-54%, л-12%, м-6%, СОЭ 19 мм/час. Биохимический анализ крови 5.03: тимоловая проба 25 ед., сулемовый тест 1,56 мл, трансаминазы 80/105 нкат/л, общий билирубин 31,63 мкмоль/л, прямая фракция 18,29 мкмоль/л. Из фекалий выделены яйца описторхий.
В клинике проводилось лечение антигистаминными, спазмолитическими препаратами, хлоксилом.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, холангитический вариант, среднетяжелое течение.
При смешанном варианте течения острого описторхоза (в 61% имело место сочетание гепатохолангитического варианта, бронхолегочного с гастроэнтероколитическим) болезнь начиналась у 53% больных остро с лихорадки в пределах 38,1-39°С, (51,7%) и 37,5-38,0°С (48,3%) продолжительностью до двух недель и более, появлением головной боли чаще диффузного (28,3%), реже локализованного (15,5%) характера. Типичны боли тупого характера как в правом, так и в левом подреберье, умеренная желтуха, повышенное количество билирубина в крови. У 62% больных определялось увеличение размеров печени. Помимо перечисленных признаков при смешанном варианте у больных имели место катаральные симптомы: сухой и влажный кашель, у 29% притупление перкуторного звука. При объективном обследовании у 27 больных определялось жестковатое дыхание с сухими и влажными хрипами, метеоризм, кашицеобразный стул (82%).
У 62% больных независимо от варианта течения через 20-25 суток от начала заболевания нормализовалась температура тела, исчезали симптомы интоксикации, функции печени восстанавливались на 30-35-е сутки. 91% больных стали трудоспособными через 2-2,5 месяца.
После двух или трех месяцев от начала заболевания у больных с тяжелым течением болезни при тифоподобном варианте сохранялись жалобы астенического характера и диспептические расстройства. У 2% больных отмечался ангиохолецистит.
Исход заболевания и последствия острого описторхоза находились в прямой зависимости от тяжести органных поражений, индивидуальных адаптационных возможностей организма и комплекса терапевтических мероприятий. У 91% больных наблюдалось практически полное выздоровление, неполное выздоровление – у 9% от числа обследуемых.
У больных (9%), освободившихся от инвазии в отдаленном периоде, через 4-6 мес. диагностировались явления хр. холецистита, ангиохолецистита, холецистопанкреатита, астеновегетативного синдрома, аллергические заболевания в виде дерматита, крапивницы, бронхита с астмоидным компоннтом. Самые тяжелые отдаленные последствия зафиксированы при гепатохолангитическом и тифоподобном варианте.
Поскольку прогнозируемое число больных острым описторхозом в Уральском регионе увеличивается в 2,5 раза в связи с предполагаемым притоком населения, разработка и внедрение более совершенных систем по выявлению и эффективному лечению является важной медико-биологической и социальной задачей.
Хронический описторхоз
Под наблюдением находилось 342 больных хроническим описторхозом, обследованных в условиях стационара. Изучение особенностей клинического течения хронического описторхоза проводилось нами теми же методами, что и при обследовании больных острым описторхозом.
Среди 342 больных 90,4% были жителями Гаринского, Ивдельского, Алапаевского, Тавдинского и Серовского районов. Наиболее высокий удельный вес больных в г. Тавде и Гаринском районе (40,3-41,1% женщин и 35,7-38,9% мужчин) связан с наибольшим количеством добываемой рыбы, ее пораженностью (табл. 11) в силу экологических условий (нарастание антропогенного загрязнения водоема вниз по течению реки) и бытовыми навыками (употребление рыбы без достаточной степени обезвреживания).
Таблица 11.
Поражение населения в зависимости от видов
употребляемой рыбы, методов ее обработки в изучаемых регионах
|
Показатель |
Больные хроническим описторхозом |
|
|
абс. |
% |
|
|
Вид рыбы: елец карась пескарь чебак язь |
88 168 92 138 123 |
14,3 27,4 15,0 22,5 20,8 |
|
Метод термической обработки: варка выпечка (пироги) вяление соление строганина |
101 134 169 201 39 |
15,7 20,8 26,2 31,2 6,7 |
|
Район отлова рыбы: Алапаевск Ивдель Тавда Серов Гари |
58 81 67 30 106 |
17,0 23,7 19,6 8,8 30,9 |
Диагноз хронического описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхисов в фекалиях больных (47%) или только в дуоденальном содержимом (53%).
У местных жителей очагов описторхоза признаки заболевания появлялись в течение нескольких лет, что затрудняло установление истинных сроков начала заболевания. До пяти лет клинические признаки появились в 4%. Группа больных с длительностью заболевания менее года составляет 5%. Наибольшее число больных зарегистрировано после 10-11-летнего проживания в очагах, несколько меньше в сроки от 12 до 5 лет. И только у 2% инвазированных симптомы инвазии выявлены после 16-20-летнего проживания в очаге.
Некоторые больные с продолжительностью течения болезни менее 1 года указывали последнее употребление в пищу сырой рыбы за 3-4 года до поступления в клинику. Отмечаются тенденции более высокой степени инвазивности у лиц женского пола по сравнению с мужчинами. Максимальная пораженность описторхозом зарегистрирована нами и у женщин, и у мужчин в возрасте 40-49 лет (табл. 12).
Таблица 12.
Возрастной и половой состав 342 больных
хроническим описторхозом
|
Возраст |
Женщины |
Мужчины |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 |
18 20 47 58 52 10 |
5,3 5,8 13,8 16,9 15,3 2,9 |
7 15 28 42 39 6 |
2,0 4,2 8,4 12,2 11,4 1,8 |
|
Итого |
205 |
60 |
137 |
40 |
По социальному статусу наиболее поражены хроническим описторхозом рабочие, служащие, затем студенты и учащиеся (табл. 13).
Таблица 13.
Распределение больных хроническим описторхозом
в зависимости от социального статуса
|
Социальное положение |
Абс. |
% |
|
Рабочие Служащие Студенты Учащиеся Пенсионерки Домохозяйки |
127 97 49 41 18 10 |
37,4 28,4 14,3 12,0 5,0 2,9 |
|
Итого |
342 |
100 |
У 12% больных отмечалось субклиническое течение хронического описторхоза, при котором симптоматика выявлена только при тщательном обследовании инвазированных в стационаре и поликлинике.
Приводим краткую историю болезни.
Б-й Б., 16 лет, ист.бол. № 3629, госпитализирован в клинику 12.11.1990 г. с учетом эпидемиологического анамнеза и выделения яиц описторхисов из фекалий при профилактическом амбулаторном обследовании, где и находился до 11.12.1990 г. При поступлении и нахождении в стационаре жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. Из эпиданамнеза выявлено, что родился и жил в Ивдельском районе, длительно употреблял вяленую рыбу, особенно чебака.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца чистые. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, при перкуссии граница в пределах нормы. Анализ крови: лейкоциты 5,9 * 10 /л, э-3%, п-1%, с-61%, л-28%, м-7%, СОЭ 12 мм/час. Билирубин крови 18,9 мкмоль/л, прямого нет, сулемовая проба 2,1 мл, тимолвая проба 8 ед. Анализ желчи: порции мутные, слизь в незначительном количестве, лейкоциты 2-3 в поле зрения, в порции В обнаружены яйца сибирской двуустки.
В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными препаратами, хлоксилом. Установлено, что под влиянием различных провоцирующих факторов субклиническое течение трансформировалось в клинически выраженную форму. Из провоцирующих факторов наибольший процент приходился на погрешности в диете и физические нагрузки.
Мы разделяем мнение относительно клинических форм хронического описторхоза и дополняем клиническую классификацию симптомокомплексом хронического панкреатита (табл. 14).
Таблица 14.
Клинические синдромы течения хронического описторхоза
|
Синдром |
Количество больных |
|||||
|
всего |
в том числе |
|||||
|
женщин |
мужчин |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Хронический холангиохолецистит Хронический гастродуоденит Хронический холангиогепатит Хронический панкреатит |
142 84 71 45 |
41,5 24,5 20,8 13,2 |
90 33 34 26 |
26,3 9,6 9,7 7,6 |
52 51 37 19 |
15,2 14,9 11,1 5,6 |
|
Всего |
342 |
100 |
183 |
53,5 |
159 |
46,5 |
Синдром хронического холангиохолецистита диагностирован у 142 (44,4%) больных. Средний возраст больных составил 31,5 ± 3,7 лет, средняя продолжительность болезни – 6,7 ± 1,9 лет. Интенсивность инвазии у больных данной группы была в среднем 1046,3 ± 152,7 яиц описторхисов в 1 г фекалий. Основными клиническими симптомами у больных хроническим холангиохолециститом были чувство тяжести или боли ноющего характера в правом подреберье – 115 (81,4%) больных с иррадиацией у 17 (12,3%) в правую половину шеи, у 16 (10,9%) – правую ключицу, отрыжка воздухом – 35 (25,9%),срыгивание – 21 (14,7%), рвота – 18 (12,8%), слабость – 68 (47,8%), кожный зуд – 12 (8,7%). При обследовании у 135 (94,9%) больных пальпировалась увеличенная печень. Средние размеры печени по Курлову составляли: по правой среднеключичной линии 12 ± 1,6 см, срединной – 8,6 ± 1,3 см и левой доли – 7,8 ± 0,9 см. Пузырные симптомы (Кера, Ортнера) отмечались у 51 (36,1%) больного. При определении поазателей иммунологического состояния выявлено достоверное (р < 0,001) повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов М (1,86 ± 0,2 г/л) и (18,4 ± 0,4 г/л) по сравнению со здоровыми лицами (А – 1,44 ± 0,1; М – 1,17 ± 0,03; G – 11,0 ± 0,05 г/л; р < 0,002).
Иллюстрацией изложенному может служить следующее наблюдение.
Б-я М., 40 лет, ист.бол. № 705, находилась в клинике с 27.02 по 16.03.1991 г.
Больной себя считает в течение года, когда впервые появились резкие боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и повышением температуры до 38,2°С. Доставлялась в хирургическое отделение с подозрением на калькуллезный холецистит, который был снят хирургами. Выписана домой с диагнозом: хронический холецистит, рекомендовано обследование у терапевта. После лечения самочувствие улучшилось, больная соблюдала диету. Последнее ухудшение в течение последнего месяца, когда вновь появились резкие приступообразные боли в правом подреберье и снимались только инъекцией баралгина. Из эпиданамнеза установлено, что больная жила в Тавдинском районе, часто употребляла в пищу сырую рыбу.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 2,5 см, средней плотности, болезненная при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 8,5 * 10 /л, э-5%, п-3%, с-58%, л-31%, м-5%, СОЭ 22 мм/час. Билирубин крови 31,5 мкмоль/л, прямого нет; сулемовая проба 1,9 мл, аланинаминотрансфераза 51 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в умеренном количестве, лейкоциты 5-8 в поле зрения, в порциях В и С обнаружены яйца описторхисов.
В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными препаратами, хлоксилом.
Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Хронический описторхоз. Хронический холангиохолецистит.
Синдром хронического гастродуоденита диагностирован у 84 (24,5%) больных. Средний возраст больных 32,4 ± 4,1 года, средняя продолжительность болезни – 12,3 ± 1,1 лет. Интенсивность инвазии 2756 ± 101,3 яиц описторхисов в 1 г фекалий. Причем этот синдром был первичным и проявлялся на протяжении всего заболевания без признаков поражения гепатобилиарной системы. Больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера (54,5%), чувство тяжести, распирания (35,7%) в эпигастрии, появление ночных болей у 21 (30,4%), изжогу (35,2%), отрыжку (61,4%), выраженное жжение под мечевидным отростком (27,9%). При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии (92%) или тонкого кишечника (8%).
При исследовании секреторной функции желудка путем фракционного определения желудочного сока у 62,5% больных выявлен хронический гастрит со сниженной секреторной и кислотообразующей функцией желудка, у 21,3% - с сохраненной и у 16,2% - с повышенной функцией. При эндоскопическом методе исследования удалось выявить у 22 (26%) эрозивный гастрит, у 12 (14,3%) – эрозивный дуоденит, у 6 (6,3%) – язвенную болезнь желудка, у 5 (5,8%) – язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.
Следует отметить, что нами не выявлена высокая частота поражения коренного населения изучаемого Уральского региона язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом описторхозе (12,1%).
В качестве примера приводим такое наблюдение.
Б-я Р., 35 лет, ист.бол. № 1835, находилась в клинике с 17.07 по 6.08.1992 г.
Больной себя считает в течение пяти лет, когда стала отмечать боли ноющего характера в эпигастрии, периодически изжогу, отрыжку воздухом. В последующие годы продолжали беспокоить боли ноющего характера в эпигастральной области, появляющиеся через 10 минут после приема пищи, последние три месяца присоединились боли натощак и ночные боли. Из эпиданамнеза установлено, что больная проживала в Алапаевском районе, часто употребляла вяленую рыбу, особенно язя и чебака.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Сердечно-сосудистой патологии не выявлено. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, нижний край печени на уровне реберной дуги. Анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 6,9 * 10 /л, э-5%, п-1%, с-67%, л-24%, м-3%, СОЭ 15 мм/час. Билирубин крови 22,4 мкмоль/л, прямого нет, сулемовая проба 1,96 мл, тимоловая проба 8 ед., АлАТ 44 нкат/л. Анализ желудочного сока: снижение секреторной и кислотообразующей функции во всех порциях. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки: замедление эвакуации бария из желудка и двенадцатиперстной кишки, в желудке выраженная складчатость слизистой. При эндоскопическом исследовании: эрозивный гастродуоденит. Из фекалий выделены яйца описторхисов.
В клинике проведено лечение желчегонными, спазмолитическими препаратами и хлоксилом.
Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: хронический описторхоз, хронический гастродуоденит.
Синдром хронического холангиогепатита выявлен у 71 (20,8%) больных. Средний возраст больных равнялся 29,5 ± 2,9 лет, средняя длительность болезни – 5,3 ± 0,9 лет. У больных этой группы выявлен достоверно (р < 0,01) более низкий уровень интенсивности инвазии (1470,3 ± 117,4 яиц в 1 г фекалий), чем у больных с синдромом хронического холангиохолецистита.
Ведущими были жалобы на общую слабость у 69 (96,1%), головные боли у 46 (64,5%), головокружение у 32 (45,6%), снижение работоспособности – 38 (49,5%), плохой сон – 28 (39,5%), который был обусловлен кожным зудом – 16 (21,8%), раздражительность – 19 (24,5%), плаксивость – 12 (17,8%); непереносимость жирной и острой пищи – 64 (89,7%), боли в правом подреберье – 56 (79,5%) с иррадиацией в правую ключицу – 20 (27,8%) и правое плечо – 22 (30,4%), боли артралгического характера в суставах, особенно крупных – 26 (36,5%). Тошнота отмечалась у 43 (61,4%) и рвота у 15 (21,7%). При обследовании у 27 (37,6%) выявлена желтуха, которая сопровождалась кожным зудом у 15 (2,2%) больных. У 100% больных пальпировалась увеличенная в размерах печень (средние размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии 13,4 ± 1,2, по срединной – 9,7 ± 0,9 и левой доли – 8,8 ± 1,0 см). Положительный симптом Ортнера выявлялся у 23 (33,1%), Кера – у 10 (14,5%) и френикус-симптом у 11 (15,7%) больных. У больных этой группы отмечались более выраженные изменения функционального состояния печени. Уровень общего билирубина 49,4 ± 1,3 мкмоль/л, при наличии желтухи определялся прямой (от 6,4 ± 0,7 до 12,5 ± 0,9 мкмоль/л). Уровень иммуноглобулинов М и G был выше в сравнении со здоровыми лицами (р < 0,002) и равнялся 2,1 ± 0,8 г/л и 20,4 ± 1,2 г/л соответственно, количество иммуноглобулина А снижено до 2,61 ± 0,5 г/л (р < 0,01).
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Б-й Я., 40 лет, ист.бол. № 1082, находился в клинике с 3.04 по 30.04.1992 г.
Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать общую слабость, снижение работоспособности, в последующем непереносимость жирной и острой пищи, периодическую тошноту, кожный зуд, который ни с чем связать не мог. По рекомендации врача принимал желчегонные и антигистаминные препараты – с улучшением. Последнее ухудшение в течение последних двух недель, когда усилился кожный зуд, кроме того, присоединилась сыпь типа "крапивницы", горечь и боли ноющего характера в правом подреберье. С 22.03 находился в терапевтическом отделении по поводу диффузной крапивницы, хронического холецистита. Из эпиданамнеза установлено, что длительно проживал в Гаринском районе, постоянно употребляет вяленую рыбу.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричны, склеры умеренно желтушно окрашены. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 3,0 см, средней плотности. Анализ крови: лейкоциты 7,6 * 10 /л, э-6%, п-2%, с-61%, л-28%, м-3%, СОЭ 22 мм/час. Общий белок крови 54,3 г/л, альбумины 42,5%, глобулины 57,5%, А/Г 0,73. Билирубин крови 56,9 мкмоль/л, прямая фракция 18,4 мкмоль/л, сулемовая проба 1,56 мл, аланинаминотрансфераза 65,2 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в большом количестве, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. Обнаружены яйца описторхий.
В клинике проводилось лечение спазмолитиками, желчегонными, противовоспалительными препаратами, хлоксилом.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: хронический описторхоз, хронический холангиогепатит.
У 45 (13,2%) больных ведущим был синдром хронического панкреатита. Установление начальных клинических симптомов панкреатита вызывало затруднения, но при тщательном выяснении анамнеза заболевания удавалось установить клинические симптомы панкреатита. Средний возраст 42,3 ± 4,1 года с длительностью заболевания 11,2 ± 1,3 лет. Интенсивность инвазии 1830 ± 121 яиц описторхисов в 1 г фекалий.
Больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера в левом подреберье опоясывающего характера у 5 (39,4%), которые иррадиировали в левую половину грудной клетки у 3 (20,9%), левое плечо у 2 (12,5%), вздутие в верхнем отделе живота у 5 (38,1%), понос с объемным и жирным стулом у 6 (42,8%) больных.
Сахар крови натощак у 12% больных не превышал норму (4,8 ± 0,6 мкмоль/л), у 49% он был ниже нормы (2,8 ± 0,4 мкмоль) и у 39% на высоких цифрах (7,1 ± 0,8 мкмоль). Диастаза мочи у 65% больных на высоких цифрах (216,4 ± 11,5 мг/сл), у 11% больных в пределах нормы (96,4 ± 10,1 мг/сл) и у 34% больных на низких цифрах (17,4 ± 0,9 мг/сл).
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Б-й С., 42 лет, ист. бол. № 687, находился в клинике с 12.02 по 3.03.1992 г.
Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать боли ноющего характера в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся после приема жирной пищи, в последующем присоединение приступов выраженной общей слабости, сопровождающихся дрожанием всего тела, сердцебиением, усилением болей в левом подреберье до интенсивных. Подобные приступы продолжались от 20 до 40 минут. Больной неоднократно доставлялся в хирургическое отделение с подозрением на острый живот, где подобный диагноз снимался. Из эпиданамнеза установлено, что больной проживает в Ивдельском районе, употребляет вяленого чебака и карася.
При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли приступообразного характера в левом подреберье, тошноту, позывы на рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологии не выявлено. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову: 13-11-10,5 см. Анализ крови: лейкоциты 9,2 * 10 /л, э-7%, п-3%, с-57%, л-28%, м-5%, СОЭ 25 мм/час. Билирубин крови общий 26,2 мкмоль/л, прямого нет; сулемовая проба 1,96 мл, аланинаминотрансфераза 48 нкат/л. Диастаза мочи 205 мг/сл. Сахарная кривая с двойной нагрузкой: гипосекреторный тип, проявляющийся снижением уровня амилазы на протяжении всего исследования. Анализ желчи: порции мутные, слизь в небольшом количестве, лейкоциты 10-15 в поле зрения, в порции С обнаружены яйца описторхисов.
В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными, ферментными препаратами и хлоксилом.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: хронический описторхоз, хронический панкреатит.
При обследовании у всех больных хроническим описторхозом нами обнаружено нарушение пигментной, дезинтоксикационной и ферментной функций печени (табл. 15).
Таблица 15.
Некоторые биохимические показатели сыворотки крови
342 больных хроническим описторхозом
|
Лабораторные показатели |
Клинические синдромы |
|||
|
холангиохолецистит |
гастродуоденит |
холангиогепатит |
панкреатит |
|
|
Билирубин сыворотки крови: прямой непрямой |
13,2±0,4 36,9±1,1 |
- 23,4±0,9 |
22,2±0,7 40,7±1,2 |
- 21,4±0,9 |
|
Тимоловая проба, ед. |
27,3±2,1 |
18,1±1,1 |
32,1±2,9 |
10,4±0,9 |
|
Сулемовый титр, мл |
1,75±0,6 |
1,86±0,7 |
1,62±0,5 |
1,92±0,7 |
|
Аспартатаминотрасфераза, нкат/л |
46,4±5,7 |
51,3±6,5 |
57,1±6,3 |
64,3±9,1 |
|
Аланинаминотрансфераза, нкат/л |
74,5±8,1 |
50,3±6,2 |
88,4±9,3 |
60,4±8,1 |
Поскольку изменение функциональной способности печени является одним из важных факторов нарушения обмена гаптоглобина, у 120 больных хроническим описторхозом было изучено содержание гаптоглобина в сыворотке крови. Установлено у всех исследуемых снижение его до 0,78 ± 0,08 г/л. Через 6 месяцев после лечения хлоксилом отмечалась некоторая тенденция к повышению гаптоглобина в сыворотке крови до 0,96 ± 0,03 г/л.
Больные хроническим описторхозом часто предъявляли жалобы на бессонницу или, наоборот, сонливость, общую слабость, эмоциональную неустойчивость и вегетососудистую дистонию (табл. 16). Отметим, что выраженность неврологических симптомов у больных находилась в прямой зависимости от уровня инвазированности (по числу выделенных яиц).
У 50,7% больных хроническим описторхозом инвазия сопровождалась аллергическими проявлениями (табл. 17). Однако аллергические симптомы при хронической фазе болезни были, как правило, менее выражены, чем при острой стадии заболевания.
Таблица 16.
Неврологические явления при хроническом описторхозе
|
Симптомы |
Абс. |
% |
|
Бессонница Сонливость Общая слабость Эмоциональная неустойчивость Вегетососудистая дистония |
87 69 74 75 37 |
25,4 20,2 21,6 21,9 10,9 |
Таблица 17.
Аллергические проявления
у больных хроническим описторхозом
|
Аллергические проявления |
Абс. |
% |
|
Крапивница Экзема Кожный зуд Непереносимость лекарств Нейродермит Астмоидный бронхит |
32 31 31 29 28 23 |
9,2 9,1 9,0 8,5 8,2 6,7 |
Холецистография с применением билигноста у 36 (28%) из 125 обнаружила нормальную функцию желчного пузыря, у 19 (15,2%) – дискинезию по гипокинетическому и у 21 (16,7%) – по гиперкинетическому типу, у 6 (4,8%) – камни желчного пузыря и у 43 (35,3%) – перихолецистит.
У 71 (39%) из 182 больных рентгенологически обнаружены нарушения функционального состояния желудка в виде изменения его тонуса (25,6%), вялой перистальтики (17,8%), замедленного опорожнения (31%), гиперсекреции натощак (31%), изменения рельефа слизистой оболочки (25,6%).
Клиническая эффективность
специфической терапии описторхоза
Обследование больных на описторхоз
Важным разделом является подготовка больного для проведения лабораторного обследования на описторхоз, поэтому нами предложена следующая методика (В.М.Борзунов с соавт., 1988).
Методика обследования больных на описторхоз:
1. Тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (длительность проживания в эндемичном районе по описторхозу, занимается ли рыбной ловлей, какую рыбу отлавливал, в каком виде употребляет: в ухе, пирогах, жареную, малосоленую, покупает ли рыбу у частных лиц, моет ли руки после разделки рыбы).
2. Выяснение клинических симптомов, связанных с проявлениями хронического описторхоза: общая слабость, усталость, особенно во второй половине рабочего дня, сонливость, разбитость, кожный зуд, особенно усиливающийся при быстрой ходьбе или незначительной физической нагрузке, изменение цвета мочи "типа чая", появление кашицеобразного или жидкого стула, осветленного стула, болей в области правого или левого подреберья после употребления жирной или острой пищи, после физической нагрузки, ощущение чувства тяжести или полноты в правом подреберье, горечь во рту, особенно по утрам или при погрешностях в диете, отрыжки воздухом.
3. Медицинский осмотр включает пальпацию живота с определением размеров печени, осмотр слизистых оболочек и кожных покровов с обращением внимания на иктеричность или желтушное окрашивание их, наличие элементов сыпи "типа крапивницы", расчесов, мацераций. Кроме того, подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление.
4. Исследование фекалий проводят трехкратно с интервалом 3-5 дней с предварительной подготовкой (В.М.Борзунов с соавт., 1988; М.В.Северин с соавт., 1996).
Методика подготовки больного перед исследованием фекалий:
На 7-10 дней исключить жирную, острую пищу.
Тюбажи с минеральной водой: Смирновская, Славяновская, Джермук, Нарзан или 40%-ная глюкоза, или 25%-ный раствор сернокислой магнезии через день, до 5 раз.
Отвар желчегонных трав: кукурузные рыльца, бессмертник, тысячелистник по 30 мл х 3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи в течение 10 дней. Утром сдать свежую порцию фекалий в чистой баночке для исследования.
Просмотр дуоденального содержимого с центрифугированием.
Серологические методы: РИД, РНГА, РЭМА, ИФА. Однако эти методы играют роль скрининга и требуют копроовоскопического подтверждения (М.В.Северин с соавт., 1996).
Лечение больных описторхозом
На современном этапе в литературе отсутствуют убедительные данные о клинической эффективности специфической терапии описторхоза у различных контингентов больных (Н.Н.Озерецковская с соавт., 1970; В.К.Карнаухов с соавт., 1966; А.В.Доронин, 1970; В.М.Борзунов с соавт., 1988; В.М.Борзунов, 1989).
Комплексная терапия больных острым и хроническим описторхозом имеет свои особенности в зависимости от длительности болезни, варианта течения, интенсивности инвазии, степени тяжести. Нами проведена комплексная терапия 156 больных острым и 1437 больных хроническим описторхозом (В.М.Борзунов, 1989).
Лечение больных острым описторхозом
Лечение больных проводится только в инфекционных стационарах. В период развернутой клинической картины острой фазы нами практически постоянно применялись антигистаминные препараты в обычных дозах. Больным с тяжелыми формами острой стадии описторхоза проводили дезинтоксикационную терапию (физиологический раствор, 5%-ный раствор глюкозы, гемодез), при тифоподобных формах с органными поражениями (аллергический гепатит, миокардит), назначались небольшие дозы глюкокортикостероидов (30 мг), при умеренной выраженности аллергических реакций десенсибилизирующая терапия (препараты кальция, аскорбиновая кислота, димедрол, супрастин, пипольфен). В зависимости от варианта течения применялись спазмолитические, желчегонные, липотропные, бронхолитические средства, витамины. При наличии воспалительного процесса в желчных путях проводилась антибактериальная терапия на фоне антигистаминных препаратов.
Лечение больных хроническим описторхозом
Лечение должно проводиться в инфекционном или терапевтическом стационаре (инфекционистом или терапевтом).
Патогенетическая терапия проводится продолжительностью 10-15 дней. Диета: стол № 5, пища должна быть калорийной (2000-3000 кал. в сутки), содержать полноценные белки (1-1,5 г на 1 кг массы больного), углеводы и жиры (40-50 г в сутки), исключаются трудноперевариваемые жиры (говяжий, бараний, свиной), жареные, копченые, маринованные блюда, крепкие мясные и рыбные бульоны, содержащие экстрактивные вещества. Рекомендуются молочные продукты, мясо говяжье желательно в вареном или печеном виде, мясо курицы и рыбы.
Дезинтоксикационная терапия (5%-ный р-р глюкозы 500 мл в/в капельно или 0,9%-ный р-р поваренной соли 500 мл в/в капельно, или гемодез 200 мл в/в капельно до 5 вливаний через сутки).
Желчегонная терапия (дренажи по Демьянову с 30 мл сернокислой магнезии или 40%-ным раствором глюкозы; затем прием одного из желчегонных препаратов – аллохол 2 табл., берберина биосульфат 0,01, фламин 0,05, циквалон 0,1 – три раза в день в течение 3 недель).
Спазмолитическая терапия (прием 3 раза в день одного из спазмолитиков: папаверина гидрохлорид 0,02, но-шпа 0,04, бишпан 1 табл., галидор 0,1, келлин 0,02).
Заместительная терапия (панкреатин 1 г * 3 раза в день перед приемом пищи или холензим 1 табл. – 3 раза в день после еды, или панзинорм 1 табл. * 3 раза в день во время еды, или фестал 1 табл. * 3 раза в день во время еды).
Десенсибилизирующая терапия (димедрол 0,05 * 2 раза в день после еды, пипольфен 0,025 * 2 раза в день, супрастин 0,025 * 2 раза в день, хлористый кальций 10%-ный р-р 1 ст.ложка * 3 раза в день после еды, глюконат кальция 0,5 * 3 раза в день).
Противовоспалительная терапия (фуразолидон 0,1 * 4 раза в день после еды в течение 7 дней, или никодин 1 г * 3 раза в день в течение 10 дней, или метациклина гидрохлорид 0,3 * 2 раза в день в течение 7 дней).
Дегельминтизация. Наиболее эффективным препаратом является бильтрицид (празиквантель). Он назначается из расчета 0,06 г на 1 кг массы тела больного – курсовая доза. Курсовая доза бильтрицида принимается больным в течение одного дня в три приема: через 40 мин после приема пищи, таблетки принимают не разжевывая, запивают кипяченой водой.
Исходы лечения больных описторхозом
Паразитоцидный эффект бильтрицида контролировали через 4-6 месяцев путем трехкратного исследования дуоденального содержимого и фекалий на яйца описторхисов.
Клинический эффект оценивали по улучшению общего состояния больных, уменьшению числа жалоб, благоприятной динамике функционального состояния печени. Положительный клинический эффект отмечали у всех больных в течение трех-четырех месяцев после выписки больных из клиники, что было связано с проведением комплексного лечения.
Комплексная терапия острого описторхоза позволила получить паразитологическое излечение от одного курса бильтрицидом в 82% случаев, при проведении второго курса лечения – 100%.
У больных хроническим описторхозом эффективность лечения составила от 46 до 52% в зависимсти от особенностей клинического варианта проявления болезни. Поэтому больным острым описторхозом проводили дополнительно один, два курса лечения бильтрицидом и добивались 100% паразитоцидного эффекта. При лечении больных с хроническим описторхозом клинический и паразитоцидный эффект до 51% получен у больных до 50 лет, у лиц старших возрастных групп 60 лет и более эффект значительно ниже и повторные курсы лечения бильтрицидом малоэффективны.
Профилактика описторхоза
Наиболее доступным мероприятием в предупреждении заражения описторхозом является исключение из пищи сырой, слабопросоленой и недостаточно термически обработанной рыбы карповых пород. Для профилактики описторхоза важно знать, насколько устойчивы личинки-метацеркарии описторхиса к различным методам обработки рыбы. В практическом решении вопроса о безопасности употребления в пищу рыбы ориентацию дает классификация способов обработки рыбы по эффективности воздействия на находящихся в ней метацеркариев. Первая группа включает в себя способы обработки рыбы, при которых готовность ее к употреблению в пищу совпадает с гибелью метацеркариев описторхиса. Сюда относятся: горячее копчение, жаренье не менее 20 мин, варка не менее 12 мин с момента закипания, выпечка рыбных пирогов, консервирование, замораживание в холодильной камере при температуре минус 30° - минус 40° не менее 3-6 часов. Продукция при вышеуказанных способах обработки абсолютно безопасна в отношении возможности заражения описторхисами. При выпечке пирогов следует учитывать опыты, проведенные В.Н.Дроздовым с соавт., которые установили, что выпечка пирогов из мороженной рыбы в течение 30-45 мин не дает гарантии обезвреживания метацеркариев и только при часовой выпечке гибнут все метацеркарии.
Во вторую группу входят способы, которые не всегда обеспечивают безопасность употребления рыбы в пищу после соответствующего стандартного метода обработки. К ним относятся замораживание при температуре минус 23- минус 25°, посол теплый и холодный, холодное копчение.
В третью группу включены те способы обработки рыбы, при которых готовность ее для употребления в пищу наступает значительно раньше, чем гибель метацеркариев. Сюда относятся замораживание, льдосолевой, рассольный способы, замораживание в камерах при температуре минус 23°С, слабый посол в условиях хранения навалом (без посуды).
Для профилактики заражения описторхозом через рыбу, поступающую на предприятия общественного питания, в магазины, органы государственной санитарной инспекции должны требовать обезвреживания рыбы одним из способов, предусмотренных инструкцией о санитарно-гельминтологической оценке зараженной личинками сибирской двуустки (возбудителем описторхоза) рыбы и ее технологической обработке на предприятиях рыбной промышленности и общественного питания, которая утверждена ГСИ
Весьма важное значение в профилактике описторхоза имеет защита внешней среды от загрязнения инвазионным материалом. В этом аспекте борьбу с гельминтозом следует рассматривать как один из очень важных разделов большой актуальной проблемы – человек и биосфера.
Совершенно очевидно, что в центре внимания при проведении профилактических мероприятий при описторхозе прежде всего должен стоять вопрос об охране как крупных, так и мелких водоемов поймы рек, расположенных у населенных пунктов. Должен быть строгий санитарный надзор за тем, чтобы уборные не строились вблизи берегов водоемов. Большое значение в профилактике гельминтозов имеет соответствующая обработка сточных вод, сбрасываемых в водоемы, и обезвреживание фекалий.
Наиболее эффективными способами дегельминтизации сточных вод являются выдерживание их в отстойниках и прудах, фильтрование через почву. Необходимо уборные речных судов снабдить закрытыми приемниками для нечистот.
Учитывая определенную, в ряде случаев значительную, роль кошек и собак в распространении описторхозной инвазии, не следует давать им в пищу сырой рыбы.
Вышеизложенные профилактические мероприятия можно реализовать только при условии достаточно высокой сознательности и санитарной культуры населения. Поэтому исключительно большое внимание необходимо уделять настойчивой санитарно-просветительной работе по борьбе с описторхозом. Должно использовать все известные методы этой работы: проведение лекций, бесед по радио, демонстрацию кинофильмов, издание популярных брошюр, листовок и плакатов. Учитывая то, что лекции не охватывают всего населения, очень важно санитарное просвещение каждой отдельной семьи, как семей, где уже имеет место употребление в пищу необезвреженной рыбы (для искоренения внедрившейся многолетней привычки к этому), так и семей новоселов (лиц, прибывших в неблагополучный по описторхозу очаг). Следует подчеркнуть, что новоселы, как отмечает ряд авторов, быстро заимствуют бытовые навыки в приготовлении рыбных блюд у местного населения. Уже в течение первого года проживания в зоне очага 11,5% вновь приехавших заражаются описторхозом, при длительности жизни в эндемической местности до 5 лет 46,7% новоселов инвазируются описторхисами, в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7%. Заслуживает внимания тот факт, что выявилась неосведомленность новоселов в отношении гельминтозов, передающихся через рыбу. Очевидно, что целесообразно и необходимо при направлении определенных групп населения в неблагополучные по описторхозу зоны заблаговременно знакомить и подробно инструктировать их в отношении мер предупреждения заражения описторхозом.
Большое значение в профилактике описторхоза придается мероприятиям, направленным на истребление промежуточного хозяина – битиний. Борьба с ними может осуществляться механическим, биологическим и химическим путями. Механический способ (ликвидация биотопов моллюсков путем засыпания в районах строительства гидросооружений и т.д.) может иметь крайне ограниченное применение, так как это реально только в отношении относительно небольших водоемов. Биологическая борьба может осуществляться с помощью разных агентов: хищников из различных типов и классов животных и птиц, поедающих моллюсков и их кладки, растений, выделяющих вещества, токсичные для моллюсков и т.д.
К.И.Скрябин, П.П.Горячев рекомендовали разводить на водоемах гусей и уток, питающихся моллюсками. О положительном результате этого метода сообщили В.Н.Дроздов и соавт. Однако и данный метод может иметь ограниченный диапазон.
Химические методы борьбы предполагают снижение численности популяции моллюсков с помощью моллюскоцидных препаратов. В этом аспекте интересны наблюдения С.А.Беэр, который считает, что борьба с трематодозными инвазиями методом "оздоровления" популяции моллюсков с помощью микродоз церкаредиацидных средств заслуживает самого пристального внимания и детального изучения. Низкие концентрации моллюскоцидов, сублетальные для инвазированных битиний, оказываются летальными для гиперинвазированных личинками описторхиса. Летальные для церкариев микродозы церкаредиацидов не токсичны для подавляющего количества видов гидробионтов, в том числе и для рыб всех возрастных групп. Одним из существенных возражений против применения моллюскоцидов является представление об огромных акваториях, которые должны подвергнуться обработке, и чрезмерных затратах, связанных с ними. Однако С.А.Беэр считает это мнение ошибочным, так как работами его и сотрудников было показано, что акватории, являющиеся биотопами битиний, которые, следовательно, и должны подвергаться обработкам, в сотни тысяч и миллионы раз меньше общей площади водоемов внутри очагов описторхоза. В.С.Мясоедов также отмечает, что при проведении борьбы с моллюском Битиния трошели, инфлята и лечи нет необходимости проводить моллюскоцидные работы на целом водоеме. Достаточно осуществлять их только там, где имеются соответствующие фации. В частности, большая загущенность высших водных растений является одним из визуальных показателей присутствия битиний. –Такие участки водоема в первую очередь должны обследоваться в отношении наличия здесь битиний.
В целя борьбы с описторхозом необходимо проведение ряда мероприятий, которые тесно связаны между собой:
Санитарная пропаганда и повышение санитарной культуры населения (внедрение правильных приемов обработки рыбы, соблюдение правил личной гигиены).
Исключение факторов передачи возбудителя описторхоза, что достигается поддержанием высокого уровня санитарного состояния открытых водоемов, полным исключением возможности попадания в них необезвреженных стоков канализации. учетом критерия излеченности.
При ежегодном профосмотре всем женщинам репродуктивного возраста, особенно с отягощенным акушерским анамнезом (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождение и др.), следует проводить исследование фекалий на наличие яиц описторхиса.
Всех женщин репродуктивного возраста, страдающих описторхозом, необходимо передавать врачам акушерам-гинекологам для проведения контрацепции и своевременной профилактики осложнений беременности и родов.
Раздел 8. ЛЯМБЛИОЗ.
Биология и морфология лямблий
Лямблия (Lamblia intestinalis) впервые была описана в 1859 году русским ученым Д.Ф.Лямблем, в честь которого она и получила свое название.
В биологической системе лямблии относятся к типу простейших (Protozoa), классу жгутиковых (Flagellata), подклассу Enflagellata, отряду Diplovonadina и роду Lamblia.
В организме человека лямблии встречаются в виде двух форм: вегетативной и цист. Обе формы достаточно характерны и легко распознаются. Вегетативная форма представляет собой простейший организм длиной 10-25, шириной 6-12 микрон. Со спинной стороны тело лямблии подобно груше, широкая закругленная часть которой является передней, а узкая заостренная – задней, или хвостовой. В профиль тело напоминает серповидную или S-образную форму.
Внутренняя структура лямблии отчетливо заметна на окрашенных препаратах. При рассмотрении простейших обращает внимание их двусторонняя симметрия. Тело лямблии покрыто оболочкой – пелликулой. Протоплазма прозрачна, не содержит вакуолей. У переднего конца лямблии расположена присоска – "перистом", напоминающая чашеобразное вдавление, при помощи которого простейшие прикрепляются к слизистой оболочке. Ближе к передней части тела располагаются два ядра овальной формы, в центре которых находится по одной довольно крупной кариосоме. Между ядрами проходят опорные стержневые нити – два аксостиля. Опорными элементами служит также и система фибрилл, способствующая, кроме того, сохранению формы тела паразита. Наклонно или перпендикулярно по отношению к аксостилям и ближе к середине тела располагается так называемое парабазальное ядро. Изредка их бывает два. Парабазальное ядро может иметь различные формы: полулуния, запятой или изогнутого тонкого веретена. От блефаропластов отходят четыре пары симметрично расположенных жгутиков, с помощью которых лямблии передвигаются. Соответственно расположению жгутики называются: передние, боковые, центральные и задние, или хвостовые.
Характер движения лямблий поступательный или вращательный. Размножаются лямблии путем деления. Вначале митотически делятся ядра, а затем присасывательный диск, аксостили, блефаропласты и жгутики. Последним, расщепляясь с конца, делится тело. Процесс деления занимает 15-20 минут.
Переходя в стадию цист, тело вегетативной формы лямблии округляется, становится овальным и покрывается прозрачной двухконтурной оболочкой. Длина цисты равна 8-14, а ширина – 7,5-10 микрон. Цисты отличаются выраженной кислотоустойчивостью. На окрашенном йодом препарате внутри последних видны ядра, аксостили, парабазальные тельца и нитчатые образования. Цисты, как и вегетативные формы, способны к делению.
Встречаются четыре типа цист: 2-, 4-, 6-и 8-ядерные. Наиболее зрелыми считаются 4-ядерные цисты, за счет которых предполагается размножение. Наиболее молодые – 2-ядерные. Цисты с шестью и восемью ядрами возникают в кишечнике; их появление связывают с изменением физико-химических свойств среды. Двуядерные цисты встречаются в экскрементах человека в 2,8%, четырехядерные – в 91,2%, шести- и восьмиядерные типы цист встречаются соответственно в 5,8 и 0,2%.
Лямблии в культуре выдерживают кратковременное замораживание без потери способности размножения, температура воды выше +50°С в течение 3 минут вызывает моментальную гибель простейших.
Размножаются лямблии чрезвычайно быстро, лямблионоситель может выделять с фекалиями за сутки более 18 млрд лямблий.
В жидких фекалиях и дуоденальном содержимом выявляются, главным образом, вегетативные формы простейших, а в каловых массах обычной консистенции обнаруживаются преимущественно цисты лямблий.
Цисты лямблий могут выделяться из организма непрерывно (4,7%) и прерывисто (периодически), с так называемыми "немыми" промежутками (95,3%). В данном случае длительность периода выделения в среднем составляет 21 день, длительность "немых" промежутков 8-12 дней.
Причину прерывистого выделения цист некоторые авторы видят в изменении иммунореактивных способностей макроорганизма. Предполагатся возможность сезонного колебания в выделении лямблий, что зависит в первую очередь от характера питания. Наиболее часто лямблии выявляются в сентябре-октябре.
Лямблионосительство распространено во всех частях света и особенно в Алжире, Италии, Тунисе и Египте. Наиболее часто лямблионосительство выявляется среди детского населения до 20%, у взрослых до 10%.
Заражение человека лямблиями животных следует считать весьма проблематичным. Основным источником заражения является лямблионоситель или больной лямблиозом. Учитывая очень малую устойчивость вегетативных форм лямблий во внешней среде, считают, что заражение человека происходит через цисты. Жизнеспособность цист исчисляется 2-36 часами, но в воде при температуре +14°С выживаемость цист лямблий достигат 20 дней. Прямые солнечные лучи вызывают гибель цист в течение нескольких минут. Цисты весьма устойчивы к ультрафиолетовым лучам. В увлажненном кале они сохраняют жизнеспособность до 3 недель.
У человека максимум численности лямблий приходится на верхние 2,5 метра длины тонкого кишечника. В этом участке наиболее высока интенсивность пристеночного пищеварения, здесь же всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. На 1 см² поверхности слизистой оболочки кишечника насчитывается до 1 млн лямблий.
В более позднем периоде, особенно при хроническом рецидивирующем лямблиозе, лямблии перемещаются из проксимальных в средние и дистальные отделы тонкой кишки. Установлено, что лямблии нередко проникают в слизистую тонкой кишки, где встречаются в виде одиночных экземпляров или группами от 4 до 7 особей. Также доказано, что при хроническом лямблиозе паразиты проникают в глубину ткани кишечной стенки, вызывая воспалительные изменения. Наиболее часто внутритканевое расположение лямблий отмечается в двенадцатиперстной кишке вплоть до возникновения тотально-атрофических и субатрофических изменений (Brandberg E., 1967; Дехкан-Ходжаева Н.А. с соавт., 1964, 1984).
Известны отдельные случаи обнаружения лямблий в желчных путях, желчном пузыре и даже в желудке. Эти случаи объясняются наличием у больных лямблиозом дуоденита, когда относительно легко возникает дуоденобилиарный рефлюкс с забрасыванием содержимого кишки, в том числе и лямблий, в желчную протоковую систему. Лямблии в желудочном содержимом удавалось обнаруживать в очень редких случаях при наличии выраженного анацидного состояния у больных лямблиозом, что можно связать с дуодено-гастральным рефлюксом.
Образование цист происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке. В цисте паразит готовится к продольному делению, при этом ядро и другие органоиды удваиваются. В зрелых цистах содержится четыре ядра и несколько оксонем, располагающихся продольно. Оболочка цисты отчетливо выражена и часто отстает от цитоплазмы так, что между ними образуется серповидная щель.
Лямблии размножаются в тонком кишечнике, в зоне их максимального количества.
Размножение вегетативных форм и инцистирование лямблий - независимые процессы.
Простейшие, в том числе и лямблии, относятся к очень древним представителям органического мира и существовали, очевидно, задолго до появления позвоночных. Длительный исторический период эволюции лямблий обеспечил им высокую адаптацию к паразитизму. Благодаря глубоко зашедшей морфологической и функциональной дифференциации простейшие приобрели сложное строение, сохраняя в то же время одноклеточность организации. Совместное существование лямблий с другими организмами определило их хозяинную специфичность и избирательность к паразитированию в тонком кишечнике человека и других животных. Тонкий кишечник является для них экологической нишей, а организм хозяина в целом внешней средой.
Паразиты способны воспринимать раздражения окружающей их среды и реагировать на них. Им свойственны различные таксисы: хемотаксис, фототаксис, термотаксис, тигмотаксис и др., чем и можно объяснить их универсальную приспособляемость. Они способны оказывать определенное влияние на функциональное состояние кишечника в сторону создания для них более благоприятных условий существования. Нормальная жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит от состояния пищеварительной системы.
Голодание хозяина неблагоприятно сказывается на существовании лямблий. Богатая углеводами диета способствует резкому увеличению численности их в кишечнике, что является одним из условий их интенсивного размножения. Жирная пища также является благоприятной для паразитов, особенно резко повышают активность лямблий углеводы с жирами (кремовые изделия и т.д.). Не исключено, что потребность в такой пище лямблий в какой-то степени влияет на состояние питания хозяина. Наши многолетние наблюдения показали, что превалирующее большинство больных лямблиозом употребляет в пищу большое количество углеводов или продуктов, богатых углеводами. Белковая диета угнетает паразитов. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми. Это подтверждается тем, что у детей с целиакией, при которой уровень пристеночного пищеварения понижается, лямблиоз встречается гораздо реже и менее клинически выражен.
У взрослых с повышением уровня пристеночного пищеварения, вызванного выраженной патологией желудочно-кишечного тракта, лямблиоз с трудом излечивается даже высокоспецифическими препаратами.
Благоприятствует развитию лямблиоза резекция желудка, снижение кислотности желудочного сока, хронический холецистит.
Эпидемиология лямблиоза
Лямблиоз распространен повсеместно. Заболеваемость лямблиозом колеблется в широких пределах и проявляется как спорадическим, так и эпидемическим характером распространения. Эпидемические вспышки лямблиоза зарегистрированы в США, Швеции, Англии, в средиземноморских странах, а также среди иностранных туристов, посетивших в бытность СССР г. Ленинград.
Лямблии обнаруживаются у 10-18% взрослого населения. У детей, посещающих детские дошкольные учреждения, уровень пораженности лямблиозом достигает 40-70% и даже выше. Среди детей младшего школьного возраста лямблиоз регистрируется в 20-30%. Среди студентов высших учебных заведений – в 10-15%.
Наряду с человеком лямблия интестиналис поражает различные виды животных. Этот возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих. Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс, песчанок, морских свинок, собак, енотов. Заражению не подвержены крупный рогатый скот, овцы, козы. В последнее время доказана роль бобров как возможного источника заражения человека при водных вспышках лямблиоза. Насекомые могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживали в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущиков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивают жизнеспособности. Имеются достоверные сообщения о единичных случаях зоонозного лямблиоза у человека.
Заражающая доза составляет 10-100 цист, поэтому достаточно минимального фекального загрязнения факторов передачи для заражения человека.
Источником инвазии служат человек или животные, однако человеку принадлежит ведущая роль. Больной выделяет в большинстве случаев зрелые инвазионные цисты. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12-й день после заражения и может длиться многие месяцы, а в отдельных случаях даже годы. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса. В одном грамме фекалий может содержаться до 22 млн. жизнеспособных цист, в среднем 1,8 млн.
По данным З.Б.Красного (1990), по характеру выделения цист лямблий и, следовательно, по роли их распространения всех инвазированных людей можно подразделять на 3 типа:
I тип характеризуется небольшим количеством непродолжительных пауз (1-2 дня) и значительной интенсивностью выделения цист. В препарате в одном поле зрения до 10 и более цист.
II тип – продолжительность пауз возрастает до 5-6 дней, число их увеличивается, а число цист в поле зрения не превышает 3-5.
III тип – средняя интенсивность инвазии, не более 1 цисты в поле зрения. Продолжительность пауз 10-12 дней, периоды выделения цист короткие – 1-2 дня.
Понятно, что наиболее эффективным источником инвазионного начала является 1 тип выделителей цист лямблий. Средняя продолжительность инвазии у практически здоровых людей составляет 6-8 месяцев.
Механизм передачи инвазии – фекально-оральный. Пути распространения возбудителей: контактный, пищевой, водный, анально-оральный при гомосексуальных связях.
У большинства больных, особенно детей, возникает аутореинвазия – повторное заражение своими же цистами лямблий через грязные руки и предметы непосредственного окружения.
В окружающей среде цисты лямблий выживают достаточно долго. Оптимальными являются температура 2-6°С и относительная влажность воздуха 80-100%. В песочной почве цисты лямблий остаются жизнеспособными 9-12 суток, в черноземе – 9-45 суток. В водопроводной и прудовой воде выживают в течение 35-86 дней, особенно благоприятна для них вода с температурой от +4° до +20°С. Кипячение быстро ведет к гибели лямблий. Замораживание до –13°-15°С снижает их жизнеспособность, но не более чем в 1% случаев. Высушивание в течение 24 часов приводит к их полной гибели. В сточной воде даже после ее очистки и обеззараживания выживают в течение 112-123 дней. В молочных продуктах – от 8 до 112 дней. На твердых предметах – до 20 суток, на продуктах питания, особенно при их высокой влажности, выживают очень длительное время.
Контактно-бытовой путь передачи наибольшее значение имеет в детских учреждениях, где в передаче возбудителя нередко участвует персонал, в начальных классах общеобразовательных школ и в семьях. В качестве факторов передачи важную роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты и особенно грязные руки детей и персонала.
Очень часты случаи семейного лямблиоза, особенно при наличии в семьях детей. При возникновении лямблиоза у одного из детей в семье велика вероятность заражения других членов семьи (братьев, сестер), родителей и особенно бабушек и дедушек.
Выявляется более высокая частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет. При этом дети, как правило, начинают заражаться лямблиозом с 3-месячного возраста. Однако в наших наблюдениях имели место единичные случаи заражения в возрасте 1 месяц. Мальчики поражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки, в возрасте старше 16 лет пораженность женщин уже достоверно превышает пораженность лямблиями мужчин, особенно в возрасте 28-37 лет и старше.
Группами профессионального риска являются работники детских, школьных учреждений, ассенизационной и ирригационной служб, преподаватели начальных классов общеобразовательных школ, младший медицинский персонал детских больниц и поликлиник, дети интернатов, домов ребенка, больные психиатрических отделений и работники зоопарков.
В эпидемиологии лямблиоза очень существенную роль играют такие предрасполагающие к заболеванию факторы, как белковое голодание, гипохлоргидрия, иммунодефицитные состояния, наркомания и ряд паразитарных глистных заболеваний: описторхоз, аскаридоз, энтеробиоз и др.
Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения инвазии. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводной сети.
В настоящее время лямблиоз во многих странах рассматривается как одно из основных кишечных заболеваний, которые передаются с питьевой водой. Например, в США за период с 1965 по 1984 годы было зарегистрировано 90 водных вспышек. Случаи вспышек лямблиоза, связанных с употреблением водопроводной воды, в большинстве стран возникали, как правило, вследствие нарушения фильтрации воды, ее коагуляции, а не в связи с нарушением процессов хлорирования. Цисты лямблий более устойчивы к действию хлора, чем полиморфные бактерии. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериологического обеззараживания воды, оказываются неэффективными по отношению к цистам лямблий. Жизнеспособные цисты лямблий неоднократно обнаруживались нами в водопроводной воде летом в ряде городов Среднего Урала: Екатеринбурге, Нижнем Тагиле, Верхней Салде и др.
Во время водных вспышек инфицированными оказываются лица всех возрастов. Риск заражения лямблиозом у лиц, употребляющих воду для питья и хозяйственно-бытовых целей из колодцев, частных водоисточников и открытых водоемов, в 2 раза выше, чем у тех, кто пользуется водопроводной водой.
Пищевые вспышки возникают значительно реже. При описанных пищевых вспышках факторами передачи послужили овощные салаты, пудинги с подливом, овощи и фрукты, вымытые в воде из открытого водоема, некачественная кулинарная обработка некоторых пищевых продуктов.
В эндемичных по лямблиозу районах при высокой пораженности детей, особенно дошкольного и раннего школьного возрастов, сравнительно невысокую пораженность взрослых можно объяснить тем, что у последних развивается определенный иммунитет, за исключением лиц пожилого возраста с выраженной возрастной патологией со стороны пищеварительного тракта. Особенно это касается, по понятным причинам, женщин в возрасте 55-60 лет.
В результате нередко продолжающейся годами персистенции лямблий в организме, особенно при сниженном иммунитете, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, проявляющейся патологическими реакциями практически всех органов и систем организма хозяина.
Патогенетические аспекты развития
различных форм лямблиоза
По поводу патогенности лямблий существует по крайней мере три противоречивых мнения: 1) лямблии патогенны; 2) лямблии не патогенны; 3) патогенность лямблий может проявляться лишь при определенных условиях и питании пациента.
Со времени открытия А.И.Балданой лямблиоцидных свойств акрихина точка зрения о патогенности лямблий стала вероятной.
Экспериментальными исследованиями установлено, что внедрение простейших в желчные пути вызывает изменения не только в протоках, но и в печени, достигая иногда формирования хронического гепатита, вплоть до исхода в цирроз. Другие авторы к механизму повреждающего действия относят непосредственное воздействие лямблий на слизистую желчного пузыря, протоков в виде токсичного влияния, связанного с инвазией. Иные считают одной из причин формирования хронического холецистита не только токсическое воздействие, но и воздействие на интерорецепторы гепатобилиарной системы, другие – обнаружение лямблий в желчи называют лишь прелюдией холецистита, подготавливающей почву для последующего внедрения возбедителя любой инфекции, и, наконец, лямблии могут усугублять уже имеющийся патологический процесс в желчном пузыре и только в определенных условиях могут явиться его причиной.
Лямблии, попадая в желудочно-кишечный тракт, присасываются к эпителиальным клеткам слизистой кишечника, не только травмируя ее, но и чисто механически препятствуя нормальному ходу процессов всасывания пищевых ингредиентов. Таким образом, пусковым механизмом в патогенезе кишечной формы лямблиоза могут быть расстройства функций кишечника, развившиеся в результате внедрения значительных количеств простейших и бурного их размножения в кишечнике, чему способствуют погрешность в диете, нарушения витаминного равновесия, нерациональное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Одним из основных звеньев патогенеза кишечной формы лямблиоза являются изменения в соотношении паразитоценоза и микробного пейзажа кишечника, хотя только ими трудно объяснить все клинические проявления болезни, в том числе изменения в составе крови, сдвиги в общих реакциях организма в ответ на наличие чужеродного агента.
Оценивая патогенное воздействие лямблий на слизистую оболочку органов, где они паращзитируют, следует констатировать, что в патологический процесс вовлекаются и другие органы и системы, что связано с рефлекторным воздействием. Принимая во внимание токсическое воздействие на организм хозяина, необходимо отметить наличие при лямблиозе аллергии различной степени выраженности. Признаком иммунобиологической перестройки организма следует считать выявляемую большинством авторов эозинофилию в периферической крови. При гепатобилиарной форме лямблиоза, помимо указанного выше, весьма важное значение приобретают моторно-эвакуаторные расстройства желчного пузыря и общего желчного протока.
Последовательность развития основных звеньев патогенеза кишечной, гепатобилиарной и смешанной форм лямблиоза выглядит следующим образом:
1. Травматизация лямблиями слизистых кишечника и желчевыводящих путей.
2. Возникновение и закрепление патологических и висцеро-висцеральных рефлексов.
3. Включение нарушений процессов пищеварения, всасывания и моторно-эвакуаторных расстройств.
4. Развитие различных состояний паразитоценоза, микробного пейзажа в условиях изменяющейся реактивности организма.
5. Действие нейрогуморальных факторов, обусловленных интоксикацией продуктами распада и жизнедеятельности простейших.
Из возможных патогенетических механизмов развития при лямблиозе с клиническими проявлениями преимущественно со стороны желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и нервной систем можно сделать заключение:
1. Патогенез их сложен и определяется токсико-аллергическими и нейрогуморальными факторами, обусловленными накоплением в организме продуктов распада и жизнедеятельности лямблий.
2. Развитие патогенетических механизмов, по всей видимости, сопряжено с раздражением рецепторного аппарата, заложенного в сосудистой стенке и определяющего возникновение и закрепление патологических связей.
3. Роль механического воздействия простейших в данном случае представляется убедительной.
Учитывая возможность перехода лямблионосительства в лямблиоз и возможные причины, которые ему способствуют, следует отметить, что лямблионосительство переходит в лямблиоз, когда имеет место дисбаланс между лямблиями и инфицированным человеком. Этому переходу способствуют:
а) применение углеводистой пищи;
б) ряд заболеваний нервной системы;
в) перенесенные интеркуррентные инфекции;
г) витаминная недостаточность, особенно комплекса В и С;
д) массивность заражения лямблиями;
е) вирулентность простейших;
ж) развитие симбиотической флоры в кишечнике и определенных соотношений паразитоценоза;
з) комбинация перечисленных факторов.
Лямблии в течение своей индивидуальной жизни многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, воздействует на нервные окончания кишечника и может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны всего пищеварительного тракта. Происходит более частая смена эпителия с заменой зрелых, более ценных в функциональном отношении клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ ив первую очередь жиров, жирорастворимых витаминов и других веществ. Наиболее тяжелым патологическим явлением считается нарушение процесса всасывания вследствие прямого токсического действия лямблий на гликолиз тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией и дефицитом белков. В большинстве случаев, не менее 50%, лямблии приводят к нарушению всасывания Д-ксилозы и цианкобаламина, нарушается синтез некоторых ферментов: инвертазы, лактазы.
укорочение ресничек, гипертрофия крипт. В подслизистом слое образуется выраженный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, увеличивается число лимфоцитов в эпителиальном слое. Экспериментально установлено, что на одной ворсинке слизистой тонкой кишки располагается до 10 и более экземпляров лямблий (Дехкан-Ходжаева Н.А. с соавт., 1975; 1984).
Выделяемые лямблиями при жизни продукты обмена и вещества, образующиеся при их гибели, всасываются и вызывают выраженную сенсибилизацию организма хозяина. Большое количество лямблий и бурное их размножение в кишечнике, особенно при нерациональном питании с превалированием в пище углеводов и жиров, резко изменяет микробный пейзаж кишечника. Формируется выраженный дисбактериоз с возрастанием нередко аэробной микрофлоры. Появляются грибы в большом количестве, снижается общее количество кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий.
Лямблиоз является наиболее частой причиной дискинезии желчного пузыря со спазмом или атонией сфинктерокапиллярной области и явлениями холестаза. Токсические метаболиты, медиаторы нарушают состояние вегетативной нервной системы путем воздействия на рецепторный аппарат кишки с формированием центростремительных импульсов на центральную нервную истему. Токсическое воздействие продуктов распада и жизнедеятельности лямблий может сказаться на состоянии всей гепатобилиарной системы и приводит одновременно к выраженной аллергизации всего организма хозяина.
Данные большинства исследователей и результаты наших многолетних наблюдений свидетельствуют, что лямблии – узкоспециализированные паразиты, универсально приспособленные к обитанию на поверхности щеточной каемки тонкого кишечника.
В системном иммунном ответе при лямблиозе в организме хозяина участвуют гуморальный и клеточный факторы. Существуетмнение, что иммуногенность самого возбудителя, то есть лямблий, является невысокой. Эффективность иммунного ответа, приводящего к элиминации возбудителя, зависит от совокупности генетических свойств хозяина. Среди инфицированных лямблиями с выраженными клиническими проявлениями преобладают те, кто имеет группу крови II (А). Правда, необходимо учитывать и тот факт, что среди лиц этой группы крови отмечается высокая встречаемость людей с низкой кислотностью желудочного сока, что в свою очередь предрасполагает к заражению, но и вряд ли определяет характер патогенеза.
Отмечено, и наши наблюдения подтверждают тезис, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулина класса А – до 350-620 мг/л лямблиоз излечивается с большим трудом и наблюдается устойчивость возбудителя практически ко всем известным противолямблиозным медикаментам, включая новые препараты макмирор и тиберал.
В связи с нарушением при лямблиозе всасывания белков, нарушается и синтез протективных иммуноглобулинов. Это подтверждается тем, что в детском возрасте при лямблиозе очень часто возникают иммунодефицитные состояния в сочетании с выраженными аллергическими проявлениями. Развивающийся относительный иммунитет при лямблиозе характеризуется увеличением внутриэпителиальных лимфоцитов, участием в этом процессе макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Происходит проникновение антигенов лямблий в периферическую кровь при резорбции их слизистой оболочкой кишечника, проницаемость которой нарушается в связи с воспалением.
Развитие системного гуморального иммунного ответа при лямблиозе в настоящее время доказано с помощью реакций непрямой иммунофлюоресценции и радиоиммунологических методов. В организме хозяина вырабатываются моноклональные антитела, которые реагируют избирательно на антигены лямблий. При лямблиозе развивается гиперчувствительность замедленного типа. Установлено, что у инвазированных лямблиями снижается уровень лизоцима в слюне до 1:160. По окончании лечения титры лизоцима возрастают до 1:12800. Имеющиеся в грудном молоке антитела класса А могут защитить родившегося здоровым ребенка от развития инвазии.
Некоторые клинические симптомы лямблиоза
Одним из важных звеньев симптоматологии лямблиоза являются диспепсические расстройства, среди которых преобладают изжога, отрыжки и рвота. Лямблиоз может не только начинаться с желудочных симптомов, но они нередко бывают его единственным выражением.
Наиболее часто встречающимися признаками лямблиоза отмечаются метеоризм и урчание в животе, одновременно со вздутием живота нередко возникает ощущение переполнения желудка, чувство тяжести в подложечной области. Достаточно часто у больных лямблиозом наблюдается неустойчивый, жидкий стул, частота стула не превышает 4-5 раз в сутки, отсутствуют боли в заднем проходе, и очень редко наблюдаются тенезмы.
При объективном исследовании органов пищеварения довольно часто встречается обложенность языка различной степени, особенно у корня, наличие болезненности при пальпации живота, особенно в эпигастрии и правом подреберье, тонкий кишечник вздутый и урчащий. Боли другой локализации (в мезогастрии и мезогипогастрии), наличие шума плеска в области восходящего отрезка толстой кишки свойственны больным гепатобилиарной, кишечной и смешанной формами лямблиоза.
Увеличение размеров печени наблюдается у большинства больных. Печень увеличивается до 1,5-2 см, главным образом за счет правой доли, умеренно болезненная при пальпации, гладкая, с закругленным краем. Увеличение селезенки наблюдается редко.
то касается поджелудочной железы, то ее соучастие в патологическом процессе можно отметить на основании таких клинических признаков, как возникновение болей в левом подреберье с иррадиацией в спину, временами – опоясывающих болей, креато- и стеатореи, повышение активности сывороточной амилазы и уровня сахара крови.
У подавляющего большинства больных лямблиозом температура тела сохраняется нормальной, продолжительный субфебрилитет относится к лицам, у которых заболевание протекает с поражением желчевыводящих путей и печени.
Значителен удельный вес симптомов общей интоксикации: головная боль, раздражительность, вялость, быстрая утомляемость, повышенная потливость. У незначительного количества больных с учетом преобладающей неврологической симптоматики можно высказаться в пользу невроза типа неврастении или в пользу того или иного вида нейроциркуляторных расстройств.
Рассматривая результаты лабораторно-инструментальных исследований, необходимо отметить, что независимо от формы страдания количество эритроцитов и уровень гемоглобина сохраняются обычно нормальными. Отмечается склонность к ускорению скорости оседания эритроцитов, иногда к замедлению. Иногда выявляется лейкоцитоз с палочкоядерным нейтрофилезом. Изменяется и количество сегментоядерных нейтрофилов, причем их увеличение и уменьшение встречаются с одинаковой частотой и не проявляют отчетливой зависимости от формы заболевания. Иногда встречается анэозинофилия или эозинофилия. Лимфоцитоз встречается в два раза чаще, чем лимфопения, однако эти изменения в абсолютном содержании лимфоцитов не имеют отчетливой зависимости от характера патологического процесса. Выявляется четкая тенденция к моноцитопении.
При исследовании мочи больных печеночной и смешанной формами лямблиоза отмечается выраженная уробилинурия.
При исследовании желудочного содержимого натощак независимо от формы наиболее часто отмечается снижение общей кислотности, часовое напряжение желудочного содержимого в нервно-химическую фазу сокоотделения наиболее часто понижается и значительно реже наблюдается повышение кислотности натощак. Выявляются существенные изменения дебит-часа свободной соляной кислоты, у больных лямблиозом преобладает тенденция к понижению кислотообразовательной функции желудка и понижению секреторной функции, склонность к понижению функции кислотообразования, что наиболее рельефно подчеркивается методом вычисления дебит-часа свободной соляной кислоты.
У больных кишечной, смешанной и гепатобилиарной формой лямблиоза копрологическое исследование позволяет констатировать наличие жидкого или кашицеобразного кала с большим или меньшим количеством слизи, непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки, йодофильной флоры, незначительного количества кристаллов жирных кислот и капель нейтрального жира. Цисты лямблий в фекалиях выявляются в 27,8% случаев.
По материалам рентгенологического исследования желудка, различной степени выраженности функциональные и органические изменения у больных лямблиозом выявляются довольно часто, особенно у больных с клиническими проявлениями лямблиоза преимущественно со стороны желудка.
У больных лямблиозом, в клинической картине которого наблюдаются поражения желудка, удается при проведении фиброгастроскопии (ФГС) выявить разнообразные изменения слизистой, которые наиболее часто локализуются в антральном отделе в виде атрофии и субтрофии слизистой, сглаженности рельефа, наличии эрозий и заброса желчи в желудок.
Ректороманоскопические изменения среди больных лямблиозом выявляются в 24,8% случаев. При этом преобладают поверхностные воспалительные процессы типа катарального, катарально-геморрагического и катарально-эрозивного проктосигмоидита. Изменения слизистой толстой кишки особенно выражены у больных с лямблиозной патологией кишечника или у пациентов, когда сочетается лямблиоз с одновременным вовлечением в процесс кишечника и печени.
Исследования дуоденального содержимого наглядно показывают наличие воспалительных элементов: слизь, повышенное количество лейкоцитов, ингибированных желчью, клетки плоского эпителия и в отдельных случаях отсутствие пузырного рефлекса при первом, а иногда и повторном дуоденальном зондировании. При бактериологическом исследовании дуоденального содержимого у части больных выделяется условно-патогенная флора: кокковые формы, энтеробактерии, синегнойная палочка, грибы.
При проведении холецистографии в большинстве случаев выявляются патологические изменения со стороны желчного пузыря: признаки дискинезии желчного пузыря и реже – холецистит со снижением степени контрастирования желчного пузыря.
Оценивая показатели белкового обмена у больных лямблиозом, в 45% случаев удается отметить гипопротеинемию. В белковых фракциях отмечается тенденция к увеличению гамма-глобулинов (72%). Альбумин-глобулиновый коэффициент снижается до 1,1-1,2. Тимоловая проба при гепатобилиарной форме или при сочетанном поражении печени и кишечника представляется повышенной у 25% больных в пределах 6-8 ед., сулемовая проба и холестерин сыворотки крови в основном не подвергаются изменениям или снижаются незначительно. Уровень сывороточных аминотрансфераз как показатель активности патологического процесса в печеночной клетке оказывается повышенным и главным образом за счет аланинаминотрансферазы до 10-12 и аспартатаминотрансферазы до 12-14 (N – до 4,0 нкат/л).
Итак, анализируя материалы клинической характеристики больных лямблиозом, следует отметить, что данный вид паразитоза протекает как самостоятельное, так и как сопутствующее заболевание других форм патологии системы пищеварения в виде острой и хронической формы. Когда лямблиоз проявляет себя в качестве самостоятельного заболевания, представляется возможным выделить (кроме общеизвестных кишечной, гепатобилиарной и смешанной) следующие формы: с клиническими проявлениями со стороны желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и нервной системы (табл. 1).
Таблица 1.
Клиническая классификация лямблиоза по А.М. Семенову
|
Форма заболевания |
Клинические варианты |
Характер течения |
Исходы |
|
Кишечная |
Дуоденит |
Острое Хроническое |
Выздоровление, переход в хронический: фаза ремиссии, обострение |
|
Энтерит |
Острое |
Выздоровление, переход в хронический с присвоением колита |
|
|
Энтероколит |
Острое Хроническое с частыми рецидивами |
Выздоровление, переход в хронический: фаза ремиссии, обострение |
|
|
Гепатобилиарная |
Дискинезия желчевыводящих путей |
Длительное |
Выздоровление, переход в хр.холецистит, хр.холецистоангиогепатит |
|
Холецистит |
Острое Хроническое с частыми рецидивами |
Выздоровление, переход в хронический Обострение, фаза ремиссии, переход в хр.холецистоангиогепатит |
|
|
Холецистоангиогепатит |
Хроническое с частыми рецидивами |
Обострение, фаза ремиссии |
|
|
Кишечно-гепатобилиарная |
Комбинация 1-й и 2-й форм |
Хроническое с частыми рецидивами |
Обострение, фаза ремиссии |
|
Клинические проявления со стороны желудка |
Функциональные расстройства желудка Гастрит |
Длительное Хроническое |
Выздоровление, фаза ремиссии, обострение, переход в хр.гастрит, гастродуоденит, язву |
|
Клинические проявления со стороны поджелудочной железы |
Панкреатит |
Острое Хроническое |
Выздоровление, переход в хронический: ремиссия, обострение |
|
Клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы |
Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу |
Длительное |
Выздоровление |
|
Клинические проявления со стороны нервной системы |
Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Невроз типа неврастении |
Длительное |
Выздоровление |
Особенности клинического проявления лямблиоза
В настоящее время в условиях постоянного воздействия неблагоприятных экологических факторов, изменяющих сопротивляемость и реактивность организма, лямблии рассматриваются большинством авторов как облигатный паразит, приводящий к развитию у инвазированных лиц разнообразной клинической, метаболической и иммунной патологии.
Выявление особенностей клинической картины и течения лямблиоза было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных лямблиозом. Под наблюдением находилось 230 больных лямблиозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение лямблиоза. Все обследованные лица связывали свое заболевание с нарушением элементарных санитарно-гигиенических навыков: отсутствие мытья рук перед приемом пищи (41,2%), после посещения туалета (17,8%), питание на предприятиях общественного питания (51,8%), наличие семейно-квартирных очагов лямблиоза (31,4%). Следует отметить, что число заболевших лямблиозом женщин в 1,5 раза превышало количество мужчин и доминировал возрастной состав 21-50 лет (табл. 2). По социальному статусу наиболее поражены лямблиозом рабочие, служащие, студенты (табл. 3).
Таблица 2.
Возрастной и половой состав больных лямблиозом
|
Возраст |
Мужчины |
Женщины |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
До 20 |
12 |
13,1 |
25 |
18,1 |
|
21-30 |
21 |
22,8 |
34 |
24,2 |
|
31-40 |
24 |
26,1 |
47 |
34,1 |
|
41-50 |
22 |
23,9 |
23 |
16,5 |
|
51-60 |
13 |
14,1 |
10 |
7,1 |
|
Всего |
92 |
40,0 |
138 |
60,0 |
Таблица 3.
Распределение больных лямблиозом
в зависимости от социального статуса
|
Социальное положение |
Частота |
|
|
абс. |
% |
|
|
Рабочие |
75 |
32,6 |
|
Служащие |
69 |
30,0 |
|
Студенты |
42 |
18,3 |
|
Пенсионеры |
24 |
10,4 |
|
Домохозяйки |
20 |
8,7 |
Гепатобилиарная форма лямблиоза
Лямблиозная патология гепатобилиарной системы от общего числа больных лямблиозом составляет 29,2% (67 чел.). Проявляется в виде дискинезии желчевыводящих путей, острого и хронического холецистита и хронического холангиохолецистита, хронического холангиогепатита. Гепатобилиарная форма имеет клинические варианты функционального и органического поражения.
Больные с лямблиозной патологией желчевыводящих путей составляют 25,4%. Дискинезия желчевыводящих путей нередко предшествует холецистохолангиту, остается после ликвидации воспалительной патологии желчевыводящих путей и является клинической манифестацией ее.
Больные лямблиозной дискинезией желчевыделительной системы испытывают умеренные, но достаточно упорные боли в правом подреберье, в большей степени связанные с физическим или психическим напряжением. Доказана связь болевых ощущений с приемом жирной, острой пищи и алкоголя. При этом больные жалуются на периодически возникающие отрыжки горьким, чувство горечи во рту, метеоризм и вздутие живота, отмечается общая слабость, головные боли и умеренная анорексия, значительно реже отмечаются приступообразные боли в правом подреберье умеренной интенсивности, продолжительностью 20-30 минут.
При объективном исследовании отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, особенно в зоне проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера-Грекова и Мюсси-Георгиевского могут быть положительными. Увеличение печени незначительное (0,5-1 см). Нередко заболевание протекает с выраженными функциональными расстройствами нервной системы, проявляющимися в виде стойкого бледного дермографизма, повышенной потливости, раздражительности и умеренных головных болей. Перечисленные явления часто сочетаются с бледностью кожных покровов, периодически возникающими вздутиями кишечника и некоторой неустойчивостью стула (кашицеобразный, жидкий).
При анализе результатов дополнительных методов исследования со стороны периферической крови отмечается: склонность к сегментоядерной нейтропении, лимфоцитозу и моноцитопении; со стороны желудка: нормальная кислотообразовательная функция при замедленной эвакуаторной функции желудка. При проведении холецистографии с большей частотой выявляется гипертонический тип дискинезии желчевыделительной системы.
Острый лямблиозный холецистит – явление крайне редкое, продолжительностью не более 6-10 дней. Клиника характеризуется внезапным возникновением интенсивных болей в правом подреберье, которые сопровождаются неприятным чувством распирания в подложечной области и вздутием кишечника, наблюдается иррадиация болей в спину или правую подлопаточную область. Продолжительность болевого приступа не превышает 40-60 минут. Про окончании болевого приступа остаются постоянные тупые боли в правом подреберье, длительно сохраняется чувство распирания в подложечной области. Из диспепсических расстройств с наибольшим постоянством сохраняется тошнота.
При объективном исследовании у больных определяется выраженная болезненность в правом подреберье в зоне проекции желчного пузыря и умеренный дефанс мышц передней брюшной стенки. У больных отмечается положительные симптомы Ортнера-Грекова и Мюсси-Георгиевского. Температура тела повышается, но продолжительность лихорадки 3-5 дней, температура чаще субфебрильная. Желтуха выявляется редко. При исследовании периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ (до 18-25 мм/час). Стул чаще оформленный, хотя может быть кашицеобразным. Копрограмма без существенных изменений.
При исследовании желудочного содержимого секреторная функция желудка нередко оказывается пониженной, а функция кислотообразования может быть повышенной и пониженной. Пузырную порцию желчи при первом исследовании не всегда удается получить. Микроскопическими исследованиями дуоденального содержимого у больных выявляется значительное количество слизи, лейкоцитов, вегетативные формы лямблий находят во всех трех порциях. При холецистографии определяется слабое контрастирование желчного пузыря, степень выраженности которой умеренная.
Следует отметить, что между лямблиозным и бактериальным холециститами имеется существенная разница: бактериальный холецистит протекает с более выраженными и продолжительными болевым синдромом и общими реактивными изменениями: высокая лихорадка, ознобы, интоксикация, выраженный лейкоцитоз. Характерно напряжение мышц брюшной стенки в проекции желчного пузыря и признаки раздражения брюшины.
При хроническом лямблиозном холецистите больным свойственны боли в правом подреберье и наличие при пальпации болезненности в зоне проекции желчного пузыря. Однако боли чаще носят постоянный характер и практически в 100% случаев связаны с приемом острой и жирной пищи, периодически отмечается усиление болей до острых.
Отличительной особенностью хронического лямблиозного холецистита следует назвать со стороны периферической крови ускорение СОЭ и лейкоцитоз до 10-12 * 10 /л, сочетающейся с лимфоцитозом и моноцитопенией. Эозинофилия встречается тем чаще, чем больше продолжительность заболевания; при длительности заболевания 3-5 лет эозинофилия достигает 10-12%.
Прослеживается отчетливая связь между характером кислотообразующей функции желудка и продолжительностью заболевания. В течение первых 1-1,5 лет она остается повышенной, позднее имеет четкую тенденцию к понижению секреторной и кислотообразующей функции. При рентгеноскопическом исследовании желудка у больных наблюдаются повышенный тонус, в ряде случаев выраженная гипертрофия рельефа слизистой, деформация и зернистость слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки.
Помимо снижения степени контрастирования на холецистограммах отмечаются признаки гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Иногда обнаруживается картина перихолецистита в виде перегибов шейки желчного пузыря в виде зазубривания. Копроцистограмма существенных изменений не имеет.
Хроническое течение лямблиозного холецистита сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, двенадцатиперстной кишки и желудка, а иногда и поджелудочной железы.
Хронический лямблиозный холангиогепатит встречается у 6% всех больных лямблиозом. Он сопровождается эндогенным (вторичным) хроническим холангиохолециститом и дополняется функциональными расстройствами деятельности желудка. Продолжительность формирования хронического лямблиозного холангиогепатита может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет. Этот фактор отличает его от бактериального, который, как правило, заканчивается значительно быстрее.
Синдром хронического холангиогепатита выявлен у 11 (16,4%) больных. Средняя длительность болезни 6,3 ± 0,9 лет. Выявлялись неврологическая симптоматика (табл. 4), боли в правом подреберье – 77,6% с иррадиацией в правую ключицу – 24,7% и правое плечо – 31,2% больных. Тошнота отмечалась у 59,4% и рвота – у 21,7% больных. При обследовании у 37,2% выявлена желтуха ( табл 5), которая сопровождалась кожным зудом у 20,1% больных (табл. 6), у всех 100% больных пальпировалась увеличенная в размерах печень (средние размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии 13,8 ± 1,1; срединной - 9,8 ± 0,7 и левой доли – 8,9 ± 0,9 см). Положительный симптом Ортнера выявлялся у 21% больных, Кера – у 11,2% и френикус-симптом у 14,1%. Субфебрильная лихорадка наблюдалась у 100% больных; со стороны периферической крови лейкоцитоз, особенно в период обострения, палочкоядерный сдвиг влево, лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ.
Таблица 4.
Неврологические явления больных гепатобилиарной
формой лямблиоза
|
Симптомы |
Частота |
|
|
абс. |
% |
|
|
Общая слабость |
25 |
100 |
|
Бессонница |
17 |
68 |
|
Сонливость |
8 |
32 |
|
Эмоциональная неустойчивость |
21 |
84 |
|
Вегетососудистая дистония |
18 |
72 |
|
Непереносимость молочных продуктов |
19 |
76 |
Таблица 5.
Характеристика некоторых биохимических показателей
сыворотки крови больных гепатобилиарной формой
|
Лабораторные признаки |
Сроки обследования |
|
|
до лечения |
после лечения |
|
|
Увеличение количества билирубина сыворотки крови, мкмоль/л: прямого, непрямого |
13,2 ± 0,3 21,4 ± 1,4 |
8,1 ± 0,2 22,1 ± 1,3 |
|
Тимоловая проба, ед. |
8,1 ± 0,9 |
7,2 ± 0,8 |
|
Сулемовая проба, мл. |
1,62 ± 0,3 |
1,71 ± 0,3 |
|
Аспартатаминотрансфераза, нкат/л |
12,3 ± 1,1 |
13,5 ± 1,2 |
|
Аланинаминотрансфераза, нкат/л |
11,1 ± 0,9 |
12,7 ± 1,4 |
Таблица 6.
Аллергические проявления у больных гепатобилиарной формой
лямблиоза
|
Аллергические проявления |
Частота |
|
|
абс. |
% |
|
|
Крапивница |
6 |
24 |
|
Экзема |
4 |
16 |
|
Кожный зуд |
9 |
36 |
|
Нейродермит |
8 |
32 |
|
Непереносимость лекарств |
14 |
56 |
У больных хроническим лямблиозным холангиогепатитом развитие желтухи можно связать не только с поражением печеночной клетки, но и с теми воспалительными и структурно-морфологическими изменениями в ЖВП, с которых берет свое начало этот процесс. Таким образом, желтуха в данном случае носит смешанный характер. При исследовании желудочного содержимого больных часто выявляется понижение как секреторной, так и кислотообразующей функций желудка.
В дуоденальном содержимом обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, особенно в порциях В и С, нередко слепки лейкоцитов, напоминающих цилиндры, окрашенные в желтый цвет, желчь содержит значительное количество клеток плоского эпителия, слизи и простейших.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Б-й Я., 42 л., ист.бол. № 982, находился в клинике с 3.04. по 2.05.1992. Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать общую слабость, снижение работоспособности, в последующем непереносимость жирной и острой пищи, периодическую тошноту, кожный зуд, который ни с –чем связать не мог. По рекомендации врача принимал желчегонные и антигистаминные препараты, с улучшением. Последнее ухудшение – в течение последних двух недель, когда усилился кожный зуд, присоединилась сыпь "типа крапивницы", горечь и боли ноющего характера в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращался к врачу дерматологу, принимал антигистаминные препараты без эффекта, было рекомендовано обследование на гельминты. При сдаче фекалий выделены цисты лямблий.
Из эпиданамнеза установлено, что больной периодически не моет руки перед приемом пищи и питается в столовых.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричны, склеры умеренно желтушны. Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 3 см, средней плотности. Анализ крови: лейкоциты 7,6 * 10 /л, э – 6%, п – 2%, л – 28%, м – 3%, СОЭ 22 мм/час. Общий белок крови 54,3 г/л, альбумины 42,5%, глобулин 57,5%, А/Г 0,73. Билирубин крови 36,9 мкмоль/л, прямая фракция 14,4 мкмоль/л, сулемовая проба 1,56 мл, аланинаминотрансфераза 12,2 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в большом количестве, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. Обнаружены лямблии. В клинике проводилось лечение спазмолитиками, желчегонными, противовоспалительными препаратами, трихополом, макмирором.
Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: лямблиоз, гепатобилиарная форма. После проведенного лечения в дуоденальном содержимом и фекалиях цист и вегетативных форм не обнаружено.
При рентгеноскопическом исследовании желудка нередко можно выявить картину атрофического и реже гипертрофического гастрита, а также дуоденит с зернистым рельефом слизистой двенадцатиперстной кишки и ее деформацией. Эвакуаторная функция желудка нарушается у половины больных. Однако, замедление и ускорение ее встречаются практически с одинаковой частотой.
Данные объективного статуса, инструментальных, а особенно лабораторных методов исследования свидетельствуют о различной глубине патологического процесса в печени. В связи с этим следует сказать, что переход хронического лямблиозного холангиохолецистита в цирроз вероятен.
Кишечная форма лямблиоза
Лямблиоз с выраженными клиническими проявлениями поражения кишечника составляет 36% (83 чел.) всех больных, страдающих лямблиозом. В эту группу входят больные дискинезией двенадцатиперстной кишки, острым и хроническим дуоденитом, острым энтеритом, острым и хроническим энтероколитом. Кишечная форма лямблиоза может протекать с органическими и функциональными расстройствами кишечника. На долю дуоденитов приходится 12% общего количества больных кишечной формой лямблиоза.
Клиническое сходство лямблиозного дуоденита и дискинезии желчевыводящих путей обусловлено единством патогенеза, развитие которого начинается с функциональной стадии – дискинезии, которая при определенных условиях может перейти в стадию структурных изменений – дуоденит. Сравнивая клинические проявления острого лямблиозного и нелямблиозного дуоденита, необходимо отметить, что для лямблиозного холецистита характерны: внезапность возникновения болевого синдрома преимущественно умеренной остроты, определенное упорство течения, наличие метеоризма и урчания в животе, неустойчивость стула и снижение секреторной и выделительной функции желудка.
Для дискинезии желчевыводящих путей наиболее свойственны: достаточно большая периодичность схваткообразных болей, связанных с наличием эмоциональных и физических напряжений. Чаще наблюдается склонность к запорам, с большим постоянством выявляются признаки функциональных расстройств центральной нервной системы: тремор век и пальцев рук, локальный гипергидроз, стойкий красный дермографизм и акроцианоз.
Сравнивая клиническую симптоматику хронического лямблиозного и нелямблиозного дуоденитов, следует отметить, что болевой синдром при лямблиозном холецистите выражен умеренно, со склонностью к постоянству, отмечаются ночные и голодные боли, тенденция к появлению кишечных расстройств в виде метеоризма различной степени выраженности, урчания в животе, неустойчивого стула. При дуоденитах нелямблиозного генеза черты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выступают отчетливо.
У ряда больных хроническим лямблиозным дуоденитом отмечается выраженная локальная болезненность в правой подвздошной области, что порой служит поводом для направления их в хирургический стационар с диагнозом острый аппендицит. При осмотре больных отсутствуют отчетливые симптомы раздражения брюшины, со стороны периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз. Выявляется не свойственный острому аппендициту шум плеска со стороны толстой кишки, в течение ближайших 3-4 часов острота болевого синдрома значительно уменьшается. У больных при этом не отмечается наличие схваткообразных болей в правой подвздошной области, столь типичных для острого аппендицита.
Рассматривая результаты дополнительных методов исследования, следует отметить, что больным с лямблиозной патологией двенадцатиперстной кишки свойственны: абсолютная эозинопения, лимфоцитоз и моноцитопения, склонность к понижению секреторной функции желудка и повышению кислотности желудочного сока.
Наиболее существенное различие между дискинезией двенадцатиперстной кишки и дуоденитом составляют присущие лишь последнему изменения рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки, различная степень деформации луковицы и морфологические изменения.
При копрологичесом исследовании обнаруживаются цисты лямблий, некоторое увеличение непереваренных мышечных волокон, нерасщепленных зерен крахмала, йодофильной флоры.
В порции А дуоденального содержимого нередко удается обнаружить повышенное количество лейкоцитов, клеток плоского эпителия и слизи, а вегетативные формы лямблий выявляются во всех трех порциях. Отчетливой зависимости между степенью выраженности клинических проявлений и количеством вегетирующих простейших не прослеживается.
Существенно затруднительна дифференциальная диагностика лямблиозного дуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так как и в том, и в другом случае наблюдаются голодные и ночные боли. Однако частота рецидивов лямблиозного дуоденита большая, а острота болей несомненно меньшая, кроме прочего характерны: неустойчивый стул, метеоризм и урчание в животе, лимфоцитоз, моноцитопения и понижение секреторной и кислотовыделительной функции желудка. Клинический диагноз устанавливается по результатам рентгенологического исследования, проведенной фиброгастроскопии (ФГС) и обнаружения лямблий или цист в дуоденальном содержимом или в фекалиях.
Острое лямблиозное поражение тонкой и толстой кишки из общего числа лямблиозов наблюдается в 10,3% случаев. Для острого энтерита характерны следующие признаки: постоянные умеренные боли в околопупочной области, чащ всего не связанные с приемом пищи, чувство переполнения желудка даже после приема небольших порций пищи, вздутие живота, жидкий, иногда пенистый стул (3-6 раз в сутки) с небольшим количеством слизи. Тенезмы, как правило, при острой форме отсутствуют. При объективном исследовании больных острым лямблиозным энтеритом заслуживает внимания некоторая бледность кожных покровов, которая наблюдается в несколько раз чаще, чем у больных с бактериальным энтеритом.
В периферической крови выявляется эозинопения, лимфоцитоз, моноцитопения. При исследовании желудочного содержимого отмечается понижение секреторной функции желудка, а функция кислотообразования остается нормальной или слегка повышенной. Рентгеноскопия системы пищеварения выявляет умеренно ускоренный пассаж бария по тонкой кишке, отечность складок слизистой и периодические антиперистальтические волны. При ФГС: субатрофические, атрофические состояния слизистой с явлениями отека, сглаженности складок слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Копрологическим исследованием у больных удается обнаружить небольшое количество слизи, йодофильную флору и цисты лямблий.
Острый лямблиозный энтероколит начинается преимущественно внезапно с небольших болей в среднем, а затем в нижнем отделах живота, которые по характеру близки к схваткообразным, скоро присоединяются умеренные боли в подложечной области, нечетко связанные с приемом пищи. Частота стула в среднем 5 раз в сутки. Тенезмы наблюдаются, когда в клинике превалируют признаки поражения толстой кишки.
Сравнивая клиническую симптоматологию лямблиозного и бактериального энтероколитов, необходимо отметить, что для лямблиозного энтероколита характерны: 1) постоянство болевого синдрома в среднем и нижнем отделах живота; боли в подложечной области с первых дней болезни; 2) меньшая частота стула (на 3-4 раза), но большая выраженность метеоризма и урчания в животе; 3) не сопровождается тенезмами, редко наблюдаются примеси слизи и крови в фекалиях.
В 8% случаев можно наблюдать весьма отчетливые признаки раннего депминг-синдрома: тошнота, общая слабость, потливость, сердцебиение, позывы на стул вскоре после приема пищи со жгучими болями в среднем отделе живота, заканчивающиеся дефекацией пенистыми испражнениями.
Симптомы общей интоксикации присутствуют в виде умеренной общей слабости и спорадических небольших подъемов температуры до субфебрильных цифр.
При исследовании желудочного содержимого отмечается понижение секреторной функции, а кислотообразующая сохраняется нормальной или слегка повышается. При рентгеноскопическом исследовании выявляется ускоренный пассаж бария по тонкой кишке, антиперистальтические волны и отечность складок слизистой, а в толстой кишке – участки спастического сокращения. При ректороманоскопии выявляется слизисто-катаральный проктосигмоидит или проктит. При копрологическом исследовании удается обнаружить наличие слизи, небольшого количества непереваренных мышечных волокон, нерасщепленных зерен крахмала и капель нейтрального жира. У значительного количества больных кал содержит цисты лямблий.
Встречаемость хронического лямблиозного энтероколита составляет 7,1%. Чаще всего эта форма представляет самостоятельное заболевание, но иногда сочетается с поражением желчевыводящих путей и печени, сопровождается функциональными и органическими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хронический лямблиозный энтероколит начинается исподволь с непостоянных и незначительных болей в среднем и нижнем отделах живота, которые нередко носят схваткообразный характер и являются исходом перенесенного острого энтероколита. Одновременно с болями выявляются и кишечные расстройства в виде поносов и частотой стула до 5-6 раз в день, тенезмы наблюдаются редко. Значительно реже отмечаются признаки раннего демпинг-синдрома, их выраженность незначительная. Обострение хронического энтероколита продолжается до 5-6 дней и повторение рецидивов до 10-12 раз в год.
У большинства больных при объективном исследовании обращает внимание бледность кожных покровов, умеренная болезненность в мезогипогастрии, расширенная и болезненная сигмовидная кишка. Исследование последней и восходящей части толстой кишки сопровождается ощущением плеска. В периферической крови больных отмечается склонность к лейкопении и абсолютная эозинопения, лимфоцитоз и моноцитопения. При исследовании желудочного содержимого наблюдается понижение секреторной и кислотообразующей функции желудка, а дуоденальное содержимое имеет нормальный состав, вегетативные формы существенных особенностей не имеют, за исключением небольшого увеличения непереваренных мышечных волокон. Цисты лямблий выявляются более чем у 60% больных в жидких и полужидких испражнениях, содержащих примесь слизи.
У ряда больных рентгенологически можно обнаружить признаки преимущественно гипертрофического гастрита с некоторым ускорением эвакуаторной функции желудка, признаки дуоденита с отечностью складок слизистой оболочки тонкой кишки и ускоренным пассажем бария, возможны спазмы в области восходящего отрезка толстой кишки до образования горизонтальных уровней.
При ректороманоскопии часто отмечаются слизисто-катаральный проктосигмоидит и проктит, значительно реже сигмоидит и сфинктерит.
Хронический лямблиозный энтероколит по сравнению с бактериальным протекает без существенного нарушения питания, с частыми, но непродолжительными рецидивами, мало отражающимися на общем состоянии больных. Показатели желудочной секреции и кислотообразования сближают их. Морфологические же грубые изменения слизистой толстой кишки при паразитарном энтероколите в отличие от бактериального почти никогда не наблюдаются. Лямблиозный энтероколит протекает с преимущественным поражением тонкой кишки, тогда как бактериальный – толстой.
При ректороманоскопии отмечается превалирование слизисто-катаральных поверхностных изменений над дистрофическими.
Кишечная форма лямблиоза у лиц молодого возраста диагностируется у 35% больных, гепатобилиарная форма – 19,8%, а лямблиоз с преимущественным поражением желудка – 48%, смешанная форма лямблиоза встречается у 5% больных. Выявляется неврологическая симптоматика (табл. 7).
У больных имеет место обилие признаков нейроциркуляторной дистонии (табл. 8). При осмотре больных выявляется выраженная эмоциональная лабильность, повышение сухожильных рефлексов, легкое пошатывание в позе Ромберга. Органических отклонений со стороны центральной нервной системы не наблюдается.
Таблица 7.
Неврологические проявления больных
кишечной формой лямблиоза
|
Симптомы |
Частота |
|
|
абс. |
% |
|
|
Общая слабость |
83 |
100 |
|
Раздражительность |
37 |
44,6 |
|
Плаксивость |
51 |
61,5 |
|
Быстрая утомляемость |
64 |
77,1 |
|
Повышенная потливость |
51 |
61,5 |
|
Гипергидроз локальный |
24 |
28,9 |
|
Акроцианоз |
39 |
46,9 |
Таблица 8.
Признаки нейроциркуляторной дистонии
больных кишечной формой лямблиоза
|
Симптомы |
Частота |
|
|
абс. |
% |
|
|
Головные боли |
51 |
61,4 |
|
Боли в области сердца |
38 |
45,8 |
|
Сердцебиение |
44 |
53,0 |
|
Снижение работоспособности |
65 |
78,3 |
|
Повышенная потливостть |
51 |
61,5 |
|
Вегетососудистая дистония по: гипотоническому типу гипертоническому типу |
22 29 |
26,5 34,9 |
При объективном обследовании выявляется тахикардия (96,4 ± 10,4 уд/мин), акцент второго тона над аортой (21%), экстрасистолы (19,2%). АД 150/90 – 160/100 мм рт.ст., у части больных гипотония АД 90/60 – 80/50 мм рт.ст. Изменения на глазном дне отсутствуют. Функциональная способность почек сохранена.
Лямблиоз: вариант хронический панкреатит
У 45 (19,6%) больных ведущим был синдром хронического панкреатита. Выявление начальных клинических симптомов панкреатита вызывало большие затруднения, но при тщательном выяснении анамнеза заболевания удалось установить клинические симптомы хронического панкреатита. Средний возраст больных определен в 44,1 ± 5,1 г с длительностью заболевания 5,3 ± 0,8 лет.
Больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера у 21 (46,7%), которые иррадиировали в левую половину грудной клетки у 12 (26,7%), левое плечо у 8 (17,8%), вздутие в верхнем отделе живота у 7 (15,6%), жидкий, объемный и жирный стул до 3-4, иногда 2-3 раз в сутки у 14 (31,1%) больных. Уровень сахара крови у 13% больных в пределах нормы (4,8 ± 0,8 мкмоль), у 48% - ниже нормы (2,9 ± 0,3 мкмоль) и у 39% на высоких цифрах (7,1 ± 0,9 мкмоль). Диастаза мочи у 59% больных на высоких цифрах (214,3 ± 12,1 мг/сл), у 12% больных в пределах нормы (91,3 ± 11,2 мг/сл) и 29% больных на низких цифрах (18,2 ± 1,1 мг/сл).
Узи поджелудочной железы : диффузные изменения поджелудочной железы у 48% больных, некоторое увеличение всех трех размеров поджелудочной железы.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Б-й В., 40 л., ист.бол. № 287, находился в клинике с 12.02 по 1.03 1996 г.
Больным себя считает в течение трех лет, когда стал отмечать боли ноющего характера в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся после приема жирной пищи, в последующем присоединение приступов выраженной общей слабости, сопровождающихся дрожанием всего тела, сердцебиением, усилением болей в левом подреберье до интенсивных. Подобные приступы продолжались от 20 до 30 минут. Больной дважды доставлялся в хир.отд. с подозрением на острый живот, где диагноз снимался. Из эпид.анамнеза установлено, что больной работает водителем автобуса, нерегулярно моет руки перед приемом пищи и питается на предприятиях общественного питания. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли приступообразного характера в левом подреберье, тошноту, позывы на рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы патологии не выявлено. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову: 13 – 11 - 10,5 см. Анализ крови: лейкоциты 9,2 * 10 /л, э – 7, п – 2 , с – 57, л – 28, м – 5%, СОЭ 25 мм/час. Билирубин крови общий 26,2 мкмоль/л, прямого нет; сулемовая проба 1,76 мл, аланинаминотрансфераза 12 нкат/л. Диастаза мочи 205 мг/схл. Сахарная кривая с двойной нагрузкой: гипосекреторный тип, проявляющийся снижением уровня амилазы на протяжении всего исследования. Анализ желчи: порции мутные, слизь неб.кол-во, лейкоциты 10-15 в п/зр., в порции С обнаружены вегетативные формы лямблий.
В клинике проводилось лечение желчегонными, минеральной водой, трихополом и макмирором. Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Лямблиоз, вариант хронический панкреатит.
Лямблиоз: вариант хронический гастрит
Синдром хронического гастрита диагностирован у 15 (6,5%) больных. Средний возраст составлял 34,2 ± 0,5 лет. Причем этот синдром был первичным и проявлялся на протяжении всего заболевания без признаков поражения желчевыделительной системы. Больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера (44,6%), чувство тяжести, распирания (32,8%) в эпигастрии, появление ночных болей (29,6%), изжогу (26,8%), отрыжку (42,7%), выраженное жжение под мечевидным отростком (21,4%). При пальпации живота – болезненность в эпигастрии (91,2%) и проекции тонкого кишечника (15,8%).
При исследовании секреторной функции желудка путем фракционного определения желудочного сока у 54,8% больных выявлен хронический гастрит со сниженной секреторной и кислотообразующей функцией желудка, у 20,7% - с сохраненной и у 24,5% - с повышенной функцией. При эндоскопическом методе исследования выявлены сглаженность складок желудка и двенадцатиперстной кишки, бледность слизистой (41,3%), субатрофический гастрит, дуоденит (31,8%), рефлюкс-гастрит с забросом желчи (28,4%), эрозивный гастрит (17,4%), эрозивный дуоденит (15,8%).
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Б-ая З., ист.бол. № 837, находилась в клинике с 7.09 по 21.09 1996 г. Больной себя считает с течение трех лет, когда стала отмечать боли ноющего характера в эпигастрии, периодически изжогу, отрыжку воздухом. В последующие годы продолжали беспокоить боли ноющего характера в эпигастральной области, появляющиеся через 10 минут после приема пищи, последние 3 месяца присоединились боли натощак и ночные боли. Из эпид.анамнеза установлено, что работает уборщицей, руки моет нерегулярно.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастр.обл., нижний край печени на уровне реберной дуги. Анализ крови: Нв – 102 г/л, лейкоциты 6,9 * 10 /л, э – 5, п – 1, с – 68, л – 23, м – 3%, СОЭ 14 мм/час. Билирубин крови 23,4 мкмоль/л, прямого нет, сулемовая пр. 1,9, тимоловая проба 8 ед., АлАТ 6,5 нкат/л. Анализ желудочного сока: снижение секреторной и кислотообразующей функции во всех порциях. При рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки, в желудке – выраженная складчатость слизистой. При эндоскопическом исследовании: эрозивный гастрит. Из фекалий выделены цисты лямблий.
В клинике проведено лечение желчегонными, спазмолитиками, трихополом, макмирором. Выписана домой в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Лямблиоз, вариант хронический гастрит.
Функциональные, воспалительные и деструктивные
изменения во внутренних органах при лямблиозе
Клиническая практика убеждает, что различным формам лямблиоза присущи разнообразные функциональные и морфологические изменения органов и систем.
Следует рассматривать полиморфизм клинической симптоматики лямблиоза, при которой отмечаются общие и местные проявления, являющиеся выражением заболевания всего организма. С другой стороны, имеются сведения о местных проявлениях лямблиоза – поражение желудка, кишечника и желчных путей, сердечно-сосудистой и нервной системы.
Лямблиозный дуоденит является наиболее изученным клиническим вариантом заболевания, патоморфологическим субстратом которого являются атрофия слизистой, уменьшение бокаловидных клеток и пролиферация бруннеровых желез, отек и эозинофильная инфильтрация.
При энтеритах протозойного генеза следует указывать на характеристику кишечника, принимая во внимание частоту и характер стула, интенсивность и локализацию болей, их связь с приемом пищи, диспепсические расстройства и нарушения терморегуляции.
При кишечном лямблиозе имеет место изолированное поражение толстой кишки – лямблиозные колиты, проявлениями которых являются тенезмы, наличие слизи и крови в фекалиях, боли при дефекации, метеоризм.
Следовательно, патология кишечника при лямблиозе представляется весьма разнообразной и характеризуется не только временными нарушениями функций кишечника, но и органическими страданиями.
Клиническое распознавание лямблиозного поражения желчевыводящих путей и печени стало возможным благодаря усовершенствованию метода фракционного дуоденального зондирования.
Большую долю из заболеваний этой группы занимают холециститы лямблиозной природы, характеризующиеся склонностью к хроническому течению и рецидивам. Достоверным признаком являются боли в эпигастральной области. Клиническую картину данного страдания не представляется возможным назвать специфичной.
Для холангиогепатитов лямблиозного генеза характерны: гепатомегалия, диспепсические расстройства, кишечные нарушения, наличие желтухи, астенические проявления. Имеются сведения о возможности перехода в цирроз печени при лямблиозе.
Следовательно, резюмируя изложенное, следует считать, что лямблиоз в числе прочих причин может вызвать ряд заболеваний гепатобилиарной системы от функциональных вплоть до грубых морфологических изменений.
Сочетанные же поражения кишечника и гепатобилиарной системы отличаются выраженной склонностью к длительному течению, особенно при сочетании поражения тонкой кишки и желчного пузыря. Возможен стойкий болевой синдром в правом подреберье, упорная длительная тошнота, желтуха, приступы мигрени, крапивницы и чередования запоров с профузными поносами. Данная патология сопровождается нарушением антитоксической и белковосинтетической функции печени.
Существует связь между заболеваниями желудка и протозойной инвазией. При хронических гастритах, связанных с лямблиозом, чаще наблюдаются постоянные боли умеренной интенсивности и меньшая выраженность диспепсических проявлений. При гастроскопии у больных выявляются разнообразные изменения рельефа слизистой желудка: гипертрофические и атрофические.
При патологии поджелудочной железы при лямблиозе в копрограмме имеется много зерен крахмала, йодофильной флоры, нейтральный жир и большое количество нерасщепленных мышечных волокон. Среди разнообразных признаков функциональных расстройств нервной системы при лямблиозе доминирующее место принадлежит следующим: раздражительности, плохому сну, сновидениям, головокружению, сердцебиению и снижению работоспособности. Иногда наблюдаются различные расстройства нервной системы, укладывающиеся в картину нефроза типа неврастении или психастении. Литература содержит указания о дисфункциях щитовидной железы при лямблиозе. Чаще всего это гипертиреоз, реже – гипо- и дистиреоз.
Имеются сведения о расстройстве терморегуляции, проявляющемся в виде субфебрилитета разной продолжительности.
Со стороны периферической крови: эозинофилия, лейкопения, лимфопения, моноцитоз, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, ускоренная СОЭ.
Изложенное выше позволяет считать, что при лямблиозе наблюдаются разнообразные функциональные и морфологические изменения во многих органах и системах организма человека.
Лямблии наиболее часто обитают в верхнем отделе тонкой кишки. Многие исследователи считают, что простейшие обитают исключительно в желчных путях, откуда проникают в кишечник благодаря пузырному рефлексу. Редко лямблии обнаруживаются в желудке. Имеются сведения о нахождении лямблий в слизи и изъязвленных участках толстой кишки.
При лямблиозе отмечаются воспалительные и деструктивные изменения в виде эрозий, содержащих большое количество простейших. Отмечены также серозные поражения кишечника и катаральные изменения слизистой двенадцатиперстной кишки и двух третей подвздошной кишки. При гистологическом исследовании выявляется на фоне инфильтрации и очагов изъязвлений большое количество присосавшихся простейших.
В 53,5% случаев лямблии проникают в глубину тканей кишечной стенки. Воспалительные изменения отмечены в верхних отделах тонкой кишки, слепой кишке, в которой помимо катаральных изменений имели место фолликулярные и атрофические изменения. В печени при экспериментах на животных обнаружены поражения типа абсцессов, в селезенке – отложение гемосидерина, в почках – явления серозного гломерулонефрита. Внутритканевое расположение паразитов выявляется в двенадцатиперстной кишке. Стенка желчного пузыря аутолизированна, в полости желчного пузыря выявляется большое количество лямблий и густой желчи.
При аппендицитоподобных проявлениях лямблиоза чаще поражается лимфоидный аппарат отростка. При симптомокомплексе острого аппендицита доминируют поверхностные воспалительные изменения, которые могут принимать и обратное развитие.
Патологическая анатомия гепатобилиарной системы при лямблиозе сводится к расширению сосудов в подмышечном слое, граничащих с участками разрастания соединительной ткани, инфильтрированной круглыми клетками. Слизистая желчного пузыря отечна, полнокровна, с десквамацией эпителия и небольшим скоплением свернувшегося фибринозного экссудата.
Изменения слизистой желудка представлены поверхностными очаговыми и диффузными слизисто-катаральными изменениями. Выявляется картина атрофического гастрита.
Патоморфологический субстрат лямблиоза, при котором в основе клинической картины лежат проявления со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, весьма многогранен.
Несмотря на скудность сведений по патологической анатомии и гистологическому изучению некоторых тканей при жизни больных лямблиозом, они позволяют высказаться о довольно широком диапазоне изменений, начиная с поверхностных воспалительных и кончая эрозивно-язвенными, имеющими направленность в сторону атрофических изменений с различной степенью деструктивных изменений.
О нарушениях двигательной функции желчевыводящих путей
и желудочно-кишечного тракта у больных лямблиозом
В организме человека лямблии паразитируют в верхнем отделе тонкого кишечника, преимущественно в области двенадцатиперстной кишки, которая, являясь рефлексогенной зоной, принимает участие в регуляции моторной деятельности желчевыводящей системы, желудка, кишечника. Вырабатываемые ею гормоны влияют на секреторную деятельность желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки, а также на их моторную функцию (Ц.Т. Масевич с соавт., 1976).
С целью изучения двигательной функции желчевыводящих путей при лямблиозе мы использовали фракционное дуоденальное зондирование и холецистографию. 120 больных лямблиозом в возрасте 20-50 лет предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, верхней половине живота, правом подреберье, внизу живота, области мезогастрия справа или слева, отрыжку, неустойчивый стул, горечь во рту по утрам.
При обследовании с использованием лабораторных и инструментальных методов были диагностированы: хронический гастрит со сниженной секреторной и кислотообразующей функцией желудка (31,2%), хронический дуоденит (24,1%), хронический холецистит (22,4%), хронический энтероколит (17,2%), хронический колит (23,8%). Всем больным проводили фракционное дуоденальное зондирование, учитывали продолжительность каждой фазы в минутах, количество желчи в мл. При оценке характера дискинезии учитывали совокупность всех данных, полученных при дуоденальном зондировании.
Холецистография проведена 51 больному с использованием в качестве контрастного вещества 20%-ного раствора билигноста, вводимого внутривенно. Нарушения двигательной функции желчевыводящих путей выявлены у 83,5% больных: они были изолированными, проявляясь спазмом сфинктера, гиперкинезом желчного пузыря, гипотонией желчного пузыря, недостаточностью сфинктеров. У 39 больных (65%) регистрировались сочетанные формы дискинезии, наиболее частыми были спазм сфинктеров с гиперкинезом желчного пузыря (21 больной). Таким образом, преобладающей формой дискинезии желчевыводящих путей у больных была гипертонически-гиперкинетическая, что не противоречит мнению ряда авторов (Б.Г.Апостолов с соавт., 1978).
Анализ полученных результатов с учетом клинических и анамнестических данных показал, что гипотония желчного пузыря наиболее часто встречалась у больных с давностью заболевания свыше трех лет и с наличием воспалительного процесса в билиарной системе.
Учитывая, что наиболее достоверным методом диагностики холецистита насовременном этапе является холецистография, мы использовали и ее во всех случаях, подозрительных на органические поражения билиарной системы. Это позволило выявить не только воспалительный процесс у 39 чел., но и аномалии развития желчевыводящей системы у 12 больных.
Аномалии развития (перегибы шейки желчного пузыря, перетяжки пузыря и другие), как правило, сочетались со спазмом сфинктеров, играя, по-видимому, основную роль в генезе последних.
Проведенные исследования показали, что изменения в желчевыводящей системе у инвазированных лямблиями носят в подавляющем большинстве случаев функциональный характер, проявляясь различными формами дискинезии: значительно реже изменения имеют органическую основу в виде воспалительного процесса (у 35 человек) и реже отмечается сочетание органических и функциональных нарушений (у 11 человек).
На основании вышеизложенного следует, что двигательная функция желчевыводящей системы при лямблиозной инвазии в большинстве случаев бывает нарушена, причем в генезе этих нарушений ведущая роль принадлежит лямблиям. В пользу такого суждения свидетельствует высокая эффективность противолямблиозного лечения, после проведения которого исчезали выявленные функциональные и воспалительные изменения.
Нарушения моторно-эвакуаторной и функции гастродуоденальной системы и кишечника мы выявляли по результатам желудочного зондирования и рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта. Фракционное зондирование желудка по методу Н.И. Лепорского с использованием в качестве раздражителя раствора гистамина проведено у 40 больных лямблиозом. О дискинезии желудка судили по нарушению эвакуаторной функции, оцениваемой по остатку пробного завтрака (из наблюдения исключены случаи с гиперсекрецией, так как последняя могла влиять на остаток пробного завтрака). Ускоренная эвакуация установлена у 23 больных, замедленная у 17 человек. Таким образом, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка выявлено у всех 40 больных.
Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта проведена 35 больным лямблиозом, которая выявила патологию у 21 больного (60%): гастрит, дуоденит, гастродуоденит. Чаще всего наблюдалось нарушение моторики в дуоденальной зоне в виде дуоденостаза у 18 больных, в остальных случаях выявлялась ускоренная или замедленная перистальтика, усиление или ослабление тонуса со стороны желудка и различных отделов кишечника.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволило установить наличие дуоденита лишь у 8 из 35 инвазированных лямблиями. Однако дуодениты в наблюдаемой группе больных встречались значительно чаще, о чем свидетельствовали появление болей и рвоты на введение сернокислой магнезии во время дуоденального зондирования и –наличие лейкоцитов только в порции А дуоденального содержимого. О большей частоте дуоденитов при лямблиозной инвазии свидетельствуют результаты морфологических исследований ряда авторов (Н.А.Дехкан-Ходжаева, 1975; Б.Г.Апостолов с соавт., 1978), которые с помощью аспирационной дуоденобиопсии у значительного количества больных выявляли поражение слизистой двенадцатиперстной кишки с преимущественным изменением ее поверхностного слоя.
Таким образом, выявленные нами нарушения двигательной функции желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта у подавляющего большинства обследованных больных были обусловлены лямблиозной инвазией. Возникающие при этом дискинезии чаще протекали в гипертонически-гиперкинетической форме.
Состояние бактериальной флоры кишечника
и кишечных ферментов у больных лямблиозом
Известно, что микрофлора организма человека вырабатывалась в процессе эволюции как результат взаимодействия микро- и макроорганизма. Микрофлора желудочно-кишечного тракта у здоровых людей характеризуется относительным постоянством. Качественное и количественное постоянство микрофлоры организма обеспечивается с помощью механических факторов – десквамации эпителия кожи, перистальтики кишечника, химического состава желудочного сока, трипсина, кишечного сока, желчных кислот в тонком кишечнике, щелочного секрета толстого кишечника. Важную роль в поддержании постоянства биоценоза играют бактерицидные вещества секретов слизистых оболочек и кожи. Заселение поверхности слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта микробами контролируется организмом при участии антител. Ротовая полость является одним из главных путей проникновения микробов из внешней среды. Состав микрофлоры полости рта характеризуется постоянством и представлен аэробными и анаэробными микроорганизмами. Количество аэробных бактерий в 1 мл слюны составляет 107, анаэробов – 108. Наиболее типичными представителями аэробной флоры являются стрептококки и различные виды лактобактерий, вибрионы, грибы, спирохеты.
Постоянство микробных ассоциаций различных полостей организма представляет собой один из факторов резистентности организма. Нормальные симбионты могут стать возбудителями эндогенной инфекции, ауто- и суперинфекции.
Описаны заболевания, вызываемые при определенных условиях многими представителями нормальной флоры кишечника, - от кишечных палочек до стафилококков и даже бактероидов. Не случайно многие авторы указывают, что с общебиологических позиций нет принципиальной разницы между "условно" и "безусловно"-патогенными микроорганизмами. Реализация патогенной способности вызывать заболевания зависит от состояния макроорганизма.
Одним из активно действующих факторов современности, влияющих на трудность сохранения гомеостаза, является широкая миграция населения во всем мире, которая вызывает у человека нередко стрессовое состояние, срыв компенсации в новых непривычных клинико-географических и социальных условиях. Так, реакцией на новые возбудители является тяжелое течение внекишечного амебиаза с формированием абсцессов и амебного гепатита у приехавших в тропики, а также вспышки лямблиозной инфекции в последние годы в ряде стран, в частности, в США у туристов, посетивших горные районы страны.
Вопросам "диареи путешественников" был посвящен симпозиум на Восьмом международном конгрессе по инфекционным и инвазионным болезням в Стокгольме в 1982 году. Злокачественному течению паразитарных болезней у неиммунных лиц помимо упомянутого выше стресса способствует и смена микропаразитоценоза внутренней среды организма, связанная с ее контаминацией возбудителями болезней новой внешней среды.
Одним из наиболее значительных факторов, тормозящих успехи в профилактике и лечении инфекционных и инвазионных болезней человека, является конфликт, возникший между широкими возможностями производства высокоактивных химиотерапевтических средств и нарастающей резистентностью к ним возбудителей болезней.
Отрицательные последствия активной химиотерапии проявились в нарушении структуры микропаразитоценоза внутренней среды организма человека и взаимоотношений в системе хозяин-паразит, а также в развитии так называемых оппортунистических инфекций. По мнению ряда авторов, применение антибиотиков представляет главную опасность в нарушении симбиотического равновесия в организме. В процессе антибиотикотерапии в кишечнике снижается количество резистентных стафилококков, протея, грибов, изменяется биоценоз и в других областях организма. Лечение антибиотиками приводит к исчезновению из ротовой полости облигатных для нее грамотрицательных микроорганизмов, снижению физиологического барьера микрофлоры полости рта. Длительное применение антибиотиков сопровождается развитием лекарственной болезни, дисбактериоза. Развитию дисбактериоза способствуют ферментативная недостаточность, авитаминозы, кахексия, интенсивная гормональная и иммунодепрессантная терапия.
Имеющиеся в литературе сведения об удельном весе дисбактериоза кишечника при заболеваниях гепатобилиарной системы немногочисленны. При изучении микрофлоры детей с патологией гепатобилиарной системы выявлен дисбактериоз у 32% больных, ряд авторов наблюдали дисбактериоз у 53% больных вирусным гепатитом, другие – у 23% больных вирусным гепатитом, характеризующимся нарушением аэробной и анаэробной флоры. Следовательно, имеется прямая связь патологии гепатобилиарной системы с дисбактериозом кишечника. При дисбактериозе увеличивается абсорбция продуктов метаболизма микробов и создается повышенная дезинтоксикационная нагрузка на печень. Бактериальные метаболиты попадают в кровь и при заболевании печени не могут быть достаточно детоксицированы. В эксперименте на собаках показано, что дисбактериоз, развившийся в результате длительного применения антибиотиков, приводит к белковой, гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов. Наиболее злокачественно с высоким процентом летальных исходов протекает дисбактериоз, обусловленный ассоциацией стафилококков и грибов.
На поражение кишечника у больных хроническим описторхозом обращали внимание ряд исследователей. Описан поверхностный и атрофический еюнит с нарушением пристеночного пищеварения, всасывания витаминов и солей. Причинами развития дисфункции кишечника могут быть и гипо-, и анацидное состояния в связи с наличием у значительного числа атрофического гастрита и снижением бактерицидных свойств желчи. Выделен энтероколитический вариант, проявляющийся неустойчивым стулом, запорами, поносами, метеоризмом, чаще у детей.
В патогенезе поражений слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника определенную роль играют нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника у животных и человека. Так, у 85,6% больных лямблиозом отмечается наличие дисбактериоза кишечника, проявляющегося отсутствием бифидобактерий, снижением количества кишечной палочки и присутствием патогенной микрофлоры.
Принято считать, что совокупность возбудителей при смешанных паразитарных болезнях наносит наибольший ущерб организму хозяина, чем его представители в отдельности. Эта "ортодоксальность" противоречит научным фактам об антагонистических взаимоотношениях между отдельными членами микропаразитоценоза, благодаря которым подавляется развитие опасных патогенов. Например, меньшая степень анемии у лиц, пораженных одновременно описторхозом и дифиллоботриозом. Некоторые медицинские работники недооценивают роль нормальной флоры организма, имеющей важное значение в усилении резистентности организма хозяина к патогенным факторам.
Медицинская оценка значимости микропаразитоценоза в формировании патологического процесса может быть конкретной, относящейся к данной экопаразитарной системе. При этом должна учитываться конкретная характеристика очага, в котором этот паразитоценоз возник, интенсивность, длительность инвазии, штаммовые особенности возбудителей, иммунологический статус хозяина. Так, заражение синантропными или природными штаммами трихинелл при одинаковой интенсивности инвазии дает различную длительность инкубации, клиническую картину и тяжесть болезни.
Ни один из паразитов не существует в организме хозяина изолированно. Рассматривая микропаразитоценоз хозяина, необходимо изучать особенности взаимоотношений его сочленов, влияющих на формирование патологического процесса. Пассирование возбудителя брюшного тифа через организм описторха снижает вирулентность микроба и делает организм инвазированного своего рода "резервуаром" инфекции.
Относительно высокую частоту обнаружения патогенной флоры в дуоденальном содержимом больного лямблиозной инфекцией можно рассматривать как результат холестаза. Развитие патогенной "оппортунистической" микрофлоры, в частности клебсиелл, энтеробактера и др., при генерализованной инвазии является причиной особой тяжести течения этой микст-инфекции.
Исследованиями ряда авторов показано, что нормальная функция кишечника во многом зависит от состава микрофлоры и состояния активности ферментов. В эксперименте показана взаимосвязь этих систем, в частности роль микрофлоры в инактивации энтерокиназы и щелочной фосфатазы в толстом кишечнике (И.Б.Куваева с соавт., 1976). Установлено, что при лямблиозе в результате раздражения эпителиальных клеток и нервных рецепторов возникает очаговое воспаление с гиперсекрецией желчи. Воспалительный процесс создает условия для изменения реакции кишечного содержимого и продвижения бактерий из нижнего отдела кишечника и способствует формированию дисбактериоза в тонком кишечнике (Н.А.Дехкан-Ходжаева с соавт., 1975, 1984).
Нашей задачей было изучение характера изменений микрофлоры кишечника, активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы в фекалиях, а также выяснение взаимосвязи этих показателей у больных лямблиозом в процессе лечения и диспансерного наблюдения. Сопоставление особенностей течения болезней при моно- и полиинвазиях можно проводить только в одной экологической системе с учетом региона. В качестве примера можно привести факт бессимптомного течения лямблиоза у интенсивно инвазированных жителей эндемичных очагов и клинически выраженного лямблиоза с развитием органных поражений.
Несмотря на имеющиеся достижения в изучении микрофлоры желудочно-кишечного тракта необходимо продолжение углубленных исследований в этом направлении в целях разработки эффективных мер борьбы с лямблиозом. На возникновение дисбактериоза при латентно текущем лямблиозе указывают Е.Н.Павловский с соавт., Н.И.Серебрякова. В доступной литературе мы не встретили работ, свидетельствующих о наличии или отсутствии дисбактериоза у больных кишечной формой лямблиоза. Изложенное послужило поводом к изучению состава аэробной микрофлоры кишечника у 120 больных кишечной формой лямблиоза в возрасте 22-45 лет (мужчин 51 чел. – 42,5%, женщин 69 – 57,5%) и 30 практически здоровых лиц, свободных от лямблий. Половой и возрастной состав идентичный.
Для выявления дисбактериоза мы пользовались методикой В.Н.Красноголовец. Испражнения, разведенные в 10 раз, засевали на различные дифференциальные питательные среды:
молочно-солевую среду для обнаружения роста стафилококка;
среду Эндо для роста кишечной палочки;
бактоагар "Ж" для выявления патогенных кишечных микробов, а также для получения отдельных колоний протея;
кровяной агар для выявления гемолитических свойств стафилококков и других бактерий.
Анализ и учет колоний на чашках со средой Эндо, бактоагаром "Ж", кровяным агаром проводили через сутки после инкубирования в термостате при 37°С. На молочно-солевой среде результаты посевов учитывали на 3-4-е сутки.
Анализ клинических данных (жалобы, объективный статус) и лабораторных (общий анализ крови, биохимические пробы печени) показал, что лямблиоз протекал в кишечной форме. Лечение больных проводили метронидазолом, фуразолидоном, макмирором по принятой методике.
Фекалии для исследования на содержание микрофлоры (Е.Н.Красноголовец, 1970), уровень энтерокиназы (Г.К.Шлыгин с соавт., 1973) и щелочной фосфатазы (Л.С.Фомина, 1964) отбирали непосредственно после акта дефекации. Обследование проводили до лечения и после проведения специфического лечения.
Исследование микрофлоры испражнений у 60 больных лямблиозом и 40 больных хроническим холецистохолангитом показало, что количество различных представителей аэробной флоры и их соотношения существенно различаются (табл. 9).
Одним из критериев оценки состояния кишечного биоценоза больных лямблиозом является количество типичных кишечных палочек в одном грамме фекалий (табл. 10). Нами обнаружено резкое снижение удельного веса кишечной палочки у больных хроническим лямблиозом. У 30 больных из 60 обследованных (60%) отмечено резкое снижение количества ее до 50 млн/г, у 9 больных (15%) количество кишечной палочки составляло 51-100 млн/г., у 3 больных (5%) – 151-200 млн/г. и лишь у 8 больных (13,3%) число типичных кишечных палочек составило 201 млн/г. т более (табл. 11).
Сравнивая частоту обнаружения и количественные показатели бифидобактерий у больных лямблиозом и хроническим холецистохолангитом без инвазии (табл. 12), мы отметили отсутствие бифидобактерий в минимальных разведениях фекалий у 23 больных (38,3%) лямблиозом и 9 больных (22,5%) хроническим холецистохолангитом, а также снижение количества бифидобактерий соответственно у 37 (100%) и 27 (87,1%) больных, что свидетельствует о способствовании инвазии развитию дисбактериоза.
Отчетливо выраженным дисбактериозом можно объяснить дисфункции кишечного тракта у 98,8% больных лямблиозом.
Таблица 9.
Количество энтеробактерий у больных кишечной формой
лямблиоза и холецистохолангитом без инвазии
|
Энтеробактерии |
Лямблиоз |
Холецистохолангит |
||||
|
частота обнаружения |
среднее число (млн/г) |
частота обнаружения |
среднее число (млн/г) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|||
|
Кишечные палочки: - типичные |
56 |
93,3 |
85,7 |
38 |
95,0 |
179,1 |
|
- гемолитические |
3 |
5 |
16,7 |
- |
- |
- |
|
- со слабыми ферментативными свойствами |
19 |
31,7 |
50,9 |
8 |
20,0 |
28,5 |
|
Лактозонегативные эшерихии |
4 |
6,67 |
26,4 |
2 |
5,0 |
9,0 |
|
Лактозонегативная флора |
10 |
16,7 |
5,9 |
2 |
5,0 |
5,8 |
|
Стафилококки: - эпидермальные |
6 |
10,0 |
9,1 |
- |
- |
- |
|
- гемолитические |
3 |
5,0 |
11,5 |
1 |
2,5 |
7,0 |
|
Энтерококки: - непатогенные |
2 |
3,67 |
5,7 |
1 |
2,5 |
5,0 |
|
- гемолитические |
2 |
3,3 |
2,3 |
2 |
5,0 |
1,5 |
|
Микробы рода протея |
2 |
3,3 |
- |
1 |
2,5 |
- |
Таблица 10.
Количество типичных кишечных палочек в одном грамме фекалий
больных лямблиозом и холецистохолангитом без инвазии
(числитель – абс. числа, знаменатель - %)
|
Группа и число больных |
Кишечная палочка обнаружена |
Число кишечных палочек, млн/г |
||||
|
до 50 |
51-100 |
101-150 |
151-200 |
201 и более |
||
|
Лямблиоз (n = 60) |
56 93,3 |
36 60,0 |
9 15,0 |
- |
3 5,0 |
8 13,3 |
|
Хр.холцистохолангит (n = 40) |
38 95,0 |
7 17,5 |
1 2,5 |
10 25,0 |
7 17,5 |
13 32,5 |
Таблица 11.
Сопоставление количества типичных кишечных палочек
с содержанием других условно-патогенных микроорганизмов
в испражнениях больных лямблиозом (%)
|
Показатель |
Число типичных кишечных палочек, млн/г |
|||
|
0-50 |
51-100 |
101-200 |
201 и более |
|
|
Количество больных (чел.) |
36 |
9 |
7 |
8 |
|
Гемолитические эшерихии |
2,8 |
11,8 |
14,3 |
- |
|
Лактозонегативные эшерихии |
5,6 |
22,2 |
- |
- |
|
Эшерихии со сниженными ферментативными свойствами |
16,7 |
44,4 |
85,7 |
37,5 |
|
Лактозонегативная флора |
5,6 |
33,3 |
42,8 |
25,0 |
|
Гемолитические стафилококки |
2,8 |
11,1 |
14,3 |
- |
|
Эпидермальные стафилококки |
5,6 |
22,2 |
28,6 |
- |
|
Непатогенные энтерококки |
2,8 |
11,1 |
- |
- |
|
Гемолитические энтерококки |
5,6 |
- |
- |
- |
Таблица 12.
Частота обнаружения и количественные показатели бифидобактерий
больных лямблиозом и холецистохолангитом (%)
|
Группа больных |
Исследовано проб |
В том числе обнаружены |
Обнаружены в разведениях |
Бифидобактерии не обнаружены в минимальных разведениях |
||
|
Хронический лямблиоз |
60 |
61,7 |
81,1 |
18,9 |
- |
38,3 |
|
Хронический холецистохолангит |
40 |
77,5 |
41,9 |
45,2 |
12,9 |
22,5 |
Больные лямблиозом, у которых дисбактериоз сочетается со снижением секреторной функции желудка, составляют группу риска при различных инфекционных заболеваниях. У этой категории больных нередко формируется хроническое бактерионосительство, затяжное течение острых кишечных инфекций.
Диагностика лямблиоза
Диагностика лямблиоза должна быть комплексной и основываться на данных эпидемиологического анамнеза, клиники заболевания и лабораторных исследований.
Эпидемиологическая диагностика
При выяснении эпидемиологического анамнеза (обязательно за ряд лет) обращают внимание на низкие санитарно-гигиенические навыки больного, употребление в пищу сырых немытых овощей, фруктов, ягод (особенно при использовании необезвреженных нечистот для удобрения садов и огородов), что дает основание заподозрить лямблиоз.
В эпидемиологическом анамнезе необходимо выяснить отношение больного к детским коллективам, особенно дошкольного возраста (посещение детских дошкольных учреждений больными детьми), контакты ребенка с другими детьми по месту жительства, наличие больных лямблиозом или с подозрением на это заболевание в семье или среди дальних родственников и больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающихся поносами, похудением.
У взрослых больных выясняется профессиональный фактор: работа в детских дошкольных учреждениях, в школах, в коммунальных объектах – бани, прачечные, очистные сооружения и др. Проживание и работа в условиях низкой санитарной культуры, пользование водой из открытых водоемов, употребление в пищу сырых овощей, фруктов без мытья кипяченой водой. Обращают внимание на наличие лямблиоза у членов семьи (семейно-квартирный очаг лямблиоза) и при этом обследуют на лямблиоз всех членов семьи.
Клинические проявления лямблиоза
Учитывая, что лямблиоз протекает с периодами выделения цист лямблий и периодами невыделения (затихания процесса), продолжительность которого достигает 17 дней и даже более, в вопросах его диагностики большое значение приобретают клинические проявления заболевания. Лямблиоз при этом протекает с разнообразными функциональными и органическими нарушениями. В клинических проявлениях лямблиоза, особенно с хроническим течением, все симптомы можно разделить на четыре группы:
1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Гастриты, энтериты и энтероколиты лямблиозного происхождения также не имеют выраженных симптомов, позволяющих отличить их от заболеваний желудочно-кишечного тракта другой этиологии. Больные при этом жалуются на жидкий, пенистый стул, урчание в кишечнике, вздутие живота. Поносы чередуются с запорами. Боли в животе имеют постоянный характер или приступообразный. Иногда заболевание протекает по типу еюнита: внезапно возникающие схваткообразные боли в области пупка и расстройство стула. Энтериты и энтероколиты лямблиозной этиологии характеризуются длительным течением и склонностью к рецидивам. Они плохо поддаются обычному медикаментозному лечению, а применение антипаразитарных средств приводит к быстрому излечению. Лямблиозные энтериты и энтероколиты особенно часто диагностируются у детей с длительно неустойчивым стулом после перенесенной дизентерии. Зараженность лямблиями детей дошкольного возраста значительно выше, чем в других возрастных группах. Лямблии способны вызывать язвенный или эрозивный колит. Кишечная форма лямблиоза наиболее подвержена частым, но непродолжительным обострениям, преобладают признаки поражения тонкой кишки, частота стула не превышает 5 раз в день. Неустойчивый стул и особенно метеоризм и урчание в животе являются довольно существенными признаками лямблиоза. Весьма характерным также следует считать вполне удовлетворительное общее состояние больных лямблиозом и отсутствие признаков нарушения общего питания.
2. Поражение желчевыводящих путей и печени зависит от двух факторов: проникновения патогенной и условно-патогенной микрофлоры и стаза желчевыводящих путей. Последний возникает на фоне лямблиозного дуоденита или энтероколита. При этом патогенное влияние лямблий осуществляется не только механическим раздражением интерорецепторов кишечника и желчных путей, но и выделением токсинов. Последние обладают сенсибилизирующим действием, благодаря которому вовлекаются в процесс и другие органы. Нарушаются белковорегулирующая и антитоксическая функции печени, изменены секреторная и кислотообразующая функции желудка. Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы проявляются в повышении диастазы мочи, в снижении уровня панкреатических ферментов в дуоденальном соке и липазы в крови.
Заболевание желчных путей и печени при лямблиозе характеризуется длительным течением и частыми обострениями. При хроническом гепатите печень остается болезненной и не сокращается. Холангиогепатит может протекать с желтухой, для развития которой необходимы, по крайней мере, 3 фактора: нарушение дренажной функции общего желчного протока, нарушение ферментной функции печени вследствие патологии печеночной клетки и развитие холестаза. Продолжительность заболевания может быть различной, начиная с нескольких месяцев и кончая годами. Все больные отмечают несильные, но почти постоянные тупые боли в правом подреберье, возникновение и усиление которых может быть связано с погрешностями в пище или с физическим напряжением. Вторым по частоте симптомом является метеоризм и урчание в животе. В ряде случаев имеют место неустойчивый стул, тошнота, отрыжки, реже изжога, пониженный аппетит и кожный зуд. При объективном обследовании часто обращает на себя внимание желтуха, чаще отмечается субиктеричность. Вздутие живота отмечается у 1/3 больных, болезненность в правом подреберье – почти у всех. У всех больных пальпируется печень. Лямблиозный дуоденит характеризуется симптомами, которые наблюдаются при язве пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные жалуются на разлитую болезненность в правой половине подложечной области. Отмечаются резкие приступы болей,сопровождающиеся тошнотой и головокружением. Очень часто жалобы на отрыжку, изжогу, неустойчивый стул – поносы, сменяющиеся запорами.
3. Неврологические симптомы: общая слабость, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, гипергидроз локальный, акроцианоз, тремор пальцев рук и век, стойкий красный дермографизм, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу или гипертоническому.
4. Аллергические проявлния и поражения кожных покровов:
сыпь типа крапивницы локализованного и распространенного характера,
кожный зуд,
непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов,
астмоидный бронхит,
аллергический дерматит,
почесуха,
нейродермит,
экзема.
Лабораторная диагностика лямблиоза
Методика подготовки больного перед исследованием фекалий на лямблиоз:
На 7-10 дней исключить жирную, острую пищу, ограничить прием сахара, исключить прием антибиотиков, противопаразитарных и гормональных препаратов. Добиться, если имеются запоры, нормализации стула путем приема изюмной воды или легкого солевого слабительного (В.М.Борзунов с соавт., 1998).
Тюбажи с минеральной водой: Смирновская, Славяновская, Джермук, Нарзан или раствором 40%-ной глюкозы, или 25%-ным раствором сернокислой магнезии через день, до 5 раз.
Отвар желчегонных трав: кукурузные рыльца, бессмертник, тысячелистник по 30 мл * 3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи в течение 10 дней, а затем утром сдать свежую порцию фекалий в чистой баночке для исследования из последней порции (кал из содержимого тонкого кишечника), наиболее жидкие части. Промежуток времени между забором фекалий и исследованием не должен превышать 10-15 мин. При необходимости хранения исследуемого материала используются различные консерванты Сафаралиева: сернокислый цинк 16,5 г, формалин концентрированный 100 мл, фенол кристаллический 2,5 г, уксусная кислота концентрированная 50 мл, метиленовый синий 2,0 г, вода дистиллированная до 1000 мл. Консервант разливают во флаконы по 2-3 мл и добавляют фекалии сразу после дефекации. В консерванте хорошо сохраняются цисты лямблий и вегетативные формы. При исследовании материал, заключенный в консервант, не встряхивают, а пипеткой 2-3 капли переносят на предметное стекло. Пробы фекалий исследуются разными способами (М.В.Северин с соавт., 1996).
Метод нативного мазка. Исследование проводят сначала под малым увеличением микроскопа с окуляром *10. Освещение не должно быть очень ярким. Для постановки точного диагноза препарат обязательно следует просмотреть под большим увеличением (окуляр *10, объектив *40). При внимательном просмотре обнаруживают цисты и вегетативные формы лямблий.
Мазок, окрашенный раствором Люголя. Раствор Люголя имеет следующий состав: кристаллический йод 2 г, йодид калия – 5 г, дистиллированная вода 100 мл. Вначале растворяют йодистый калий, затем добавляют йод. Раствор хранят в темном месте. На стекло с нативным мазком на край покровного стекла наносят каплю раствора Люголя и выжидают 1-2 минуты, пока мазок равномерно окрасится. Цисты при этом окрашиваются в равномерно-золотистый цвет, ядро видно более отчетливо. При этом вегетативные формы погибают.
Кроме раствора Люголя для окраски мазков можно использовать раствор трихромогела-токсилина-железа. Трихром рекомендуется использовать с поливинилалкоголем (ПВА).
Метод механического осаждения. Берут 1 г фекалий, размешивают в 10 мл воды, полученную взвесь процеживают через материю (хлопчатобумажную ткань или два слоя марли), разливают в 2 центрифужные пробирки и центрифугируют 1000 об/мин в течение 1-2 мин. Осадок исследуют.
Метод формалин-эфирного обогащения. В центрифужную пробирку наливают 5-6 мл раствора формалина, вносят фекалии величиной с горошину, тщательно перемешивают, добавляют 2 мл эфира, закрывают пробирку пробкой, энергично встряхивают 1 мин и центрифугируют 1 мин при 2500 об/мин или 3 мин при 1500 об/мин. После центрифугирования в пробирке образуются 3 слоя: формалин, фекальная пробка и эфир. Цисты скапливаются на самом дне пробирки. Осторожно петлей убирают фекальную пробку, пробирку переворачивают вверх дном. Затем пробирку ставят в штатив, пипеткой забирают каплю (1-2) осадка и наносят на предметное стекло, добавляют каплю раствора Люголя, размешивают, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.
Больным с клиническими проявлениями лямблиоза, но при отрицательным паразитологических исследованиях фекалий, целесообразно провести исследование методом аспирационной биопсии двенадцатиперстной или верхнего отдела тонкой кишки.
Разработан ферментсвязывающий иммуносорбентный анализ и иммуноэлектрофорез для выявления антигенов лямблий в фекалиях с кроличьими антисыворотками.
Лечение лямблиоза
Проблема рационализации лечения хронических паразитических болезней по своей социально-экономической значимости стоит наравне с лечением других инфекционных заболеваний.
Успешность химиотерапии паразитарных болезней определяется тремя основными факторами: наличием высокоэффективного нетоксического препарата, благоприятным соотношением сил в системе хозяин-паразит (отсутствие иммунодефицита, нарушений иммунорегуляции – гиперреактивности или анергии, незавершенности химиотерапевтического эффекта и т.д.), исключением реинфекций (реинвазий). В связи с этим научные исследования в области химиотерапии паразитарных болезней имеют три основные направления: поиск новых эффективных, малотоксичных препаратов возможно более широкого спектра действия и экономичных методов их производства; достижение максимального терапевтического эффекта в каждом конкретном случае и в конкретных условиях очага паразитарных болезней; использование химиотерапии наряду с другими методами в системе профилактических мероприятий и борьбы с паразитарными болезнями. При этом должны учитываться возрастные, экологические, профессиональные и социальные факторы.
Лечение хронических паразитарных болезней, помимо недостатка эффективных химиопрепаратов, затрудняется сложностью патогенеза болезненного состояния инвазированных, в значительной мере оторванного от первичного инфекционного агента. Помимо изучения патогенеза этих состояний для разработки эффективной системы реабилитации больных и при индивидуальном лечении и особенно при проведении массовых лечебных мероприятий, необходимо четкое определение различий между инвазированностью и болезнью, значение паразитарного возбудителя в патологии, в особенностях течения болезни у иммунных и неиммунных лиц и их реакции на лечение и его эффективность. Наиболее важной остается проблема лечения лекарственно-устойчивых форм лямблиоза и торпидность его течения.
Имеющиеся данные литературы и наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что лечение лямблиоза в большинстве случаев, особенно у детей, требует комплексного и индивидуального подхода.
При длительном хроническом течении лямблиоза, осложненном наличием аллергодерматозов, астмоидного бронхита или бронхиальной астмы, выраженным дисбактериозом кишечника (II – IY cт.), дисферментозом, наличием иммунодефицитного состояния, терапия этого паразитоза нередко является сложной проблемой. Необходимо учитывать наличие устойчивых форм лямблиоза, возникших по причине многократного применения "старых" противолямблиозных препаратов (фуразолидон, аминохинол, хлорохин, производные нитромидазола – трихопол, тинидазол) или в результате неправильного лечения с позиции "просто как дегельминтации", а не сочетанной патогенетической и этиотропной терапии.
Поэтому в настоящее время возникает необходимость применения новых препаратов: макмирор (нифурател) и тиберал (орнидазол). В отдельных случаях и при отсутствии этих препаратов можно использовать "старые" препараты, но при условии лечения двумя-тремя препаратами и назначении тинидазола в течение 7 дней, повторными курсами.
При подтверждении лямблиоза не следует спешить с назначением специфического лечения, так как воздействие противолямблиозных препаратов приводит к усилению клинических проявлений, особенно аллергодерматозов: крапивницы, нейродермита, почесухи, экземы; астмоидного синдрома: астмоидного бронхита, симптоматической бронхиальной астмы, отека Квинке, а также усилению интоксикационного синдрома.
Проведение подготовительного этапа лечения направлено на детоксикацию, десенсибилизацию, нормализацию микрофлоры кишечника, создание неблагоприятных условий для размножения и жизнедеятельности лямблий и восстановление функциональной способности пищеварительной системы.
Выполнение поставленных задач достигается назначением диеты со значительным ограничением углеводов, исключением жиров животного происхождения (говяжий, бараний, свиной), жареных, копченых, маринованных блюд, крепких мясных и рыбных бульонов, содержащих экстрактивные вещества. Рекомендуются молочные продукты, мясо говяжье, желательно в вареном или печеном виде, мясо курицы и рыба.
Детоксикационная терапия – 5%-ный раствор глюкозы 500 мл в/в капельно или 0,9%-ный раствор поваренной соли 500 мл в/в капельно, или гемодез 200 мл в/в капельно до 5 вливаний через сутки, солевые растворы: ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль.
Желчегонная терапия - дренажи по Демьянову с 30 мл сернокислой магнезии или 40% раствором глюкозы; затем прием одного из желчегонных препаратов (аллохол – 2 табл., берберина биосульфат 0,01, фламин 0,05, циквалон 0,1) – три раза в день в течение 3 недель или отвар желчегонных трав: бессмертник, кукурузные рыльца, тысячелистник, зверобой, отвар овса по 1/3 стакана перед едой (1 стакан овса на 2 литра воды парить на водяной бане 3-4 часа, отжатый отвар хранить в холодильнике).
Спазмолитическая терапия – прием три раза в день одного из спазмолитиков: папаверина гидрохлорид 0,02, но-шпа 0,04, бишпан 1 табл., галидор 0,1, келлин 0,02.
Заместительная терапия – панкреатин 1 г * 3 раза в день перед приемом пищи или холензим 1 табл. * 3 раза в день во время еды, или мезим-форте 1 табл. * 3 раза в день во время еды.
Рекомендуется назначение энтеросорбентов: полифепан, порошок гриба чаги, смекта, активированный уголь, сера очищенная 0,5 * 3 раза в день во время еды в течение 5-7 дней. Перспективным препаратом является энтерол. Он имеет биологическое происхождение, представляет лиофилизированные сахаромицеты биларди, обладает связывающим, антитоксическим, антимикробным действием и улучшает трофику слизистой кишечника. Принимается по 1 капс. * 2 раза в день в течение 7-10 дней.
При наличии дисбактериоза, обусловленного нарушением аэробной и анаэробной флоры, показан прием биопрепаратов (комбактрин, лактобактерин, бификол, бифидумбактерин). Перспективным препаратом для лечения дисбактериоза является биоспорин.
При необходимости показана десенсибилизирующая терапия – димедрол 0,05 * 2 раза в день после еды, пипольфен 0,025 * 2 раза в день, супрастин 0,025 * 2 раза в день, хлористый кальций 10%-ный раствор 1 ст.ложка * 3 раза в день после еды, глюконат кальция 0,5 * 3 раза в день.
После проведения перечисленных мероприятий (патогенетическая терапия), улучшения общего состояния больных, снижения выраженности аллергических реакций, исчезновения тошноты и особенно рвоты, болей в животе, нормализации стула и коррекции дисбактериоза проводится противопаразитарное лечение (В.М.Борзунов с соавт., 1998). Проводятся 2-3 курса лечения с интервалом между ними в 3 дня и сменой препарата.
М е т р о н и д а з о л (трихопол) взрослым назначают по 0,25 * 2 раза в день после еды в течение 5-7 дней.
Ф у р а з о л и д о н назначается через 40 мин. – 1 час после еды в дозе 0,1 * 4 раза в день в течение 5-7 дней.
Лечение т и н и д а з о л о м (фазижин) проводят взрослым и детям с 14 лет по 0,15 * 2 раза в день в течение 7 дней. Эффект тинидазола повышается в сочетании с фуразолидоном. Однодневный курс 500 мг имеет низкую паразитоцидную эффективность.
Т и б е р а л (орнидазол) взрослым 500 мг 3 таблетки (1500 мг) в один прием вечером, детям с массой тела до 35 кг из расчета 40 мг/кг в один прием вечером. Необходимо соблюдать осторожность при даче препарата лицам с заболеваниями ЦНС, печени, страдающих алкоголизмом, противопоказан беременным женщинам и кормящим матерям.
М а к м и р о р (нифурантел) в таблетках по 200 мг. Назначается в течение 7 дней: взрослым по 2 таблетки – 2-3 раза в день, детям по 15 мг на кг массы тела 2 раза в день. Эффективность препарата достигает 92-97%. При тщательном соблюдении диеты и восстановительной терапии на первом этапе эффективность препарата максимальная. Препараты тиберал и макмирор лучше сочетать с фуразолидоном.
Препаратом выбора из производимых нитромедазола является метрогил, который хорошо переносится. Применяется по двум схемам: 400 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней или 500 мг 3 раза в сутки 5-6 дней, максимальная доза для детей до 300 мг в сутки. Эффективность лечения достигает 85%, особенно если назначается дополнительно 5-дневная схема лечения фуразолидоном.
При лечении больных лямблиозом детей с аллергодерматозами Н.П.Торопова рекомендует проведение третьего этапа лечения, направленного на повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике.
После каждого курса проводятся тюбажи с минеральной водой (сорбитом, ксилитом). В период противопаразитарной терапии необходимо следить за ежедневным полным освобождением кишечника.
После проведения лечения паразитологический эффект наступает через одну неделю, реже через 2 недели.
Заключительным этапом лечения лямблиоза является проведение мероприятий, направленных на нормализацию функционального состояния всего пищеварительного тракта. Отрабатывается режим питания, прием ферментов, биопрепаратов, а при необходимости и иммуномодуляторов.
Вырабатывается комплекс противоэпидемических мероприятий по предупреждению возможных реинвазий.
В нашей практике рецидивы лямблиоза после химиотерапии встречались на четвертой неделе в 1,5% случаев.
Повторные заражения (реинвазия) после проведения комплексной терапии и коррекции функций кишечника встречались через 3-5 месяцев, как правило, на фоне резкого ухудшения по разным причинам функционального состояния пищеварительного тракта или перенесенных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции) или гельминтозов (энтеробиоз, аскаридоз, описторхоз, трихоцефалез).
Д и с п а н с е р и з а ц и я. Контроль эффективности лечения проводится по окончании терапии через 5-7 дней и через 1 мес. путем исследования дуоденального содержимого или 3-кратного исследования фекалий на простейшие. Во всех случаях длительного выявления лямблий проводится клиническое обследование и повторное лечение.
Профилактика гельминтозов – задача не только медицинских работников, но и общества в целом. В данном случае совершенно оправданным является подразделение профилактики на социальную и медицинскую, а последней – на первичную и вторичную. Основу первичной профилактики, направленной на здоровых и практически здоровых людей, составляют санитарно-гигиенические, поведенческие и функционально-биологические принципы, вторичной – лечебно-оздоровительные мероприятия в отношении здоровых (формирование групп риска, их профилактические осмотры) и выявленных больных (лечение, реабилитация).
На первом этапе актуальной задачей в отношении гельминтозов является совершенствование научных принципов формирования групп риска, подлежащих профилактическим осмотрам. Этому должно предшествовать тщательное и всестороннее изучение в разных регионах России заболеваемости населения лямблиозом среди различных возрастных и профессиональных групп. Группы риска должны формироваться по физиологическому и профессиональному признакам. Проведение этих мероприятий, а также ежегодное обследование групп риска позволит упорядочить работу по обследованию населения на лямблиоз, более рационально подойти к использованию государственных средств и возможностей органов здравоохранения.
Основой профилактической деятельности на современном этапе должно стать утверждение здорового образа жизни, стойкие навыки которого способны обеспечить первичную профилактику заболевания. В связи с этим важной задачей является переход к медико-гигиеническому воспитанию и обучению профилированных групп населения: детей, родителей, учащихся, рабочих промышленных предприятий, колхозников и других контингентов. Основной формой деятельности при этом должен стать предупредительный и текущий санитарный надзор с учетом санитарно-гельминтологических показателей.
Совершенствование мер профилактики лямблиоза на основе анализа основных направлений социально-экономических условий развития страны является весьма актуальной задачей. Одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при решении этой задачи, является все расширяющаяся миграция населения.
Ведущей стратегией профилактики лямблиоза является организация комплексных оздоровительных мероприятий в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, психиатрических больницах; повышение уровня личной гигиены у населения всех возрастных групп, обеспечение качественной питьевой водой как жителей городов, так и сельского населения, оказание индивидуальной медицинской помощи больным, носителям и лицам, контактным с ними, широкая санитарно-просветительская работа среди населения, особенно школьников, студентов и различных профессиональных групп. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий в детских учреждениях во многих случаях приводит к значительному снижению пораженности лямблиозом в этих коллективах за сравнительно короткий срок.
Санация больных и носителей в детских учреждениях дает быстрый и достаточно устойчивый эффект, если одновременно проводятся оздоровительные мероприятия по показаниям в семьях и домашних очагах инвазии.
Учитывая высокую резистентность цист лямблий к хлорсодержащим препаратам, можно рекомендовать применение 3-5%-ного раствора лизола и фенола, 2-3%-ный водный раствор метасиликата натрия, кипячение отдельных вещей (нательного, постельного белья). Особое внимание обращается на чистоту рук детей и обслуживающего персонала.
Следует обратить внимание на качество кулинарной и термической обработки пищевых продуктов в детских коллективах, больницах и на предприятиях общественного питания. Следует тщательно мыть овощи, используемые для приготовления салатов, не брать для этих целей воду из открытых водоемов, тщательно мыть руки после контакта с домашними животными, особенно кошками и собаками.
Наиболее эффективным способом профилактики водного пути распространения лямблиоза является кипячение воды, употребляемой для питья и бытовых целей, использование высокоэффективных фильтров для дополнительной очистки воды. Нельзя использовать для питья и бытовых целей без кипячения воду из открытых водоемов. В открытые водоемы цисты лямблий попадают с фекально-хозяйственными сточными, паводковыми и ливневыми водами. В неочищенных сточных водах концентрация цист лямблий достигает 2000-8500 экз. на 400 г воды. Даже очищенные канализационные стоки содержат от 500 до 2000 цист. В воде открытых водоемов, особенно в летний период, в районе рекреационных зон (пляжей) цисты обнаруживаются в 45% взятых проб в водоемах, не используемых для рекреационных целей – в 10-16% проб. Поэтому охрана водоемов от загрязнения хозяйственными водами является одним из важных мероприятий по профилактике лямблиоза.
Гарантией очистки водопроводной воды является не ее хлорирование, а осаждение (коагуляция) и эффективное фильтрование через биофильтры. При некачественном проведении этих методов обработки воды цисты могут проникать в систему водопровода, то есть воду, используемую для питья населением.
Не следует забывать, что возможным дополнительным резервуаром лямблий могут служить и домашние животные.
Санитарное просвещение должно проводиться систематически, дифференцированно по группам населения в комплексе с профилактикой лямблиоза и всех кишечных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, с учетом того, что многие заболевания, особенно пищеварительного тракта, являются разрешающим фактором для заражения и трансформации инвазии нередко в тяжелое и длительное заболевание.
До сведения населения необходимо доводить весь комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризующееся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденитами, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.
Этиология. Возбудитель относится к отряду Eucoccidiida, подотряду Eimerina, семейству Eimeriidae, подсемейству Isosporinae. Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца или дольки апельсина, имея один конец заостренный, другой – закругленный. Длина тела 4-7 мкм, ширина 2-4 мкм. Снаружи тело порыто двухслойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими гранулами. Ядро имеет диаметр 1,5-2 мкм. По методу Романовского-Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро в рубиново красные. Тип движения у токсоплазм скользящий.
Токсоплазмы – облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся в клетках СМФ путем продольного деления или эндодиогении (внутреннее почкование). Размножившиеся паразиты заполняют пораженные ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления паразитов называются псевдоцитами. Они не имеют собственной оболочки. Пораженные клетки разрушаются, освободившиеся токсоплазмы проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.
У токсоплазмы наблюдается и половое размножение, которое происходит в эпителиальных клетках кишечника окончательных хозяев – кошек и диких видов семейства Feleidae (кошачьих). После перорального инвазирования токсоплазмы проникают в эпителиальные клетки пищеварительного тракта, где размножаются путем множественного деления, или шизогонии, с образованием мерозоитов. В дальнейшем одна часть мерозоитов преобразуется в мужские половые клетки (микрогаметы), другая – в женские (макрогаметы). В результате слияния гамет внеклеточно или в клетке хозяина формируются ооцисты размером 20-100 мкм, заключенные в собственную плотную оболочку. Ооцисты, выделенные с фекалиями в окружающую среду, могут сохранять жизнеспособность длительное время. При соответствующих температуре и влажности воздуха и доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько дней образуются по две спороцисты с четырьмя спорозоитами. Такие ооцисты приобретают инвазивность.
Истинные цисты могут образовываться и во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.
Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и антигенной структурой. В целом T. gondii считается паразитом с относительно низкой патогенностью. Очень большую опасность представляет T. gondii лишь для беременных женщин при их заражении в ранние сроки беременности, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжелыми поражениями его в большинстве случаев. Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55°С и в течение 5-10 мин от воздействия 50% спирта, 1% фенола, 1% хлороводородной кислоты, 2% хлорамина.
Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей. Для поддержания их роста используют и лабораторных животных (белых мышей и др.), заражаемых внутрибрюшинно. Через 3-6 дней инвазированные животные погибают; в брюшной полости их обнаруживается экссудат с большим количеством псевдоцист и одиночных паразитов.
Эпидемиология. Токсоплазмоз – паразитарная болезнь из группы протозойных зоонозов, встречающихся на всех материках, в странах с различными климатогеографическими условиями. Это объясняется тем, что источниками инвазии служат очень многие виды домашних и диких млекопитающих и птиц, среди которых возникают значительные эпизоотии, часто сопровождаемые массовыми абортами.
Известны антропоургические и природные очаги токсоплазмоза. В антропоургических очагах токсоплазмоз обнаружен у крупного рогатого скота, овец, коз и лошадей, верблюдов, свиней, ослов, собак, кошек, домовых грызунов, кроликов, кур, уток, гусей, цесарок, индеек, канареек и др. В природных очагах токсоплазмоз выявлен практически почти у всех обследованных видов млекопитающих и птиц, которым принадлежит решающая роль в рассеивании токсоплазм. Особенно часто поражаются грызуны, в том числе и зайцы. У зайцев токсоплазмоз приобретает характер крупных и тяжелых эпизоотий.
В антропоургических очагах источниками инвазии служат сельскохозяйственные и домашние животные, а также домовые грызуны.
Особое значение придается кошкам, в организме которых происходит половой цикл развития возбудителя, выделяемого с фекалиями в окружающую среду в виде ооцист, обладающих высокой устойчивостью. Кошки и другие представители семейства кошачьих являются единственными и окончательными хозяевами токсоплазм. При отсутствии окончательных хозяев в естественных природных условиях циркуляция возбудителя долго поддерживаться не может. Ооцисты, выделенные с испражнениями кошками, в течение многих месяцев сохраняются в ящиках, детских песочницах, почве и т.п. Промежуточные хозяева токсоплазм в большинстве своем представляют эпидемиологический тупик, кроме тех, которые становятся добычей кошек (мыши, крысы, другие грызуны, птицы), и тем самым поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Трансплацентарная передача описана у всех промежуточных хозяев, в том числе у человека. Особенно важное значение это приобретает у грызунов, так как некоторые из них способны передавать возбудителя нескольким поколениям.
В настоящее время установлено, что контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными, грызунами практически не может привести к заражению человека. Специальными исследованиями доказано также, что кровь доноров, больных токсоплазмозом, безопасна для реципиентов, следовательно исключается возможность заражения и при контакте с кровью (гинекологов, хирургов, лаборантов). Исключены также воздушно-капельный, трансмиссивный и половой пути передачи возбудителя инвазии. Описаны единичные случаи заражения человека при трансплантации органов.
Заражение происходит пищевым путем при попадании в пищеварительный тракт цист при употреблении сырого мясного фарша или недостаточно термически обработанного мяса, особенно овец, свиней, кроликов (молоко и молочные продукты, по-видимому, не являются причиной заражения). Заражение осуществляется и при попадании в пищеварительный тракт ооцист, выделенных кошками с испражнениями (при загрязнении рук почвой, песком), при контакте с кошками. В лабораториях наблюдалось заражение персонала при попадании высоковирулентных штаммов токсоплазм через поврежденную кожу (при уколе пастеровской пипеткой или иглой шприца, содержащих чистую культуру токсоплазм). Человек, как и другие промежуточные хозяева, для окружающих не опасен, однако свежее заражение во время беременности может привести к внутриутробному заражению плода.
Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира, особенно в тропических районах. Установлено, что в северных районах земного шара (Исландия) инфицированность населения находится в пределах 4-11%, а в тропических районах (Гондурас, Таити) она достигает 64-68%. Значение климатических условий выявляется и в пределах одной страны. При обследовании на токсоплазмоз новобранцев во Франции общая инвазированность их составила 60%, в то время как новобранцы, призванные из южных районов (побережье Средиземного моря), были инвазированы значительно чаще (79,7%). В среднем токсоплазмозом заражено 20-30% населения.
Сезонность для заболевания не свойственна, оно регистрируется в любое время года, более восприимчивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет тосоплазмоз встречается крайне редко.
Патогенез. Воротами инфекции служат органы пищеварения, внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем токсоплазмы с током лимфы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь токсоплазмы размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием инфекционной гранулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму и фиксируются в органах, богатых клетками СМФ (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы. В этих органах происходит размножение токсоплазм, затем по мере формирования иммунитета, который ограничивает бурное размножение возбудителей, образуются цисты. Последние могут сохраняться в организме десятки лет или пожизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией и формированием петрификатов.
Важное значение в патогенезе заболевания имеет аллергическая перестройка организма.
У большей части инвазированных людей каких-либо клинических проявлений не отмечается. Возникает первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1% всех инвазированных) наблюдаются вялотекущие, рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2-0,5% к числу больных с хроническими формами) – острые формы токсоплазмоза с декомпенсированным процессом и тяжелым течением.
При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности чаще наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш или мертворождение. Не исключается возможность эмбриопатии и рождения детей с дефектами развития. При заражении в поздний период беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.
При тяжелых летальных генерализованных формах приобретенного токсоплазмоза патологоанатомически обнаруживаются признаки анемии, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатация полостей сердца, очаги пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, набухание лимфатических узлов, избыток крови в сосудах головного мозга. Патоморфологическая картина пораженных тканей представляется в виде очаговых некрозов, диффузной или гранулематозной пролиферации ретикулярных клеток, лимфогистиоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов по периферии некротических очагов. В пораженных тканях обнаруживаются паразиты (трофозоиты).
При врожденном токсоплазмозе может происходить недоразвитие полушарий большого мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга, облитерация подпаутинных пространств приводит к развитию гидроцефалии. При поздней фетопатии появляются очаги некроза в коре большого мозга, подкорковой области и стволовом отделе, обызвествления и продуктивное воспаление вещества головного мозга и его оболочек. Нередко развивается менингоэнцефалит. Возникают острые очаги некробиоза в сетчатке с образованием гранулем в сосудистом тракте, что свидетельствует о развитии эндофтальмита.
Генерализованная форма врожденного токсоплазмоза патоморфологически характеризуется поражением головного мозга, гепато- и спленомегалией, желтухой, миокардитом, интерстециальной пневмонией, язвенными поражениями кишечника. В печени и селезенке выявляются очаги реактивного миелоэритробластоза, в паренхиматозных органах – некрозы и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с эозинофилами. Редко наблюдаются висцеральные и генерализованные формы без поражения головного мозга. Все эти изменения неспецифичны для токсоплазмоза.
Клиническая картина. Инкубационный период при лабораторных заражениях человека продолжается около 2 недель. При естественном инфицировании длительность инкубационного периода определить трудно, так как токсоплазмоз чаще протекает в виде первично-латентной или первично-хронической формы с постепенным началом заболевания. В зависимости от механизма заражения различают приобретенный и врожденный тосоплазмоз. По течению он может быть острым, хроническим и латентным.
Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на следующие клинические формы: а) острый, б) хронический, в) латентный. Последняя форма подразделяется на первично-латентную без каких-либо клинических проявлений, которая редко дает обострения, и на вторично-латентную, при которой нередко отмечаются резидуальные проявления (кальцификаты, рубцы после хориоретинита, снижающие зрение, и др.). Эта форма чаще дает обострения.
Острый токсоплазмоз – редкая форма заболевания, может протекать в генерализованной, тяжелой форме, характеризующейся острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, развитием миокардита. Часто появляется полиморфная, обычно розеолезно-папулезная экзантема и тяжелые поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит). Острые формы могут протекать без симптомов энцефалита (тифоподобные, или экзантематозные формы) и с признаками энцефалита (энцефалитические, церебральные формы). Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза, что помогает распознаванию заболевания. Эта форма токсоплазмоза протекает тяжело, часто с летальным исходом. При стихании патологического процесса заболевание переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.). У большей части больных острый токсоплазмоз протекает с маловыраженной симптоматикой (слабость, недомогание, миалгии, неврастенические реакции). Диагноз устанавливается с трудом. Болезнь заканчивается у большинства выздоровлением.
Хронический токсоплазмоз – длительное, вялотекущее заболевание, характеризующееся субфебрильной температурой тела, симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, сердцебиение и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.
При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрильная температура тела, которая может оставаться на таком уровне месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности, чередующихся с периодами апирексии. Частый симптом – генерализованный лимфаденит. Увеличиваются периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые) и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы (туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др.). Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в размерах, становятся плотными, малоболезненными или безболезненными. Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной, значительных нарушений функций ее не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частым проявлением токсоплазмоза бывает специфический миозит. Отмечаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии у части больных удается выявить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспаления.
Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется гипотонией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности – картина миокардита. ЭКГ почти у всех больных показывает очаговые или диффузные изменения миокарда.
Органы дыхания страдают редко, напоминая проявления пнвмоцистоза. Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, нередко отмечается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности желудочного сока. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции толстого кишечника.
Изменения нервной системы имеются у большинства больных. Они довольно многообразны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается центральная нервная система. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнительность, канцерофобия и пр.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто бывают диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, наблюдаются вегетососудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз, хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринной системы (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы). При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.
Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного симптомов токсоплазмоза выявить не удается (при первично-латентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфатических узлов (при вторично-латентной форме).
Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острая, 2) хроническая, 3) латентная, 4) резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и пр.). Встречается относительно редко. Возникает в результате трансплацентарной передачи инфекции при заражении женщин во время беременности или незадолго перед ней. Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой; у многих больных на этом фоне развивается тяжелый энцефалит и поражения глаз (преимущественно в виде хориоретинита – до 30-50%).
При переходе врожденного тосоплазмоза из острой формы в хроническую выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической (височной или джексоновской) эпилепсии, а также различные поражения органа зрения вплоть до микро- и анофтальма. Вначале эти проявления отмечаются на фоне субфебрильной температуры тела, интоксикации, миозитов, лимфаденита. Затем постепенно активность процесса стихает, и сохраняются лишь последствия энцефалита. В этих случаях можно говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.
Диагностика. Распознавание токсоплазмоза основывается на тщательном клиническом обследовании больных, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Учитывая, что положительные серологические и аллергические реакции часто встречаются у здоровых людей (до 30%) и больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно.
Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными являются реакция с красителем Сейбина-Фельдмана, РНГА, РЭМА и РНИФ, которые становятся положительными через 1-2 недели после инфицирования. Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и РБТЛ. Перечисленные иммунологические методы достаточно специфичны, получение положительных диагностических титров достоверно свидетельствует о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики заболевания необходимо повторное серологическое обследование и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повышается при одновременном использовании нескольких методов.
Используется паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопировании окрашенных мазков крови и центрифугата спинномозговой жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также гистологических срезов тканей органов трупов. При патологии беременности на токсоплазмы исследуют плаценту и околоплодные воды и оболочки. Для изоляции токсоплазм проводят биопробу на лабораторных животных (белых мышах) с последующим (через 7-10 дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Романовскому-Гимзе. При отрицательном результате исследование повторяют, заражая перитонеальным экссудатом вторую группу мышей. Через 3 недели выживших животных вскрывают, готовят мазки-отпечатки из тканей головного мозга для выявления цист токсоплазм. Одновременно животных обследуют серологически для обнаружения у них сероконверсии.
Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной. При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают активное воздействие на трофозоиты. Используют хлоридин, который назначают по 0,025 2-3 раза в сутки (детям по 0,5-1 мг/кг в сутки) в течение 5-7 дней в комбинации с сульфадимезином (по 2-4 г в сутки в течение 7-10 дней). Рекомендуется проведение трех курсов с интервалом в 7-10 дней. Рекомендован как наиболее эффективный 3-4-недельный курс пириметамина в сочетании с сульфадимезином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Пириметамин при этом назначают взрослым в 1-й день в дозе 75 мг, со 2 дня и до конца курса – 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови (из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг) и при одновременном назначении 6-10 мг фолиевой кислоты. Дети с врожденным токсоплазмозом получают пириметамин по 1 мг/кг/сут в первые три дня, затем до конца курса по 0,5 мг/кг/сут. Суточная доза сульфадимезина для детей устанавливается в 100 мг/кг. Применяются и другие препараты, обладающие этиотропным действием, в частности аминохинол, хингамин, сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда. Назначают патогенетическую терапию в зависимости от тяжести клинической картины болезни.
При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая 5-7-дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической десенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, глюкокортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке производится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью титрационной пробы (гиперемия и инфильтрация кожи на месте введения должны быть не более 10 мм в диаметре). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 4 точки, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и доводят число инъекций к 8-му дню до 10. Во время лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее УФО, начиная с ¼ биодозы до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза с выраженными клиническими проявлениями, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной женщины представляет свежее инвазирование. В этих случаях проводят химиотерапию (1-2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 месяца беременности, так как многие из них (особенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин) обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.
Профилактика. Мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены для предупреждения попадания ооцист через загрязненные руки, запрещение употребления и дегустации сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса. Особенно тщательно эти правила должны соблюдаться женщинами во время беременности.
Лепра (проказа) представляет собой хроническое генерализованное заболевание, вызываемое микобактерией лепры, поражающей преимущественно дериваты эктодермы (покровы и периферическую нервную систему), но могущей вызывать патологические изменения и в висцеральных органах.
Лепра с трудом поддается воздействию терапевтических средств. Развивается постепенно, медленно прогрессируя и временами давя острые вспышки, разделенные более или менее продолжительными периодами покоя. В конечном итоге лепра вызывает тяжелую инвалидность и заканчивается смертью от лепрозной кахексии, стеноза гортани или интеркурентных заболеваний (туберкулез легких, нефропатии).
Это одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Самые старые сведения о мире относятся к эпохе рабовладельческого строя. Минх считает, что проказа проникла в Египет из Индии или Персии в ІV-V веке н.э. В греко-римскую эпоху проказа под названием элефантиазиса. Максимального распространения лепрозная эндемия в Европе достигла в период развития феодализма. Почти в каждом городе имелся лепрозорий. Признание лепрозным соответствовало гражданской смерти. Во многих местах они заживо подвергались церковному отпеванию и т.д.
Общее число больных в мире установлено (неточно) только Роджерсом и Мюром от 2,5 до 4 млн. (Международный журнал Лепры, 1941 г.) а Бургес – до 15 млн. Во французской Океании пораженность равна 39,5‰, на Гавайских островах 2,7‰, в Китае до 2 млн., на Филиппинских островах до 13000 больных, Таиланде – 1‰, Малайе – 0,37‰. Мощные зоны проказы находятся в Южной Америке, французской Гвинее. После Азии пораженной частью является Африка. В Конго пораженность достигает 11,5‰, Камеруне - 20‰, Северной Родезии – 4,7‰, о.Мадагаскар – 1,66‰. Во всей Европе зарегистрировано в 1926 г. до 10000. Больше всего в Португалии, Испании, Италии, Франции, Норвегии, Исландии.
Наиболее детальное описание клиники лепры принадлежит Галену (П в. до н.э.). Возбудитель болезни выделен от больного норвежским исследователем H.Hansen (1874), метод окраски разработан A.Neisser (1879). В 1919 г. S.Mitsuda предложил лепроминовый тест. В 1943 г. G.H.Faget установил противолепрозную активность сульфоновых препаратов, являющихся основными средствами лечения лепры. В 1953 г. был создан Комитет экспертов ВОЗ по лепре, в 1979 г. лепра была включена в Программу ВОЗ по борьбе с тропическими болезнями.
Этиология. Возбудитель - Mycobacterium leprae. Относится к роду Mycobacterium, семейству Mycobacteriaceae
M.leprae – грамположительная прямая или слегка изогнутая палочка с закругленными концами, длиной 1-7 мкм и диаметром 0,2-0,5 мкм. Известны нитевидные, кокковидные, ветвистые и гантелевидные формы бактерий. По Цилю-Нильсону окрашиваются в красный цвет. В клетках пораженных тканей M.leprae обнаруживаются в виде скоплений, где возбудители расположены параллельно ("сигарные пачки"). У M.leprae описаны термостабильный полисахаридный и термолабильный белковый высокоспецифический антигены. Вне организма человека могут сохраняться 1-7 дней.
Эпидемиология. Изучение эпидемиологии лепры сильно затруднено вследствие длительности инкубационного периода, несвоевременности диагностики, возможности перехода бактериоскопически положительных случаев в отрицательные и наоборот. Издавна господствовало представление о заразительности лепры. Плахов, Бэк выдвинули теорию наследственной передачи болезни. Лишь открытие Хансеном в 1874 г. возбудителя болезни и работы Минха на 1 международной лепрозной конференции в 1897 г. проказу болезнью контагиозной. Однако заразительность ее сравнительно невелика: больной лепрой может жить около 10 лет с женой не заражая ее, в семьях, где есть больной лепрой, заболевают не все дети. Не зарегистрировано ни одного случая заражения от больных, находившихся в общих палатах
Единственным носителем инфекции является больной человек, страдающий лепроматозным типом проказы, туберкулоидный тип практически неконтагиозен (вне периодов обострения).
Из организма больного лепрозные бациллы выделяются: 1) через кожу, 2) через слизистую верхних дыхательных путей (носа, глотки, гортани, рта) при разговоре, кашле, чихании; 3) через кишечник (бациллы попадают в пищеварительный тракт со слюной и пищей при поражении слизистой рта и верхних дыхательных путей; 4) редко с мочой (только при наличии гематурии).
Известны случаи заражения лиц медицинского и обслуживающего персонала, работающих в лепрозориях. Вероятность заражения прямо пропорциональна длительности и степени контакта с больным человеком, во время которого происходит сенсибилизация повторными инокуляциями.
В литературе описываются случаи заболевания после проживания в доме, где раньше жил больной лепрой, заражения в результате пореза руки при вскрытии трупа лица, умершего от лепры, ношения недезинфицированной одежды больных, при стирке белья, пользовании общей постелью, посудой.
Роль кровососущих (комары, москиты, мухи, блохи, клопы, вши): способствуют распространению инфекции тремя путями: 1) вносят бациллы при прокалывании кожи и капилляров, 2) создают входные ворота на месте укуса, которые расчесываются, 3) механически переносят бациллы на лапках и своем теле.
Патогенез. Ввиду отсутствия адекватной модели патогенез лепры изучен недостаточно. Проникшие в организм человека микобактерии либо погибают под воздействием защитных механизмов, либо при недостаточности последних персистируют в виде латентной или манифестной инфекции.
Ведущим фактором, определяющим возникновение клинических проявлений лепры у инфицированных лиц, является неспособность их организма к адекватному иммунному ответу на антигены лепры, о чем свидетельствуют результаты лепроминовой пробы (S.Mitsuda).
Лепроминовая проба, не имея диагностического значения, при отрицательных результатах является в известной степени специфичной, так как большинство инфицированных лиц не чувствительны к инъекции лепромина.
Клеточные реакции иммунитета (РБТЛ и РТМЛ) сохранены при туберкулоидной лепре, но значительно понижены при лепроматозном типе лепры. Напротив, уровень гуморального иммунного ответа (по титру специфических иммуноглобулинов) повышен при лепроматозном типе и понижен при туберкулоидной типе лепры. Наряду со специфическими антителами у больных лепрой обнаруживаются антинуклеарные антитела, криоглобулины и другие антитела, повышается уровень Ig M и Ig A.
В тканях больных формируются гранулемы лепроматозного, пограничного и туберкулоидного типов. Гранулемы лепроматозного типа (лепромы) состоят из лепрозных клеток (макрофагов с явлениями незавершенного фагоцитоза, содержащих большое количество m.leprae), лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, а также многоядерных клеток типа клеток Лангханса. В коже лепромы расположены в сетчатом слое, отделены от эпидермиса зоной коллагеновой ткани (толщиной 30-75 мкм). В капиллярах обнаруживаются увеличенные эндотелиальные клетки со скоплением m.leprae в виде globi. Поражаются кожные нервы, волосяные фолликулы,сальные и потовые железы. Характерные лепромы формируются в печени, легких, селезенке, лимфатических узлах, периферических нервах, костном мозге, половых железах, надпочечниках и других тканях. Развивается остеопороз, отмечается рассасывание костной ткани преимущественно в области мелких костей кисти и стопы.
Гранулемы туберкулоидного типа в коже представлены мощными инфильтратами, разрушающими субэпидермальный слой с эрозией эпидермиса, при этом характерно появление эпителиоидных клеток в окружении лимфоцитов, гигантских клеток типа Лангханса, плазматических и тучных клеток. Возбудители в инфильтрате обычно не обнаруживаются. Характерно поражение периферических нервов эпителиоидными клетками. Висцеральные поражения выражены незначительно. Развивается остеолиз костей стоп и кисти с мутиляцией конечностей.
Инфекционный процесс имеет хронический характер, спонтанное выздоровление наблюдается в некоторых случаях при туберкулоидной лепре.
Клиника. Инкубационный период 3-5 лет, хотя срок может сокращаться до года и меньше, иногда удлиняется до 5-10 лет, иногда до 30 лет.
В конце периода инкубации (фаза латентной инфекции), появляются разнообразные, но весьма мало характерные продромальные симптомы.
Лихорадка развивается постепенно и протекает по ремитирующему типу с большими колебаниями, как при малярии, максимальный подъем в вечернее время. Нередко лихорадка сопровождается болями в суставах.
В других случаях болезнь начинается с сильно прогрессирующей анемии, общей слабости, разбитости, сонливости, ревматических болей. Пароксизмальные невралгии в конечностях, парестезии, расстройство потоотделения, часто явления ринита, повторные кровотечения из носа. Через некоторое время (от недель до лет) болезнь вступает в фазу выраженных клинических проявлений того или иного типа.
Лепроматозный тип проказы. Поражаются кожа, слизистые, глаза, лимфатические узлы и др. висцеральные органы. Появлению лепромы на коже предшествуют диффузные эритематозные инфильтрации. Вначале незаметно, не сопровождаются расстройствами чувствительности. Диффузная инфильтрация красноватого цвета без резких границ на лице, ушных раковинах, тыле кистей, предплечьях, голенях, бедрах и ягодицах. Тыльная поверхность кистей становится подушкообразной, на ней нередко появляются мелкие изъязвления. По мере развития инфильтрата движения пальцев затрудняются, прощупываются уплотнения – будущие лепромы. На лице естественные складки становятся глубже и участки между ними выступают рельефно. По мере развития инфильтрации начинается выпадение волос с бровей, усов, бороды и т.д.
Эритематозные пятна встречаются редко, они всегда имеют неясные границы. В одних случаях они представляют розеолезные высыпания. Лепрозная розеола поражает туловищ и всегда располагается симметрично.
Эритематозно-пигментные пятна возникают на неизмененной коже или развиваются из эпителиальных пятен, приобретающих своеобразный розовый цвет, часто сливаются. Локализуются на внутренней поверхности плечей, бедер, ягодиц, спине, лице.
Лепромы изолированные или разлитые лепроматозные инфильтрации могут образоваться на месте описанных высыпаний и через несколько лет или месяцев после высыпания, иногда на клинически здоровой коже. Исходы лепром: 1) фиброзное превращение, 2) отсутствие изменений, 3) рассасывание, 4) расплавление и язвенный распад.
Нос поражается в 50-100% случаев. Явления острого ринита, повторные носовые кровотечения. Вначале слизистая сочная, гиперемированная, испещренная эрозиями, позднее становится бледной, сероватой, сухой, эрозии покрываются корками, усиливается атрофия, в дальнейшем появляются –отдельные лепромы либо лепроматозные инфильтраты, чаще на носовой перегородке.
Рот и глотка. Губы поражаются в 40%, десна очень редко. Около 20% больных лепрой имеют на спинке языка симметрично расположенные изолированные лепромы или инфильтраты, которые покрываются слущивающимся эпителием, могут эрозироваться и изъязвляться. Лепромы на мягком небе часто изъязвляются, но редко перфорируют. Язвы держатся несколько месяцев. Иногда образуются рубцы, что приводит к небно-глоточному анкилозу. Если лепромы локализуются на язычке, они быстро изъязвляются и рубцуются, появляется рисунок звезды, лучи которой расходятся в сторону мягкого неба. Язычок подтягивается к передней поверхности мягкого неба и как бы прирастает к ней. Если поражены и передние дужки, то мягкое небо, из-за рубцов подтянутое кпереди, не закрывает носоглотку, при сращении задних дужек носоглоточное отверстие суживается, появляется гнусавость. При дыхании через рот развивается фарингит. На слизистой щек лепромы крайне редки.
Гортань. Процесс начинается с надгортанника. Лепромы меняют отверстие гортани. Голос у больных осипший, глухой, слабый.
Глаза: процент поражения 10-85%. На веках – мелкие изолированные лепромы. Выпадение ресниц. Конъюнктивит. Склеры после исчезновения инфильтратов остаются желтовато-бурой окраски. Развиваются кератиты, ириты.
Прочие органы:
- лимфатические узлы увеличиваются рано, бедренные достигают размера гусиного яйца, эластичные (мягче, чем при сифилисе), подвижные, не спаяны и безболезненны. Однако при обострении кожа над ними краснеет, узлы болезненны, иногда вскрываются.
- селезенка увеличивается у 30-40% больных, край ее плотный, безболезненный;
- печень увеличивается у 30% больных, край может выступать на 10 см и больше, плотной консистенции, безболезненный;
- легкие поражаются редко, клинически, рентгенологически и лабораторно отдифференцировать лепру от туберкулеза не возможно;
имеются единичные наблюдения о нахождении на аутопсии в кишечнике изъязвлений при лепре, которые вызывали желудочно-кишечные расстройства;
- у больных лепрой относительно часто наблюдается артериосклероз в молодом возрасте;
- при перкуссии длинных костей конечностей, на костях черепа и лица появляется боль, что говорит о развитии периостита;
- поражение мужских половых органов приводит к импотенции, а проказа у девочек сопровождается инфантилизмом. Беременность, роды и период лактации сильно ухудшают течение болезни.
Лепрозная реакция. Обычное хроническое, прогрессивное течение лепроматозной проказы у многих больных время от времени прерывается реактивными фазами – приступами обострения всех имеющихся поражений на коже и внутренних органах, появлением новых высыпаний. Эти обострения развиваются постепенно или внезапно. Лепрозной реакции чаще предшествуют продромальные симптомы: головная боль, общая слабость, потеря аппетита, астения, припухание и болезненность лимфоузлов, ускоренная СОЭ, повышение температуры до 40˚, чаще 38,5-39˚. Если высыпания необильные, температура невысокая или нормальная. Новые высыпания на коже всегда выраженного воспалительного характера. Уже имевшиеся до обострения лепромы нередко размягчаются и изъязвляются, иногда рассасываются. Чаще появляется –болезненность по ходу нервных стволов (чаще локтевой и малоберцовой). Со стороны глаз – инъекция кровеносных сосудов конъюнктивы и склер, в тяжелых случаях кератит и ирит. Лимфоузлы увеличиваются, особенно паховые и бедренные, увеличивается печень и т.д. В крови находят бациллу Хансена. Причина обострения не ясна, несомненна связь с сезонностью (весна, лето).
Туберкулезный тип проказы.
Наиболее благоприятно протекает, развивается у субъектов с большой резистентностью и свидетельствует о наличии высокой сопротивляемости организма.
Кожа. Типичные туберкулоиды имеют фигурную форму, края приподняты, состоят из группы мелких папул, ширина бляшки до 2 см, наружная граница всегда четкая. Локализуются высыпания в любом месте, чаще в области бедер, на сгибательной поверхности голеней; на волосистой части головы высыпания никогда не встречаются. Характерно для туберкулоидов расстройство чувствительности в центральной части. Обратное развитие туберкулоидов медленное, остаются атрофические, анестетические и гипохромические участки, дающие неполную реакцию на гистамин.
Туберкулоидная реакция – это острое или подострое развитие туберкулоида с более быстрым обратным развитием. Реактивный туберкулоид – пример выраженных воспалительных явлений. Лепрозный неврит, как вариант недифференцированной (простой) проказы, развивается медленно и постепенно. Отмечается неравномерное утолщение и уплотнение крупных нервных стволов. Утолщение большого ушного нерва достигает 2-10 мм в диаметре. Чаще поражается кубительный нерв выше локтевого сустава, затем ушной и на третьем месте по частоте – общий малоберцовый. Больные жалуются на чувство похолодания, сильные, особенно по ночам, приступообразные боли, переходящие с одного нерва на другой и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Вследствие гиперестезии больные иногда не могут ходить, держать ложку и т.д. Гиперестезия сменяется анестезией. Строго выражена последовательность нарушений чувствительности. Сначала ослабевает, затем исчезает температурная чувствительность, затем болевая, и тактильная. У больных часто бывают ожоги рук.
Моторные расстройства развиваются медленно. Лицо маскообразное, без эмоций. Поражение орбикулярных мышц вызывает латофтальм разной степени, глазная щель округла, глазное яблоко выступает, фиксировано, неподвижно, смыкание век невозможно. Такое лицо в средние века называлось "маской святого Антония".
На конечностях поражаются только кисти и стопы.
Проявлением трофических расстройств являются дисхромии – пятна до нескольких см, в области туловища, шеи и плеч. Всегда единичны, с четкими границами, округлой или овальной формы. Цвет от белого до желтоватого. Гиперхромические пятна бывают реже, они очень напоминают родимые пятна. Позднее пятна постепенно бледнеют, начиная с центра.
У 50% всех больных с недифференцированной лепрой имеются прободающие язвы стоп. Язвы от 1 до 4 см в диаметре, отделяемой прозрачное, содержит бацилл Хансена. На пальцах развивается панариций Морвана. Костный скелет пальцев укорачивается. Психика больных лепрой травмирована тяжелыми переживаниями, связанными с помещением их в лепрозорий. Необходимо отказаться от употребления терминов "проказа", "прокаженный".
Чаще всего высыпания имеют фигурную форму, резко отграниченные, валикообразноприподнятые края, состоящие из мелких папул и более светлая центральная часть, которая в старых высыпаниях может быть атрофичной. Краевая часть такого туберкулоида возвышена. Иногда это язва - инфильтрированная эритематозная каемка, в других случаях она отчетливо выступает и напоминает шнурок. Окраска края от красного цвета до цвета кофе с молоком. Высыпания могут быть одиночными или множественными, размерами от монеты до захватывающих сразу две ягодицы. Высыпания локализуются в одном месте.
Характерно для туберкулоидов расстройство чувствительности, особенно выраженное в центральной части. Здесь сначала исчезает термическая, затем болевая и, наконец, тактильная чувствительность (полная анестезия). Обратное развитие туберкулоидов происходит медленно, цвет краевой зоны становится светлее, инфильтрат рассасывается и остается гипохромический участок.
Бляшковидные туберкулоиды – нет центрального выпадения и атрофии.
Люпоидный (саркоидный) туберкулоид состоит из мелких бугорков либо изолированных, либо сгруппированных и тесно скученных.
Атипичные туберкулоиды:
1) гипохромические, эритематозно-гипохромические и просто эритематозные пятна, клинически неотличимые от недифференцированных. Лишь гистологическое исследование может установить их истинную природу;
2) хорошо отграниченные эритематозно-пигментные пятна с явлениями выраженного поракератоза, напоминающие собой экзематид, но с расстройствами чувствительности.
Туберкулоидная реакция – если типичный или атипичный туберкулоид характеризуется постоянством и спокойным течением, то в фазе реакции он становится подострым или острым и более быстро заканчивается.
Прогноз. При несвоевременном и неадекватном лечении летальные исходы наблюдаются спустя 15-20 лет от начала болезни в результате амилоидоза внутренних органов, интеркуррентной инфекции.
На фоне современной терапии может наступать выздоровление, у части больных сохраняются остаточные явления, деформации, требующие хирургической коррекции.
Диагноз. Выявление больных лепрой проводится на основании анализа комплекса клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.
При обследовании больных, наряду с результатами осмотра используют ряд функциональных проб: гистаминовую, морфинную, на потоотделение и "воспламенение", имеющих вспомогательное значение.
Для постановки гистаминовой и морфинной пробы на поверхность исследуемого пятна наносят каплю р-ра гистамина (1:1000) или 1% р-ра морфина, затем производят укол иглой, не проникающей в дерму. На здоровой коже возникает первичная и вторичная эритема диаметром несколько сантиметров, волдыри или папулы, иногда с некрозом (триада Левис); у больных лепрой вторичная эритема не выражена или отсутствует. При пробе на потоотделение кожу смазывают реактивом Минора (2 г йода, 15 г крахмала и 98% спирт до 100 мл) или йодной настойкой с последующим припудриванием крахмалом. После сухожаровой ванны участки кожи с нормальным потоотделением принимают синий цвет, пораженные участки сохраняют цвет йода. При применении горчичников в области поражения кожи характерная эритема не развивается. Проба на "воспламенение" сводится к внутривенному введению 3-7 мл 1% р-ра никотиновой кислоты, в результате чего на пораженных участках возникает яркая эритема и появляются волдыри.
Специфическая диагностика лепры заключается в обнаружении микобактерий в соскобе со слизистой оболочки носа и из очагов поражения, в пунктате из лимфатических узлов при окраске препаратов по Цилю-Нильсену. Соскоб из кожных элементов получают путем неглубокого надреза (бескровного) кожи в предварительно обескровленном при сжатии участке.
Важное диагностическое значение имеет гистологическое изучение кожных биоптатов, позволяющее выявить характерные для различных типов лепры изменения.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом кожи, дерматомикозами, сифилитическими поражениями, остеомиелитом. Часто дифференцируют лепру и сирингомиелию, при которой в отличие от лепры нарушения чувствительности носят сегментный характер, моторные расстройства превалируют над сенсорными. Важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеют результаты рентгенологического обследования.
Лечение. Основными противолепрозными препаратами служат сульфоновые производные, назначаемые обычно в комбинации с лампреном или рифампицином, или производными тиоамида изоникотиновой кислоты.
Для лечения всех форм лепры применяют диафенилсульфон (дапсон, ДДС) в таблетках по 50 мг (для ТТ) и 200 мг (для LL и ВВ) в сутки на протяжении 6 мес. Известны схемы лечения, предусматривающие назначение дапсона по 100-200 мг/сут 2 раза в неделю, при этом снижается частота побочных эффектов.
Эффективен пролонгированный препарат ацедапсон, вводимый внутримышечно по 225 мг 1 раз в 72 дня. Солюсульфон (сульфетрон) в виде 50% р-ра вводят внутримышечно 2 раза в неделю в возрастающих дозах от 0,5 до 3,5 мл, последнюю дозу вводят начиная с 7-й недели лечения и до окончания курса. Лампрен применяют в капсулах по 100 мг 2 раза ежедневно.
Рифампицин (рифадин, бенемицин) назначают ежедневно по 300-600 мг в сутки.
Из производных тиамида изоникотиновой кислоты обычно используют протионамид (тревинтикс) в таблетках по 25 мг 2-3 раза в день. Реже применяют этионамид (трекатор) в той же дозе.
Курсы лечения продолжительные (6 мес.), обычно назначают комбинированную терапию 2-3 препаратами с их заменой после двух курсов лечения, что диктуется возрастающей резистентностью m.leprae к сульфоновым препаратам. Общая продолжительность лечения не менее 5 лет, а при лепроматозном типе лепры и возникновении рецидивов – пожизненная.
Наряду с этиотропной терапией больным лепрой проводят иммуномодулирующую терапию (левамизол, БЦЖ и др.), показаны физиотерапия, лечебный массаж и гимнастика, полноценное питание.
При возникновении реактивных состояний отменяют химиопрепараты, а в случаях лепрозно-узловатой эритемы применяют глюкокортикостероиды в сочетании с лампреном. При иридоциклите местно назначают 1% р-р атропина сульфата и 1%р-р гидрокортизона.
Контроль эффективности лечения проводят наряду с клиническими данными по динамике бактериоскопических индексов (БИН) – соотношения нормальных и инволютивных m.leprae, при этом в процессе лечения числитель снижается до нуля, а знаменатель вначале повышается, затем понижается до нуля, а также по динамике количества микобактерий и их морфологии в препаратах из очагов поражения, гистологическим данным.
Профилактика. Важное место в системе противолепрозных мероприятий имеют выявление и учет больных, проведение широкого комплекса оздоровительных, санитарно-гигиенических мероприятий, санитарное просвещение.
Лечение больных вначале проводят в специализированных учреждениях (лепрозориях) и отделениях больниц, затем осуществляют амбулаторное наблюдение и лечение. Возникновение рецидивов является показанием для повторной госпитализации больных.
Больному выделяют отдельную посуду и предметы обихода, члены семьи соблюдают обычные правила гигиены. Члены семьи больного лепрой подлежат диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение 3-10 лет, им проводят превентивное лечение, их профессиональная деятельность не ограничивается. Дети больных лепрой отделяются от родителей с 3-летнего возраста в специализированные учреждения, при отсутствии признаков болезни они могут обучаться в обычных школах и профессионально не ограничиваются.
В зависимости от уровня заболеваемости лепрой в конкретной местности проводят обследование угрожаемых контингентов или всего населения (при заболеваемости 10 и более на 1000 жителей).
Важное место в системе противолепрозных мероприятий занимает социальная реабилитация больных. Ограничения в выборе профессии распространяются лишь на сферу обслуживания (парикмахерские, бани, предприятия общественного питания и пищевой промышленности и пр.) и здравоохранения, а также детские учреждения.
Специфическая профилактика не разработана, имеются обнадеживающие результаты получения вакцины с использованием девятипоясных броненосцев. В очагах инфекции применяют БЦЖ, однако, доказательств специфического профилактического эффекта от применения БЦЖ не получено.
Раздел 11. МАЛЯРИЯ
В настоящее время малярия продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира. В связи с напряженной эпидемической ситуацией риск заражения малярией за последние годы значительно увеличился во многих странах Африки, Азии, Океании и Америки.
Трудности организационного, финансового и научного характера, а также поиски реакционных политических сил, способствующие политической нестабильности и усложняющие работу местных органов здравоохранения и специалистов ВОЗ, привели к тому, что в ряде стран тропического и субтропического климатических поясов мероприятия по борьбе с малярией не проводятся или проводятся не в полном объеме, что способствует активизации инфекции и росту заболеваемости малярией. Во многих странах, расположенных в тропическом климатическом поясе, главным образом в Африке и Юго-Восточной Азии, в настоящее время отмечается рост заболеваемости. Здесь ежегодно заболевают малярией свыше 150 млн. человек, из них 1-1,5 млн. человек умирают. Вскоре после прекращения применения ДДТ для обработок на некоторых ранее оздоровленных территориях (Шри-Ланка, Индия, Венесуэла, Гаити, Иордания, Сирия и др.) в 60-70-е годы вспыхнули крупные эпидемии малярии, названные "постликвидационными".
В сопредельных странах (Турция, Иран, Афганистан) ситуация по малярии остается напряженной, что создает постоянную угрозу заноса инфекции с территории этих стран, особенно в приграничные районы республик Закавказья и Средней Азии.
Ежегодно отмечается завоз малярии в страны умеренного пояса, в том числе в Европу и Россию. Завозные случаи малярии представляют эпидемическую опасность в связи с тем, что на территории РФ существуют потенциально опасные по возобновлению передачи малярии зоны (наличие переносчика). Поэтому введенные с 1 января 1984 г. "Правила по санитарной охране территории РФ" распространяются наряду с карантинными инфекциями и на малярию.
На отдельных территориях, главным образом на юге Европейской части РФ, на Кавказе и в Средней Азии, существуют остаточные очаги трехдневной малярии и отмечаются местные случаи заражения, источниками которых являются больные и паразитоносители, приезжающие из-за рубежа, число которых за последние годы увеличилось.
Во многих районах страны, где интенсивно развивается орошаемое земледелие, полностью восстановились популяции малярийных комаров, часть которых приобрела устойчивость к наиболее распространенным инсектицидам.
В настоящее время опасность возобновления передачи малярии существует в большинстве районов Европейской части территории РФ, республик Средней Азии, Казахстана, Закавказья и на юге Западной Сибири.
Перечисленные обстоятельства создают реальную угрозу заноса и возникновения эпидемических вспышек малярии в РФ.
Этиология. Малярия – протозойное заболевание из группы трансмиссивных антропозоонозов. Источником инфекции является больной малярией или паразитоноситель половых форм малярийных плазмодиев. Заражение человека возбудителем малярии происходит с помощью переносчиков малярийных комаров при наличии благоприятных температурных условий. Однако известны случаи заражения людей при переливании им крови паразитоносителей или больных малярией, а также случаи заражения плода трансплацентарным путем.
У человека малярия вызывается четырьмя видами плазмодиев:
Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии,
Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии,
Plasmodium malariae – возбудитель четырехдневной малярии,
Plasmodium ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.
Установлена возможность заражения людей в некоторых тропических странах малярийными плазмодиями обезьян. Виды малярийных плазмодиев различаются по морфологическим особенностям, биологическим свойствам и срокам развития.
Плазмодии проходят два цикла развития: бесполый цикл, или шизогония, в организме человека, и половой цикл с последующей спорогонией, протекающей в организме переносчика-комара рода Anopheles.
Бесполый цикл развития плазмодия начинается с момента введения самкой во время питания кровью на человеке спорозоитов, имеющих веретеновидную форму и размеры 15 * 1 мкм. Спорозоиты циркулируют в крови в течение 30-40 мин и затем проникают в клетки печени, где проходят дальнейшее развитие (преэритроцитарная, экзоэритроцитарная или тканевая стадия развития, или шизогония). В клетках печени спорозоиты округляются, у них увеличивается масса цитоплазмы. После этого происходит многократное деление ядра, обособление участков цитоплазмы около новых ядер и формирование большого количества мерозоитов.
Тканевый период развития у P.falciparum продолжается около 6 сут., у P.ovale – 9 сут., у P.vivax – 8 сут. (подвид или штамм с короткой инкубацией) или несколько месяцев (подвид с длительной инкубацией). В дальнейшем мерозоиты попадают в кровяное русло, где проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарному циклу.
В эритроцитах человека мерозоиты растут и развиваются, превращаясь в трофозоиты (с неразделившимся ядром) и шизонты (с момента деления ядра) или половые клетки (гамонты). Продолжительность развития плазмодиев в эритроцитах составляет у P.vivax, P.falciparum и P.ovale – 48 часов, а у P.malariae – 72 часа. Растущий паразит претерпевает значительные морфологические изменения. В соответствии с этим у плазмодиев выделяют несколько возрастных стадий. Первая из них – стадия кольца. Эта форма образуется через 2-3 часа после внедрения мерозоита в эритроцит. В мерозоите формируется вакуоль, которая отодвигает цитоплазму и ядро паразита к периферии, и плазмодий принимает кольцеобразную форму. На этой стадии плазмодий занимает не более 1/3 диаметра эритроцита при трехдневной и четырехдневной малярии и 1/5 диаметра эритроцита – при тропической малярии. В дальнейшем плазмодий увеличивается в размерах, а его цитоплазматический ободок утолщается, и в нем появляются зерна пигмента. В соответствии с ростом трофозоиты подразделяются на кольца, малые (юные), средние и крупные (зрелые) трофозоиты. Затем происходит последовательное деление ядра, первоначально без деления цитоплазмы (стадия меруляции). Полностью разделившийся шизонт называется морулой. После завершения деления ядра плазмодия и формирования мерозоитов эритроцит разрывается и мерозоиты выходят в кровяное русло, где вновь внедряются в эритроциты и дают новое поколение шизонтов. Часть из них одновременно развивается в незрелые половые клетки – гаметоциты, или гамонты. Различают мужские гаметоциты, или микрогаметоциты, и женские, или макрогаметоциты.
Гаметоциты, попав с кровью в желудок самки малярийного комара-переносчика, продолжают в нем свое развитие (половой цикл с последующей спорогонией). При этом каждый мужской гаметоцит делится на 4-8 гамет, или микрогамет, которые свободно передвигаются в содержимом желудка и оплодотворяют женскую гамету (макрогамету). Процесс созревания гаметоцитов в желудке переносчика и оплодотворения занимает 1-2 часа. Затем оплодотворенная макрогамета удлиняется, принимает червеобразную форму и становится подвижной, в связи с чем ее называют оокинетой (подвижное яйцо). Оокинета активно проникает сквозь стенку желудка самки комара и под его наружной оболочкой округляется, превращаясь в ооцисту. Затем происходит собственно спорогония: ядро и цитоплазма ооцисты многократно делятся, формируя тысячи спорозоитов. После разрыва оболочки созревшей ооцисты спорозоиты выходят в полость тела насекомого и затем концентрируются в слюнных железах. В течение двух недель спорозоиты приобретают инфективность и иммуногенность. С этого момента комар приобретает способность заражать человека малярией. Продолжительность спорогонии зависит от температуры воздуха и вида возбудителя.
Клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией. Приступ лихорадки – это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, на мерозоитов, содержащих чужеродный пирогенный белок, на образующиеся продукты жизнедеятельности паразитов.
Таким образом, для развития малярийного приступа необходимо не только наличие достаточно большого количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений.
Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Сосудистые изменения могут усилить продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость эндотелия кровеносных сосудов. Через поврежденный эндотелий в околососудистое пространство пропотевают вода и белки. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза. Образующиеся в результате гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считается, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, оказывающие ингибирующее действие на осуществляемое митохондриями клеточное дыхание и фосфорилирование в тканях. Этому способствуют изменения оболочек эритроцитов, ведущих к их агрегации и прилипанию к эндотелию капилляров. Нити фибрина склеивают агрегаты эритроцитов, большая часть капилляров закупоривается. Развивается более или менее выраженное диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Вокруг участков геморрагий в мозговой ткани наблюдается глиозная и макрофагальная реакция. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе выражены главным образом при тропической малярии, причем наиболее тяжелые расстройства обнаруживаются при церебральных формах.
Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания почек могут привести к острой почечной недостаточности – "шоковой почке". У многих больных тропической малярией поражение почек протекает в виде острого транзиторного нефрита.
Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, при тяжелых течениях может развиться пневмония.
Изменения клеточного дыхания, фосфорилирования, активности аденилциклазы обусловливают развитие энтерита, который нередко возникает при острых приступах малярии.
Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводят к дистрофическим или некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАТ, АсАТ, нарушению пигментного обмена.
На измененные эритроциты происходит синтез антиэритроцитарных антител, которые вызывают гемолиз эритроцитов, иногда с развитием тяжелой анемии и почечной недостаточности. Значительно повышается активность ретикулоэндотелиальных клеток, в частности селезенки, фагоцитирующих как инфицированные, так и нормальные эритроциты.
При первых приступах селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсин плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени, селезенке происходит гиперплазия ретикулоэндотелия, а при длительном течении болезни – разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации, циррозе этих органов.
Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болени. Анемию углубляет развитие аутоиммунных процессов – образование антител к эритроцитам. Следует учитывать также, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.
Массивный гемолиз обычно развивается у больных малярией с выраженным дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах после приема некоторых противомалярийных препаратов (хинин, 8-аминохинолины и др.). Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается образованием свободного гемоглобина, гемосидерина. Продукты разрушения эритроцитов вызывают токсико-аллергические реакции со стороны мембраны почечных клубочков.
Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела, при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом.
Клиника. Клиническая картина малярии зависит от вида возбудителя, формы тяжести заболевания и возникших осложнений. Клиническая классификация малярии представлена в табл.1.
В зависимости от выраженности клинических симптомов болезни: высоты и длительности лихорадки, явлений интоксикации (головной боли, общей слабости, тошноты, рвоты), уровня паразитемии, развивающихся осложнений – выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы малярии.
Таблица 1.
Клиническая классификация малярии
|
Нозологическая форма болезни |
Клиническая форма по тяжести |
По течению |
Осложнения |
|
Трехдневная малярия |
Легкая |
Первичная атака |
Малярийная кома |
|
Четырехдневная малярия |
Среднетяжелая Тяжелая |
Ближние рецидивы |
Эндотоксический шок (алгид) Малярийный гепатит |
|
Овале-малярия |
Крайне тяжелая |
Отдаленные рецидивы |
Вторичная гипохромная анемия |
|
Тропическая малярия |
Гемоглобинурийная лихорадка |
При легкой форме малярии температура тела не превышает 38˚С, ознобы и поты выражены слабо, общее состояние относительно удовлетворительное, больной может не терять работоспособности. Паразитемия невысокая – до 1000 паразитов в 1 мкл. Анемия не выражена (уровень гемоглобина свыше 130 г/л, число эритроцитов свыше 3,9 * 10 /л).
При среднетяжелой форме малярии температура тела достигает 39-40˚С. Симптомы интоксикации выражены отчетливо: общая слабость, ознобы, поты, головная боль, тошнота, может быть рвота. В периоде апирексии остаются недомогание, слабость, иногда головная боль. Паразитемия – умеренно высокая – до 10000 паразитов в 1 мкл. Анемия выражена (уровень гемоглобина 70-115 г/л, число эритроцитов 2,5-3,9 * 1012/л).
При тяжелой форме малярии температура тела 40-41˚С,но иногда не превышает 39˚С. Лихорадочные пароксизмы длительные, периоды апирексии не выражены. Отмечаются сильная головная боль, тошнота, рвота, бред, нарушение сознания. Паразитемия, как правило, высокая – 15000-20000 паразитов в 1 мкл. Уровень гемоглобина падает до 50 г/л, число эритроцитов – до 1,5 * 1012/л. Нередко развиваются осложнения: церебральная малярия, эндотоксический шок (алгид), желтушная форма малярийного гепатита, малярийный нефрит и др.
Крайне тяжелая злокачественная форма наблюдается при тропической малярии у неиммунных лиц. Быстро, в течение первой недели болезни, развиваются тяжелые нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, почек. Паразитемия очень высокая – более 100000 паразитов в 1 мкл.
На протяжении малярийной инфекции могут наблюдаться периоды, в течение которых, несмотря на наличие малярийных паразитов в периферической крови, лихорадочные приступы не возникают. Такое состояние обозначается как паразитоносительство.
Малярия характеризуется циклическим течением, в котором принято выделять следующие периоды: первичную атаку, включающую продромальный период, начальную (инициальную) лихорадку, серию лихорадочных первичных пароксизмов, безлихорадочный латентный период длительностью в одну-несколько недель; ближние рецидивы, т.е. рецидивы, наступающие не позднее трех месяцев после прекращения первичной атаки. Ближние рецидивы наблюдаются при всех формах малярии.
При трехдневной и овале-малярии после одного или нескольких ближних рецидивов наступает латентный период различной длительности с исчезновением паразитов из крови и клиническим выздоровлением.
Отдаленные рецидивы – это период, охватывающий циклы малярийных приступов, возникающих после латентного периода. Рецидивы возникают позднее 3 мес. после первичной атаки.
Для малярии характерна триада симптомов: приступы лихорадки, спленомегалия, анемия. Наиболее характерное клиническое проявление малярии -–лихорадочные приступы, сменяющиеся периодами апирексии. Первое повышение температуры обычно происходит остро среди полного здоровья, в отдельных случаях ему на протяжении 1-2 дней предшествуют продромальные явления: общая мышечная слабость, повышенная утомляемость, разбитость, ломота в мышцах и суставах, головная боль, снижение аппетита, тошнота, сонливость.
При первом заболевании малярией лихорадка вначале может носить неправильный характер, а при тропической малярии постоянный характер. Эта первая стадия начальной (инициальной) лихорадки продолжается несколько дней. В дальнейшем лихорадка приобретает интермиттирующий характер с четким чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии. При тропической малярии неправильное чередование приступов может сохраняться на протяжении всего заболевания. В типичных случаях приступы лихорадки наступают с закономерной последовательностью: при трехдневной малярии и овале-малярии на каждый третий день (через один безлихорадочный день), при четырехдневной малярии на каждый четвертый день (через два безлихорадочных дня). При тропической малярии приступы возникают через 48 часов (на каждый третий день), длятся более суток, безлихорадочный период продолжается менее суток.
Перед началом очередных приступов больные, как правило, отмечают продромальные явления в виде повышенной утомляемости, общего недомогания, головных болей, неприятных ощущений в левом подреберье. Малярийный приступ имеет три стадии, следующие одна за другой: озноб, жар и пот. Озноб, как правило, потрясающий. Больной ложится, старается тепло укрыться, согреться. Лицо и конечности становятся синюшными, холодными, хотя температура тела больного при этом быстро повышается и достигает высоких цифр. Озноб сопровождается учащенным пульсом, поверхностным дыханием, болями в голове, в мышцах, суставах, пояснице, в левом подреберье. Может быть рвота. Продолжительность озноба от 15 минут до 2 часов. К концу этого периода больной согревается, его лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, отмечается усиление головной боли. Наступает период жара, длительность которого при трехдневной и четырехдневной малярии составляет 2-6 часов, а при тропической малярии до 32 часов. В этом периоде нередко отмечаются сильная головная боль, спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги. Артериальное давление снижается до 100/50 – 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца становятся глухими. Дыхание учащается еще больше, появляются сухой кашель, сухие, а иногда и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита. Часто развиваются диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Затем наступает стадия пота: после обильного потоотделения температура тела через 1-2 часа достигает нормальных цифр. Больной адинамичен, жалуется на резкую слабость и упадок сил. Характерны герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Малярийные приступы начинаются в одно и то же время суток, чаще в дневные часы. Эта особенность может служить дифференциально-диагностическим признаком.
Второй важный признак малярии – увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени и селезенки. При правильном лечении размеры этих органов быстро сокращаются.
Третий характерный признак малярии – гипохромная анемия. Гемограмма характеризуется снижением показателя содержания гемоглобина, цветового индекса, числа эритроцитов, ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом, лейкопенией, нейтропенией, ядерным сдвигом влево, лимфоцитозом, моноцитозом, ускоренной СОЭ.
Общая продолжительность трехдневной малярии составляет 2-4 года, тропической малярии – 1-1,5 года, овале-малярии – 3-6 лет, четырехдневной – от 2 до нескольких десятков лет.
Трехдневная малярия
Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже в 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.
Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21 день) и длительной (6-13 мес.) инкубации в зависимости от типа спорозоита.
У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы – недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. Начальная лихорадка носит неправильный или ремитирующий характер. Малярийные приступы клинически четко очерчены. В появлении пароксизмов отмечается синхронность, они наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время (в сроки от 14 до 18 часов). Пароксизм начинается с озноба, который длится от 15 до 60 мин. В этот период больные ощущают холод и потрясающий озноб. Лицо бледнеет, конечности становятся холодными. Учащаются пульс и дыхание. Может быть тошнота и рвота. Температура тела повышается и быстро достигает 40-41˚С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту. Учащается рвота, нарастает тахикардия. Стадия жара длится от 2 до 6 часов, затем температура тела критически падает до нормальных цифр, сопровождаясь обильным потоотделением. Общая продолжительность лихорадочного периода 6-10 часов.
Межприступный период длится около 38 часов. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Нарушения пигментного обмена наблюдаются крайне редко. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 6-8 недель после окончания первичной атаки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.
Осложнения при трехдневной малярии редки и проявляются главным образом гипохромной анемией, вызванной высоким уровнем паразитемии. После исчезновения паразитемии потери гемоглобина и эритроцитов быстро восстанавливаются. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Особенно тяжело протекает малярия в сочетании с другими инфекциями.
Овале-малярия
Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. Инкубационный период от 11 до 16 дней. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличается тем, что инициальная лихорадка встречается редко, пароксизмы лихорадки обычно возникают в вечерние часы. Прогноз благоприятный, болезнь заканчивается выздоровлением. В результате перенесенной овале-малярии развивается высокая степень устойчивости к повторному заражению тем же возбудителем.
Четырехдневная малярия
Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Описаны случаи заражения от доноров.
Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 29-40 дней. При внутривенном заражении длительность инкубационного периода – от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных симптомов и инициальной лихорадки. Характерны типичные пароксизмы лихорадки продолжительностью около 13 часов с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день.
Четырехдневная малярия может в отдельных случаях осложниться нефротическим синдромом. Он возникает в результате образования иммунных комплексов при взаимодействии Ig G и Ig М со специфическим антигеном и комплементом, которые оседают на базальной мембране почечных клубочков. При этом синдроме быстро нарастают протеинурия, гипопротеинемия, отеки, гипертония, почечная недостаточность. Прогноз тяжелый. Эта форма нефротического синдрома не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.
Тропическая малярия
Тропическая малярия характеризуется наибольшей тяжестью. Эта форма у неиммунных людей может приобрести злокачественное течение с развитием омы и при несвоевременном распознавании закончиться смертью. Без дачи противомалярийных препаратов или при поздно начатом лечении летальный исход может наступить в первые дни и даже часы болезни.
Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. У впервые заболевших людей, не имеющих иммунитета, начало болезни внезапное и характеризуется ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый интермиттирующий характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Периоды апирексии короткие (менее суток).
В периоды озноба и жара кожа сухая. На губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт.ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. По мере развития болезни размеры селезенки значительно увеличиваются, край ее плотный, гладкий, болезненный. Увеличение печени происходит также с первых дней болезни. Часто развивается токсический гепатит. Биохимические сдвиги в крови заключаются в повышении содержания прямого и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, снижения содержания общего и эстерифицированного холестерина, альбуминов, увеличении уровня гамма-глобулиновых фракций. Нарушение функции почек в виде токсического нефрозо-нефрита наблюдается у ¼ больных. В крови нарастает содержание остаточного азота, креатинина, в моче обнаруживается белок, эритроциты, зернистые цилиндры. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов – до 2,5-3,5 * 1012/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастает ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются кольца P. falciparum.
Естественное течение первичной атаки при неосложненной тропической малярии обычно короче, чем при других формах малярии, и продолжается не более 2 недель. При неадекватном лечении возможны ближние рецидивы, наступающие через 7-10 дней после лихорадочных первичных пароксизмов. Постепенно у больного развивается специфический иммунитет, однако паразитемия может сохраняться до года и более без климатических проявлений, т.е. в виде паразитоносительства.
Осложнения при тропической малярии могут проявляться на любой стадии ее развития, но обычно возникают на 1-3-й неделе болезни при поздно начатом или неадекватном лечении. Наиболее частыми осложнениями тропической малярии являются малярийная кома (церебральная малярия), эндотоксический шок (алгид), острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка.
Церебральная форма из-за бурного развития и высокой летальности занимает особое место среди тяжелых форм малярии. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц в свежих случаях малярии, особенно у лиц с потерей массы тела, а также при отсутствии своевременного специфического лечения. При этой форме малярии у всех больных имеется резко выраженное поражение головного мозга. Выделяют три стадии развития церебральной формы малярии: сомноленцию, сопор и кому.
Первая стадия (сомноленция) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Периоды затемнения сознания чередуются с периодами прояснения. Обычно больные малоподвижны, сонливы. На вопросы отвечают неохотно, односложно, быстро истощаются и вновь погружаются в дрему. У отдельных больных наблюдается выраженное в той или иной степени психическое или двигательное возбуждение, которое свидетельствует об ухудшении общего состояния больного и наступает при переходе сомноленции в сопор и затем в глубокую кому.
В части случаев у этих лиц отмечаются выраженные гиперкинезы от тонических судорог отдельных мышц туловища и конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В период тонического напряжения мускулатуры челюсти плотно сжаты, голова запрокинута назад, руки полусогнуты в локтевых суставах. Менингеальные симптомы бывают резко выражены: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (это – псевдоменингеальные явления, связанные с поражением тонических центров в лобной области и с кровоизлияниями в оболочки головного мозга). Давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышенное. Ликвор прозрачен, содержит 15-30 г/л белка, в осадке – единичные лейкоциты.
При обследовании больного отмечается лихорадка постоянного типа в пределах 38,5-40,5˚С. Слизистые и кожа бледны или субиктеричны, в 30-40% случаев на коже туловища и конечностей видны точечные кровоизлияния. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс малый и мягкий, частота его соответствует температуре тела, артериальное давление снижено (90/50-80/40 мм рт.ст.). Дыхание поверхностное, учащенное, 30-40 раз в мин. Печень и селезенка увеличены, плотные.
Вторая стадия (сопор) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, повышаются при сопоре и коме до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Нарушаются функции тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Третья стадия (кома) характеризуется полной утратой сознания. Появляется симптом "плавающих глазных яблок". Больные перестают реагировать на любые раздражения. Глоточный рефлекс исчезает в начале комы, позднее – роговичный и зрачковый рефлексы. Постепенно угасают вначале брюшные, затем кремасторные рефлексы. По мере развития комы происходит нарастание тахикардии. Дыхание учащается до 40-60 раз в минуту. В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ повышается до 60 мм/час.
При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в кому. Температура тела быстро падает до 35˚С. Сознание сохранено. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной, особенно на дистальных участках конечностей, покрывается потом, тургор ее снижается. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги. Пульс 100 уд./мин, наполнение его падает. Максимальное артериальное давление опускается ниже 80 мм рт.ст., минимальное часто не определяется. Тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание поверхностное, свыше 30 раз в минуту. Возможны тошнота, постоянные позывы на рвоту, жидкий водянистый стул. Отмечаются быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, нарастание гемоконцентрации. Развивается олигурия, а затем и анурия. При отсутствии своевременной интенсивной терапии наступает смерть.
Гемоглобинурийная лихорадка возникает чаще всего после приема хинина, примахина, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов. Она обусловлена массивным распадом эритроцитов, проявляется лихорадкой, гемолитической желтухой и гемоглобинурией. В крови падает число эритроцитов, развивается ретикулоцитоз, повышается содержание билирубина, главным образом непрямого. Моча приобретает темно-коричневую окраску, в ней определяются значительные количества белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, уробилин, желчные пигменты. Гемоглобинурия развивается внезапно и сочетается с ознобом, гипертермией (до 40˚С и выше), головной болью, рвотой с примесью темно-зеленой желчи, болями в мышцах, в пояснице. Характерны тахикардия и снижение артериального давления (100/50-85/40). Отмечается увеличение печени и селезенки, пальпация их умеренно болезненна. Наиболее тяжелым и опасным симптомом при малярийной гемоглобинурии является блокада почек, приводящая в тяжелых случаях к анурии и гибели больного от острой почечной недостаточности.
В легких случаях гемоглобинурия протекает с субфебрилитетом, заканчивается через 3-5 дней.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений – типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эпидемической зоне в период до 2 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови – "толстой капле" или мазке. В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемических зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной "толстой капли" на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев наиболее эффективны как в начале лихорадочного приступа, так и в период апирексии. При тропических формах малярии мазки следует брать через каждые 6 часов на протяжении всего приступа.
Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лихорадкой Ку, лептоспирозами.
Для брюшного тифа (паратифов) характерен постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями не более 1˚С. Следует учитывать заторможенность больных, постоянную головную боль без определенной локализации, анорексию. Часто наблюдается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание (здесь же может быть укорочение перкуторного звука, связанное с увеличением мезентериальных лимфатических узлов).
При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии будут отмечаться выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, часто герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, болезненность селезенки при ее пальпации.
Острое респираторное заболевание (грипп) протекает с головной болью, локализующейся в области лба и надбровных дуг, светобоязнью, болью при движениях глаз, признаками поражения верхних отделов респираторного тракта: заложенностью носа, першением в горле, сухим болезненным кашлем, осиплостью голоса, гиперемией слизистой ротоглотки. Печень и селезенка не увеличиваются.
Отличиями лихорадки Ку являются боли в глазных яблоках при движении глаз, ретробульбарные боли, гиперемия лица и инъекция сосудов склер, увеличение печени с 3-4-го дня болезни. Позднее присоединяются признаки очаговой пневмонии (боли в груди при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влажные хрипы).
Для лептоспироза характерны боли в мышцах, особенно икроножных, обычно макулопапулезная (кореподобная) сыпь, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, кожу, носовые, кишечные кровотечения), боли при поколачивании в области поясницы, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, повышенного количества лейкоцитов, увеличение в крови концентрации остаточного азота. Может развиться серозный менингит. Лабораторное подтверждение лептоспироза основывается на нарастании титра антител в реакции агглютинации и лизиса лептоспир сыворотки крови больного.
Основные клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики малярийной комы с коматозными состояниями, развивающимися при вирусном гепатите, гнойных менингитах, диабете представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика коматозных состояний
|
Показатели физиологических и патологических проявлений |
Малярийная кома |
Печеночная кома |
Кома при гнойном менингите |
Диабетическая кома |
|
|
свыше 38,5˚ |
ниже 38,5˚ |
обычно выше 38,5˚ |
нормальная |
|
Желтушность кожи и слизистых |
может быть |
ярко выражена |
отсутствует |
отсутствует |
|
Геморрагический синдром |
слабо выражен |
выражен ярко |
может быть |
отсутствует |
|
Геморрагии на коже и слизистых |
могут быть |
имеются |
могут быть |
нет |
|
Носовые, желудочные кровотечения |
могут быть |
имеются |
могут быть |
нет |
|
Кишечные кровотечения |
нет |
имеются |
нет |
нет |
|
Тонус мышц |
обычный или повышенный |
обычный |
ригидность затылочных мышц |
понижен |
|
Тонус глазных яблок |
обычный |
обычный |
обычный |
снижен |
|
Дыхание |
учащенное |
нормальное |
нормальное |
глубокое Куссмаулевское |
|
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе |
нет |
имеется |
нет |
ярко выражен |
|
Размеры печени |
увеличены |
резко уменьшены |
нормальные |
нормальные |
|
Менингеальные симптомы |
выражены слабо |
отсутствуют |
ярко выражены |
отсутствуют |
|
Протромбиновый индекс |
более 40% |
менее 40% |
нормальный |
нормальный |
|
Концентрация сахара в крови |
нормальная |
нормальная |
нормальная |
выше 2 г/л |
|
Ацетон в моче |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
имеется |
|
Клеточный состав ликвора |
до 10 в 1 мкл |
нормальный |
тысячи в 1 мкл |
нормальный |
|
Содержание белка |
нормальное |
нормальное |
повышено |
нормальное |
Лабораторная диагностика малярии. Диагноз малярии может быть поставлен предварительно на основании клинических проявлений болезни и эпидемиологических данных. Окончательный диагноз должен быть подтвержден обнаружением в крови больного малярийного плазмодия и определением его видовой принадлежности. Дополнительным методом диагностики служит выявление специфических антител в сыворотке крови больных в высоких (диагностических) титрах с помощью реакции флюоресцирующих антител (РФА). Методика постановки РФА описана в специальных руководствах.
В целях выявления малярийных плазмодиев кровь исследуют в тонких мазках и "толстых каплях", окрашенных по Романовскому-Гимзе. При массовом обследовании на малярию заблаговременно подготавливают иглы, предметные стекла, спирт, эфир, гигроскопическую вату в необходимом количестве. Предметные стекла предварительно кипятят в слабом растворе соды, затем моют с мылом в теплой воде, промывают в проточной воде и вытирают чистым полотенцем. После этого помещают в закрывающиеся банки со спиртом и выдерживают в них некоторое время.
Кровь для исследования на малярию берут обычно из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят стерильными иглами одноразового пользования. Место укола предварительно протирают спиртом, а затем ваткой, смоченной эфиром, для быстрого обсушивания. Если кровь из ранки от прокола выступает плохо, то слегка массируют палец в направлении к месту укола или просят обследуемого сделать несколько энергичных сгибательных движений пальцами и кистью.
При изготовлении мазков палец поворачивают проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от его узкого края. Стекло переворачивают и берут в левую руку. Затем подносят к капле крови узкий –край другого предметного стекла с шлифованными краями и обломанными уголками, которое держат в правой руке под углом в 45˚ к первому. Кровь растекается по краю шлифованного стекла, после чего быстрым движением этого стекла вперед делают мазок. Последний должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга) и располагаться на средней части предметного стекла, не доходя до его боковых краев идо конца стекла, так как пораженные эритроциты часто группируются у конца и по краям мазков. При таком изготовлении препаратов их удобно исследовать под микроскопом.
Для изготовления препарата "толстой капли" палец поворачивают проколом вниз. К выступающей крови подносят предметное стекло, на которое берут 2-3 капли крови. При этом внимательно следят, чтобы в кровь не попал спирт, так как она может зафиксироваться и при последующем окрашивании препарата не произойдет нужного гемолиза и "толстая капля" окажется непригодной для исследования. Иглой или углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полоску длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было свободно читать газетный шрифт. Наносить "толстую каплю" можно на влажный толстый мазок крови. Капля в этом случае самостоятельно растекается в правильный диск, кроме того, в мазке сохраняется часть пораженных эритроцитов. Поэтому если в таком препарате по капле не удается распознать вид паразита, то по мазку можно уточнить диагноз. Имеет также значение, что капля, приготовленная таким образом, более прочно удерживается, чем нанесенная непосредственно на стекло. После изготовления "толстых капель" препараты высушивают, помещая стекла на горизонтальную поверхность. Для ускорения высыхания стекол их можно помещать в термостат с температурой 30-35˚. Стекла следует предохранять от запыления, а также от мух и тараканов, которые охотно поедают влажную и подсохшую кровь.
Мазки, высушенные на воздухе, фиксируют, а затем окрашивают. Для фиксации применяют метиловый спирт (фиксация 3-4 мин), этиловый спирт 96% (15 мин) или смесь Никифорова – абсолютный этиловый спирт и эфир в равных количествах (20 мин).
Фиксатор можно наливать прямо на стекло, находящееся в горизонтальном положении, или лучше пользоваться специальными стаканчиками, в которые погружают сразу несколько препаратов. Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают по методу Романовского-Гимзе. Готовый раствор краски разводят перед употреблением дистиллированной водой из расчета 1-2 капли краски на 1 мл воды. Краску пипеткой наливают на мазки, помещенные на дно стеклянной ванночки. Продолжительность окрашивания 30-45 минут. После окраски препарат промывают слабой струей воды и высушивают на воздухе. На мазке можно написать простым карандашом фамилию больного, номер и дату. Эта надпись хорошо сохраняется.
Дистиллированная вода для разведения краски должна иметь нейтральную или слабо щелочную реакцию (рН=7,0-7,2). При наличии воды лишь с кислой или щелочной реакцией следует в качестве разбавителя краски пользоваться буферным раствором. Число капель основного раствора на определенный объем воды и продолжительность окрашивания лучше устанавливать для каждой отдельной серии краски Романовского путем предварительных проб.
"Толстые капли" после высушивания окрашивают по методу Романовского-Гимзе без предварительной фиксации. Техника окрашивания такая же, как при окраске мазка. Длительность ее около 40-45 минут. При этом происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов и одновременно окрашивание лейкоцитов, кровяных пластинок и плазмодиев. Если "толстые капли" сохранялись неокрашенными более недели, то их следует предварительно обработать дистиллированной водой в течение 10-15 минут, наливая воду непосредственно на препарат. После удаления со стекол дистиллированной воды вместе с выщелоченным гемоглобином на них наливают красящий раствор. Окрашенные препараты ополаскивают водой. Лучше всего промывать препарат погружением его в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенную каплю.
Окрашенные препараты хранятся завернутыми в бумагу, небольшими пачками или в специальных папках с гнездами для каждого препарата. После микроскопирования иммерсионное масло удаляют мягкой фланелевой тряпочкой или ладонью. Предварительно масло можно растворять очищенным бензином. Для большей сохранности можно нанести на препарат защитное покрытие (жидкое стекло).
Для выявления плазмодиев препараты рассматривают под микроскопом с объективом 90 и окуляром 7 при достаточно ярком дневном или искусственном освещении. Диафрагму открывают полностью, осветитель поднимают до уровня столика микроскопа. Каплю иммерсионного масла наносят непосредственно на препарат. После обнаружения в препарате окрашенных объектов регулируют высоту осветителя и положение зеркала.
В мазке плазмодии обнаруживают внутри эритроцитов, причем цитоплазма паразитов окрашивается в голубой или серовато-синий цвет, ядро – в красный, а пигмент – в бурый или коричневый. Вид плазмодиев определяется по форме трофозоитов, шизонтов и гамонтов, по количеству и расположению мерозоитов в стадии морулы, по цвету и форме пигмента, изменению эритроцитов (табл. 3).
В "толстой капле" плазмодии лежат свободно вне эритроцитов. Они уменьшены в размерах и имеют различную форму, так как подвергаются деформации в процессе окрашивания без предварительной фиксации и выщелачивания эритроцитов. Однако во всех случаях можно обнаружить рубиново-красное ядро и рядом расположенную глыбку цитоплазмы голубоватого цвета. Дифференциальная диагностика вида плазмодиев производится по форме трофозоитов, щизонтов и гамонтов, цвету и расположению пигмента и другим признакам (табл. 4).
У лиц с заболеванием, подозрительным на малярию, исследуют мазок и "толстую каплю". В мазке эритроциты лежат в один слой, и в них легче дифференцировать виды плазмодиев. Однако у многих больных и паразитоносителей количество плазмодиев в периферической крови бывает незначительным. Поэтому отрицательный результат исследования крови у таких лиц не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз малярии. В связи с этим в лабораторной диагностике широко используют преимущества, выявляющиеся при изучении препарата "толстой капли", где эритроциты, лежавшие в 50-100 слоев, выщелачиваются при окраске нефиксированного препарата раствором краски, а плазмодии лежат свободно вне разрушенных эритроцитов. Таким образом, количество паразитов в поле зрения капли эквивалентно таковому в 50-100 полях зрения мазка, что резко повышает эффективность метода исследования. Однако ввиду некоторой деформации плазмодиев для распознавания видов паразитов в этом случае требуются известные навыки в работе со стороны клинических лаборантов.
Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно важное значение имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немедленно при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосылок и клинической картины. Потеря времени может повлечь развитие токсико-инфекционного шока или коматозного состояния.
Для купирования острых приступов малярии следует назначать препараты с гематошизотропным действием, из которых лучшим является делагил (син.: хлорохин). Для предупреждения рецидивов применяется примахин (препарат, влияющий на тканевые формы плазмодиев). При неосложненной малярии делагил принимается внутрь, при тяжелых формах вводится парентерально.
В остром периоде болезни и во время рецидивов (ранних и отдаленных) рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный режим (в зависимости от состояния больного). Лечебное питание назначается по диетам 2 и 15. Ввиду значительной потери жидкости назначается обильное питье (чай, компот), а в тяжелых случаях проводится инфузионная терапия путем введения водно-солевых растворов.
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в тонком мазке
|
Возбудитель |
P.vivax |
P.malariae |
P.falciparum |
P.ovale |
|
Продолжительность шизогонии |
48 час. |
72 час. |
48 час. |
48 час. |
|
Стадии развития паразитов в периферической крови |
Все стадии шизогонии и гамонты |
Все стадии шизогонии и гамонты |
Обычно только кольца и гамонты. При коматозной малярии – все стадии шизогонии |
Все стадии шизогонии и гамонты |
|
Кольца (кольцевидный трофозоит) |
Имеют форму перстия, размером около 1/3-1/2 диаметра эритроцита,часто 2-3 кольца в одном эритроците |
Такие же, как у P.vivax, в эритроците не более одного кольца |
Мелкие кольца, размером 1/6-1/5 диаметра эритроцита, часто 2-3 кольца в одном эритроците |
Напоминают возбудителя четырехдневной малярии, но имеют более крупные ядра |
|
Трофозоиты |
Обычно неправильной амебовидной формы, с одной или неск.вакуолями, размером 1/3-2/3 диаметра эритроцита; пигмент золотисто-бурый, палочковидный,разбросан по всей цитоплазме. Нередко 2-3 трофозоита в эритроците. Зрелые трофозоиты крупнее, без вакуоли. |
Округлой или лентовидной формы, размером не более нормального эритроцита; пигмент в виде грубых округлых темно-бурых глыбок, концентрируется преимущественно на противоположной от ядра стороне клетки. Вакуоль отсутствует. |
В периферической крови встречаются лишь в виде исключений в тяжелых случаях коматозной малярии. Развитие происходит в капиллярах внутренних органов. |
- " - |
|
Морулы (полностью разделившийся шизонт) |
Состоят из 14-22 (обычно из 16-18) мерозоитов, расположенных беспорядочно в увеличенном эритроците. Пигмент лежит эксцентрично. |
Состоит из 6-12 (чаще из 8) мерозоитов, часто расположенных правильно вокруг кучки пигмента ("розетка" в неувеличенном эритроците). |
Состоят из 6-12 (чаще из 8) мерозоитов, расположенных беспорядочно, пигмент лежит эксцентрично. |
|
|
Гамонты |
Круглые, почти полностью заполняют увеличенный эритроцит. Женские гамонты с небольшим компактным ядром и интенсивно окрашенной цитоплазмой, содержащей равномерно рассеянный палочковидный пигмент. Мужские гамонты с большим ядром и серовато-голубой цитоплазмой вокруг него, пигмент рассеян по всей цитоплазме. |
Такие же, как у P.vivax, но не превышают размера нормального эритроцита. Пигмент в виде грубых округлых глыбок, коричневый у мужского гамонта и более темный у женского. |
Полулунной формы. Женские гамонты вытянуты, узкие,с голубой цитоплазмой и компактным ядром в центре, окруженным слоем пигмента. Мужские гамонты более короткие (особенно молодые), с закругленными концами, цитоплазма розовато-серая, ядро бледно-розовое,большое, нечетко отграничено от цитоплазмы; пигмент рассеян по всей клетке. |
Такие же, как у P.vivax. |
|
Изменения эритроцитов |
Пораженные эритроциты увеличиваются в размерах, обесцвечиваются, хорошо заметна зернистость Шюффнера. |
Пораженные эритроциты не изменены, зернистости не содержат. |
Пораженные эритроциты не изменены, при соответствующей окраске выявляется пятнистость Маурера. |
Пораженные эритроциты увеличиваются в размерах и принимают угловатую или овальную форму, некоторые имеют бахромчатые края. Эритроциты с плазмодиями обесцвечиваются и содержат зернистость Джеймса. |
Таблица 4.
Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в толстой капле
|
Стадии развития паразитов в периферической крови |
P.vivax |
P.malariae |
P.falciparum |
P.ovale |
|
Кольца (кольцефидный трофозоит) |
Форму кольца сохраняет часть паразитов. Часто цитоплазма колец разорвана, съежена в комок или смята, вытянута. |
Сходны с кольцами P.vivax. |
Мелкие кольца обычно сохраняют правильную кольцевидную форму. Цитоплазма колец большей величины, часто съеживается в один сплошной комок, иногда деформируется подобно цитоплазме колец P.vivax. |
Сходны с кольцами P.vivax, отличаются более крупным ядром. |
|
Трофозоиты |
Цитоплазма в виде одного или нескольких комочков, величина и число которых зависят от выраженности псевдоподий и величины трофозоитов. Комочки цитоплазмы расположены непосредственно –около ядра или вблизи него. Зрелые трофозоиты – компактные образования круглой или овальной формы. |
Цитоплазма амебовидных, а также лентовидных трофозоитов в виде компактного комочка, обычно тесно прилежащего к ядру. Иногда ядра не видно, так как оно покрыто комочками цитоплазмы. Зрелые трофозоиты такие же, как при P.vivax, но меньшей величины. |
Как у P.malariae. Пигмент темно-коричневый, почти черный. |
Сходны с трофозоитами P.malariae, отличаются от них более крупным ядром, а взрослые трофозоиты, кроме того, большей величиной. |
|
Морулы (полностью разделившийся шизонт) |
12-18 мерозоитов, беспорядочно расположенных вокруг кучки темно-бурого пигмента. |
Хорошо сохраняются и легко распознаются: 6-12 мерозоитов расположены вокруг кучки золотисто-желтого пигмента. |
Такой же величины, как и морула P.malariae, 12-24 мерозоита. Кучка почти черного пигмента лежит близко к периферии. |
6-12 мерозоитов беспорядочно расположены вокруг кучки пигмента. Мерозоиты отличаются от мерозоитов других возбудителей малярии более крупным ядром. |
|
Гамонты |
Сходны со зрелыми трофозоитами |
Сходны со зрелыми трофозоитами. |
Полулунной формы. |
Сходны со зрелыми трофозоитами. |
|
Изменения эритроцитов |
Пораженные эритроциты с более крупными трофозоитами и гамонтами выщелачиваются не все. Часть из них сохраняется в виде нежных розоватых дисков с остатками зернистости. |
Пораженные эритроциты выщелачиваются. |
Пораженные эритроциты выщелачиваются. |
Также, как при P.vivax, пораженные эритроциты с более крупными трофозоитами и гамонтами выщелачиваются не все. Часть из них сохраняется в виде нежных розоватых дисков с остатками зернистости. |
Лечение неосложненной малярии.
Антипаразитарная терапия. При трехдневной малярии (вивакс-малярии) делагил применяется в течение 3 дней внутрь (табл.5).
Таблица 5.
Схема лечения делагилом больных малярией
(суточные дозы, г)
|
Заболевание |
Дни лечения |
Курсовая доза, г |
||||
|
1-й |
2-й |
3-й |
4-й |
5-й |
||
|
3- и 4-дневная малярия |
1,0 |
0,5 |
0,5 |
- |
- |
2,0 |
|
Тропическая малярия |
1,5 |
0,5 |
0,5 |
(0,5) |
(0,5) |
2,5 (3,5) |
В первый день дается 1 г препарата: после еды – 0,5 г делагила (2 табл.) и еще через 6 ч – 0,5 г (2 табл.). На второй и третий день делагил назначается по 0,5г (2 табл.) в день, в один прием, после завтрака.
После окончания лечения делагилом применяется примахин в течение 14 дней – по 0,009 г (1 табл.) на прием, 3 раза в сутки, внутрь.
Общий курс антипаразитарной (радикальной) терапии составляет 17 дней.
При тропической малярии в 1-й день суточная доза делагила должна составлять 1,5 г – по 0,5 г (2 табл.) 3 раза в день после еды. На 2-й и 3-й день назначают по 0,5 (2 табл.) в один прием. Общая доза препарата составляет 2,5 г (10 табл.).
Обычно клиническое улучшение, нормализация температуры тела наступает в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (шизонты) исчезают из крови через 48-72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение делагилом необходимо продолжить еще в течение двух дней (т.е. до 5 дней) по 0,5 г препарата на прием в сутки. Общая доза препарата в этом случае составляет 3,5 г (14 табл.).
Примахин при тропической малярии назначается только при сохранении в крови половых форм паразитов (гаметоцитов) по схеме – по 0,009 г (1 табл.) 3 раза в день в течение 5 дней внутрь.
При неосложненных формах малярии другие лекарственные средства и физиотерапия применяются по показаниям, после купирования приступов назначается ЛФК.
Лечение тяжелых форм малярии. Прогноз при тяжелых формах малярии зависит от своевременности назначения этиотропного лечения. При подозрении на малярию больных немедленно направляют в инфекционные отделения. Всем больным с коматозной формой малярии необходимо ввести 10 мл 5% р-ра делагила в 500 мл глюкозы. Одновременно в резинку капельницы в/в вводят 60 мг преднизолона или 2 мл 10% р-ра кофеина в сочетании с 2 мл кордиамина. В случаях тяжелой церебральной гипертензии (резко выраженные менингеальные симптомы, рвота и др.) необходимо в/м ввести 10 мл 25% р-ра сульфата магния. При обезвоживании больного необходимо экстренное введение 1000 мл 0,9% р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы.
При тяжелом течении малярии, отсутствии эффекта от энтерального применения противомалярийных препаратов, а также в случаях осложнений – церебральной форме (малярийная кома) и малярийном инфекционно-токсическом шоке (алгидная форма) противопаразитарные препараты необходимо вводить внутривенно.
Антипаразитарная терапия. Максимально быстрый терапевтический эффект обеспечивается внутривенным введением 5% р-ра делагила по 10 мл в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью не более 60 капель в минуту. Внутривенное введение делагила повторяют через 8 ч.
Суточное его количество не должно превышать 30 мл 5% р-ра. При невозможности внутривенного введения делагил вводится в той же дозе внутримышечно.
При улучшении состояния больного (восстановление сознания, снижение температуры тела, нормализация гемодинамических показателей) необходимо перейти на введение препарата внутрь. Схема применения делагила при тяжелых осложненных формах малярии представлена в табл.6.
Таблица 6.
Схема лечения делагилом при тяжелых осложненных формах
малярии (первый день лечения)
|
Разовая доза 5% р-ра, мл |
Кратность введения за сутки |
Схема применения |
|
10 |
3 |
Делагил вводят в/в в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту через каждые 8 часов |
В случаях нарушения выделительной функции почек (снижение диуреза до 0,5 мл/мин) скорость введения делагила в 5% р-ре натрия хлорида снижается до 20-40 капель в минуту, а суточная доза 5% р-ра делагила сокращается до 20 мл.
При парентеральном, особенно внутривенном, введении делагила возможно внезапное падение артериального давления, вплоть до коллапса. Поэтому при внутривенном введении делагила необходимо постоянно следить за основными гемодинамическими показателями (частотой пульса, артериальным давлением) и применять одновременно патогенетические средства (преднизолон, сердечно-сосудистые препараты).
Патогенетическая терапия. Больным малярией с тяжелым осложненным течением показан постельный режим до улучшения общего состояния. Уход за ними должен обеспечить профилактику осложнений и оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем. При бессознательном состоянии больные должны находиться в горизонтальном положении на боку со слегка запрокинутой назад головой. Обязательно удаление съемных зубных протезов. Необходимы защита опорных точек тела (крестец, пятки, лопатки) от пролежней, поворачивание больных через каждые 2 ч, регулярные (не менее 2 раза в сутки) туалет полости рта, массаж, обтирание кожи камфорным спиртом.
В условиях жаркого климата необходима профилактика тепловой гиперпирексии (кондиционирование воздуха, установка вентиляторов, протирание кожи холодной водой, пузыри со льдом к голове и на область магистральных сосудов шеи и бедер).
В комплексной патогенетической терапии обязательно проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием организма (обильное питье до утоления жажды, внутривенное введение изотонических кристаллоидных растворов).
В случаях развития у больных инфекционно-токсической энцефалопатии (церебральная форма малярии – малярийная кома) или инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии), острой почечной недостаточности (гемоглобинурийная лихорадка) показано целенаправленное проведение интенсивной терапии. Редким, но очень тяжелым, опасным для жизни осложнением может быть разрыв селезенки. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство. Патогенетические средства лечения малярии:
- преднизолон по 30 мг в/в 3-4 раза в сутки. Введение преднизолона обязательно одновременно с внутривенным назначением делагила с целью предупреждения коллаптоидной реакции. При энтеральном введении противомалярийных препаратов преднизолон назначается внутрь по 15 мг 3-4 раза в сутки. Вместо преднизолона можно назначать эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов. После выведения больного из тяжелого состояния глюкокортикостероиды отменяются. Продолжительность их применения при тяжелых формах малярии не превышает 3-4 дней.
- 0,9% раствор натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в сутки внутривенно со скоростью 60 капель в минуту.
- 0,06% раствор коргликона по 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки внутривенно.
- 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл 1-2 раза в сутки внутривенно в 5% растворе глюкозы.
- димедрол 1% раствор по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в день или 0,05 г внутрь 3 раза в день.
- поливитамины (декамевит, гексавит, ундевит) по 2 драже 3 раза в день после еды.
Примечание: 1. Общее количество и темп введения жидкости определяются в зависимости от степени обезвоживания, состояния больных. 2. Инфузионные лечебные растворы вводятся обязательно в 2-3 приема. 3. При проведении инфузионной терапии необходимы постоянный контроль за диурезом, выявление признаков возможной гипергидратации (отек легких, набухание-отек головного мозга).
Интенсивная терапия больных осложненной малярией. Проводится в палатах интенсивной терапии в соответствии с Методическими указаниями по интенсивной терапии инфекционных больных в лечебных учреждениях. Противомалярийные средства (делагил) назначаются в дозах и в порядке, указанном выше. Выбор патогенетических средств интенсивной терапии определяется в зависимости от синдрома тяжелого состояния (осложнения).
Церебральная форма малярии (инфекционно-токсическая энцефалопатия, малярийная кома):
- ингаляция увлажненного кислорода –постоянно через носовые катетеры,
преднизолон по 30 мг 4 раза в сутки в/в,
- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в день,
- реоглюман (предпочтительнее) или реополиглюкин – 500 мл в/в по 60 капель в минуту 1 раз в день,
- 5% р-р глюкозы – 500 мл в/в капельно 2-3 раза в сутки;
- 5% р-р аскорбиновой кислоты –5 мл;
- панангин 10 мл, АТФ 2 мл в/в через соединительную трубку инфузионной системы;
- аминазин 2,5% р-р 2 мл, димедрол 1% р-р 1 мл или 20% р-р натрия оксибутирата 10 мл в/в медленно или в/м при психомоторном возбуждении;
- 0,06% р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина по 1 мл 1-2 раза в сутки в/в;
- лазикс 1% р-р 2 мл в/м или в/в 2 раза в сутки – при наличии признаков церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, повышение давления спинномозговой жидкости, тенденция к артериальной гипертензии);
- маннит 1 г на 1 кг массы больного в 20% р-ре в течение 20 мин – при усилении отека-набухания головного мозга и угрозе его вклинения в большое затылочное отверстие (судороги, нарушение ритма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности);
Примечания: 1. Интенсивная терапия церебральной формы малярии должна проводиться в порядке неотложной помощи, до лабораторного подтверждения диагноза. 2. Суточное количество инфузионных средств и темп их введения определяются в зависимости от гидратации организма, состояния диуреза, признаков отека-набухания головного мозга.
Инфекционно-токсический шок (алгидная форма малярии):
- гидрокортизон 125 мг в/в 2 раза в сутки;
- преднизолон по 60 мг в/в 4 раза в сутки;
- р-р Рингера-Локка или лактасол, или 0,9% р-р натрия хлорида – 500 мл 3 раза в сутки;
- р-р Лабори (калия хлорид – 1,2 г, кальция хлорид – 0,4 г, магния сульфат – 0,8 г, глюкоза – 100 г, бидистиллированной воды до 1000 мл) – по 500 мл 2 раза в сутки в/в с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;
- реополиглюкин или гемодез – 500 мл в/в капельно после введения больному не менее 1000 мл кристаллоидных растворов;
- коргликон 0,06% р-р 1 мл в/в 1-2 раза в сутки;
- 4% р-р натрия гидрокарбоната 200 мл 2 раза в сутки в/в при анурии;
- 5% р-р аскорбиновой кислоты – 10 мл, панангин – 10 мл, АТФ – 2 мл в/в в р-ре Лабори.
Примечания: 1. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке проводится непрерывно до стабилизации гемодинамических показателей (пульс – меньше 100 уд. в минуту, максимальное артериальное давление – выше 100 мм рт.ст.). 2. Суточная доза преднизолона при лечении инфекционно-токсического шока может быть увеличена до 30 мг на 1 кг массы больного. Преднизолон может быть заменен эквивалентными дозами других глюкокортикостероидов. 3. Основным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий является восстановление диуреза до 0,5 мл в 1 мин.
Гемоглобинурийная лихорадка (острая почечная недостаточность):
- отмена препаратов, вызвавших гемолиз (хинина, примахина, сульфаниламидов, жаропонижающих средств и др.), вместо хинина или примахина назначается делагил;
- преднизолон 60 мг в/в 4 раза в сутки;
- 5% р-р глюкозы 500 мл в/в капельно;
- 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в медленно 3-4 раза в сутки;
- лазикс 1% р-р 4 мл в/в после введения 5% р-ра глюкозы;
- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) 500 мл 2-3 раза в сутки в/в при восстановлении диуреза;
- 4% р-р гидрокарбоната натрия 500 мл, 2,4% р-р эуфиллина 10 мл, 1% р-р лазикса 8 мл в/в при анурии (однократно);
- грелки к почечной области, диатермия, новокаиновые блокады;
- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Примечания: 1. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий и развитии стойкой анурии необходимы строгое соблюдение суточного баланса жидкости с преимущественным введением 20% р-ра глюкозы и инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы), прекращение введения делагила и глюкокортикостероидов (до восстановления диуреза). Показаны обменные переливания крови, перитонеальный диализ. При необходимости больной эвакуируется для проведения экстракорпорального гемодиализа. 2. После восстановления диуреза в случаях развития острой анемии (гематокрит ниже 30%) показаны гемотрансфузии.
Паразитологические исследования крови у больных малярией. При лечении малярии контрольные исследования "толстой капли" крови на плазмодии проводятся:
- при отсутствии эффекта от применения антипаразитарных препаратов (приступы продолжаются более 3-5 дней);
- в процессе лечения тропической малярии ежедневно (трехкратно);
- после окончания курса лечения делагилом;
- перед выпиской.
Лечение лекарственно-устойчивых форм тропической малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу устанавливается путем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3-5 дней), а также в результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или даже увеличивается, то данную форму следует расценивать как лекарственно-устойчивую форму тропической малярии. Классификация степени лекарственной устойчивости возбудителя предложена комитетом экспертов ВОЗ.
Для лечения малярии, вызванной штаммами, устойчивыми к делагилу, применяется хинин, сульфаниламиды (сульфален), некоторые антибиотики (тетрациклин), тиндурин (хлоридин).
Хинина сульфат назначается внутрь в облатках, капсулах или таблетках по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 14 дней. Для усиления действия препарата одновременно назначается тиндурин – по 0,025 г 2 раза в сутки в течение первых трех дней внутрь.
Более короткой является схема, состоящая из 3 препаратов. Хинина сульфат назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. Для усиления действия препарата одновременно назначаются тиндурин по 0,025 и сульфален по 0,5 по 1 разу в сутки в течение первых трех дней внутрь.
Таблица 7.
Схема лечения больных тяжелой формой тропической малярии
с устойчивостью возбудителей к делагилу
|
Препарат |
Разовая доза |
Кратность за сутки |
Продолжительность курса |
|
Хининодигидрохлорид, 50% раствор |
10 мг/кг внутривенно капельно |
2 |
2-3 дня |
Примечания: 1. Р-р хинина вводится внутривенно в 5% р-ре глюкозы или в изотоническом р-ре со скоростью 20-40 кап. в минуту. 2. При улучшении состояния больного переходят на энтеральное введение препаратов по одной из указанных выше схем.
Правила выписки больных малярией.
Выписка больных проводится после окончания курса противопаразитарного лечения, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных результатах контрольных общих анализов крови и мочи.
Больные, перенесшие малярию, выписываются под наблюдение врача сроком на два года. В выписном эпикризе указываются: окончательный диагноз (клиническая форма по тяжести, осложнения и т.д.), результаты клинических и паразитологических исследований, применявшееся лечение, в том числе антипаразитарная терапия (химиопрпараты, суточные дозы, продолжительность лечения). Кроме того, врачу дается указание о необходимости при возникновении у переболевшего любой лихорадки проведения исследования "толстой капли" крови на малярийные плазмодии.
Общие сведения по эпидемиологии и профилактике малярии.
Температурный минимум развития плазмодия в организме комара составляет 16˚С. Следовательно, возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции, зависящего от числа дней в году со средней температурой воздуха выше 16˚С (при наличии комаров – переносчиков на данной территории и источника инфекции). В Закавказье и Средней Азии, где количество таких дней значительно превышает 150, возможность распространения малярии очень высокая, в Европейской части РФ на широте Санкт-Петербурга и севернее – их 30-90, поэтому передача малярии происходит нерегулярно, а в Карелии и Коми –их до 30 и менее, поэтому распространение малярии здесь невозможно даже при наличии переносчиков и источников инфекции.
Заражение человека малярией происходит на территории РФ чаще всего ночью внутри жилых помещений. Здесь же переносчики заражаются возбудителем при питании кровью на больном или паразитоносителе. В отдельных случаях заражение малярией может происходить при несении личным составом караульной службы в ночные часы. Эффективными переносчиками малярии служат только те виды комаров рода Анофелес, у которых плазмодии успешно завершают спорогонию и которые, будучи многочисленными в ближайшем окружении человека, охотно нападают на людей ночью в помещениях. В РФ этим требованиям удовлетворяют: на большей части территории страны – представители комплекса A. maculipennis (главным образом A. messeae) , а в Закавказье и Средней Азии, кроме того, A. pulcherrimus, A. superpictus. На Дальнем Востоке, где эти виды комаров не встречаются, передача малярии на низком уровне может поддерживаться с помощью A. hyrcanus.
Основные маляриогенные ландшафты характеризуются в первую очередь наличием благоприятных для указанных видов комаров мест выплода. В европейской части РФ, в Закавказье и Средней Азии наряду с указанными местами выплода важную роль играют рисовые поля и посевы других орошаемых культур при наличии развитой системы ирригационных сооружений. В предгорьях и низкогорных долинах Закавказья и Средней Азии выплод эффективных переносчиков, кроме того, может происходить в галечных руслах горных рек. В горных районах очаги малярии в зоне умеренного климата встречаются на высоте до 1000 м над уровнем моря, а в зоне субтропиков и тропиков до высоты 1500-2500 м.
По классификации ВОЗ различают 4 типа эндемических очагов малярии (степень эндемии):
- гипоэндемия – селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет достигает 10%;
- мезоэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет в пределах 11-50%;
- гиперэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет постоянно выше 50%;
- голоэндемия – селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип), паразитарный индекс у детей грудного возраста постоянно выше 75%.
В гипо- и мезоэндемичных очагах риск заражения малярией невысок. В гипер- и голоэндемичных очагах риск заражения очень высокий. На территории РФ подобного типа очагов нет. Сохранились лишь остаточные очаги малярии и формирующиеся вновь при завозе возбудителя малярии из стран, неблагополучных по этой инфекции.
Профилактика малярии слагается из комплекса мероприятий, который включает воздействие на источник инфекции (паразита, находящегося в организме человека) и борьбу с переносчиком. Объем мероприятий устанавливается решением начальника мед.службы по докладу эпидемиолога или в соответствии с указанием главного санитарного врача.
Мероприятия по выявлению больных и паразитоносителей.
Своевременное выявление больных малярией является основным звеном в общей системе противомалярийных мероприятий. Эту работу должны проводить все работники медицинской службы, независимо от их квалификации и специальности, в ходе медицинских обследований, на амбулаторных приемах, в стационарах и при оказании помощи на дому во всех возрастных группах, включая детей младшего возраста. К последним надо быть особенно внимательными, так как сами они не предъявляют никаких жалоб.
В целях раннего выявления больных малярией все больные, предъявляющие жалобы на недомогание, подлежат немедленному врачебному осмотру с термометрией. Лихорадящие больные, подозрительные на малярию, должны быть немедленно изолированы в условия, исключающие залет в помещение комаров. У длительно температурящих больных при отрицательных анализах крови на малярию исследования повторяются 3-4 раза с интервалами в несколько дней.
В обязательном порядке исследуют кровь на малярию у следующих контингентов лихорадящих больных:
- у советских граждан, приехавших из неблагополучных по малярии государств, в течение двух лет после возвращения независимо от первоначального диагноза;
- у больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;
- при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры, с неустановленным в течение первых пяти дней диагнозом;
- при повышении температуры в течение трех месяцев после переливания крови;
- при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры, у лиц, имеющих в анамнезе заболевание малярией на протяжении последних двух лет;
- при увеличении печени и селезенки, анемии неясной этиологии.
У длительно температурящих больных кровь исследуют повторно 3-4 раза с интервалами в несколько дней.
По эпидпоказаниям могут обследоваться следующие категории подозрительных на заболевание малярией:
- перенесших недавно заболевание с повышенной температурой;
- предъявляющих жалобы на недомогание, озноб;
- имеющих увеличение печени и селезенки, желтушность кожных покровов или анемию;
- прибывших за последние два года из неблагополучных по малярии районов.
У всех подлежащих обследованию на малярию врач берет мазок и "толстую каплю" крови и после просушивания на воздухе отправляет в лабораторию. В лаборатории препараты обрабатывают и все препараты, в которых плазмодии обнаружены и 10% отрицательных препаратов для контроля и подтверждения диагноза направляются в обязательном порядке в лабораторию СЭС.
В целях предупреждения распространения малярии и своевременного лечения больных устанавливается диспансерное наблюдение за следующими категориями:
- переболевшими малярией и паразитоносителями,
- прибывшими из неблагополучных по малярии стран тропического и субтропического пояса,
- прибывших из неблагополучных по малярии районов РФ.
Всем лицам, переболевшим малярией и находящимся на диспансерном наблюдении, ежегодно в апреле-мае проводится противорецидивное лечение примахином в течение 14 дней. Примахин принимается по 3 табл.(0,027 г) в один прием после еды.
Лица, находившиеся на диспансерном наблюдении по малярии, снимаются с учета врачом через два года после перенесенного заболевания (выявления паразитоносительства) или пребывания из неблагополучной по малярии территории, но не ранее окончания эпидемического сезона (октябрь-ноябрь). Основаниями для снятия с учета служат: отсутствие рецидивов или повторного заражения малярией, отрицательные результаты лабораторных исследований мазка и "толстой капли".
ЛИТЕРАТУРА
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Раздел 1. Классификация гельминтозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Раздел 2. Патогенез паразитарных инвазий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Раздел 3. Диагностика кишечных и протозойных инвазий . . . . . . . 15
Раздел 4. Антигельминтные средства (антигельминтики) и их
классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Раздел 5. Нематодозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Раздел 6. Цестодозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Раздел 7. Описторхоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Раздел 8. Лямблиоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Раздел 9. Токсоплазмоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Раздел 10. Лепра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Раздел 11. Малярия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167