и и 13ти лет у которых тоже бывают приступы удушья
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ЗАДАЧА
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.
Эталоны ответов
1. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;
связь возникновения приступов с периодом цветения;
связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;
наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);
наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;
2) объективные данные:
при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;
при перкуссии легких коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;
при аускультации сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.
2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность.
4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета гипоаллергенная.
Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.
Комбинированные препараты: беродуал
Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед
Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.
Дыхательная гимнастика.
Массаж.
Психотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.
Профилактика обострений:
устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;
проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;
диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;
проведение специфической гипосенсибилизации.
5. Техника использования карманного ингалятора согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.
Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования .
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии .
Эталоны ответов
1. Крупозная пневмония.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;
острое начало заболевания;
2) объективные данные: лихорадка,
при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;
при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;
при пальпации усиление голосового дрожания;
при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.
3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.
Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.
Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол) .
Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.
Оксигенотерапия.
Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.
Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.
Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.
Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.
Профилактика:
закаливание организма;
рациональная физическая культура;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение гигиены труда.
5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.
Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталон ответа
1. Экссудативный плеврит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;
постепенное начало заболевания;
вынужденное положение сидя;
2) объективные данные:
при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя
при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;
при пальпации: ослабление голосового дрожания;
при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.
3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.
4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания.
Принципы лечения:
Постельный режим (высокое изголовье).
Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков .
Плевральная пункция:
диагностическая для уточнения этиологии заболевания .
лечебная для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности.
Лечение основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты,
при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты .
В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.
Анальгетики.
Переливание белковых препаратов, плазмы.
Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.
Профилактика:
повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);
рациональное питание;
предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;
профилактика травматизма (травм грудной клетки);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.
5. Техника п/к инъекции согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
Эталоны ответов
1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;
продолжительность боли 2 часа;
отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;
2) объективные данные:
беспокойство больного;
приглушение сердечных тонов;
тахикардия.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.
3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.
4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.
Неотложная помощь:
Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)
Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
Принципы лечения:
Строгий постельный режим. Индивидуальный пост
Диета № 10, профилактика запоров
Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа
Антикоагулянты прямого действия: гепарин
Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг
После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.
Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
физическая активность;
запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
психическая саморегуляция;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.
5. Техника записи ЭКГ согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
Эталоны ответов
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
боли непродолжительные;
возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);
2) объективные данные:
избыточная масса тела;
2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Самопомощь во время приступа стенокардии:
Удобно сесть
Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень
Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык
При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить
При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи
Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
физическая активность;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
5. Техника записи ЭКГ согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.
Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;
многолетнее течение заболевания;
2) объективные данные:
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: пульс твердый, напряженный;
при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).
2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.
3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.
4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки
Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин
Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл
В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол
Диуретики: верошпирон, гипотиазид
Комбинированные препараты: капозид, логимакс
Лечебная физкультура
Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник
Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений
Профилактика:
режим труда и отдыха;
нормализация сна;
рациональное питание;
устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;
запрещение курения и употребления алкоголя;
диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;
поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).
5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия
ЗАДАЧА
Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.
Эталоны ответов
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
боли в животе “поздние”, “голодные”, “ночные”, проходят после приема молока;
склонность к запорам;
похудание на фоне сохраненного аппетита;
вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;
2) объективные данные :
при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;
при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.
2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.
3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).
Седативные средства: настойка валерианы, пустырника
Холинолитики: гастроцепин
Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин
Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол
Антациды: альмагель, маалокс
Спазмолитики: галидор, но-шпа
Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол
Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
первичная:
соблюдение режима питания;
исключение курения и злоупотребления алкоголем;
психическая саморегуляция;
правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
строгое соблюдение диетических рекомендаций;
проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.
5. Техника дуоденального зондирования согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Портальный цирроз печени
Обоснование:
1) данные анамнеза:
слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;
вредные привычки злоупотребление алкоголем;
2) объективные данные :
при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, “печеночные” кожные знаки, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;
признаки портальной гипертензии симптом “головы Медузы”;
отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;
увеличение живота;
при пальпации: увеличение печени и селезенки;
2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.
3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)
Гепатопротекторы: эссенциале
Ненасыщенные жирные кислоты
Витамины группы В
При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии глюкокортикостероиды
Трансплантация печени
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.
Профилактика:
своевременное лечение вирусных гепатитов;
устранение действия гепатотропных ядов;
запрещение курения;
рациональное питание ;
5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия;
ЗАДАЧА
Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе частые циститы.
Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Острый пиелонефрит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;
связь заболевания с переохлаждением;
частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;
2) объективные данные :
при осмотре: гипертермия;
при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.
3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.
Антибактериальная терапия (уроантисептики):
антибиотики: полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины,
пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол .
нитрофураны: фурадонин, фурагин.
производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.
Спазмолитики и анальгетики при болях.
Физиотерапия (диатермия на область почек).
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.
Профилактика:
первичная:
закаливание, устранение фактора переохлаждения.
ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
санация очагов хронической инфекции;
тщательное соблюдение правил личной гигиены;
своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах фитотерапия медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);
устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.
Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .
Эталоны ответов
1. Хронический лимфолейкоз.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи;
пожилой возраст;
мужской пол;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи;
при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов.
3. Пневмония, сепсис, анемия
4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета полноценная, высококалорийная
Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин)
Глюкокортикостероиды: преднизолон
Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений
Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии
Профилактика:
первичная:
устранение действия радиоактивных веществ;
соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом;
исключение инсоляции;
исключение переохлаждения.
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.
Объективно: температура 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику измерения АД .
Эталоны ответов
1. Железодефицитная анемия
Обоснование:
1) данные анамнеза:
общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;
обильные и длительные менструации;
2) объективные данные :
при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.
при пальпации: пульс частый, мягкий;
при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;
2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности
3. Обморок
4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении
Принципы лечения:
Режим общий
Диета с повышенным содержанием железа мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты
Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) лечение длительное, в течение нескольких месяцев
После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь мясо) и витаминов;
своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;
ранняя диагностика осложнения язвенной болезни скрытого кровотечения;
эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);
профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;
назначение противорецидивного лечения препаратом железа.
5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.
Объективно: температура 35,40С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии .
Эталоны ответов
1. Гипотиреоз.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры;
2) объективные данные :
пониженная температура тела;
при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия.
2. Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография.
3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца.
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров.
Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом
Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Профилактика:
рациональное питание;
закаливание;
предупреждение переохлаждений;
своевременное лечение воспалительных заболеваний.
5. Техника проведения термометрии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, нерезкое пучеглазие, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии .
Эталоны ответов
1. Диффузный токсический зоб.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;
связь заболевания со стрессовой ситуацией;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;
при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;
при аускультации: тахикардия.
2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.
3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета с достаточным содержанием витаминов
Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия
В-адреноблокаторы: анаприлин
Седативные препараты: валериана, пустырник
Лечение радиоактивным йодом
Хирургическое лечение
Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
психическая саморегуляция;
диспансерное наблюдение;
регулярный прием назначенных препаратов.
5. Техника проведения термометрии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.
Объективно: температура 36,60С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .
Эталоны ответов
1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;
пожилой возраст;
2) объективные данные :
сухость кожи, следы расчесов;
избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки
2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия.
3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность
4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.
Принципы лечения:
Режим общий
Диета № 9. Нормализация массы тела
Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии
бигуаниды силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды букарбан, оранил, манинил, глюренорм.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
физическая активность;
предупреждение ожирения;
диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;
активное лечение атеросклероза;
своевременное лечение хронического панкреатита;
вторичная:
режим труда и отдыха;
соблюдение диеты;
своевременное и аккуратное применение лекарств.
5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА
Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .
Эталоны ответов
1. Ревматоидный артрит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
ноющие боли в мелких суставах, чувство скованности и тугоподвижности;
постепенное начало заболевания;
2) объективные данные : субфебрильная температура;
при осмотре: деформация мелких суставов кистей;
при пальпации: болезненность и ограничение движения в мелких суставах кистей;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка, ревматоидного фактора, рентгенография суставов: сужение суставной щели, разрежение костной ткани, появление узур и эрозий.
3. Стойкая деформация суставов, ведущая к инвалидности, поражение внутренних органов (почек, сердца, легких)
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета разнообразная, высококалорийная
Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, пироксикам, напросин
Кризанол, пеницилламин
При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин)
Местное применение димексида
Физиотерапия
Лечебная физкультура
Массаж
Санаторно-курортное лечение
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Стойкая деформация суставов может привести к утрате трудоспособности и переводе пациентки на группу инвалидности.
Профилактика:
санация очагов хронической инфекции;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение режима труда и отдыха;
диспансерное наблюдение.
5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия.
2. Мелкому Копаню Волкову Андрюхе Ваньку Чухно и Лёхе Мятежный Страж Часть первая Начало В древней Ру
3. Анекдотический ~ анекдотичный анекдотический ~ присущий анекдоту основанный на анекдоте анекдотич
4. Истоки формирования аналитической философии- Брентано
5. публика есть не что иное как рассеянная толпа в которой влияние умов друг на друга стало действием на расс
6. Взаимозаменяемость, допуски и посадки
7. 31 Порядок предоставления кредита
8. 9632013 Решение мирового судьи судебного участка 1 по Давлекановскому району и городу Давлеканово от 28
9. организация относится к числу ведущих категорий организационной науки
10. Эффузивы среднего состава широко распространены на земном шаре
11. И АБИШЕВА учебное пособие
12. ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА 4 Кислород и сера
13. внутренние таблицы состоят из множества полей большинство из которых созданы про запас и обычно не испо
14. Антидемократические режимы и пути их преодоления1
15. Фольклор як засіб виховання школярів.html
16. Ивану Павловичу Пискову Денису Анатольевичу Узойкину за весомый вклад в подготовку данной книги к из
17. Планирование численности персонала
18. А Тюрго об эволюции классовой структуры буржуазного общества
19. II Исконный Шамбалы
20. Бухгалтерский учет хозяйственной деятельности