реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.html
Работа добавлена на сайт samzan.net:
12
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА
ГОЙДА СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ
УДК 616.366 –.87 –: 616.366 –.7 ––.
ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ХОЛЕДОХОЛІТІАЗУ
14.01.03 –хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Ничитайло Михайло Юхимович,
Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри торакоабдомінальної хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;
доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії з курсом ЛОР та очних хвороб.
Провідна установа
Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького, кафедра факультетської хірургії, МОЗ України, м. Львів.
Захист відбудеться 15 березня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
Автореферат розісланий 5 лютого 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) –одне з найпоширеніших захворювань, які потребують хірургічного втручання. За різними даними, її частота серед населення розвинених країн знаходиться в межах від 8 до 15%; у 15-30% хворих перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом, який проявляється механічною жовтяницею та симптомами гнійного холангіту (Ничитайло М.Ю., 2002; Kim M.H. еt al., 1998). Післяопераційні ускладнення при лікуванні холангіолітіазу спостерігаються у 10-15% хворих, летальність становить 6,9-15,0%, досягаючи максимуму при деструктивних формах гострого холециститу, ускладнених холангіолітіазом та у випадках гострого обтураційного холангіту (Гальперин Э.И. и соавт., 1991; Ничитайло М.Ю. та співавт., 1997, 2003; Огородник П.В., 2002, 2003; Кондратюк О.П., 2002). За останні десятиріччя з’явилась тенденція до зростання захворюваності на ЖКХ взагалі і на холедохолітіаз зокрема, до збільшення питомої ваги їх ускладнених форм (Павловський М.П. і співавт., 2000; Chijiiwa K. еt al., 1995). Впровадження у клінічну практику нових інструментальних технологій, що використовуються у діагностиці жовчнокам’яної хвороби (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія, комп’ютерна томографія) суттєво знизило частоту операцій при деструктивних формах холециститу, зменшило кількість пов’язаних з цим гнійних післяопераційних ускладнень. Проте частота післяхолецистектомічного синдрому не має суттєвої тенденції до зниження і сягає 17-24% (Клименко Г.А., 1998), 31,5-33% (Ничитайло М.Ю., 2001, 2003).
Однією з причин незадовільних результатів оперативного лікування хворих на калькульозний холецистит є холедохолітіаз, який діагностується після операції з приводу ЖКХ і який ми назвали післяопераційним. Його складові, –рецидивний і резидуальний холедохолітіаз, мають подібні клінічні вияви й ускладнення перебігу та, незважаючи на принципові відмінності в генезі, важко диференціюються між собою. Серед дослідників немає єдиної думки стосовно значення мікрохоледохолітіазу, терміну формування рецидивних конкрементів у протоковій системі і часу безсимптомного перебігу резидуального холедохолітіазу в осіб, які перенесли холецистектомію у відкритому або лапароскопічному її варіанті (Клименко Г.А., 2000; Damianov D. еt al., 1996; Natale C., 1997; Frossard J.L. еt al., 2000).
Післяопераційний холедохолітіаз є причиною значної частини ускладнень у хворих, оперованих з приводу ЖКХ. Його перебіг супроводжується механічною жовтяницею (87,4%), гнійним холангітом (46,3%), гострим панкреатитом (41%), стійкими зовнішніми і внутрішніми жовчними норицями (25%) (Васютков В.Я., Гвиниашвили Г.Г., 1998; Ничитайло М.Е., 1998, 2002; Майстренко Н.А. и соавт., 2002; Бедин В.В. и соавт., 2002). Кожне з цих ускладнень, а тим більше їх поєднання значно обтяжують перебіг захворювання, погіршують стан пацієнтів і, як наслідок –результати лікування та подальшої медичної, трудової та соціальної реабілітації.
При хірургічному лікуванні післяопераційного холедохолітіазу ускладнення спостерігаються у 10,2%, летальність у випадках гострої обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки досягає 6,9-7,3% (Саенко и соавт., 2001; Стукалов В.В., 1999; Kajiyama G., 1997).
Поширеність цієї патології, відсутність єдиної системи профілактики післяопераційного холедохолітіазу, високий рівень ускладнень і летальності після проведених хірургічних втручань з одного боку, поява та впровадження у клінічну практику нових технологій діагностики і лікування з іншого, ось неповний перелік причин підвищеної уваги науковців до проблеми післяопераційного холедохолітіазу.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР Інституту хірургії та трансплантології АМН України (клінічна база кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України) “Обгрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з застосуванням мініінвазивних технологій” (державний реєстраційний номер №0199U000301). Дисертант виконав окремі фрагменти зазначеної планової наукової роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України, які ввійшли у глави основного змісту дисертаційної роботи.
Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційної роботи є покращання результатів лікування хворих на холедохолітіаз шляхом оптимізації застосування методів профілактики і лікування післяопераційного холедохолітіазу. Для досягнення поставленої у дисертаційній роботі мети передбачалося вирішити такі завдання:
- Встановити необхідний оптимальний обсяг обстеження хворих для верифікації післяопераційного холедохолітіазу; розробити алгоритм діагностики.
- Провести аналіз ефективності ендоскопічного транспапілярного, лапароскопічного та відкритого методів усунення післяопераційного холедохолітіазу.
- Обгрунтувати показання до застосування різних методів лікування хворих на післяопераційний холедохолітіаз; розробити алгоритм хірургічної тактики при усуненні післяопераційного холедохолітіазу.
- Розробити комплекс практичних рекомендацій для профілактики рецидивного холедохолітіазу після відкритої і лапароскопічної холецистектомії.
- Обгрунтувати схему лікування пацієнтів з приводу післяопераційного холедохолітіазу, дотримання якої забезпечує зменшення кількості післяопераційних ускладнень та покращує результати лікування.
Об’єкт дослідження: пацієнти з післяопераційним холедохолітіазом.
Предмет дослідження: лікування хворих з післяопераційним холедохолітіазом, профілактика післяопераційного холедохолітіазу.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що було складено алгоритм обстеження пацієнтів з підозрою на післяопераційний холедохолітіаз; уніфіковано показання до застосування різних видів традиційних і малоінвазивних втручань у лікуванні хворих на післяопераційний холедохолітіаз та встановлені причини невдалих спроб малоінвазивного усунення післяопераційного холедохолітіазу; науково обгрунтовано вибір тактики лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом; розроблено схему профілактики цього ускладнення при традиційних та лапароскопічних втручаннях; запропоновано “Спосіб зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і підпечінкового простору” (Пат. 53155 А Україна, МКИ А61 В17/00; Заявл. 25.03.2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл. №1, 2003); “Спосіб лікування резидуального холедохолітіазу” (Пат. 58280 А Україна, МКИ А61 В17/00; Заявл. 11.11.2002; Опубл. 15.07.2003, Бюл. №7, 2003).
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений алгоритм обстеження пацієнтів, які перенесли оперативні втручання на біліарному тракті, дозволив скоротити термін і підвищити якість діагностики післяопераційного холедохолітіазу.
Підготовлено практичні рекомендації і показання до застосування малоінвазивних та традиційних методів лікування хворих на післяопераційний холедохолітіаз, що зменшило кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, покращило результати лікування.
Впровадження “Способу зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і підпечінкового простору” дозволило покращити результати лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом, зменшити кількість ускладнень та уникнути повторних оперативних втручань.
Розроблено та апробовано схему профілактики післяопераційного холедохолітіазу, що зумовило поліпшення результатів лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку теоретичних і практичних положень роботи, провів патентний пошук та аналіз літературних джерел за темою, вивчив результати застосування екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії (ЕУХБЛ), ендоскопічного транспапілярного, лапароскопічного та відкритого методу хірургічного лікування хворих на післяопераційний холедохолітіаз. Дисертант проаналізував та узагальнив результати дослідження, сформулював висновки та розробив практичні
рекомендації.
За особистою участю дисертанта проліковано 68 (60,7%) хворих.
Дисертант (у співавторстві) запропонував спосіб зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і підпечінкового простору та спосіб лікування резидуального холедохолітіазу, пріоритетність яких захищена патентами.
Результати дослідження викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій і конгресів, доповідях. В опублікованих у співавторстві роботах дисертант зібрав матеріал клінічних спостережень, провів статистичне обчислення, узагальнив результати дослідження та підготовку до друку. Співавторство інших дослідників полягало у консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на конгресі гепатологів України “Дискуссионные проблемы гепатологии на рубеже тысячелетий” (Київ, 2000), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны” (Одеса, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001), V Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2001), Першій школі малоінвазивної хірургії жовчних шляхів (Київ, 2001), II Українському конгресі по мінімальній інвазивній і ендоскопічній хірургії (Київ, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003).
Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження висвітлені в опублікованих у співавторстві 14 наукових роботах. Із них: 7 статей у наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України; 2 деклараційні патенти України на винахід; 5 статей і тез –у збірниках праць науково-практичних конференцій та конгресів.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 190 сторінках машинопису та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури налічує 344 бібліографічних джерела. Робота ілюстрована 26 рисунками та 23 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Дослідження грунтується на аналізі результатів лікування 112 хворих з післяопераційним холедохолітіазом, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділі лапароскопічної хірургії і холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України та в хірургічному відділенні Хмельницької обласної клінічної лікарні від 1999 до 2002 року.
Залежно від методу лікування холедохолітіазу пацієнтів поділено на чотири групи (рис. 1).
Рис. 1. Розподіл хворих з післяопераційним холедохолітіазом залежно від методу лікування (n=112)
Першу групу складали пацієнти, яким проводили експлорацію загальної жовчної протоки ендоскопічним транспапілярним методом. Таких хворих було 45 (40,2%). Лапароскопічний метод лікування післяопераційного холедохолітіазу був застосований 9 хворим другої групи, що становило 8%. До третьої групи ввійшло 18 (16,1%) пацієнтів, у яких для експлорації холедоха використовували екстракорпоральну ударнохвильову літотрипсію. Традиційний лапаротомний метод оперативного втручання у хірургічному лікуванні післяопераційного холедохолітіазу застосовувався в 40 (35,7%) хворих, які становили четверту групу пацієнтів. Серед досліджуваних хворих було 42 чоловіки і 70 жінок у віці від 22 до 82 років.
Усім хворим раніше виконано втручання на біліарному тракті. Холецистектомію проведено 71 (63,4%) хворому, холецистектомію і холедохолітотомію –(9,8%) пацієнтам, холецистектомію з внутрішнім дренуванням холедоха раніше проводили 1 (0,9%) пацієнту. Хворих після холецистектомії і холедохолітотомії з зовнішнім дренажем холедоха на момент надходження було 18 (16,1%). По декілька операцій на біліарній системі було виконано в 11 (9,8%) хворих. Повторні операції на біліарній системі були обумовлені післяопераційним холедохолітіазом. Серед цих пацієнтів у 7 на момент госпіталізації був зовнішній дренаж холедоха.
Частина пацієнтів з зовнішнім дренажем холедоха не мала скарг, а резидуальний холедохолітіаз виявлено при проведенні черездренажної холангіографії (4 хворих).
Клініка захворювання здебільшого була обумовлена проявами часткової або повної непрохідності жовчних протоків, наявністю тих чи інших ускладнень.
При збиранні анамнезу особливу увагу приділяли встановленню часу і обсягу проведеного оперативного втручання, виникненню ознак і перебігу хвороби перед першим оперативним втручанням, особливостям перебігу раннього і пізнього післяопераційного періоду.
Об’єктивне обстеження хворих було спрямоване на виявлення ознак жовтяниці, панкреатиту, холангіту, –як проявів холедохолітіазу. Лабораторне обстеження пацієнтів з підозрою на холангіолітіаз дозволяло встановити характер жовтяниці і визначити ступінь порушення функції органів гепатопанкреатодуоденальної зони, провести диференційну діагностику паренхімної і механічної жовтяниці.
Разом із результатами об’єктивного обстеження пацієнта і клінічних аналізів для діагностики післяопераційного холангіолітіазу широко застосовували променеві та ендоскопічні методи. Ультразвукове сканування органів черевної порожнини було основним скринінговим методом дослідження хворих з післяопераційним холедохолітіазом. І хоча ультразвукова візуалізація жовчовидільної системи на всій її протяжності, починаючи від сегментних печінкових протоків і закінчуючи великим сосочком дванадцятипалої кишки (ДПК), є не завжди доступною, це дослідження давало можливість запідозрити причину механічної жовтяниці, встановити рівень обструкції, визначити план подальшого обстеження пацієнта.
Для селективної візуалізації жовчовивідних протоків використовували рентгеноконтрастні методи дослідження: ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатикографію (ЕРХПГ), черездренажну холангіографію.
Результати вивчення анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження дозволили не тільки встановити діагноз, а й оцінити загальний стан хворого, виявити супровідну патологію, визначити спосіб та обсяг хірургічного втручання.
Математичний аналіз отриманих даних включав методи варіаційної й альтернативної статистики, кореляційного аналізу та статистичного моделювання. Їхнє використання було можливим після попередньої обробки інформації для забезпечення вимог доказової медицини.
Результати власних досліджень. Зважаючи на складності діагностики післяопераційного холедохолітіазу, нами був розроблений алгоритм раннього розпізнавання цього ускладнення.
На першому етапі при зверненні пацієнта по допомогу особливу увагу приділяли ретельному збиранню анамнезу й оцінці клінічної симптоматики. Результати анамнезу, об’єктивного обстеження хворого та результати лабораторних досліджень дозволяли запідозрити патологію жовчовивідної системи, що спонукало до подальшого проведення ультразвукового сканування органів черевної порожнини та проведення фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС).
Проведення УЗД органів черевної порожнини та ФЕГДС становило другий етап обстеження пацієнтів з підозрою на післяопераційний холедохолітіаз. Ці обстеження давали змогу встановити наявність конкрементів позапечінкових жовчних протоків, або конкременту, вклиненого у великий сосочок дванадцятипалої кишки, виявити ознаки, характерні для холедохолітіазу.
Для топічної діагностики післяопераційного холедохолітіазу, виявлення супровідної патології дистального відділу загальної жовчної протоки, аномалій розвитку жовчовивідної системи проводили третій етап обстеження пацієнтів. З метою остаточного встановлення діагнозу користувалися методами рентгеноконтрастної селекційної візуалізації жовчовивідних шляхів: черездренажна холангіографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія. За допомогою цих методів встановлювали наявність, положення, кількість і локалізацію конкрементів, супровідну патологію жовчовивідної системи, відповідність розмірів конкрементів діаметра термінального відділу загальної жовчної протоки (рис. 2).
При підозрі на наявність супровідної патології для уточнення діагнозу проводили комп’ютерну томографію або магніторезонансну томографію органів черевної порожнини.
Дотримання алгоритму діагностики дозволило скоротити період обстеження пацієнтів з підозрою на післяопераційний холедохолітіаз до одної доби. Етапне обстеження давало відповіді на питання про наявність біліарної патології, наявність конкрементів жовчних протоків, топічну діагностику холедохолітіазу, його ускладнення, супровідну патологію, що, відтак, давало змогу визначити час, обсяг і метод хірургічного лікування пацієнта.
У процесі роботи провели порівняльний аналіз ендоскопічного транспапілярного, лапароскопічного та відкритого методу усунення післяопераційного холангіолітіазу, встановили ефективність екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії при цій патології. Найбільш достовірним критерієм адекватності обраної тактики усунення рецидивного та резидуального холедохолітіазу вважали найближчі та віддалені результати лікування.
Результати лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом оцінювали порівнянням: частоти та характеру інтраопераційних ускладнень; тривалості оперативного втручання або маніпуляції; тривалості стаціонарного лікування; ефективності того або іншого способу лікування; частоти ускладнень, які виникали у післяопераційному періоді; віддалених результатів.
Під час виконання ендоскопічних транспапілярних, лапароскопічних та відкритих оперативних втручань відзначалися ускладнення. У переважній кількості випадків їх вважали інтраопераційними ситуаціями, які обумовлені особливостями: злуковим процесом у черевній порожнині внаслідок попереднього втручання; жовтяницею та порушенням згортання крові. У всіх випадках вони були незначними, не впливали на подальший хід операції і перебіг післяопераційного періоду. Під час сеансів екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії не відзначено ускладнень.
cf
c7 ,
cf ,
ce’ba
2. Архитектурно-строительная акустика
3. му в каждом периоде называется аннуитетом
4. Estblishing Orgniztionl Gols nd Objectives
5. Тема- Вводная лекция Лектор не может рекомендовать никакого единственного учебника
6. Понятие здесь следует рассматривать не как акт сознающего себя рассудка не как субъективный рассудок а как
7. Обґрунтуйте українську політику Катерини II
8. это соответствие критериям моделирующим действия собственника и побуждающим менеджеров воспроизводить ег
9. Лабораторная работа 3 Расстояние между списками 1
10. М Лисенка на тиждень від 10 лютого до 14 лютого 2013 р
11. Молодіжна субкультура
12. анализу Исследования В первую очередь глубоко изучаются сильные стороны фирмы ~ конкурентные пр
13. Затверджую керівник відділу з навчальної роботи Нестеренко Л
14. і Моральні цінності і норми що мають відношення до політичного миру до її інститутів відносин політичному
15. Видеоматериалы Глоссарий Персоналии
16. Решение обыкновенных дифференциальных уравнени
17. Поводы и основания к рассмотрению дел в КС РФ 2 Участники и стороны процесса 3 Порядок принятия решения
18. Существует много научных толкований относительно происхождения дисграфии что говорит о сложности данно
19. Тема 1. Лекция 2 часа.
20. Стимулирование труда управленческого персонала