Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. 2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА В
ПСИХИАТРИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Введение
Психиатры, так же как и специалисты других областей медицины, опираются на точную историю болезни как основу диагностики и лечения каждого заболевания. Составляя историю болезни, психиатры стремятся обрисовать и смутную картину личностных особенностей больного, как сильные, так и слабые его стороны. Это обеспечивает проникновение в природу отношений больного с близкими людьми, включая людей, играющих важную роль в прошлом и настоящем больного. Полную историю жизни больного получить невозможно, однако можно добиться относительно подробной картины его развития с ранних лет, определяющих развитие личности до настоящего времени.
Лучше всего при составлении истории болезни предоставить больному возможность самому рассказать о себе все так, как он хочет, и использовать в истории болезни его собственные слова. По мере того, как больной излагает свой рассказ, опытный врач определяет моменты, когда нужно задать вопрос, чтобы получить сведения, необходимые для истории болезни в психиатрической клинике идля оценки психического статуса.
Надо так организовать беседу, чтобы она явилась подготовкой к составлению истории болезни в письменном виде.
Предварительные данные
Письменная история болезни должна содержать имя больного, возраст, супружеский статус, пол, род занятий, родной язык (если это не английский язык), расовую принадлежность, национальность, вероисповедание, короткое сообщение отом, где больной проживает и обстоятельствах его жизни. Этим требованиям вполне отвечают, например, такие фразы: «Больной проживает один в меблированной комнате» или «Больная живет со своим мужем и тремя детьми в трехкомнатной квартире». Если больного госпитализируют, нужно включить в истории болезни сведения о предыдущих поступлениях в больницу при сходных условиях.
Основная жалоба
В основной жалобе представлена проблема, которая заставила больного просить помощи у специалиста. Основная жалоба должна быть записана так, как ее излагает сам больной, т. е. его словами. Если эти сведения записаны не со слов больного, надо указать, какое отношение к больному имеет лицо, дающее эти сведения. Часто больной начинает рассказ не с основной жалобы и только во время повторных бесед врачу удается выяснить, что же беспокоит больного больше всего, или почему он обратился за помощью именно сейчас. В некоторых случаях основные нарушения удается выявить не со слов самого больного, акого-то другого. Эти сведения может, например, дать тот, кто доставит в больницу больного с нарушениями сознания и ориентации. В идеальном случае основная жалоба больного позволяет понять, почему больной обратился за помощью именно сейчас.
Описание внешности больного
Хотя в письменной истории болезни подробное описание внешности больного дается в начале раздела, посвященного психическому статусу, желательно, чтобы ив настоящем разделе также содержалось короткое описание внешности и поведения больного. Это может понадобиться для того, чтобы даже человек, никогда не видевший больного, мог отличить его (ее) от множества других людей, ожидающих в приемной.
История диагностированного в настоящее время заболевания
Во время беседы врач должен уделить достаточно времени изучению симптомов, наблюдающихся у больного в данный момент. Именно эти симптомы обычно являются причиной, заставляющей больного обращаться за помощью к психиатру. Необходимо описать каждый симптом—его природу, причину и сопутствующие ему особенности. Наибольшее внимание следует уделить самым ранним проявлениям болезни и наиболее опасным для больного симптомам. Обычно даже такой неопределенный вопрос: «Как все это увас началось?» приводит ктому, что картина заболевания начинает постепенно проясняться. Иногда больной может достаточно четко изложить историю своего заболевания в хронологическом порядке. Однако врядеслучаев при проведении беседы приходится вносить внеесущественные коррективы.
Кроме того, психиатр должен тщательно ознакомиться с подробностями жизни больного в период начала развития симптомов и появлением нарушений, кульминация которых заставила больного обратиться кврачу. Врач обязан также установить, как повлияет заболевание пациента на его (ее) жизнь, например, сможет ли он (она) работать или сохранить семью.
Перенесенные ранее заболевания
Раздел, посвященный перенесенным заболеваниям, является связующим звеном между историей настоящего заболевания и историей прошлой жизни больного. Внем излагаются предыдущие эпизоды перенесенных больным эмоциональных и психических нарушений, симптомы болезни, степень нетрудоспособности, получаемое лечение, перечисляются больницы, в которых он находился, длительность каждого приступа и эффективность терапии —все это следует изложить в хронологическом порядке. Особого внимания заслуживает первый, а также наиболее часто повторяющийся эпизод заболевания и суицидальные попытки. Часто бывает чрезвычайно полезно узнать, как проходило лечение больного в прошлом, прежде чем назначать ему новый курс.
Анамнез
Врач должен отметить каждое достаточно серьезное заболевание, перенесенное пациентом, особенно те, по поводу которых больной был госпитализирован (например, заболевание, потребовавшее хирургического вмешательства, несчастные случаи, послеродовые осложнения). Необходимо описать причину, вызвавшую заболевание, его течение и осложнения, а также его влияние на больного. Следует также узнать отом, какое лечение он получал. Всех пациентов следует
спрашивать, злоупотребляют ли они алкоголем или принимают ли наркотики. Если больной принимает вещества, вызывающие зависимость, надо узнать в каком количестве и как часто. Если больной сильно злоупотребляет наркотиками и алкоголем, иэто значительно отражается на его жизни, следует уделить изучению этой проблемы особое внимание. Особенно важно исследовать этот вопрос у представителей некоторых народов, национальная культура которых тесно связана с употреблением специфических наркотических веществ (например, кокаина, марихуаны или героина).
В определенных ситуациях у некоторых больных полезно провести обследование, направленное на выявление признаков психоорганического синдрома. Такое исследование включает расспрос относительно припадков, эпизодов с потерей сознания, видоизменения обычных приступов головной боли и изменения со стороны зрения. Кроме изучения текущего заболевания пациента иусловий его жизни в настоящий момент, психиатр должен иметь отчетливое представление о прошлой жизни больного и о характере его эмоциональной реакции на то, что с ним сейчас происходит.
Анамнез жизни обычно состоит из основных периодов развития—пренатального, младенчества, раннего детства, среднего периода детства (латентный период), позднего периода детства и периода зрелого возраста.
Пренатальный период. Психиатр должен изучить особенноти ситуации, сложившейся всемье больного к моменту его рождения, был ли ребенок желанным, входило ли его рождение в планы родителей? Нормально ли протекали беременность и роды? Имелись ли у ребенка признаки дефекта или травмы при рождении?
Раннее детство. Период раннего детства включает первые три года жизни ребенка. Важной особенностью этого периода является характер отношений между матерью и ребенком во время кормления грудью и приучения ребенка к туалету. Часто удается узнать, какие трудности испытывал ребенок в этот период. Наличие нарушений сна в раннем детстве и неудовлетворенных потребностей, например, ребенка не гладили по голове ине укачивали, когда ему этого хотелось, может указывать на отсутствие материнской ласки в раннем детстве. Кроме того, важно располагать сведениями о людях, окружавших ребенка в первые три года жизни, отом были ли это одни ите же лица икто, кроме матери заботился онем? Тревожился ли ребенок в присутствии посторонних людей или, наоборот, когда оставался один? Следует также подробно изучить характер отношений больного (больной) с родными братьями и сестрами, если они унего (унее) имеются.
Также очень важно выявить личностные особенности ребенка вэтот период. Был ли ребенок застенчивым, беспокойным, гиперактивным, или склонным уходить всебя, прилежным, подвижным, робким, спортивным, дружественным? Клиницист должен изучить данные отом, как протекал у ребенка процесс усиления способности к концентрации, внимания, переносить фрустрацию, откладывать удовольствие ипо мере того как он (она) взрослел, играть вместе с ровесниками, быть справедливым, понимать правила игры и подчиняться им, и развивать собственное сознание. Следует также отметить, какие роли—активные или пассивные он предпочитал выполнять вигре.
Врач должен также спросить больного, что он (она) помнит с самого раннего детства, а также, какие сны или фантазии остались у него в памяти о первых трех годах жизни.
Средний период детства (возраст от 3 до 11 лет). Вэтом разделе врач должен приступить к выяснению ряда важнейших вопросов, например, кто преимущественно—мужчины или женщины окружали больного вэтом возрасте, какие наказания существовали в доме, кто давал ребенку уроки и оказывал влияние на его сознание на самой ранней стадии его развития. Надо расспросить больного об его школьных воспоминаниях, особенно отом, как он перенес разлуку с матерью. Большое значение имеют также сведения отом, с кем он дружил иоб отношениях с ровесниками. Психиатр должен установить и оценить, насколько близок был больной с друзьями по школе, играл ли он роль лидера или подчиненного, насколько он был значимым и активным в группе или компании. Изучая обстоятельства жизни больного в школьный период, можно выявить паттерны поведения, свидетельствующие о склонности к спору, импульсивности, агрессии, пассивности, тревоге или антисоциальным поступкам. Важно также знать, как больной научился читать, как унего развивались другие интеллектуальные или моторные навыки. Наличие вэтом возрасте легких нарушений мозговой функции или способности к чтению, а также то, как больной справился с ними и какое влияние все это оказало на него, представляет наибольший интерес. Наличие ночных кошмаров, страха, недержания мочи, склонность к поджогам, жестокое отношение к животным и онанизм также должны быть отражены в истории болезни.
Поздний период детства (от подросткового до препубертатного периода). В этом периоде дети стремятся быть независимыми от родителей, чему способствует общение и группирование со сверстниками. Психиатр должен определить роль, которую больной играл в группе, и кто являлся для него героем. Это помогает понять идеальное «Я» больного в подростковом возрасте.
Дальнейшее исследование школьной жизни должно вскрыть характер взаимоотношений больного с учителями, его занятия и интересы, как в учебных, так ив общественных мероприятиях. Врачу следует выяснить, увлекался ли больной спортом, какое унего было хобби и какие эмоциональные или соматические нарушения наблюдались у него в этот период. Типичными примерами подобных нарушений являются чувство неполноценности, побеги из дома, курение, употребление наркотиков или алкоголя или злоупотребление ими.
Психосексуальный анамнез. Большая часть психосексуальных переживаний раннего детского возраста невозможно восстановить, хотя многие больные в состоянии вспомнить свой интерес к этой сфере и сексуальные игры, в которые они играли в возрасте 3—лет. Врач должен выяснить, откуда больной узнал, что такое секс, и какие, по его мнению, сексуальные отношения были уего родителей. Надо также спросить, не было ли у ребенка отклонений от нормы в сексуальной сфере в детстве.
Начало пубертатного периода и переживания больного вэтот период представляют значительный интерес. Женщин, которые обращаются к психиатру, надо спрашивать отом, как они подготовились к началу менструального цикла, при каких обстоятельствах обнаружили развитие вторичных половых признаков, ичто они почувствовали, когда узнали о происшедших сними переменах. Если подросток занимался онанизмом, надо выяснить что он представлял ичто чувствовал при этом. Желательно узнать, когда больной начал посещать вечеринки с сексуальными играми, ласками и объятиями. Отношения к противоположному полу следует описать со всеми подробностями. Был ли больной робким, стеснительным или агрессивным? Любил ли он производить впечатление на других, хвастаясь своими сексуальными победами? Испытывал ли тревогу при сексуальных сношениях? Принимал ли участие в гомосексуальных связях, групповом онанизме, кровосмесительных, агрессивных или перверзных половых сношениях?
Религиозность. Психиатр должен описать, были ли религиозными родители больного и воспитывался ли он сам в религиозном духе. Требовалось ли в семье строго соблюдать правила, предписываемые религией, были ли между родителями споры по поводу религиозного воспитания ребенка? Надо проследить за развитием у больного в подростковом возрасте религиозности, на почве которой возникла вера и религиозная деятельность.
Период зрелости. Успехи в учебе и профессиональной деятельности. Психиатр должен написать отом, как больной выбрал свою профессию, как проходило его обучение и подготовка к будущей деятельности, а также отом, какие унегобыли цели и честолюбивые замыслы на будущее. Следует узнать, как больной относится к своей работе в настоящее время и какие унего отношения с начальством, сослуживцами, и, если таковые имеются, с подчиненными, а также перечислить, сколько раз он менял место работы игде он работал ранее, причины, заставившие его сменить работу, икак менялось при этом его служебное положение.
Социальная деятельность. Следует описать социальную жизнь пациента, его дружеские связи, подчеркнув их глубину, продолжительность и характер межличностных отношений. Какие общие интересы были у больного с друзьями—социальные, интеллектуальные или материальные?
Сексуальность в период зрелости. Анамнез сексуальной жизни до брака должен включать все симптомы—такие как аноргазмия, вагинизм, импотенция, преждевременная или задержанная эякуляция и парафилия.
Семейные отношения. В этом разделе врач описывает каждый брак, в котором состоял больной, юридически оформленный или гражданский. Включается также описание основных особенностей, характеризующих отношения больного с лицами, с которыми он проживал более или менее длительное время. Надо описать обстоятельства семейной жизни в каждом браке. Начав с периода ухаживания, следует далее указать, как развивались отношения, в каких вопросах супруги были согласны, а когда их мнения расходились, втом числе по поводу того, как вести денежные дела, отношения к родственникам, появляющимся детям и сексуальных взаимоотношений. Раздел, посвященный их сексуальности, должен содержать описание того, как обычно начинались у них сексуальные отношения, их частота, предпочитаемые способы, вариации и приемы. Желательно также выяснить, были ли у каждого из супругов сексуальные отношения, помимо брачных, и если были, то при каких обстоятельствах и знал ли об этом супруг (супруга). Если супруг (супруга) узнавал об этом, то какова была его (ее) реакция на случившееся. Причины, побудившие кого-нибудь из супругов вступить в половые сношения скем-то еще, так же важны, как и влияние, которое они оказали на брак. Отношение к противозачаточным средствам, планирование деторождения, имена, возраст и описание всех детей и отношение родителя к каждому ребенку также имеют первостепенное значение. Желательно также получить объективные данные отом, способен ли больной быть хорошим родителем.
Военная служба. Врач должен спросить больного отом, как он вообще относится к военной службе, участвовал ли вбоях, был ли ранен и почему уволен из армии. Важно знать, обращался ли больной к психиатру во время прохождения службы вармии и переживал ли он по поводу дисциплинарных взысканий, накладываемых на него во время службы вармии?
Семейные отношения
В этом разделе психиатрической истории болезни надо коротко описать все случаи обращения к психиатру, госпитализации и лечения, наблюдавшиеся у близких родственников больного. Кроме того, в разделе, посвященном наследственности, надо охарактеризовать личностные особенности людей, живущих в доме больного с детства до настоящего времени. Следует также определить роль, которую играл каждый из этих людей в воспитании больного, и описать, какие отношения связывают их с больным в.настоящее время. Информация об окружающих лицах может быть дана не самим больным, а кем-то еще, ипри этом надо записать, кем именно. И, наконец, психиатр должен отметить, как относится семья больного к его заболеванию. Чувствует ли больной поддержку близких, или их равнодушие, или даже враждебное отношение?
Социальный статус
Здесь следует поместить подробное описание места жительства, соседей и дома, в котором живет больной. Надо указать, сколько в доме комнат, сколько человек внем проживает и каковы там бытовые условия. Врач должен отметить, как относятся в семье к интимным вопросам, ходят ли родители или родные братья и сестры обнаженными, и каковы санитарные условия. Следует поинтересоваться источником доходов семьи и наличием финансовых трудностей. Если семье оказывается общественная помощь, каково отношение больного кэтому? Если больной госпитализирован, оговорено ли, что он (она) не потеряли работу или квартиру? Психиатр должен также спросить, кто теперь заботится о детях дома, кто навешает пациента в больнице и как часто,
Сны, фантазии и система ценностей
Фрейд утверждал, что сон —это прекрасная дорога в бессознательное. Особенную ценность представляют собой повторяющиеся сны. Важно также, если у больного бывают ночные кошмары, указать какого они содержания. Чаще предметами ночных кошмаров являются пища, экзамены, секс, беспомощность и импотенция. Фантазии и мечты представляют собой другой важный источник бессознательного. Врач должен также внимательно, как сны, изучить и эти проявления и сопутствующие им ситуации.
И, наконец, врач должен обрисовать систему ценностей больного—социальные и нравственные аспекты,—включая ценности, касающиеся работы, игры, детей, родителей, друзей, заботы об интересах общества, культурных проблем.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
Общее описание
Внешность. Этот раздел содержит описание внешности больного и общих впечатлений врача о физическом развитии больного и его эмоциональной сфере, отражающихся впозе, осанке, манере одеваться, опрятности, а также описание того, как больной отнесся к врачу, проводящему беседу. Необходимо проанализировать и другой аспект поведения больного—степень его уравновешенности, наличие тревожности и способа ее выражения. Изложение этих особенностей способствует тому, что больного сможет легко узнать человек, никогда ранее не встречавший его, и выделить из множества других людей, сидящих в приемной.
Поведение и психомоторные особенности. Этот раздел должен отразить как количественные, так и качественные аспекты моторики больного. Врач описывает любые проявления манерности, тики, жестикуляцию, подергивания, стереотипные движения, гибкость или ригидность, а также походку и координированность больного.
Отношение кврачу. Отношение больного кврачу можно определить как сотрудничество, дружественность, внимание, заинтересованность, искренность, кокетство, оборонительная позиция, враждебность, игривость, расположение, уклончивость, осторожность, можно использовать и другие термины, характеризующие это отношение.
Речевая активность. Этот раздел содержит сведения о физических особенностях речи больного. Речь можно описать в терминах, характеризующих количественный аспект, скорость и качество. Больной может быть разговорчивым, болтливым, многословным, молчаливым, аспонтанным, он может отвечать лишь на подсказки врача. Речь бывает быстрая или медленная, затруднительная, запинающаяся, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая, шепот, невнятная или бормотание. В этом разделе надо отметить, если у больного имеют место такие нарушения речи, как заикание, эхолалия.
Настроение, ощущения, эффект
Настроение. Врач должен сначала выяснить, будет ли пациент сам (сама) говорить о своем настроении или же придется задать этот вопрос. Надо отметить глубину, силу и длительность чувств, переживаемых больным, и колебания настроения.
Выражение аффекта. Обычно аффекты можно распознать по выражению лица, интонациям, жестикуляции руками и телодвижениям. Когда больной заторможен, диапазон и интенсивность внешних проявлений эмоций значительно снижены. У больных с выраженным эмоциональным снижением имеется значительное снижение диапазона и интенсивности внешних способов его выражения. Полное эмоциональное уплощение определяется по отсутствию каких-бы то ни было признаков выражения аффекта, голос больного в этом случае монотонен, а лицо неподвижно. Термины «притупление», «уплощение» и «поверхность» характеризуют глубину эмоций, слова «депрессивный», «самодовольный», «злобный», «тревожный», «виноватый», «эйфоричный» и «экспансивный» характеризуют вид аффекта.
Адекватность эмоциональной реакции. Адекватность эмоций больного можно оценить только в контексте высказываемых им переживаний. Параноидные больные, высказывающие бред преследования, обнаруживают гнев, когда они рассказывают о том, что с ними, как им кажется, делают. Вэтом контексте гнев является неадекватной эмоцией. Некоторые психиатры используют термин «неадекватность эмоциональной реакции» лишь для выражения качественных особенностей, характеризующих эмоциональную реакцию больных шизофренией.
Восприятие
Расстройства восприятия—галлюцинации и иллюзии могут ощущаться больными как внутри себя, так иво внешнем пространстве. Надо отметить, к какой из сенсорных систем относятся эти галлюцинации, а также описать их содержание. Обстоятельства, при которых появляются галлюцинации, также очень важны, поскольку гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации являются значительно менее серьезными нарушениями, чем другие типы галлюцинации. Чувство деперсонализации и чувство дереализации также являются примерами перцептивных нарушений.
Мыслительные процессы
Течение мышления. Нарушения мышления у психически больных в количественном отношении проявляются либо вего избыточности, либо, напротив, в недостаточности.
Мышление может быть ускоренным, в своем крайнем выражении оно носит название «скачки идей». Иногда наблюдается замедленное или прерывающееся мышление.
Дает ли больной ответ по существу вопроса, способен ли он к целенаправленному мышлению? Удается ли выявить вего рассказе отчетливые причинно-следственные отношения? Появляются ли у него бессвязные ассоциации? Нарушения целостности мыслительного процесса включают внезапное отклонение от темы.
Содержание бредовых идей. Патологические идеи могут касаться работы, которую больной выполнял, окружающих лиц, а также проявляться ввиденавязчивости, насильственных действий и фобий. Основным видом нарушений мышления является бред. Врач должен описать содержание всех бредовых образований и попытаться определить, насколько они систематизированы, и насколько больной убежден в реальности своих бредовых переживаний. Надо также отметить в истории настоящего заболевания, какое влияние оказали имеющиеся у больного бредовые переживания на его жизнь. Следует также описать идеи отношения и воздействия. Под абстрактным мышлением понимают способность больного понимать переносный смысл некоторых утверждений. Ответы, которые больной дает на вопросы о смысле некоторых простых пословиц, таких как: «Людям, живущим в доме из стекла, нельзя бросать в других камни», могут выявить конкретность мышления, например, если больной ответит: «Стекло разобьется».
Сенсорная и когнитивная функций
В этом разделе обследования психического статуса следует оценить функцию сенсорных систем мозга и интеллект больного. Нарушения этих функций не могут указывать на поражение мозга, хотя ине являются специфическими. Особенности сенсорных функций отражают состояние определенных сенсорных модальностей.
Сознание. Нарушения сознания обычно .указывают на наличие органического поражения мозга. Термин «помрачение сознания» описывает такое состояние больного, когда унего полностью нарушено осознание происходящего. Больной при этом не в состоянии сосредоточиться на внешних раздражителях; мышление нарушено, поведение нецеленаправлено. Помрачение или затемнение сознания часто не являются устойчивыми нарушениями. Обычно у больных наблюдаются колебания в степени осознания окружающей обстановки.
Как правило, при наличии помрачения сознания у больного обнаруживается также нарушение ориентировки в окружающем мире, хотя обратное не всегда справедливо.
Ориентировка. Нарушения ориентировки традиционно подразделяют на ориентировку во времени, месте и собственной личности. Именно в этом порядке обычно развиваются нарушения ориентировки, а восстановление ее при улучшении состояния больного происходит в обратном порядке. Очень важно установить, знает ли больной хотя бы приблизительно, какое сегодня число, кроме того, если больной находится в больнице, надо выяснить, знает ли он, сколько времени он пролежал. Видно ли по поведению .больного, что он ориентируется в окружающей обстановке? Если больной знает, в какой больнице находится, игдеэта больница расположена, это еще не значит, что он ориентируется на месте; если этот вид ориентировки не нарушен, больной должен и вести себя соответственно тому, что находится в больнице. Оценивая характер ориентировки, врач должен, спросить больного, как зовут окружающих его лиц и какое отношение они имеют кнему. Только при наиболее тяжелых нарушениях больные неориентированы в собственной личности.
Внимание и когнитивная функция. Для оценки состояния внимания и когнитивной функции можно предложить больному производить последовательное вычитание по 7 из 100. Не всегда удается определить, чем вызвано неправильное выполнение задания—тревогой, расстройством настроения или нарушением сознания, а иногда и комбинацией всех трех типов расстройств.
Память. Память принято делить на четыре вида: память на давно прошедшие события, память на недавние события в прошлом, память на текущие события, удержание и воспроизведение только что предъявленного материала (непосредственное запоминание). Память на текущие события можно проверить, спросив больного, какой у него (нее) аппетит, а затем попросить вспомнить, из чего состоял завтрак или ужин накануне вечером. Можно спросить пациента, помнит ли он (она), как зовут врача. В качестве теста на непосредственное запоминание может служить предъявление больному шести цифр, которые он должен повторить втомже ивобратном порядке.
Память на давно прошедшие события проверяется рассказом больного о своем детстве и последующей проверкой, показывающей, насколько эти сведения соответствуют действительности. О памяти на недавние события можно судить по ответу, который больной дает на вопрос отом, какие важнейшие события произошли за последние несколько месяцев.
Познание и интеллект. Если врач обнаружил признаки, которые могут указывать на органическое поражение мозга, надо проверить, как больной справляется сустным счетом, например, спросить унего, сколько останется денег, если сначала было 10 долларов, а затем он сделал покупку на 6,37 доллара. Если это оказывается слишком трудным для больного, надо предложить более легкое задание. Об интеллекте больного можно судить также на основании запаса слов и общего объема знаний (например, каково расстояние между Нью-Йорком и Парижем, кто Президент Соединенных Штатов). Нахождение общего признака нескольких существительных (например, яблоко игруша) или понятий (например, правда и красота)—очень чувствительный тест, характеризующий умственные способности. При этом надо принимать во внимание образование больного иегосоциально-экономический статус. Оценка способности соблюдения норм, принятых в обществе
Составляя историю болезни, врач должен оценить множество факторов, характеризующих способность больного соблюдать социальные нормы поведения. Понимает ли пациент, какие последствия может иметь его (ее) поведение? Чтобы выяснить это можно, например, спросить больного: «Что бы Вы сделали, если бы нашли на улице письмо с маркой и адресом?»
Адекватная самооценка (инсайт)
Термин «инсайт» характеризует степень осознания и понимания пациентом своей болезни. Одни больные полностью отрицают наличие болезни, другие понимают, что больны, однако считают виновными в своем заболевании кого-то из окружающих, или же связывают его с внешними обстоятельствами идаже с органическим поражением мозга. Они могут признать наличие у себя болезни, но приписывают ее чему-то неизвестному, таинственному в них самих.
При адекватной самооценке (интеллектуальный инсайт) больной признает, что болен и понимает, что из-за своих неадекватных переживаний он не может приспособиться к жизни. Однако, как правило, больной не может применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем. Если больной, осознав свои собственные побуждения и внутренние ощущения, способен преодолеть самого себя и изменить свое поведение, значит унего имеется истинно адекватная самооценка (истинный эмоциональный инсайт).
Достоверность рассказа
В конце раздела истории болезни, посвященного психическому статусу, врач должен высказать свое впечатление отом, насколько достоверен рассказ больного ив состоянии ли он дать точные сведения осебе.
Рекомендации
Составляя план лечения, врач должен указать, нуждается ли больной в настоящее время в психотропных препаратах и если да, то на какие нарушения и симптомы надо воздействовать; какой вид лечения или их комбинацию следует ему назначить, и какой курс лечения подойдет больше всех. Если будет рекомендована госпитализация, надо. указать, куда лучше всего поместить больного, когда это надо сделать и сколько времени больному следует находиться в стационаре.
Врач должен также высказать свое мнение о прогнозе на ближайшее время ив будущем, а также определить, сколько времени потребуется на лечение.
Если больной или его семья не захочет следовать этим рекомендациям, аврач считает, что отказ от них приведет к серьезным последствиям, надо пригласить больного, его родителей или опекунов и попросить их подписать заявление об отказе от выполнения назначений врача.
1.3. КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
1. История болезни
A. Общие сведения: указывается имя, возраст, семейное положение, пол,
профессия, родной язык (если это не английский), расовая принадлежность,
национальность, вероисповедание, предыдущие госпитализации, как по поводу данного
заболевания, так ипо поводу других заболеваний, лицо или лица, проживающие вместе
с больным.
Б. Основные жалобы: указать причину, по которой больной обратился кврачу; желательно записать это со слов самого больного. Если сведения дает не сам больной, надо указать, кто.
B. Внешний вид больного: краткое описание внешности больного и манеры его
поведения.
Г. История настоящего заболевания: последовательное изложение фактов, отражающих развитие болезненных симптомов или изменений поведения, которые в конце концов приводят ктому, что больной обращается к врачу-психиатру. Следует отметить наличие стрессовых ситуаций, которые могли способствовать развитию заболевания, особенности личности до заболевания и влияние, которое болезнь оказала на пациента и его отношения с другими людьми: изменения личности, памяти, речи, а также психологических показателей, характеризующих природу ивиды дисфункции, локализацию, интенсивность и изменчивость нарушений, дополнительные трудности в борьбе со стрессом, возникшие в связи с болезнью вторичные изменения; описать тревогу—является ли она генерализованной и неспецифической, т.е. возникает ли по любому поводу, или же связана с определенными ситуациями, деятельностью или предметами; каким образом больной справляется с этой тревогой—избегает ли опасных ситуаций; принимает ли лекарства или использует другие способы для борьбы сней. Д. Предшествующие заболевания.
Е. Анамнез: история жизни (анамнез) больного от младенчества до настоящего времени настолько подробно, насколько больной может вспомнить; пропуски, допускаемые пациентом в спонтанном рассказе; стрессы, конфликты, эмоции, причиняющие боль.
а) Кормление: грудью или из бутылочки, какие нарушения наблюдались при
кормлении.
б) Раннее развитие—-как начал ходить, говорить, как прорезались зубы, развитие
речи, двигательных функций, были ли признаки неудовлетворенных потребностей,
нарушения сна, тревожности в присутствии незнакомых лиц или в одиночестве, тоски по
материнской ласке и другие особенности, выявлявшиеся дома в этот период.
в) Приучение к туалету: возраст, когда ребенок научился пользоваться туалетом,
отношение родителей, переживания, имевшие место в этот период.
г) Симптомы нарушения поведения: сосал ли ребенок палец, были ли вспышки
раздражительности, тики, часто ли ударялся головой, раскачивался, не спал по ночам,
испытывал страхи, мочился или испражнялся в постель, кусал ли ногти, онанировал.
д) Особенности личности в раннем детском возрасте: застенчивость, беспокойство,
гиперактивность, уход в себя, упрямство, побеги, пугливость, физическое развитие,
способность к дружеским отношениям, игры.
е) Наиболее частые сны и фантазии в раннем периоде.
а) Отношение с окружающими: с родными, братьями, сестрами, с другими
партнерами по игровой деятельности, сколько у него было друзей, втом числе близких;
был ли он лидером или подчиненным; популярность среди сверстников, участие в
групповой деятельности, проявления агрессии, наличие идеализированных образов,
тревожность; пассивность, антисоциальное поведение.
б) Школьная жизнь: успехи в учебе, адаптация, отношения с учителями, был ли
любимчиком учителей, или, наоборот, бунтарем; любимые занятия и интересы,
склонность к каким-либо определенным занятиям и отличительные свойства личности,
внешкольная деятельность, занятия спортом, увлечения, отношения к неприятностям
или болезненным переживаниям, имевшим место в период пребывания вшколе.
в) Развитие когнитивных и моторных функций: как научился читать, наличие
минимальных мозговых дисфункций, нарушений способности к обучению; отметить,
как ребенок преодолевал эти трудности и как это отразилось на нем.
г) Трудности эмоционального и соматического характера, наблюдавшиеся в
подростковый период: ночные кошмары, фобии, онанизм, ночное недержание мочи,
побеги, правонарушения, курение, употребление наркотиков или алкоголя, анорексия,
булимия, переживание по поводу своего веса, чувство неполноценности.
5. Психосексуальный анамнез (с детства до подросткового периода).
а) Любознательность, ранний онанизм, сексуальные игры.
б) Интерес к сексуальной сфере, отношение родителей к сексу, употребление
бранных слов.
в) Сексуальность в подростковый период: объятия, вечеринки, свидания,
поглаживание, онанизм, ночные поллюции и отношение к ним.
г) Отношение к противоположному полу: скромность, застенчивость,
агрессивность, парафилия, случайные связи.
а) Профессиональная деятельность: выбор профессии, обучение, устремление,
конфликты, отношение с начальством, сослуживцами и подчиненными, места работы и
длительность пребывания на каждом из них, изменение положения на работе, кем
работает в .настоящее время и как относится к своей работе.
б) Социальное положение больного: имеет ли друзей, держится обособленно или
бывает в обществе; его интересы: общественные, интеллектуальные и материальные;
отношения к лицам того же и противоположного пола, глубина, прочность и характер
человеческих отношений с окружающими.
в) Сексуальность в период зрелости. —Сексуальные связи перед ивнебрака.
—Отношения: в браке, гражданские браки, юридически законные браки, ухаживание и роль каждого иэ партнеров, в каком возраст? вступил вбрак, планы в отношении детей и применение противозачаточных средств, имена и возраст детей,
взгляды на воспитание детей, неприятности, имевшие место укого-либо из членов семьи, трудности в ведении хозяйства, если они имеют отношение к браку, удовлетворенность в половом отношении, вопросы, по которым мнение супругов совпадает игдеоно расходится, финансовые дела, роль родственников.
— Сексуальная деятельность: парафилии, такие как садизм, фетишизм, половые извращения, фелляция, куннилингус, способы половых сношений, их частота.
г) Военная служба: общее отношение, участие, участие в сражениях, ранения, обращался ли к психиатру, служил ли сверхсрочно, имеет ли дисциплинарные взыскания.
Семейные отношения: запись ведется со слов больного икого-нибудь еще, поскольку одни ите же события илюди могут быть охарактеризованы совершенно по-разному; этнические, национальные и религиозные традиции; описание людей, проживающих в доме, их характеристика—особенности личности и интеллект—ичто с ними произошло с детства больного; описание мест, где больной проживал, отношение между больным и другими членами семьи в настоящее время, как отразилось заболевание пациента на семейных отнощениях, перенесенные психические заболевания иихлечение.
3. Социальное положение в настоящее время: где живет больной, кто проживает рядом с ним и каково его собственное жилье, насколько дом перенаселен, есть ли у каждого члена семьи возможность уединиться, источник дохода семьи и финансовые трудности, оказывается ли семье финансовая, общественная помощь и отношение кней, грозит ли больному пребывание в больнице потерей работы или квартиры; кто заботится о детях в настоящее время.
И. Сны, фантазии, система ценностей.
II. Психический статус: суммируются все наблюдения врача и его выводы из начальных бесед.
А. Общее описание.
1. Внешность: конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухоженность, состояние волос и ногтей, насколько у пациента здоровый или болезненный вид, выглядит ли он злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высокомерным, или не может найти себе место, уравновешен ли он, выглядит ли молодым или старым, женоподобным (мужеподобным), обнаруживает ли признаки тревожности, потирает ли руки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки беспокойства, напряженность впозе и голосе, расширены ли глаза; какие изменения уровня тревожности обнаруживаются во время беседы или изменения ее темы.
Б. Настроение, чувство, аффект.
1. Настроение (глубокие, устойчивые эмоции, которые окрашивают восприятие
мира в определенный цвет): что говорит пациент освоих ощущениях, глубина,
интенсивность, длительность- эмоций и колебания настроения—депрессия, чувству
безысходности, раздражительность, тревожность, схваченность ужасом, злобой,
экспансивность, эйфоричность, чувство опустошенности, виновности, собственной
неполноценности или высокомерия.
2. Степень выраженности аффекта: как оценивает врач степень высшей
выраженности эмоций —значительные, ограниченные, подавленные, притупленные или
уплощенные, неглубокие, ангедонические, лабильные, суженные, эмоции, вызывающие
ужас, связанные с чувством вины, размер и диапазон выраженности; нарушения в
возникновении, течении и (или) окончании эмоциональной реакции.
3. Адекватность эмоциональных реакций; соответствует ли выраженность эмоций
содержанию переживаний больного, его культуре и окружающей обстановке; следует
отметить, если эмоции больного неадекватны.
В. Перцептивные нарушения.
Г. Мыслительный процесс.
1. Поток мыслей: процитировать слова самого больного.
а) Продуктивность: перегруженность идеями, отсутствие мыслей, поток мыслей,
быстрое мышление, замедленное мышление, нерешительность; говорит ли больной сам
или только отвечает на вопросы.
б) Целостность мышления: отвечает ли больной по существу, целенаправлены ли
его ответы, релевантны или нерелевантны, наличие причинно-следственных отношений
в объяснениях больного; нелогичных, отклоняющихся от темы (тангенциальных),
хаотических, уклончивых утверждений, персевераций, имеется ли блокирование мыслей
иихотвлекаемость.
в) Нарушения речи:
Нарушение речи, так же как бессвязная и непонятная речь (словесная окрошка), обычно бывают отражением расстройств мыслительной деятельности; с этими
расстройствами также бывают связаны и нечленораздельные звуки, неологизмы, наблюдающиеся у больных. 2. Содержание мыслей.
а) Содержание: фиксация больного на своем заболевании или на взаимоотношении
с окружающими, навязчивость, компульсии, фобии, суицидальные планы или
намерения, упорные суицидальные мысли, одержимость манией убийства,
ипохондрические симптомы, антисоциальные тенденции; всегда надо задавать больному
вопрос отом, как он относится к самоубийству.
б) нарушения мышления.
Д. Сенсорные и когнитивные функции.
1. Сознание: затуманенное, сомнолентность, ступор, кома, летаргический сон,
алертность, реакция бегства.
2. Ориентировка.
а) Во времени: знает ли пациент, какой сегодня день, число, время суток; если он
(она) находится в больнице, то знает ли, сколько времени; можно ли, наблюдая за
поведением больного, сказать, что он (она) правильно ориентирован во времени.
б) В месте: знает ли пациент, где он (она) находится.
в) В собственной личности: знает ли больной, кто с ним беседует, может ли он
назвать лиц, с которыми общается.
3. Способность сосредоточить внимание: для проверки этой способности
больному предлагают вычитать по 7 из 100; если он не может этого сделать, ему дают
более легкое задание: 469,564; необходимо выяснить, не является ли нарушение
способности сосредоточить внимание результатом чрезмерного «волнения или
тревожности.
4. Память: нарушения, усилия, которые предпринимает больной, чтобы скрыть
нарушения памяти, отрицание своего дефекта, конфабуляции, разыгрывание внезапной
катастрофы, к которым больные иногда прибегают в зависимости от обстоятельств,
чтобы скрыть свой дефект; имеются ли нарушения процесса регистрации, удержания и
воспроизведения материала впамяти.
а) Память на события прошлой жизни: события из детства июности больного до тех пор, как он заболел, помнит ли он, с какими тогда встречался трудностями, память на нейтральные события.
б) Память на события недавнего прошлого: что произошло за последние несколько
дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин.
в) Запоминание текущих событий иих воспроизведение: может ли больной
повторить шесть цифр, названных врачом,—сначала втомпорядке, в котором они были
названы, а затем в обратном порядке, сразу же и через несколько минут после того, как
они названы. Можно задать еще ряд вопросов и посмотреть, дает ли больной
одинаковые или разные ответы на одни итеже вопросы, заданные
в разное время; объем памяти на цифры, другие психические функции, такие как уровень тревожности и степень концентрации внимания.
г) Влияние нарушений памяти на события: что больной предпринимает, чтобы
справиться со своим дефектом.
5. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень больного и степень самообразования, оценка интеллекта и способностей больного; соответствуют ли его возможности тому положению, которое он занимает; насколько хорошо он считает, общий уровень знаний. Следует задать ряд вопросов, позволяющих определить образовательный и культурный уровень больного.
Е. Оценка.
1. Социальная оценка: имеются ли признаки того, что больной может быть
опасным для самого себя, или, напротив, его поведение может рассматриваться как
вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент, к каким последствиям могут
привести его (ее) поступки и какое влияние оказывает на пациента тот факт, что он (она)
понимает это; привести примеры нарушений.
2. Проверка способности больного соблюдать правила, принятые в обществе: надо
узнать, что делал бы пациент, если бы он (она) оказался в определенной ситуации.
Например, надо спросить, что бы он делал, если бы нашел на улице письмо с маркой и
адресом.
Ж. Адекватная самооценка (инсайт): степень осознания больным факта своей болезни.
1. Полное отрицание своего заболевания.
4. Объяснения своей болезни чем-то таинственным, неизвестным.
3. Достоверность: оценка врачом правдивости рассказа больного иего способности дать осебеточные сведения. III. Дальнейшее исследование. А. Соматический статус.
Б. Дополнительные беседы с больным.
В. Беседы с членами семьи, друзьями или работниками патронажа.
Г. Психофизиологические исследования: электроэнцефалограмма, компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, лабораторные анализы, другие виды медицинских анализов, тесты на способность к чтению и письму, тесты на наличие афазии.
IV. Резюме по результатам исследования: признаки психического нарушения,
результаты лабораторных исследований, результаты психологического исследования,
если они имеются в распоряжении, вещества, которые больной принимает, а также доза
ивремяих потребления.
V. Диагноз: определение диагноза по классификации, принятой Американской
Ассоциацией Психиатров «Диагностическое и статистическое руководство», Statistical
Manual of Mental Disorders DSM-III-R —издание третье, пересмотренное). Следует
указать номенклатуру, классификационный номер, сформулированный диагноз.
Используется многомерная шкала классификации, имеющая пять осей, при
формировании диагноза надо дать характеристику по каждой из осей.
A. Ось I: все клинические симптомы (например, расстройства настроения,
шизофрения, повышенная тревожность).
Б. Ось II: нарушения личности и отставание в развитии.
B. Ось III: все соматические и психосоматические заболевания (например,
эпилепсия, кардиоваскулярные нарушения, желудочно-кишечные расстройства).
Г. Ось IV перенесенные психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких любимых людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются по шкале с континиумом от 1 (отсутствие стрессов) до 6 (катастрофический стресс).
Д. Ось V: наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у больного в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).
VI. Прогноз: мнение относительно будущего: выраженность, длительность и
выход из болезни; специальные задачи терапии.