Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Прошло более 125 лет с тех пор, как Мюллер (1854) и (I860) впервые описали эктопические очаги эндометрии у человека. Однако, несмотря на значительные успехи гине кологической эндокринологии проблема генитального эндометриоза и в наши дни далека от разрешения. Важность проблемы эндометри оза обуславливается частотой его распространения, тяжестыо течения, отрицательным влиянием этой патологии на трудоспособность и социальную активность женщин в продуктивном периоде ее жизни, в возрасте от 25 до 50 лет.
Эндометриоз - это заболевание, при котором эндометриальная ткань развивается вне пределов обычных анатомических границ сли зистой оболочки матки. Однако, независимо от своего местонахождения, подчиняясь тем же биологический законам, испытывает действие половых гормонов и в зависимости от фазы менструального цикла подвергается таким же изменениям, как и эндометрий.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз по частоте распространения уступает только воспалительным заболеваниям женской половой сферы и миомам матки и встречается в 8-30 % по данным различных авторов. Эндометриоз не ограничивается толь ко генитальной патологией. Он затрагивает функции и других жизненно важных органов и систем. Так вторично в процесс вовлекают ся высшие нервные структуры, изменяются функциональные взаимоот ношения между диэнцефальными центрами и передней долей гипофиза. В ответ на это происходит эндокринный дисбаланс, нарушается жировой, белковый обмен, обмен инсулина и контр-инсулярных гормонов, снижается альбуминсинтетическая функция печени, повышается активность щитовидной железы, изменяется функция надпочечников.
Особый интерес представляет сочетание эндометриоза и бесплодия. Связь между эндометриозом и бесплодием очевидна. Частота бесплодных женщин, страдающих эндометриозом, в 2-3 раза превышает частоту бесплодия в популяции, которая по данным В.И. Бодяжиной (1980) достигает 10-15 %. В структуре бесплодия при генитальном эндометриозе выделяют первичное и вторичное беспло дие. По нашим данным первичное бесплодие у женщин, страдающих эндометриозом, встречается в 16,8 %, вторичное - в 34,1 %. Средний возраст больных, страдающих вторичным бесплодием, примерно равен 27 годам.
Таким образом, диагностика эндометриоза в детородном возра сте необходима и обязательна.
КЛИНИКА И СИМПТОМАТИКА ЭНДОМЕТРИОЗОВ.
Как правило, эндометриоз развивается постепенно и длитель ное время может протекать бессимптомно или иметь скудную симптоматику. При сочетании с другими гинекологическими заболевани ями, клиника эндометриоза может быть не типична, а диагностика затруднена обилием разнообразных жалоб, предъявляемых больной. Лишь в отдельных случаях заболевание имеет характерную клиничес кую картину, которая во многом зависит от локализации патологического процесса и степени его распространенности.
Внутренний эндометриоз матки по частоте занимает первое ме сто. Одним из основных признаков заболевания является нарушение менструальной функции. По нашим данным этот признак наблюдается у 68,6 % больных, причем нарушения менструального цикла имеют различный характер. Вначале обычно при сохраненном менструальном цикле, отмечается появление скудных кровянистых выделений за 2-3 дня до менструации и после нее; по мере развития заболевания воз никает гиперполименорея. У части больных отмечается менометроррагия. Обращает на себя внимание упорный характер кровотечений. В отдельных случаях обильные и продолжительные кровотечения мо гут привести к развитию постгеморрагической анемии. Вторым по частоте симптомом является альгоменорея, а у части больных эндометриозом она может быть ведущим симптомом. Боли появляются за 2-3 дня до начала менструации и обычно прекращаются после нее, локализуются в нижних отделах живота, пояснице и могут иррадиировать в область прямой кишки. У части больных появляются жалобы на чувство тяжести внизу живота и в пояснице, частые мочеиспускания и запоры. Все это приводит к снижению работоспособности, нервозности, повышенной раздражительности, а в запу щенных стадиях заболевания нередко и к инвалидности больной. При влагалищном исследовании обнаруживается увеличение матки до 6-9 недельной беременности. Размеры ее и консистенция меняются в зависимости от фазы менструального цикла. Степень этих изменений зависит от распространенности эндометроидного очага в миометрии.
Таким образом клиника внутреннего эндометриоза характеризуется:
Эндометриоз яичников по частоте поражения занимает второе место. В структуре генитального эндометриоза поражения яичника составляют 75-80 %. Ведущим симптомом эндометриоза яичников яв ляются ноющие и тянущие боли внизу живота, пояснично-крестцовой области накануне и во время менструации. Иногда развивается синдром «острого живота», сходный с перекручиванием ножки кисты или кистомы, внематочной беременностью, острым аппендицитом и кишечной непроходимостью. Вторым по частоте признаком эндометриоза яичников является альгодисменорея. У некоторых больных отме чается запоры и метеоризм. При влагалищном исследовании опреде ляется конгломератная опухоль, чаще односторонняя, но может быть и двухсторонняя, из-за спаечного процесса в малом тазу образование имеет резко ограниченную подвижность, консистенция его тугоэластическая, а местами плотная, пальпация болезненная, размеры в большинстве случаев небольшие, но они периодически могут ме няться в зависимости от фазы менструального цикла.
Ретроцервикальный эндомериоз занимает третье место по частоте поражения. Очаги эндометриоза локализуются в ретроцервикальной клетчатке, в брюшине малого таза, поражение которых является причиной появления многочисленных жалоб. Ведущим кли ническим симптомом являются боли внизу живота, в глубине таза, пояснице, крестце, которые появляются за 2-3 дня до менструации и продолжаются, усиливаясь, во время нее. Боли могут иррадиировать в прямую кишку, во влагалище. Кроме болей отмечаются запоры, болезненные акты дефекации, боли при половых сношениях. При влагалищном исследовании через задний свод определяются сравнительно небольшие, бугристые, четкообразной формы образо вания, резко болезненные при пальпации, увеличивающиеся в размере в дни менструации.
Эндометриоз шейки матки встречается преимущественно у жен щин молодого и среднего возраста. Наиболее характерными клини ческими проявлениями являются кровянистые выделения из половых путей перед менструацией, а у некоторых больных после нее. Альгоменорея при данной форме эндометриоза не свойственна. Часто отмечается бессимптомное течение заболевания. При осмотре шей ки матки зеркалами обнаруживаются эндометроидные очаги различ ной формы и величины. Цвет над эндометроидной тканью меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Бледно-розовые и плоские участки в межменструальном периоде, накануне и во вре мя менструации они приобретают сине-багровый цвет и заметно возвышаются над окружающей тканью.
Клиника наружного эндометриоза:
ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА.
Клиническое распознавание эндометриоза представляет собой довольно трудную задачу для практического врача, что, по-видимому, и обуславливает наличие значительного количества боль ных с далеко зашедшим распространенным процессом, трудно подда ющимся, как консервативному, так и хирургическому лечению. При анализе частоты расхождения клинического диагноза генитального эндометриоза до и после применения диагностической лапароскопии, нами установлено, что в 58 % случаев диагноз генитального эндо метриоза той или иной локализации выставляется ошибочно. На сов ременном этапе одним из наиболее информативных методов диагностики наружного эндометриоза является лапароскопия. В связи с до статочно широким внедрением в гинекологическую практику лапаро скопического метода, стало возможным обнаружение эндометроидных гетеротопий малых размеров, часто протекающих еще без каких-либо клинических проявлений. В настоящее время специалистами, работа ющими по проблеме бесплодия, диагностическая лапароскопия счита ется обязательной у бесплодных женщин с проходимыми маточными трубами, двухфазной ректальной температурой, положительным посткоитальным тестом и нормальным эндометрием для возможного обнаружения эндометроидных гетеротопий в яичниках как причине бесплодия.
Не менее информативным методом диагностики малых форм эндо метриоза яичников и брюшины малого таза является на современном этапе патологическое исследование состава перитонеальной жидкос ти. Основными критериями цитологической диагностики эндометриоза являются: шоколадная окраска отценрифугированной жидкости, наличие макрофагов, нагруженных желчными пигментами, содержание макрофагов с эпителиальными клетками эндометроидного вида. В тех случаях, когда применение метода лапароскопии по тем или иным причинам невозможно, а значит, нет возможности забрать перитонеальную жидкость для цитологического исследования в ходе ла пароскопии, мы предлагаем получать жидкость для цитологическо го исследования методом диагностической пункции Дугласова кар мана через задний свод влагалища с введением 70-100 мл физиоло гического раствора перед взятием аспиранта из брюшной полости, то есть подвергать исследованию перитонеальные смывы.
В диагностике эндометриоза яичников применяется и ультра звуковое исследование в динамике менструального цикла, исследо вание эндокринного профиля по тестам функциональной диагностики и прямого определения концентрации половых и тропных гормонов в плазме крови радиоимунологическим методом, определение белковых фракций, билирубина, коагулограммы, сахара крови. При внут реннем эндометриозе дополнительными методами диагностики являют ся гистеросальпингография и гистероскопия, кимографическая пертубация труб, реография.
В диагностике ретроцервикального эндометриоза помогает ректороманоскопия, при которой обнаруживается относительно нормальная слизистая кишки, но гиперемированная и отечная. Накануне и во время месячных эти признаки усиливаются, обращает на себя вни мание болезненность при выполнении процедуры ректороманоскопии.
Руководствуясь рекомендациями В.П. Баскакова, мы считаем, что в целях улучшения показателя ранней диагностики и уменьшения количества, больных с запущенными случаями заболевания, необходимо активнее и целенаправленнее выявлять эндометриоз в следующих группах:
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА.
Существует гормональный, хирургический и комбинированный методы лечения. Они не являются конкурирующими, а дополняют друг друга. Выбор метода лечения зависит от локализации очага пораже ния, степени распространенности патологического процесса, нали чия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, возраста больной и желания женщины иметь детей.
Гормональное лечение:
В последние годы довольно распространенным методом лечения является применение стероидных гормонов, вызывающих подавление овуляции. С этой целью используются комбинированные эстрогеногестагенные препараты. Степень подавления функции гипофиза про является максимально через два месяца после начала лечения эндометриоза стероидными гормонами. При этом уровень эстрадиола и прогестерона в крови остается низким на всем протяжении лече ния. Это приводит к истончению, атрофии и рубцеванию эндометроидных очагов. После прекращения лечения отмечается нормали зация функции гипофиза и восстановление овуляторного цикла. Консервативная гормональная терапия при эндометриозе проводит ся при точном диагнозе и при отсутствии сопутствующей гинеколо гической патологии, требующей хирургического лечения. Микродозированные монофазные КОК: логест, демулен, диане-35, марвелон, фемоден, силест, жанин по контрацептивной схеме. Лечение проводится от 6 до 12 месяцев, женщинам в детородном возрасте прерывистыми курсами по три месяца с перерыва ми 2-3 месяца. Следует помнить, что в первые месяцы лечения син тетическими прогестинами возможны побочные реакции: изменения настроения, тошнота, иногда рвота, головокружение, нагрубание молочных желез, прибавка веса. Противопоказаниями к терапии син тетическими прогестинами служат наклонность к тромбозам, нарушения функции печени, гипертоническая болезнь.
Из гестагенных препаратов применяют синтетические прогестагены (норколут, оргаметрил 5-10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла) и природные прогестагены (дюфастон, утерожестан по 20 мг в сутки с 5 по 25 день цикла). Лечение гестагенами проводят не менее шести месяцев.
Также применяют препараты из групп антиэстрагенов (тамоксифен 500 мг 3 раза в сутки курсом до 6 месяцев) и антипрогестинов (гестринон, мефипристон 2,5 мг 2-3 раза в неделю курсом до 6-9 месяцев). Данные препараты блокируют эстрагеновые и прогестероновые рецепторы в органах-мишенях, вызывают атрофию эндометрия.
В последнее время уделяют внимание антигонадотропным гормонам, в частности, даназолу. Суточная доза препарата от 200 до 400 мг в сутки. Назначают в те чение 6-9 месяцев. Наблюдается быстрая регрессия очагов эндометриоза. Даназол вызывает аменорею, но после прекращения лечения менструальный цикл восстанавливается. Из побочных действий, наблюдается увеличение массы тела, задержка жидкости в организме, появление акне. В основном даназол переносится больными хорошо.
Агонисты гонадолиберинов ( бусерелин-спрей 0,9-1,2 мг в сутки эндоназально, диферелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, золадекс 3,6 мг п/к, в/м 1 раз в 28 дней курс лечения 6-9 месяцев) связываются с рецепторами аденогипофиза, вызывая резкое снижение концентрации ЛГ, ФСГ, эстрагенов. Такое состояние называют обратимой медикаментозной кастрацией, уменьшаются размеры матки, исчезает клиническая симптоматика, наступает атрофия эндометриоидных очагов, нет эффекта андрогенизации. Такая терапия применяется в качестве предоперационной подготовки, в постоперационном периоде в качесве монотерапии в течение 6 месяцев для профилактики рецидивов эндометриоза. Затем таким пациенткам рекомендуется прием монофазных микродозированных КОК.
Физиотерапевтическое лечение:
При болевом синдроме рекомендуется проведение электрофоре за с 5-10 % - раствором йодистого калия и 2-5 % раствором амидопирина из разных полюсов по 15-20 процедур на курс. Всего не обходимо провести 2-3 курса с двухмесячным перерывом между кур сами. При ретроцервикальном эндометриозе эффективен ректальный электрофорез с 1 % раствором йодистого калия, ректальный элект рофорез с 1 % раствором тиосульфата натрия. По методике В.П. Бас какова у больных с выраженным болевым синдромом мы проводим фонофорез с бикортаном:
эмульсия или мазь гидрокортизона 20,0
раствор анальгина 50 % 25,0
экстракт Алоэ 40,0
ланолин 80,0
вазелин 10,0
Проводится 10-15 процедур продолжительностью от 4 до 8 минут. Назначается поддерживающая печеночная терапия с пленином по 1-2 мл ежедневно или через день на курс 20 инъекций. Назначаются легалон, циклонон, панзинорм, фестал, метилурацил. Лече ние рекомендуется начинать с первого курса приема гормональных препаратов у больных с наличием явного холецистопанкреатита в анамнезе и со 2-3-го курса приема гормональных препаратов у боль ных, не имеющих заболеваний печени и поджелудочной железы, с целью профилактики возможного неблагоприятного воздействия гор мональных препаратов на паренхиму печени и поджелудочной железы. Параллельно необходимо назначать настои желчегонных трав.
Производится витаминотерапия препаратом ундевид по 1 драже 3 раза в день курсом в два месяца.
Для нормализации нарушений иммунных процессов рекомендуется назначение левомизола по 10 мг 1 раз в день курсом в 3 дня. Провести необходимо три таких курса с интервалом в четыре дня. Повторить четыре курса в год.
Для повышения неспецифической резистентности организма назначается этимизол по 0,1 в день в течение трех-четырех недель, унитиол из расчета 1 мл на 10 кг веса тела 1 раз в день в тече ние 7-10 дней, метилурацил по 0,5 - 3 раза в день курсом в два ме сяца.
Целесообразно назначение нейролептиков с активизирующим компонентом, например, неулентила, санопакса. Для обеспечения полноценного сна рекомендуются препараты эуноктин, радедорм.
В схему лечения больных эндометриозом, по нашему мнению, обязательно должны быть включены препараты-ингибиторы простагландинов. Особенно целесообразно назначение их у больных с выражен ным болевым синдромом. Назначается индометацин по 25 мг 3 раза в день в течение месяца, далее после двухмесячного перерыва курс лечения необходимо повторить.
Если проведенная комплексная терапия в течение шести меся цев применения не дает эффекта, необходимо ставить вопрос о це лесообразности применения хирургического или комбинированного метода лечения.
Удаление эндометроидных гетеротопий хирургический путем не устраняет имеющихся эндокрин ных расстройств и часто не купирует болевой синдром, стойкости которого способствуют спаечный процесс вокруг патологического очага и хронический сальпингоофарит, нередко сопутствующий эндометриозу. В этой связи очень важна правильная реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, которая по нашему мнению, должна состоять из трех этапов. Задача первого этапа - предупреж дение послеоперационных локальных осложнений, второго (основ ного этапа) - ликвидация или уменьшение структурных изменений в малом тазу, сопутствующих эндометриозу, а также вторичных невралгий тазовых нервов. Задача третьего этапа - устранение эндокринных расстройств. На первом этапе рекомендуется проведение 12-15 воздействий ультразвуком в импульсном режиме излу чения, одновременно электрофорез йода и цинка. Электрофорез про водится импульсным током низкой частоты - синусоидальным модулированным или флюктурирующим. На втором и третьем этапе целесообразно проводить санаторно-курортное лечение с использованием преформированных физических факторов, не обладающих способностью передавать тканям или генерировать в них тепло и не вызы вающих локальную гиперемию тазовых органов. При проведении реа билитационной терапии больным генитальным эндометриозом показа но санаторно-курортное лечение радоновыми водами курорта Белокуриха. В комплекс лечения больных эндометриозом на курорте включаются терренкур, аэротерапия, лечебная гимнастика, гидропатия, назначение общих ванн и влагалищных орошений лечебной водой по принятой методике. В процессе лечения отмечается аналгезирующий эффект, улучшаются гемореологические характеристики в органах малого таза, нормализуются показатели содержания по ловых и гонадотропных гормонов в плазме крови у больных эндометриозом. Необходимо лишь правильно проводить отбор больных генитальным эндометриозом для направления на лечение естественными и преформированными физическими факторами курорта Белокуриха.
Показания к хирургическому лечению:
Классификация генитального эндометриоза:
I. внутренний эндометриоз или аденомиоз матки,
II. наружный эндометриоз:
Основными клиническими симптомами являются:
Для постановки диагноза применяются дополнительные специ альные исследования:
После перерыва занятия проводятся вновь в смотровом, либо в малой операционной и если есть работа в операционной - присутствие на операции.
Преподаватель при работе в смотровой обращает внимание сту дентов на дифференциальную диагностику, затем намечается план лечения.
Студенты должны уяснить, что лечение эндометриоза может быть консервативным и оперативным.
Показании к операции - эндометроидные кисты яичников, вну тренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровопотерями и анемизацией больных, при безуспешном лечении эстрогено-гестагенными препаратами, сочетание эндометриоза с фибромиомой, гиперпластическими процессами эндометрия, истинными опухолями яичников.
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
VI курс
ТЕМА: «Генитальный эндометриоз».
(Для преподавателя)
Информационный материал
Прошло более 125 лет с тех пор, как Мюллер (1854) и (I860) впервые описали эктопические очаги эндометрии у человека. Однако, несмотря на значительные успехи гине кологической эндокринологии проблема генитального эндометриоза и в наши дни далека от разрешения. Важность проблемы эндометри оза обуславливается частотой его распространения, тяжестыо течения, отрицательным влиянием этой патологии на трудоспособность и социальную активность женщин в продуктивном периоде ее жизни, в возрасте от 25 до 50 лет.
Эндометриоз - это заболевание, при котором эндометриальная ткань развивается вне пределов обычных анатомических границ сли зистой оболочки матки. Однако, независимо от своего местонахождения, подчиняясь тем же биологический законам, испытывает действие половых гормонов и в зависимости от фазы менструального цикла подвергается таким же изменениям, как и эндометрий.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз по частоте распространения уступает только воспалительным заболеваниям женской половой сферы и миомам матки и встречается в 8-30 % по данным различных авторов. Эндометриоз не ограничивается толь ко генитальной патологией. Он затрагивает функции и других жизненно важных органов и систем. Так вторично в процесс вовлекают ся высшие нервные структуры, изменяются функциональные взаимоот ношения между диэнцефальными центрами и передней долей гипофиза. В ответ на это происходит эндокринный дисбаланс, нарушается жировой, белковый обмен, обмен инсулина и контр-инсулярных гормонов, снижается альбуминсинтетическая функция печени, повышается активность щитовидной железы, изменяется функция надпочечников.
Особый интерес представляет сочетание эндометриоза и бесплодия. Связь между эндометриозом и бесплодием очевидна. Частота бесплодных женщин, страдающих эндометриозом, в 2-3 раза превышает частоту бесплодия в популяции, которая по данным В.И. Бодяжиной (1980) достигает 10-15 %. В структуре бесплодия при генитальном эндометриозе выделяют первичное и вторичное беспло дие. По нашим данным первичное бесплодие у женщин, страдающих эндометриозом, встречается в 16,8 %, вторичное - в 34,1 %. Средний возраст больных, страдающих вторичным бесплодием, примерно равен 27 годам.
Таким образом, диагностика эндометриоза в детородном возра сте необходима и обязательна.
КЛИНИКА И СИМПТОМАТИКА ЭНДОМЕТРИОЗОВ.
Как правило, эндометриоз развивается постепенно и длитель ное время может протекать бессимптомно или иметь скудную симптоматику. При сочетании с другими гинекологическими заболевани ями, клиника эндометриоза может быть не типична, а диагностика затруднена обилием разнообразных жалоб, предъявляемых больной. Лишь в отдельных случаях заболевание имеет характерную клиничес кую картину, которая во многом зависит от локализации патологического процесса и степени его распространенности.
Внутренний эндометриоз матки по частоте занимает первое ме сто. Одним из основных признаков заболевания является нарушение менструальной функции. По нашим данным этот признак наблюдается у 68,6 % больных, причем нарушения менструального цикла имеют различный характер. Вначале обычно при сохраненном менструальном цикле, отмечается появление скудных кровянистых выделений за 2-3 дня до менструации и после нее; по мере развития заболевания воз никает гиперполименорея. У части больных отмечается менометроррагия. Обращает на себя внимание упорный характер кровотечений. В отдельных случаях обильные и продолжительные кровотечения мо гут привести к развитию постгеморрагической анемии. Вторым по частоте симптомом является альгоменорея, а у части больных эндометриозом она может быть ведущим симптомом. Боли появляются за 2-3 дня до начала менструации и обычно прекращаются после нее, локализуются в нижних отделах живота, пояснице и могут иррадиировать в область прямой кишки. У части больных появляются жалобы на чувство тяжести внизу живота и в пояснице, частые мочеиспускания и запоры. Все это приводит к снижению работоспособности, нервозности, повышенной раздражительности, а в запу щенных стадиях заболевания нередко и к инвалидности больной. При влагалищном исследовании обнаруживается увеличение матки до 6-9 недельной беременности. Размеры ее и консистенция меняются в зависимости от фазы менструального цикла. Степень этих изменений зависит от распространенности эндометроидного очага в миометрии.
Таким образом клиника внутреннего эндометриоза характеризуется:
Эндометриоз яичников по частоте поражения занимает второе место. В структуре генитального эндометриоза поражения яичника составляют 75-80 %. Ведущим симптомом эндометриоза яичников яв ляются ноющие и тянущие боли внизу живота, пояснично-крестцовой области накануне и во время менструации. Иногда развивается синдром «острого живота», сходный с перекручиванием ножки кисты или кистомы, внематочной беременностью, острым аппендицитом и кишечной непроходимостью. Вторым по частоте признаком эндометриоза яичников является альгодисменорея. У некоторых больных отме чается запоры и метеоризм. При влагалищном исследовании опреде ляется конгломератная опухоль, чаще односторонняя, но может быть и двухсторонняя, из-за спаечного процесса в малом тазу образование имеет резко ограниченную подвижность, консистенция его тугоэластическая, а местами плотная, пальпация болезненная, размеры в большинстве случаев небольшие, но они периодически могут ме няться в зависимости от фазы менструального цикла.
Ретроцервикальный эндомериоз занимает третье место по частоте поражения. Очаги эндометриоза локализуются в ретроцервикальной клетчатке, в брюшине малого таза, поражение которых является причиной появления многочисленных жалоб. Ведущим кли ническим симптомом являются боли внизу живота, в глубине таза, пояснице, крестце, которые появляются за 2-3 дня до менструации и продолжаются, усиливаясь, во время нее. Боли могут иррадиировать в прямую кишку, во влагалище. Кроме болей отмечаются запоры, болезненные акты дефекации, боли при половых сношениях. При влагалищном исследовании через задний свод определяются сравнительно небольшие, бугристые, четкообразной формы образо вания, резко болезненные при пальпации, увеличивающиеся в размере в дни менструации.
Эндометриоз шейки матки встречается преимущественно у жен щин молодого и среднего возраста. Наиболее характерными клини ческими проявлениями являются кровянистые выделения из половых путей перед менструацией, а у некоторых больных после нее. Альгоменорея при данной форме эндометриоза не свойственна. Часто отмечается бессимптомное течение заболевания. При осмотре шей ки матки зеркалами обнаруживаются эндометроидные очаги различ ной формы и величины. Цвет над эндометроидной тканью меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Бледно-розовые и плоские участки в межменструальном периоде, накануне и во вре мя менструации они приобретают сине-багровый цвет и заметно возвышаются над окружающей тканью.
Клиника наружного эндометриоза:
ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА.
Клиническое распознавание эндометриоза представляет собой довольно трудную задачу для практического врача, что, по-видимому, и обуславливает наличие значительного количества боль ных с далеко зашедшим распространенным процессом, трудно подда ющимся, как консервативному, так и хирургическому лечению. При анализе частоты расхождения клинического диагноза генитального эндометриоза до и после применения диагностической лапароскопии, нами установлено, что в 58 % случаев диагноз генитального эндо метриоза той или иной локализации выставляется ошибочно. На сов ременном этапе одним из наиболее информативных методов диагностики наружного эндометриоза является лапароскопия. В связи с до статочно широким внедрением в гинекологическую практику лапаро скопического метода, стало возможным обнаружение эндометроидных гетеротопий малых размеров, часто протекающих еще без каких-либо клинических проявлений. В настоящее время специалистами, работа ющими по проблеме бесплодия, диагностическая лапароскопия счита ется обязательной у бесплодных женщин с проходимыми маточными трубами, двухфазной ректальной температурой, положительным посткоитальным тестом и нормальным эндометрием для возможного обнаружения эндометроидных гетеротопий в яичниках как причине бесплодия.
Не менее информативным методом диагностики малых форм эндо метриоза яичников и брюшины малого таза является на современном этапе патологическое исследование состава перитонеальной жидкос ти. Основными критериями цитологической диагностики эндометриоза являются: шоколадная окраска отценрифугированной жидкости, наличие макрофагов, нагруженных желчными пигментами, содержание макрофагов с эпителиальными клетками эндометроидного вида. В тех случаях, когда применение метода лапароскопии по тем или иным причинам невозможно, а значит, нет возможности забрать перитонеальную жидкость для цитологического исследования в ходе ла пароскопии, мы предлагаем получать жидкость для цитологическо го исследования методом диагностической пункции Дугласова кар мана через задний свод влагалища с введением 70-100 мл физиоло гического раствора перед взятием аспиранта из брюшной полости, то есть подвергать исследованию перитонеальные смывы.
В диагностике эндометриоза яичников применяется и ультра звуковое исследование в динамике менструального цикла, исследо вание эндокринного профиля по тестам функциональной диагностики и прямого определения концентрации половых и тропных гормонов в плазме крови радиоимунологическим методом, определение белковых фракций, билирубина, коагулограммы, сахара крови. При внут реннем эндометриозе дополнительными методами диагностики являют ся гистеросальпингография и гистероскопия, кимографическая пертубация труб, реография.
В диагностике ретроцервикального эндометриоза помогает ректороманоскопия, при которой обнаруживается относительно нормальная слизистая кишки, но гиперемированная и отечная. Накануне и во время месячных эти признаки усиливаются, обращает на себя вни мание болезненность при выполнении процедуры ректороманоскопии.
Руководствуясь рекомендациями В.П. Баскакова, мы считаем, что в целях улучшения показателя ранней диагностики и уменьшения количества, больных с запущенными случаями заболевания, необходимо активнее и целенаправленнее выявлять эндометриоз в следующих группах:
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА.
Существует гормональный, хирургический и комбинированный методы лечения. Они не являются конкурирующими, а дополняют друг друга. Выбор метода лечения зависит от локализации очага пораже ния, степени распространенности патологического процесса, нали чия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, возраста больной и желания женщины иметь детей.
Гормональное лечение:
В последние годы довольно распространенным методом лечения является применение стероидных гормонов, вызывающих подавление овуляции. С этой целью используются комбинированные эстрогеногестагенные препараты. Степень подавления функции гипофиза про является максимально через два месяца после начала лечения эндометриоза стероидными гормонами. При этом уровень эстрадиола и прогестерона в крови остается низким на всем протяжении лече ния. Это приводит к истончению, атрофии и рубцеванию эндометроидных очагов. После прекращения лечения отмечается нормали зация функции гипофиза и восстановление овуляторного цикла. Консервативная гормональная терапия при эндометриозе проводит ся при точном диагнозе и при отсутствии сопутствующей гинеколо гической патологии, требующей хирургического лечения. Микродозированные монофазные КОК: логест, демулен, диане-35, марвелон, фемоден, силест, жанин по контрацептивной схеме. Лечение проводится от 6 до 12 месяцев, женщинам в детородном возрасте прерывистыми курсами по три месяца с перерыва ми 2-3 месяца. Следует помнить, что в первые месяцы лечения син тетическими прогестинами возможны побочные реакции: изменения настроения, тошнота, иногда рвота, головокружение, нагрубание молочных желез, прибавка веса. Противопоказаниями к терапии син тетическими прогестинами служат наклонность к тромбозам, нарушения функции печени, гипертоническая болезнь.
Из гестагенных препаратов применяют синтетические прогестагены (норколут, оргаметрил 5-10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла) и природные прогестагены (дюфастон, утерожестан по 20 мг в сутки с 5 по 25 день цикла). Лечение гестагенами проводят не менее шести месяцев.
Также применяют препараты из групп антиэстрагенов (тамоксифен 500 мг 3 раза в сутки курсом до 6 месяцев) и антипрогестинов (гестринон, мефипристон 2,5 мг 2-3 раза в неделю курсом до 6-9 месяцев). Данные препараты блокируют эстрагеновые и прогестероновые рецепторы в органах-мишенях, вызывают атрофию эндометрия.
В последнее время уделяют внимание антигонадотропным гормонам, в частности, даназолу. Суточная доза препарата от 200 до 400 мг в сутки. Назначают в те чение 6-9 месяцев. Наблюдается быстрая регрессия очагов эндометриоза. Даназол вызывает аменорею, но после прекращения лечения менструальный цикл восстанавливается. Из побочных действий, наблюдается увеличение массы тела, задержка жидкости в организме, появление акне. В основном даназол переносится больными хорошо.
Агонисты гонадолиберинов ( бусерелин-спрей 0,9-1,2 мг в сутки эндоназально, диферелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, золадекс 3,6 мг п/к, в/м 1 раз в 28 дней курс лечения 6-9 месяцев) связываются с рецепторами аденогипофиза, вызывая резкое снижение концентрации ЛГ, ФСГ, эстрагенов. Такое состояние называют обратимой медикаментозной кастрацией, уменьшаются размеры матки, исчезает клиническая симптоматика, наступает атрофия эндометриоидных очагов, нет эффекта андрогенизации. Такая терапия применяется в качестве предоперационной подготовки, в постоперационном периоде в качесве монотерапии в течение 6 месяцев для профилактики рецидивов эндометриоза. Затем таким пациенткам рекомендуется прием монофазных микродозированных КОК.
Физиотерапевтическое лечение:
При болевом синдроме рекомендуется проведение электрофоре за с 5-10 % - раствором йодистого калия и 2-5 % раствором амидопирина из разных полюсов по 15-20 процедур на курс. Всего не обходимо провести 2-3 курса с двухмесячным перерывом между кур сами. При ретроцервикальном эндометриозе эффективен ректальный электрофорез с 1 % раствором йодистого калия, ректальный элект рофорез с 1 % раствором тиосульфата натрия. По методике В.П. Бас какова у больных с выраженным болевым синдромом мы проводим фонофорез с бикортаном:
эмульсия или мазь гидрокортизона 20,0
раствор анальгина 50 % 25,0
экстракт Алоэ 40,0
ланолин 80,0
вазелин 10,0
Проводится 10-15 процедур продолжительностью от 4 до 8 минут. Назначается поддерживающая печеночная терапия с пленином по 1-2 мл ежедневно или через день на курс 20 инъекций. Назначаются легалон, циклонон, панзинорм, фестал, метилурацил. Лече ние рекомендуется начинать с первого курса приема гормональных препаратов у больных с наличием явного холецистопанкреатита в анамнезе и со 2-3-го курса приема гормональных препаратов у боль ных, не имеющих заболеваний печени и поджелудочной железы, с целью профилактики возможного неблагоприятного воздействия гор мональных препаратов на паренхиму печени и поджелудочной железы. Параллельно необходимо назначать настои желчегонных трав.
Производится витаминотерапия препаратом ундевид по 1 драже 3 раза в день курсом в два месяца.
Для нормализации нарушений иммунных процессов рекомендуется назначение левомизола по 10 мг 1 раз в день курсом в 3 дня. Провести необходимо три таких курса с интервалом в четыре дня. Повторить четыре курса в год.
Для повышения неспецифической резистентности организма назначается этимизол по 0,1 в день в течение трех-четырех недель, унитиол из расчета 1 мл на 10 кг веса тела 1 раз в день в тече ние 7-10 дней, метилурацил по 0,5 - 3 раза в день курсом в два ме сяца.
Целесообразно назначение нейролептиков с активизирующим компонентом, например, неулентила, санопакса. Для обеспечения полноценного сна рекомендуются препараты эуноктин, радедорм.
В схему лечения больных эндометриозом, по нашему мнению, обязательно должны быть включены препараты-ингибиторы простагландинов. Особенно целесообразно назначение их у больных с выражен ным болевым синдромом. Назначается индометацин по 25 мг 3 раза в день в течение месяца, далее после двухмесячного перерыва курс лечения необходимо повторить.
Если проведенная комплексная терапия в течение шести меся цев применения не дает эффекта, необходимо ставить вопрос о це лесообразности применения хирургического или комбинированного метода лечения.
Удаление эндометроидных гетеротопий хирургический путем не устраняет имеющихся эндокрин ных расстройств и часто не купирует болевой синдром, стойкости которого способствуют спаечный процесс вокруг патологического очага и хронический сальпингоофарит, нередко сопутствующий эндометриозу. В этой связи очень важна правильная реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, которая по нашему мнению, должна состоять из трех этапов. Задача первого этапа - предупреж дение послеоперационных локальных осложнений, второго (основ ного этапа) - ликвидация или уменьшение структурных изменений в малом тазу, сопутствующих эндометриозу, а также вторичных невралгий тазовых нервов. Задача третьего этапа - устранение эндокринных расстройств. На первом этапе рекомендуется проведение 12-15 воздействий ультразвуком в импульсном режиме излу чения, одновременно электрофорез йода и цинка. Электрофорез про водится импульсным током низкой частоты - синусоидальным модулированным или флюктурирующим. На втором и третьем этапе целесообразно проводить санаторно-курортное лечение с использованием преформированных физических факторов, не обладающих способностью передавать тканям или генерировать в них тепло и не вызы вающих локальную гиперемию тазовых органов. При проведении реа билитационной терапии больным генитальным эндометриозом показа но санаторно-курортное лечение радоновыми водами курорта Белокуриха. В комплекс лечения больных эндометриозом на курорте включаются терренкур, аэротерапия, лечебная гимнастика, гидропатия, назначение общих ванн и влагалищных орошений лечебной водой по принятой методике. В процессе лечения отмечается аналгезирующий эффект, улучшаются гемореологические характеристики в органах малого таза, нормализуются показатели содержания по ловых и гонадотропных гормонов в плазме крови у больных эндометриозом. Необходимо лишь правильно проводить отбор больных генитальным эндометриозом для направления на лечение естественными и преформированными физическими факторами курорта Белокуриха.
Показания к хирургическому лечению:
Классификация генитального эндометриоза:
I. внутренний эндометриоз или аденомиоз матки,
II. наружный эндометриоз:
Основными клиническими симптомами являются:
Для постановки диагноза применяются дополнительные специ альные исследования:
После перерыва занятия проводятся вновь в смотровом, либо в малой операционной и если есть работа в операционной - присутствие на операции.
Преподаватель при работе в смотровой обращает внимание сту дентов на дифференциальную диагностику, затем намечается план лечения.
Студенты должны уяснить, что лечение эндометриоза может быть консервативным и оперативным.
Показании к операции - эндометроидные кисты яичников, вну тренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровопотерями и анемизацией больных, при безуспешном лечении эстрогено-гестагенными препаратами, сочетание эндометриоза с фибромиомой, гиперпластическими процессами эндометрия, истинными опухолями яичников.
PAGE 1