Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1. Теоретические основы планирования и финансирования расходов на здравоохранение
1.1 Общая характеристика системы здравоохранения
1.2 Бюджетно - страховая модель финансирования здравоохранения
2. Организация планирования и финансирования расходов на здравоохранение
3. Финансирование расходов на здравоохранение в 2013-2015г.г.
4. Потребность в дополнительных расходах федерального бюджета на
здравоохранение
Заключение
Список литературы
Введение
Здоровье граждан, как социально – экономическая категория, представляет собой важнейший элемент национального богатства. Для поддержания здоровья не только потребляется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ. В известной мере, здоровье есть функция таких переменных, как производство и окружающая среда, поведение людей и качество продуктов питания. В соответствии с этим негативные стороны социально- экономической и политической ситуации в стране, кризис системы здравоохранения отрицательно сказывается на состоянии здоровья населения. Очень тревожна демографическая ситуация растет смертность, падает рождаемость, вследствие чего наблюдается естественная убыль населения.
В настоящее время в соответствии с действующим законодательством происходит поэтапное реформирование систем организации, финансирования и управления здравоохранением на основе программно-целевых методов планирования с внедрением механизма медицинского страхования. В современных условиях развитию и совершенствованию оптимальной модели управления и финансирования здравоохранения, соединяющей в себе социальную направленность и элементы рыночных отношений посредством медицинского страхования, придается особое значение.
Мировая практика свидетельствует, что государство, вложив дополнительные средства в здравоохранение, получает ощутимый социальный эффект в виде снижения заболеваемости и смертности населения. Это незамедлительно сказывается на экономике.
Из года в год принимали федеральный бюджет, который не содержал мер, направленных на модернизацию системы здравоохранения. Следовательно, последовательно консервировали и усугубляли старые проблемы. А они назрели по всем направлениям – нуждается в реформировании система финансирования учреждений здравоохранения, оплаты медицинских услуг, система оплаты труда медицинских работников, подготовки медицинских кадров, обеспечения учреждений лекарствами, медицинским оборудованием и др.
Цель курсовой работы – дать целостную картину финансирования расходов на здравоохранение в 2013-2015г.г. Задачи курсовой работы – исследовать и изучить расходы медицинских учреждений, выявить источники формирования финансовых ресурсов, направляемых в здравоохранение.
При написании курсовой работы использовались следующие виды источников: нормативная литература (бюджетный кодекс РФ), учебная литература, статьи из журналов.
1. Теоретические основы планирования и финансирования расходов на здравоохранение
1.1 Общая характеристика системы здравоохранения
Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение, которое в русском языке буквально трактуется как «охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, и поддержание общественной гигиены и санитарии», – это одна из ведущих отраслей сферы обслуживания.
Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главную составную часть производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа.
За годы Советской власти в стране было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Однако по мере уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение, оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующим его материальное обеспечение. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено.
Начало 90-х годов, для которого были характерны экономическая депрессия, падение жизненного уровня большей части населения, социально-политические проблемы, усиление миграционных процессов, рост преступности, резкая смена привычных жизненных ориентиров, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, явившиеся источником небывалых стрессовых напряжений, сопровождалась серьезными медико-демографическими проблемами. Значительно уменьшилось и без того скудное финансирование отрасли. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения.
Еще 10 лет назад состояние российской системы охраны здоровья населения и здравоохранения как важнейшего ее элемента ученые характеризовали как кризисное. Показатели здоровья населения ухудшались. Обострялись проблемы доступности и качества медицинской помощи. Неблагополучное состояние этой сферы переросло в серьезную социальную проблему2.
В докладе Всемирного банка «Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения состояния здоровья населения: основные задачи на 2012 г. и последующий период»3 отмечено, что по показателям состояния здоровья населения Российская Федерация значительно отстает от других стран «большой восьмерки» и стран со средним уровнем доходов, о чем свидетельствует официальная статистика. В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 66 лет, что на 16 лет меньше, чем в Японии и на 14 лет меньше среднего уровня в странах Европейского Союза.
Ухудшение состояния здоровья населения Российской Федерации происходило одновременно с сокращением государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении. Объем государственных расходов на здравоохранение сократился в реальном выражении на одну треть вследствие значительного снижения в первые годы переходного периода.
В настоящее время в нашей стране существует система здравоохранения, представляющая собой разветвленную сеть медицинских учреждений, деятельность которой направлена на предупреждение заболеваний и их лечение, а также совокупность органов управления данными учреждениями. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 627 утверждена новая Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которая представлена на рисунке 1.
Учреждения здравоохранения
Лечебно-профилактические учреждения
Учреждения здравоохранения особого типа
Учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей
Аптечные учреждения
Центры гигиены и эпидемиологии
Центры медицинской профилактики
Больничные учреждения
Диспансеры
Амбулаторно- поликлини-ческие учреждения
Санаторно-курортные учреждения
Учреждения охраны материнства и детства
Центр гигиенического образования населения
Противочумный центр (станция)
Военно-врачебная комиссия
Центры, в том числе научно-практические
Бактериологи-ческая лаборатория по диагностике туберкулёза
Учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови
Дезинфекционный центр (станция)
Контрольно-аналитическая лаборатория
Центры государственного эпидемиологи- ческого надзора
Бюро медицинской статистики и экспертизы
Рисунок 1 - Схема учреждения здравоохранения Российской Федерации
Рисунок 1 показывает, что система здравоохранения Российской Федерации отличается большим разнообразием учреждений, как медицинских, так и управленческих.
1.2 Бюджетно - страховая модель финансирования здравоохранения
Формирование объема и структуры расходов федерального бюджета на 2013 - 2015 годы осуществляется исходя из следующих основных подходов:
1) определение «базовых» объемов бюджетных ассигнований на 2013 - 2014 годы на основе утвержденных Федеральным законом «О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов», ограниченных с учетом бюджетных правил;
2) определение «базового» объема бюджетных ассигнований на 2015 год, исходя из необходимости финансового обеспечения длящихся расходных обязательств;
3) уточнение базовых объемов бюджетных ассигнований на 2013 - 2015 годы:
4) учет предложений по оптимизации расходных обязательств.
Таким образом, с 2013 года начаты системные структурные реформы отраслей социальной сферы и государственного управления, направленные на обеспечение сбалансированности федерального бюджета и повышение эффективности бюджетных расходов в соответствии с приоритетами государственной политики.
Динамика расходов федерального бюджета по разделам классификации расходов бюджетов, сформированных с учетом вышеперечисленных подходов, характеризуется следующими данными (таблица 1):
Таблица 1
Динамика расходов федерального бюджета по разделам классификации расходов, млрд. рублей
|
2012 год |
2013 год |
2014 год |
2015 год |
|||||
|
закон с учетом изменений |
%% к предыдущему году |
проект |
%% к предыдущему году |
проект |
%% к предыдущему году |
проект |
%% к предыдущему году |
|
|
ВСЕГО |
12 745,1 |
116,7 |
13 387,3 |
105,0 |
14 101,9 |
105,3 |
15 316,0 |
108,6 |
|
Условно утвержденные |
388,9 |
1 206,6 |
||||||
|
ВСЕГО (без учета условно утвержденных) |
12 745,1 |
116,7 |
13 387,3 |
105,0 |
13 713,0 |
102,4 |
14 109,4 |
102,9 |
|
в том числе: |
||||||||
|
Общегосударственные вопросы |
871,1 |
112,0 |
859,0 |
98,6 |
849,8 |
98,9 |
862,6 |
101,5 |
|
Национальная оборона |
1 864,5 |
123,0 |
2 345,7 |
125,8 |
2 771,6 |
118,2 |
2 864,7 |
103,4 |
|
Национальная безопасность и правоохранительная деятельность |
1 844,5 |
146,4 |
2 011,2 |
109,0 |
1 883,5 |
93,7 |
2 074,1 |
110,1 |
|
Национальная экономика |
1 754,1 |
98,0 |
1 702,8 |
97,1 |
1 682,0 |
98,8 |
1 630,3 |
96,9 |
|
Жилищно-коммунальное хозяйство |
136,9 |
48,9 |
170,3 |
124,4 |
143,9 |
84,5 |
115,4 |
80,2 |
|
Охрана окружающей среды |
22,2 |
126,1 |
22,8 |
102,7 |
24,0 |
105,3 |
24,1 |
100,4 |
|
Образование |
614,8 |
111,1 |
597,4 |
97,2 |
544,3 |
91,1 |
573,0 |
105,3 |
|
Культура, кинематография |
90,9 |
108,5 |
88,6 |
97,5 |
87,5 |
98,8 |
90,8 |
103,8 |
|
Здравоохранение |
554,7 |
111,0 |
506,6 |
91,3 |
466,4 |
92,1 |
383,3 |
82,2 |
|
Социальная политика |
3 930,2 |
125,6 |
3 901,4 |
99,3 |
4 008,5 |
102,7 |
4 197,0 |
104,7 |
|
Физическая культура и спорт |
42,3 |
95,7 |
41,2 |
97,4 |
28,7 |
69,7 |
30,4 |
105,9 |
|
Средства массовой информации |
75,6 |
123,7 |
70,6 |
93,4 |
65,6 |
92,9 |
50,8 |
77,4 |
|
Обслуживание государственного и муниципального долга |
383,3 |
145,9 |
444,8 |
116,0 |
540,9 |
121,6 |
628,0 |
116,1 |
|
Межбюджетные трансферты общего характера |
560,2 |
86,0 |
624,9 |
111,5 |
616,5 |
98,7 |
584,9 |
94,9 |
Наибольший вес в общем объеме расходов федерального бюджета имеют бюджетные ассигнования на исполнение расходных обязательств в сферах национальной безопасности и обеспечения обороноспособности, полностью отнесенных к ведению Российской Федерации, а также социальной политики с учетом мер по обеспечению сбалансированности бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации
Состав и структура источников финансирования деятельности медицинских учреждений определяется исходя из финансовой политики государства.
За годы экономических и социальных реформ произошли принципиальные изменения в источниках финансирования социально-культурной сферы. Помимо бюджетных ассигнований используются, внебюджетные источники. При этом доля бюджетных ассигнований в общем объеме финансирования на социально-культурную сферу снижается.
В соответствии с законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» источниками финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации являются:
– средства федерального бюджета, субъектов Российской Федерации и местных бюджетов;
– средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
– личные средства граждан;
– безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
– доходы от ценных бумаг;
– кредиты банков и других кредиторов;
–.иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
К настоящему времени сложились три формы финансирования здравоохранения: госбюджетное, социально - страховое и внебюджетные средства. Каждая из этих форм имеет как свои преимущества, так и недостатки.
Бюджетный источник ассоциирован со всей системой государственных финансов, что обеспечивает его высокую надежность. С другой стороны, бюджет любого уровня имеет множество направлений расходования средств, в результате этого благополучие здравоохранения в бюджетной системе зависит не от уровня экономического развития страны, а от приоритетов финансирования, которые она имеет.
Преимуществом страховой формы финансирования является то, что страховые платежи имеют целевой характер, что обеспечивает гарантированное направление собранных средств на финансирование здравоохранения. К тому же она более защищена от остаточного принципа финансирования. Отрицательное свойство данного источника обусловлено объемом средств, который обеспечивается страховыми взносами. Они гораздо более скуднее, чем те, которые могут обеспечиваться за счет средств бюджетов.
Внебюджетные средства как источник финансирования напрямую связаны с экономическими традициями и уровнем развития государства.
Наиболее эффективным способом финансирования здравоохранения является сочетание всех вышеперечисленных источников, то есть смешанное финансирование. Таким образом, можно нейтрализовать имеющиеся недостатки каждой из форм финансирования, которые превращаются при одностороннем доминировании одной из них в дестабилизирующий фактор.
В СССР здравоохранение финансировалось полностью за счет средств государственного бюджета. Это привело к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств – с другой, привело отрасль к критическому состоянию.
Для обеспечения гарантий прав гражданину на охрану здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования, которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.
Бюджетно - страховая модель здравоохранения предусматривает сохранение государственного финансирования медицинских учреждений, которое дополняется внебюджетными источниками в виде страховых взносов работодателей и страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
При введении бюджетно - страховой модели финансирования здравоохранения предполагалось решить два основных вопроса. Во - первых, формирование дополнительного, постоянного, сопоставимого с бюджетным источника финансирования медицинской отрасли, во - вторых, внедрение экономических законов в функционирование систем государственного здравоохранения, основанного на использовании принципов страхования: анализ, контроль и прогнозирование вероятности реализации страховых рисков, частоты возникновения страховых случаев и объема наносимого ущерба; проведение расчетов для разработки экономически обоснованной программы ОМС и другое.
Основными задачами, которые решались при переходе к ОМС в России были:
–..привлечение в систему здравоохранения дополнительных средств на основе взносов организаций на ОМС;
– повышение эффективности использования расходов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиком и лечебно-профилактическими учреждениями, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи по результатам деятельности;
– повышение качества медицинской помощи и обеспечение защиты прав потребителя за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых медицинских организации (ОМС);
–..другие социально и финансово значимые задачи.
Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства фондов ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации – страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения.
В связи с внедрением системы ОМС особенно активно стала происходить передача функций финансирования на региональный уровень.
Финансирование в сфере оказания медицинской помощи в рамках одних и тех же государственных гарантий производится по двум параллельным каналам (бюджет и средства обязательного медицинского страхования).
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование является формой защиты интересов населения в охране здоровья. При этом предусматривается компенсация расходов граждан на получение медицинской помощи, а также других расходов, связанных с поддержанием здоровья.
Система финансирования здравоохранения по программе ОМС представлена на рисунке 2.
|
Внебюджетные средства |
Бюджетные ассигнования Страхование работников бюджетной сферы |
Обязательные взносы предприятий (работодателей) |
|
Государственная и муниципальная Система здравоохранения |
Фонд обязательного медицинского страхования |
Страховые медицинские организации
Медицинские учреждения
Рисунок 2 - Система финансирования здравоохранения по программе ОМС
Объектом обязательного страхования в связи с этим выступают расходы по лечению застрахованного, связанные с:
– посещением врачей-специалистов и принятием необходимых процедур и другого лечения в амбулаторных условиях;
– приобретением медикаментов;
– пребыванием в стационарном медицинском учреждении;
– получением стоматологической помощи.
В настоящее время система медицинского страхования включает в себя два уровня:
– обязательное медицинское страхование, являющееся составной частью государственного социального страхования, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС;
– добровольное медицинское страхование, которое осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг или иных сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Проведение медицинского страхования в обязательном порядке создает условия для организации страховой медицины. В процессе реализации программы по обязательному медицинскому страхованию все граждане России по месту жительства и работы получают страховой полис, по которому население получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг.
В соответствии с законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» субъектами ОМС являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское Учреждение.
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Основной элемент системы здравоохранения представлен медицинскими учреждениями, являющимися конечным получателем средств и оказывающими непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь населению могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно с территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.
Средства Федерального ФОМС формируются за счет следующих источников:
С введением ОМС в финансировании здравоохранения в России появились новые источники финансовых ресурсов, которые представлены на рисунке 3.
Источники финансовых ресурсов
Бюджетные средства
Средства населения
Средства ведомств на содержание ЛПУ
Взносы работодателей на ОМС
Финансовые ресурсы здравоохранения
Направления использования средств
Содержание лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)
Содержание медицинских научно-исследовательских учреждений
Содержание учреждений скорой медицинской помощи, санэпидемстанций и других учреждений
Рисунок 3 - Финансовое обеспечение здравоохранения
Роль фондов ОМС в финансировании деятельности медицинских учреждений весьма существенна. Высокий уровень страховых взносов позволяет поддерживать работу лечебно-профилактических учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования, и финансировать медицинскую помощь более чем 80% населения страны. Однако уровень и качество медицинской помощи в лечебных учреждениях, работающих в системе медицинского страхования, оставляет желать лучшего.
Проводимая в настоящее время деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 г. направлена на решение основных проблем здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении, а также в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании»4.
Средства добровольного медицинского страхования тоже играют несущественную роль в финансировании здравоохранения. В среднем по регионам они составляют около 10% от суммы всех поступлений, формирующих доходы медицинских учреждений.
Средства добровольного медицинского страхования являются дополнительным источником финансирования здравоохранения в части применения современных методов лечения, новых эффективных препаратов, поддержания высокого уровня медицинского сервиса, обеспечения права выбора пациентами лечебного учреждения. Все вышеперечисленные направления деятельности медицинских учреждений должны на определенном уровне развиваться и за счет средств государственного бюджетного и внебюджетного финансирования. Но в условиях острого дефицита перечисленных источников средства добровольного медицинского страхования являются, в основном, дополнительным источником покрытия необеспеченных финансированием расходов медицинских учреждений по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Средства медицинских учреждений, формируемые из различных источников, используются главным образом, на расходы по текущему содержанию этих учреждений, а именно, на расходы по оплате труда, начисления на заработную плату, хозяйственные расходы, медикаменты и питание.
Расходы на капитальный ремонт, новое строительство, приобретение оборудования и технологий, то есть капитальные расходы не входят в приоритетную группу финансируемых расходов и в течение ряда лет практически не обеспечивают имеющиеся потребности. Подтверждением этому является крайне тяжелое материально-техническое и технологическое состояние отечественного здравоохранения.
2. Организация планирования и финансирования расходов на здравоохранение
Одной из групп расходов бюджета являются расходы на социально-культурные мероприятия, среди которых выделяются расходы на здравоохранение, образование, культуру и искусство, социальную защиту и социальное обеспечение граждан. Государство вынуждено взять на себя развитие целого ряда отраслей, развитие которых на базе только частной собственности либо не выгодно, либо невозможно. Здравоохранение как раз входит в эту группу.
Значительные бюджетные средства ежегодно направляются на финансирование социальных мероприятий. Данные ресурсы позволяют государству удовлетворять минимальные потребности населения в медицинском обслуживании, развивать систему образования, осуществлять социальную защиту граждан, повышать уровень их социального обеспечения, финансировать культуру. Расходы бюджета на социально-культурные мероприятия имеют не только социальное значение, но и экономическое. Являясь финансовой базой осуществления социальных прав, эти расходы одновременно опосредованно влияют на общественное производство и воспроизводство, способствуя улучшению качественного состава трудовых ресурсов, созданию условий для повышения производительности труда.
В рыночной экономике основным источником инвестиций в здравоохранение являются бюджетные средства. Причем с децентрализацией власти и изменений в налоговом законодательстве произошли сдвиги в соотношении источников финансирования социальной инфраструктуры между бюджетами разных уровней. Так, в финансировании инвестиций в социальную сферу экономики уменьшились поступления из федерального бюджета при одновременном увеличение расходов на эти цели в бюджетах субъектов Российской Федерации и муниципалитетах.
Государственный бюджет является основным источником финансирования федеральных учреждений, федеральных целевых программ и централизованных мероприятий Министерства здравоохранения России. За счет средств федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.
Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и другие.
Главным наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений – больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.
Распределение бюджетных средств между звеньями бюджетной системы представлены на рисунке 4
Рисунок 4 - Распределение бюджетных средств на финансирование здравоохранения между звеньями бюджетной системы Российской Федерации
Данные рисунка 4 показывают, что финансовое обеспечение конституционных прав по охране здоровья жителей России происходит в основном за счет средств бюджетов всех уровней, а это требует, прежде всего, научно-обоснованного подхода к определению объема этих средств и возможности проследить за их эффективным использованием. Тем более что инвестиционная политика в здравоохранении характеризуется неэффективным использованием бюджетных средств.
В соответствии с постановлением Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» от 26.11.2004 г. № 690 гражданам России на территории Российской Федерации медицинская помощь предоставляется за счет средств:
– федерального бюджета;
– бюджетов субъектов Российской Федерации;
– бюджетов муниципальных образований.
За счет средств федерального бюджета предоставляется:
–.специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
–.дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи».
За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляется:
Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
За счет средств бюджетов муниципальных образований предоставляется:
Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Лекарственное обеспечение населения, в том числе льготных категорий населения, является одной из самых сложных и трудно решаемых проблем в выполнении мероприятий программных гарантий. Это одно из главных направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития России.
Несмотря на важную роль данных расходов бюджетов в социально-экономических процессах, количественные характеристики бюджетных затрат на эти цели не только далеки от оптимальных, но и отражают постепенное ухудшение уровня социального обслуживания населения нашей страны. Связано это с тем, что социальная функция государства в течение многих лет была на «втором плане», заставляя невольно экономить на затратах в социальной сфере.
Дефицит средств бюджетов всех уровней и ОМС не позволяет в настоящее время в достаточной мере гарантировать выполнение федеральных законов, устанавливающих право отдельных категорий населения на получение лекарственных средств на льготных условиях при амбулаторном и стационарном лечении5.
До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования существовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично применяется и в настоящее время:
Планирование расходов на каждом уровне бюджетной системы имело свои особенности в расчетах показателей, систем нормирования расходов на текущее содержание. Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения начиналось с расчета оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и других показателей, характеризующих объем работы каждого подразделения.
Использовались следующие показатели планирования расходов на здравоохранение:
Контроль за эффективностью использования выделенных бюджетных ассигнований осуществлялся в ходе ревизий и тематических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счетными палатами регионов. Проверке подлежали: правильность расчета плановых показателей деятельности учреждений здравоохранения, их соответствие фактическим объемам выполненных работ, оказанных медицинских услуг, целесообразность использования выделенных бюджетных ресурсов.
При составлении сметы медицинского учреждения используются материалы экономического анализа исполнения смет за предшествующие один-три года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры отдельных расходов, некоторые расчетные нормы, выявить динамику показателей и установить влияние различных факторов на отклонения по статьям сметы расходов. При условии инфляционного роста размер показателей может корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими органами управления здравоохранением.
Важнейшие модели (методы) финансирования медицинских учреждений:
Может применяться и комбинация этих методов. При этом конкретный выбор модели финансирования осуществляется местным органом исполнительной власти.
Сводное планирование основано на анализе предыдущего периода и осуществляется в два этапа:
1) расчеты к проекту бюджета субъекта Федерации, области, края;
2) разработка расчетных показателей по здравоохранению для бюджетов районов, городов областного, краевого подчинения и определение объема расходов для учреждений, состоящих на областном (краевом) бюджете и нижестоящих бюджетов и учреждений.
Расчетные показатели сообщались финансовым отделам районов (городов), анализировались, уточнялись в областных (краевых) финансовых управлениях. С учетом этих корректировок составлялся бюджет города (района) по расходам на здравоохранение. В таком же порядке районные (городские) финансовые отделы разрабатывали расчетные показатели по здравоохранению по бюджетам городов районного подчинения и т. д.
В регионах сейчас действует большое количество форм взаиморасчетов, которые реализуют рассмотренные методы. Главная проблема состоит не в правильности определения цены конкретного медицинского случая, а в порождении механизмов, которые ориентировали медицинские учреждения на проявление инициатив, полезных для расширения перечня и качества медицинских услуг.
В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы являются основным и единственным средством реального управления, поэтому система страховых отношений в медицине включает взаимодействие бюджета и территориальных фондов в процессе аккумуляции и управление финансовыми средствами между медицинскими учреждениями.
Такая система страховых отношений решает следующие задачи:
В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:
Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохранения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования региональной системы здравоохранения на основе региональных программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.
При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко применяемому в мире по принципу «pay-as-go» («деньги следуют за пациентом») исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионеров и т. д.) и общий размер ассигнований по региону.
Эти средства дополняются платежами хозяйствующих субъектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.
Таким образом, медицинское учреждение в условиях рыночной экономики финансируется из нескольких источников:
3. Финансирование расходов на здравоохранение в 2013-2015г.г.
Согласно запланированным Минфином расходам бюджетной системы на здравоохранение, они должны вырасти в реальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. на 12,6%. Относительно ВВП их доля к 2015 году составит 3,6% против 3,5% в 2011 г.
Таблица 2.
Расходы бюджетной системы на здравоохранение, % ВВП
Источники: Минфин России, расчеты НИУ ВШЭ
Документ предусматривает значительное сокращение расходов федерального бюджета на здравоохранение: на 171,4 млрд. руб. или на 31 % в номинальном выражении в 2015 году по сравнению с 2012 г. и предполагает, что одновременно расходы на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ вырастут на 39%. Согласно расчетам Минфина, платежи на ОМС неработающего населения должны, во исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании, вырасти в 2015 г. на 53% в номинальном выражении по сравнению с 2012 г. Всего расходы из бюджетов субъектов РФ (с учетом взносов на ОМС неработающего населения) должны будут вырасти за указанный период на 49%. Нереалистичность такого роста совершенно очевидна, учитывая что запланированное увеличение расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ составит 24%.
По данным Минздрава, расчеты расходов бюджетной системы на здравоохранение, представленные в рассматриваемом документе, содержат двойной счет затрат (в расходах бюджета ФОМС и в расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ) на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2012 г. и части затрат на содержание медицинских организаций в 2013-2015 гг., работающих в системе ОМС в 2012 г.. С учетом устранения двойного счета затрат, запланированные расходы на здравоохранение, по оценке Минздрава, увеличатся в номинальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. всего лишь на 13% (с 2168,8 млрд. руб. до 2452,5 млрд. руб). Это будет означать сокращение расходов на здравоохранение в реальном выражении на 4,5% и ставит под сомнение реалистичность выполнения задач перехода к эффективному контракту в здравоохранении и модернизации системы здравоохранения.
В документе упоминается о финансировании из федерального бюджета Государственной программы «Развитие здравоохранения». Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения», эта программа должна стать основным инструментом модернизации системы здравоохранения. Однако предполагаемые размеры ее финансирования в данном документе не обозначены. Не предусматривается никакой корректировки направлений расходов в рамках Национального проекта «Здоровье». В частности, сохраняются стабильно низкими расходы на мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака – 0,8 млрд. руб. в 2102-2014 гг. Это, очевидно, идет вразрез с задачей активизировать работу по обеспечению условий для ведения здорового образа жизни, сформулированной в Указе Президента от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения».
В документе говорится о том, что переход на полный тариф оплаты медицинских услуг в системе ОМС позволит расширить участие частных медицинских организаций в ОМС и привлечь инвестиции в здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Между тем источники государственного финансирования крупных инвестиций в документе не обозначены. В целом следует констатировать, что предложенные принципы бюджетной политики в сфере здравоохранения ориентированы на инерционный сценарий развития системы здравоохранения. Совместимость предлагаемой политики с задачами развития здравоохранения и увеличения продолжительности жизни российских граждан до 74 лет в 2018 году, определенными в Указах Президента от 7 мая 2012 г. № 598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» не просматривается. А планируемое изменение структуры источников бюджетного финансирования здравоохранения в пользу региональных бюджетов предсказуемо повлечет сокращение государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и усиление соответствующей дифференциации между регионами. Все это будет способствовать дискредитации задач развития здравоохранения, поставленных Президентом РФ.
4. Потребность в дополнительных расходах федерального бюджета на
здравоохранение
Необходимость в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение диктуется двумя обстоятельствами. Во-первых, представленные в «Основных направлениях бюджетной политики» (ОНБП) оценки расходов по трем главным источникам нереалистичны. Региональные бюджеты, как отмечалось, после выполнения законодательно установленных обязательств по взносам на ОМС неработающего населения с высокой степенью вероятности не смогут быть источником сколько-нибудь заметного прироста финансовых ресурсов здравоохранения. В то же время прирост средств ОМС не сможет обеспечить финансирование необходимых мероприятий по модернизации здравоохранения.
Несомненно, ряд этих мероприятий способен обеспечить экономию в системе здравоохранения. Прежде всего, это мероприятия по реструктуризации отрасли –расширение функционала участковой службы, перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап, сокращение избыточных коек по ряду профилей, дифференциация больниц по степени интенсивности лечения, перераспределение и концентрация специализированного коечного фонда. Потребность в расходах на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи оценивается в 9-10 млрд. руб. в год.
Имеет значение и слабость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, заставляющая больных пользоваться услугами стационара без особой клинической необходимости и снижающая общий эффект лечения. Включение лекарственных средств в программу государственных гарантий должно стать приоритетом финансирования здравоохранения. Предлагается начать этот процесс уже в 2014 г. Если исходить из возмещения 25% стоимости лекарственных средств в амбулаторных условиях за счет средств ОМС, то на это понадобится дополнительно 73-77 млрд. руб., которые не предусматриваются ОНБП.
Таблица 4.
Потребность в дополнительных расходах на здравоохранение, млрд.руб.
Важно учитывать, что ожидаемая экономия на изменении структуры оказания медицинской помощи будет сопоставима с потребностью в дополнительных средствах на повышение доступности и качества стационарной помощи, что безусловно необходимо для решения задач, поставленных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012.
Для этого нужны дополнительные инвестиции на дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности, создание сети межрайонных центров, приобретение современного дорогостоящего медицинского оборудования в размере, как минимум, 38-44 млрд. руб. в год. Кроме того, для повышения доступности и качества медицинской помощи нужны вложения в информатизацию здравоохранения – в размере 32-37 млрд. руб. в год. Эти расходы явно не вписываются в логику экономии средств за счет структурных преобразований.
Чтобы выйти на планируемые параметры эффективного контракта в 2018 г., за 2012-2015 гг. необходимо пройти, как минимум, половину пути: повысить оплату труда врачей с 129% по отношению к средней по экономике региона до 172%, оплату труда среднего медицинского персонала - с 73 до 89%. Это потребует дополнительно 181-290 млрд. руб. (минимальная оценка).
Развитие мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан РФ, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака, потребует дополнительных расходов в размере 8-10 млрд. руб. в год. Таким образом, минимально необходимые дополнительные расходы бюджетной системы на здравоохранение для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.
Заключение
При имеющейся в последнее время, тенденции роста совокупных общественных расходов на здравоохранение и стабилизации положения по финансированию отрасли, Министерство здравоохранения Российской Федерации отмечает ряд проблем по планированию, финансированию и контролю за расходами на здравоохранение, требующих решения в рамках формирования и исполнения бюджетов всех уровней. Прежде всего, это выравнивание условий финансирования Программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации во всех субъектах Российской Федерации. Минздрав России определил приоритеты в области финансирования здравоохранения связанные: с ростом расходов на повышение заработной платы работникам здравоохранения; на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи; реализацию федеральных целевых программ. Кроме того, имеется необходимость первоочередного направления средств на обновление основных фондов.
Одним из основных инструментов реализации социально- экономической политики в России и в каждом конкретном регионе является формирование системы государственных целевых программ, позволяющих сконцентрировать имеющиеся финансовые ресурсы на решении ключевых проблем, стоящих перед отраслью и страной.
В заключение отмечу, что мы коснулись лишь небольшой части вопросов, связанных обеспечением реформирования экономики здравоохранения, но и рассмотренные вопросы свидетельствуют о наличии серьезных проблем в этой сфере.
Что касается совершенствования правового регулирования экономических аспектов деятельности медицинских учреждений, то оно должно не только основываться на фундаментальных принципах права, требованиях защиты прав и свобод граждан, соблюдении интересов государства и т. д., но и соответствовать экономическим законам, способствовать эффективной хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения.
Список литературы
1. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы. Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2008.
2. Вахрин П. И. Бюджетная система РФ. Учебник. – Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2009.
3. Поляк Г. Б. Бюджетная система России. Учебник. – М.: ЮНИТИ-ДАНА,2008.
4. Романовский М. В., Врублёвская О. В. Бюджетная система РФ. Учебник. –М.: Юрайт, 2005.
5. Герасименко Н. Ф., Кадыров Ф. Н. «Актуальные вопросы правового
регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения» // Здравоохранение РФ, 2004, № 2
2 Вишневский А., Кузьминов Я., Шейман И. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса // Отечественные записки. 2006. № 2 (29). – С. 16.
3 Доклад об экономике России. – Вашингтон: Всемирный банк, 2012.– С. 22.
4 Кузнецова Т.В. Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». 2008. №8. – С. 23.
5 Кузнецова Т.В. Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в Росси. – С. 25.