Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Л Е К Ц И Я
по фармакотерапии для студентов IV курса фармацевтического факультета
Тема: Принципы КФ подхода к выбору ЛС для лечения воспалительных процессов.
Литература
Содержание лекции
Воспалительный процесс характеризуется проникновением возбудителя в организм с последующим развитием воспаления. Этиологическим фактором ревматизма является -гемолитический стрептококк группы А, который является наиболее частой причиной развития поражения верхних дыхательных путей.
Этиология заболевания
Конкретный этиологический фактор при РА и СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейко-эритро-тромбоцитопении, эритема и энантема и определенные закономерности течения болезни сближают их с многими заболеваниями вирусной этиологии. Имеются косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции (повышение титров к ряду РНК - содержащих вирусов - кори, краснухи, парагриппа, паротита и др., а также ДНК содержащих герпетических вирусов - Эпштейна-Барр, цитомегаливируса, вируса простого герпеса). Однако эти показатели относятся к разряду неспецифических.
Клиническая картина
Проявлением воспалительного процесса является общая и местная реакция организма. В частности, у больных отмечается разной степени выраженности повышение температуры (лихорадка), что проявляется ознобом. Для снижения температуры применяются жаропонижающие средства, чаще всего АСК. У больных отмечается также общая слабость, повышенная потливость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность. Как правило эти явления проходят на фоне проведения противовоспалительного лечения (индометацин, вольтарен, диклофенак и др.), витаминотерапия (витамин С, аскорутин, витамины В1 и В6) и общеукрепляющего лечения (адаптогены - настойка корня женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка и др.).
При ревматических заболеваниях проявлением воспалительного процесса с участием всех медиаторов воспаления (лимфокины, кинины, гистамин, серотонин, лейкотриены и др. приводящими к развитию сосудисто-экссудативной фазе острого воспаления) часто проявляется суставной синдром или артрит. Он характеризуется припухлостью сустава, становится горячим на ощупь, появлением покраснения, боль при надавливании и нагрузке на сустав, нарушением функции сустава. ФТ проводится НПВП (индометацин, вольтарен, бруфен, ибупрофен).
Ревматические заболевания часто проявляются сердечным синдромом: боль в сердце, одышка, тахикардия, снижение АД, аритмия. Это является проявлением влияния воспалительного процесса на функции миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость). Может наблюдаться замедление проводимости по проводящей системе (блокада). Для снятия боли, применяются НПВП. Для снятия тахикардии и одышки при нормальном АД применяются -блокаторы (анаприлин, обзидан), антагонисты Са (верапамил, нифедипин), сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин). При a - v блокаде II-III ст. атропин, изадрин и зупрел.
Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей (пневмония, плеврит). Может быть поражение почек. Нередко наблюдается абдоминальный синдром с болями в животе, тошнотой и рвотой. Может наблюдаться поражение нервной системы, чаще у детей )хорея). Внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность, развитие гиперкинезов. Нередко на коже появляются узелки размером от просяного зернышка, малоподвижные, безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апневрозах, попериосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация разгибательные поверхности суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков.
Фармакотерапия НПВС.
РА- хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с последующей деформацией суставов и развитием анкилозов.
Этиология заболевания
Этиология РА не установлена. В последние годы выявлена роль генетических факторов в развитии заболевания. У 52% больных РА обнаруживаются антигены гистосовместимости системы НLA - DW4, довольно часто DRW4, при этом изменен генетический контроль над иммунными реакциями. Среди возможных причин обсуждается роль инфекционных агентов: стрептококков, микоплазм, вирусов. К развитию РА предрасполагают охлаждение, травма сустава, холодный влажный климат. Чаще встречаются у женщин.
Патогенез
В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Этиологический фактор повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммунная реакция, и плазматическими клетками синовии продуцируется измененный агрегированный IgG. В свою очередь он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgМ, который обнаруживается у 70-80% больных РА. Доказано также существование и других типов РФ - IgG и IgА. При определении в крови больных РА классического РФ IgМ, говорят о серопозитивном варианте РА.
Выделяют медленно прогрессирующее течения с хорошей реакцией на базисную терапию препаратами золота. Быстро прогрессирующее течение обычно сочетается с высокой активностью заболевания. Повреждение суставов наступает довольно рано. Стойкая нетрудоспособность развивается в течение нескольких лет. Нередко наблюдается деформация суставов.
Степени активности РА
I степень (минимальная). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 0,5-1,5 ч), мало выраженные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная. СОЭ увеличена до 20 мм/ч, L-N, 2-глобулины до 12%, СРП+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько.
II степень (средняя). Боли в суставах не только при движении, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, стабильные экссудативные явления (припухлость, выпот, скопление экссудата). Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная, СОЭ 25-40 мм/ч, L - 8х10х10 9/л, 2-глобулинов - 15%, СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.
III степень (высокая). Сильные боли в суставах в покое, выраженные экссудативные явления (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), t0 тела высокая, СОЭ 40 мм/ч., L-(15-20)109/л, 2 - глобулинов - 15%, с РП +++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.
ФНС I, II, III ст.
I - незначительные ограничения движений, профессиональная пригодность сохранена.
II - ограничение движения в суставах, стойко контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность утрачивается.
III - тугоподвижность, либо полное отсутствие движения в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постороннем уходе.
Лечение РА - трехэтапное: стационар, ревматологический кабинет, санаторий.
НПВП - АСК по 1гх4 р в день после еды.
ПЭ - эрозивные гастриты, язвы желудка и 12 п.к., кожные сыпи, крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, тромбоцитопения.
Микристин, кольфарин, ацетисал рН 8, аспизоль, аспирин С - аналогия аспирина.
Производные пиразолона - бутадион 0,15 2-4 р.; реопирин, пирабутол, бутапирин, ...........амидопирина и бутадиона по 0,125 г по 1 т ... после еды.
Производные индолуксусной кислоты :
Производные антраниловой кислоты :
Производные пропионовой кислоты:
Производные фенилуксусной кислоты:
Оксикамы :
Производные хиназолонов.
Новая группа НПВП:
Глюкокортикоиды:
Действие:
ПЭ:
Пульс-терапия метилпреднизолоном: по 1 г в день 3 дня в комбинации с цитостатиками с циклофосфамидом.
ПЭ - гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений, транзиторная артериальная гипертензия, транзиторная гипергликемия, артрит, артралгии, миалгии.
Реже - некупирующаяся икота, анафилактические реакции, коллапс, неврологические расстройства (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота), диссеминация инфекции, внезапная смерть (аритмии на фоне электролитных нарушений - гипокалиемия).
Запрещается применение фуросемида.
Базисные средства
Базисные средства являются препаратами, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза РА, способные существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование, чего не могут сделать НПВС.
Особенности терапевтического действия:
Базисные антиревматические препараты следует назначать сразу после постановки достоверного диагноза активного РА (через 6 недель от начала заболевания).
Базисные средства:
ПЭ:
Необходимо регулярно проводить общий анализ крови, мочи, проверять функциональное состояние печени.
Противопоказания:
При развитии осложнений проводится лечение 5% унитиолом - 5 мл в/м, иногда назначается преднизолон 15-60 мг в сутки, производится отмена золота
Иммунодепрессанты-цитостатики
Механизм действия:
Показания:
ПЭ:
Циклофосфамид (циклофосфан, эндоксан, цитоксан) - относится к синтетическим хлорэтиламинам. Супрессирует все иммунокомпетентные клетки. Назначается в/м по 100-150 мг в течение 3-4 недель, а затем по 12,5-75 мг в день, а иногда 25 мг через день.
Имуран (азатиоприн) - синтетическое имидазольное производное 6-меркаптопурина. При пероральном приеме в кишечнике разрушается и выделяется 6-меркаптопурин, который метаболизируется в 6-тионизиновую кислоту. Выпускается в т. по 0,05 х3р 3-4 недели. Поддерживающая доза 25-50-75 мг, длительно.
Лейкеран
Показания:
Д-пенициллин (купренил, металкаптаза) - синтетический препарат, который по структуре может рассматриваться как часть молекулы пенициллина и является дилатильным производным аминокислоты цистеина.
МД:
Показания:
ПД:
Противопоказан при РА с выраженными системными проявлениями, особенно при поражении почек, лейкопении, тромбоцитопении, анемии, беременности.
4-аминохинолиновые соединения
Введены в 1951 г Пейджем.
МД:
Показания:
Делагил (резохин, хлорохин, хингамин) в т. 0,25 и в ампулах по 5 мл 5% раствора 1 р.
Плаквенил (гидроксихлорохин) т 0,2 г 1 р после еды, 6-12 месяцев.
ПЭ:
Сульфаниламидные препараты (сульфасализин, салазопиридазин)
МД:
Показания:
ПЭ:
Энцефабол (энербол, пиратинол, пиридитол) по структуре представляет собой удвоенную молекулу пиридоксина, содержащую дисульфидный мостик (дисульфид пиридоксина).
МД:
Сходен с препаратами золота и Д-пеницилламина. Выпускается в драже по 0.1 г 600 мг в сутки в течение 6 месяцев и более.
ПЭ:
Головная боль, бессонница, тошнота, раздражительность. Не рекомендуется принимать в вечерние часы.
Показания:
Циклоспорин и тенидин
Циклоспорин нарушает синтез интерлейкина-2, препятствует кооперации Т-хелперных и Т-киллерных лимфоцитов, нарушается выработка цитокинов, тормозится развитие аутоиммунных реакций: подавляется активность провоспалительного фермента ротомазы, а также повреждающего фактора - лактоферрина. Раствор для перорального применения 100 мг в 1 мл, ампулы по 1 и 5 мл, капсулы по 50 и 100 мг.
Показания:
тяжелое течение РА, который на поддается терапии другими базисными средствами.
ПД:
Моноклональные антитела. Метациклин 24 недели.
14