Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
белок в сыворотке
Концентрация общего белка в сыворотке в норме — 65—85 г/л.
Концентрация общего белка в сыворотке зависит главным образом от синтеза и распада двух основных белковых фракций — альбумина и глобулинов. Физиологическая роль белков крови многогранна:
поддерживают коллоидно-онкотическое давление, сохраняя объем крови, связывая
воду и задерживая ее, не позволяя выходить из кровеносного русла;
принимают участие в процессах свертывания крови;
поддерживают постоянство рН крови, являясь одной из буферных систем крови;
а соединяясь с рядом веществ (холестерин, билирубин и др.), а также с лекарственными препаратами, доставляют эти вещества к тканям;
а поддерживают нормальный уровень катионов — кальция, железа, меди, магния в кро ви, образуя с ними недиализируемые соединения;
а играют важнейшую роль в иммунных процессах;
а служат резервом аминокислот;
а выполняют регулирующую функцию, входя в состав гормонов, ферментов и других биологически активных веществ.
Синтез белков плазмы крови осуществляется в основном в клетках печени и ретикулоэн-дотелиальной системы. При анализе содержания общего белка в сыворотке различают нор мальный его уровень, пониженный (гипопротеинемию) и повышенный (гиперпротеинемию).
Гипопротеинемия возникает вследствие:
а недостаточного введения белка (при длительном голодании или при продолжитель ном соблюдении безбелковой диеты);
а повышенной потери белка (при различных заболеваниях почек, кровопотерях, ожо гах, новообразованиях, сахарном диабете, асците);
а нарушения образования белка в организме: при недостаточности функции печени (ге патиты, циррозы, токсические повреждения), длительном лечении кортикостероида-ми, нарушении всасывания (при энтеритах, энтероколитах, панкреатитах);
а сочетания различных из перечисленных выше факторов.
Гиперпротеинемия нередко развивается вследствие дегидратации в результате потери части внутрисосудистой жидкости. Это происходит при тяжелых травмах, обширных ожогах, холере. При острых инфекциях содержание общего белка часто повышается вследствие дегид ратации и одновременного возрастания синтеза белков острой фазы. При хронических инфек циях содержание общего белка в крови может нарастать в результате активации иммунологи ческого процесса и повышенного образования иммуноглобулинов. Гиперпротеинемия наблю дается также при появлении в крови парапротеинов — патологических белков, вырабатывае мых в большом количестве при миеломной болезни, при болезни Вальденстрема.
На величину общей концентрации белка могут оказывать влияние положение тела и мышечная активность. Активная физическая работа и смена положения тела с горизонталь ного на вертикальное повышают содержание белка на 10 %.
Определение общего белка позволяет оценить тяжесть нарушения белкового обмена у больного и назначить адекватную терапию.
118
Альбумин в сыворотке
Концентрация альбумина в сыворотке крови в норме — 35—50 г/л (3,5—5,0 г/дл).
Содержание альбумина в сыворотке крови составляет около 60 % общего белка. Альбу мины синтезируются в печени (примерно 15 г/сут), время их полураспада в сыворотке со ставляет около 17 сут. Онкотическое давление плазмы на 65—80 % обусловлено альбумином. Альбумины выполняют важную функцию по транспортировке многих биологически актив ных веществ, в частности, гормонов. Они способны связываться с холестерином, билируби ном. Значительная часть кальция крови также связана с альбумином. Альбумины способны соединяться с различными лекарственными веществами.
Изменения альбуминов и сдвиги их содержания в плазме крови бывают количест венные и качественные. Качественные изменения очень редки из-за гомогенного состава этой белковой фракции; количественные изменения проявляются гипер- и гипоальбуми-немией.
Гиперапьбуминемия наблюдается при дегидратации в случаях тяжелых травм, при обшир ных ожогах, холере.
Гипоалъбуминемии бывают первичные (у новорожденных детей в результате незрелости печеночных клеток — идиопатические) и вторичные, обусловленные различными патологи ческими состояниями, аналогичными тем, которые вызывают гипопротеинемию. В пониже нии концентрации альбуминов может также играть роль гемодилюция, например, при бере менности. Снижение содержания альбуминов ниже 22—24 г/л сопровождается развитием отека легких.
Белковые фракции сыворотки
Для разделения белковых фракций используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности белков сыворотки в электрическом поле. Это исследование в диа гностическом отношении более информативно, чем определение только общего белка или альбумина. Однако исследование на белковые фракции позволяет судить о характерном для какого-либо заболевания избытке или дефиците белка только в самой общей форме. Мето дом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке белки сыворотки делятся на фракции (табл. 4.1). Анализ фореграмм белков позволяет установить, за счет какой фракции у больно го имеется увеличение или дефицит белка, а также судить о специфичности изменений, ха рактерных для данной патологии.
Таблица 4.1. Белковые фракции сыворотки крови в норме
|
Фракция |
Содержание белковых фракций, % |
|
Преальбумины |
2-7 |
|
Альбумины |
52-65 |
|
Альфа-1 -глобулины |
2,5-5 |
|
Альфа-2-глобулины |
7-13 |
|
Бета-глобулины |
8-14 |
|
Гамма-глобулины |
12-22 |
Изменения фракции альбуминов. Увеличения абсолютного содержания альбуминов, как правило, не наблюдается.
Основные виды гипоальбуминемий приведены в разделе «Альбумин в сыворотке».
Изменения фракции альфа-1-глобулинов. Основными компонентами данной фракции являются альфа-1-антитрипсин, альфа-1-липопротеид, кислый альфа-1-гликопротеид.
Увеличение фракции альфа-1-глобулинов наблюдается при острых, подострых, обостре нии хронических воспалительных процессов; поражении печени; всех процессах тканевого распада или клеточной пролиферации.
Снижение фракции альфа-1-глобулинов наблюдается при дефиците альфа-1-антитрипси на, гипо-альфа-1-липопротеидемии.
119
Изменения фракции альфа-2-глобулинов. Альфа-2-фракция содержит альфа-2-макрогло-булин, гаптоглобин, аполипопротеины А, В, С, церулоплазмин.
Увеличение фракции альфа-2-глобулинов наблюдается при всех видах острых воспали тельных процессов, особенно с выраженным экссудативным и гнойным характером (пнев мония, эмпиема плевры, другие виды гнойных процессов); заболеваниях, связанных с вовле чением в патологический процесс соединительной ткани (коллагенозы, аутоиммунные забо левания, ревматические заболевания); злокачественных опухолях; в стадии восстановления после термических ожогов; нефротическом синдроме; гемолизе крови в пробирке.
Снижение фракции альфа-2-глобулинов наблюдается при сахарном диабете, панкреати тах (иногда), врожденной желтухе механического происхождения у новорожденных, токси ческих гепатитах.
К альфа-глобулинам относится основная масса белков острой фазы. Увеличение их со держания отражает интенсивность стрессорной реакции и воспалительных процессов при перечисленных видах патологии.
Изменения фракции бета-глобулинов. Бета-фракция содержит трансферрин, гемопек-син, компоненты комплемента, иммуноглобулины и липопротеиды.
Рост фракции бета-глобулинов выявляют при первичных и вторичных гиперлипопротеи-демиях (особенно II типа), заболеваниях печени, нефротическом синдроме, кровоточащей язве желудка, гипотиреозе.
Пониженные величины содержания бета-глобулинов выявляются при гипо-бета-липо-протеинемии.
Изменения фракции гамма-глобулинов. Гамма-фракция содержит иммуноглобулины G, А, М, D, Е. Поэтому повышение содержания гамма-глобулинов отмечается при реакции системы иммунитета, когда происходит выработка антител и аутоантител: при вирусных и бактериальных инфекциях, воспалении, коллагенозе, деструкции тканей и ожогах. Значи тельная гипергаммаглобулинемия, отражая активность воспалительного процесса, характер на для хронических активных гепатитов и циррозов печени. Повышение фракции гамма-глобулинов наблюдается у 88—92 % больных хроническим активным гепатитом, причем зна чительное повышение (до 26 г/л и выше) — у 60—65 % больных. Почти такие же изменения отмечаются у больных при высокоактивном циррозе печени, при далеко зашедшем циррозе, при этом нередко содержание гамма-глобулинов превышает содержание альбуминов, что яв ляется плохим прогностическим признаком [Хазанов А.И., 1988].
При определенных заболеваниях могут наступить нарушения в синтезе гамма-глобули нов, и в крови появляются патологические протеины — парапротеины, которые регистриру ются на фореграмме. Для уточнения характера этих изменений требуется проведение имму-ноэлектрофореза. Такие изменения фореграмм отмечаются при миеломной болезни, болезни Вальденстрема.
Повышение содержания в крови гамма-глобулинов, кроме уже названных, может со провождать следующие заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, эндотелиомы, остеосаркомы, кандидомикоз.
Уменьшение содержания гамма-глобулинов бывает первичным и вторичным. Различают три основных вида первичных гипогаммаглобулинемий: физиологическую (у детей в возрас те 3—5 мес), врожденную и идиопатическую. Причинами вторичных гипогаммаглобулине мий могут быть многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению им мунной системы.
Сопоставление направленности изменений содержания альбуминов и глобулинов с из менениями общего содержания белка дает основание для заключения, что гиперпротеине-мия чаще связана с гиперглобулинемиями, в то время как гипопротеинемия чаще связана с гипоальбуминемией.
В прошлом широко применялось вычисление альбумин-глобулинового коэффициента, т.е. отношения величины фракции альбуминов к величине фракции глобулинов. В норме этот показатель составляет от 2,5 до 3,5. У больных хроническими гепатитами и циррозами печени этот коэффициент понижается до 1,5 и даже до 1 за счет снижения содержания аль бумина и повышения фракции глобулинов.
В последние годы все больше внимания уделяется определению содержания преальбу минов. Особенно ценным его определение является у тяжелых реанимационных больных, находящихся на парентеральном питании. Снижение уровня преальбуминов — ранний и чувствительный тест белковой недостаточности в организме больного. Под контролем содер жания уровня преальбуминов в сыворотке крови производится коррекция нарушений белко вого обмена у таких больных.
120
Альбумин в моче
Частота развития диабетической нефропатии (ДН) колеблется от 40 до 50 % у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30 % у больных с инсулинне-зависимым сахарным диабетом (ИНСД) [Дедов И.И., 1995]. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое пора жение почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является микроальбуминурия. Микроальбуминурия — это экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нор мальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мо чой превышает 300 мг/сут, поэтому диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 4.2). Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в течение ближайших 5—7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.
Таблица 4.2. Классификация видов альбуминурии
|
Вид альбуминурии |
Экскреция альбумина с мочой |
Концентрация альбумина в моче, мг/л |
|
|
при одноразовом сборе мочи, мкг/мин |
за сутки, мг/мин |
||
|
Нормоальбуминурия Микроальбуминурия Макроальбуминурия |
Менее 20 20-200 Более 200 |
Менее 30 30-300 Более 300 |
Менее 20 20-200 Более 200 |
Другим ранним маркером диабетической нефропатии (табл. 4.3) является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выше 140 мл/мин. Для определения СКФ используется проба Реберга—Тареева, основанная на исследовании клиренса эндогенного креатинина в сутки (см. «Клиренс эндогенного креатинина»).
Таблица 4.3. Стадии развития диабетической нефропатии [Mogensen C.E., 1983]
|
Стадия ДН |
Клинико-лабораторная характеристика |
Сроки развития |
|
Гиперфункция почек |
Увеличение СКФ более 140 мл/мин, |
В начале заболевания |
|
увеличение почечного кровотока, |
||
|
гипертрофия почек, |
||
|
нормоальбуминурия (менее 30 мг/ сут) |
||
|
Стадия начальных структурных |
Утолщение базальных мембран капил- |
2—5 лет |
|
изменений ткани почек |
ляров клубочков, |
|
|
расширение мезангиума, |
||
|
сохраняется высокая СКФ, |
||
|
нормоальбуминурия (менее 30 мг/ сут) |
||
|
Начинающаяся нефропатия |
Микроальбуминурия (30—300 мг/сут), |
5-15 лет |
|
СКФ высокая или нормальная, |
||
|
нестойкое повышение АД |
||
|
Выраженная нефропатия |
Протеинурия (более 500 мг/сут), |
10-25 лет |
|
СКФ нормальная или умеренно сни- |
||
|
женная, |
||
|
артериальная гипертензия |
||
|
Уремия |
Снижение СКФ менее 10 мл/мин, |
Более 20 лет от начала |
|
артериальная гипертензия, |
заболевания или 5—7 лет |
|
|
симптомы интоксикации |
от появления протеинурии |
121
Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабети ческой нефропатии, являются протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), снижение скорости клубочковой фильтрации и нарастание азотемии (концентрации мочеви ны и креатинина в сыворотке крови). У 30 % больных развивается нефротический синдром, признаками которого являются массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. С момента появления постоянной протеинурии темп снижения СКФ составляет в среднем 2 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной не достаточности уже через 5—7 лет после выявления протеинурии.
На стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) лабораторные исследования позволяют определять тактику ведения больных с сахарным диабетом.
При развитии ХПН у больных с ИЗСД резко снижается суточная потребность в инсу
лине, в связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует
снижения дозы инсулина.
Больных с ИНСД, принимающих перорально препараты, снижающие концентрацию
глюкозы в крови, при развитии ХПН рекомендуется переводить на инсулинотерапию,
поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками.
При содержании креатинина в сыворотке крови более 500 мкмоль/л необходимо ре
шать вопрос о подготовке больного к гемодиализу.
Содержание креатинина в сыворотке 600—700 мкмоль/л (8—9 мг%) и клубочковая филь
трация менее 10 мл/мин являются показанием к проведению трансплантации почки.
Повышение креатинина в сыворотке крови до 1000—1200 мкмоль/л (12—16 мг%) и
снижение клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин являются показанием к проведе
нию программного гемодиализа.
Почечная недостаточность, связанная с диабетической нефропатией, служит непосред ственной причиной смерти приблизительно в половине случаев ИНСД у заболевших в дет ском и юношеском возрасте.
Весьма важной для клинициста является частота проведения лабораторных исследова ний для наблюдения за динамикой развития диабетической нефропатии. Согласно рекомен дации экспертов ВОЗ, при отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микро альбуминурии:
у больных с ИЗСД не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при воз
никновении сахарного диабета после полового созревания) и не реже 1 раза в год с
момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет;
у больных с ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета.
При нормальной экскреции альбумина с мочой следует стремиться удерживать фрак цию гликозилированного гемоглобина на уровне не более чем 6 %.
При наличии протеинурии у больных сахарным диабетом не реже 1 раза в 4—6 мес ис следуют:
скорость нарастания протеинурии (в суточной моче);
скорость снижения СКФ.
Специфические белки
Специфические белки крови выполняют различные функции: осуществляют транспорт различных веществ, участвуют в свертывании крови, ингибируют протеолитические фермен ты, активно участвуют в иммунологических реакциях. Помимо выполнения специфических функций, белки крови участвуют в общих реакциях организма на различные патологические процессы, отражая при этом в определенной степени состояние органов и тканей, что нашло применение в клинической практике.
На течение воспалительной реакции оказывают влияние многие органы, в первую оче редь печень, с помощью промежуточных метаболитов. Вскоре после начала воспалительного процесса в печени изменяется скорость синтеза, а следовательно, и состав, и количество оп ределенных видов белков в крови. Белки, синтез которых неспецифически увеличивается в ответ на патологические процессы разного характера (воспаление, повреждение, злокачест венные новообразования), а также при беременности, называются «реактантами острой фазы воспаления».
122
Кислый альфа- 1-гликопротеин в сыворотке
Содержание кислого альфа- 1-гликопротеина в сыворотке в норме составляет 13,4—34,1 мкмоль/л.
Кислый альфа-1-гликопротеин (орозомукоид) — белок плазмы крови, наиболее бога тый углеводами. Углеводная часть представлена несколькими полисахаридными цепочка ми, присоединенными к полипептидной цепи. Обладает способностью ингибировать ак тивность протеолитических ферментов, изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять им-мунореактивность, связывать многие медикаменты (пропранолол) и некоторые гормоны (прогестерон).
Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Его синтез, как реактанта острой фазы, стимулируется липополисахаридами, высвобожденными из макрофагов, активированных интерлейкином-6. Содержание орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства), опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет оценивать динамику проте кания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае их оперативного лечения, диа гностировать возникновение рецидива.
Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процес сах, он может связывать повышенное количество принимаемого больным лекарственного препарата, вследствие чего может возникать расхождение между фармакологическим эффек том и уровнем препарата в крови.
Снижение содержания орозомукоида может быть выявлено в раннем детском возрасте, при беременности (в ранние сроки), тяжелых поражениях печени, нефротическом синдроме, приеме эстрогенов, контрацептивов.
Совместное определение орозомукоида и гаптоглобина в сыворотке крови имеет важное значение для диагностики гемолиза in vivo. Обычно уровни этих двух белков повышаются и снижаются одновременно при острофазовых процессах, если выявляется повышенный уро вень орозомукоида при нормальном содержании гаптоглобина; это указывает на протекание острофазового процесса с умеренным гемолизом in vivo.
Альфа-1-антитрипсин в сыворотке
Уровень активности альфа-1-антитрипсина в норме у мужчин 2,1—3,5 кЕД/л, у жен щин — 2,4—3,8 кЕД/л.
Альфа-1-антитрипсин является гликопротеидом, синтезируемым печенью. Функцио нально он обеспечивает 90 % активности, ингибирующей трипсин в крови. Этот гликопроте-ид тормозит действие не только трипсина, но и химотрипсина, эластазы, калликреина, ка-тепсинов и других ферментов тканевых протеаз.
Содержание альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови повышается при воспалительных процессах: острых, подострых и хронических инфекционных заболеваниях, острых гепатитах и циррозе печени в активной форме, некротических процессах, состояниях после операции, в восстановительной фазе термических ожогов, при вакцинации, остром и хроническом пан креатите.
Содержание альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови повышается при злокачествен ных новообразованиях: раке (особенно шейки матки) и метастазах, лимфоме (особенно лим фогранулематозе).
Особый интерес представляют случаи снижения содержания альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови. Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсиновой недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы поражения печени, вклю чая ранние холестазы. У 1—2 % больных развивается цирроз печени. Выраженный врожден ный дефицит альфа-1-антитрипсина часто сочетается с ювенильной базальной эмфиземой легких, муковисцидозом.
Приобретенный дефицит альфа-1-антитрипсина встречается при нефротическом син дроме, гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазе термических ожогов. Снижение альфа-1-антитрипсина в крови может быть у больных вирусным гепатитом вследствие нару шения его синтеза в печени. Повышенное расходование этого гликопротеида при респира торном дистресс-синдроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к снижению его содержания в крови.
123
Белок сывороточного амилоида А
Содержание сывороточного белка амилоида А у взрослых в норме составляет менее
0,4 мг/л.
Сывороточный белок амилоида А (САА) является нормальным белком сыворотки (слу жит предшественником фибриллярного тканевого белка АА), синтезируемым в печени. САА является быстро и сильно реагирующим маркером острой фазы.
Усиленный синтез САА гепатоцитами при воспалительных заболеваниях стимулируется макрофагальным медиатором — интерлейкином 1, что приводит к резкому увеличению со держания САА в крови (на два три порядка по сравнению с нормой). Если воспалительный процесс завершается, повышенные количества САА разрушаются макрофагами. Однако в случае длительно существующего воспалительного процесса, макрофаги не в состоянии осу ществить полную деградацию САА, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мем браны амилоидобласта (макрофаги, плазматические и миеломные клетки, фибробласты, эн-дотелиоциты и др.) происходит сборка фибрилл амилоида. Амилоид представляет собой гли-копротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки. Выделяют че тыре группы этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза: 1) АА-белок (неассоциированный с иммуноглобулинами), образующийся из своего аналога белка САА; 2) AL-белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественником его являются L-цепи иммуноглобулинов; 3) AF-белок, в образовании которого участвует главным образом преальбумин; 4) АБСрбелок, предшественник которого преальбумин. Соответственно спе цифическим белкам амилоида выделяют АА-, AL-, AF- и ASC,-амилоидоз. Амилоидоз — диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещест ва — амилоида.
Высокая концентрация САА в сыворотке крови является маркером АА-амилоидоза, ко торый может быть первичным (периодическая болезнь, болезнь Маккла и Уэлса) и вторич ным. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение ряда заболеваний: хронических ин фекций (особенно туберкулеза), болезней, характеризующихся гнойно-деструктивными про цессами (хронические неспецифические заболевания легких, остеомиелит), злокачествен ных заболеваний (парапротеинемии, лимфогранулематоз, рак), ревматических болезней (особенно ревматоидного артрита).
При воспалительных процессах концентрация САА в сыворотке крови может увеличи ваться очень значительно, особенно когда сопутствует вторичный амилоидоз.
Концентрация САА в сыворотке крови повышается уже через несколько часов после инсульта, реагируя аналогично С-реактивному белку, но в большей степени [Тиц Н., 1997].
Гаптоглобин в сыворотке
Гаптоглобин (Нр) — гликопротеин плазмы крови, специфически связывающий гемо глобин. Содержание его в различных возрастных группах колеблется в достаточно широких пределах. Различают три наследственных фенотипа гаптоглобина: Нр 1 — 1, Нр 2—1, Нр 2—2. Первая форма его в различных группах колеблется в достаточно широких пределах (табл 4.4) представляет собой мономер с молекулярной массой 85 000, две другие — полимеры с варьи рующей, но гораздо большей массой. Гаптоглобин 1 — 1 состоит из 4 полипептидных цепей: 2 легких — альфа-цепи и 2 тяжелых — бета-цепи, соединенных между собой дисульфидны-ми мостиками.
Таблица 4.4. Содержание гаптоглобина в сыворотке в норме
[Тиц Н., 1997]
|
Возраст |
Концентрация, мг/л |
|
Новорожденные 6 мес — 16 лет 16—60 лет Более 60 лет |
50-480 250-1380 150-2000 350-1750 |
124
Основной физиологической функцией гаптоглобина является сохранение железа в орга низме, кроме того, комплекс гемоглобин-гаптоглобин обладает высокой пероксидазной ак тивностью, оказывая тормозящий эффект на процессы перекисного окисления липидов.
Гаптоглобин относится к белкам острой фазы. Повышение его уровня в крови происхо дит вследствие стимуляции интерлейкинами клеток печени. Однако изменения уровня гап тоглобина в крови не столь закономерны, как других острофазовых белков. Это обусловлено тем, что при наличии гемолиза in vivo, что довольно часто сопровождает острофазовые про цессы, гаптоглобин селективно связывается со свободным гемоглобином плазмы, что приво дит к снижению его в крови. Поэтому суммарным результатом может быть повышение, сни жение или сохранение нормального уровня белка. Для исключения влияния гемолиза на ре зультаты определения гаптоглобина их необходимо анализировать в сопоставлении с данны ми хотя бы еще одного реактанта острой фазы. Основные заболевания и состояния, приво дящие к повышению уровня гаптоглобина в сыворотке крови, аналогичны приведенным для орозомукоида. Кроме того, повышение гаптоглобина в крови отмечается при холестазе, ле чении кортикостероидами
Снижение уровня гаптоглобина выявляется при всех видах гемолиза in vivo — аутоим мунном, изоиммунном (при переливании крови, для диагностики необходимо провести ис следование до и после переливания), механическом (искусственные клапаны сердца, бакте риальный эндокардит, травмы); при острых и хронических заболеваниях печени; может встречаться при неэффективном эритропоэзе (дефицит фолиевой кислоты, гемоглобинопа тии); дефектах мембраны эритроцитов или метаболизма (дефицит глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы); увеличении селезенки.
При нефротическом синдроме изменение уровня гаптоглобина в крови зависит от гене тического фенотипа гаптоглобина у пациента. При Нр 1 — 1, молекулярная масса которого относительно невелика, уровень гаптоглобина снижается вследствие потери его с мочой. При других типах (с более высокой молекулярной массой) потери с мочой не происходит и гаптоглобин накапливается в крови.
Содержание гаптоглобина в сыворотке крови повышается при злокачественных новооб разованиях некоторых локализаций (рак молочной железы, желудочно-кишечного тракта, гениталий, легкого и др.). Обнаруживаются также изменения представительства типов гап тоглобина в сыворотке крови больных раком гениталий и молочной железы, заключающиеся в преобладании Нр 1 —1 при злокачественных опухолях молочной железы и в достоверном снижении содержания Нр 2—2 при раке шейки матки.
Церулоплазмин (медьсодержащая оксидаза) в сыворотке
Содержание церулоплазмина в сыворотке в норме у взрослых 300—580 мг/л.
Церулоплазмин представляет собой белок с молекулярной массой около 150000 даль-тон, содержит 8 ионов Си+ и 8 ионов Си2+. Главный медьсодержащий белок плазмы отно сится к альфа-2-глобулинам; на его долю приходится 3 % общего содержания меди в орга низме и свыше 95 % меди сыворотки. Церулоплазмин обладает выраженной оксидазной активностью; в плазме он также ограничивает освобождение запасов железа, активирует окисление аскорбиновой кислоты, норадреналина, серотонина и сульфгидрильных соеди нений, а также инактивирует активные формы кислорода, предотвращая перекисное окис ление липидов.
Недостаточность церулоплазмина вследствие нарушения его синтеза в печени вызывает болезнь Вильсона—Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация). При недостаточности це рулоплазмина ионы меди выходят во внесосудистое пространство (содержание меди в крови также снижается). Они проходят через базальные мембраны почек в гломерулярный фильт рат и выводятся с мочой или накапливаются в соединительной ткани (например, в рогови це). Для проявления признаков заболевания особое значение имеет степень накопления меди в ЦНС. Недостаточность ионов меди в крови (вследствие дефицита церулоплазмина) приводит к повышению их резорбции в кишечнике, что еще больше способствует ее накоп лению в организме с последующим воздействием на ряд жизненно важных процессов. Низ кие уровни церулоплазмина в сыворотке крови отмечаются также при нефротическом син дроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых заболеваниях печени вследствие его потерь и нарушения синтеза.
Церулоплазмин является белком острой фазы (период полураспада 6 сут), поэтому воз растание его уровня наблюдается у больных с острыми и хроническими инфекционными за-
125
болеваниями, циррозом печени, гепатитами, инфарктом миокарда, системными заболева ниями, лимфогранулематозом. Повышение уровня церулоплазмина отмечается у больных шизофренией.
Содержание церулоплазмина в сыворотке крови увеличивается при злокачественных новообразованиях различной локализации (рак легкого, молочной железы, шейки матки, желудочно-кишечного тракта) в 1,5—2 раза, достигая более значительных величин при рас пространенности процесса. Успешное химио- и лучевое лечение сопровождается снижением уровня цеулоплазмина вплоть до нормального уровня. При неэффективности комбиниро ванной терапии, а также при прогрессировании заболевания содержание церулоплазмина ос тается высоким.
Альфа-2-макроглобулин в сыворотке
Содержание альфа-2-макроглобулина в сыворотке в норме у мужчин 1,50—3,50 г/л; у женщин — 1,75—4,20 г/л.
Альфа-2-макроглобулин — основной компонент альфа-2-глобулиновой фракции белков сыворотки крови. Благодаря высокой молекулярной массе этот белок содержится в основ ном только в плазме. Альфа-2-макроглобулин участвует в физиологической регуляции свер тывающей системы крови, лизиса сгустка и комплемента, а также в контроле за протеолити-ческим эффектом коллагеназ лейкоцитов, лизосомальных катепсинов, панкреатического трипсина и химотрипсина. Он быстро инактивирует протеазы, блокируя их протеолитичес-кую активность по отношению к белкам и другим большим пептидам.
Повышение уровня альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови выявляется при сахар ном диабете, острых и хронических гепатитах, циррозе печени, недостаточности альфа-1-антитрипсина, ишемическом инсульте, беременности, значительной физической нагрузке. При нефротическом синдроме повышение уровня альфа-2-макроглобулина в сыворотке про порционально степени потери белка с мочой, так как он задерживается почками. Только в самых тяжелых случаях нефротического синдрома происходит потеря его с мочой, и уровень альфа-2-макроглобулина в сыворотке снижается. Высокие показатели альфа-2-макроглобу лина в сыворотке выявляются у пациентов с агаммаглобулинемией.
При тяжелых острых панкреатитах в ответ на повышение активности протеолитических ферментов в крови увеличивается уровень альфа-2-макроглобулина.
Сниженные уровни альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови могут быть определены при заболеваниях легких, множественной миеломе, ювенильном ревматоидном артрите, тер минальных стадиях критических состояний, а также при лечении препаратами стрептокина-зы, внутривенных вливаниях декстрана (влияние интерференции при проведении исследо вания).
Динамика концентрации острофазовых белков и антиострофазовых белков после трав мы, ожогов и хирургических вмешательств (в процентах от исходных значений) представлена на рис. 4.1.
Витамин-А-связывающий белок в сыворотке
Содержание витамин-А-связывающего белка в сыворотке крови взрослого человека в норме составляет 17—61 мг/л.
Витамин-А-связывающий белок синтезируется в печени; содержание в сыворотке отра жает состояние питания (недостаточная калорийность) и определяет связывание и транспорт витамина А. Биологический период полужизни белка составляет 12 ч. В крови человека от мечается хорошая корреляция между концентрацией витамина А и витамин-А-связывающе го белка. При дефиците витамина А молекулы белка не синтезируются печенью. Витамин А входит в состав пигмента сетчатой оболочки глаза родопсина, который необходим для суме речного зрения. Он также необходим для обеспечения нормального синтеза мукополисаха-ридов и секреции слизи; недостаточность витамина А приводит к высыханию эпителия, сек-ретирующего слизь (фолликулярный гиперкератоз, ксероз коньюнктивы, кератофтальмия, кератомаляция). Одним из проявлений недостаточности витамина А может быть анемия, ко торую эффективно устраняет лечение витамином А, но не препаратами железа. Ряд болезней и патологических состояний обусловливают патологические изменения содержания в сыво ротке витамин-А-связывающего белка и витамина А (табл. 4.5).
126
600т
10 И 12 13 14
День заболевания
Рис. 4.1. Динамика концентрации острофазовых белков и антиострофазовых белков после травмы, ожогов и хирургических вмешательств
Изменение С-реактивного белка и белка сывороточного амилоида А (1); альфа- 1-антихимотрипсина, альфа-1-глико-протеина, гаптоглобина, фибриногена (2); СЗ и С4 компонентов комплемента, альфа-2-макроглобулина, церулоплаз-мина (3); альбумина, преальбумина, трансферрина, фибронектина, аполиполротеина А (4).
Таблица 4.5. Заболевания и состояния, при которых изменяется содержание витамин-А-связывающего белка
|
Повышение показателя |
Снижение показателя |
|
Хронические заболевания |
Заболевания печени (ви- |
|
почек, уремия |
русный гепатит, хрониче- |
|
Прием пероральных кон- |
ский активный гепатит, |
|
трацептивов |
цирроз) |
|
Муковисцидоз |
|
|
Недостаточность питания |
|
|
Гипертиреоз |
|
|
Дистрофия сетчатки |
Цистатин С в сыворотке
Содержание цистатина С в сыворотке в норме составляет: в возрасте до 50 лет — 0,63— 1,33 мг/л; старше 50 лет — 0,74—1,55 мг/л.
Цистатин С — небольшой негликозилированный белок, который продуцируется всеми известными ядросодержащими клетками с постоянной скоростью, не зависящей от фазы воспаления. Ген, кодирующий цистатин С, относится к типу «охранников», что обусловли вает стабильную скорость продукции белка. Поэтому главной детерминантой уровня циста-тина С в крови является скорость клубочковой фильтрации. В последние годы определение содержания цистатина С используется как критерий нарушения клубочковой фильтрации [Nilsson-Ehle P., Grubb A., 1994]. Последние исследования показали, что рост содержания цистатина С в сыворотке крови — лучший маркер сниженной клубочковой фильтрации [Newman D.J. et al., 1995]. У больных с ОПН уровень содержания цистатина С в сыворотке крови повышается раньше, чем уровень креатинина.
127
Витамин В12 в сыворотке
Содержание витамина В12 в сыворотке в норме: у новорожденных — 160—1300 пг/мл, у взрослых — 100—700 пг/мл (средние значения 300—400 пг/мл).
Витамин В12 (цианкобаламин) необходим для нормального созревания эритроцитов. Он выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот — ДНК и РНК. К числу витаминов группы В,2 относятся несколько кобаламинов, содержащихся в продуктах живот ного происхождения, но не в зеленых овощах. Алиментарная недостаточность витамина В12 встречается редко. Всасывание витамина В,2 происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Оно возможно только после образования витамином комплекса с внутренним фак тором — гликопротеином, секретируемом в желудке. Специфический белок-переносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобаламинов в плазме крови. Всасывание вита мина зависит в норме от следующих факторов: 1) секреции внутреннего фактора в желудке; 2) целостности слизистой оболочки дистальных отделов подвздошной кишки; 3) наличия в плазме транскобаламина II в достаточном количестве. Витамин В|2 необходим для роста не которых бактерий кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкури руя за него с клетками кишечника. Поэтому на всасывание витамина В12 может оказывать влияние и микрофлора кишечника.
Недостаточность его в организме, как и фолиевой кислоты, вызывает мегалобластичес-кую анемию. При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В12 обу словлено наличием антител к внутреннем фактору. В отличие от дефицита фолиевой кисло ты при недостаточности витамина В,2 возможна подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витами на В12 могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при пернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с невро логическими расстройствами, но даже может его усугубить. Определение концентрации ви тамина В12 используется для правильной диагностики макроцитарных и мегалобластических анемий. Изменение содержания витамина В12 при различных заболеваниях и патологических состояниях отражены в табл. 4.6.
Таблица 4.6. Заболевания и состояния, при которых может изменяться
содержание витамина Вп
|
Увеличение концентрации Вп |
Снижение концентрации Вп |
|
Острый гепатит |
Мегалобластная анемия |
|
Печеночная кома |
Болезнь Адиссона—Бирмера |
|
Хронические заболевания печени |
Состояние после резекции ЖКТ |
|
(цирроз печени) |
Хронические воспалительные заболевания и |
|
Острый и хронический миелолейкоз |
анатомические пороки тонкой кишки |
|
Эритромиелоз |
Глистная инвазия |
|
Моноцитарный лейкоз |
Алкоголизм |
|
Лимфолейкоз |
Алиментарный дефицит Bi2 |
|
Метастазы рака в печень |
Прием неомицина, цитостатиков, аминоса- |
|
Недостаточность белкового питания |
лициловой кислоты, аминогликозидов, ас- |
|
корбиновой кислоты, фенитоина, фенобар- |
|
|
битала, пирамидона |
|
|
Облучение тонкой кишки |
|
|
Пернициозная анемия |
|
|
Атрофический гастрит |
|
|
Нарушение всасывания |
|
|
Дефицит витамина в пище (у вегетарианцев) |
|
|
Беременность |
128
Показатели азотистого обмена. Мочевина (азот мочевины) в сыворотке
Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков в организме. Она удаляет ся из организма посредством клубочковой фильтрации, 40—50 % ее реабсорбируется каналь-цевым эпителием почек и активно секретируется тубулярными клетками. При патологии сдвиги в уровне мочевины крови зависят от соотношения процессов мочевинообразования и ее выведения. Нормальные величины содержания мочевины (азот мочевины) в сыворотке приведены в табл. 4.7.
Таблица 4.7. Содержание мочевины (азота мочевины) в сыворотке в норме
|
Исследуемый показатель |
Содержание мочевины |
|
|
ммоль/л |
мг/дл |
|
|
Мочевина Азот мочевины |
2,5-8,3 2,5-8,3 |
15-50 7,5-25 |
Пониженная концентрация мочевины в крови особого диагностического значения не имеет. Она может возникать после введения глюкозы, при пониженном катаболизме белков, повышенном диурезе, после гемодиализа (например, при отравлении), при голодании, при печеночной недостаточности.
Различают три группы причин, приводящих к увеличению содержания мочевины в крови: надпочечную, почечную и подпочечную азотемии.
Надпочечную азотемию называют еще продукционной, так как она обусловлена повы шенным образованием азотистых шлаков в организме. Такого рода азотемия наблюдается при потреблении очень большого количества белковой пищи, различных воспалительных процессах с выраженным усилением катаболизма белков, обезвоживании в результате рвоты, поноса и др. Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками. Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 8,3 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недо статочности.
Повышение мочевины в крови наиболее часто возникает в результате нарушения выде лительной функции почек. Почечную (ретенционную) азотемию могут вызвать следующие формы патологии.
▲ Острые и хронические гломерулонефриты (ГН); при остром ГН повышение мочевины наблюдается редко и, как правило, кратковременно; при хроническом ГН уровень мо чевины может колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затухании.
а Хронические пиелонефриты; повышение мочевины у этих больных зависит от выра женности нефросклероза и от воспалительного процесса в почках.
а Нефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими токсическими веществами.
а Синдром длительного сдавливания (размозжения); уровень мочевины в крови бывает очень высоким, что объясняется сочетанием задержки выведения мочевины с повы шенным распадом белков.
а Гипертоническая болезнь злокачественного течения.
а Гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки.
а Амилоидный или амилоидно-липоидный нефроз; повышение мочевины в крови у таких больных наблюдается только на поздних стадиях развития заболевания.
При развитии острой почечной недостаточности (ОПН) мочевина крови нередко дости гает очень высоких концентраций — 133,2—149,8 ммоль/л. Важным является величина на растания уровня мочевины у больных с ОПН. Так, при неосложненных случаях ОПН кон центрация мочевины в крови возрастает на 5—10 ммоль/л за сутки, при наличии дополни тельно инфекции или обширной травмы уровень мочевины повышается на 25 ммоль/л.
9-5812 129
Подпочечная азотемия относится к ретенционной и возникает при задержке выделения мочи какими-либо препятствиями в мочевыводящих путях (камень, опухоль, в частности, аденома или рак простаты).
Мочевина (азот мочевины) в моче
Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков. Выводимая с мочой мочевина составляет около 90 % выводимых из организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотис того равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в течение суток соответствует потреблению около 100 г белка. Нормальные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче отражены в табл. 4.8.
Таблица 4.8. Содержание мочевины (азота мочевины) в моче в норме
|
Исследуемый показатель |
Содержание мочевины в моче |
|
|
ммоль/сут |
г/сут |
|
|
Мочевина Азот мочевины |
430-710 430-710 |
24-40 12-20 |
Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беремен ности, у тех, кто придерживается углеводного рациона питания с низким содержанием белка.
В клинической практике определение мочевины в моче используется для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме. Это имеет большое значение, особенно у тяжелых реанимационных больных, получающих энтеральное (зондовое) и па рентеральное питание. Зная, какие процессы преобладают у больного — повышенное выде ление мочевины с мочой (отрицательный азотистый баланс) или уменьшение выделения мо чевины с мочой (положительный азотистый баланс), можно рассчитать необходимое больно му количество белковых препаратов. Положительный азотистый баланс имеет место при за болеваниях печени, сопровождающихся снижением образования мочевины; при нарушениях функции почек (одновременный рост мочевины в крови); приеме анаболических гормонов (гормон роста, тестостерон, инсулин и др.).
Отрицательный азотистый баланс выявляется у больных в послеоперационном состоя нии, при гиперфункции щитовидной железы.
Креатинин в сыворотке
Креатинин является конечным продуктом распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основ ном в печени, откуда он с током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфо-рилируясь, превращается в креатинфосфат. Креатинфосфат является макроэргом и участвует в переносе энергии в клетке между митохондриями и миофибрилами. Концентрация креати нина в крови зависит от его образования и выведения. Его образование непосредственно за висит от состояния мышечной массы. Креатинин удаляется почками посредством клубочко-вой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется, что нашло применение в лабораторной диагностике (проба Реберга—Тареева).
Содержание креатинина в крови здоровых людей — величина довольно постоянная и мало зависящая от питания и других экстраренальных факторов. Нормальные величины со держания креатинина в сыворотке представлены в табл. 4.9.
Определение креатинина широко используется в диагностике заболеваний почек. Креа тинин в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэ тому в большей мере отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функ ций почек. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет.
130
'
Таблица 4.9. Содержание креатинина в сыворотке в норме [Тиц II., 1997]
|
Возраст |
Содержание креатинина в сыворотке |
|
|
мкмоль/л |
мг/дл |
|
|
Новорожденные Дети до 1 года Дети от 1 года до 12 лет Подростки Взрослые: мужчины женщины |
27-88 18-35 27-62 44-88 62-132 44-97 |
0,3-1,0 0,2-0,4 0,3-0,7 0,5-1,0 0,7-1,4 0,5-1,1 |
Содержание креатинина в крови закономерно повышается при почечной недостаточ ности, что имеет большое значение для ее диагностики. Следует отметить, что увеличение уровня креатинина и мочевины при ОПН — довольно поздние ее признаки. Повышение вы является, когда поражено более 50 % нефронов. При тяжелом нарушении функции почек со держание в крови креатинина может достигать очень высоких цифр — 800—900 мкмоль/л, а в отдельных случаях до 2650 мкмоль/л и выше. При неосложненных случаях ОПН концент рация креатинина в крови возрастает в сутки на 44—88 мкмоль/л, в случаях ОПН, сопровож дающейся поражением мышц (обширная травма), уровень креатинина в крови возрастает более заметно в результате значительного увеличения скорости его образования. Уровни креатинина крови и клубочковой фильтрации приняты как основные лабораторные крите рии в классификации хронической почечной недостаточности (ХПН) (см. «Клиренс эндо генного креатинина»).
Следует помнить, что такие заболевания, как гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, са харный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться повышением уровня креатинина в крови.
Креатинин в моче
Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточ ному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек. Насыщенный животными белками рацион питания дает повышение выделения креа тинина с мочой. Нормальные величины содержания креатинина в моче представлены в табл. 4.10.
Таблица 4.10. Содержание креатинина в моче в норме
|
Возраст |
Содержание креатинина в моче |
|
|
мгДкгсут) |
мкмоль/(кгсут) |
|
|
Дети до 1 года Дети от 1 года до 12 лет Подростки Взрослые: мужчины женщины |
8-20 8-22 8-30 14-26 11-20 |
71-177 71-194 71-265 124-230 97-177 |
|
или |
мг/сут |
ммоль/сут |
|
мужчины женщины |
800-2000 600-1800 |
7,1-17,7 5,3-15,9 |
Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно рас ширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек.
В клинической практике важное значение имеет определение отношения креатинина в моче (КрМ) к креатинину плазмы (КрП). Практически важно отличать преренальную ОПН
9* 131
от ренальной, особенно установить момент перехода одной формы в другую, так как это оп ределяет изменение тактики лечения больного.
Преренальная (функциональная) ОПН развивается вследствие уменьшения ОЦК, тяже лой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, печеночной недостаточности.
Ренальную ОПН вызывают процессы с поражением клубочкового и тубулярного аппа рата почек, заболевания сосудов почек.
При преренальной ОПН почки на уменьшение перфузии отвечают усиленным сох ранением натрия и воды. Реабсорбция воды почками оценивается по концентрации не-реабсорбируемого креатинина в моче, в виде отношения КрМ/КрП. При преренальной ОПН величина отношения КрМ/КрП выше 40, тогда как при ренальной ОПН способ ность сохранять воду нарушена, поэтому величина отношения КрМ/КрП менее 20, что го ворит о переходе преренальной формы в ренальную и служит обоснованием для смены те рапии.
Острая обструкция мочевых путей приводит к изменениям отношения КрМ/КрП, ха рактерным для преренальной ОПН.
Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга—Тареева)
Проба Реберга—Тареева позволяет судить о клубочковой фильтрации и канальцевой ре-абсорбции в почках. Проба основана на том, что креатинин фильтруется только клубочками, практически не всасывается и не секретируется канальцами. Порядок проведения пробы заключается в том, что больной утром мочится, выпивает 200 мл воды, и затем натощак в состоянии полного покоя собирает мочу за точно определенное непродолжительное время (2 ч). Посередине этого отрезка времени берут кровь из вены. Определяют концентрацию креатинина в крови и моче, собранной за 2 ч. Рассчитывают коэффициент очищения (Коч) или клиренс эндогенного креатинина. Коч = (М:Пл.)Д (мл/мин), где М — концентрация креатина в моче; Пл — концентрация креатинина в плазме; Д — минутный диурез в мл/мин [равен количеству мочи, выделенной за 2 ч (мл), деленному на 120 мин]; Коч выражает вели чину клубочковой фильтрации (КлФ).
В норме клубочковая фильтрация колеблется от 80 до 160 мл/мин. У здоровых мужчин в возрасте от 21 года до 40 лет она составляет в среднем 133,2 мл/мин; от 41 года до 60 лет — 122,1 мл/мин. У здоровых женщин в возрасте от 21 года до 40 лет КлФ равняется в среднем 142,9 мл/мин; от 41 года до 60 лет — 114,3 мл/мин [Шюк О., 1975].
В норме величины клубочковой фильтрации наиболее низки утром, повышаются до максимальных величин в дневные часы и вновь снижаются вечером. У здоровых людей сни жение КлФ происходит под влиянием тяжелой физической нагрузки и отрицательных эмо ций; возрастает после питья и приема высококалорийной пищи.
КлФ — чувствительный показатель функционального состояния почек. Снижение ее наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозах, являясь одним из ранних симптомов нарушения функции почек. Понижение КлФ, как правило, наступает значительно раньше, чем снижение концентрационной функции почек и накопление в крови азотистых шлаков. При первичных клубочковых поражениях недостаточность кон центрационной функции почек выявляется при резком снижении КлФ (приблизительно на 40—50 %). При хронических пиелонефритах поражается преимущественно дистальный отдел канальцев, и фильтрация уменьшается позднее, чем концентрационная функция канальцев [Ратнер М.Я., 1983]. Нарушение концентрационной функции почек и иногда даже незначи тельное повышение содержания в крови азотистых шлаков у больных с хроническим пиело нефритом возможно при отсутствии снижения КлФ.
На КлФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, КлФ снижается при сер дечной и сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли предстательной железы), при поражении печени. В на чальной стадии острого гломерулонефрита снижение КлФ происходит не только вследствие нарушения проходимости клубочковой мембраны, но и в результате расстройств гемодина мики. При хроническом гломерулонефрите снижение КлФ может быть обусловлено азоте-мической рвотой и поносом.
Стойкое падение КлФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15—10—5 мл/мин — на развитие терми нальной почечной недостаточности (табл. 4.11).
132
Таблица 4.11. Лабораторные критерии стадий ХПН [Рябов СИ., 1982]
|
Стадия |
Фаза |
Креатинин крови, ммоль/л |
КлФ, % от должной |
|
I — латентная |
А Б |
Норма До 0,18 |
Норма До 50 |
|
II — азотемическая |
А Б |
0,19-0,44 0,45-0,71 |
20-50 10-20 |
|
III — уремическая |
А Б |
0,72-1,24 1,25 и выше |
5-10 Ниже 5 |
Повышение КлФ наблюдается при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в ранней стадии гипертонической болезни; высокие цифры КлФ отмечаются и при нефрозах. Однако нужно помнить, что при этом заболевании величина Коч эндогеного креатинина не всегда соответствует истинному состоянию КлФ. Это связанно с тем, что при нефротическом синдроме креатинин вьщеляется не только клубочками, но и секретируется измененным канальцевым эпителием, и поэтому Коч. эндогенного креатинина может до 30 % превышать истинный объем клубочкового фильтрата.
Канальцевая реабсорбция. Канальцевая реабсорция (КР) рассчитывается по разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом (Д) и вычисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле:
В норме канальцевая реабсорбция составляет 95—99 % клубочкового фильтрата.
Канальцевая реабсорбция может значительно меняться в физиологических условиях, снижаясь до 90 % при водной нагрузке. Выраженное снижение реабсорбции происходит при форсированном диурезе, вызванном мочегонными средствами. Наибольшее снижение ка-нальцевой реабсорбции наблюдается у больных несахарным диабетом. Стойкое уменьшение реабсорбции воды ниже 97—95 % отмечается при первично-сморщенной и вторично-смор щенной почке и хронических пиелонефритах. Реабсорбция воды может также уменьшаться при острых пиелонефритах раньше, чем КлФ. При гломерулонефритах реабсорбция сни жается позднее, чем КлФ. Обычно одновременно со снижением реабсорбции воды выяв ляется недостаточность концентрационной функции почек. В связи с этим понижение ре абсорбции воды в функциональной диагностике почек большого клинического значения не имеет.
Повышение канальцевой реабсорбции сопутствует нефриту, нефротическому синдрому.
Мочевая кислота в сыворотке
Мочевая кислота является продуктом обмена пуриновых оснований, входящих в состав сложных белков — нуклеопротеидов. Образовавшаяся мочевая кислота выделяется почками. Мочевая кислота во внеклеточной жидкости, в том числе и плазме, присутствует в виде солей натрия (ураты) в концентрации, близкой к насыщению, поэтому существует возмож ность кристаллизации урата натрия, если концентрация мочевой кислоты превысит макси мум нормальных значений. Нормальные величины содержания мочевой кислоты в сыворот ке представлены в табл. 4.12.
Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) имеет большое значе ние для диагностики подагры. Различают первичную подагру, когда накопление мочевой кислоты в крови не вызвано каким-либо другим заболеванием, и вторичную, которая мо жет быть следствием нарушения работы почек, повышенного образования пуринов при ге матологических заболеваниях, когда распадается много ядерных клеток, после облучения рентгеновскими лучами, при злокачественных новообразованиях, сердечной декомпенса ции, разрушении тканей при голодании и других случаях. Таким образом, первичная и вто ричная подагра возникает вследствие нарушения экскреции мочевой кислоты или ее избы точной продукции.
133
Таблица 4.12. Содержание мочевой кислоты в сыворотке в норме
|
Возраст |
Содержание мочевой кислоты в сыворотке |
|
|
ммоль/л |
мг/дл |
|
|
До 60 лет: — мужчины — женщины Старше 60 лет: — мужчины — женщины |
0,27-0,48 0,18-0,38 0,25-0,47 0,19-0,43 |
4,5-8,2 3,0-6,5 4,2-8,0 3,2-7,3 |
Первичная подагра — следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выве дении (90 % случаев) либо при избыточном синтезе (10 % случаев) мочевой кислоты. Крис таллы уратов могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и почках. Вы деляют следующие фазы заболевания: 1) бессимптомная гиперурикемия; 2) острый артрит; 3) межприступный период; 4) хронический артрит.
Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая кислота в крови у мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин выше 0,38 ммоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5 % мужчин). У 5—10 % больных с бессимптомной гиперурикемией возникает острый подагрический артрит. Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна, может носить вол нообразный характер. Периодически содержание мочевой кислоты может снижаться до нор мальных цифр, однако часто наблюдается повышение в 3—4 раза по сравнению с нормой. Для получения точных данных о содержании мочевой кислоты в крови, наиболее адекватно отражающих уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо в течение 3 сут перед исследованием назначать больным малопуриновую диету.
Вторичная подагра может наблюдаться при лейкозах, В,2-дефицитной анемии, полици-темии, иногда некоторых острых инфекциях (пневмония, рожистое воспаление, скарлатина, туберкулез), заболеваниях печени и желчных путей, сахарном диабете с ацидозом, хроничес кой экземе, псориазе, крапивнице, заболеваниях почек, ацидозе, острой алкогольной инток сикации (вторичная «подагра алкоголика»).
Диагностическое значение определения содержания мочевой кислоты в крови для по чечной недостаточности минимально.
Мочевая кислота в моче
Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает поступление пуринов с пищей и распад эндогенных пуриновых нуклеотидов. Около 70 % общего количества мочевой кислоты орга низма выводится с мочой. Клиренс мочевой кислоты составляет около 10 % профильтрован ного количества. Почечная экскреция мочевой кислоты является производной профильтро ванного количества, которое почти полностью реабсорбируется в проксимальном канальце, а также секреции и реабсорбции в дистальном канальце. Нормальные величины содержания мочевой кислоты в моче представлены в табл. 4.13.
Определение мочевой кислоты в моче необходимо проводить совместно с ее определе нием в крови. Это позволяет во многих случаях установить патологический механизм, лежа щий в основе подагры у больного (избыточная продукция мочевой кислоты в организме или нарушение ее выведения). При нарушении выведения высокий уровень мочевой кислоты в крови не сопровождается увеличением концентрации мочевой кислоты в моче. Определение механизма развития подагры помогает клиницисту и в выборе схемы лечения больного. При повышенной продукции мочевой кислоты назначают ингибиторы ксантиноксидазы — фер мента, играющего ключевую роль в образовании мочевой кислоты в организме; при наруше нии вьщеления мочевой кислоты назначают или увеличивают дозу урикозурических средств, блокирующих канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты в почках или применение этих лекарственных средств в сочетании с диетотерапией. При назначении урикозурических средств следует помнить, что усиление экскреции мочевой кислоты повышает риск образо вания уратных камней, который можно уменьшить назначением обильного питья.
134
Таблица 4.13. Содержание мочевой кислоты в моче в норме
|
Вид диеты |
Содержание мочевой кислоты |
|
|
мг/суг |
ммоль/сут |
|
|
Обычная диета Беспуриновая диета: мужчины женщины Диета с низким содержанием пуринов: мужчины женщины Диета с высоким содержанием пуринов |
250-750 До 420 До 400 До 480 До 400 До 1000 |
1,48-4,43 До 2,48 До 2,36 До 2,83 До 2,36 До 5,90 |
Определенный интерес представляет определение отношения мочевая кислота/креати-нин в моче для установления причин развития ОПН. Значение соотношения мочевая кисло-та/креатинин в моче менее 1 часто наблюдается при ОПН лекарственного генеза, а значения более 1 — при ОПН вследствие малярии, лептоспироза и других состояний, сопровождаю щихся гиперкатаболизмом [Ермоленко В.М., 1986].
Аммиак в сыворотке
Аммиак является продуктом белкового обмена; образуется во всех тканях. Самое боль шое количество аммиака (80 %) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бакте риальных ферментов (протеазы, уреазы, аминовой оксидазы) метаболизируются до аммиака. Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глютамина. Метабо лизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. Этот процесс относительно уязвим (в результате как гиперпродукции в кишечнике, так и уменьшения пре образования аммиака больной печенью), и поэтому гипераммониемия часто наблюдается при заболеваниях печени. Нормальные величины содержания аммиака в сыворотке пред ставлены в табл. 4.14.
Таблица 4.14. Содержание аммиака (азота аммиака) в сыворотке в норме
|
Возраст |
Содержание аммиака в сыворотке |
|
|
мкг/дл |
мкмоль/л |
|
|
Новорожденные 0-2 нед Старше 1 мес Взрослые |
90-150 79-129 29-70 15-45 |
64-107 56-92 21-50 11-32 |
Определению уровня аммиака в крови при заболеваниях печени отводится роль индика тора шунтирования печени, под которыми подразумевают вещества, в норме поступающие главным образом из кишечника в систему воротной вены и в печень. При развитии веноз ных коллатералей эти вещества поступают в систему общего кровотока, минуя печень, и ста новятся показателями сброса портальной крови.
Ферментная гипераммониемия развивается при нарушении работы систем, участвую щих в преобразовании аммиака (ферменты цикла мочевинообразования). В основном такие нарушения регистрируют у детей и подростков и встречаются гораздо реже шунтовых. Разли чают врожденные и приобретенные ферментопатии, приводящие к гипераммониемии. К врожденным относятся гиперлизинемия (дефект дегидрогеназы лизина), пропионовая аци-демия (дефект карбоксилазы пропионовой кислоты), метилмалониевая ацидемия (дефект
135
метилмалонилмутазы) и орнитемия (дефект орнитиновой кетокислотной трансаминазы). К приобретенным ферментопатиям относится синдром Рея, при котором отмечается особенно высокая (в 3—5 раз выше нормы) гипераммониемия.
Повышение концентрации аммиака сыворотки крови закономерно наблюдается при циррозах печени. При циррозе печени без энцефалопатии гипераммониемия обычно не пре вышает 25—50 % по сравнению с верхней границей нормы. При развитии энцефалопатии повышение концентрации аммиака колеблется между 50 и 100 % по сравнению с верхней границей нормы [Хазанов А.И., 1988].
Нередко повышение концентрации аммиака отмечают при вирусном гепатите. Выра женная гипераммониемия у таких больных отмечается при развитии острой печеночной не достаточности, что объясняется развитием массивного некроза печени. При повреждении более 80 % паренхимы печени нарушается синтез мочевины из аммиака [Блюгер А.Ф., Лиш-невский М.С., 1973].
Повышение содержания аммиака в крови наблюдается при раке печени, хроническом активном гепатите, жировой дистрофии.
Повышают содержание аммиака в крови и некоторые лекарственные препараты: барби тураты, наркотические анальгетики, фуросемид и др.
Гомоцистеин в сыворотке
В норме содержание гомоцистеина в сыворотке составляет 5—15 мкмоль/л.
Гомоцистеин — продукт обмена аминокислот (превращения метионина в цистеин).
Высокие уровни гомоцистеина являются важнейшим фактором, ответственным за раз витие раннего атеросклероза и тромбоза [Sainato D., 1998]. Поэтому в настоящее время опре деление гомоцистеина в сыворотке крови используют в качестве маркера развития ИБС. Вы сокие уровни гомоцистеина у больных ИБС являются четким предвестником острых явле ний, которые могут привести к летальному исходу.
Врожденная гомоцистинурия является моногенным дефектом метаболизма, обусловлен ная дефицитом метилентетрагидро-фолат-редуктазы. Пациенты с таким довольно редким за болеванием (1 на 200000 новорожденных) обычно страдают тяжелой задержкой умственного развития, патологией скелета и ранним развитием атеросклеротической болезни. Больные выделяют с мочой большие количества гомоцистеина и имеют очень высокую его концент рацию в плазме крови — 50—500 мкмоль/л.
В настоящее время патогенетические механизмы, связанные с участием высоких уров ней гомоцистеина в крови в патогенезе атеросклероза, активно обсуждаются. Установлена отрицательная коррелятивная связь между уровнями гомоцистеина и концентрацией фола-тов, витаминов В6 и В,2 в крови. Дефицит перечисленных веществ в организме сопровожда ется повышением уровня гомоцистеина в крови. Не вполне ясно, является ли повышенный уровень гомоцистеина в крови причиной ИБС или он отражает недостаточность витаминов, которой принадлежит ведущая роль в развитии атеросклероза.
Молекулы средней массы в крови
В норме содержание молекул средней массы (средних молекул) в крови составляет 0,240±0,04 усл.ед.
Средние молекулы (СМ) — эндогенные компоненты, молекулярная масса которых со ставляет 500—5000 дальтон. Название «средние молекулы» основано на общности группово го признака — величине молекулярной массы. Они занимают промежуточное (среднее) по ложение по своей молекулярной массе между простыми веществами в сыворотке крови (мо чевина, креатинин, билирубин и т.д.) и белками. Химический состав группы СМ весьма не однороден. Она включает пептиды, гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты и др. Группа СМ состоит по меньшей мере из 30 пептидов с установленной биологи ческой активностью. Среди них вазопрессин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, эндорфины, энкефалины и др. Значительная часть СМ образуется в процессе катаболизма белков в организме.
Существенная особенность СМ заключается в их высокой биологической активности. Средние молекулы обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщать процессы окисления и
136
фосфорилирования, вызывать состояния вторичной иммунодепрессии, оказывать токсичес кое действие на эритропоэз.
Обладая относительно небольшой молекулярной массой, в норме СМ удаляются из ор ганизма почками путем клубочковой фильтрации. Так удаляется 95 % СМ, которые у здоро вого человека затем почти полностью реабсорбируются клетками проксимальной части ка-нальцевой системы нефрона. Со стороны просвета канальца в щеточной каемке имеются ак тивные пептидазы, которые быстро гидролизуют пептиды, и образовавшиеся аминокислоты реабсорбируются в кровь. Снижение функциональной способности почек к удалению СМ приводит к тому, что при почечной недостаточности может наступить гипергастринемия, из быток в крови паратгормона, а вследствие замедления инактивации инсулина в почках у больных диабетом может снижаться потребность в инсулине. Вот почему накопление СМ в организме при почечной недостаточности во многом определяет многообразие клинических проявлений эндотоксикоза (сомноленция, «неуправляемая» гипертензия, анемия, псевдоди абет, рвота, диарея, уремическая остеопатия и др.).
В последние годы показано важное значение СМ в патогенезе ряда заболеваний: уреми ческой интоксикации, печеночной комы, острой ожоговой токсемии, перитоните, остром панкреатите, инфаркте миокарда, обострении туберкулеза, ревматизма, онкологических за болеваний.
Повышение уровня СМ в сыворотке крови зависит от состояния больных. Предельно вы сокие значения уровня СМ (0,8—0,9 усл. ед. и выше) отмечаются у лиц с острой и хронической почечной недостаточностью; средние значения (0,4—0,8 усл. ед.) — у больных с печеночной комой, разлитым гнойным перитонитом, острым панкреатитом, тромбоэмболическими ос ложнениями, сепсисом, ожоговой токсемией; низкие (0,3—0,4 усл. ед.) — у больных после хи рургических вмешательств (аппендэктомия, холецистэктомия), у лиц с черепно-мозговой травмой, при местном перитоните, онкологических заболеваниях, у больных с нарушениями мозгового кровообращения [Кишкун А.А. и др., 1990]. У истощенных больных даже при нали чии разлитого гнойного перитонита увеличения уровня СМ в крови не выявляется.
При эндогенной интоксикации наблюдается прямая связь между увеличением уровня СМ и ухудшением состояния больного. Стойкое повышение уровня СМ у больных с ОПН, несмотря на улучшение прочих показателей (креатинин, мочевина, калий), является призна ком неблагоприятного исхода заболевания. Динамическое исследование больных, находя щихся в реанимационных отделениях, показывает, что нарастание явлений эндогенной ин токсикации во всех случаях наблюдается на фоне увеличения уровня СМ, которое является одним из ранних признаков развития осложнений.
Эффективность специфической и детоксикационной терапии отражает величина СМ. У всех больных уменьшение клинических проявлений эндотоксикоза сопровождается умень шением уровня СМ. На основе анализа клинических данных и результатов лабораторных ис следований разработана схема [Габриэлян Н.И., 1983] оценки тяжести уремической инток сикации у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (табл. 4.15).
При первой стадии ХПН лечение, как правило, ограничивается специфической лекарст венной терапией, а использование сеансов гемодиализа вызывает отчетливый и продолжи тельный эффект. Вторая и третья стадии ХПН соответствуют выраженной и высокой степени эндотоксикоза. Успешное лечение таких больных возможно лишь при использовании про граммного гемодиализа, а также аллотрансплантации почки. При четвертой стадии интокси кации современные средства лечения не приводят к радикальному улучшению состояния.
Определение уровня СМ до проведения лечебной гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и после них позволяют количественно оценивать эффективность проводимых мероприятий.
Т а б л и ц а 4.15. Оценка тяжести уремической интоксикации у больных с ХПН
|
Стадш |
i ХПН |
|||
|
Исследуемый |
||||
|
показатель |
первая |
вторая |
третья |
четвертая |
|
СМ, усл. ед. |
0,6 |
0,6-0,8 |
0,8-1,0 |
1,0 и выше |
|
Креатинин, ммоль/л |
0,2 |
0,2-0,7 |
0,7-1,2 |
1,2 и выше |
|
Степень интоксикации |
Обратимая |
Выраженная |
Высокая |
Терминальная |
|
Клиническое состояние |
Компенсирован- |
Декомпенсиро- |
Декомпенсиро- |
Декомпенсиро- |
|
ное |
ванное |
ванное |
ванное |
|
|
I степень |
II степень |
III степень |
137
Молекулы средней массы в моче
Концентрация молекул средней массы в моче при ее 10-кратном разведении в норме со ставляет в среднем 0,319 усл. ед.
Исследование уровня средних молекул в моче проводится только совместно с определе нием СМ в крови; отдельное исследование СМ в моче клинического значения не имеет.
У больных с выраженной эндогенной интоксикацией и сохраненной функцией почек уровень СМ в моче может возрастать в 3—10 раз по сравнению с нормой, что свидетельству ет об усиленном удалении токсинов почками. С развитием почечной недостаточности уро вень СМ в моче становится ниже их уровня в крови, а у наиболее тяжелых больных снижает ся до 0,120-0,180 усл. ед.
ГЛЮКОЗА И МЕТАБОЛИТЫ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Глюкоза в крови
Глюкоза является одним из важнейших компонентов крови; количество ее отражает со стояние углеводного обмена. Глюкоза равномерно распределяется между плазмой и формен ными элементами крови с некоторым превышением ее концентрации в плазме. Содержание глюкозы в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется непрерывным ис пользованием глюкозы клетками. Уровень глюкозы в крови регулируется центральной нерв ной системой, гормональными факторами и функцией печени. Нормальные величины кон центрации глюкозы в крови представлены в табл. 4.16.
Таблица 4.16. Концентрация глюкозы в крови в норме
|
Возраст |
Концентрация глюкозы в крови |
|
|
ммоль/л |
мг/дл |
|
|
Новорожденные Дети Взрослые |
2,8-4,4 3,9-5,8 3,9-6,4 |
50-115 70-105 70-105 |
При целом ряде состояний содержание глюкозы в крови повышается (гипергликемия) или понижается (гипогликемия).
Наиболее часто гипергликемия развивается у больных сахарным диабетом. Диагноз са харного диабета правомерен, если содержание глюкозы в крови натощак составляет 7 ммоль/л и более, а дневные колебания на фоне обычного режима питания — до 11 ммоль/л и более. При содержании глюкозы от 5,7 до 6,9 ммоль/л, а также лицам с вы явленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, ожирение, гипертоническая болезнь) необходимо проводить глюкозотолерант-ный тест.
Кроме сахарного диабета, гипергликемия наблюдается при следующих состояниях и за болеваниях: эпидемический энцефалит, сифилис ЦНС, повышение гормональной активнос ти щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза; травмы и опухоли мозга, эпилепсия, отравления окисью углерода, сильные эмоциональные и психические воз буждения.
Гипогликемию вызывают следующие причины:
длительное голодание;
нарушение всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-син
дром);
хронические заболевания печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьше
ния печеночного депо углеводов;
заболевания, связанные с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопи-
туитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз);
138
передозировка или неоправданное назначение инсулина и пероральных противодиабе-
тических препаратов. У больных с сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее
тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно
развиваются при нарушении режима питания — пропуске приема пищи, а также рвоте
после еды;
легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекаю
щих с так называемой «функциональной» гиперинсулинемией: ожирении, сахарном
диабете II типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов уме
ренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3—4 ч после приема пищи,
когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алимен
тарную нагрузку;
иногда гипогликемические состояния наблюдаются у лиц с заболеваниями ЦНС: рас
пространенными сосудистыми нарушениями, остром пиогенном менингите, туберку
лезном менингите, криптококковом менингите, энцефалите при эпидемическом паро
тите, первичной или метастатической опухоли мягкой мозговой оболочки, небактери
альном менингоэнцефалите, первичном амебном менингоэнцефалите.
наиболее тяжелая гипогликемия (за исключением случаев передозировки инсулина)
наблюдается при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы или гипер
плазии р-клеток островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание
глюкозы в крови больных гиперинсулинизмом составляет менее 1 ммоль/л;
спонтанные гипогликемии при саркоидозе.
Глюкоза в спинномозговой жидкости
Колебания содержания глюкозы в спинномозговой жидкости у здоровых людей зави сят от пищевого режима, состояния покоя, сна или интенсивной деятельности. Повыше ние содержания глюкозы в спинномозговой жидкости может быть при всех состояниях с развитием гипергликемии, например, при сахарном диабете; снижение наблюдается при гипогликемии. Поэтому для правильной оценки содержания глюкозы в спинномозговой жидкости необходимо одновременное исследование глюкозы в крови. В норме содержание глюкозы в спинномозговой жидкости больше 50 % от содержания глюкозы в крови (табл. 4.17).
Таблица 4.17. Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости в норме
|
Возраст |
Концентрация глюкозы |
|
|
мг/дл |
ммоль/л |
|
|
Дети Взрослые |
60-80 40—70 |
3,33-4,44 2,22-3,89 |
В клинической практике исследование содержания глюкозы в спинномозговой жид кости проводится в целях дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных ме нингитов.
Снижение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости отмечается при воспали тельных процессах в мозговых оболочках, особенно при туберкулезном менингите, остром гнойном и карциноматозном менингитах. При острых бактериальных менингитах содер жание глюкозы в спинно-мозговой жидкости падает в терминальных случаях до 0 [Дубини на Г.Н. и др., 1979]. Это объясняется гликолитической активностью микробов, опухолевых клеток и лейкоцитов. При менингитах вирусной природы такого снижения содержания глю козы в спинномозговой жидкости не происходит.
овышение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости обнаруживают при неко торых видах острых энцефалитов, иногда при опухолях головного мозга, во время приступов эпилепсии, при столбняке.
139
Гликемический профиль
Для контроля за терапией больных сахарным диабетом в клинике широкое распростра нение получил гликемический профиль — результат 6- или 8-кратного определения глюкозы в крови в течение суток. Кровь берут из пальца перед завтраком, обедом, ужином и через 90 мин после приема пищи. Такое исследование необходимо у больных сахарным диабетом, по лучающих инсулин.
Определение уровня глюкозы в течение дня используется для оценки эффективности лечения и компенсации сахарного диабета.
Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) считается компенсированным, если уро вень глюкозы натощак и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л. При этом типе диабета допускается потеря глюкозы с мочой до 20—30 г в сутки.
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) имеет более строгие критерии компен сации: содержание глюкозы в крови натощак не должно превышать 6,0 ммоль/л, а в дневных колебаниях — не выше 8,25 ммоль/л. В моче глюкоза должна отсутствовать (аглюкозурия).
Глюкозотолерантный тест
Изменения концентрации глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста (ГТТ) у здоровых людей и больных сахарным диабетом отражены в табл. 4.18 [Тиц У., 1986].
Таблица 4.18. Содержание глюкозы в крови при проведении ГТТ
|
Время исследования |
Уровень глюкозы |
|||
|
мг/дл |
ммоль/л |
|||
|
здоровые |
больные |
здоровые |
больные |
|
|
Натощак После приема глюкозы через: 60 мин 90 мин 120 мин |
70-105 120-170 100-140 70-120 |
> 115 >200 >200 >140 |
3,9-5,8 6,7-9,4 5,6-7,8 3,9-6,7 |
>6,4 >11,1 >11,1 >7,8 |
Глюкозотолерантный тест необходимо проводить больным, если содержание глюкозы в крови натощак составляет от 5,7 до 6,9 ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, ожирение, ги пертоническая болезнь).
Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую не менее 125 г углеводов (этому требованию отвечают все столы больничного питания). Если обследуемый потреблял меньшее количество углеводов, то ему назначают диету с содержанием 130—150 г углеводов. Пробу проводят утром после 10—14 ч голодания. Берут исходную порцию крови натощак, больной принимает 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, а ребенок — из рас чета 1,75 г глюкозы на 1 кг веса, но не более 75 г. Кровь берут 5 раз: натощак, через 30, 60, 90, 120 мин.
Согласно рекомендаций ВОЗ, по сахарному диабету кровь при проведении ГТТ исследу ют натощак и через 90 мин после приема глюкозы.
Диагноз сахарного диабета ставится, если натощак концентрация глюкозы в крови была 7,0 и более ммоль/л, а через 2ч — 11,0 и более ммоль/л. Если натощак уровень глюкозы менее 7 ммоль/л, а через 2 ч в интервале 8—11 ммоль/л, то это трактуется как нарушение толерант ности к глюкозе, что соответствует латентной форме сахарного диабета по ранее применяв шейся классификации. Типы кривых содержания глюкозы в крови при проведении ГТТ при ведены на рис. 4.2, а на схеме 4.1 представлен алгоритм диагностики сахарного диабета.
Для оценки результатов ГТТ вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогли-кемический коэффициенты.
140
Гипергликемический коэффициент — отношение содержания глюкозы через 30 или
60 мин (берется наибольшая величина) к ее уровню натощак; в норме не выше 1,7.
Гипогликемический коэффициент — отношение содержания глюкозы через 2 ч к ее
уровню натощак; в норме менее 1,3.
Если по изложенным выше критериям ВОЗ у больного не выявляется нарушений толе рантности к глюкозе, но величина одного или обоих коэффициентов превышает нормаль ную, кривая нагрузки глюкозой трактуется как «сомнительная». Такому пациенту следует ре комендовать воздержаться от злоупотребления углеводами и повторить тест через 1 год. При чины нарушения толерантности к глюкозе изложены в табл. 4.19.
При лечении больных сахарным диабетом важное значение имеет оценка эффективнос ти проводимого лечения. Экспертами ВОЗ разработаны критерии оценки (табл. 4.20.).
Таблица 4.19. Причины нарушения толерантности к глюкозе
|
Повышенная толерантность |
Пониженная толерантность |
|
(Тощаковая гипогликемия, уплощенный |
Повышенная скорость абсорбции из кишечника: |
|
пик уровня глюкозы) |
— избыточный прием глюкозы с пищей |
|
Малая скорость абсорбции из кишечника: |
— гипертиреоз |
|
— гипокортицизм |
— состояния после гастрэктомии, гастроэнтеростомии и |
|
— гипопитуитаризм с вторичной гипо- |
ваготомии |
|
функцией надпочечников |
— язва двенадцатиперстной кишки |
|
— заболевания кишечника, в том числе |
Повышенный гликогенолиз и глюконеогенез: |
|
стеаторея, спру, туберкулезный энте- |
— гипертиреоз |
|
рит, болезнь Уилла |
— гиперфункция надпочечников, связанная с эмоцио- |
|
— гипотиреоз |
нальным возбуждением или феохромоцитомой |
|
Избыточная секреция инсулина: |
— токсемия, связанная с инфекцией |
|
— инсулинома |
— беременность |
|
— незидиобластома |
Невозможность образования гликогена из введенной |
|
глюкозы: |
|
|
— поражения печени |
|
|
— гликогенозы |
|
|
Неспособность тканей утилизировать глюкозу: |
|
|
— преддиабет, сахарный диабет, стероидный диабет |
|
|
— травмы головы и внутричерепные процессы, связанные |
|
|
с поражением или сдавлением гипоталамической области |
|
|
(при этих состояниях уровень глюкозы становится не- |
|
|
обычно высоким и медленно снижается до уровня |
|
|
натощак) |
Примечание. Пробы с двойной нагрузкой глюкозой (проба Штауба—Трауготта), с внутривенным введением глюкозы, кортизон- и преднизолон-глюкозная проба позволяют уточнить состояние углевод ного обмена у обследуемого и в ряде случаев выявить начальные его нарушения. Вместе с тем они не могут быть использованы для установления диагноза сахарного диабета, поскольку отсутствуют офици ально принятые критерии оценки этих тестов.
Таблица 4.20. Критерии оценки эффективности лечения больных сахарным диабетом
|
Лабораторный показатель |
Критерии оценки эффективности лечения |
||
|
хорошо |
удовлетворительно |
плохо |
|
|
Гликемия натощак, ммоль/л Гликемия после еды, ммоль/л Глюкоза мочи, % Гликозилированный гемоглобин, % Общий холестерин, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л |
4,4-6,7 4,4-8,9 Нет Менее 6,0 Менее 5,2 Более 1,1 Менее 1,7 |
6,8-7,7 9,0-10,0 Менее 5 6,0-8,9 5,3-6,5 0,9-1,1 1,7-2,2 |
Более 7,8 Более 10,1 Более 5 Более 8,9 Более 6,5 Менее 0,9 Более 2,2 |
141
Глюкоза, м моль/л
Минуты
150
180
Рис. 4.2. Типы кривых содержания глюкозы в крови при ГТТ.
Изменение концентрации глюкозы при гиперинсулинизме (1); у здоровых лиц (2); при тиреотоксикозе (3); при легкой форме (4) и тяжелой форме (5) сахарного диабета.
Схема 4.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ)
Глюкоза крови натощак
у
Менее 4,4 ммоль/л (80
4,4-6,7 ммоль/л (80-120 мг%)
Более
6,7 ммоль/л (120 мг%)
Диабет маловероятен, дальней шие мероприятия не нужны
Пероральный глюкозотолерантный
тест с 75 г глюкозы, интерпретация
по критериям ВОЗ
Т
Диабет
у
Норма
Нарушение толерантности к глюкозе
Дальнейшие мероприятия не нужны
Контроль гликемии натощак не реже 1 раза в год
Это идеальные параметры, достижение которых у отдельных больных (например, стар ше 70 лет) трудно (невозможно) и необязательно. Для каждого больного должны быть опре делены индивидуальные цели лечения. Для больных с атеросклерозом коронарных и цереб ральных артерий критерии компенсации сахарного диабета менее строгие: гликемия нато щак не менее 5,5 ммоль/л, колебания гликемии в течение дня 5,5—11,1 ммоль/л.
Общие принципы расчета дозы инсулина. Суточная доза инсулина:
у пациентов с нормальной массой тела (±20 % от идеальной) — 0,50 ед/кг идеальной;
у пациентов с избыточной массой тела — 0,3—0,5 ед/кг идеальной массы.
Режим введения инсулина:
2/i суточной дозы в первую половину дня, 1/3 во вторую половину;
Vi суточной дозы за счет короткого инсулина, 1/3 суточной дозы за счет пролонгиро
ванного инсулина;
две инъекции пролонгированного инсулина в 8.00 и 22.00; введение простого инсули
на перед приемом пищи и при необходимости в 6.00 и 22.00.
142
Расчет дозы инсулина на прием пищи (по хлебным единицам): 2 ед. инсулина на 1 ХЕ. Дополнительное введение простого инсулина при гипергликемии:
при гипергликемии 14—16 ммоль/л — 4 ед. подкожно;
при гипергликемии 16,5—18 ммоль/л — 6 ед. подкожно;
при гипергликемии более 18 ммоль/л — 6 ед. подкожно или внутримышечно, кон
троль гликемии через 1 ч, если нет снижения уровня глюкозы в крови — повторная
инъекция 4—6 ед. подкожно.
Гликозилированный гемоглобин в крови
Содержание гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в крови в норме — 4—5,5 % от об щего НЬ.
HbAlc является гликозилированной формой присутствующего в эритроцитах гемогло бина А. При повышенных концентрациях глюкозы в крови она вступает в неферментативное взаимодействие с белками плазмы с образованием шиффовых оснований, в том числе с ге моглобином. Степень гликозилирования гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта глюкозы с гемоглобином. Поэтому количество гликозили рованного гемоглобина пропорционально концентрации глюкозы и длительности инкуба ции (контакта с эритроцитами). Измерение концентрации HbAlc позволяет ретроспективно оценивать уровень гипергликемии при сахарном диабете. По сути HbAlc состоит из трех компонентов: HbAla, HbAlb и HbAlc. HbAlc дает более тесную корреляцию со степенью выраженности гипергликемии у больных сахарным диабетом.
Уровень гликозилированного гемоглобина в эритроцитах является интегральным пока зателем состояния углеводного обмена за предшествующие 6—8 нед [Викторова Л.Н. и др., 1990]. Результаты исследования оцениваются следующим образом: 4—6 % свидетельствуют о хорошей компенсации сахарного диабета в последние 1 —1,5 мес, 6—8,9 % — субкомпенса ция, 9,0 % и выше — декомпенсация. Для оценки эффективности лечения целесообразно повторить исследование через 1,5—2 мес.
Ложные сниженные значения HbAlc имеют место при уремии, острых и хронических геморрагиях, а также при состояниях с уменьшением жизни эритроцитов (например, при ге молитической анемии).
Фруктозамин в сыворотке
Содержание фруктозамина в сыворотке в норме — 200—280 мкмоль/л.
Фруктозамин представляет собой продукт гликозилирования белков плазмы крови. Глюкоза вступает в неферментативное взаимодействие с белками, образуя шиффовы основа ния. Неферментное гликозилирование белков представляет собой двухступенчатый процесс конденсации глюкозы и других групп углеводов со свободными аминогруппами белков. В первой стадии в результате взаимодействия глюкозы с аминогруппами образуется альмидин, во второй стадии реакции лабильный альмидин превращается в стабильный кетоамин. Эта стадия реакции необратима.
Степень гликозилирования белков плазмы зависит от концентрации глюкозы в крови и длительности периода полураспада белков. Количество фруктозамина в крови является хоро шим показателем для ретроспективного контроля за содержанием глюкозы в крови у боль ных сахарным диабетом и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения без отягощающего больного ежедневного контроля за уровнем гликемии в крови.
В отличие от гликозилированного гемоглобина фруктозамин отражает средний уровень глюкозы в крови за 2—3 нед до измерения [Викторова Л.Н. и др., 1990]. Это обусловлено пе риодом полураспада гликозилированных белков: для альбумина он составляет 20 дней, тогда как для гемоглобина — определен длительностью полураспада эритроцитов (60 дней). Опре деление фруктозамина имеет преимущество перед определением гликозилированного гемог лобина, так как не требует проведения дополнительного исследования — определения кон центрации гемоглобина у больного.
При оценке результатов исследования фруктозамина как критерия компенсации сахар ного диабета считают, что при содержании его в крови от 280 до 320 мкмоль/л компенсация удовлетворительная, выше 320 мкмоль/л — наступает декомпенсация.
143
Молочная кислота (лактат) в крови
Лактат является конечным продуктом анаэробного гликолиза. В условиях покоя основ ной источник лактата в плазме — эритроциты. При физической нагрузке лактат выходит из мышц, превращается в пируват в печени или метабол изируется мозговой тканью и сердцем. Нормальные величины содержания лактата в крови отражены в табл. 4.21. Повышается лак тат в крови при тканевой гипоксии из-за снижения перфузии ткани или уменьшения напря жения кислорода в крови. Накопление лактата может уменьшить рН крови и снизить кон центрацию бикарбоната, приводя к метаболическому ацидозу.
Таблица 4.21. Содержание лактата в крови в норме
Кровь
Содержание лактата в крови
мг/дл
ммоль/л
Венозная Артериальная
4,5-19,5 4,5-14,4
0,5-2,2 0,5-1,6
Соотношение лактат/пируват (Л/П) = 10/1
Увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей. Содержание лактата в крови при гипоксических состояниях возрастает соответственно тяжести гипоксии. Накоп ление лактата является одной из причин комы, например, гиперлактатацидемической диабе тической комы.
Различают следующие типы повышения лактата (лактат-ацидоза) в крови.
Тип 1 — содержание лактата повышено, нет выраженного ацидоза, Л/П в норме. Состоя ния, при которых выявляется этот тип: физическая нагрузка, гипервентиляция, действие глюкагона, гликогенозы, тяжелая анемия, введение пирувата или инсулина.
Тип ПА связан с гипоксией. Характерен выраженный ацидоз, лактат повышен, Л/П уве личено. Состояния, при которых выявляется этот тип: любые состояния с неадекватной до ставкой кислорода к тканям, острое кровотечение, тяжелая острая застойная сердечная не достаточность или другие случаи циркуляторного коллапса, заболевания сердца с цианозом или другие случаи острой гипоксии, экстракорпоральное кровообращение.
Тип ПБ — идиопатический, лактат повышен, ацидоз от умеренного до выраженного, Л/П увеличено. Состояния, при которых выявляется этот тип: легкая степень уремии, инфекции (особенно пиелонефрит), цирроз печени, беременность (III триместр), тяжелые заболевания сосудов, лейкозы, анемии, хронический алкоголизм, подострый септический эндокардит, полиомиелит, сахарный диабет (около 50 % случаев).
Пировиноградная кислота (пируват) в сыворотке
Содержание пирувата в сыворотке крови в норме составляет 0,03—0,10 ммоль/л, или 0,3—0,9 мг/дл.
Пируват является одним из центральных метаболитов углеводного обмена. Он образует ся в процессе распада глюкозы и гликогена в тканях, при окислении молочной кислоты, а также в результате превращений ряда аминокислот. Наиболее резкое повышение концентра ции пирувата отмечается при мышечной работе и В,-витаминной недостаточности. Кроме того, повышение содержания пирувата в крови отмечается при паренхиматозных заболева ниях печени, сахарном диабете, сердечной декомпенсации, токсикозах и других заболевани ях. В основном все факторы, вызывающие повышение содержания лактата, как правило, приводят и к увеличению концентрации пирувата в крови, поэтому лактат и пируват реко мендуется определять совместно.
144
D-3-Гидроксибутират в сыворотке
D-3-Гидроксибутират в сыворотке в норме не определяется.
D-3-гидроксибутират — это бета-оксимасляная кислота, продукт обмена жирных кис лот. Исследование D-3-гидроксибутирата в сыворотке имеет большое значение при сахар ном диабете. В основе патогенеза кетоацидоза и кетоацидотической комы у больных сахар ным диабетом лежит нарастающий дефицит инсулина. Вызванное дефицитом инсулина энергетическое клеточное голодание приводит к повышению активности гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой системы, в результате чего увеличивается секреция гормонов, обладающих жиромобилизующим действием — СТГ, АКТГ, катехоламинов. При диабети ческом кетоацидозе липолиз усиливается настолько, что кровь и печень буквально запол нены липидами. Метаболизм жирных кислот в печени в процессе глюконеогенеза приво дит к образованию кетоновых тел, состоящих из ацетона (2 %), ацетоацетата — ацетоук-сусной кислоты (20 %) и D-3-гидроксибутирата (78 %). Уровень кетоновых тел повышает ся (кетоз), если их синтез превышает их распад. В норме утилизацию кетоновых тел осу ществляют почки и мышцы. Непосредственными причинами кетоацидоза у больных сахар ным диабетом являются: усиление распада НЭЖК в печени, нарушение ресистеза ацето-уксусной кислоты в высшие жирные кислоты, недостаточное окисление образовавшейся при распаде высших жирных кислот ацетоуксусной кислоты в цикле Кребса. Накапливаю щиеся в тканях и в крови кетокислоты, кроме прямого токсического действия, вызывают ацидоз.
D-3-гидроксибутират является главным кетоновым телом в крови. При развитии кетоза уровень D-3-гидроксибутирата возрастает сильнее, чем уровень ацетона и ацетоацетата, тем самым D-3-гидроксибутират является более чувствительным маркером кетоза [Накамура Тэроу и др., 1995]. D-3-гидроксибутират, самое стабильное из кетоновых тел, может сохра няться в сыворотке до 7 дней при 4 °С. Ацетон и ацетоацетат менее стабильны, поэтому воз можны большие ошибки при определении их концентрации в случае, если проведение ана лиза откладывается.
Наибольшее значение определение D-3-гидроксибутирата в сыворотке имеет у больных сахарным диабетом для выявления потенциально фатального кетоацидоза (особенно у боль ных с кетоацидотической диабетической комой). У больных сахарным диабетом с кетоаци дотической диабетической комой падение уровня D-3-гидроксибутирата происходит на 2 ч раньше, чем падение уровня глюкозы после введения инсулина. Поэтому мониторинг D-3-гидроксибутирата у таких больных позволяет раньше обнаружить передозировку инсулина при внутривенной терапии, чем это можно сделать при определении уровня глюкозы в крови [Dawn В. et al., 1996]. Американская диабетическая ассоциация рекомендует определять D-3-гидроксибутират в крови у больных сахарным диабетом во время обострения заболевания, при стрессе, при беременности и если уровень глюкозы в крови стабильно превышает вели чину 13,4 ммоль/л.
У больных с тяжелыми травмами и заболеваниями, сепсисом, после обширных опера ций может быть выявлено увеличение содержания D-3-гидроксибутирата в сыворотке. Пато генез этих изменений обусловлен тем, что у таких больных голодание ведет к потере мышеч ной массы. Мышцы являются одним из мест утилизации кетоновых тел. Недостаточное по ступление пищи у таких больных ведет к активации глюконеогенеза, т.е. синтезу глюкозы из белков и жирных кислот. Этот процесс сопровождается накоплением в крови кетоновых тел. Потеря мышечной массы приводит к тому, что мышцы перестают утилизировать кетоновые тела, и они накапливаются в крови. Выявление у таких больных повышенного содержания кетоновых тел в крови является показанием к проведению больному правильного паренте рального и зондового питания. Мониторинг D-3-гидроксибутирата позволяет скорректиро вать парентеральное и зондовое питание.
Мониторинг D-3-гидроксибутирата в крови может быть полезен при наблюдении за ре акцией пациентов на «голодную» диету. У голодающих людей механизм повышения D-3-гидроксибутирата в крови аналогичен вышеизложенному для тяжелобольных, однако у па циентов, находящихся на «голодной» диете, когда мышцы выключаются из процесса утили зации кетовых тел, эту функцию на 2—3-й сутки голодания берет на себя головной мозг, и уровень D-3-гидроксибутирата в крови снижается. Поэтому если у пациента, находящегося на «голодной» диете, не происходит снижения уровня D-3-гидроксибутирата в крови, это яв ляется показанием к отмене такой диеты.
Регулярный мониторинг D-3-гидроксибутирата в крови полезен при коррекции кето-генной диеты у детей, больных эпилепсией, особенно с частыми приступами.
10-5812
145
У больных с инсулиномой может быть выявлено повышенное содержание D-3-гидрок-сибутирата в крови, что позволяет заподозрить это заболевание. При инсулиноме вследствие снижения содержания глюкозы в крови активируются процессы глюконеогенеза. Идет уси ленный синтез глюкозы в основном из жирных кислот, что приводит к накоплению кетоно вых тел.
Определение кетоновых тел в крови является более точным, чем в моче, так как снижает риск получения ложноотрицательных результатов из-за низкой чувствительности и ложно-положительных ответов из-за применяемых лекарств.
2,3-Дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) в сыворотке
Содержание 2,3-ДФГ в сыворотке крови в норме составляет 1,6—2,6 ммоль/л.
Основная биохимическая роль 2,3-ДФГ — поддержание равновесия между восстанов ленным гемоглобином и оксигемоглобином в эритроцитах. Образуя с восстановленным ге моглобином комплекс, резистентный к оксигенации, 2,3-ДФГ снижает сродство гемоглоби на к кислороду, облегчая тем самым его переход в ткани. Снижение рН крови (в эритроци тах) уменьшает сродство гемоглобина к кислороду и наряду с этим уменьшает концентрацию в эритроцитах 2,3-ДФГ, что позднее приводит к частичному увеличению сродства гемогло бина к кислороду. Исследование показано больным с дыхательной недостаточностью. При дыхательной недостаточности выявляется резкий подъем уровня 2,3-ДФГ, который сохраня ется на протяжении всего течения заболевания. Имеется коррелятивная зависимость между степенью тяжести дыхательной недостаточности, выраженностью дыхательной гипоксемии и уровнем 2,3-ДФГ [Родионов В.В. и др., 1975]. Увеличение содержания 2,3-ДФГ способствует улучшению перфузии кислорода в ткани. Неблагоприятный исход дыхательной недостаточ ности сопровождается снижением 2,3-ДФГ иногда до крайне низких значений — в 2—2,5 ра за ниже нормы.
Повышение содержания 2,3-ДФГ возможно при хронических заболеваниях легких, сер дечной недостаточности с цианозом, некоторых видах анемий.