Модуль 4MO Модуль 4МО Акушерские кровотечения Задачи обучения-
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Модуль 4MO
Модуль 4МО
Акушерские кровотечения
Задачи обучения:
|
|
По окончании работы над модулем участники должны:
- Понять важность активного ведения третьего периода родов для предотвращения послеродового кровотечения
- Понять порядок действий по выявлению и проведению раннего лечения послеродового кровотечения
- Быть готовыми к принятию решений по применению всесторонних мер для остановки кровотечения и реанимации пациентки
- Понять, что своевременное и адекватное восполнение объема циркулирующей крови является основой оказания помощи женщинам с кровотечением
- Критически оценить хирургические методы остановки кровотечения
- Понять важность местного соответствующего протокола по лечению кровотечений в акушерстве
|
Структура и продолжительность модуля:
|
|
Общая продолжительность – 120 минут
|
|
Активность 1 – Введение
|
15 мин
|
|
Активность 2 – Работа в малых группах
|
15 мин
|
|
Активность 3 – Интерактивная презентация
|
75 мин
|
|
Активность 4 – Заключение
|
15 мин
|
|
|
|
Подготовка к модулю
|
- Обзор современных публикаций и доказательных материалов, относящихся к терапии послеродового кровотечения
- Убедитесь, что все участники имеют Руководство для участника
|
Материалы и оборудование
|
|
Материалы
|
- Руководство для участника
- Презентация 4MO EPC RUS
- Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. WHO, Geneva, 2006.
- Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2000
- A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Sapiens Publishing, Duncow, UK, 2006.
|
|
Оборудование
|
- Видеопроектор или кодоскоп
- Лекционный блокнот
- Цветные маркеры
- Ручки и карандаши
|
Ключевая информация
|
- Активное ведение третьего периода родов является эффективной профилактикой послеродового кровотечения. Рутинное активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60%.
- Первоочередным в лечении ПРК является ранее распознавание и организация мероприятий по остановке кровотечения.
- Каждое акушерское отделение должно иметь местный клинический протокол профилактики и лечения ПРК. Данный протокол должен основываться на национальных руководствах и данных научно-доказательной медицины.
- Окситоцин в дозе до 40 ед., эргометрин и простагландины эффективны в большинстве случаев атонии матки.
- Наружно-внутренняя бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты являются методами, рекомендуемыми для временной остановки атонического кровотечения. Другие способы являются неэффективными, ведут к потере времени и не должны использоваться.
- Первоначальные мероприятия по остановке кровотечения и реанимации пациентки являются эффективными в большинстве случаев ПРК.
- Гистерэктомия не является единственным методом окончательной остановки кровотечения. Существует множество более простых, менее травматичных, но эффективных альтернатив: инъекция простагландинов непосредственно в миометрий, двухсторонняя перевязка маточных артерий, двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, компрессионные швы на матку.
- Атония матки редко является показанием к гистерэктомии. Удаление матки показано, в основном, при приращении плаценты, разрыве матки, гематоме широкой связки и другой цервикально-маточной травме.
- Не всегда необходима тотальная гистерэктомия; в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии, операцией выбора является субтотальная гистерэктомия.
- Нет данных о том, что коллоиды для возмещения кровопотери, являются более эффективными, чем кристаллоиды в снижении материнской смертности
- Переливание крови жизненно необходимо в большинстве тяжёлых случаев послеродового кровотечения; в то же время необоснованная или чрезмерная трансфузия может привести к многим осложнениям. Должны быть строгие показания к переливанию эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы
|
Работа в аудитории
Активность 1 – Введение (15 мин)
- Покажите слайд 4MO-1 и объясните, что во время работы с модулем участники будут обсуждать методы лечения послеродового кровотечения, основанные на данных доказательной медицины.
- Обоснуйте важность проблемы, используя слайд 4MO-2.
- Обратите внимание на основные трудности лечения послеродового кровотечения (слайд 4MO-3) и подчеркните, что недооценка кровопотери является наиболее важной из них.
- Инициируйте дискуссию с участниками: какое из определений послеродового кровотечения наиболее применимо в клинической практике. (слайд 4MO-4). Гемодинамическая реакция на кровотечение очень индивидуальна, поэтому каждая кровопотеря может быть патологической и медработники должны предпринимать первоначальные меры реанимации, чтобы ее остановить. Объясните участникам, что очень трудно измерить точное количество кровопотери, но это очень необходимо. Покажите слайд 4MO-5, на котором написано определение послеродового кровотечения, принятое ВОЗ.
- Покажите слайды 4MO-6 и 4MO-7 и укажите на важность профилактики послеродового кровотечения с помощью внедрения протокола рутинного, активного ведения третьего периода родов.
- Обсудите (кратко) последствия тяжелой кровопотери и подчеркните важность восполнения объёма циркулирующей крови и своевременной остановки кровотечения.
Активность 2 – Работа в малых группах (15 мин)
- Разделите участников на 5 групп: две группы, состоящие из акушерок, две – из акушеров-гинекологов и одну смешанную, состоящую из врачей и акушерок. В случае небольшого количества участников можно разделить всех только на 4 группы, объединив первые 2 задачи в одну.
- Раздайте им чистые листы из лекционного блокнота и маркеры.
- Покажите слайд 4MO-8 с заданиями.
- Попросите первую группу акушерок написать первоначальные шаги ведения раннего послеродового кровотечения.
- Вторую группу акушерок попросите представить полный список процедур, связанных с остановкой кровотечения до лапаротомии, которые акушерка может выполнять.
- Попросите участников третей группы представить показания и методы полной хирургической остановки кровотечения.
- Четвёртую группу попросите написать главные правила и принципы восполнения объема циркулирующей крови и трансфузии крови.
- Дайте пятой группе (смешанной) задание распределить роли среди членов группы в случае возникновения тяжелого послеродового кровотечения. Пусть участники представят себя членами дежурной бригады в роддоме и распишут свои обязанности при оказании помощи родильнице с ПРК.
- Объясните, что все идеи должны быть вынесены на лекционный блокнот и два участника из каждой группы представят полученные результаты.
Активность 3 – Интерактивная презентация (75 мин)
- После презентации первой группы покажите слайд 4MO-9. Подчеркните, что после обнаружения послеродового кровотечения каждый сотрудник должен обратиться за помощью и одновременно осуществлять мероприятия по реанимации, мониторинг состояния пациентки, поиск источника кровотечения и его остановку.
- Подчеркните, что своевременность действий также очень важна. Покажите слайд 4MO-10 и скажите участникам, что раннее распознание кровотечения является ключевым моментом для своевременной помощи. Обратите внимание участников на то, что более рационально начать реанимацию, мониторинг и быть бдительным в 10 случаях не тяжёлого кровотечения, чем опоздать в одном случае тяжелого послеродового кровотечения (>1000 мл или признаки шока).
- Покажите слайд 4MO-11 и перечислите компоненты первоначальной оценки и помощи, которые нужно сразу же предпринять после выявления послеродового кровотечения.
- Покажите следующий слайд, напомнив участникам, что должно быть, сделано для начала реанимации (слайд 4MO-12).
- Покажите слайд 4MO-13, на котором указаны основные причины ПРК. Укажите, что наиболее частыми причинами ПРК являются атония матки и травмы родовых путей. Гораздо реже встречаются предлежание плаценты и её приращение, разрыв матки и нарушения коагуляции, но они являются более сложными в лечении и сопровождаются более высокой смертностью.
- Слайд 4MO-14 демонстрирует мероприятия по остановке кровотечения в случае, когда плацента не родилась.
- Слайд 4MO-15 - плацента родилась, но имеется дефект плацентарной ткани.
- Слайд 4MO-16 – плацента полностью родилась (атония матки и травма родовых путей). Укажите, что окситоцин в дозе 40 ед. может быть использован в случае тяжелой атонии матки.
- После этого попросите участников из первой группы определить порядок действий при выявлении раннего послеродового кровотечения.
- Предложите участникам произвести подсчёт времени, необходимого для выполнения начальных шагов помощи при послеродовом кровотечении; если процедура выполняется в правильной последовательности, она занимает не более 5-7 минут. В большинстве случаев эти простые методы лечения оказываются эффективными.
- Попросите акушерок из второй группы представить список процедур, которые они могут осуществлять в случае послеродового кровотечения. Этот список должен включать: внутривенный доступ, массаж матки, осмотр в зеркалах и ушивание разрывов, катетеризацию мочевого пузыря, измерение пульса и кровяного давления, ручное отделение плаценты, ручное обследование полости матки, бимануальную компрессию матки и введение утеротонических препаратов.
- Обсудите с участниками лечение атонии матки (слайд 4MO-17) и лечение атонии матки неподдающейся лечению окситоцином (4MO-18).
- Отметьте высокую эффективность лечения алкалоидами спорыньи (слайд 4MO-19) в случаях резистентности к окситоцину и простагландинами (слайд 4MO-20)
- Обратите внимание участников на недостатки (слайд 4MO-21) и преимущества (слайд 4MO-22) мизопростола для лечения ПРК, вызванных атонией матки. Скажите о том, что мизопростол доказал свою эффективность в профилактике, а не в лечении ПРК. Хотя мизопростол может быть полезен для остановки кровотечений, вызванных атонией матки, но требуется дальнейшее исследование для того, чтобы подтвердить этот факт.
- Покажите слайд 4MO-23 и обсудите с участниками, что следует делать в случае неэффективности данных мероприятий и продолжающемся кровотечении. Обратите внимание на необходимость готовности операционной бригады и решения вопроса о заказе препаратов крови, а так же ведения четких записей о введении жидкостей и медикаментов.
- Демонстрируя слайд 4MO-24, расскажите участникам, что при продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущих мероприятий необходимо готовиться к оперативному лечению, продолжая инфузионную терапию. Спросите участников, какие они знают методы временной остановки кровотечения
- Объясните технику бимануальной компрессии матки (слайд 4MO-25) и инициируйте дискуссию о теоретических преимуществах и недостатках бимануальной компрессии матки по сравнению с внутренним массажем матки. Вынесите результаты на лекционный блокнот
- Продемонстрируйте другой метод временной остановки кровотечения (слайд 4MO-26, сдавливание брюшной аорты) и объясните, что другие методы временной остановки кровотечения неэффективны, сопровождаются потерей времени, а потому не должны использоваться.
- Подведите выводы дискуссии и скажите о том, что подготовленная акушерка может быть подходящим специалистом для оказания неотложной помощи при ПРК до проведения оперативного лечения.
- Покажите слайд 4MO-27 и скажите участникам, что одной из ведущих причин ПРК является травма. Часто гистерэктомия делается без надобности, только потому, что осмотр родовых путей на наличие травм был проведен некачественно.
- Попросите участников третей группы представить показания и методы окончательной остановки кровотечения.
- Покажите слайд 4MO-28 и скажите участникам, что если консервативные меры неэффективны, нужно сразу же переходить к выполнению хирургического гемостаза. Сделайте акцент на том, что поздний переход к хирургическому гемостазу является одним из основных факторов плохих результатов в лечении акушерских кровотечений.
- Покажите слайд 4MO-29, который представляет альтернативы гистерэктомии в случае тяжелого атонического ПРК. Укажите, что эти процедуры, кроме перевязки внутренних подвздошных артерий, являются более простыми и безопасными, чем гистерэктомия, а также не травмируют и сохраняют будущую фертильность.
- Продемонстрируйте доказательства эффективности (слайд 4MO-30) и объясните технику наложения компрессионных швов (слайд 4MO-31). Скажите участникам, что техника операции по Б-Линчу будет обсуждена на клинической неделе.
- Слайды 4MO-32 и 4MO-33 демонстрируют доказательства в пользу перевязки маточных артерий.
- Покажите слайд 4MO-34 и попросите участников рассказать о случаях гистерэктомии в их роддоме/регионе и сравните с представленными данными.
- Продемонстрируйте изменения показаний к гистерэктомии: от атонии матки, как наиболее частое в 70-е годы, до аномалий прикрепления плаценты в конце 80-х годов. Попросите участников объяснить возможные причины указанных изменений. Возможные объяснения: в конце 80-х, начале 90-х годов появились данные об эффективности больших доз окситоцина, простагландинов и перевязке маточных артерий для лечения ПРК.
- Обсудите, в каких случаях показана тотальная гистерэктомия и когда сохранению шейки следует отдавать предпочтение (слайд 4MO-35 и заметки). Объясните следующее:
- Считается, что если шейка не удалена во время гистерэктомии, она может служить источником кровотечения в случае нарушения коагуляции, и может привести к материнской смертности. На самом деле, в случае синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС-синдрома) шейка матки может быть лишь одним из множества источников кровотечения (разрез брюшной стенки, другие швы, места инъекций).
- Высокая частота материнской смертности, ассоциированная с субтотальной гистерэктомией, связана с тем, что данная операция проводилась в наиболее тяжелых случаях, когда пациентка имела массивную кровопотерю или тяжелый шок. Не было возможности (времени) выполнить тотальную гистерэктомию.
- На слайде 4MO-36 представлена выдержка из отчета конфиденциального расследования случаев материнской смертности в Великобритании за 2000-2002 годы. Сделайте выводы о хирургическом лечении (слайд 4MO-37). Зная о том, что вместо гистерэктомии существует множество других эффективных методов (простагландины, перевязка маточных артерий, компрессионные швы), кажется, что врачи легче принимают решение о проведение хирургического лечения (лапаротомия), которое является жизненно важным в большинстве тяжелых случаев ПРК.
- После презентации четвёртой группы продемонстрируйте общие принципы инфузионной терапии (слайд 4MO-38) и результаты исследований, которые определяют, являются ли коллоиды более эффективными, чем кристаллоиды в реанимационном лечении тяжелых пациентов (слайды 4MO-39 и 4MO-40). Обратите внимание участников на отсутствие различия в показателе смертности для большинства коллоидов и большой доверительный интервал для декстранов и желатина. Попросите участников вспомнить из собственного опыта неблагоприятные эффекты декстранов, альбумина и гидроксиэтилированых крахмалов.
- Обсудите показания и побочные эффекты трансфузии эритроцитарной массы. Покажите слайд 4MO-41 и подчеркните, что единственная цель переливания эритроцитарной массы – восстановление кислородно-транспортной способности крови. Упомяните, что трансфузия эритроцитарной массы может оказывать неблагоприятное влияние на микроциркуляцию (множество микроскопических сгустков) или на коагуляционные свойства крови (гемолиз эритроцитов, увеличение ферментной активности и т.д.) пациентки, которая уже имеет определенные нарушения. Вспомните о риске передачи инфекций, несовместимости и посттрансфузионных реакциях.
- Покажите слайд 4MO-42 и обратите внимание на увеличение материнской смертности при трансфузии, произведенной женщинам с высоким гематокритом. В тоже время имело место увеличение смертности и при отсутствии переливания крови у женщин с критически низким гематокритом.
- Слайд 4MO-43 представляет показания и требования к трансфузии свежезамороженной плазмы. Подчеркните, что плазма вызывает те же осложнения, что и эритроцитарная масса, и не должна использоваться для восполнения объема крови или лечения гипопротеинемии без подтверждения дефицита факторов свертывания. Трансфузия свежезамороженной плазмы оказывает эффект только тогда, когда переливание происходит очень быстро и в достаточно большом объеме.
- Попросите участников пятой группы обратить внимание на важность распределения ролей среди медперсонала при лечении тяжелого послеродового кровотечения, когда каждый медработник должен чётко знать свои обязанности. Попросите их составить список необходимого оборудования и препаратов на этот случай и подсчитать, сколько необходимо медицинских работников для оказания эффективной помощи при массивном ПРК.
- После презентации пятой группы покажите слайд 4MO-44, сделайте выводы о важности организационных аспектов при лечении тяжелого ПРК: наличие согласованных протоколов с указанием обязанностей каждого медицинского работника и проведение регулярных учебных мероприятий.
Активность 4 – Заключение (15 мин)
- Покажите участникам слайды 4MO-45 до 4MO-46, которые обобщают ключевую информацию, полученную участниками во время работы с данным модулем .
- Завершите работу с модулем, спросив участников, есть ли у них вопросы/комментарии относительно пройденного материала. Ответьте на вопросы участников.
Список литературы
- A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Sapiens Publishing, Duncow, UK, 2006.
- Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
- American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG educational bulletin. Postpartum hemorrhage. Number 243, January 1998 (replaces No. 143, July 1990). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1998 Apr; 61(1): 79-86.
- Averting maternal death and disability: Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2002;77:267–275.
- Blanchard K, Clark S, et al. Misoprostol for Women's Health: a Review.Obstetrics& Gynecol, 2002, 99,316-332.
- B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol, 1997, 104,372-375.
- Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992, 54-62.
- Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., eds. et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2001. 407- 687.
- El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol. 2005, 25(2),143-149.
- Harrison K et al. “Childbearing, Health and Social Priorities. A Survey of 22,774 Consecutive Births in Zaria, Northern Nigeria”. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1985, 5, 61–71.
- Hayman RG et al, Uterine compression sutures: surgical management of postpartumhaemorrhage. Obstet Gynecol., 2002, 99,502-506.
- Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2000.
- McCormick ML, Sanghvi HCG, Kinzie B, McIntosh N. Averting maternal death and disability:Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings.International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2002;77:267–275.
- Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. WHO, 1995.
- Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
- Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. WHO, Geneva, 2006.
- Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 1.
- Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. Joint Statement. International Confederation of Midwives (ICM) International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO), 2006.
- Radek Bukowski, Gary D.V. Hankins, Managing postpartum hemorrhage. Contemporary OB/GYN, Sep 1, 2001.
- Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
- Schuurmans N, MacKinnon C et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines, № 88, April 2000.
- Why Mothers Die 2000-2002 – Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Confidential Enquiry into Maternal Deaths. RCOG Press, Nov 2004.
Приложение 1
Активность 2
|
Группа 1 (Акушерки)
Перечислите первоначальные шаги ведения раннего ПРК.
|
|
Группа 2 (Акушерки)
Перечислите все процедуры необходимые для остановки кровотечения до проведения лапаротомии, которые может сделать акушерка.
|
|
Группа 3 (Акушеры-гинекологи)
Перечислите показания и хирургические методы полной остановки кровотечения.
|
|
Группа 4 (Акушеры-гинекологи)
Перечислите основные правила и принципы терапии, направленные на восстановление объема циркулирующей крови и переливания крови.
|
|
Группа 5 (Акушерки и врачи акушеры-гинекологи)
Распределите среди членов вашей группы роли и распишите действия каждого участника в случае ведения тяжелого послеродового кровотечения.
|