Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1.История болезни № 6469
Диагноз(по истории болезни): ИБС. Стенокардия напряжения стабильная.
Гипертоническая болезни 3ст. риск 4;
2. Фармакологический анамнез.
Таблица 1.
|
Необходимая для фармакологического анамнеза информация |
Сформулированный вопрос |
Информация, полученная от больного |
|
Применяемые в настоящее время лекарственные средства |
Какие лекарственные препараты Вы принимаете в настоящее время? |
Гепарин 5 тыс. едениц Бидоп 5мг/утром Калий хлор,корвалол |
|
Длительность применения данных лекарственных средств |
Как давно Вы принимаете эти препараты? |
Препараты принимаются с момента поступления в стационар(03.09.2013) |
|
Лекарственные средства, применявшиеся до поступления в стационар для лечения основного заболевания |
Какие препараты Вы принимали до госпитализации? |
корвалол |
|
Лекарственные средства, применявшиеся до поступления в стационар для лечения сопутствующих заболеваний или с иными целями |
||
|
Причины прекращения приема ранее применявшихся лекарственных средств |
Почему Вы прекратили принимать ранее перечисленные препараты? |
|
|
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты |
Заменяли ли Вы или принимали самостоятельно какие-либо препараты не назначенные Вам лечащим врачом? |
Нет. |
|
Нежелательные лекарственные реакции в анамнезе |
Есть ли у Вас аллергия на какие-либо препараты? |
амиладипин |
|
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств |
Как Вы думаете лекарственные средства, которые Вам назначены оказывают свой благоприятный эффект? |
Да, особенное благоприятное дествие на самочувствие оказывает « Бидоп» |
|
Переносимость применяемых в настоящее время лекарственных средств |
Нормально ли Вы переносите лекарственные средства, которые были Вам назначены в стационаре? |
Да. |
3. Цель применения лекарственных веществ.
Цель лечения прогрессирующей стенокардии:
-улучшение прогноза -профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
-уменьшение выраженности симптомов заболевания и уменьшении ишемии миокарда. Расширение венозных сосудов, уменьшение пред- и постнагрузки, уменьшение потребности миокарда в кислороде.
-уменьшение диастолического напряжения миокарда, что улучшает коронарное кровообращение.
-Увеличение коллатерального кровотока.
-Торможение центральных звеньев сосудосуживающих рефлексов.
Цель лечения гипертонической болезни:
-Снижение АД за счет уменьшение ЧСС и минутного объема , сократимость миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде и улучшению его кровоснабжения.
4. Сопутствующие заболевания.
Сопутствующих заболеваний нет.
5. Индивидуальные особенности.
Индивидуальных особенностей связанных с дозировкой, методом введения и формой вводимого лекарственного вещества, у пациента нет.
6. Все возможные группы препаратов, которые могут использоваться для лечения основного и сопутствующего заболевания:
Фармакотерапия при ИБС
Антиагреганты (A)
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбопол, Ацекардол) — принимают 1 раз в сутки в дозе 75-150 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
• Клопидогрел — принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.
β-адреноблокаторы (B)[
• Метопролол (БеталокЗок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
• бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);
• карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).
Статины и Фибраты (C)
• ловастатин;
• симвастатин (-6,1% размера бляшки, за 1 год терапии дозой 40мг);
• аторвастатин (-12,1% размера бляшки после ЧКВ, за 0,5 год терапии дозой 20мг)(результаты исследования ESTABLISH);
• розувастатин (-6,3% размера бляшки, за 2 год терапии дозой 40мг)результаты исследования ASTEROID);
Фибраты
фенофибрат
Нитраты
• нитроглицерин;
• изосорбидамононитрат.
Антикоагулянты
• Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину.В результате кровь сворачивается медленнее).+
Диуретики[править | править исходный текст]
Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.
Петлевые
фуросемид (лазикс).
Тиазидные[
• гипотиазид;
• индапамид.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• Эналаприл;
• лизиноприл;
• каптоприл.
Антиаритмические препараты
Другие группы препаратов
• Этилметилгидроксипиридин
• Милдронат
• Мексикор;
• коронатера;
• триметазидин.
I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)
1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров Клофелин ГуанфацинМетилдофаМоксонидин
2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) ПентаминГигроний
3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)
Резерпин
а) Блокирующие пост- и пресинаптические α-адренорецепторыФентоламинТропафен
б) Блокирующие постсинаптические а1-адренорецепторы Празозин
Б. β-Адреноблокаторы
а) Блокирующие β1- и β2-адренорецепторы Анаприлин
б) Блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы АтенололТалинололМетопролол
В. β-, α-АдреноблокаторыЛабеталол
II. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию артериального давления
А. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
1. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)
КаптоприлЭналаприл
2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АТ1) Лозартан
Б. Ингибиторы вазопептидазОмапатрилат
III. Препараты миотропного действия (миотропные средства)
1. Средства, влияющие на ионные каналы
а) Блокаторы кальциевых каналов ФенигидинДилтиазем
б) Активаторы калиевых каналов МиноксидилДиазоксид
2. Донаторы окиси азота (NO) Натрия нитропруссид
3. Разные препараты
Апрессин Дибазол Магния сульфат
7. Группы препаратов выбранные для фармакотерапии данного больного.
1.Бета 1 – адреноблокаторы.Атенолол, талинолол, метопролол, бетаксолол. Селективные β 1 -адреноблокаторы избирательно блокируют β 1 -адренорецепторы и оказывают антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действия. Антиангинальное действие селективных β 1 -адреноблокаторов заключается в их способности уменьшать ЧСС и сократимость миокарда, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и улучшению его кровоснабжения. Гипотензивный эффект селективных β 1 -адреноблокаторов связан с торможением симпатической стимуляциипериферических сосудов и угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы. При этом наблюдается снижение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение сердечного выброса. Антиаритмическое действие селективных β 1 -адреноблокаторов обусловлено устранением аритмогенных факторов (купированием тахикардии, угнетением активности симпатической нервной системы, снижением АД). Это приводит к уменьшению скорости спонтанного возбуждения сердечных водителей ритма и замедлению атриовентрикулярной проводимости.
Бисопролол назначен для лечения стенокардии напряжения т.к он блокируя беттаадренорецепторы снижает ЧСС и тем самым снижает потребность миокарда в кислороде.
Гипотензивный эффект бисопролола развивается т.к он влияет на РААС,снижает ОПСС тем самым способствуя снижению сердечного выброса .
2. Вазодилатирующие средства:изосорбидадинитрат, нитроглицерин, изосорбидамононитрат, молсидомин. Оказывают следующие действия:В следствии расширения венозных сосудов уменьшают преднагрузку, и артерий-постнагрузку на сердце, что вызывает уменьшение потребности миокарда в кислороде.Уменьшение диастолического напряжения миокарда, что косвенно приводит к улучшению коронарного кровообращения.Непосредственноекоронарорасширяющеедействие.Увеличение коллатерального кровотока.Торможение центральных звеньев сосудосуживающих рефлексов.
Изосорбидадинитрат является препаратом выбора при стенокардии т.к нитраты оказывают сосудорасширяющее действие ,уменьшают пред и постнагрузку на сердце и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Все перечисленное в общем ведет к улучшению состояния пациентки.
3.Ингибиторы Ангиотензинпреращающего фермента: Ингибиторы АПФ действуют, конкурентным способом связывая активный каталитический фрагмент этого фермента и блокируя, тем самым, переход ангиотензина I в биологически активный пептид ангиотензин II (АII). Первоначально созданный для ингибирования АПФ в плазме и снижения уровня АII в плазме, этот класс препаратов оказывает гипотензивное действие, вероятно, и через другие механизмы [3].
Доказано, что в различных органах имеются все компоненты для образования АII локально (АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов, а также клетками таких органов, как сердце, почки, головной мозг и надпочечники), что получило название тканевых или локальных РАС [4].
Помимо контроля за продукцией АII из ангиотензина I, АПФ является одним из ферментов, ответственных за деградацию брадикинина, который является не только мощным прямым вазодилятатором, но и способствует освобождению из эндотелиальных клеток двух других дилятаторов - эндотелий продуцируемого релаксирующего фактора (оксида азота - N0) и простагландинов. Однако, до последнего времени остается неясным вопрос насколько антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ связан с брадикинином. Предполагаемое антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ может быть связано как с подавлением синтеза АII, так и активизацией системы N0 и простагландинов через систему брадикинина [3, 4].
Ингибиторы АПФ также уменьшают симпатическую активность, что позволяет их рассматривать как непрямые антиадренергические вещества, и предотвращают задержку соли и воды вследствие снижения уровня альдостерона. Таким образом, под влиянием ингибиторов АПФ происходит снижение продукции АII и секреции альдостерона, увеличивается AI, брадикинин и ренин.
С учетом возраста пациентки, стенокарией напряжения в анамнезе аторвастатин назначен для профилактики осложнений стенокардии и учащения приступов.
5. Антикоагулянты прямого действия:гепарин.Антикоагулянты прямого действия тормозят образование фибрина как при введении их в организм, так и in vitro.
Гепарин назначен для профилактики тромбоэмболических заболеваний и их осложнений.
8.Препараты, выбранные для лечения данного больного.
1)Бета 1 – адреноблокаторы.Атенолол, талинолол, метопролол, бетаксолол.
Выбранный препарат – Бисопролол
Кардиоселективный b–адреноблокаторбисопролол в настоящее время является одним из наиболее широко используемых лекарственных средств этого класса. Особенности фармакокинетикибисопролола позволяют с успехом использовать его в терапии широкого спектра сердечно–сосудистых заболеваний у разных пациентов (в т.ч. у лиц с сопутствующими болезнями органов дыхания, сахарным диабетом, почечной и печеночной недостаточностью). Настоящий литературный обзор призван осветить основные фармакологические свойства бисопролола и обобщить накопленный опыт применения этого препарата в лечении артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Клиническая фармакология
бисопролола
Особенности фармакокинетики и фармакодинамикибисопролола делают его весьма удобным для практического применения. Бисопролол практически полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта. Биодоступность препарата у разных пациентов примерно одинакова и не зависит от приема пищи.
Бисопролол характеризуется отсутствием активных метаболитов и простой линейнойфармакокинетикой . Период полувыведения бисопролола составляет примерно 10–12 часов, благодаря чему его можно назначать один раз в сутки. Бисопролол на 50% метаболизируется в печени (с участием цитохромов CYP2D6 и CYP3A4), а другая половина препарата выводится почками в неизмененном виде. Благодаря такому двойному механизму элиминации время полужизни препарата в плазме крови даже при тяжелой почечной1 и печеночной недостаточности увеличивается не более чем вдвое.
Бисопролол не вступает в клинически значимые лекарственные взаимодействия ни с индукторами (рифампицин), ни с ингибиторами (циметидин) ферментов микросомального окисления печени. Известно также, что бисопролол не оказывает воздействия на фармакокинетику других лекарственных средств (и, в частности, не изменяет активность варфарина).
Воздействие бисопролола на сердечно–сосудистую систему (снижение ЧСС, замедление АВ–проводимости, снижение АД и др.) в целом не отличается от эффекта иных b–адреноблокаторов. Рассматриваемый препарат обладает умеренным негативным инотропным действием и лишь в редких случаях вызывает клинически значимые нарушения гемодинамики. Кроме того, бисопролол не обладает внутренней симпатомиметической активностью и не удлиняет интервал QT.
От иных b–адреноблокаторовбисопролол отличается высокой кардиоселективностью2. Как показали проведенные исследования, бисопролол обладает в 14–19 раз более высоким сродством к β1–, чем к β2–адренергическим рецепторам. Благодаря этому бисопролол в терапевтических дозировках (2,5–10,0 мг/сут)3 не провоцирует бронхоспазм и не нарушает дыхательную функцию у лиц с хронической обструктивной болезнью легких. Кроме того, рассматриваемый препарат не ухудшает функцию почек и внутрипочечную гемодинамику, не влияет на углеводный обмен и не повышает содержание холестерина и липопротеидов в плазме крови. Наконец, бисопролол не ухудшает качество жизни.
Бисопролол в лечении
артериальной гипертонии4
В целом ряде небольших контролируемых исследований было установлено, что бисопролол эффективно снижает артериальное давление при гипертонической болезни. Препарат оказывает существенное гипотензивное действие как у пожилых пациентов, так и у лиц молодого и среднего возраста. Бисопролол хорошо переносится пациентами, а возможность принимать препарат один раз в сутки повышает приверженность лечению. Кроме того, длительное фармакологическое действие бисопролола позволяет эффективно предотвращать подъемы АД в ранние утренние часы. Следует также отметить, что, в отличие от некоторых других b–адреноблокаторов, бисопролол не нарушает сексуальную функцию.
Многочисленные сравнительные контролируемые клинические испытания показали, что бисопролол по своему гипотензивному действию не уступает другим широко используемым b–адреноблокаторам, таким как атенолол, метопролол и небиволол), а в некоторых случаях даже оказывает более выраженное воздействие на артериальное давление.Установлено также, что бисопролол в виде монотерапии по эффективности сопоставим с гипотензивными препаратами других фармакологических групп, такими как тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, бендрофлуазид), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан), а также антагонисты кальция (верапамил, нифедипин в стандартной лекарственной форме (короткого действия) и в виде таблетированных препаратов с замедленным высвобождением), амлодипин).
При артериальной гипертонии бисопролол может применяться не только в виде монотерапии, но и в сочетании с другими гипотензивными препаратами.
Применение бисопролола
при различных формах ИБС
Одним из наиболее частых показаний к применению бисопролола является профилактика ангинозных приступов у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Антиангинальное действие препарата получило подтверждение в нескольких плацебо–контролируемых клинических исследованиях. Многоцентровое клиническое испытание TIBBS (TotalIschemicBurdenBisoprololStudy) показало, что бисопролол эффективно устраняет эпизоды преходящей ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией и увеличивает вариабельность сердечного ритма. Было также установлено, что по антиангинальной эффективности бисопролол сравним с атенололом , бетаксололом, верапамилом и амлодипином. По данным других исследователей, бисопролол эффективнее предотвращает возникновение ангинозных приступов и в большей степени увеличивает толерантность к нагрузкам, чем изосорбидадинитрат (используемый в виде монотерапии) и нифедипин. У больных стабильной стенокардией бисопролол может использоваться в сочетании с другими антиангинальными средствами (в частности, с нитратами и антагонистами кальция).
Бисопролол улучшает прогноз при коронарной болезни. В исследовании TIBBS было установлено, что частота сердечно–сосудистых событий на фоне терапии бисопрололом достоверно ниже, чем при приеме нифедипина и плацебо. Установлено также, что бисопролол значимо снижает риск инфаркта миокарда и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на магистральных артериях. В двух небольших исследованиях было показано, что бисопролол может быть использован в острейшей и острой фазе инфаркта миокарда. Однако из–за особенностей фармакокинетики (длительный период полувыведения и, соответственно, невозможность быстро прекратить действие препарата в случае возникновения гемодинамической нестабильности) бисопролол не применяется в раннем постинфарктном периоде. Кроме того, установлено, что применение бисопролола в остром периоде заболевания не предотвращает ремоделирование левого желудочка. Вместе с тем вполне оправданным представляется применение препарата для вторичной профилактики у стабильных больных, перенесших инфаркт миокарда (начиная с 5–7 суток заболевания).
Бисопролол при нарушениях
сердечного ритма
По данным отдельных публикаций, бисопролол может с успехом применяться для лечения синусовой тахикардии, а также суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Установлено также, что препарат (по меньшей мере у части пациентов) может препятствовать индукции пароксизмов наджелудочковой тахикардии.
В целом ряде недавно завершенных клинических испытаний анализировалась эффективность применения бисопролола для удержания синусового ритма после электрической кардиоверсии у больных с персистирующей мерцательной аритмией, а также для профилактики рецидивирования пароксизмов фибрилляции предсердий (в т.ч. у больных, перенесших аорто–коронарное шунтирование и у пациентов с ХСН). Было установлено, что бисопролол оказывает отчетливое противоаритмическое действие, сопоставимое с эффектом других антиаритмиков (таких, как амиодарон и соталол).
2)Вазодилатирующие средства:изосорбидадинитрат, нитроглецерин, изосорбидамононитрат, молсидомин.
Выбранный препарат-Изосорбидадининтрат.
Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование "первого прохождения" оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает конечный диастолический объем ЛЖ и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в "малом" круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, что может сопровождаться головной болью. Как и к др. нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается. Начало действия после сублингвального приема или разжевывания - 2-5 мин, после приема внутрь капсул и таблеток - 15-40 мин, пролонгированных форм - 30 мин. Длительность действия - 1-2 ч, 4-6 и 12 ч соответственно. После распыления на слизистую оболочку полости рта эффект проявляется через 30 с и продолжается 15-120 мин.
Цель исследования: изучить эффективность и переносимость новой лекарственной формы изосорбид-5-мононитрата (эфокс-лонг) у больных со стабильной стенокардией напряжения в сравнении со стандартной терапией обычными таблетками изосорбиддинитрата (нитросорбид).
Материал и методы. Исследование выполнено с помощью рандомизированного перекрестного метода. Включены 30 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II—III функционального класса.
Результаты. Эфокс-лонг и нитросорбид вызывали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки по данным проб на тредмиле, однако эффект эфокса-лонг был более длительным. Оба препарата уже в течение 1-й нед лечения способствовали существенному снижению потребности в приеме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии, к концу 3-й недели лечения этот эффект эфокса-лонг оставался стабильным, а эффект нитросорбида существенно уменьшился. Количество приступов головной боли увеличилось за 1-ю нед лечения обоими препаратами, к концу 3-й недели лечения этот показатель еще более возрос при применении нитросорбида и снизился при применении эфокса-лонг.
Заключение. Препарат изосорбид-5-мононитрата значительно пролонгированного действия — эфокс-лонг, принимаемый 1 раз в сут, обеспечивает достаточный антиангинальный эффект в течение дня и лучше переносится, чем препарат изосорбиддинитрата умеренно пролонгированного действия (нитросорбид)
Результаты исследования
Исследование завершили 29 больных, 1 больной выбыл из-за нарушения протокола исследования. Нитросорбид в суточной дозе 30 мг получали 19 (65,5%) больных, у 10 (34,5%) больных потребовалось увеличение суточной дозы препарата до 60 мг. Прием эфокса-лонг в дозе 50 мг давал достаточный эффект у 21 (72,4%) больного, у 8 (27,6%) больных потребовалось увеличение дозы препарата вдвое.
На фоне приема плацебо перед началом лечения нитро-сорбидом количество таблеток нитроглицерина, используемого больными за неделю, в среднем составило 8,1±2,0, в течение 1-й нед лечения нитросорбидом этот показатель достоверно снизился до 4,1 ±1,0, а к 3-й нед лечения вновь повысился до 7,8±4,1 и уже достоверно не отличался от зарегистрированного при приеме плацебо.
Перед назначением эфокса-лонг при приеме плацебо количество таблеток нитроглицерина, используемого больными за неделю, в среднем составило 8,9+2,0, в течение 1-й нед лечения количество принимаемого нитроглицерина снизилось до 4,1±2,1, во время 3-й нед лечения произошло дальнейшее снижение потребления нитроглицерина до 2,8±1,2 в неделю (статистически достоверно по сравнению с плацебо, рис. 1).
По данным фармакодинаических исследований, регулярный прием исследуемых препаратов вызывал статистически значимое увеличение всех показателей переносимости физической нагрузки через 1 ч после приема препаратов по сравнению с плацебо, достоверных различий между препаратами в это время отмечено не было. Через 6 ч после приема очередной дозы препаратов наблюдались различия в их действии: эффект эфокса-лонг оставался статистически значимым (по сравнению с плацебо), эффект нитросорбида был недостоверен (рис. 2).
Во время исследования у 19 больныхв были зарегистрированы побочные явления, при этом у 6 из них на фоне приема обоих препаратов. На фоне приема эфокса-лонг было зарегистрировано 14 побочных явлений, нитросорбида — 18. Наиболее частым побочным действием обоих препаратов была головная боль (у 9 больных при приеме эфокса-лонг и у 15 — на фоне приема нитросорбида).
Специальный анализ, проведенный для изучения частоты и интенсивности головной боли, показал, что на фоне приема плацебо перед периодом лечения нитросорбидом количество приступов головной боли в неделю составляло 0,9+0,4, в течение 1-й нед приема нитросорбида этот показатель возрос до 1,4±0,4, к 3-й нед лечения количество приступов головной боли продолжало нарастать и составило 4,9±3,5 (рис. 3).
3)Антигиперлипедемические средства(статины):симвастатин, правастатин, аторвастатин.
Выбранный препарат-Аторвастатин
Гиполипидемическое средство из группы статинов. Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалоновую кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин. Снижает концентрацию холестерина и липопротеинов в плазме за счет угнетения ГМГ-КоА-редуктазы, синтеза холестерина в печени и увеличения числа "печеночных" рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов. Снижает концентрацию общего холестерина на 30-46%, ЛПНП - на 41-61%, аполипопротеина В - на 34-50% и ТГ - на 14-33%; вызывает повышение концентрацию холестерина-ЛПВП и аполипопротеина А. Достоверно снижает риск развития ишемических осложнений (в т.ч. развитие смерти от инфаркта миокарда) на 16%, риск повторной госпитализации по поводу стенокардии, сопровождающейся признаками ишемии миокарда, - на 26%. Не оказывает канцерогенного и мутагенного действия. Терапевтический эффект достигается через 2 нед после начала терапии, достигает максимума через 4 нед и сохраняется в течение всего периода лечения.
ATORVASTATIN EFFICIENCY IN CORRECTION OF DISLIPIDEMIA
Цель исследования: оценить гиполипидемический эффект препарата аторвастатин на начальном этапе проведения липидоснижающей терапии
^ Методы исследования: В исследование включено 50 пациентов. Среди них 18 женщин, средний возраст 60,2±7,2 лет, 32 мужчин, средний возраст 54,4±6,4 лет. Пациенты были комплексно обследованы до и после лечения. Критериями включения в исследование были: документированная ИБС (стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз), уровень общего холестерина (ОХ) более 5,0 ммоль/л, содержание холестерина ЛПНП более 3,0 ммоль/л, концентрация триглицеридов (ТГ) сыворотки крови не более 3,5 ммоль/л.
Результаты: Гиполипидемическая терапия, проведенная в течение 30 дней позволила снизить уровень общего холестерина с 6,30±0,91 до 4,84±0,71 ммоль\л (на 23,7 %), при этом уровень ЛПНП уменьшился с 4,38±0,61 до 2,73±0,87 ммоль\л (на 37,6%), а уровень ЛПВП увеличился с 1,37±0,28 до 1,51±0,34 ммоль\л (10,2%). Исходный уровень АСТ составил 20,2±0,24, а через 1 месяц- 19, 8±0, 65 ед/л ( при норме от 9,0 до 48 ед/л). Уровень АЛТ тоже не претерпел значительных сдвигов – с 20,3 ±0,34 до 21,4± 0,23 ед/л (при норме 5,0-49 ед\л). Это позволяет сделать вывод о том, что на фоне лечения аторвастатином в суточной дозе 10 мг в течение 1 месяца существенных изменений ФПП не выявлено.
Выводы: Гиполипидемическая терапия аторвастатином в течение первого месяца лечения приводит к достоверному снижению общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и повышению концентрации ЛПВП.
4) Антикоагулянты прямого действия: гепарин.
Выбранный препарат-Гепарин
Антикоагулянтный эффект обнаруживается invitro и invivo, наступает непосредственно после в/в применения. Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Xa, XIa, XIIa (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X). Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. У больных с ИБС (в комбинации с АСК) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций. При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м - через 15-30 мин, при п/к - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагуляционного эффекта соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед, терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше.
5) физиологический раствор 0,9% раствор – 200,0
KCl 4% - 10,0 в/в
9. Оценка клинического значения фармакокинетических параметров и другой информации по фармакокинетике лекарственного средства
|
Фармакокинетический параметр |
Бисопролол |
Изосорбидадинитрат (внутрь) |
аторвастатин |
Гепарин |
|
Биодоступность, % |
85% |
60% |
Более 98% |
95% |
|
Влияние пищи на всасывание |
Не ассоциирован с приемом пищи. |
Не ассоциирован с приемом пищи |
Пища несколько снижает скорость и длительность всасывания. |
|
|
Время наступления максимальной концентрации (Тmax), ч |
От 1 до 4 ч. |
1-3 ч. |
2-4 ч. |
3 ч. |
|
Связь с белками плазмы крови, % |
30% |
30% |
||
|
Объем распределения, л/кг |
3,5л/кг |
381 л. |
40-100мл/кг |
|
|
Изоферменты цитохрома Р-450, участвующие в метаболизме |
+ сучастием CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7 |
|||
|
Эффект первого прохождения (печеночный клиренс) |
Незначительный (около 10%) |
+ |
||
|
Активные метаболиты |
Изосорбида-5-мононитрат, изосорбида-2-мононитрат |
Орто-и парагидроксилированныепроизводные |
||
|
Период полувыведения, Т1/2, ч |
10-12 ч. |
4 ч. |
15 ч. |
30-150 мин. |
|
Органы выведения |
Печень/почки |
почки |
||
|
Клиренс, мл/мин |
15,6+3,2 л/ч |
80-470 л. |
05-02 мл/мин |
|
|
% препарата, выводимого в неизмененном виде |
50% |
2% |
||
|
Проникновение в грудное молоко |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
Проникновение через гистогематические барьеры |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
*Если информация отсутствует- поставьте прочерк. |
10. Обоснование выбора лекарственной формы, пути введения и режима дозирования.
а)Аторвастатин
При приеме данного препарата необходимо соблюдать стандартную гиполипидемическую диету, которую он должен продолжать соблюдать в течение всего периода терапии. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, двояковыпуклые.Внутрь, принимать в любое время дня, независимо от приема пищи. Начальная доза для взрослых - 10 мг 1 раз в сутки. Эффект проявляется в течение 2 нед, максимальный эффект наблюдается в течение 4 нед.
б) Бисопролол
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой от бежево-желтого до бежевого цвета, круглые, двояковыпуклые; на изломе белого или почти белого цвета. Препарат принимают внутрь, утром, натощак, не разжевывая, в начальной дозе 5 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза 20мг.
в)Изосорбидадинитрат
Парентерально. Разовая доза 5 мг. Растворить в 100 мл 09% физиологического раствора. Вводить в/в медленно.
г)Эналаприл
Таблетки по 2,5, 5, 10 и 20 мг.Абсорбция составляет приблизительно 60%, пища не влияет на абсорбцию. Пик его концентрации наступает через 3-4 ч. Период полувыведения метаболита составляет 11 ч. Начало действия через час, максимум от 4 до 6 ч, продолжительность до 24 ч. Элиминация эналаприлата на 100% почками, при ХПН изменение дозы от 30 мл/мин вдвое. Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности у больных артериальной гипертензией составляет 5 мг/день, обычная нагрузочная доза составляет 10-40 мг. Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг.
д) Гепарин
Гепарин в виде натриевой соли в герметически закрытых флаконах и ампулах по 5 мл с активностью 5000 ЕД в 1 мл.п/к, по 5 тыс.МЕ/сут, с интервалами в 8-12 ч.
11. Длительность фармакотерапии.
а) Бисопролол
длительно.
б) Аторвастатин
Длительно
в) Изосорбидадинитрат
Длительность фармакотерапии 10 дней.
г) Эналаприл
длительно
д) Гепарин
Длительность фармакотерапии под контролем коагулограммы.
12. Оценка эффективности лекарственных средств
|
Лекарственное средство |
Показание к применению |
Методы оценки эффективности |
|
Гипертоническая болезнь III, риск IV. Стенокардия напряжения. |
1.Клинические методы: Контроль АД Контроль ЧСС |
|
Повышенное содержание общего холестерина и ЛПНП |
1.Лабороторные методы: БАК(общий холестерин и ЛПНП) |
|
Стенокардия, состояние после инфаркта миокарда. ИБС.Спазм коронарных артерий |
1. Клинические методы: Мониторинг АД Мониторинг ЧСС По жалобам(отсутствие болей за грудиной иррадиирующие в левое плечо и лопатку) |
|
4.Гепарин |
Состояние после инфаркта миокарда. Стенокардия. |
1. Лабораторные методы: Коагулограмма: ПТИ ПТВ Время кровотечения. БАК |
13.Оценка безопасности лекарственных средств.
|
Лекарственное средство |
НПР |
Механизм НПР |
Методы оценки безопасности. |
|
1.Бисопролол |
1. Со стороны ССС: синусовая брадикардия, сердцебиение, нарушение проводимости миокарда, AV блокада (вплоть до развития полной поперечной блокады и остановки сердца), аритмии, ослабление сократимости миокарда, развитие (усугубление) ХСН, снижение АД, ортостатическая гипотензия, проявление ангиоспазм), боль в груди. 2. Со стороны пищеварительной системы: сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, запоры или диарея, нарушения функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи, холестаз), изменения вкуса. Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, затруднение дыхания при назначении в высоких дозах (утрата селективности) и/или у предрасположенных пациентов - ларинго- и бронхоспазм. |
1.Клинические методы: Контроль АД Контроль ЧСС 2.Лабороторные анализы: Мониторинг уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом. БАК(АЛТ,АСТ) |
|
|
2. Аторвостатин |
Наиболее часто (1% и более): бессонница, головная боль, астенический синдром; тошнота, диарея, абдоминальная боль, диспепсия, метеоризм, запор; миалгия. Менее частые (менее 1 %): со стороны нервной системы - недомогание, головокружение, амнезия, парестезия, периферическая нейропатия, гипестезия. Со стороны пищеварительной системы: рвота, анорексия, гепатит, панкреатит, холестатитческая желтуха. Со стороны опорно-двигательного аппарата: боль в спине, судороги мышц, миозит, миопатия, артралгия, Со стороны обмена веществ: гипо- или гипергликемия, повышение активности сывороточной КФК. Прочие: импотенция, периферические отеки, увеличение массы тела, боль в груди, вторичная почечная недостаточность, алопеция, шум в ушах, утомление.рабдомиолиз. |
1.Лабороторные методы: БАК(АЛТ,АСТ,КФК) Мониторинг уровня глюкозы крови. |
|
|
3.Изосорбида динитрат |
Со стороны ССС: головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия, снижение АД. В редких случаях - парадоксальное усиление приступов стенокардии и коллапс. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту. Передозировка. Симптомы: коллапс, обморок, головная боль, головокружение, сердцебиение, зрительные расстройства, гипертермия, судороги, гиперемия кожи, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, диарея, метгемоглобинемия (цианоз, аноксия), гиперпноэ, диспноэ, брадикардия, повышение внутричерепного давления, паралич, кома. |
1. Клинические методы: Мониторинг АД |
|
|
4.Гепарин |
Передозировка. Симптомы: признаки кровотечения Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок. Головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея. Тромбоцитопения (6% больных). На фоне длительного применения - остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящаяалопеция, увеличение активности "печеночных" трансаминаз. |
1. Лабораторные методы: Коагулограмма БАК(АЛТ,АСТ) ОАК(тромбоцитопения) |
14. Оценка лекарственного взаимодействия.
|
Лекарственное средство |
Бисопролол |
Аторвастатин |
Изосорбидадинитрат |
Гепарин |
|
Бисопролол |
----------------- |
I A II В III В IV В V А |
IA IIВ III В IVВ VВ |
|
|
Аторвастатин |
IA IIВ III В IVВ V А |
____________ |
IA IIВ III В IVВ V А |
-------------- |
|
Изосорбидадинитрат |
IA IIВ III В IVВ VВ |
IA IIВ III В IVВ VВ |
||
|
Гепарин |
IA IIВ III В IVВ V А |
ВЫВОД: НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ НЕ ОБНАРУЖЕН, ПРЕПАРАТЫ ХОРОШО СОЧЕТАЮТСЯ ДРУГ С ДРУГОМ И ЭФФЕКТИВНЫ В ЛЕЧЕНИИ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ.
15. Лист врачебных назначений.
|
Препарат |
Разовая доза |
Кратность введения |
Путь введения |
Время введения |
Дата назначения |
Дата отмены |
|
Бисопроло |
2,5 мг |
1 |
Peros |
Утром, натощак |
03.09.13 |
11.09.13 |
|
Изосорбидадинитрат |
5 мг |
1 |
В/в капельно. |
Утром |
03.09.13 |
03.09.13 |
|
Аторвастатин эналаприл |
10 5-20мг |
1 1-2р в день |
Внутрь peros |
Утром утром |
03.09.13 |
11.09.13 |
|
Гепарин |
5 тыс.МЕ |
1 |
П/к |
В обед |
03.09.13 |
9.09.13 |
16. Рецепты:
1. Rp.: Atorvastatini 0.01
D.t.d№30 in tabulettis
S. По 1 таб 1 раз в день.
Rp.:Simvastatini 0.02
D.t.d№30 in tabulettis
S. По 1 таб 1 раз в день.
2. Rp.: Bisoprololi 0.005
D.t.d. №30 in tabulettis
S. По 1 таб. утром натощак.
Rp.:Metoprololi 50.0
D.t.d. №30 in tabulettis
S. По 1 таб. утром натощак.
3. .Rp.:Isosorbididinitrati 0.001
D.t.d. №10 in ampullis
S. в/в капельнопредварительно растворив в 100 мл 0,9% физ.ра-ре.
Rp.:Tabulettis Isosorbidimononitrati 0.04
D.t.d. №10 in tabulettis
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.:Heparini 5 ml (1 mi=5000 ED)
D.t.d. №10
S. По 1 mlподкожно 2 раза в сутки.
Rp.:Sol. Fraxiparini 0.3ml
D.t.d. №10
S. По0.3 mlподкожно 2 раза в сутки.
18. Список использованной литературы