Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
5
Тема: Анаэробная клостридиальная инфекция: газовая гангрена, (этиология, патогенез, профилактика, клиника, лечение.)
Во время войны наблюдалась в 1-2% случаев. Это одна из наиболее тяжелых раневых инфекций, приводящих к ле тальному исходу в 20-50% случаев.
Этиология. В этиологии анаэробной инфекции ведущую роль играют четыре патогенных возбудителя, относящихся к роду С1оstridium: Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum и Cl. Histolyticum. Эти микробы часто ассоциируют с другими микроорганизмами, которые не вызывают самостоятельной газовой инфекции, но подготавливают почву для развития патогенных анаэробов.
Микровозбудители анаэробной инфекции характеризуются следующими особенностями.
Cl. Perfringens — самый частый возбудитель газовой инфекции у человека, очень распространён в природе, образует споры и токсин, состоящий из гемолизина, миотоксина и невротоксина. Воздействие этого токсина на живые ткани ведет к образованию кровянистого экссудата и газа, набуханию и некрозу тканей, особенно мышц.
Cl. Oedematiens представляет собой подвижный спороносный микроб, содержащий гемолизин. Токсины этого микроба высокоактивны и способны вызывать быстрое образование отека подкожной межмышечной клетчатки и мышц.
Cl. Septicum — подвижный спороносный микроб. Его токсин вызывает быстро распространяющийся кровянисто-серозный отек, серозно-геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки, мышечной ткани, в более редких случаях — гибель мышц.
Cl. Histolyticum является спороносным микробом. Токсин обладает протеолитическими свойствами, вызывая расплавление мышц, подкожной клетчатки, соединительной ткани и кожи. Газообразование отсутствует.
Основными источниками загрязнения рай анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда. Анаэробы «группы четырех» обнаруживаются в свежих огнестрельных ранах приблизительно в тех же соотношениях, что и в почве.
Несмотря на большую частоту загрязнения огнестрельных ран анаэробными микроорганизмами, анаэробная инфекция в них развивается относительно редко (0,5—2% случаев). Это объясняется тем что для возникновения анаэробной инфекции, помимо попадания в рану микробов-анаэробов, требуются определенные местные и общие факторы, способствующие возникновению заболевания. К местным факторам относятся обширность повреждения тканей, что чаще всего наблюдается при осколочных ранениях с повреждением костей, где анаэробная инфекция встречалась в 3 ½ раза чаще, чем при ранениях только мягких тканей конечностей.
Вид ранения также влияет на частоту возникновения анаэробной инфекции: при осколочных ранениях осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 1 1/2 раза чаще, чем при пулевых, а при слепых ранениях — в 2 раза чаще, чем при сквозных.
В возникновении анаэробной инфекции имеет значение и локализация ранений. Анаэробная инфекция чаще развивается при ранениях ягодичной области, бедра и голени. Кроме толщины мышц, существенную роль играет также степень микробного загрязнения кожи. На нижних конечностях анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще, чем на верхних. При ранениях бедра она составляет 33-45% от локализаций.
В большинстве случаев (в 75%) анаэробный процесс развивается при ранениях нижней конечности.
К развитию анаэробной инфекции предрасполагают такие факторы как нарушение кровоснабжения раненой конечности на почве повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута, тугая тампонада раны, сдавление раны гематомой, инородные тела в ране, обширные размозжения мягких тканей, отморожения после ранения и др.
Общие факторы. На колебания частоты анаэробной инфекции оказывают влияние состояние шока и кровопотери у. раненых, которые не только способствуют развитию анаэробной инфекции, но и ухудшают прогноз. Развитию анаэробной инфекции бла гоприятствует и общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием.
Причинами осложнений огнестрельных ран анаэробным процессом могут быть также, поздний вынос пострадавших с поля боя (из очага), неудовлетворительная и запоздалая первая врачебная помощь, эвакуация по плохим дорогам на неприспособленных транспортных средствах, некачественная транспортная иммобилизация при переломах конечностей. Однако важнейшее значение в развитии анаэробной инфекции имеет запоздалая, проведенная на низком техническом уровне первичная хирургическая обработка раны или отсутствие этой операции у раненых, которым она была показана. Опасность возникновения инфекции особенно реальна в тех случаях, когда после неполного иссечения некротических тканей рану, зашивают наглухо.
Классификация. Удобной для работы в полевых условиях является следующая классификация:
1. Молниеносная - развирается через несколько часов после ранения.
2. Быстро распространяющаяся - развивается через 1-2 суток после раненая.
3. Медленно распространяющаяся - развивается через 4-6 суток после ранения.
Поверхностная /эпифасциальная/
Глубокая/ субфасциальная/.
По форме /преобладание возбудителя/ -
Клиническая симптоматика. Инкубационный период анаэробной инфекции в преобладающем большинстве случаев непродолжительный. По опыту Великой Отечественной войны в 50% зарегистрированных случаев болезнь была выявлена в первые 3 дня, а в 75% случаев – в течение 6 дней с момента ранения.
Степень выраженности местных и общих симптомов зависит от преобладания того или иного вида возбудителя, характера и локализации ранения. Можно выделить ряд типичных симптомов:
1. Нарастающий отек в окружности раны - наиболее ранний признак анаэробной инфекции. Циркулярная лигатура, наложенная на конеч ность, через 1-2 часа "врезается" в кожу в результате прогрессирующего отека /симптом Мельникова/.
2. Усиливающиеся распирающие боли в ране, которая отличается сухостью и скудным серозно-геморрагическим отделяемым.
3. Крепитация /"хруст снега"/, определяемая пальпаторно в окружности раны. При перкуссии над мышцами - тимпанит. Выделение пузырьков газа при надавливании на края раны.
4. Пролабирование в рану мышц, которые имеют вид "вареного мяса".
5. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капусты. Появление зловонного запаха говорит о присоединении гнилостной инфекции.
6. Пузыри на коже пораженного участка с геморрагическим содержимым, бурые и зеленоватые пятна, в окружности раны.
7. Быстрое ухудшение общего состояния раненого. Пульс опережает по времени температуру /пульс - 120,. t0 - 37,5-38,5 0C/.
Раненых с подозрением на газовую гангрену изолируют в анаэробную палату. Диагноз уточняют после снятия повязки. Рентгенография дает возможность судить о наличии газа в тканях и о глубине распространения инфекции: «пчелиные соты» от множественных пузырьков воздуха в подкожной клетчатке (эпифасциальная форма); перистый рисунок на рентгенограмме в виде елочки характерен для межмышечного распространения газа.
Профилактика. Мероприятия по профилактике газовой гангрены общие для любой раневой инфекции, решающее значение имеет ранняя хирургическая обработке раны с введением антибиотиков в окружающие ткани. ПГСыворотки- 30.000 ед. в/в или в/м. (антиперфрингенс, антиодэматиенс, антисептикум).
Лечение. Раненому развивающейся анеэробной инфекцией ПХО раны проводят в качестве неотложного вмешательстве. Рану рассекают широко. При выявлении новых участков некроза производят вторичную хирургическую обработку со вскрытием и широким дренированием всех раневых карданов. В целях освобождения мышц от нарастающего отека и сдавления, а также для обеспечения оттока экссудата и аэронизации раны проводят широкие /«лампасные»/ разрезы на всем протяжении отечных тканей. Эти меры способствуют также ограничению распространения инфекции. При субфасциальных формах производят рассечение и фасциальных футляров. После хирургической обработки наложение первичных швов катего рически противопоказано. Раны промывают раствором перекиси водорода, КМпО4, дренируют турундами, трубками. Перевязки ежедневно орошают несколько раз в день. В рану вводят антибиотики /пенициллин, морфоциклин/, иммобилизация конечности. Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны. Для нейтрализации токсинов применяют противогангренозную поливалентную сыворотку: 150.000 ед /по 50.000 ед. Антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикус/ в/в разводят в 5 раз физ. раствором или в/м. После получения результатов бактериологического исследования применяют моновалентную сыворотку, которую вводят до ликвидации местных проявлений инфекции. При молниеносных и быстро прогрессирующих формах инфекции, гангрене конечности, безуспешности лечения для спасения жизни пострадавшего являются:
В/в вводят антибиотики: пенициллин 40-60 млн.ед., морфоциклин по 250.000 ед. х 3 раза и др. (тиенам, меронем, метронидазол), нистатин для профилактики кандидоза или дифлюкан. Раненые с анаэробной инфекцией нуждаются в интенсивной инфузионной терапии, переливании крови, плазмы. С целью уменьшения интоксикации применяют методы экстракарпоральной детоксикации: гемосорбция, гемоспленоперфузия плазмофорез, УФО-крови, лимфосорбция. Хороший лечебный эффект дает гипербарическая оксигенеция.
Раненые с газовой гангреной нетранспортабельны до ликвидации острого процесса и выведения из тяжелого состояния. При благоприятном течении этот срок составляет 7-10 дней. В большинстве случаев после ликвидации симптомов анаэробной инфекции развивается банальное нагноение раны. Лечение проводят по общепринятым правилам.