Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: Закрытая механическая травма.
ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ, ТРАВМАТИЗМЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ
1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
(1) ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ТРАВМОЙ называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызы вающее в тканях местные анатомические и функцио нальные нарушения, сопровождающиеся общими ре акциями организма.
ТРАВМАТОЛОГИЯ — наука о травмах.
ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм на определен ной территории (в стране, городе и т. д.) или среди оп ределенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т. д.).
На орга низм могут действовать:
■ механическая сила,
■ высокая или низкая температура (термический фактор),
■ электрический ток,
■ радиоактивное излучение,
■ химические вещества.
Оказание травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первая помощь, эвакуация в лечебное учреждение, амбулатор ное и стационарное лечение, а также реабилитация.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ
При обследовании пострадавших с травмой необходи мо соблюдать общие правила исследования хирургических больных. Но в то же время обследование травматологических больных имеет свои отличительные черты, что непосредственно связано со следующи ми обстоятельствами:
■ пострадавшие обычно обследуются в остром периоде, непосред ственно после получения травмы, на фоне болевого синдрома, стрессовой ситуации,
■ в ряде случаев пострадавшие нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи по поводу осложнений травмы (кровоте чение, шок и пр.) еще до установления полного клинического диагноза,
■ при исследовании состояния опорно-двигательного аппарата не обходимо определение целой группы специальных симптомов.
1. ЖАЛОБЫ
При сборе жалоб и анамнеза медсестра может столкнуться с объективными трудностями, связанными с особенностями общего состо яния пострадавшего. Эти сложности обычно обусловлены следующими причинами:
■ тяжесть состояния пациента не позволяет осуществить сбор жа лоб и анамнеза в той мере, которая необходима для постановки диагноза,
■ пациент находится в состоянии стресса, психического аффекта, алкогольного опьянения и пр. что ведет к неадекватной оценке собственных ощущений.
Среди жалоб у травматологических больных особого внимания зас луживают жалобы на боли и нарушение двигательной или опорной фун кции. Боли непосредственно после травмы носят обычно интенсивный ха рактер, достаточно четко локализованы. Нарушение функции обычно выражается в ограничении движений, что может быть обусловлено как анатомическими повреждениями, так и следствием болевого синдрома.
ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА
Существуют специфические особенности сбора анамне за заболевания и анамнеза жизни.
При сборе anamnesis morbi большое значение имеют два понятия: ме ханизм травмы и обстоятельства травмы.
Механизм травмы:
■ величина внешней силы,
■ точка приложения силы,
■ направление действия силы,
■ характер произошедших изменений.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ
Выяснение обстоятельств травмы, в отличие от механизма травмы, не столько способствует определению вида возникших повреждений, сколько устанавливает сопутствующие им моменты.
Имеет значение, произошла травма на работе или в быту; связана ли с насильственными криминальными действиями; не является ли она следствием суицидной попытки; произошла на улице или дома; насколь ко загрязнена рана; в каком состоянии находился пострадавший при по лучении травмы (психологический аффект, алкогольное опьянение, охлаждение и пр.). Непременно следует выяснить, что случилось с пострадавшим после воздействия внешней силы (терял ли сознание, мог ли идти), а также вид оказанной первой помощи.
ОСОБЕННОСТИ ИСТОРИИ ЖИЗНИ
Собирая anamnesis uitae, кроме общих положений необходимо вы яснить, часто ли у пострадавшего в прошлом бывали травматические повреждения. Высокая частота переломов свидетельствует о хрупкос ти костей. Кроме того, всегда следует помнить о возможности так называемых патологических переломов (перелома первоначально пораженной вследствие заболева ния кости). Поэтому следует убедиться в отсутствии у больного онколо гической патологии, перенесенного остеомиелита, а также туберкуле за и сифилиса в анамнезе.
ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
При объективном исследовании больного с травмой определенные особенности связаны с тем, что оно проводится в остром периоде, когда могут иметь место угрожающие жизни осложнения, а так же выражен болевой синдром.
(1) ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
Прежде всего, следует обратить внимание на общее состояние пациен та. Это связано с возможностью развития трех основных осложнений трав мы, требующих экстренной помощи еще до постановки точного диагноза:
■ кровотечение,
■ повреждение внутренних органов,
■ травматический шок.
Выявление угрозы жизни пациенту влечет за собой срочные действия остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, дренирование.
(2) ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
При местном исследовании следует определить максимум клиничес ких симптомов, дающих возможность установить диагноз, но при этом не следует причинять пациенту излишнюю боль и вызывать усугубление повреждений.
а) Осмотр
При осмотре для более четкого выявления деформации и припухлос ти необходимо сравнить поврежденную часть тела (конечность) с симмет ричной. Большое значение может иметь определение вынужденного по ложения конечности, обнаружение укорочения или удлинения ее (иногда для этого применяют специальные измерения).
Следует обратить внимание на наличие гематом, нарушений целост ности кожных покровов.
б) Пальпация
При определении болезненности следует выяснить как местную ее рас пространенность, так и появление при нагрузке по оси. При этом паль пацию нужно производить очень осторожно. В частности, нагрузка на ось позвоночника в ряде случаев определяется в горизонтальном поло жении пациента путем легкого постукивания по стопам. Более интенсив ные воздействия в зоне повреждения могут привести к смещению кост ных отломков и развитию болевого синдрома.
При местном исследовании определяется ряд специфических симп томов (костная крепитация, патологическая подвижность, подкожная эмфизема и др.).
в) Определение объема движений
Важным является определение объема активных и пассивных дви жений.
Активные движения — движения, которые пострадавший осуществля ет самостоятельно. Их нарушение может быть связано не только с анатомическими изменениями в костях и суставах, но и с повреж дением нервов или сухожилий, а также с выраженным болевым син дромом. Пассивные движения — это движения, пассивно происходящие под воз действием рук исследующего врача. Уменьшение объема пассивных движений обычно связано с анатомическими изменениями костей и суставов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Среди дополнительных методов исследования главное место занимает рентгеновская диагностика, но нельзя игнорировать и другие специальные методы
РЕНТГЕНОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Результаты рентгеновского исследования имеют решающее значение для точной диагностики повреждений костей и суставов. При выполнении рентгеновского исследования необходимо соблюдать следующие правила:
■ Поврежденная область должна находиться в центре снимка, ина че может пострадать четкость изображения.
■ Снимки должны производиться минимум в двух взаимно перпен дикулярных проекциях. В противном случае могут остаться не замеченными некоторые виды повреждений. Особенно это каса ется выявления смещения костных отломков. В определенных случаях дополнительно используют косые проекции, снимки в функциональном положении и при специальных укладках.
■ Рентгеновский снимок следует делать с захватом хотя бы одного предлежащего сустава для определения локализации зоны по вреждения (диафиз, метафиз и т. д.).
При исследовании предплечья и голени необходимо захватывать два сустава, так как возможны двухуровневые (в том числе и внут рисуставные) повреждения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
1. по механизму возникновения
- прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места по вреждения и точки приложения силы.
2. В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы могут быть закрытыми и открытыми.
3. Повреждение опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с по вреждением внутренних органов, обычно называют сочетанной травмой или политравмой.
4. При сочетании воздействия механического фактора с каким-либо дру гим (отморожение, воздействие радиации и пр.) говорят о комбинирован ном поражении.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:
■ ушиб,
■ растяжение,
■ разрыв,
■ сотрясение.
■ синдром длительного сдавления
УШИБОМ (contusio) называется закрытое механичес кое повреждение мягких тканей и органов без видимо го нарушения их анатомической целостности.
Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической
энергией. Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.
Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весь ма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов в зоне поражения Практически сразу после повреждения становится заметной припух лость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно пере ходящая в неповрежденные ткани. Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глуби ны. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится вид на практически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гематома). При более глубоком расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3 сутки. Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет.
Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелеными, а затем желты ми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровопод тека можно определить давность повреждений и одновременность их получения, что особенно важно в вопросах судебно-медицинской экспер тизы.
Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные движения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болез ненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых на рушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.
ЛЕЧЕНИЕ
Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.
Лечение ушибов довольно простое.
Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к ме сту повреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать в течение 12-24 часов с перерывами через 2 часа по 30-40 ми нут. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточную воду, забинтовать мокрым бинтом.
Для уменьшения движений при ушибах в области суставов наклады вают давящую повязку (как можно раньше от момента получения трав мы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конеч ности.
Начиная со 2-3 суток для ускорения рассасывания гематомы и ку пирования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиоле товое облучение, УВЧ-терапия).
В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глубоких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку.
РАСТЯЖЕНИЕМ называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении ана томической непрерывности.
Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Механизм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направлениями или создается действием силы при фиксированном орга не, конечности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голенос топного (при подворачивании стопы).
Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локали зацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей сте пени, чем при ушибе.
Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении давящей повязки для уменьшения объема движений и препятствования нарастанию гематомы. С 3 суток начинают тепловые процедуры и посте пенно восстанавливают нагрузки.
РАЗРЫВОМ - называют закрытое поврежде ние тканей или органа с нарушением их анатомичес кой целостности.
Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.
Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при разрыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растяжению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызыва ет нарушение целостности органа.
РАЗРЫВ СВЯЗОК
Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопно го или коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное ограничение функции сустава. Раз рыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемарт роза (особенно при повреждении внутрисуставных крестообразных свя зок).
Наличие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотации надколенника (охватывают сустав кистями, при этом первыми паль цами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощуща ют плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).
Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение пер вых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.
К осторожным движениям приступают через 2-3 недели после трав мы, постепенно восстанавливая нагрузки.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившей ся крови.
РАЗРЫВ МЫШЦЫ
Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокращенной мышце).
При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью ут рачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв че тырехглавой мышца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.
Различают неполные и полные разрывы мышц.
При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болез ненность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1 сутки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 неде ли (гипсовая лонгета).
С 3 суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть бо лее длительным.
Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное опре деление дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта определяется гематома.
Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сши той мышцы на 2~3 недели (гипсовая повязка). Восстановление функ ции и нагрузок осуществляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.
РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ
Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикреп ления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилье. Наиболее часто отмечается разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахил лова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.
При разрыве сухожилия больные жалуются на умеренную боль, от мечается локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полностью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.
Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помощью специальных швов, после чего на 2-3 недели производят им мобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабили тации.
Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя паль ца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положе нии разгибания).
4. СОТРЯСЕНИЕ
СОТРЯСЕНИЕМ называется механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению фун кционального их состояния без явных анатомических разрушений.
В настоящее время основное внимание уделяется сотрясению голов ного мозга. В последнее время стали говорить о важных функциональ ных изменениях при сотрясении органов грудной полости. Диагностика и лечение сотрясений внутренних органов рассматриваются в соответ ствующих разделах частной хирургии.
СИНДРОМ
ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ или
краш-синдромом {crash — авария, крушение) называ ется своеобразное патологическое состояние, обуслов ленное длительным (более 2-4 часов) сдавлением мяг ких тканей.
Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации воз действия механического фактора — извлечения пострадавшего из-под об ломков разрушенных зданий, из завалов — возникает травматический токсикоз вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.
До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром и поэтому со стояние пострадавших остается часто удовлетворительным («период мнимого благополучия»). Клинические проявления возникают после из влечения из-под обломков.
КЛИНИКА
В развитии краш-синдрома имеют значение болевая импульсация, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря. В клиническом течении выделяют три периода:
■ нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-3 суток),
■ острая почечная недостаточность (3-14 сутки),
■ реконвалесценция.
В первом периоде сразу после освобождения конечности отмечается ее бледность, множественные ссадины. Затем довольно быстро начинает появляться и прогрессирует отек, конечность становится багрово-синюш ной, отчетливо определяются зоны некрозов, появляются пузыри с се розным и геморрагическим содержимым, отмечаются признаки наруше ния артериального кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего диаметра).
Больные жалуются на сильные распирающие боли, значительно стра дает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, снижение артериаль ного давления, лихорадка. При большом объеме повреждения развива ется типичная картина шока.
При выводе больного из состояния шока на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цве та, количество ее резко снижается, увеличивается концентрация в плаз ме крове креатинина и мочевины.
При благоприятном течении заболевания после отторжения (удале ния) некротических тканей и восстановления жизнеспособности остав шихся тканей, а также нормализации функции почек наступает выздо ровление.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу после освобождения конечности от сдавления на нее наклады вают эластический бинт и транспортную шину для замедления поступ ления в кровоток токсических продуктов, проводят противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих растворов).
При поступлении в стационар назначают мощную дезинтоксикационную терапию (внутривенно до 3-4 литров жидкости в сутки), антибак териальную терапию. Местно производят обработку ран, первичную некрэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток — пузыри со льдом ук ладывают на всю конечность.
При наступлении второго периода — периода почечной недостаточ ности, важным является полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использова ние экстракорпорального очищения крови (гемодиализ).
ВЫВИХИ
ВЫВИХОМ называется стойкое полное сме щение суставных концов костей, при котором утрачи вается возможность соприкосновения суставных по верхностей.
Выделяют также подвывих — неполное смещение сус тавных поверхностей.
Различают несколько видов вывихов.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ
Вывихи могут быть врожденными и приобретенными.. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная фор ма соответствующего заболевания.
По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).
Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпо зиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.
Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. Наибо лее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии по вреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или су ставными поверхностями) и закрытыми.
Открытый вывих, как и все открытые повреждения, является пока занием к оперативному лечению.
(1) МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечно сти), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к централь ной. ДИАГНОСТИКА
Вывих диагностируется при наличии следующих данных:
■ травма в анамнезе с характерным механизмом,
■ болевой синдром,
■ деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,
■ вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение ко нечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),
■ отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе,
■ «пружинящая фиксация»: при пассивном движении при попыт ке выведения конечности из вынужденного положения отмеча ется эластическое, пружинящее сопротивление, а затем она вновь принимает исходное положение.
Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское ис следование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направ ление смещения периферического суставного конца), но и позволяет вы яснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий с участками костной ткани, что существенно меня ет тактику лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправ лении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. При застарелых вывихах вправить их, как правило, можно только предпри няв оперативное вмешательство.
а) Первая помощь
Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобили зации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме. Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в травматологический пункт или приемный покой больницы, имеющей дежурную травматологическую службу.
б) Вправление вывиха
Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травма толог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.
в) Оперативное лечение вывихов
Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:
■ открытые вывихи,
■ невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),
г) Иммобилизация и реабилитация
После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели. Для этого используют гипсовые повязки или лонгеты. Через несколько дней они могут быть заменены на косыночную повязку (для плеча) или другие способы мягкой иммобилизации.
Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, а возможность полной на грузки достигается через 2-3 месяца.
ПЕРЕЛОМЫ
ПЕРЕЛОМОМ называют нарушение целост ности кости.
Под этим понятием понимают большое количество повреждений и па тологических состояний, суть которых станет понятной после изложе ния классификации переломов.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация переломов проводится по следующим признакам.
1. По происхождению переломы разделяют на врожденные (внутри утробные) и приобретенные.
2. По наличию повреждения кожных покровов переломы делят на от крытые и закрытые.
Переломы, наступившие без нарушения кожи и слизистых оболочек, называют закрытыми. Они составляют основную массу переломов мир ного времени.
При наличии повреждений кожи и слизистых оболочек, при которых рана сообщается с зоной перелома, последние называют открытыми
3. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — пере лом называют полным. Они встречаются чаще.
Если поверхность излома не проходит через весь поперечник кости — перелом называют неполным.
К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный пе релом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, некото рые огнестрельные.
4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессион ные и отрывные переломы.
5. В зависимости от наличия смещения костных отлом ков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со сме щением. Смещение костных отломков может быть:
по ширине, по длине, под углом, ротационное
6. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.
7. По количеству переломы могут быть одиночными и множествен ными.
8. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
Возможные осложнения переломов:
■ травматический шок,
■ повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе реб ра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т. д.),
■ повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов,
■ жировая эмболия,
■ раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА
Клиническое обследование больного с переломом проводится по об щим принципам осмотра пострадавших с острой травмой.
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из ко торых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Абсолютных симптомов перелома три:
■ Характерная деформация.
■ Патологическая подвижность.
■ Костная крепитация.
Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают из менение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, из менение оси конечности, ротация в области перелома), а также те слу чаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальная часть конечнос ти фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвиж ности периферической части конечности по отношению к централь ной симптом считается положительным. Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга.
б) Относительные симптомы перелома
При отсутствии абсолютных симптомов перелома диагноз может быть поставлен при выявлении совокупности относительных симпто мов — признаков, характерных для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отлом ков. В связи с этим первая помощь включает в себя выполнение следую щих мероприятий:
■ остановка кровотечения,
■ профилактика шока,
■ транспортная иммобилизация,
■ наложение асептической повязки.
а) Остановка кровотечения
При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из временных способов остановки кровотечения (см. тему гемостаз). Наи более часто при этом используют давящую повязку, а при массивном ар териальном кровотечении накладывают жгут.
б) Профилактика шока
Профилактика шока должна проводиться во всех случаях, когда ме ханизм травмы и характер повреждений серьезны и они принципиаль но могут осложниться развитием травматического шока (перелом бед ра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.). Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме останов ки кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмоза мещающих растворов.
в) Транспортная иммобилизация
Неосторожность при перекладывании и транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удер живать руками отломки и вытягивать конечность по длине для меньше го их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воз действие на пациента неблагоприятных последствий перелома.
Назначение транспортной иммобилизации:
■ предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,
■ уменьшение болевого синдрома,
■ создание возможности для транспортировки пострадавшего. Необхо димо создать фиксацию суставов сразу после повреждения путем шини рования всей конечности.
Принципы транспортной иммобилизации:
■ обеспечение неподвижности всей конечности,
■ быстрота и простота выполнения.
Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до под нятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.
Способы транспортной иммобилизации:
Аутоиммобилизация — бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) — использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, кар тона, зонтика и пр. в качестве жесткого предмета, к которому фик сируют поврежденную конечность.
Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин — наилуч ший способ транспортной иммобилизации.
г) Наложение асептической повязки
Применяется при любом повреждении с нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал. Обработка самой раны антисепти ками не производится.
Лечение переломов
(1) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм обра зования костной мозоли для максимально быстрого заживления следует помнить о трех обязательных компонентах лечения:
■ Репозиция костных отломков.
■ Лечебная иммобилизация.
■ Ускорение регенерации (образования костной мозоли)
.
- Репозиция костных отломков — это установка их в анатомичес ки правильное положение, которое обеспечивает сращение кости.
- Лечебная иммобилизация — обеспечение неподвижности отломков относи тельно друг друга.
1. с помощью гипсовых повязок
2. метод скелетного вытяжения. Он основан на постепенном расслаблении мышц конечности и дозированной нагрузке. Применяется при диафизарных переломах костей бедра, плеча , голени.
При этом осуществляется закрытая репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.
В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелет ное вытяжение, когда через пери ферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется ско ба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.
Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являют ся точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложнйе виды смещения отломков. Имеется возможность сле дить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лече ния, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.
Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:
■ Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).
■ Определенная сложность метода.
■ Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.
(5) ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение включает в себя две методики:
■ классический остеосинтез, Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций (шурупы, пластины, металлические стержни)
■ внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез - че рез проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.
Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова.
- Ускорение регенерации:
■ коррекция общих нарушений в организме
■ восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов,
■ улучшение микроциркуляции в зоне перелома.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:
■ Посттравматический остеомиелит.
■ Образование ложного сустава.
■ Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.
■ Тугоподвижность сустава.
■ Мышечные контрактуры.
■ Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.
Кроме осложнений неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома. Его причинами могут быть:
■ местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, на рушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),
■ тяжелая интоксикация,
■ некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия),
■ авитаминоз, нарушения минерального обмена, * истощение, кахексия,
■ эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпо чечников).
PAGE \* MERGEFORMAT 1